Erhalten Sie Zugang zu diesem und mehr als 300000 Büchern ab EUR 5,99 monatlich.
- Herausgeber: Питер
- Kategorie: Fachliteratur
- Sprache: Russisch
- Veröffentlichungsjahr: 2024
В новом, пятом, издании руководства приведены основополагающие принципы современной клинической диетологии в сочетании с изложением клинических особенностей течения заболеваний и патологических процессов. Содержание издания объединяет научные аспекты питания больного человека и практические рекомендации по использованию диетотерапии в конкретных ситуациях организации лечебного питания в стационарных и в амбулаторных условиях. По сравнению с предыдущими изданиями руководства (2001, 2006, 2008, 2012 гг.) проведена существенная переработка материала с учетом современных представлений и достижений отечественной и зарубежной диетологии и собственного опыта авторского коллектива. Руководство предназначено для диетологов, гастроэнтерологов, терапевтов. Может быть использовано в качестве учебной литературы при подготовке в ординатуре по направлению «Лечебное дело», при повышении квалификации и первичной переподготовке врачей-диетологов и врачей-специалистов различных профилей (гастроэнтерологов, терапевтов, врачей общей практики, эндокринологов, хирургов и др.).
Sie lesen das E-Book in den Legimi-Apps auf:
Seitenzahl: 1866
Das E-Book (TTS) können Sie hören im Abo „Legimi Premium” in Legimi-Apps auf:
Ähnliche
Под ред. А. Ю. Барановского
Диетология. 5-е изд.. — СПб.: Питер, 2024.
ISBN 978-5-496-02276-7
© ООО Издательство "Питер", 2024
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Оглавление
Список основных сокращений
АБ — азотистый баланс
АГ — артериальная гипертензия
АД — артериальное давление
АКТГ — адренокортикотропный гормон
АлАТ — аланинаминотрансфераза
АсАТ — аспартатаминотрансфераза
АТФ — аденозинтрифосфорная кислота
БАД — биологически активные добавки к пище
БЭН — белково-энергетическая недостаточность
ВОО — величина основного обмена
ГИ — гликемический индекс
ГД — гемодиализ
ГКС — глюкокортикостероиды
ГЛП — гиперлипопротеинемия
ГМИ — генетически модифицированные источники
ГН — гликемическая нагрузка
ГТГ — гипертриглицеридемия
ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ЖМТ — жировая масса тела
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
ИЛ — интерлейкин
ИМ — инфаркт миокарда
ИМТ — индекс массы тела
КЖС — кожно-жировая складка
КЖСТ — кожно-жировая складка над трицепсом
КФА — коэффициент физической активности
КЩР — кислотно-щелочное равновесие
ЛП — липопротеины
ЛПВП — липопротеины высокой плотности
ЛПНП — липопротеины низкой плотности
ЛПОНП — липопротеины очень низкой плотности
ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение
МАО — моноаминоксидаза
МКБ-10 — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-й пересмотр
МКЦ — микрокристаллическая целлюлоза
МНЖК — мононенасыщенные жирные кислоты
МС — метаболический синдром
МТ — масса тела
НЖК — ненасыщенные жирные кислоты
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты (средства)
НТГ — нарушенная толерантность к глюкозе
ОА — остеоартрозо-артрит
ОБ — окружность бедер
ОМП — окружность мышц плеча
ОП — окружность плеча
ОПН — острая почечная недостаточность
ОССН — острая сердечно-сердечная недостаточность
ОТ — окружность талии
ОЦП — объем циркулирующей плазмы
ПБП — показатель адекватности белкового питания
ПД — перитонеальный диализ
ПЖ — поджелудочная железа
ПНЖК — полиненасыщенные жирные кислоты
ПНИ — прогностический нутриционный индекс
ПОМ — поражение органов мишеней
ПП — парентеральное питание
ПРЗ — профессиональные заболевания
ПТГ — проба на толерантность глюкозы
ПХЭС — постхолецистэктомический синдром
РЕ — ретиноловый эквивалент
РДСВ — респираторный дистресс-синдром взрослых
РДТ — разгрузочно-диетическая терапия
РМТ — рекомендуемая масса тела
РЭ — расход энергии
СД — сахарный диабет
СДДП — специфическое динамическое действие пищи
СКФ — скорость клубочковой фильтрации
СН — сердечная недостаточность
СПАВ — синтетические поверхностно-активные вещества
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания
ССО — сердечно-сосудистые осложнения
ССР — сердечно-сосудистый риск
СЦТ (МСТ) — среднецепочечные триглицериды
Т3 — трийодтиронин
Т4 — тироксин
ТГ — триглицериды
ТМТ — тощая масса тела
ТОВ — тотальный объем воды
ФА — физическая активность
ФНО-α — фактор некроза опухоли-α
ФОС — фосфорорганические соединения
ФР — факторы риска
ХЕ — хлебная единица
ХОБЛ — хронические обструктивные болезни легких
ХПН — хроническая почечная недостаточность
ХС — холестерин
ХСН — хроническая сердечная недостаточность
ЦНС — центральная нервная система
ЭКГ — электрокардиография
ЭП — энтеральное питание
Предисловие
За короткое время, прошедшее с момента выхода четвертого издания «Руководства по диетологии» (2012, далее — Руководство), мы получили множество положительных отзывов и благодарственных писем от читателей, среди которых немало учеников нашего коллектива. Мы с гордостью констатируем, что для многих врачей-диетологов наш труд стал настольной книгой, руководством к действию в их лечебно-профилактической работе. Более того, вдвойне приятно осознавать, что врачи многих других клинических специальностей приобретают наше Руководство для своих домашних библиотек или заказывают в библиотеках, чтобы пользоваться им в своей врачебной деятельности. Следует отметить, что книга оказалась в высшей степени востребованной не только специалистами в области питания больного и здорового человека, но и населением России. В течение короткого времени Руководство исчезло с прилавков книжных магазинов, и не только первые издания его стали в полном смысле библиографической редкостью, но и последнее (четвертое) постигла та же участь.
Помимо положительных отзывов на свой труд мы получили массу просьб и пожеланий создать следующее расширенное издание «Руководства для врачей по диетологии». Однако не только настоятельные просьбы читателей активизировали нашу работу по дополнению содержания Руководства. Стремительное развитие медицинской науки и новые достижения в теоретической и клинической диетологии, с которыми нельзя не знакомить клиницистов своевременно, послужили главным стимулом при подготовке пятого издания Руководства.
Изменился состав авторского коллектива, так как мы включили в издание материалы ученых с мировыми именами, а также статьи молодых ученых. Это положительным образом отразилось на содержании ряда глав и разделов Руководства. Мы основательно переработали многие главы и внесли в них новые сведения, дополнили издание новыми главами и разделами.
Мы стремились сделать книгу максимально доступной для восприятия, поэтому глубину изложения научных вопросов мы, как нам кажется, не только адаптировали к уровню базисной подготовки практического врача, но и в определенной мере постарались сделать понятной для заинтересованного читателя, не имеющего медицинского образования. В настоящем Руководстве читатель сможет найти доступные для понимания и восприятия научные обоснования использования лечебного питания в клинической медицине. Вместе с тем в новом издании мы расширили и углубили разделы, посвященные научным основам диетологии, изложили фундаментальные теории питания человека, рассмотрели регуляторные нарушения в генезе формирования патологии ассимиляции пищи и диетотерапию при многих заболеваниях.
Хочется думать, что нам удалось добиться главного — четкого изложения основополагающих принципов современной клинической диетологии в сочетании с описанием клинических особенностей течения заболеваний и патологических процессов.
Во всех без исключения разделах настоящего издания авторы дают рекомендации по применению диетотерапии в комплексном лечении заболеваний, учитывающие как достижения современной диетологии, так и богатый клинический опыт и результаты научной деятельности коллектива авторов настоящего Руководства.
Традиционно порядок изложения материала Руководства соответствует современной программе преподавания диетологии как в системе последипломного образования врачей, так и в системе обучения студентов медицинских вузов страны. Поэтому мы обоснованно считаем, что новое издание «Руководства по диетологии» должно занять лидирующее положение в методическом обеспечении врачей на циклах профессиональной переподготовки по специальности «Диетология», а также при общем и тематическом повышении квалификации врачей-диетологов. Новое издание Руководства, как никакую другую учебную литературу по данной специальности, следовало бы рассматривать в качестве базисного учебного материала на кафедрах терапии для студентов лечебно-профилактических факультетов «линейных» медицинских вузов России.
Все обозначенное, несомненно, свидетельствует, что настоящее издание в полной мере соответствует требованиям специальной медицинской литературы, обеспечивающей методическое сопровождение учебного процесса в области диетологии по принципу «учиться всю жизнь», а не «обучение — на всю жизнь».
Авторский коллектив
Барановский Андрей Юрьевич — руководитель Научно-клинического и образовательного центра гастроэнтерологии и гепатологии Санкт-Петербургского государственного университета, доктор медицинских наук, профессор.
Кондрашина Элина Александровна — старший научный сотрудник Научно-клинического и образовательного центра гастроэнтерологии и гепатологии Санкт-Петербургского государственного университета, кандидат медицинских наук.
Назаренко Людмила Ивановна — профессор СЗГМУ им. И.И. Мечникова, доктор медицинских наук, профессор.
Марченко Наталья Валерьевна — старший научный сотрудник Научно-клинического и образовательного центра гастроэнтерологии и гепатологии Санкт-Петербургского государственного университета, кандидат медицинских наук.
Пальгова Людмила Константиновна — профессор Научно-клинического и образовательного центра гастроэнтерологии и гепатологии Санкт-Петербургского государственного университета, доктор медицинских наук, профессор.
Протопопова Ольга Борисовна — кандидат медицинских наук.
Райхельсон Карина Леонидовна — профессор Научно-клинического и образовательного центра гастроэнтерологии и гепатологии Санкт-Петербургского государственного университета, доктор медицинских наук, доцент.
Семенов Николай Владимирович — кандидат медицинских наук.
Харитонов Андрей Геннадьевич — диетолог СПб ГБУЗ «Городская клиническая больница № 31», кандидат медицинских наук.
Щукина Оксана Борисовна — доцент СЗГМУ им. И.И. Мечникова, кандидат медицинских наук.
Раздел I. Общие вопросы питания здорового и больного человека
Глава 1. Диетология. Краткий исторический очерк
Высокий уровень развития современной диетологии в большинстве стран мира является следствием интенсивных поисков врачами и учеными наиболее совершенных и эффективных систем диетотерапии и диетопрофилактики, средств и методов лечения больных с использованием соответствующих диет, продуктов питания и пищевых добавок. Ознакомиться с этапами развития диетологии в историческом аспекте важно каждому клиницисту, применяющему в своей лечебной работе принципы и возможности диетотерапии, для более глубокого осмысления достижений науки о питании больного человека, для максимального использования опыта предшествующих поколений врачей в собственной терапевтической деятельности.
Еще в древние времена врачи считали, что большое значение как терапевтическое средство имеет питание больного человека. В старинных рукописях, служащих первоисточниками изучения истории медицины, есть указания на то, что уже египетские и еврейские врачи применяли различные пищевые продукты для лечения больных. Как отмечено в сохранившихся древних текстах, египтяне, греки, евреи, римляне, арабские народности, жившие до нашей эры, прекрасно понимали важное гигиеническое значение питания. Поэтому наиболее дальновидные и прогрессивные представители этих народов стремились регулировать вопросы питания. Достаточно просто это регулирование в те времена осуществлялось путем введения религиозных канонов, запрещавших использовать некоторые пищевые продукты, а также периодических ограничений питания в известные времена года. Данный вид «разгрузочной терапии» людей с избыточным общим питанием, несомненно, мог способствовать улучшению процесса обмена веществ.
Связь здоровья населения с условиями и качеством питания понимали многие древнейшие народы. Выдающиеся ученые древних времен немало внимания уделяли вопросам питания и особенно лечебному питанию.
В Древнем Египте было известно влияние дыни и арбуза на диурез, при запоре применялись грубоволокнистые овощи, фрукты, злаковые.
Среди важнейших медицинских трудов греческого врача, реформатора античной медицины Гиппократа (ок. 460 — ок. 370 гг. до н.э.) — его уникальная книга «Диететика», которую он написал еще за четыре столетия до нашей эры. В ней, как и в других своих работах, он подчеркивал значение принципов лечебного питания, применяемого в едином комплексе терапевтических средств. По его мнению, терапия должна непременно включать урегулирование диеты. «Наши пищевые вещества должны быть лечебным средством, а наши лечебные средства должны быть пищевыми веществами», — писал он. Гиппократ рекомендовал дифференцированно назначать пищевые продукты в зависимости от их влияния на организм больного. Так, он относил вику, анис, мак, льняное семя, рябину, кизил, терн, айву, незрелую грушу к закрепляющим веществам; стручковый горох, чечевицу, ячмень, свеклу, капусту, огуречное семя, мед, чеснок, тыкву, сливу — к послабляющим. В качестве мочегонных средств Гиппократ советовал использовать сок сельдерея и укропа, яблочный и виноградный соки, огуречное семя, чеснок, мяту.
Более подробные сведения о диетотерапии встречаются у знаменитого римского врача грека Асклепиада (128–56 гг. до н.э.). Представители его школы выработали подробные указания по употреблению пищевых веществ и напитков при лечении разных болезней, что дало повод некоторым авторам считать Асклепиада родоначальником диетотерапии.
О значении диетотерапии много говорил и римский врач Клавдий Гален (ок. 130–200 гг. до н.э.), который составил энциклопедию медицины, отразив в ней все ее отрасли. Сведения о лечебном питании, особенно при заболеваниях, сопровождающихся нарушениями обмена веществ, содержатся не только в работах Галена, Ал-Израили и Маймонида (1135–1204). Ибн-Сина (Авиценна, ок. 980–1037) в своем гениальном труде «Канон врачебной науки», написанном более тысячи лет назад, представил рекомендации о характере и режиме питания. Авиценна указывал, что соки, сиропы, яйца всмятку, яичный желток являются легко действующей питательной пищей, а вяленое мясо, грубые овощи представляют собой продукты малопитательные, тяжелые для больного организма. Особенно предостерегал Авиценна от переедания, рекомендуя больным частую (малыми порциями) еду. Запрещал он своим пациентам и маринады. Эта книга — итог взглядов и опыта греческих, индийских и среднеазиатских врачей — была много веков обязательным руководством, в том числе в средневековой Европе.
В Средние века, во время упадка культуры, процветала почти исключительно фармакотерапия. Увлечение богословием и алхимией приводило к вере в «божественное провидение» и к поискам «магического камня», чудесно излечивающего от всех болезней. В результате этого были преданы забвению разработанные и уже ранее известные методы лечебного питания и гигиенических мероприятий. Впрочем, некоторые сведения о питании больных можно найти в кодексе Салернской школы (ХIII в.). С ХVII в. с развитием естествознания, анатомии и физиологии диетотерапия постепенно вновь начинает занимать определенное место во врачевании (Сиденгайм, Гидеон, Гарвей и др.), а также в терапевтических концепциях и книгах знаменитых медиков ХVII в. — в «Макробиотике» (учение о долголетии) Х.В. Гуфеланда, «Системе медицинской полиции» И.П. Франка, немецкого клинициста, гигиениста и реформатора медицинского образования, который в 1804–1808 гг. работал в России. И.П. Франк придавал проблемам диететики очень большое значение. В лечебные предписания больным входили указания по гигиене питания, охранительному режиму, лечебному использованию свежего воздуха и т.д. — все вплоть до так называемой гигиены страстей.
В лечебнике ХVI в., изданном Лувенским католическим университетом (Бельгия), рекомендуется употреблять гречневую кашу при тучности, хрен — для улучшения диуреза, молочную сыворотку и фрукты, а также свекольные листья — для улучшения пищеварения. Христиан Пакен в «Домашнем лечебнике», изданном в Санкт-Петербурге в 1766 г., не рекомендует при желтухе крутые яйца, мучные блюда, бобы, рыбу, мясо и спиртные напитки.
С конца ХVIII в. после выхода работ Антуана Лавуазье (1743–1794) — одного из основоположников современной химии — и его последователей, когда ученые ближе подошли к пониманию вопросов обмена веществ, началась совершенно новая фаза в решении проблем питания здорового и больного человека. Достижения в области химии и естествознания в конце ХVIII — начале XIX в. послужили предпосылками для развития учения о питании. В этот же период началось изучение состава пищевых продуктов. Немецкий химик Юстус Либих (1803–1873) в 40-х гг. XIX в. подошел вплотную к обоснованию значения основных пищевых веществ и дал их первую научную классификацию.
Важным этапом в развитии учения о питании стали исследования немецкого гигиениста, основателя первого в Европе института гигиены в Мюнхене Макса Петтенкофера (1818–1901) и особенно Карла фон Фойта (1831–1908) об обмене белков, жиров и углеводов. В своих исследованиях эти ученые установили характер обмена веществ в организме и зависимость их сгорания от физической работы. В трудах немецкого физиолога и гигиениста Макса Рубнера (1854–1928) и Э.У. Этуотера (1844–1907) был изучен вопрос об энергетическом учете обмена веществ.
В частности, экспериментальные исследования Рубнера доказали применимость закона сохранения энергии к живым организмам. Наконец, последние годы XIX в. характеризовались постепенным накоплением все большего количества данных для научного построения пищевых рационов.
В конце прошлого столетия благодаря усилиям К. фон Ноордена, Э. Лейдена, Дж. Клемперера и ряда других исследователей в медицине Западной Европы сформировалось самостоятельное клиническое направление, разрабатывавшее вопросы лечебного питания.
Питание с лечебной целью использовалось на Руси давно. Еще в глубине веков при лечении ряда заболеваний широко применялись овощи, фрукты и ягоды. Материалы по гигиене питания можно встретить в ряде древнерусских источников («Изборник Святослава» — XIV в.; «Пролог» — XII–XIII вв.; «Домострой» — ХV–ХVI вв.), а также в более поздних русских рукописных лечебниках. Так, в «Изборнике» 1073 г. великого князя Святослава Ярославовича приводится описание растений, которые использовались в медицине на Руси. В древнерусском литературном произведении «Домострой» много места отведено вопросам питания, в частности режиму питания больных, обработке и хранению пищевых продуктов, использовавшихся с лечебной целью.
В Средние века в ряде городов был организован элементарный санитарный надзор за продажей пищевых продуктов. Пищевое санитарное законодательство на Руси возникло очень рано и охватывало довольно широкий круг вопросов. Законы, посвященные изготовлению, хранению и продаже пищевых продуктов, устанавливали определенные нормы, запрещающие вредные для здоровья действия. Первоначально это было в какой-то мере обобщением опыта. В «Стоглаве» (сборнике, содержащем постановления созванного в Москве в 1551 г. Собора) есть попытки регламентировать санитарно-гигиенические аспекты питания с помощью законов.
История русского санитарного пищевого законодательства начинается с относящегося к 1624 г. указа царя Михаила Федоровича «Памяти приставам, назначенным в Москве для смотрения за печением и продажею хлеба». В период царствования Петра I это законодательство значительно пополнилось и расширилось. Проводя новые реформы, Петр I не оставил без внимания и вопросы качества продуктов, торговли ими, а также вопросы, связанные с культурой питания населения. Указами Петра I предписывалось торговцам съестными припасами носить «кафтаны белые полотняные», полки и скамьи, на которых торгуют, покрывать холщовыми покрывалами, а «около шалашей иметь чистоту». Материалы по гигиене питания отражены в некоторых законодательных актах, изданных в ХVII в., — Уставе воинском (1716 г.), Уставе морском (1720 г.), Правилах о режиме питания на марциальных водах (1719 г.) и др.
Значительный вклад в развитие учения о питании внесли русские ученые. Так, вопросы питания затрагивались в работах Я.Г. Бахерахта (1786 г.), И. Вельдина (1795 г.) и С. Ф. Хотовицкого (1829–1830), одного из основоположников педиатрии в России. Еще в конце ХVI в. в России был опубликован ряд исследований, касающихся состава некоторых пищевых продуктов и правил питания (В. Ловиц, К.С. Кирхгов, М. Бикдейм и др.). В 1795 г. Иван Велдин в сочинении «О средствах зависящих от правительства к сохранению народного здоровья» освещает общие санитарные требования к пищевым продуктам и связь между питанием и здоровьем населения.
В ХVIII в. в России издается ряд медицинских сочинений, содержащих сведения о питании и пищевых продуктах, а также указания о порядке приема пищи. В 1745 г. выходит «Юности честное зерцало», где наряду с правилами поведения молодежи в обществе приведены рекомендации по режиму питания. В 1790 г. издается работа Г. Рихтера «Полная диететика». E.O. Мухин (1766–1850 гг.), хирург, анатом, гигиенист, организатор оспопрививания в России, читавший курс медицинской полиции (судебной медицины) в Московском университете в первой четверти XIX в., добился издания книги Т. Вильденберга «Диететика, или Наука о сохранении здоровья и жизни» со своими примечаниями.
В ХVIII в. в России проводится ряд организованных правительством оздоровительных мероприятий, в том числе впервые предпринимается попытка регламентировать питание в госпиталях и детских учреждениях (воспитательных домах).
Врачи ХVIII в. уделяли много внимания питанию больных. Вопросы лечебного питания и кулинарии интересовали многих русских врачей еще во второй половине ХVIII в.Е. О. Мухин утверждал, что ни один добросовестный врач не может не интересоваться способами приготовления пищи. Курс диететики издавна читался на отечественных медицинских факультетах университета. Особенно большое внимание этой дисциплине уделялось в Московском университете.
В ХVIII в. диететику читали И.И. Вечь (с 1777 г. — профессор физиологии и патологии), Ф.И. Барсук-Моисеев (с 1795 г. — профессор физиологии). Позднее, в 1803 г., основы лечебного питания преподавал профессор И.Ф. Венсович. На торжественном открытии медицинского факультета 13 октября 1813 г. (после Отечественной войны 1812 г.) профессор З.И. Ромадановский прочитал рассуждение «О пользе диететики». Кроме этих отдельных курсов вопросы лечебного питания рассматривались и в курсе внутренних болезней. В курсах общей патологии и частной терапии профессора обычно останавливались на том, какого рода пищу надо употреблять при различных болезнях, учитывая особенности и привычки больного.
До XIХ в. лечебное питание не имело теоретического обоснования, и только благодаря успехам естествознания, физики, общей химии и биохимии, особенно после работ И.П. Павлова по физиологии пищеварения, в 90-х гг. позапрошлого столетия оно становится специальной, быстро развивающейся отраслью клинической науки.
Врачи использовали многие диеты, взятые из опыта народной медицины. Существовало представление об укрепляющем лечении (его составяли питательный, пищеварительный, кроветворительный и плототворительный методы). В частности, питательный метод применялся тогда, когда силы организма падали от недостатка питательных веществ в количественном или качественном отношении. В данном случае имелось в виду состояние после сильных кровопотерь, при голодании, тяжелых лихорадках. Таким образом, полезными были не столько фармакологические средства, сколько правильное питание. В этих случаях врачи прописывали огородную зелень, коренья, кисло-сладкие фрукты, какао. Мясо употреблялось в соответствии со степенью удобоваримости. Начинать лечебное питание полагалось с малопитательных веществ, причем сначала они применялись только в жидком виде и без приправ. При этом всегда учитывалось состояние желудка, кишечника и других органов. Отсюда следовал дифференцированный подход к выбору разных пищевых продуктов и трав.
Нужно отметить, что в понятие диеты врачи того времени вкладывали большее содержание, чем в настоящее время. Под словом «диета» они подразумевали весь режим больного — его деятельность, привычки, сон, питание. Применялось лечение растительными соками (морковный, огуречный, свекольный и др.). Русские врачи считали растительную пищу менее питательной, чем мясную, но более полезной, способствующей долголетию. Широко использовались лечебные свойства овощей и зелени. Выбор пищевых продуктов и способов их кулинарной обработки осуществлялся в зависимости от характера болезни и состояния желудочно-кишечного тракта.
Выдающиеся представители медицинской мысли в России, гигиенисты и терапевты в лекциях, руководствах и научных статьях всегда обращали внимание на значение питания в профилактике и лечении различных заболеваний. И.Е. Дядьковский (1784–1841, профессор Московского университета), М.Я. Мудров (1776–1831, один из основоположников терапии, военной гигиены и профилактики), Ф.И. Иноземцев (1802–1869, врач и общественный деятель, основатель научной школы), В.В. Пашутин (1845–1901, основоположник русской школы патофизиологии), В.А. Манассеин (1841–1901, терапевт и общественный деятель, занимался также вопросами голодания), Г.А. Захарьин (1829/30–1897, терапевт, основатель московской клинической школы), С.П. Боткин (1832–1889, один из основоположников клиники внутренних болезней как научной дисциплины в России, основатель крупнейшей школы русских клиницистов), А.А. Остроумов (1844/45–1908, терапевт, основатель научной школы) и другие гениальные русские врачи-ученые XIХ в. разрабатывали важные положения, касающиеся гигиены питания больного человека. Они указывали на разную питательную ценность продуктов, полезное действие отдельных пищевых веществ при различных заболеваниях, предостерегали от избыточного употребления пищи при болезнях сердца, тучности, подагре, диабете, а также от голодания при острых инфекционных заболеваниях. В большом ходу было лечение молоком (метод, заимствованный из народной медицины). На эту тему Ф.И. Иноземцев в 1857 г. написал монографию. Молочная диета в дальнейшем была усовершенствована и с большим успехом применялась на практике С.П. Боткиным в 1860–1889 гг. и А.А. Остроумовым в 1880–1908 гг.
В своем развитии наука о питании опиралась на достижения фундаментальных наук, в том числе успехи химии и физики. Огромное влияние на развитие научных представлений о питании оказало открытие первого закона термодинамики и применение этого закона в биологии. Было установлено, что сгорание веществ пищи и их биологическое окисление дают одинаковое количество тепла. Это позволило выдвинуть тезис о равнозначности биологического окисления и физического горения.
XIX в. в России ознаменовался бурным развитием физиологии пищеварения и биохимии питания. В этот период были проведены исследования процессов переваривания и продвижения пищи по пищеварительному тракту, всасывания пищевых веществ и их последующей трансформации и утилизации, а также химического состава пищевых продуктов.
Фундаментом современных представлений о физиологии пищеварения стали работы И.П. Павлова и его школы. Он и его ученики, другие представители российской школы физиологов пищеварения (И. П. Разенков, Б.П. Бабкин, К.М. Быков и др.) изучали закономерности процесса пищеварения в организме, исследовали влияние отдельных пищевых веществ и пищевых рационов на функции органов пищеварения, состояние обмена, нервную систему. При этом было установлено, что работа пищеварительных органов зависит от состава пищи, а при длительном применении того или иного пищевого рациона устанавливается стойкий характер их работы.
Труды И.П. Павлова и его учеников, посвященные изучению функций пищеварительных желез в нормальных и патологических условиях, послужили основой для научной разработки проблем лечебного питания.
Благодаря исследованиям, начатым в XIX в. и продолжавшимся в первой половине XX в., были открыты основные незаменимые питательные вещества, а именно витамины, незаменимые жирные кислоты, незаменимые аминокислоты и минеральные вещества. Так была заложена прочная основа современных представлений о потребностях человека в пищевых веществах. Интересные мысли о значении питания приводятся в работах Х. Витта (1820 г.) и С.Ф. Хотовицкого (1830 г.).
В середине XIX в. в России издается несколько фундаментальных трудов, посвященных вопросам питания, а также руководств по исследованию пищевых продуктов. Так, А.Н. Ходнев в 1858 г. перевел на русский язык капитальный труд Р. Джонсона «Химические сведения о различных предметах из повседневной жизни». В 1859 г. Ходневым издается первое в России руководство по исследованию пищевых продуктов — «Химическая часть товароведения. Исследование съестных припасов и напитков». В том же году выходит обстоятельная работа А.М. Наумова «О питательных веществах и о важнейших способах рационального их приготовления, сбережения и открытия в них примесей». Здесь приводятся данные о составе пищевых продуктов, способах их хранения, а также сведения о питании отдельных групп населения. В это же время приступают к изучению обмена веществ. Дерптские профессора Ф.Г. Биддер и К.Э. Г. Шмидт в 1852 г. в опытах на животных установили понятие о минимуме обмена веществ.
Научные основы лечебного питания были заложены во второй половине XIX в., когда обстоятельно начали изучаться проблемы физиологии и химии питания, белкового баланса, физиологических норм питательных веществ и значение минеральных веществ в питании. Вопросы питания особенно детально разрабатывались В.В. Пашутиным, Б.И. Словцовым, А.Я. Данилевским и др.
Большую роль в развитии науки о питании сыграли работы видного русского патофизиолога В.В. Пашутина, получившего ряд новых важных данных о характере патологического процесса при недостаточности питания. Им был впервые проведен ряд камерных исследований, посвященных изучению обмена веществ. Пашутин вместе с сотрудниками изучал азотистый и фосфорный обмен у животных, питательную ценность белков мяса, рыбы и некоторых растительных продуктов. Ему принадлежит приоритет в правильном определении сущности «болезненного процесса при цинге, возникающей вследствие недостатка какого-то вещества в пище». Таким образом, он подошел вплотную к открытию витаминов.
Вопросам питания во второй половине ХIХ в. посвящены интересные работы крупнейшего биохимика, академика А.Я. Данилевского (1838–1923), создателя первой в России крупной школы биохимиков. Он изучал химию белковых веществ, протеолитических ферментов, роль железа при окислительных процессах в тканях, для разделения амилолитического и протеолитического ферментов, разработал метод избирательной адсорбции.
В 1885 г. вышла монография Д.В. Каншина «Энциклопедия питания», в которой освещались вопросы физиологии, химии, гигиены и технологии питания. Каншин указывал на исключительную роль питания как лечебного средства и отдавал ему преимущество перед медикаментозной терапией. В это же время появились «Лекции о работе главных пищеварительных желез» И.П. Павлова (1897 г.), которые оказали громадное влияние на дальнейшее развитие диетотерапии. В учении школы Павлова о деятельности пищеварительных желез в физиологических и патологических условиях впервые было показано значение не только количества, но и качества питания; оно повлияло на научную разработку вопросов питания больного человека.
Термин «углеводы» ввел профессор Юрьевского университета К. Шмидт в 1844 г. В 1861 г. крупнейший русский химик А.М. Бутлеров впервые синтезировал сахаристое вещество, что позволило уточнить химическую структуру и пути синтеза углеводов. Исключительное значение минеральных солей в питании человека и их роль в жизнедеятельности организма отмечали отечественные ученые А.П. Доброславин, Ф.Ф. Эрисман и другие. Русский врач Н.И. Лунин, избравший темой своей диссертации вопрос о неорганических солях, в 80-х гг. XIX в. получил новые данные о значении минерального состава пищи. Большое влияние на развитие учения о биологическом значении минеральных веществ оказали капитальные труды академика В.И. Вернадского. Крупный вклад в разрешение вопроса о роли минеральных веществ в возникновении некоторых эндемических заболеваний внес академик А.П. Виноградов, создавший учение о биогеохимических провинциях. В 80-х гг. ХIХ в.Т. Бунте и Э. Гофман выявили значение минеральных веществ для питания.
Видный советский биохимик, профессор В.В. Ковальский показал, что основными критериями районирования служат биогенные циклы химических элементов (биогеохимия, пищевая цепь). Эти данные стали основой для исследования эндемичных заболеваний животных и человека, вызываемых естественным и техногенным избытком или недостатком в геохимической среде микроэлементов. В области сравнительной биохимии и физиологии им изучены суточные и сезонные ритмы минерального, углеводного обмена и гликогеновой функции печени, липидного, азотистого обмена и его ферментных регуляций у животных и человека.
Развитие учения о питании неразрывно связано с именами основоположников гигиены в России А.П. Доброславина, Ф.Ф. Эрисмана и Г.В. Хлопина.
А. П. Доброславин (1842–1889), один из основоположников экспериментальной гигиены в России, руководитель первой в России кафедры гигиены в Петербургской медико-хирургической академии с 1871 г., в 1868 г. защитил докторскую диссертацию на тему «Материалы для физиологии метаморфоза (обмена веществ)». Опубликовал около ста научных работ, посвященных вопросам обмена веществ в организме, гигиены питания, военной гигиены и общественной медицины.
Он со своими сотрудниками исследовал химическое содержание хлеба, вареного мяса, усвояемость различных жиров и других пищевых продуктов. Доброславин уделял большое внимание разнообразию питания, придавал важное значение изучению и научному обоснованию норм и характера питания человека, изучению питательной ценности пищевых продуктов и их усвояемости, выдвигал идею о создании в России Академии питания. По его инициативе при кафедре гигиены академии была организована лаборатория, которая стала базой для выполнения экспериментальных исследований. Впоследствии эта лаборатория была реорганизована в городскую лабораторию по гигиене питания.
Молодой швейцарский врач-офтальмолог Ф.Ф. Эрисман приехал в Россию в 1869 г. вместе с женой — первой русской женщиной-врачом Н.П. Сусловой. Эрисман — один из основоположников русской общественной медицины. Возглавив кафедру гигиены Московского университета, он разработал большой раздел курса общей гигиены — гигиену питания, изложенный им в третьем томе его курса гигиены. Благо России было так же дорого Эрисману, как и русским людям. Об искренней и большой любви его к России И.М. Сеченов писал: «Нас, знавших Эрисмана со времени приезда его в Россию, всего более поражало в нем то, что он из швейцарца превратился в русского, искренне любил Россию и отдал все лучшие годы своей жизни на служение ей».
Г. В. Хлопин (1863–1929) руководил кафедрами гигиены в Одесском, Юрьевском университетах, в Петербургском женском медицинском институте, а с 1918 г. — в Военно-медицинской академии. Обладавший огромной эрудицией, владевший разными методами гигиенических исследований, Хлопин как руководитель кафедры всюду создавал хорошо оборудованные лаборатории с очень ценными библиотеками. Он написал фундаментальное руководство по методам санитарных исследований, четыре выпуска которого посвящены методам исследования пищевых продуктов.
Следует отметить огромное значение работ И.П. Павлова для гигиены питания. Введенный им в физиологию новый метод изучения пищеварительных процессов дал возможность наблюдать в хронических опытах течение этих процессов в живом целостном организме, устанавливать в целом организме связь между отдельными пищеварительными процессами, реакции пищеварительных желез и всего пищеварительного тракта на введение различной по составу пищи. В этих работах Павловым был установлен важный для физиологов, диетологов, гигиенистов и клиницистов факт: характер пищи определяет характер пищеварения. Кроме того, он обосновал значение кратности и регулярности приема пищи.
Большой вклад в диетотерапию раненых внес Н.И. Пирогов, который пропагандировал преимущество белкового питания перед углеводным. У крупнейших русских клиницистов того времени можно найти ряд указаний на значение и характер питания при разных заболеваниях.
В конце XX в. вопросами питания специально занималась школа С.П. Боткина. Так, Боткин одним из первых предложил усиленное и разнообразное питание при брюшном и сыпном тифе. В его клинике впервые в России изучалось лечебное действие молока, была применена молочная диета при недостатке кровообращения. Однако научная разработка вопросов лечебного питания шла очень медленно, как и внедрение полученных результатов в повседневную медицинскую практику. Интерес к диетотерапии практически прошел в конце ХIХ в. Появились новые увлечения физиотерапией, лечением бактериологическими препаратами и медикаментами. Лечебным питанием в этот период занимались отдельные врачи, и к нему почти не обращались в клиниках и больницах.
В царской России диететика входила в программу преподавания в Военно-медицинской академии, в Московском и Одесском университетах — как составная часть курса фармакотерапии и бальнеотерапии, или гигиены, или «теоретической медицины». Однако программы этой дисциплины были очень кратки. В 1932 г. была создана первая кафедра лечебного питания при Центральном институте усовершенствования врачей.
Более широкое внедрение в жизнь диетотерапии началось в 20-х гг. XX в. на курортах в разных странах. Вопросы лечебного питания в нашей стране стали разрабатываться с 1921 г., когда при курортной клинике отдела лечебных местностей Наркомздрава СССР под руководством М.И. Певзнера было организовано специальное отделение на 75 коек для лечения болезней органов пищеварения и диетотерапии (предшественник специализированного гастроэнтерологического отделения). Здесь были разработаны схемы питания для больных разными заболеваниями (восемь диет), а на III Всесоюзном курортном съезде в 1922 г. был поднят вопрос о внедрении лечебного питания на курортах. С 1922 г. было организовано лечебное питание в санаториях и домах отдыха Кавказа, Сибири, Южного берега Крыма, на одесском курорте. При клинике были впервые созданы специальные курсы по диетотерапии для курортных врачей.
Основанная в 1891 г.Ф. Ф. Эрисманом Московская санитарная станция в 1921 г. была переименована в санитарный институт с отделом, изучающим вопросы питания. Важным мероприятием, обеспечивающим развитие науки о питании, стало принятие в 1918 г. декрета об организации Российского пищевого научно-технологического института. В 1920 г. в составе Государственного института народного здравоохранения (ГИНЗ) был организован Институт физиологии питания, который возглавил ближайший ученик И.М. Сеченова — М.Н. Шатерников.
В 1929 г. в Москве был организован Центральный научный институт питания, в котором разрабатывались вопросы лечебного питания. Работа ученых в этом институте шла в нескольких направлениях:
• создание специальных пищевых рационов и разработка норм питания при различных заболеваниях как эффективный метод лечения и профилактики;
• научная разработка проблем лечебного питания в соответствии с современными достижениями медицины;
• внедрение в практику и разработка различных организационных форм лечебного питания для лечебных и профилактических учреждений, а также в условиях внебольничной помощи;
• создание специальных диет и организационных форм внедрения лечебного питания в военных госпиталях;
• подготовка медицинских кадров по лечебному питанию.
В СССР была широко развита сеть научно-исследовательских учреждений, занятых разработкой вопросов питания и исследованием пищевых продуктов. В 30-х гг. XX в. был создан ряд зональных институтов питания в Одессе, Ленинграде, Ростове-на-Дону, Харькове, Воронеже, Иванове и Новосибирске. Решение вопросов и проблем лечебного питания велось в полном контакте с клиницистами, физиологами и биохимиками, что вообще характерно для отечественной медицины. За годы советской власти фактически была создана отечественная наука о питании, на всех этапах развития которой особое внимание уделялось питанию детей и организованных групп населения. При составлении норм и рационов питания учитывалось все: состав пищевых продуктов, их питательная ценность, потребность в количестве и качестве пищи у лиц, работающих и живущих в разных условиях, разных климатических поясах, у людей разных профессий и возрастов, рационы и диеты для лечебного питания, условия наиболее надежного хранения, технологии производства продуктов и др.
Академик Б.И. Збарский с сотрудниками провел исследования по определению содержания различных аминокислот в белках пищевых продуктов и органах человека, что имело значение для оценки потребности человека в аминокислотах при разработке оптимальных норм питания. В результате многолетних исследований, проведенных сотрудниками института питания в 1930–1940 гг., были разработаны и внедрены (1951 г.) физиологические нормы питания для детей, подростков, а также для взрослого населения, зависящие от интенсивности труда. В 1968 г. Институтом питания АН СССР были предложены дополненные физиологические нормы питания. В разработке норм питания большая заслуга принадлежит М.Н. Шатерникову и О.П. Молчановой.
М. Н. Шатерников (1870–1939) — профессор-физиолог, один из основоположников отечественной науки о питании. Проведенные им фундаментальные исследования суточных энергозатрат рабочих разных специальностей позволили впервые в мире разделить все взрослое население на четыре группы в зависимости от энергетических трат. Под его руководством были начаты интенсивное изучение обмена веществ и научная разработка физиологических норм питания.
Под руководством профессора О.П. Молчановой (1886–1975) изучалась зависимость усвоения пищевых веществ от их содержания в суточном рационе, оптимальное соотношение между отдельными пищевыми веществами, влияние количества приемов пищи на аппетит и усвоение пищевых веществ. Обобщающим результатом этих исследований стали физиологические нормы питания для разных возрастных и профессиональных групп населения.
Одним из заметных достижений отечественной науки о питании является сформулированная профессором А.А. Покровским теория сбалансированного питания. Согласно этому учению, для хорошего усвоения пищи и жизнедеятельности организма необходимо, чтобы он снабжался всеми пищевыми веществами, сбалансированными определенным образом. Особое значение придается соотношению незаменимых составных частей пищи, которых насчитывается более 50. Эти величины изменяются в зависимости от пола, возраста, характера труда, климата, ряда других факторов. У больного человека их модификация зависит от особенностей обмена веществ при конкретном заболевании (подробнее см. гл. 4 «Научные основы питания здорового и больного человека»).
Физиологические нормы питания для разных групп населения, пищевые рационы для здорового и больного человека, разработка новых продуктов — все это основано на учении о сбалансированном питании. В соответствии с этой теорией в условиях патологии необходимо применять дифференцированное лечебное питание с учетом стадии, фазы болезни и характера сопутствующих заболеваний. Следовательно, при определении химических пропорций лечебных рационов требуется исходить из физиологических потребностей организма в пищевых веществах и энергии и вносить в них соответствующие коррективы, учитывая особенности патогенеза заболевания. А.А. Покровский разработал положения об определяющем влиянии факторов питания на структуру и функции клеточных и субклеточных мембран.
Представители школы И.П. Павлова — Л.А. Орбели, К.М. Быков, И.П. Разенков и др. — доказали, что секреторная, моторная, всасывательная и экскреторная функции органов пищеварения находятся под регулирующим влиянием коры головного мозга и зависят от состояния нейрогуморальной системы регуляции. Многочисленные работы учеников школы И.П. Разенкова показали, что на функциональное состояние органов пищеварения оказывает влияние и срок питания. В исследованиях Разенкова было показано, что качественно различное питание есть фактор, с помощью которого функцию и трофику тканей, органов, систем и организма в целом можно менять направленно, то есть в сторону их усиления или ослабления.
Физиологи и клиницисты опубликовали немало экспериментальных работ по вопросу о влиянии, которое оказывают специально построенные пищевые рационы на функции отдельных органов и на весь организм (И. П. Разенков, Н.И. Лепорский, К.М. Быков, С.Л. Чечулин, М.И. Певзнер).
А. И. Яроцкий (1866–1944), используя достижения школы И.П. Павлова в области физиологии питания, в 1910 г. предложил особую диету при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, основанную на использовании в питании пищевых продуктов, обладающих минимальным сокогонным эффектом. А.А. Кисель (1891 г.), Н.Ф. Филатов (1899 г.), Г.Н. Сперанский (1927 г.) придавали большое значение питанию как возможному профилактическому и лечебному фактору. Педиатрам принадлежит приоритет в отношении определения целебных свойств кисломолочных продуктов при желудочно-кишечных заболеваниях, плодов и овощей — при дизентерии.
В 1922 г.М. И. Певзнер с сотрудниками на основе работ И.П. Павлова предложил групповую систему лечебного питания при наиболее часто встречающихся заболеваниях. Она сначала применялась в крупных больницах и на специализированных курортах, а затем была внедрена в практику всех больничных и санаторно-курортных учреждений страны.
Профессор М.А. Самсонов предложил метаболический принцип построения лечебного питания, в основе которого лежит приспособление диетических рационов к уровню и характеру нарушений отдельных звеньев обмена веществ, прежде всего ферментных систем, ответственных за ассимиляцию пищи. Академик Ф.И. Комаров, ученик Н.И. Лепорского, разработал принципы рационального построения питания здорового и больного человека с учетом суточных колебаний в деятельности пищеварительных органов и напряженности обменных процессов. Л.С. Лившиц, В.М. Коган-Ясный, М.М. Губергриц, Л.А. Черкес, Ф.К. Меньшиков, Н.И. Лепорский, С.М. Рысс и другие, составляя разные пищевые режимы, нередко подходили к этому вопросу весьма оригинально.
Большим достижением отечественной диетологии стала разработка лечебно-профилактического питания — специально подобранных рационов, направленных на предупреждение нарушений в организме, обусловленных воздействием вредных профессиональных факторов. В СССР на промышленных предприятиях при назначении лечебно-профилактического питания учитывались разные рационы.
Развитие отечественной диетологии последнего времени охарактеризовалось особой динамичностью и практической реализацией научных достижений. Существенную роль в этом процессе сыграли фундаментальные работы нашего гениального соотечественника — физиолога, академика А.М. Уголева и сотрудников возглавляемой им лаборатории физиологии питания Санкт-Петербургского института физиологии имени И.П. Павлова АН СССР. А.М. Уголев является автором открытия мембранного пищеварения (1958 г.), при котором гидролиз пищевых веществ происходит в структурах клеточной мембраны и ее дериватов с помощью ферментов, синтезируемых самой клеткой и включенных в состав ее липопротеиновой мембраны, а также с помощью ферментов преимущественно панкреатического происхождения, адсорбированных из пищеварительной полости. Это позволило по-иному взглянуть на этапы пищеварительного конвейера и на роль тонкой кишки в процессе деполимеризации пищевых субстратов.
Новые данные зародили сомнения в возможности и целесообразности применения мономерной и рафинированной пищи без ущерба для здоровья человека. Были сделаны конкретные уточнения для теоретической разработки и состава диет при ряде заболеваний: хронический гастрит, язвенная болезнь, панкреатит, патология билиарной системы и др.
Используя многочисленные научные факты и достижения современной физиологии и в первую очередь опираясь на результаты собственных исследований и работы единомышленников, А.М. Уголев в 1979 г. сформулировал теорию адекватного питания. Она включает в себя учение о сбалансированном питании, но расширяет представления о сложном процессе питания, приводя данные, свидетельствующие о том, что в жизнедеятельности организма важную роль играют пищевые волокна и микробная флора кишечника, которая образует ряд пищевых веществ, в том числе незаменимых, а также видоизменяет поступившие с пищей вещества. Указанная теория подчеркивает значение образования в пищевом канале гормонов и гормоноподобных веществ из самой пищи, вырабатываемых в органах пищеварения. Поток этих физиологически активных веществ регулирует процессы пищеварения, обмен веществ и другие функции организма.
Новое, по А.М. Уголеву, осмысление сложных процессов пищеварения в желудочно-кишечном тракте позволило увидеть в рациональном, лечебно-профилактическом, лечебном питании принципиальные изъяны, а именно — они не давали полной возможности достигать соответствующих целей (оздоровительных, профилактических, лечебных) при использовании вышеназванных видов питания. Благодаря фундаментальным положениям теории адекватного питания в руках у специалистов, занимающихся вопросами питания, появились реальные механизмы перехода от нозологической (номерной) системы лечебного питания к патогенетической индивидуализации диетотерапии. Примеры реализации отмеченного подхода приведены во многих разделах настоящей книги.
Существенный вклад в развитие отечественной науки о питании в последние десятилетия внесла московская школа ученых. Наиболее яркие исследования относятся к области физиологии и гигиены питания. Так, в 1950-х гг. учеными научной школы члена-корреспондента АМН СССР, профессора О.П. Молчановой выполнены фундаментальные работы, посвященные изучению газообмена, метаболических особенностей, в первую очередь белковых и энергетических, организма людей разных возрастов и профессиональных категорий, даны гендерные характеристики обменным процессам. На основании проведенных исследований авторами обоснованы потребности человека в пищевых веществах и энергии, предложены физиологические нормы питания, дифференцированные по четырем профессиональным группам, утвержденные МЗ СССР в качестве гигиенического норматива пищевого обеспечения населения страны.
Важные исследования в 1940–1960-х гг. проведены ученым-биохимиком, профессором А.Э. Шарпенаком, изучавшим белковый метаболизм в различных условиях жизни и деятельности организма. Автором доказано, что для индивидуализации пищевого рациона человека важно учитывать не только и не столько общее содержание белка, сколько содержание в нем отдельных аминокислот. Шарпенак обосновал целесообразность количественного учета в пище основных аминокислот: лизина, фенилаланина, триптофана, метионина, валина, лейцина, изолейцина, трионина, аргинина, гистидина, цистина и тирозина. Им было показано, что особенности белкового метаболизма в организме в первую очередь зависят от соотношения отдельных аминокислот в белковом компоненте пищи и лишь во вторую — от их общего содержания в пище. Результаты работ Шарпенака о незаменимости некоторых аминокислот и их оптимальной сбалансированности легли в основу учения о сбалансированности питания, сформулированного в дальнейшем академиком А.А. Покровским.
Под руководством академика РАМН, профессора М.Н. Волгарева в 1970–1990-е гг. выполнены фундаментальные исследования в области нутрициологии, углубившие современные представления о потребностях человека в основных пищевых веществах и энергии и обеспечившие физиологическое и гигиеническое обоснование необходимости постоянного развития базы нормирования нутриентов. На основе результатов научных исследований разработаны официальные документы государственной значимости по вопросам питания населения СССР, а в последующем — Российской Федерации, ставшие важной основой для реализации политики государства по рациональному использованию пищевых ресурсов страны. Вот основные из этих документов, имеющие к настоящему времени лишь историческое значение:
• «Медико-биологические требования и санитарные нормы качества продовольственного сырья и пищевых продуктов» (1989);
• «Концепция государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2005 года» (1998);
• «Методические указания по определению потребительской корзины для основных социально-демографических групп населения в целом по Российской Федерации и в субъектах Российской Федерации» (1999);
• «Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения РФ».
Именно на их основе были разработаны регламентирующие документы, действующие в настоящее время.
Последние полтора-два десятилетия ХХ в. во многих государствах мира работы, связанные с практическим развитием теории ортомолекулярной медицины, которую разработал американский биохимик Лайнус Полинг (1901–1994), дважды Нобелевский лауреат, были посвящены поиску фармакологических свойств пищевых продуктов, способных обеспечивать надежную профилактику заболеваний и обладающих свойствами лекарственных препаратов для лечения соматических и психических заболеваний.
В качестве реализации обозначенных научных достижений в области нутрициологии в разных странах как альтернатива фармакотерапии были разработаны национальные системы функционального питания. Так, в 1989 г. в Японии был принят закон об улучшении питания населения страны, в котором функциональное питание рассматривается как раздел государственной политики в области здравоохранения, направленной на обеспечение наиболее благоприятных условий для широкого производства и продвижения на рынок продуктов питания, нацеленных на решение серьезных проблем со здоровьем. Японское правительство признает функциональное питание как альтернативу медикаментозной терапии и определяет его как Food for Specific Health Use (FOSHU; Питание, использующееся в качестве оздоровительного средства при конкретной болезни).
Закон об улучшении питания в Японии включает в себя пять категорий «специальных продуктов для диетического питания человека», среди которых продукты для специального оздоровительного питания (FOSHU) представляют собой продукты, в которые добавляются полезные и эффективные ингредиенты. При этом функциональное питание не только имеет приоритетное направление по отношению к нутриционному обеспечению больных и здоровых людей, но и рассматривается с точки зрения его преимущества перед лекарственной терапией.
Аналогичные шаги в изучении роли функционального питания в профилактической и клинической медицине в нашей стране сделаны только в 1993 г. Именно тогда функциональное питание в его терминологической и содержательной сути вошло в обиход нутрициологов России, а концепция «функциональное питание» как самостоятельное научно-прикладное направление в области здорового питания получила государственное развитие. С современных позиций под термином «функциональные пищевые продукты» понимают такие продукты питания, которые предназначены для систематического употребления в составе пищевых рационов всеми возрастными группами здорового населения с целью снижения риска развития заболеваний, связанных с питанием, сохранения и улучшения здоровья за счет наличия в их составе физиологически функциональных пищевых ингредиентов (Доронин А.Ф., Шендеров Б.А., 2002). В 2010 г. в России появляются первые функциональные напитки, разработанные совместно учеными из Японии и РАН.
В настоящее время в нашей стране исследования, направленные на расширение сферы клинического использования и профилактического применения продуктов функционального питания, активно проводятся в основном московскими учеными-нутрициологами. Эти исследования согласуются с «Научной концепцией функционального питания в Европе» (Scientific Concepts of Functional Food in Europe), разработанной в 1995–1998 гг., согласно которой продукты питания лишь в том случае могут быть отнесены к функциональным, если имеется возможность продемонстрировать их позитивный эффект на ту или иную ключевую функцию (функции) человека (помимо традиционных питательных эффектов) и получить веские объективные доказательства, подтверждающие эти взаимоотношения (S. Bengmark, 2001; P.M. Verschuren, 2002).
Большая и важная роль в творческом развитии клинической диетологии в СССР, а в дальнейшем — Российской Федерации принадлежит клинике лечебного питания НИИ питания РАМН, которую с 1970 по 1991 г. возглавлял член-корреспондент АМН СССР профессор М.А. Самсонов. Под его руководством получила дальнейшее развитие концепция индивидуализации диетотерапии, основанная на патогенетических особенностях возникновения и прогрессирования заболеваний, учете фаз активности патологического процесса и стадий течения болезней, степени метаболических нарушений и особенностях сопутствующей патологии. Авторский коллектив дал научное обоснование оптимального количества и качественного состава белков в диетах при ревматизме, хронической почечной недостаточности, нефротическом синдроме, хроническом гепатите, энтероколите; количества и качественного состава жиров и углеводов в рационе при атеросклерозе, ишемической болезни сердца, гиперлипидемии; количества поваренной соли и соотношения натрия и калия в диетах при гипертонической болезни, сердечно-сосудистой недостаточности и ряде других заболеваний. Были разработаны принципы индивидуальной редукции калорийности при диетотерапии ожирения. На основе изучения механизмов пострезекционного синдрома предложены диеты при функциональных и органических осложнениях резекции желудка. В 1980-х гг. в клинике лечебного питания НИИ питания РАМН проводились исследования по сравнительной эффективности неусвояемых углеводов (растворимых и нерастворимых пищевых волокон) в диетотерапии сердечно-сосудистых заболеваний, болезней обмена веществ, желудочно-кишечной патологии. Разрабатывалась и оценивалась эффективность специализированных диет при радиационных поражениях, методиках лечебного голодания и восстановительного питания.
Основополагающими для дальнейшего использования в клинической диетологии работами стали исследования авторского коллектива ученых Москвы под руководством профессора А.В. Древаля и кандидата медицинских наук А.Н. Стенина, которые с 1989 по 2004 г. разрабатывали методологию и концепцию практического внедрения электронно-вычислительной техники и компьютерных программ по оценке фактического питания здорового и больного человека, индивидуализации диетотерапии и диетопрофилактики. Они создавали методики психологического тестирования больных с нарушениями питания, с использованием IT-технологий разрабатывали персонифицированные рационы питания заданного химического состава для пациентов с самыми разными нозологическими формами. Ученые из клиники лечебного питания НИИ питания РАМН плодотворно работали над проблемами диагностики нарушения питания, дефицита различных нутриентов, а также диетотерапии алиментарно-зависимых заболеваний. Результаты научной деятельности творческого коллектива широко использованы во многих регионах РФ.
Становление и развитие клинической диетологии в Санкт-Петербурге (Ленинграде) в последние десятилетия связаны с работами видных терапевтов, таких как Ф.И. Комаров, В.А. Лисовский, В.В. Щедрунов, Г.И. Дорофеев и ряд других; с именами таких гигиенистов, как Н.Ф. Кошелев, З.М. Аграновский. М.Н. Логаткин, Б.Л. Смолянский, и ученых других профилей. Благодаря усилиям специалистов в области гастроэнтерологии, биохимии, гигиены питания, нормальной и патологической физиологии сформировались научные и клинические школы диетологов, были созданы педагогические центры, связанные с Военно-медицинской академией, Санкт-Петербургской медицинской академией последипломного образования (бывший ГИДУВ), Санкт-Петербургской медицинской академией (бывший Ленинградский Санитарно-гигиенический медицинский институт).
Первая в Северно-Западном регионе России кафедра клинической диетологии была организована 1 января 1983 г. в Ленинградском государственном институте усовершенствования врачей имени С.М. Кирова. До этого с 1981 г. диетологию преподавали на доцентском курсе клинической диетологии при кафедре терапии I (заведующий — профессор А.А. Крылов). Руководителем доцентского курса с момента его организации был доктор медицинских наук Я.Б. Эйдинов. В 1983 г. заведующим кафедрой был избран профессор В.В. Щедрунов.
В 1983–1990 гг. (до смерти Щедрунова) кафедра становится одним из ведущих научно-педагогических центров страны, в стенах которого разворачивается плодотворная работа по повышению квалификации врачей по специальностям «Диетология», «Актуальные вопросы клинической диетологии» и др. В этот период основными направлениями научных исследований кафедры становятся изучение морфологии и функций желудочно-кишечного тракта при различных заболеваниях органов пищеварения и возможностей коррекции заболеваний с помощью специальных лечебных диет; разработка специальных препаратов для стимуляции восстановительных процессов в тканях при различных патологических состояниях.
В это время сотрудниками кафедры выполнен целый ряд важных научных исследований в области диетологии, большое практическое значение которых обеспечило их быстрое внедрение в повседневную деятельность лечебно-профилактических учреждений Ленинграда. Признанием высокого авторитета кафедры и большого вклада ее сотрудников в совершенствование здравоохранения города и области было назначение профессора В.В. Щедрунова главным диетологом Главного управления здравоохранения г. Ленинграда. Он придавал большое значение совершенствованию методов лечебного питания в стационарах и санаториях города, повышению роли диетотерапии как важной клинической специальности в комплексном лечении больных.
В 1991 г. решением Ученого совета института кафедра клинической диетологии расширила свой клинический и педагогический профиль и получила новое название — кафедра гастроэнтерологии и диетологии. Заведующим кафедрой в 1992 г. был избран профессор А.Ю. Барановский. Этот период развития кафедры характеризуется дальнейшим расширением тематики и совершенствованием всех аспектов учебного процесса в области диетологии. Преподаватели получили возможность ездить в заграничные командировки для обмена опытом, стажироваться в лечебных учреждениях и научных (большей частью университетских) центрах Западной Европы. Представители кафедры стали постоянными участниками и делегатами ежегодных Европейских конгрессов по вопросам питания здоровых и больных людей.
Расширение профессиональных контактов профессорско-преподавательского состава кафедры с коллегами из многих городов России и ряда стран мира, возможность получения оперативной научной информации в области нутрициологии позволили в определенной мере изменить тематику, характер и содержание учебного процесса. Лекции и практические занятия стали более направленными на лечебные проблемы, приобрели научную фундаментальность и актуальность, высокую практическую значимость. На кафедре были сформулированы темы научных направлений, принятых к разработке:
• прогноз возникновения и характера течения заболеваний обмена веществ и органов пищеварения;
• разработка новых методов и устройств ранней диагностики расстройств нутриционного статуса и гастроэнтерологической патологии;
• разработка наиболее эффективных методологий диетической, медикаментозной и нефармакологической коррекции обменных расстройств организма для стимуляции репаративных процессов при заболеваниях желудочно-кишечного тракта;
• автоматизация диагностической и лечебно-профилактической деятельности врачей-диетологов и гастроэнтерологов;
• поиск и внедрение оптимальных форм стационарной и постстационарной реабилитации больных с патологией органов пищеварения.
В научных и учебных целях кафедра начала сотрудничать с другими кафедрами (гигиены, патологической анатомии, эпидемиологии, терапии, иммунологии, лабораторной диагностики и др.), специалистами Санкт-Петербурга из ряда смежных клиник, представителями фундаментальных медико-биологических дисциплин (нормальная и патологическая физиология, молекулярная биология и др.), технологами в области питания. Внедрены новые формы постдипломного обучения врачей-диетологов. Результаты научных исследований коллектива кафедры нашли широкое применение в практической деятельности лечебно-профилактических учреждений Санкт-Петербурга и Ленинградской области. В ряде стационаров метод оценки нутриционного статуса больных стал применяться при поступлении их на лечение и в динамике проведения терапии. Это позволило объективно оценивать у больных самыми разными заболеваниями степень метаболических расстройств организма, в том числе белково-энергетических, электролитных, витаминных и иных, для индивидуализации лечения, организации всего комплекса терапевтических и реабилитационных мероприятий. Нутриционная поддержка больных, внедренная в их комплексное лечение, позволила существенно повысить эффективность лечения в ряде стационаров города, улучшить клинические показатели лечебного процесса.
Другой важной особенностью практической реализации научных достижений кафедры последних лет стала автоматизация практической работы специалистов в области лечебного питания. Используется компьютерная техника и применяется разработанное автоматизированное рабочее место (АРМ) врача-диетолога.
Развитие современной диетологии как важной клинической специальности проходит в настоящее время очень важный этап. Он в первую очередь характеризуется все большей интеграцией диетологии со многими фундаментальными науками, в том числе биологическими, прикладным использованием их достижений в решении проблем питания больного человека. Это касается в равной степени биохимии, физиологии и патологической физиологии, микробиологии, иммунологии, других медицинских специальностей, а также целого ряда технических направлений, таких как физика (в том числе биофизика), математическое моделирование, технология питания, биотехнология, программирование и др. В последние десятилетия многие достижения клинической диетологии в нашей стране и за рубежом связаны с использованием результатов исследований в области важнейших аспектов тканевого метаболизма, физиологических процессов переваривания и всасывания, транспорта, ассимиляции и утилизации нутриентов, ряда других направлений.
По своей научной сути клиническая диетология современности вышла далеко за пределы традиционного понимания смысла и содержания этой специальности. Клиническая диетология в настоящее время призвана решать задачи оценки состояния всех звеньев пищеварительного конвейера организма больного человека, детальной характеристики его метаболических процессов, диагностики пищевого (нутриционного) статуса пациента, индивидуализации назначения питания (нутриционной поддержки, коррекции), включающего энтеральное, парентеральное или сочетанное питание, а также обеспечение контроля эффективности лечебного питания.
В результате расширения функциональных задач клинической диетологии значительно повысились требования к профессиональному портрету современного врача-диетолога. Это значит, что врач-диетолог в первую очередь должен быть хорошим клиницистом, подготовленным в области диагностики патологических процессов, которые патогенетически связаны с нарушениями метаболической деятельности органов и систем, способным находить оптимальные решения для коррекции выявленных расстройств. Это требует получения достаточных для своей деятельности знаний и практического опыта в области терапии, смежных специальностей, а также подготовки врача-диетолога как профессионала, ориентированного на широкий спектр заболеваний и патологических состояний.
Разумеется, в условиях бурного развития медицины, увеличивающего объема информационного материала во всех клинических специальностях трудно представить себе универсального врача-диетолога, в одинаковой степени компетентного во всех вопросах патологии человека. Поэтому актуальным остается вопрос специализации (профилизации) врачей рассматриваемого клинического направления в эволюционном развитии медицины. Так, появились специалисты лечебного питания, занимающиеся диагностикой нутриционного статуса и его коррекцией у больных хирургического профиля, в инфекционном, психиатрическом и других специализированных стационарах, в клинике внутренних, онкологических и других болезней. Профессиональная специализация врачей-диетологов отражает дифференциацию как еще одно важное соответствующее направление в развитии современной диетологии.
Описанный выше широкий круг обязанностей врача-диетолога предполагает высокую степень его компетентности не только в области диагностики метаболических расстройств в организме больного человека, но и в формировании индивидуализированной программы его лечебного питания. Это, разумеется, требует хорошей подготовленности данного специалиста также в вопросах клинической биохимии, физиологии пищеварения и обмена веществ, общей патологии (патофизиологии), соответствующей конкретному профилю специализации диетолога, гигиены питания, основ эпидемиологии и ряда других дисциплин. Поэтому с учетом широты решаемых задач специалиста в области лечебного питания (клинической нутрициологии) в большинстве стран мира принято называть врачом-нутрициологом или (что чаще) просто нутрициологом. Во многих университетских центрах его профессиональная подготовка и специализация продолжаются в общей сложности 8–12 лет, характеризуются высокой напряженностью учебного процесса, интенсивностью практического освоения специальности, глубиной и фундаментальностью медицинского (клинического) образования.
Социально-экономические изменения, произошедшие в России в течение последних лет, потребовали переосмысления путей развития здравоохранения страны, в том числе клинической медицины. Это в значительной степени коснулось и диетологии. Совершенствование методической и материальной базы клинической диетологии, изменение методологии развития специальности для решения актуальных задач эффективного лечения больных людей обусловили необходимость по-иному взглянуть на систему подготовки и последипломного образования врача-диетолога (нутрициолога). Главные задачи, которые ставили перед собой авторы настоящего издания, — предоставить врачам-специалистам в данной области современные фундаментальные знания, обеспечить конкретность в обучении и повышение уровня их профессионализма.
Глава 2. Основы физиологии и патофизиологии пищеварения
Организм человека в процессе своей жизнедеятельности расходует значительное количество пластического материала и энергии. Для их восполнения требуется поступление из внешней среды необходимых питательных веществ (нутриентов). Недостаточное их поступление приводит к нарушению гомеостазиса, а полное прекращение несовместимо с жизнью. Вместе с тем для ассимиляции в организме человека пищевых веществ, поступающих преимущественно в виде нативных белков, жиров и углеводов, необходима их предварительная обработка в органах пищеварительной системы. В желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) наряду с измельчением, перемешиванием и перемещением пищи происходит ее ферментативное расщепление до компонентов (главным образом мономеров), способных всасываться, то есть проникать через эпителий кишечника во внутреннюю среду организма, в кровь и лимфу.
Пищеварительный тракт включает в себя ротовую полость, глотку, пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник. К пищеварительным органам относятся также слюнные и поджелудочная железы и печень.
Ротовая полость, глотка и пищевод служат главным образом для транспортировки пищи, желудок — для ее депонирования, частичной механической и химической обработки, тонкая кишка — для переваривания и всасывания пищевых веществ, в толстой кишке образуются микрофлора кишечника и каловые массы, она участвует во всасывании жидкости, веществ, не всосавшихся в тонкой кишке, а также в остаточном пищеварении.
Регуляция секреторной и моторно-эвакуаторной функций ЖКТ осуществляется с участием вегетативной нервной системы и целого ряда гормонов и биологически активных пептидов.
Нарушение нормального функционирования пищеварительного аппарата может привести к различным, часто весьма тяжелым, заболеваниям.
В целом пищеварение можно рассматривать как начальный этап ассимиляции пищи, на котором биополимеры пищи превращаются в компоненты, лишенные видовой специфичности, способные всасываться во внутреннюю среду организма и участвовать в межуточном обмене.
Расщепление пищевых веществ обеспечивается системой механических, физико-химических (например, действие соляной кислоты в желудке или поверхностно-активных веществ, в частности желчных кислот, в кишечнике) и химических, главным образом ферментативных, процессов.
Различают две группы пищеварительных ферментов, реализующих гидролиз основных групп пищевых веществ, — эндогидролазы и экзогидролазы. Эндогидролазы, обеспечивающие расщепление крупных молекул и образование промежуточных продуктов, секретируются клетками слюнных желез, желудка и поджелудочной железы. Экзогидролазы, отщепляющие концевые мономеры, синтезируются в клетках кишечного эпителия и встраиваются в их апикальную мембрану. Конечными продуктами гидролиза питательных веществ (нутриентов) являются мономеры: при гидролизе белков — аминокислоты; углеводов — моносахариды, главным образом глюкоза; жиров — жирные кислоты, моноглицериды, глицерин.
Вода, минеральные соли, некоторые простые органические соединения поступают в кровь и лимфу в неизмененном виде.
Последовательная обработка пищи происходит в ходе ее постепенного перемещения по пищеварительному тракту, структура и функция отделов которого специализированы (рис. 2.1).
Рис. 2.1. Выделение секретов в полость желудочно-кишечного тракта и последовательность процессов в пищеварительном аппарате (источник: «Физиология пищеварения», под ред. Г.И. Косицкого, 1985)
Основные типы пищеварения
В зависимости от происхождения пищеварительных ферментов различают три типа пищеварения: собственное, симбионтное и аутолитическое. В ассимиляции пищи у человека основную роль играет собственное пищеварение, которое осуществляется с помощью ферментов, синтезируемых в клетках пищеварительных органов самого человека (ферменты слюны, желудка, поджелудочной железы, кишечника).
При симбионтном пищеварении гидролиз пищевых веществ происходит под действием ферментов, источником которых являются симбионты (бактерии, простейшие), населяющие кишечник данного макроорганизма. Симбионты участвуют в переваривании целлюлозы, пектина, лигнина, хитина, кератина, белков и липидов, осуществляют синтез полезных веществ, в том числе витаминов и незаменимых аминокислот. При этом макроорганизм использует вторичную пищу, состоящую из структур симбионтов (симбионтное питание). Симбионтное пищеварение свойственно почти всем многоклеточным организмам, но особенно ярко проявляется у растительноядных жвачных животных.
При аутолитическом пищеварении в расщеплении пищевых объектов (ткани животных, растения, микроорганизмы) принимают участие ферменты, входящие в состав пищевых продуктов, гидролитический эффект ферментов макроорганизма дополняется эффектами индуцированного аутолиза. В итоге индуцируется переваривание пищевого объекта его же ферментами.
По механизму действия ферментов на субстраты, механизму поступления ферментов к месту их функционирования, по отношению пищеварительных процессов к границе клеток и к процессам транспорта принято выделять три основных типа пищеварения — внеклеточное, внутриклеточное и мембранное.
При внеклеточном пищеварении продуцируемые секреторными клетками ферменты выделяются во внеклеточную среду, где реализуется их гидролитический эффект. У человека секреторные клетки слюнных и поджелудочной желез расположены достаточно далеко от пищеварительных полостей, в которых осуществляется действие гидролитических ферментов. Этот тип пищеварения называется полостным, так как оно реализуется в ротовой полости, полостях желудка и тонкой кишки и происходит под действием ферментов, секретируемых клетками пищеварительных желез, локализованных в стенке органа (например, желудка), а также за счет ферментов, поступающих в составе секретов (например, поджелудочной железы).
При внутриклеточном пищеварении нерасщепленные или частично расщепленные молекулы пищи проникают внутрь кишечных клеток и подвергаются гидролизу под действием ферментов, локализованных в цитоплазме. Различают два типа внутриклеточного пищеварения — молекулярный и везикулярный. В первом случае ферменты цитоплазмы гидролизуют проникающие в клетку через апикальную мембрану относительно небольшие молекулы пищи. Везикулярное пищеварение связано с эндоцитозами (пиноцитозом и фагоцитозом), то есть с образованием везикул из фрагментов клеточной мембраны. Везикулы, содержащие пищевые вещества, соединяются с лизосомами клетки, имеющими набор гидролитических ферментов. Новое образование носит название «фагосома», здесь происходит гидролиз пищевых субстратов и всасывание через мембрану фагосом образующихся продуктов.
Мембранное (пристеночное, контактное) пищеварение, открытое в 1958 г.А. М. Уголевым, происходит на внешней поверхности эпителия тонкой кишки. Оно реализуется как панкреатическими ферментами, адсорбированными на этой поверхности, так и собственно кишечными ферментами, которые синтезируются в кишечных клетках (энтероцитах) и встраиваются в их апикальную мембрану (табл. 2.1).
Таблица 2.1. Основные ферменты, реализующие мембранное пищеварение в тонкой кишке млекопитающих
Происхождение фермента
Фермент
Класси-фикация ферментов
Фермент
Класси-фикация ферментов
Адсорбированные панкреатические ферменты
α-амилаза
Липаза
Трипсин
Химотрипсин
3.2.1.1
3.1.1.3
3.4.21.4
3.4.21.1
Карбоксипептидаза А
Карбоксипептидаза Б
Эластаза
Рибонуклеаза
3.4.12.2
3.4.12.3
3.4.21.11
3.1.4.22
Собственно кишечные ферменты
Мальтаза
Сахараза
Изомальтаза
γ-амилаза
Лактаза
Трегалаза
Пептидазы
3.2.1.20
3.2.1.48
3.2.1.10
3.2.1.3
3.2.1.23
3.2.1.28
3.4.11–15
Моноглицеридлипаза
Аминопептидаза Дипептидиламинопептидаза
Карбоксипептидаза Энтеропептидаза
γ-глутамилтранспептидаза
Щелочная фосфатаза
3.1.1.23
3.4.11.2
3.4.14.1
3.4.12.4
3.4.21.9
2.3.2.2
3.1.3.1
Адсорбированные ферменты являются эндогидролазами и действуют главным образом на промежуточных этапах гидролиза (начальные происходят в полости кишки), тогда как собственно кишечные ферменты представляют собой экзогидролазы и работают на заключительных этапах гидролитического расщепления молекул пищи. Действие этих ферментных систем взаимно дополняет друг друга.
В ходе мембранного пищеварения обеспечивается тесное сопряжение гидролиза пищевых веществ с последующим транспортом образующихся продуктов, преимущественно мономеров, в кровь и лимфу (рис. 2.2 и 2.3).
Рис. 2.2. Схема взаимодействий между полостным и мембранным пищеварением (источник: А.М. Уголев. Эволюция пищеварения и принципы эволюции функций. 1985)
