Детская психосоматика. Подробное руководство по диагностике и терапии E-Book

Геннадий Старшенбаум

• Herausgeber: АСТ
• Kategorie: Geisteswissenschaft
• Serie: Психология. Высший курс
• Sprache: Russisch
• Veröffentlichungsjahr: 2024

Seitenzahl: 1080

Beschreibung

Интерес к проблемам психосоматики с каждым годом все возрастает, а компетентных исчерпывающих пособий, особенно по детской психосоматике, не так много. Перед вами уникальное издание, которое является исчерпывающим руководством по диагностике и лечению детей с психосоматическими расстройствами. Автор книги, известный психотерапевт, кандидат медицинских наук, профессор Г. В. Старшенбаум обобщил собственный опыт, а также международные данные за последние 30 лет. Диагностические критерии психосоматических расстройств соответствуют действующей в РФ с 2022 года Международной классификации болезней МКБ‑11 и дополнены сведениями из Диагностического справочника Американской психиатрической ассоциации DSM‑5. Автору удалось на основании собственного обширного клинического опыта и передовых медицинских данных представить широкую панораму психосоматических расстройств у детей. Рекомендуемые препараты прошли научную и практическую проверку на безопасность и эффективность для детей определенного возраста. Современные профессиональные тесты, адаптированные для российских детей, описания расстройств и методов психотерапии, психокоррекционные техники и групповые упражнения, рекомендации специалистам, родителям и подросткам, наличие словаря терминов — далеко не полный список бесспорных достоинств книги. Предлагаемое руководство, без всякого сомнения, послужит ценнейшим источником информации для медиков и психологов, работающих с детьми, которые страдают психосоматическими расстройствами. Книга будет полезной также для воспитателей, педагогов, социальных работников и родителей таких детей. Подросткам она может облегчить понимание психологических основ своего расстройства и помочь в самостоятельной работе над собой, согласованной со специалистом.

Leseprobe

Геннадий Старшенбаум Детская психосоматика. Подробное руководство по диагностике и терапии

© Старшенбаум Г. В., 2022

© ООО «Издательство АСТ», 2022

Общие положения

К психосоматическим расстройствам (ПСР) в широком смысле слова относят многие нарушения питания и пищеварения, дыхания и кровообращения, кожные и мочеполовые заболевания, нарушения чувствительности и движений, тиреотоксикоз и сахарный диабет, а также психосексуальные расстройства.

Некоторые психические расстройства (например, тревожные и депрессивные) могут первоначально проявляться в первую очередь соматическими симптомами. Исследования детей и подростков соматического стационара показали, что в половине случаев соматические нарушения обусловлены психическими расстройствами (Великанова Л. П., Шевченко Ю. С., 2005). Соматический компонент добавляет тяжести и сложности указанным расстройствам, приводит к усилению функциональных нарушений и ослабляет эффективность традиционных методов лечения.

Отличительной чертой ПСР является не само по себе наличие соматических симптомов, а то, как пациент себе их представляет и интерпретирует. Важно, что, за исключением имитируемого расстройства, психосоматические симптомы не поддаются волевому контролю, и пациенты не осознают возможную выгоду от симптомов.

Диагностические критерии ПСР и сходных расстройств, описываемых в книге, соответствуют Международной классификации болезней МКБ-11[1], введенной в России в 2022 г., и дополнены сведениями из Диагностического справочника Американской психиатрической ассоциации DSM-5[2].

В настоящее время ПСР диагностируются на основании наличных признаков (соматические симптомы дистресса плюс аномальные мысли, чувства и поведение в ответ на эти симптомы) вместо устаревшего критерия отсутствия медицинского объяснения соматических симптомов. Тем не менее, необъяснимость симптомов с медицинской точки зрения остается ключевым элементом при диагностике синдрома диссоциативных неврологических симптомов, поскольку в этом случае можно убедительно доказать, что симптомы не согласуются с медицинской патофизиологией.

Развитию ПСР может способствовать биологическая предрасположенность (например, повышенная чувствительность к боли), алекситимия (неспособность осознавать свои эмоции и говорить о них), ранний травматический опыт (например, насилие и лишения), научение (например, отсутствие подкрепления несоматических выражений дистресса и получение внимания благодаря болезни). Имеют значение также культурные и социальные нормы, когда психологические переживания обесцениваются в сравнении с физическими страданиями и считаются признаком неполноценности или опасности.

При медицинском обслуживании детей в нашей стране применяется следующая периодизация: дети – лица в возрасте 0–9 лет, младшие подростки – лица в возрасте 10–14 лет, старшие подростки – лица в возрасте 15–17 лет (Приказ Минздрава Российской Федерации от 05.05.1999 № 154 «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста»). Всемирная организация здравоохранения рекомендует странам-участницам включать в группу старших подростков лиц 15–19 лет (WHO, 1989). При этом выделяют два периода: 1) от 10 до 15 лет – собственно пубертатный период, когда идут интенсивные процессы полового созревания, и 2) от 16 до 20 лет – период социального созревания.

У детей ПСР проявляются главным образом разнообразными психосоматическими реакциями. Они обычно непродолжительны и исчезают при ликвидации психотравмирующей ситуации. В старшем подростковом возрасте ПСР практически не отличаются от соответствующих расстройств у взрослых.

У детей еще не развита способность к рефлексии, они чаще обращают внимание на соматические признаки депрессии и тревоги. Их родители традиционно больше доверяют медицинскому подходу, чем психологическому, к тому же опасаются психиатрического диагноза. Современный биопсихосоциальный подход при постановке диагноза ПСР и проведении терапии требует учитывать взаимодействие соматических, психологических и социальных функций пациента.

Франц Александер, 2017, выделил семь классических психосоматических болезней: эссенциальная (первичная) гипертония, язвенная болезнь желудка, ревматоидный артрит, гипертиреоз, бронхиальная астма, колит и нейродермит. Для каждой болезни Ф. Александер описал соответствующий внутрипсихический конфликт.

Так, больные нейродермитом сдерживают желание физической близости. Ребенок, страдающий бронхиальной астмой, выражает страстный, но безответный порыв докричаться до матери. Гипертонией болеют люди с высоким уровнем агрессии в сочетании с чрезмерным самоконтролем, подавленный гнев приводит к изменениям в сердечно-сосудистой системе.

Больные язвой желудка переживают конфликт между потребностью быть любимым и стремлением к независимости. Под влиянием механизма оральной зависимости в желудке происходит выделение соков и возникает моторная активность, как перед приемом пищи. Функции желудочно-кишечного тракта нарушаются с помощью симпатической иннервации из-за неудовлетворенной потребности быть зависимым или получать помощь (в последнем случае активизируется парасимпатическая система). При этом больной с желудочно-кишечной симптоматикой готовит себя «к питанию вместо борьбы».

Ф. Александер описал вегетоневроз, симптомы которого являются физиологическим сопровождением определенных эмоциональных состояний. При отсутствии направленного вовне действия, сбрасывающего напряжение, функциональные расстройства переходят в необратимые изменения органов. Причиной блокады действий являются ситуации, в которых актуализируются специфические конфликты раннего детства.

Каждой эмоциональной ситуации соответствует определенный соматический синдром. Неотреагированная агрессия приводит к длительному возбуждению симпатоадреналовой системы с последующим развитием гипертонии, мигрени, артритов, гипертиреоза, диабета. Неудовлетворенное пассивное ожидание помощи, признания, сексуального удовлетворения перенапрягает парасимпатическую систему, в результате чего формируются язва желудка, язвенный колит, бронхиальная астма.

Ф. Александер выдвинул векторную теорию, основанную на общих направлениях конфликтных импульсов, заложенных в самом заболевании. Он описал три вектора:

1) желание объединить, получить, принять (соответствует орально-сосущей стадии, удовлетворяющей либидинозную потребность);

2) желание исключить, удалить, напасть, причинить вред, разрядиться (соответствует орально-садистической стадии);

3) желание сохранить, накопить (соответствует анальной стадии).

Соматические функции нарушаются в результате конфликта между указанными векторами. Так, при спастическом колите у ребенка противоборствуют любовь и агрессия к младшему брату или сестре и одновременно желание сохранить безраздельную любовь родителей. При психосоматических болезнях конфликт вытесняется настолько глубоко, что не осознается, тогда как при неврозе он вытесняется не полностью, а при вегетативных расстройствах – минимально.

Ф. Александер представил развитие ПСР следующим образом:

1. Специфический конфликт предрасполагает человека к определенному заболеванию только тогда, когда к этому имеются генетическая, биохимическая или физиологическая предрасположенность.

2. Определенные жизненные ситуации, в отношении которых человек сенсибилизирован в силу своих ключевых конфликтов, оживляют и усиливают эти конфликты.

3. Сильные эмоции сопровождают этот активированный конфликт и на основе гормональных и нервно-мышечных механизмов действуют таким образом, что возникают изменения в телесных функциях и структурах организма.

Макс Шур[3] и Александр Мичерлих[4] связывают ПСР с соматизацией: когда невротические защиты оказываются недостаточно эффективными, происходит возврат к инфантильному физиологическому способу аффективного реагирования. Эта идея объясняет, почему невротические симптомы отступают при формировании психосоматической симптоматики и возвращаются при «выздоровлении». Понятно становится также, почему анализ внутриличностного конфликта часто приводит к обострению психосоматической симптоматики.

Поль Сифнеос[5] ввел в широкую психотерапевтическую практику понятие алекситимия (греч. a – приставка отрицания, lexis – слово, thymos – чувство, настроение). Алекситимия характеризуется следующими особенностями:

• трудности с идентификацией чувств и различием между чувствами и телесными ощущениями при эмоциональном возбуждении;

• трудности с описанием чувств другим людям;

• ограниченные процессы воображения, о чем свидетельствует скудность фантазий;

• ориентированный на внешние стимулы когнитивный стиль.

В сложных ситуациях алекситимики испытывают неопределенные и буквально неописуемые страдания. При этом они игнорируют сигналы о соматическом неблагополучии, что внешне проявляется в стоицизме, иногда сопровождается застывшими позами и маскообразностью лица. Основным способом самовыражения являются жесты и действия, нередко импульсивные, при этом движения скованные и неуклюжие.

Алекситимия зарождается в семейной среде, в которой нет места словесному выражению чувств, переживаемых в данный момент. Мать чрезмерно опекает ребенка, постоянно успокаивает его, в связи с чем он может засыпать только при укачивании на ее руках.

Характерна гиперопека со сверхчувствительностью к стрессу членов семьи. В этих семьях существуют строгие правила взаимоотношений между родителями и детьми, запрещено эмоциональное общение (например, принято не давать ответа, не смотреть в глаза, отворачивать голову). Такая семья функционирует как жесткая система, неспособная к эффективному разрешению конфликтов, совместному поиску выхода из проблем и конструктивному совладанию с лишениями и утратами.

Болезнь ребенка становится спасательным кругом в шторме семейных проблем. Болезненные симптомы становятся условно выгодными и больному, и семье в целом, так как дают возможность сфокусироваться на недомоганиях ребенка и тем самым избежать внутрисемейных разборок. Тревожная мать воспринимает ребенка сквозь призму постоянной опасности его заболевания, как хрупкую вещь, которая может легко сломаться. Только болея, ребенок получает эмоциональный доступ к матери.

В результате сохраняется симбиотическая связь с матерью на языке тела и не развивается способность к выражению своего состояния с помощью слов. Эта позиция может затем подкрепиться в виде многолетнего наблюдения у врачей, также нередко зацикленных на состоянии здоровья и обнаруживающих проявления алекситимии.

Алекситимик строит свою личность как больной человек, жертвуя «здоровыми» эмоциональными функциями на границе своего «Я». Взамен развиваются инструментальные функции (интеллект, память, деловые навыки), культивируемые психосоматической семьей и школой. Человек поворачивается от матери к миру вещей и дел, так как их позволено контролировать.

Среди психосоматических пациентов выделены определенные типы поведения.

Тип А (от греч. arteria – кровеносный сосуд) отличает скрытая враждебность, соперничество и нетерпеливость. Имеется склонность к сердечно-сосудистым расстройствам (Friedman М. & Rosenman R. Н., 1959).

Лица типа В (от англ. behavior – поведение), напротив, почтительны, покорны и нерасторопны. Они подвержены желудочно-кишечным и онкологическим заболеваниям (Chesney М. A. et al., 1981; Heaven P., 1989).

Выделяют также тип С (от лат. cancer – рак), представители которого предрасположены к заболеванию раком. Люди этого типа услужливы, мирятся с угнетением, проявляют выученную беспомощность и подавляют негативные эмоции (Simonton O. C., Simonton S. S., 1975; Contrada R. J. et al., 1990).

Тип личности D (от англ. distressed personality – дистрессорная личность) сочетает в себе негативную аффективность, отгороженность и низкую самооценку. Для этого типа характерны сердечно-сосудистые заболевания, костно-мышечные боли и расстройства сна (Condén E. et al., 2013).

Пауль Федерн, 2012, и Джойс Мак-Дугалл, 2017, объясняют развитие ПСР слабостью «Я». Нечеткие границы «Я» вызывают спутанность и неопределенность в различении физической и психической сфер жизнедеятельности, поэтому психологическая угроза одновременно воспринимается психосоматиком и как физическая. Непереработанные переживания остаются за пределами границы «Я» в виде простого ощущения боли и постепенно накапливаются, приводя к психосоматическим и аффективным расстройствам, а также химической зависимости.

Определенные реакции организма могут быть соматическим выражением попытки защитить себя от архаических желаний, которые переживаются как угрожающие жизни, подобно тому как маленький ребенок мог переживать угрозу смерти. Чтобы достичь этой цели, психика в момент опасности посылает телу, как в младенчестве, примитивные сигналы тревоги, не использующие язык и не воспринимаемые человеком как эмоции. Подобные сигналы выглядят как психосоматические симптомы, имеют тенденцию к повторению, навязчивости.

Защитная функция болезни состоит в фиксации внимания на ощущениях, определяющих границы тела, что уменьшает архаический страх быть поглощенным симбиотической или быть брошенным неэмпатичной матерью. Кроме того, наличие физического заболевания защищает от экзистенциального страха смерти: «болею – значит существую».

Ян Бастиаанс, 2019, в ходе исследования психосоматических больных выделил точки фиксации в развитии агрессии, на которых может останавливаться или к которым может регрессировать личность. Бегство от собственных побуждений и агрессивности наблюдается у маленьких детей, еще не имеющих адекватных способов разрешения первых проявлений агрессивности. Ребенок проявляет чисто деструктивное поведение, когда еще не может регулировать или сублимировать свои агрессивные импульсы.

Протестующее поведение может быть позитивным, когда оно сливается с либидинозными побуждениями, и негативным. Садомазохистское поведение отмечается, когда конкурируют две тенденции – к борьбе и к бегству. Предпочтение количественной продукции проявляется в сублимации агрессии, когда ребенок стремится превзойти соперников в результатах продуктивной деятельности.

Деструктивно-соперничающее поведение ведет к уничтожению соперников в борьбе за лидерство. Позитивно-соперничающее поведение состоит в том, что человек признает право соперника на жизнь, только если чувствует свое превосходство в какой-либо сфере. Креативное и конструктивное поведение возможно, когда творческая личность способна следовать своим потребностям, в том числе потребности отдавать себя людям, которых она перестает воспринимать как средства для усиления своей власти.

Гельмут Фрайбергер, 1999, описал ведущие психодинамические факторы психосоматических больных: депрессивность после потери объекта и нарциссической обиды, орально-агрессивные черты, агрессивная защита, ограничение способности к самонаблюдению. Он проанализировал «психосоматическую линию развития», которая под рубриками «симптом», «конфликт» и «личностные особенности» включает следующие психосоматические характеристики.

Симптом: эмоциональный обморок, депрессия истощения.

Конфликт: потеря объекта, нарциссическая травма, агрессивная защита.

Личностные особенности:

1) слабость «Я» с недостаточным самонаблюдением, нарушенным базисным доверием, плохой переносимостью фрустрации, повышенной потребностью в зависимости и минимальной способностью к научению новым эмоциональным установкам;

2) душевная пустота вследствие снижения чувственного переживания и автоматически-механических мыслительных процессов, наряду с плохой психической переработкой из-за недостаточного внутреннего соотнесения с неосознаваемыми фантазиями, что компенсируется описанием телесных ощущений и ипохондрических деталей;

3) орально-нарциссическое нарушение с подчеркнутой склонностью к непроработанным переживаниям потери объекта;

4) защитное поведение с «жалобно-обвиняющими» действиями, включающими интенсивные желания зависимости от «ключевых фигур» с целью вновь завладеть разочаровавшими объектами и компенсировать обиду.

Фиксация на оральных потребностях приводит к негибким способам их удовлетворения – псевдонезависимости и манифестирующей зависимости. При псевдонезависимости трудно осознать «позорное» желание заботы и зависимости, а также успеха. Такие люди, с одной стороны, берут на себя преувеличенную, хотя и обезличенную «профессиональную ответственность» за других, а с другой стороны, в своих межличностных связях проявляют интимофобию с раздражительностью и скрытой враждебностью. Необходимость лечиться они признают лишь при официальном назначении им постельного режима или госпитализации. Свои успехи они воспринимают как угрозу, поскольку радоваться для них означает зависеть от когда-то запретных и поэтому опасных желаний.

Манифестирующее зависимое поведение, напротив, обусловлено желанием быть окруженным заботой. При осуществлении этого желания пациенты могут быть как раболепны, так и требовательны. Сознательно они могут стараться заслужить заботу подчеркнутым вниманием к партнеру, а на самом деле неосознанно обнаруживают рентные установки и тенденцию к манипулированию.

Г. Фрайбергер ввел понятие «прегенитальное нарушение созревания», которое выражается в двух базисных конфликтах. Конфликт зависимости – независимости проявляется в сильном развитии инфантильного желания зависимости, которое интерферирует с интенсивным желанием зависимости и тем самым вызывает у пациента трудности в общении. Конфликт близости – дистанцирования отражается в сочетании инфантильной зависимости с противоположным желанием межличностного дистанцирования, в результате значимый другой одновременно сильно притягивает и отталкивает. Вокруг этих базисных конфликтов развиваются следующие психодинамические факторы:

1. Эмоциональная сдержанность, скрывающая недостаточное принятие и самопринятие, а также неосознанный страх высвобождения ранее вытесненных психотравм. Типичны следующие психологические защиты: инфантильная регрессия орально-нарциссических желаний, отвращение, подавление агрессии, перенесение реакций на другой объект, проекция, формирование реакций, медицински ориентированное самообеспечение.

2. Нарциссические обиды, кроме эмоциональной сдержанности/недостаточности, включают переживание утраты и фрустрации со снижением самооценки. Объектами утраты могут быть как значимые другие, так и здоровье, удаленные в ходе хирургической операции органы, а также материальные возможности, престиж и т. п. Утраты могут быть реальными, угрожающими, воображаемыми.

3. Фрустрационная агрессия возможна в результате переживания нарциссической обиды по поводу утраты. Агрессия направлена на значимый объект, но вследствие страха окончательно его лишиться в результате уничтожения переносится на другие объекты, в том числе на собственное тело и медицинских работников. На эрзац-объекты переносятся и другие переживания фрустрации – страх и печаль. Хрупкая личность пациента, с ее сложными эмоциональными связями и проблемами, таким образом выводится из конфликта.

4. Депрессия. Результатом описанной динамики является: а) депрессивный страх отторжения, проявляющийся в чувстве одиночества, непонятости, ненужности; б) депрессивное чувство беспомощности, сопровождающееся переживанием собственной неполноценности, упадком духа; в) депрессивное чувство безнадежности – от апатически-угрюмой покорности до взрывов отчаяния с суицидальными попытками.

Микаэл Балинт, 2019, показал различие между неврозами, возникающими в рамках эдипова конфликта, и психосоматозами, обусловленными недостатком эмпатической связи в ранних отношениях с материнской фигурой. Во втором случае формируется базовый дефект, заключающийся в недостаточно устойчивом восприятии своей личности и диффузных границах «Я». Из-за этого пациент не может установить комфортную дистанцию в межличностных отношениях.

Он испытывает постоянную потребность в эмоциональной поддержке, но опасается выразить свои чувства человеку, который ее обеспечивает. Негативные чувства пациента обращаются против него самого, вызывая психосоматические расстройства. В работе с психосоматическими больными Балинт предлагал прорабатывать излишнюю зависимость от значимых объектов и прежде всего от матери.

Джорж Энджел, 1997[6], и Генри Кристал, 2016, подчеркивают значение идентификации психосоматика с материнской фигурой. Не получив доступа к неэмпатичной матери, младенец формирует идолопоклоннический перенос, при котором все доброе приписывается только идеализированной матери, поэтому ее любовь необходимо получить любой ценой. Однако пользоваться любовью – значит нарушить материнские границы, но это вызывает у малыша соматизированный страх смерти. Своей тревожной заботой мать лишает младенца права на самоконтроль и саморегуляцию, в результате его эмоциональная сфера отчуждается от когнитивной. Выходом становится поворот от матери к собственному телу и попытки контролировать его.

Признавая генетическую предрасположенность заболевания, Дж. Энджел в то же время видит символическое обусловливание места возникновения нарушения. Возникновение болей автор расценивает как самонаказание в связи с потерей объекта. Именно реальная или символическая потеря объекта либо угроза такой потери приводит к отказу от веры в будущее, что, в свою очередь, ведет к снижению иммунитета. Особенно велика роль аутоиммунных механизмов при астме, спастическом и язвенном колите, а также раке.

Гюнтер Аммон, 2000, проанализировал отношения психосоматика с симбиотической матерью, которая воспринимает ребенка сквозь призму постоянной опасности его заболевания, как хрупкую вещь, которая может легко сломаться. Только болея, ребенок получает эмоциональный доступ к матери и строит свою Эго-идентичность как больной человек, жертвуя «здоровыми» эмоциональными функциями на границе своего Эго. Так образуются «дыры» в Эго, которые компенсируются развитием инструментальных функций (интеллект, память, деловые навыки), культивируемых психосоматической семьей и школой. «Психосоматический симптом восстанавливает интеграцию личности и конституирует идентичность психосоматического пациента».

Г. Аммон указывает на защитный характер психосоматического процесса, который помогает пациентам либо избежать сознания тяжелейших жизненных проблем, либо отгородиться от разрушительного поведения объектных фигур при помощи болезни. Вместо вопроса «Кто я?», связанного с экзистенциальной тревогой, такой человек постоянно ищет ответ на вопрос «Что со мной?». Таким образом, вопрос о собственной идентичности подменяется вопросом о симптоме.

Г. Аммон (2000) выделяет две группы психосоматической симптоматики:

Психосоматическое расстройство у ребенка выполняет, по Г. Аммону, двойную функцию:

1. Матери дает возможность избежать внутреннего конфликта амбивалентного отношения к ребенку и предоставляет ту форму взаимодействия с ребенком, которая созвучна ее бессознательным требованиям и страхам. В роли матери больного ребенка она получает поддельную идентичность, позволяющую отграничить себя от ребенка.

2. Ребенку такое приспособление к бессознательному конфликту амбивалентности матери дает свободу для развития функций своего «Я» в других зонах.

Уильям Глассер, 1991, развил представление о вторичной выгоде от ПСР. Некоторые виды поведения, в основе которых лежат страдание, дискомфорт, негативные эмоции, болезненные состояния, являются действенными способами контроля поведения значимых окружающих взрослых, у которых можно вызвать жалость, тревогу, сочувствие и другие подобные чувства. Ребенок учится контролировать значимых окружающих с помощью плача, гнева, улыбки, обиды и других паттернов поведения.

Деструктивная роль подобных способов поведения, очевидная для окружающих, не осознается самим ребенком. Выбор болезни происходит за неимением лучшего, поскольку у него нет осознания собственных жизненных потребностей и отсутствуют представления о других более разумных и зрелых способах их удовлетворения.

Психосоматические семьи отличаются слабыми границами между поколениями, недостаточной автономностью отдельных членов семьи и вместе с тем родительской разобщенностью. Подобная семья функционирует как ригидная система, не способная к эффективному разрешению конфликтов, совместному поиску выхода из проблем и совладанию с фрустрирующими ситуациями. Болезненные симптомы становятся условно выгодны как больному, так и семье, позволяя сфокусироваться на недомоганиях идентифицированного пациента и тем самым избежать конфронтации с внутрисемейными межличностными конфликтами.

Сальвадор Минухин, 2012, описал типичные паттерны психосоматической семьи:

• Симбиотическая связь с культивированием зависимости ребенка.

• Гиперпротекция со сверхчувствительностью к дистрессу членов семьи.

• Ригидность правил и норм с нарушением адаптации к новым ситуациям.

• Конфликтофобия с накоплением скрытых семейных конфликтов.

• «Триангуляционная» (лат. triangulum – треугольник) роль ребенка, при которой его болезнь становится буфером в супружеском или семейном конфликте.

• Соматическая болезнь подкрепляет описанные паттерны, становясь привычным способом «решения» скрытых семейных конфликтов.

Для психосоматической семьи нехарактерно поощрение свободного выражения переживаний, вследствие чего ребенок присваивает стереотипы подавления эмоций, что приводит к их соматизации. Подавление отрицательных эмоций может быть связано с тем, что в семье принят стереотип терпения, отношения к болезни как к состоянию, в котором человек сам виноват.

Выделяют пять характеристик психосоматических семей (Антропов Ю. Ф., Шевченко Ю. С., 2002; Билецкая М. П., 2008):

• сверхвключенность родителей в жизненные проблемы ребенка, которая мешает развитию самостоятельности и, следовательно, ослабляет защитные механизмы и способствует развитию внутреннего конфликта;

• сверхчувствительность каждого члена семьи к дистрессам другого;

• ригидность взаимоотношений в семье, низкая способность менять правила взаимодействия при изменяющихся обстоятельствах;

• тенденция избегать выражения несогласия и открытого обсуждения конфликтов, что усиливает риск возникновения внутренних конфликтов;

• ребенок часто играет роль стабилизатора в скрытом супружеском конфликте.

Значимым фактором, влияющим на протекание психосоматических заболеваний, является отношение родителей к заболеванию ребенка. Как правило, на него влияют страх перед последствиями обострений, убежденность родителей в своих знаниях о конкретном заболевании. Отношение к болезни ребенка сказывается и на отношении к его личности. Взаимоотношения в семье изменяются в связи с появлением у одного из членов хронического заболевания.

В справочнике по психосоматическим заболеваниям под редакцией Ю. Ю. Елисеева, 2003, приводится восемь основных психологических источников психосоматических заболеваний:

1. Внутренний конфликт сознательной и бессознательной части личности, единоборство между которыми приводит к разрушительной «победе» одной из них.

2. Мотивация по типу условной выгоды симптома для пациента. Например, избавление от мигрени может «открыть глаза» на многие проблемы, которые «мешает видеть» головная боль, и тогда пациент оказывается перед необходимостью их решать.

3. Эффект внушения (другим лицом). Известно, что если ребенку в детстве часто повторять «остолоп, слабак, эгоист» и т. п., то очень часто он начинает демонстрировать поведение, соответствующее внушенному, которое автоматически переходит во взрослую жизнь.

4. Элементы «органической речи», которая физически воплощается буквально. Например, слова «у меня сердце за него болит», «я задыхаюсь в этой атмосфере», «это невозможно переварить» могут превратиться в реальные симптомы.

5. Идентификация, стремление быть похожим на кого-то. Постоянно имитируя другого человека, личность как бы отстраняется от своего собственного организма.

6. Самонаказание, когда человек, совершивший какой-нибудь неблаговидный, на его взгляд, поступок, бессознательно наказывает себя. Результатом этого могут быть травмы и соматические нарушения.

7. Травматический опыт прошлого – как правило, раннего периода детства.

8. Алекситимия.

Джорж Энджел[7] заложил основы биопсихосоциального подхода в психосоматике, в рамках которого требуется определить вероятность того, как пациент будет участвовать в процессе лечения, например, принимать лекарства, правильно питаться, поддерживать физическую активность. Учитываются также барьеры в социальной или культурной среде пациента, которые могут помочь или помешать лечению.

Для обеспечения лучшего ухода и удовлетворения потребностей пациента лечение должно проводиться с помощью терапевтических бригад, которые могут включать врачей общего профиля, узких специалистов, медсестер, психологов, социальных работников и других специалистов, с учетом всех трех аспектов биопсихосоциальной модели.

Уровни детерминации здоровья по Дж. Энджелу

Д. Н. Оудсхоорн, 1993, следуя биопсихосоциальному подходу, рассматривает ПСР у детей и подростков на шести уровнях.

1. Среда. Социальный стресс: напряженные отношения с соседями, безработица, ощущение опасности, трудности в школе.

2. Семья. Семейный стресс: недостаточная устойчивость к социальному стрессу, больной ребенок, семейная патология. Закрепление.

3. «Я». Недостаточная устойчивость к социальному стрессу, к семейному стрессу, к собственному заболеванию, недостаточное чувство уверенности в себе, негативный образ себя, низкая самооценка, телесный язык (симптоматическая коммуникация) при неудачной реализации вербальных, когнитивных и эмоциональных возможностей выражения.

4. Психодинамика. Внутрипсихический конфликт: защита нежелательных мыслей, чувств и порывов; выход из агрессии, подавленности, тревоги; наказание за агрессивные чувства по отношению к родителям.

5. Личность. Дефекты: неадекватная невыразительность эмоций, связь соматических ощущений и психических переживаний, наследственные и конституциональные факторы, нарушения темперамента и личностные расстройства.

6. Тело. Чрезмерное возбуждение ведет к расстройствам, заболеванию: через подкорку, гипоталамус, вегетативную систему, органы; через кору и скелетные мышцы; через гипоталамус, гипофиз, гормоны и органы. Аномальный отбор поступающей информации. Экзогенные вредные воздействия.

Биопсихосоциальная модель возникновения ПСР предполагает, что в их формировании у детей основное значение имеют патология беременности, травмы в родах, детская невропатия, последствия черепно-мозговой травмы и нейроинфекций. Следствием этого являются вегетососудистые расстройства, плохая переносимость жары, духоты, резких запахов, езды в транспорте, повышенная утомляемость, снижение памяти, отставание в учебе.

Ребенок, тревожно относящийся к неприятным ощущениям, может подумать, что с ним происходит что-то опасное. Такая мысль неизбежно порождает чувство тревоги, которое сопровождается выбросом адреналина. В результате появляются учащенное сердцебиение, одышка, дрожь и т. д. Эти симптомы тревоги суммируются с изначальными легкими физиологическими сдвигами и приводят к их усилению.

Так образуется порочный психосоматический круг: физиологические сдвиги на фоне обычных стрессоров – мысль о неблагополучии – тревога – усиление физиологических проявлений – тревожное прислушивание к неприятным ощущениям и, даже в их отсутствии, постоянные проверки состояния организма – провокация, усиление и фиксация телесных ощущений.

У таких детей легко происходит трансформация трудноразрешимых психологических проблем в жалобы соматического характера (соматизация, бегство в болезнь). Причиной ПСР может быть чувство вины с потребностью в самонаказании. Имеет значение и условная выгода от симптома, позволяющая избежать наказания или получить какие-то поблажки.

Хронические симптомы воспринимаются как меньшее зло по сравнению с необходимостью справляться с трудной ситуацией. Ребенок готов быть похожим на кого-то, в том числе тревогой за здоровье, особенно если это сопровождается соответствующими внушениями. У родителей детей с ПСР часто выявляется алекситимия, то есть они плохо осознают и выражают словами свои эмоции.

Высокому уровню тревожности способствуют некоторые ценности современной культуры. Культ успеха и благополучия при высокой конкуренции между людьми заставляет человека скрывать свои трудности, жить на пределе сил, мешает вовремя обратиться за помощью. Важную роль играют также интенсивные нагрузки, ускоренный темп жизни, частые перемены, недостаточная социальная и медицинская обеспеченность.

На ранних этапах болезни преобладают психогенные реакции, которые, как правило, бывают кратковременными и проходят самостоятельно. Все же для многих пациентов весьма полезна рациональная психотерапия с фиксацией на важности фактора эмоционального равновесия, уверенности в обратимости приступа. Для этого используются психодинамические бихевиоральные подходы (релаксация, функциональная разрядка, десенсибилизация и биообратная связь), гипноз, групповая психотерапия, семейная психотерапия, долгосрочная индивидуальная психотерапия. Однако эффект психотерапевтических вмешательств тем выше, чем раньше (до появления необратимых патофизиологических изменений) начато лечение.

Принципы психосоматической терапии

Групповая психологическая коррекция алекситимии по Н. Д. Семеновой, 1995, проходит в три этапа. На первом этапе работы используются приемы релаксации: аутогенная тренировка, музыкотерапия, психогимнастика. Развивается способность осознавать и проговаривать чувства по принципу «здесь и сейчас».

На втором этапе терапии разблокированию чувств способствует опора на невербальные способы общения.

На третьем, заключительном этапе терапии с помощью специальных приемов актуализируются, развертываются и вербализуются скрытые внутренние диалоги.

Программа преодоления алекситимии у детей включает следующие приемы индивидуальной и групповой терапии.

• Знакомство с эмоциями, их градация.

• Проигрывание всем телом или его частями различных эмоций поочередно одним из участников с последующим их угадыванием другими членами группы.

• Калибрование телесных ощущений с помощью цвета и температуры.

• Ассоциация отдельных эмоций с различными звуками, в том числе со звуками музыкальных инструментов.

• Невербальные диалоги различного содержания при помощи жестов, музыкальных инструментов, игрушек и других предметов.

• Передача различных предметов и «эмоций» по кругу с последующим проговариванием ощущений.

• Рисование актуальных телесных ощущений, настроения участников с последующим обсуждением возникающих ассоциаций и возможным дополнением рисунков новыми элементами другими участниками.

• Психоскульптурирование. Участник описывает неприятную ситуацию, фиксируя свои эмоции и ощущения. Выбирает исполнителей каждого состояния, дает им инструкции и проигрывает с ними травмирующую ситуацию. Обсуждение направлено на обмен впечатлениями, мыслями, чувствами, переживаниями.

Биоэнергетический анализ Лоуэна А., 2015, проводится на трех уровнях:

• слой Эго – традиционная аналитическая работа;

• слой мышечного напряжения – специфическая работа по снятию мышечных блоков;

• слой отрицательных эмоций – катартические техники.

Мышечные блоки являются эквивалентами эмоциональных фиксаций и проявляются различным образом: в напряжении мышц или их вялости, болезненности или ощущении щекотки при прощупывании.

Блок круговой мускулатуры глаз с подключением мышц глазного яблока подавляет слезы («сухой плач»), но вызывает головную боль. Напряжение мышц плеч, задней части шеи и верхней части спины блокирует удары рукой, агрессию, но ограничивает движения и вызывает болевой синдром. Блокируются мышцы груди и таза, перекрывая любовь. Хронические функциональные заболевания кишечника понимаются как «плач кишечника» при напряженном животе. Заблокированные колени, плохой контакт стоп с землей говорят о плохом заземлении, укоренении (нет почвы под ногами, отсутствует чувство безопасности и уверенности).

Аналитическая и телесная работа занимают примерно одинаковое время. Феномены неосознанной экспрессии вытесненных чувств страха, гнева (плач, рвота) анализируются, упражнения наполняются осмысленным содержанием, после проработки которого переходят к следующему упражнению.

Применяются следующие специфические приемы снятия мышечного и эмоционального напряжения: усиление укоренения, вибрация, выпускание живота, лук, глубокое дыхание с валиком под поясницей, выдох со стоном и рыданием, вращение бедрами, движения тазом, лягание, удары по мату. Имеются также специальные упражнения для мышц лица. Метод применяется индивидуально и в группе.

Темой для дискуссий выбираются актуальные для подростков проблемы – отношение к родным, выбор жизненного пути, отношения с товарищами, способы преодоления трудностей и т. п. Наиболее приемлемым для подростков является метод «анонимного обсуждения». В таких случаях история жизни, поступки и решения отсутствующего и неизвестного членам группы подростка или анонимного участника, рассказанная психотерапевтом или одним из членов группы, становится предметом обсуждения, в ходе которого выявляются и взаимно корригируются неправильные отношения.

Групповая психотерапия эффективна, если подростки сплочены в неформальную группу и с настоящим, неформальным лидером группы у психотерапевта есть хороший контакт. Спонтанные неформальные группы подростков нередко активно противостоят психотерапевту, и их использование в лечебных целях крайне затруднено.

С другой стороны, даже в эффективно функционирующих группах отдельные подростки могут неожиданно подвергаться отрицательным психогенным воздействиям (почувствовать себя униженными, осмеянными, отвергнутыми, в невыгодном положении перед другими и т. п.), сгладить которые впоследствии очень нелегко.

Более щадящими являются невербальные групповые методы (психогимнастика и др.), а также «отвлекающие» дискуссии – обсуждение распространенных хобби, кумиров моды и т. п.

В гештальт-терапии телесный симптом рассматривается как форма контакта, который был обращен внутрь и отчужден путем проекции потребности на определенный орган тела. Контрсимптом позволяет избегать манифестации симптома и удерживать его в более или менее застывшем виде. Диалог симптоматических и контрсимптоматических ощущений может быть прямо соотнесен с той психологической ситуацией, с тем типом взаимодействия с окружающим миром, который является пусковым для данного симптома.

В начале терапии частичная проекция превращается в тотальную путем идентификации с больным органом. При этом происходит переживание проецируемых качеств, желаний, чувств. Дождавшись фразы «сценарного» характера или эмоционального всплеска, терапевт спрашивает: «Кому адресованы эти чувства?» Появившуюся фигуру из личного опыта «усаживают» на один стул, больной орган – на другой, и запускают диалог между ними.

Затем пациент принимает на себя ответственность за переживание того или иного желания или чувства, которое приписывалось органу или другому лицу. При этом восстанавливается исходное переживание, которое блокируется симптомом и одновременно искаженно, трансформированно выражается с помощью этого симптома. В заключение устойчивость обретенной ответственности проверяется во взаимодействиях с участниками гештальт-группы.

Групповая гештальттерапия соматических больных по О. В. Немиринскому, 2021, протекает в четыре этапа.

Первый этап – превращение частичной проекции в тотальную путем идентификации с больным органом. При этом происходит переживание проецируемых качеств, желаний, чувств.

Второй этап – частичное обращение ретрофлексии – посвящен реконструкции личного контекста взаимоотношений. Дождавшись фразы «сценарного» характера или эмоционального всплеска, терапевт спрашивает: «Кому обращены эти чувства?» С появившейся фигурой из личного опыта работают в технике двух стульев.

На третьем этапе – ассимиляции проекции – пациент принимает ответственность за переживание того или иного желания или чувства, которое приписывалось органу или другому лицу. На этой стадии восстанавливается исходное переживание, которое блокируется симптомом и одновременно искаженно, трансформировано выражается с помощью этого симптома.

Четвертый этап – полное обращение ретрофлексии – связан с тестированием устойчивости обретенной ответственности (например, в реальных взаимодействиях с участниками гештальт-группы).

Когнитивно-динамическая терапия больных с психосоматическими расстройствами по А. Б. Холмогоровой, 2011, преследует следующие цели:

1) тренировка способности распознавания, дифференциации и понимания эмоций и сопровождающих их когнитивных процессов;

2) психодинамическая проработка жизненного и семейного контекста проблем;

3) психодинамическая проработка межличностных затруднений.

Работа с эмоциями включает три этапа.

На первом этапе больных информируют о связи между эмоциями и физиологическими состояниями; об общих закономерностях эмоциональной жизни; о последствиях нарушения эмоциональной психогигиены для психического и физического здоровья. Представляют метод групповой психотерапии, создают атмосферу доверия и открытости, устанавливают рабочий альянс.

Второй этап посвящен тренингу осознания и выражения чувств. В это время решаются следующие задачи.

• Осознание трудностей понимания и выражения чувств как проблемы.

• Изменение негативной установки по отношению к эмоциям.

• Расширение эмоционального словаря.

• Развитие навыков маркировки эмоциональных состояний.

• Фокусировка внимания на модусе переживаний.

• Развитие навыков дифференциации отдельных эмоций в гамме чувств.

• Обучение обратной связи.

• Диагностика способов сопротивления, реакций переноса и групповых тем.

На третьем этапе проводится тренинг управления эмоциями. Больным представляют когнитивные модели соматизированных, депрессивных и тревожных реакций, когнитивную и психодинамическую модель совладания. Создают «копилки» проблемных ситуаций, отрабатывают навыки когнитивного совладания. Помогают сформулировать неадаптивные базисные убеждения. Осуществляется маркировка сопротивления, реакций переноса и групповых тем, поощряются выражение и отреагирование негативных эмоций.

Проработка жизненного контекста и межличностных отношений проводится в процессе следующих трех этапов.

На четвертом этапе происходит дальнейшее исследование базисных убеждений. Продолжается работа с сопротивлением и групповыми темами, отношениями, выборами, реакциями переноса. Активно используется обратная связь, сравнение собственной позиции с позициями других членов группы.

Пятый этап посвящен анализу и проработке семейного конфликта. Исследуются источники базисных убеждений. Анализируется семейный контекст (роли, правила, стрессогенные события и т. д.) в трех поколениях. Выявляются родительское программирование, требования и ожидания, семейные мифы и ценности. Прорабатываются и обсуждаются реакции переноса, детский психотравмирующий опыт и отреагирование.

На шестом этапе проводится анализ последствий, вытекающих из базисных убеждений для жизни и отношений с людьми. Происходит переформулирование базисных убеждений. Составляют индивидуальные «копилки» проблем, переформулированных в терминах внутренней жизни, и списки ресурсов. Увязывают актуальные проблемы с более широким жизненным контекстом и прорабатывают личные проблемы. На этом, заключительном этапе соматические жалобы заменяются психологическими проблемами. Вместо «У меня дрожь и сердцебиение» – «Мне трудно доверять людям», взамен «Я чувствую физическое истощение» – «Меня губят чрезмерно высокие требования к себе, парализующие мою активность» и т. п.

Терапевтический процесс движется в следующем направлении:

• от смутных, неясных, диффузных чувствований к дифференцированным, осознанным эмоциям;

• от жизни «вовне» к дифференцированному и автономному внутреннему миру;

• от закрытой безэмоциональной коммуникации к открытому проявлению чувств и самораскрытию;

• от когнитивной простоты в видении себя, людей и мира к когнитивной сложности;

• от ориентировки на внешние социальные стандарты к внутренним ориентирам: собственным чувствам, потребностям и возможностям;

• от видения мира и взаимоотношений между людьми как устроенных иерархически (по принципу «над» – «под») к ощущению ценности и уникальности другого, независимо от его места в социальной или любой другой иерархии.

ОПРОСНИК СИМПТОМОВ SCL-90-R

(Тарабрина Н. В., 2001)

Опросник симптомов SCL-90-R (Simptom Check List-90-Revised) создан Леонардом Дерогатисом с соавторами (Derogatis L. R. et al., 1974) для оценки психопатологических симптомов у пациентов. Опросник адаптирован в лаборатории психологии посттравматического стресса и психотерапии Института психологии Российской академии наук ИП РАН (Тарабрина Н. В. с соавт., 1997).

Инструкция

Ниже приведен перечень проблем и жалоб, иногда возникающих у людей. Пожалуйста, читайте каждый пункт внимательно. Обведи кружком номер того ответа, который наиболее точно описывает степень твоего дискомфорта или встревоженности в связи с той или иной проблемой в течение последней недели, включая сегодняшний день. Обведи только один из номеров в каждом пункте (так, чтобы цифра внутри кружка была видна), не попуская ни одного пункта. Если захочешь изменить свой ответ, сотри ластиком свою первую пометку. Прежде чем начать, прочитай нижеприведенный пример, и если у тебя возникнут вопросы, задай их психологу.

Обработка данных. Ответы на 90 пунктов подсчитываются по 9 основным шкалам симптоматических расстройств.

Таблица базовых шкал SCL-90-R с входящими в них пунктами

Вначале суммируются баллы для каждой шкалы. Далее эта сумма делится до второго знака после запятой на число вопросов в шкале. Например, балл по шкале соматизации получается делением на 12, по шкале тревожности – на 10 и т. д.

Затем получают общую сумму баллов по всему тесту (GT). Деление этого числа на 90 позволяет получить общий индекс тяжести (GSI). GSI является комбинацией информации о количестве симптомов и интенсивности переживаемого дистресса. Индекс GSI является наиболее информативным показателем, отражающим уровень психического дистресса индивида.

Следующий этап – подсчет числа утвердительных ответов для того, чтобы получить общее количество симптомов, на которые дан утвердительный ответ, то есть получение значения индекса PST. Индекс PST отражает широту диапазона симптоматики индивида.

И последний этап обработки – это вычисление значения индекса наличного симптоматического дистресса PSDI, который получается делением общей суммы баллов на индекс PST. Индекс PSDI является мерой интенсивности дистресса, соответствующей количеству симптомов. Индекс PSDI, кроме того, может служить показателем того, проявляет ли испытуемый тенденцию к преувеличению или к укрытию своих симптомов.

В заключение полученные данные соотносятся с нормативными данными (психиатрические пациенты, группа нормы).

Интерпретация результатов

Соматизация отражает дистресс, возникающий из ощущения телесной дисфункции. Сюда относятся жалобы, фиксированные на сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной и других системах. Компонентами расстройства являются также головные боли, другие боли и дискомфорт общей мускулатуры и в дополнение – соматические эквиваленты тревожности. Все эти симптомы и признаки могут указывать на наличие расстройства, хотя они могут быть и проявлением реальных соматических заболеваний. Обсессивно-компульсивные расстройства включают симптомы, которые в сильной степени тождественны стандартному клиническому синдрому с тем же названием. Эти вопросы касаются мыслей, импульсов и действий, которые переживаются индивидом как непрерывные, непреодолимые и чуждые «Я». В эту шкалу также включены вопросы, касающиеся поведения или переживаний более общей когнитивной окраски.

Межличностная сензитивность определяется чувствами личностной неадекватности и неполноценности, особенно когда человек сравнивает себя с другими. Самоосуждение, чувство беспокойства и заметный дискомфорт в процессе межличностного взаимодействия характеризуют проявления этого синдрома. Кроме того, индивиды с высокими показателями по INT сообщают об обостренном чувстве осознания собственного Я и негативных ожиданиях относительно межличностного взаимодействия и любых коммуникаций с другими людьми.

Депрессия. Симптомы этого расстройства отражают широкую область проявлений клинической депрессии. Здесь представлены симптомы дисфории и аффекта, такие как признаки отсутствия интереса к жизни, недостатка мотивации и потери жизненной энергии. Кроме того, сюда относятся чувства безнадежности, мысли о суициде и другие когнитивные и соматические корреляты депрессии.

Тревожность состоит из ряда симптомов и признаков, которые клинически сопряжены с высоким уровнем манифестированной тревожности. В определение входят общие признаки, такие как нервозность, напряжение и дрожь, а также приступы паники и ощущение насилия. В качестве признаков тревожности сюда относятся когнитивные компоненты, включающие чувства опасности, опасения и страха и некоторые соматические корреляты тревожности.

Враждебность включает мысли, чувства или действия, которые являются проявлениями негативного аффективного состояния злости. В состав пунктов входят все три признака, отражающие такие качества, как агрессия, раздражительность, гнев и негодование.

Фобическая тревожность определяется как стойкая реакция страха на определенных людей, места, объекты или ситуации, которая характеризуется как иррациональная и неадекватная по отношению к стимулу, ведущая к избегающему поведению. Пункты, относящиеся к представленному расстройству, направлены на наиболее характерные и разрушительные проявления фобического поведения. Действительная структура расстройства находится в близком соответствии с дефиницией, называемой агорафобией или синдромом тревожно-фобической деперсонализации.

Паранойяльные симптомы. Данное определение представляет паранойяльное поведение как вид нарушений мышления. Кардинальные характеристики проективных мыслей, враждебности, подозрительности, напыщенности, страха потери независимости, иллюзии рассматриваются как основные признаки этого расстройства, и выбор вопросов ориентирован на представленность этих признаков.

Психотизм. В шкалу психотизма включены вопросы, указывающие на избегающий, изолированный, шизоидный стиль жизни, на симптомы шизофрении, такие как галлюцинации или слышание голосов. Шкала психотизма представляет собой градуированный континуум от мягкой межличностной изоляции до очевидных доказательств психотизма.

Дополнительные вопросы. Семь вопросов, которые входят в SCL, не попадают ни под одно определение симптоматических расстройств; эти симптомы действительно являются указателями некоторых расстройств, но не относятся ни к одному из них. Хотя в этом смысле присутствие дополнительных вопросов нарушает один из статистических критериев для включения в тест, но все же они вошли в него, так как являются клинически важными. Дополнительные вопросы не объединены между собой как отдельное расстройство, а участвуют в общей обработке теста.

Средние значения показателей

ТОРОНТСКАЯ ШКАЛА АЛЕКСИТИМИИ TAS-20-R

(Старостина Е. Г., 2009)

Для количественной оценки алекситимии чаще всего используется 20-пунктовая Торонтская шкала алекситимии (Toronto Alexithymia Scale, TAS-20), разработанная Майклом Бэгби с соавт. (Bagby M. et al., 1994) и адаптированная Старостиной Е. Г. с соавт., 2009.

Инструкция

Вырази свое согласие или несогласие с каждым из следующих утверждений этой шкалы, обведя соответствующую цифру. Против каждого утверждения обводи только один ответ:

обведи 1, если ты СОВЕРШЕННО НЕ СОГЛАСЕН;

обведи 2, если ты ОТЧАСТИ НЕ СОГЛАСЕН;

обведи 3, если ты не можешь решить, согласен ты или не согласен (НИ ТО, НИ ДРУГОЕ);

обведи 4, если ты ОТЧАСТИ СОГЛАСЕН;

обведи 5, если ты СОВЕРШЕННО СОГЛАСЕН.

Текст опросника

Обработка данных

Баллы по пунктам 4, 5, 10, 18 и 19 ставятся в обратном порядке (5 засчитывается как 1, 4 как 2, 2 как 4, 1 как 5). Баллы суммируются.

Интерпретация результатов

Диапазон показателей для психосоматических больных составляет 40-65 баллов.

Эндокринные расстройства 5А

Тиреотоксикоз 5А02

Тиреотоксикоз 5A02. Нарушение обмена, связанное с повышенным уровнем свободного тироксина и/или свободного трийодтиронина, что приводит к избыточному синтезу и секреции гормонов щитовидной железы. Функция щитовидной железы возрастает при переживании стресса. В свою очередь повышенная секреция тироксина повышает возбудимость психики, в результате нарастает психическое истощение.

Повышенное выделение тироксина приводит к тиреотоксикозу. Он имеет следующие проявления: усиленный обмен веществ, учащенное сердцебиение, гипертония, затрудненное жевание. Кожа становится гладкой, теплой и влажной, волосы истончаются. Отмечаются также потливость, обостренная чувствительность, непереносимость жары, повышенный аппетит, частый стул, похудание, нарушения менструального цикла.

Наблюдаются стремительность движений с выпадением предметов из рук, тремор век, губ, языка, головы, пальцев, вытянутых рук и поднятых стоп, всего тела.

Характерны глазные симптомы: пристальный испуганный взгляд, глаза навыкате, увеличенный блеск глаз, редкое моргание, слезотечение, покраснение роговицы и ее пониженная чувствительность. При фиксации взгляда на медленно перемещающемся вниз предмете между верхним веком и радужной оболочкой остается белая полоска склеры.

У больных гипертиреозом наблюдаются эмоциональная лабильность, раздражительность, обидчивость, внешне немотивированная слезливость. Отмечаются невозможность сосредоточить внимание, рассеянность, неусидчивость, суетливость, тревожный сон, головная боль, повышенная утомляемость, постоянная слабость. Мышечная слабость особенно проявляется при подъеме в гору или по лестнице, вставании с колен или поднятии тяжестей. Типична неспособность оставаться в теплом закрытом помещении без свободы движений, с развитием клаустрофобии.

Больные часто видят сновидения о смерти, покойниках. Им свойственна гиперсоциальность с повышенной требовательностью к себе, выраженным чувством долга и ответственности. Они сами организуют ситуации перенапряжения сил, постоянно находятся в состоянии повышенной мобилизации и страха смерти, ведут отчаянную борьбу с угрозой своей безопасности, пытаясь обойтись собственными силами.

Болезнь развивается чаще у девушек, переживших ранние утраты близких в детстве, длительно находящихся в трудной жизненной ситуации при ее утяжелении. Обычно это старшие дети в семье. Под маской зрелости и успешности больные скрывают неосознаваемый страх перед взрослой ответственной жизнью.

Такие дети испытывают необыкновенную привязанность к матери и зависимость от нее, поэтому не могут переносить разлуки с материнской фигурой и утрату заботы о себе. Часто они страдают от недостаточной заботы из-за экономического положения семьи, разводов, смерти кого-то из близких или наличия множества братьев и сестер. Упорная угроза благополучию приводит к преждевременным и безуспешным попыткам идентифицировать себя со взрослым объектом. Она также обусловливает ранний стресс, перегрузку эндокринной системы и дальнейшую фрустрацию детской жажды зависимости.

Девушка постоянно стремится к преждевременному самоутверждению и старается превзойти других в ущерб развитию внимания и чувств. С другой стороны, чтобы избежать изоляции и отвергания, она готова жертвовать собой ради других. Возникающие при этом враждебные чувства по отношению к «счастливчикам» вытесняются и чрезмерно компенсируются усиленной активностью. Если эти механизмы ломаются, может развиться тиреотоксикоз.

Лечение детей с тиреотоксикозом

В развитии гипертиреоза важную роль играют аутоантитела, которые стимулируют продукцию тиреоидных гормонов. С целью предотвращения перехода субклинического гипертиреоза в клинически выраженную форму применятся гипокситерапия (Абазова З. Х., 2013).

Комнатный воздух с помощью гипоксикатора конвертируется в смесь с пониженным содержанием кислорода. За кратковременным вдыханием гипоксической смеси в течение 5 минут следуют такие же интервалы дыхания обычным комнатным воздухом. Каждый сеанс включает 4–5 циклов «гипоксия – атмосферный воздух».

Длительность лечения составляет 15 дней. Падение уровня тиреостимулирующих антител (особенно иммуноглобулинов класса G) приводит к ослаблению аутоиммунных процессов и ослаблению степени выраженности гипертиреоза.

Препаратом выбора для лечения гипертиреоза является тиамазол, который блокирует образование тиреоидных гормонов и подавляет синтез аутоантител. В зависимости от тяжести тиреотоксикоза лечение начинают с максимальных доз, а именно 0,5–1 мг/кг/сут тиамазола в 1–3 приема (не более 40 мг/сут). Через 4–6 недель дозу тиамазола постепенно уменьшают на 2,5-5 мг каждые 1–2 недели до поддерживающей дозы 2,5–5 мг/сут. Лечение поддерживающими дозами продолжают 1,5–3 года.

У детей с выраженными симптомами тиреотоксикоза (тахикардия, мышечная слабость, повышенное артериальное давление, тремор, нейропсихологические изменения), особенно при частоте сердечных сокращений более 100 ударов в минуту, лечение антитиреоидными препаратами сочетают с назначением β-адреноблокаторов (0,5–2 мг/кг/сут пропранолола в 2–3 приема).

При возникновении лихорадки, зудящей сыпи, желтухи, светлоокрашенного стула или темной мочи, болей в суставах и в правом верхнем квадранте живота или его вздутии, тошноты, исчезновении аппетита, появлении язв на языке, фарингита или выраженного недомогания прием препарата необходимо прекратить и провести функциональные печеночные тесты. Если спустя 1–2 года после терапии тиамазолом не достигнута ремиссия заболевания, необходимо рассмотреть вопрос о лечении радиоактивным йодом I131 или проведении тиреоидэктомии.

Следует быть готовым к тому, что утрата повышенной активности после медикаментозной ликвидации гипертиреоза может вызвать дисфорию или депрессию с переживанием снижения своих функциональных возможностей и усилением тревоги. Психотерапия направлена на информирование о патогенезе болезни, осознание и коррекцию неадаптивных личностных установок, обучение навыкам саморегуляции.

Сахарный диабет 5А1

Сахарный диабет 1-го типа 5A10 представляет собой форму сахарного диабета, которая возникает в результате разрушения бета-клеток, продуцирующих инсулин, в основном за счет аутоиммунных механизмов. Последующая нехватка инсулина приводит к повышению уровня глюкозы в крови и моче. Сахарный диабет 1-го типа (инсулинозависимый) возникает чаще всего в молодом возрасте и у детей. Он развивается в основном в результате вирусного поражения (например, кори, краснухи и т. д.) бета-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин.

Сахарный диабет 2-го типа 5А11 представляет собой нарушение обмена веществ, характеризующееся высоким уровнем глюкозы в крови в контексте резистентности к инсулину и относительной недостаточности инсулина. Сахарный диабет 2-го типа (инсулинонезависимый) чаще встречается у людей старшего и пожилого возраста. При этом большее значение имеют наследственность, инфекционные заболевания, стрессы, малоподвижный образ жизни, переедание и т. д.

Клиника и течение диабета 1-го типа

Сахарный диабет 1-го типа связан с недостатком инсулина, который связывает сахар крови. Во время стресса возбуждается симпатическая нервная система, выделяется адреналин, норадреналин и катехоламины, тормозящие выработку инсулина поджелудочной железой. В результате количество сахара в крови повышается, это обеспечивает дополнительную энергию для физической активности. При отсутствии двигательной разрядки может развиться гипергликемия (концентрация сахара в крови свыше 120 мг%).

При этом появляются слабость, быстрая утомляемость, головокружение и головная боль, сухость во рту, тошнота, неутолимая жажда. На ранних стадиях заболевания у детей отмечается частое выделение мочи в большом количестве, может ошибочно диагностироваться ночное недержание мочи. В моче содержится сахар, после того как белье высыхает, оно становится жестким, словно подкрахмаленным.

Отмечается плохой сон ночью и сонливость днем, вялость, повышенная утомляемость, головные боли после нагрузок. Ухудшается память и способность к длительной концентрации внимания, снижается успеваемость в школе. Кожа становится сухой, развиваются заеды в углах рта, кожный зуд, гнойничковая сыпь и фурункулез. У девушек появляется генитальный зуд, воспаление половых губ и влагалища, нарушается менструальный цикл.

Наблюдаются изменения настроения с преобладанием депрессии, молчаливость, апатия, мнительность, подозрительность, несдержанность, недостаточная мотивация поступков и конфликты с окружающими. У большинства детей имеют место фобии темноты, высоты, открытого пространства, школы, несчастных случаев, в том числе с родителями, осложнений основного заболевания, госпитализации, комы, смерти.

С течением заболевания у детей нарастают эмоциональная лабильность, мнительность, тревожность, беспричинное беспокойство, подавленность, чувство обиды и жалости к себе, эпизоды отчаяния. Дети становятся робкими, пассивными, менее общительными, чем их сверстники, более скрытными, замкнутыми и застенчивыми, менее уверенными в себе. Им свойственны внимательность к мелочам, требовательность к порядку.

В семье нередко складываются нестабильные отношения, полные сильных волнений и тревог. Родители не способны решать свои конфликты.

На первом месте находятся вкушение яств и лакомств. Отношения с братьями и сестрами также часто бывают сложными, поскольку здоровые братья и сестры завидуют особому положению больного ребенка.

Ребенок удовлетворяет потребность в безопасности, защищенности, внимании и терпении при помощи еды, особенно сладостей. Вследствие больших ограничений, которых требует сахарный диабет, часто возникают страх и чувство безысходности. Некоторые больные реагируют на потерю автономности отчаянием и равнодушием. Другие «вытесняют» или отрицают свое заболевание или протестуют чрезмерным потреблением пищи.

С годами больные становятся все более раздражительными, вспыльчивыми, конфликтными, стремятся к уединению. У них нарастает апатия, снижается критика к своему состоянию. У подростков нередко наблюдается саморазрушающее поведение: нарушения диеты, алкоголизация, несвоевременное введение инсулина и т. п. Основным защитным психологическим механизмом становится рационализация, то есть поиск удобного убедительного оправдания собственного поведения и перенос ответственности за свои проблемы на окружающих.

Лечение детей с диабетом 1-го типа

Лечебная гимнастика

Если нет осложнений или они незначительны, то рекомендуется вести полноценный здоровый образ жизни с посещением спортивных залов, походами в лес или горы, лыжными и велосипедными прогулками и т. п. Наиболее предпочтительны следующие виды спорта: бадминтон, аэробика, теннис, спортивные танцы и т. д. Рекомендуются катание на коньках, ходьба на лыжах, однако эти занятия должны проходить под контролем врача и родителей. Воспрещается участие в каких-либо спортивных соревнованиях.

При регулярном посещении спортивной секции 2–3 раза в неделю нужно в остальные свободные дни обеспечивать себе равноценную физическую нагрузку, чтобы организм не испытывал резких перепадов нагрузок. Для поддержания хорошего самочувствия рекомендуется перед началом занятия принять легкий завтрак или полдник.

Упражнение с палкой

1. Исходное положение (ИП): ноги на ширине плеч, палка в опущенных руках. Палку через голову отвести назад, туловище наклонить вперед, вниз.

2. ИП: ноги на ширине плеч, палка сзади на уровне лопаток. Наклоняться попеременно вправо, влево, одновременно сгибая противоположное колено.

3. ИП: ноги вместе, палка в вытянутых вперед руках. Присесть.

4. ИП: лежа на спине, палка в опущенных руках. Сесть, наклониться вперед, касаясь палкой пальцев ног.

5. ИП: лежа на животе, палка в прямых поднятых руках. Прогнуться, рывком отвести палку назад за голову.

6. ИП: ноги вместе, палка в опущенных руках. Перенести над палкой согнутую в колени ногу. Вернуться в исходное положение. То же проделать с другой ногой.

Упражнения с гантелями (небольшими)

1. ИП: ноги вместе, руки опущены. Прямые руки поднимать вперед, вверх и в стороны.

2. ИП: ноги на ширине плеч, руки вытянуты вперед. Скрестить руки спереди, отвести в стороны и назад.

3. ИП: ноги на ширине плеч. Руки вытянуты в стороны, при наклоне туловища вперед и вниз коснуться рукой пальцев противоположной ноги.

4. ИП: лежа на спине, руки подняты вверх, сесть и наклониться вперед, касаясь руками пальцев ног.

5. ИП: лежа на животе, руки вытянуты в стороны. Прогнуться.

Упражнения с гимнастическим мячом

1. ИП: ноги вместе, мяч в согнутых руках на груди. Развести в стороны, поочередно прокатывая мяч по правой и левой руке.

2. ИП: ноги вместе, мяч за головой. Ноги слегка согнуты, наклониться вперед, руки с мячом вытянуть вперед.

3. ИП: лежа на спине, ноги согнуты, колени на уровне груди, мяч между стопами, руки на бедрах. Ноги попеременно выпрямлять, и сгибать.

4. ИП: лежа на спине, мяч между стопами. Сесть, наклониться вперед, взять мяч и, переходя снова в положение лежа, отвести его вверх. Ноги согнуть и положить мяч между стопами.

5. ИП: стоя на коленях, мяч зажат в согнутых коленях, подтянутых к груди. Отвести в сторону выпрямленную ногу, поднять туловище в сторону выдвинутой ноги.

6. ИП: стоя, мяч между стопами. В прыжке подбросить мяч вперед и вверх.

Диетотерапия

Из рациона питания необходимо исключить кристаллический сахар, конфеты, варенье и кондитерские изделия, содержащие высокую концентрацию сахара. Вкусовыми заменителями сахара в данном случае могут быть ксилит, сорбит и аспартам. Потребность организма в сахаре можно покрыть за счет натуральных углеводов, содержащихся в молоке, овощах. Полезны такие фрукты и ягоды, как айва, вишня, черешня, груша, несладкие сорта яблок, слива, клубника, земляника, малина, смородина.

Количество хлеба в рационе следует ограничить. Предпочтение отдается хлебу с отрубями или ржаному хлебу. Преобладающее количество углеводов следует употреблять во время первого завтрака после введения инсулина. Перед ужином также вводится очередная доза инсулина. При этом необходимо оставить немного еды на ночь в целях предупреждения гипогликемии.

Фитотерапия

Фитопрепараты из растений-адаптогенов помогают восстановить гормональное равновесие и организме и нормализовать обменные процессы. Применяются следующие растения: аралия маньчжурская (корни), женьшень (корни и листья), заманиха высокая (корневища с корнями), левзея сафлоровидная (корневища с корнями), лимонник китайский (плоды и семена), родиола розовая (корневища с корнями), элеутерококк колючий (корни и листья). Из этих растений готовят отвар в соотношении 1:50. Принимают по 60 мл 4 раза в день за 1 час до еды в течение 2 месяцев.

Контакт инсулина с рецепторами улучшают хромосодержащие фитопрепараты. К ним относятся настойки из цветков арники горной, корней женьшеня, корневищ с корнями левзеи. Настойку принимают по 5–10 капель 2 раза в день. Длительность курса лечения – 3 недели.

Некоторые растения защищают инсулин от разрушения: галега, или козлятник лекарственный (трава), горох посевной (створки плодов), фасоль обыкновенная (створки плодов), черника (листья и побеги). Из этих растений готовят отвар в соотношении 1:50. Из черники делают настой в том же соотношении. Принимают по 60 мл 4 раза в день за 1 час до еды. Длительность курса лечения – 2 месяца.

Инсулиносодержащие фитопрепараты отличаются тем, что при гидролизе инсулина образуется фруктоза. Используются корневища с корнями девясила высокого, из которых делают холодный настой в соотношении 1:50. Принимают по 60 мл 4 раза в день за 1 час до еды в течение неограниченного срока по мере необходимости. Из корней одуванчика лекарственного и цикория делают настой в соотношении 1:50. Принимают по 60 мл 4 раза в день за 1 час до еды в течение 2 месяцев. Корни топинамбура употребляют в сыром виде.

Цинкосодержащие фитопрепараты стимулируют синтез инсулина и повышают иммунитет. К таким лекарственным растениям относятся: береза повислая (почки, листья), горец птичий (трава), золотарник канадский (трава), кукурузные рыльца, шалфей лекарственный (трава). Из этих растений готовят настой в соотношении 1:50. Принимают по 60 мл 4 раза в день за 1 час до еды. Длительность курса лечения – 2 месяца.

Из имбиря лекарственного (корневища) и лавра благородного (листья) готовят настой в соотношении 1:50. Принимают по 60 мл 4 раза в день за 1 час до еды. Длительность курса лечения – 2 месяца. Из леспедецы копеечниковой (трава), ольхи серой (листья), пихты сибирской (концы веток), сабельника болотного (трава) и шалфея лекарственного (трава) делают настой в соотношении 1:50. Принимают по 60 мл 4 раза в день за 1 час до еды в течение 2 месяцев.

Существуют фитопрепараты, которые оказывают выраженное гипогликемическое или многокомпонентное действие. К ним относятся: василек синий (цветки), грецкий орех (листья), ежевика сизая (листья), золототысячник зонтичный (трава), люцерна хмелевидная (трава), малина обыкновенная (листья), сельдерей пахучий (трава и корни), шелковица белая и черная (листья), эвкалипт шариковый (листья). Из этих растений делают настой в соотношении 1:50. Принимают по 60 мл 4 раза в день за 1 час до еды в течение 2 месяцев.

В качестве фитопрепаратов, стимулирующих регенерацию бета-клеток островков Лангерганса, используются следующие растения.

• Грецкий орех (листья), черника (листья и молодые побеги), шелковица белая и черная (листья). Готовят настой в соотношении 1:50. Принимают по 60 мл 4 раза в день за 1 час до еды в течение 2 месяцев.

• Лен посевной (семена). Делают препарат слизистой консистенции. Принимают по 60 мл 4 раза в день за 1 час до еды в течение 2 месяцев.

• Лопух большой (корни). Готовят порошок. Принимают по 0,5 г 3–4 раза в день одновременно с едой. Можно также сделать отвар в соотношении 1:50. Принимают по 60 мл 4 раза в день за 1 час до еды в течение 2 месяцев.

• Солодка голая (корни). Настой в соотношении 1:100 принимают по 60 мл 4 раза в день за 1 час до еды в течение 2 месяцев.

В качестве фитопрепаратов, способствующих выведению из организма избытка глюкозы, используются растения, которые оказывают мочегонное действие. К ним относятся: береза (листья), брусника (листья и побеги), спорыш и хвощ. Из них готовят отвары и настои в том же соотношении, что и в вышеописанных рецептах. Режим приема, дозировка, длительность курса лечения – аналогичные.

Некоторые сборы помогают снизить уровень сахара в крови и уменьшить дозу инсулинсодержащих препаратов.

1. Листья черники 1 ст. л., трава галеги лекарственной 1 ст. л., листья крапивы двудомной 1 ст. л.

1 ст. л. сбора залить 300 мл кипятка. Прокипятить 15 минут, настоять 5 минут, процедить. Применять по 2–3 ст. л. настоя 3–4 раза в день перед едой за 20 минут.

2. Листья черники 1 ст. л., листья одуванчика 1 ст. л., трава галеги лекарственной 1 ст. л.

1 ст. л. сбора залить 300 мл кипятка, прокипятить 5 минут, процедить. Применять по 0,5 стакана 2–3 раза в день перед едой за 20 минут.

3. Листья черники 1 ст. л., листья брусники 1 ст. л., листья одуванчика лекарственного 1 ст. л., трава галеги лекарственной 2 ст. л., крапива двудомная 1 ст. л.

1 ст. л. сбора залить 300 мл кипятка, прокипятить 5 минут, процедить. Применять по 0,5 стакана 2–3 раза в день за 20 минут до еды.

4. Трава галеги лекарственной 1 ст. л., стручки фасоли 1 ст. л., листья черники 1 ст. л., корень одуванчика 1 ст. л., листья крапивы 1 ст. л.

1 ст. л. сбора залить стаканом кипятка, настоять 30 минут. Применять 3–4 раза в день по 1/3 стакана настоя перед едой.

6. Листья подорожника большого 1 ст. л., листья черники 1 ст. л., листья крапивы двудомной 1 ст. л., листья одуванчика лекарственного 1 ст. л.

1 ст. л. сбора залить стаканом кипятка, кипятить 2–3 минуты, настоять 10–15 минут, процедить. Применять по 0,5 стакана за 20 минут до еды 3–4 раза в день.

6. Трава хвоща полевого 1 ст. л., трава горца птичьего 1 ст. л., трава земляники 1 ст. л.

1 ст. л. сбора залить стаканом кипятка, кипятить 3=5 минут, настаивать 10–15 минут, процедить. Применять по 1 ст. л. за 20–30 минут до еды 3–4 раза в день.

7. Трава хвоща полевого 1 ст. л., трава хвоща птичьего 1 ст. л., крапива двудомная 1 ст. л., пастушья сумка обыкновенная 1 ст. л. Способ приготовления и применения по рецепту сбора 6.

8. Листья брусники 2 ст. л., листья черники 2 ст. л., трава галеги лекарственной 2 ст. л., кора крушины 1 ст. л., листья березы 1 ст. л. Кору крушины измельчить и кипятить 20 минут, а остальные части сбора залить 300 мл кипятка, кипятить 3 минуты, затем смешать. Применять по 1/3 стакана в день перед едой.

9. Листья ореха грецкого 1 ст. л., листья мяты перечной 1 ст. л., трава горца птичьего 1 ст. л., трава галеги лекарственной 1 ст. л.

1 ст. л. сбора залить стаканом кипятка, кипятить 2–3 минуты, процедить. Применять по 1/3 стакана 3 раза в день за 15–20 минут до еды.

10. Листья одуванчика лекарственного 1 ст. л., листья цикория обыкновенного 1 ст. л., крапива двудомная 1 ст. л., трава галеги лекарственной 1 ст. л., листья ореха грецкого 1 ст. л.

1 ст. л. сбора залить 2 стаканами воды (400 мл), кипятить 2–3 минуты, настоять 5–10 минут, процедить. Применять по 2–3 ст. л. 3 раза в день за 15-20 минут до еды.

11. Листья черники 5–6 ст. л., стручки фасоли 50 г, трава галеги 5–6 ст. л., листья мяты 5–6 ст. л. Приготовление: 2 ст. л. сбора залить 0,5 л крутого кипятка и настоять 30 минут, процедить. Применять по 1/3 стакана 3 раза в день до еды.

12. Листья земляники 1 дес. л., листья цикория обыкновенного 1 ст. л., трава горца птичьего 1 ч. л., листья одуванчика 1 дес. л.

1 ст. л. сбора залить стаканом кипятка, кипятить 3–5 минут, настоять в течение 1 часа, процедить. Применять по 1/3 стакана в день до еды.

13. Листья одуванчика 1 ст. л., листья ежевики 1 дес. л., листья мяты перечной 1 ч. л., листья смородины черной 1 дес. л.

1 ст. л. сбора залить стаканом кипятка, кипятить 5 минут, настоять в течение 1 часа, процедить. Применять по 2–3 ст. л. 3 раза в день перед едой.

14. Кукурузные рыльца 1 дес. л., цветки бессмертника 1 ч. л., листья черники 2 ст. л., измельченные плоды шиповника 1 дес. л.

1 ст. л. сбора залить 300 мл кипятка, кипятить 3–5 минут, настоять в течение 1 часа, процедить. Применять по 1/3 стакана 3 раза в день после еды.

15. Листья пустырника 1 ч. л., листья земляники 1 дес. л., листья шелковицы 1 ст. л.

1 ст. л. сбора залить стаканом кипятка, кипятить 3–5 минут, настоять в течение 1 часа, процедить. Применять по 2 ст. л. 3 раза в день после еды.

16. Побеги черники 1 ст. л., створки фасоли 1 ст. л., корни аралии маньчжурской 1 ч. л., хвощ полевой 1 дес. л., плоды шиповника 1 дес. л., трава зверобоя 1 дес. л., цветки ромашки 1 дес. л.

1 ст. л. сбора поместить в эмалированную посуду и залить 2 стаканами горячей воды (400 мл). Затем нагреть на водяной бане 15 минут, охладить при комнатной температуре в течение 45–50 минут, процедить. Применять по 1/3 стакана 2–3 раза в день за 30 минут до еды в течение 20–30 дней. Через 10–15 дней курс можно повторить. В течение года проводить 3–4 курса.

17. Листья черники 1 ст. л., корень одуванчика 1 ст. л., листья крапивы двудомной 1 ст. л.

1 ст. л. сбора поместить в эмалированную посуду и залить 2 стаканами горячей воды, нагреть на водяной бане 15 минут, охладить при комнатной температуре в течение 45–50 минут, процедить. Применять по 0,5 стакана 3 раза в день перед едой.

18. Листья черники 5–6 ст. л., листья крапивы двудомной 1 ст. л., листья бузины черной 1 ст. л. 1 ст. л. сбора залить стаканом кипятка, кипятить 5 минут, настоять в течение 1 часа, процедить. Выпить в течение дня.

19. Листья черники 2 ст. л., корень лопуха 1 ст. л. 1 ст. л. сбора поместить в эмалированную посуду и залить 2 стаканами горячей воды, нагреть на водяной бане 15 минут, охладить при комнатной температуре в течение 45-50 минут, процедить. Применять по 1 ст. л. 3–4 раза в день до еды.

20. Корень заманихи высокой 1 ч. л., трава хвоща полевого 1 дес. л., плоды, шиповника коричного 1 дес. л., трава череды трехраздельной 1 дес. л., корень, девясила высокого 1 ч. л., листья черники обыкновенной 2 ст. л., трава зверобоя продырявленного 1 дес. л., цветки ромашки аптечной 1 ст. л., трава мяты перечной 1 дес. л.

1 ст. л. сбора поместить в эмалированную посуду и залить 2 стаканами горячей воды, нагреть на водяной бане 15 минут, охладить при комнатной температуре в течение 45–50 минут, процедить. Применять по 1/3 стакана до еды 3 раза в день.

21. Листья березы белой 1 ст. л., плоды боярышника кровяно-красного 1 ст. л., трава вероники лекарственной 1 ст. л., трава золототысячника малого 6 ст. л., корень лопуха большого 2 ст. л., лист мяты перечной 1 ст. л., лист почечного чая 1 ст. л., трава пустырника пятилопастного 2 ст. л., корневища с корнями солодки голой 1 дес. л., корень цикория обыкновенного 1 ст. л., плоды шиповника коричного 1 ст. л.

22. Плоды боярышника кровяно-красного 2 ст. л., лист крапивы двудомной 3 ст. л., семя льна посевного 1 ст. л., лист мяты перечной 1 ст. л., трава, пустырника пятилопастного 3 ст. л., корневища и побеги спаржи лекарственной 1 ст. л., трава чабреца 2–3 ст. л., листья черники обыкновенной 6–7 ст. л., плоды шиповника коричного 2 ст. л.

23. Лист брусники 2 ст. л., трава зверобоя продырявленного 1 ст. л., рыльца кукурузы обыкновенной 1 дес. л., корень лопуха большого 1 дес. л., лист мяты перечной 1 ст. л., лист ореха грецкого 1 ст. л., почки сирени обыкновенной 1 дес. л., трава сушеницы болотной 1 ст. л., лист черники обыкновенной 1 ст. л., корень шиповника коричного 1 ч. л.

24. Плоды боярышника кровяно-красного 1 ст. л., цветы бузины черной 2 ст. л., трава зверобоя продырявленного 2 ст. л., лист земляники лесной 2 ст. л., слоевище ламинарии сахаристой 1 дес. л., семя льна посевного 1 дес. л., лист мяты перечной 1 ст. л., лист подорожника большого 2 ст. л., лист смородины черной 2 ст. л., стручки фасоли обыкновенной 50,0 г, лист черники обыкновенной 5–6 ст. л., плоды шиповника коричного 1 ст. л.

Сборы 21–24 применяются следующим образом. Каждый вечер 2–3 ст. л. сбора засыпать в термос (на 0,5 л), залить крутым кипятком. На следующий день принимать настой в теплом виде в 3 приема за 20-30 минут до еды.

25. Листья черники 4 ст. л., створки фасоли обыкновенной 2 ст. л., трава галеги лекарственной 3 ст. л., листья мяты перечной 4 ст. л.

2 ст. л. залить 0,5 л кипятка, настаивать 30 минут. Выпить в 3–4 приема.