Los electrocardiogramas en cardiología y clínica médica E-Book

Florencio Carlos Castoldi

• Herausgeber: Editorial Autores de Argentina
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Spanisch
• Veröffentlichungsjahr: 2024

Seitenzahl: 245

Beschreibung

El presente libro, pretende humildemente, ser nada más que una simple ayuda para aquellos que se inician en el estudio de la ELECTROCARDIOGRAFIA; ya sean médicos recién recibidos, estudiantes de medicina, paramédicos, enfermeros/as o estudiantes de enfermería. Se ha intentado presentar lo más sencillamente posible, la compleja dinámica de la ELECTROFISIOLOGIA CARDÍACA; por tal motivo no se ha profundizado en temas ampliamente relacionados, sobre los cuales quienes deseen hacerlo, pueden recurrir a las citas bibliográficas. El cometido del presente, es lograr que quienes se inician en la materia, puedan interpretar sin mayores desaciertos y en forma rápida un electrocardiograma. Además, existe la intención durante todo el trayecto de este libro, de lograr que quién lo lea, pierda el temor a no poder comprender la electrogénesis cardiaca; y se percate de lo sencilla y apasionante que es. Si al final de su lectura hemos conseguido los objetivos anteriormente expuestos, creemos que podemos sentirnos satisfechos y concluir, que el esfuerzo realizado no fue en vano.

Leseprobe

DR. FLORENCIO C. CASTOLDI DR. MARIANO A. CASTOLDI

Los electrocardiogramas en cardiología y clínica médica

Castoldi, Florencio C.Los electrocardiogramas en cardiología y clínica médica / Florencio C. Castoldi ; Mariano A. Castoldi. - 1a ed - Ciudad Autónoma de Buenos Aires : Autores del Mundo, 2024.

Libro digital, EPUB

Archivo Digital: descarga y online

ISBN 978-987-4947-67-3

1. Medicina. I. Castoldi, Mariano A. II. TítuloCDD 616.075

EDITORIAL AUTORES DE [email protected]

Índice de contenido

PRÓLOGO

PRÓLOGO

CAPÍTULO I - ELECTROFISIOLOGÍA CELULAR

CAPÍTULO II - ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA DEL MIOCARDIO

CAPÍTULO III - SISTEMAS DE REGISTRO - ELECTROCARDIÓGRAFOS

CAPÍTULO IV - ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL

CAPÍTULO V - SOBRECARGAS AURICULARES

CAPÍTULO VI - TRASTORNOS DE LA REPOLARIZACIÓN AURICULAR

CAPÍTULO VII - SOBRECARGAS VENTRICULARES

CAPÍTULO VIII - MIOCARDIOPATÍA ISQUÉMICA

CAPÍTULO IX - PERICADITIS

CAPÍTULO X - MIOCARDITIS

CAPÍTULO XI - DISRITMIAS CARDÍACAS

CAPÍTULO XII - TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN CARDÍACA

CAPÍTULO XIII - MODIFICACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS POR DROGAS Y TRASTORNOS ELECTROLÍTICOS

CAPÍTULO XIV - ELECTROCARDIOGRAMA EN PEDIATRÍA

CAPÍTULO XV - CADIOPATÍAS ADQUIRIDAS

CAPÍTULO XVI - ELECTROCARDIOGRAMA EN PACIENTES CON MARCAPASOS

CAPÍTULO XVII - METODOLOGÍA DE INTERPRETACIÓN E INFORME DEL ELECTROCARDIOGRAMA

BIBLIOGRAFÍA

El poder transmitir lo aprendido y aprehendido,

es una de las acciones más nobles de todo ser humano.

Así también asegura nuestra permanencia en el tiempo;

puesto que si me recuerdas y nombras cuando halla partido,

permaneceré vivo-

PRÓLOGO

La obra surge a partir de las experiencias vividas y recogidas durante la trayectoria médica de los autores, tanto en el ámbito hospitalario como en el privado.

Parte de un arduo trabajo de recolección de datos y casos clínicos cuidadosamente seleccionados, volcados con claridad y que resultan de fácil entendimiento.

Está destinado a estudiantes y a médicos generalistas y residentes tanto de clínica médica como de cardiología que se interesen por los temas relacionados con electrocardiografía básica, siendo su lectura un complemento necesario para poder resolver las problemáticas cotidianas a las que se exponen y enfrentan en su vida profesional.

La obra se presenta en módulos caracterizados por la simplicidad del lenguaje utilizado, lo que facilita la comprensión y agiliza el proceso de aprendizaje. Los textos didácticos resultan de lectura accesible y amena. Los gráficos que fueron minuciosamente seleccionados clarifican y posibilitan la comprensión de los conceptos más complicados.

Considero que los autores lograron con esta publicación los objetivos propuestos y que empresas como la presente exigen esfuerzo y dedicación personal que será valioso y útil para otros.

Dr. Miguel Ángel Hominal

Cardiólogo

PRÓLOGO

El solo hecho de diseñar la elaboración de un libro de texto genera para los autores un esfuerzo fuera de lo común, ya que requiere dedicarle muchas horas extras a la tarea laboral habitual.

Este libro de Electrocardiografía realizado por los Dres. Castoldi padre e hijo, esta dirigido al cardiólogo general, al residente de cardiología, al medico clínico, a quienes se inician en la especialidad y también para quienes se inician en la medicina (estudiantes).

Este texto esta escrito con lenguaje claro y ameno; todo lo cual hace que este libro constituya una guía fundamental no solo para el cardiólogo sino para el medico clínico general, los médicos residentes y cualquiera que se inicie en la lectura e interpretación del electrocardiograma.

Sentí una gran emoción y un enorme halago cuando me pidieron que escribiera el prologo de este libro, ya que nos une un nexo en común con los Doctores Castoldi, que fue tener a los mismos Maestros (en la Cardiología), aunque en distintas épocas. Con el Dr Mariano Castoldi un párrafo aparte ya que Mariano comenzó siendo alumno de mi comisión de Trabajos Prácticos de Medicina Interna, en 5º año de la Facultad; para luego ser Residente de Cardiología en la misma Institución que años antes se había formado su padre.

Felicito a mis colegas, los Doctores Castoldi, por la enorme tarea desarrollada, a la vez que agradezco profundamente el honor y el placer de prologar esta edición. A cada uno de los potenciales lectores les recomiendo que consulten y disfruten de esta obra.

Prof. Dr. Jorge F. David

Cardiólogo

CAPITULO I

ELECTROFISIOLOGÍA CELULAR:

Todo ser vivo, esta constituido por órganos y sistemas; los cuales a su vez están formados por células. Estas últimas para poder desarrollar su función especifica, requieren de energía, la que consumen en parte; y en parte la liberan. Esta energía liberada, puede ser medida y registrada, gracias a instrumentos llamados Galvanómetros.

El galvanómetro, es el sistema en el cual se basa el Electrocardiógrafo, y todo sistema de registro de actividad celular.

Para poder razonar la fisiología de cualquier ser vivo, es menester, que tengamos presente, que al estudiarla, estamos transformando en estática una función vital que esta en permanente cambio; pero que de otro modo no se nos haría comprensible. Esto es muy claro, si pensamos que nos lleva nada más que sesenta segundos comprender un ciclo de despolarización y repolarización celular miocárdica; pero mientras transcurrió ese minuto, dicho ciclo ya ha ocurrido al menos, entre sesenta y cien veces en el corazón.

Por lo tanto, si no podríamos detener en el tiempo esta secuencia, se nos haría imposible dilucidar la misma.

Ahora que ya tenemos en claro que toda célula viva no solo consume energía, sino que también la libera, y que ésta puede ser medida y registrada; y si convenimos en representar esquemáticamente a una célula simplemente con una membrana celular, un espacio intracelular y un espacio extracelular (Figura 1.1).

Podremos decir que eléctricamente; cuando la célula se halla en reposo, todo el espacio extracelular está ocupado con cargas positivas; y el espacio intracelular está ocupado con cargas negativas, y en este estadio, a la célula la llamamos en reposo o repolarizada. En el caso opuesto, cuando todo el espacio extracelular está ocupado por cargas eléctricas negativas y el intracelular por cargas eléctricas positivas, la célula se encuentra activada o despolarizada (Figura 1.2).

Es indudable, y lo debemos pensar, que existen o deben existir dos secuencias entre estos dos estadios; dichas secuencias son las llamadas despolarización y repolarización celular (Figura 1.3).

En la despolarización celular; la cual puede ser automática, o puede estar desencadenada por factores externos a la propia célula; las cargas negativas del interior migran a través de la membrana celular hasta llegar al exterior de la misma, transformando el espacio extracelular en una zona de registros eléctricos negativos; y las cargas positivas del exterior, migran también a través de la membrana celular, para llegar al espacio intracelular; y transformar a este espacio en una zona de registros positivos.

FIGURA 1.1

FIGURA 1.2

FIGURA 1.3

Esta migración de cargas eléctricas positivas y negativas, se da por el paso de electrolitos como son: el Sodio, Potasio, Calcio, Cloro y Magnesio (hasta ahora conocidos); a través de canales con compuertas, ubicados en la membrana de la célula.

Estos canales, con sus respectivas compuertas; son específicos para cada uno de los electrolitos que se encuentran en el liquido extracelular e intracelular.

Dicho de otra forma, el sodio no puede penetrar en el canal del calcio; y este último no puede hacerlo en el del sodio, por ejemplo.

Este cambio de polaridad que acontece en la célula, se da en forma armónica y sincronizada; comenzando un extremo de la misma a despolarizarse, mientras que la región adyacente todavía se encuentra repolarizada; ello genera un campo eléctrico llamado dipolo, (Figura 1.4); el cual es representado por un vector, con forma de flecha, cuya punta señala la carga positiva y la cola la carga negativa.

FIGURA 1.4

La suma algebraica de los dipolos de todas las células que conforman el miocardio ventricular, es lo que vamos a llamar vector de despolarización o de repolarización ventricular; del cual hablaremos más adelante.

La repolarización celular, es un proceso espontáneo inverso al de la despolarización, que no puede ser desencadenado por ningún estímulo externo a la célula.

Si medimos la diferencia de potencial eléctrico entre el espacio extracelular y el intracelular; comprobaremos que la misma es de -90 mV, (Figura 1.5); esto quiere decir que la célula en reposo tiene una carga eléctrica de -90 mV; y que cuando es excitada, esa diferencia de reduce hasta hacerse positiva; pero en ese proceso de excitación llega a un valor; el cual es denominado umbral de despolarización; momento en el cual ya el fenómeno de la despolarización no puede detenerse12.

Todos los estímulos que provoquen una disminución en la diferencia del potencial transmembrana, sin llegar al umbral de despolarización, no lograran hacer que esta célula se excite. Por el contrario, todo estimulo que sobrepase este umbral, hará que dicha célula entre en actividad.

FIGURA 1.5

POTENCIAL TRANSMEMBRANA

El umbral de la despolarización celular se halla aproximadamente en -70 mV. Cuando una célula miocárdica se despolariza, se genera un impulso eléctrico que puede ser registrado en un galvanómetro de alta frecuencia; y que se ha dado en llamar potencial de acción, (Figura 1.6).

Este potencial de acción consta de cinco fases:

Fase 0 de despolarización.

Fases 1, 2 y 3 de repolarización.

Fase 4 de reposo.

Según las características de la fase 0, las células tendrán un dromotropismo más o menos acelerado (velocidad de conducción) (Figura 1.7).

Según las características de la fase 4, las células se dividirán en automáticas o en no automáticas (Figura 1.8).

Las células automáticas, tienen la propiedad de despolarizarse espontáneamente; en tanto que las células no automáticas, presentan un potencial transmembrana constante en -90 mV durante la fase 4; y solamente son activadas cuando la onda es propagada de células vecinas.

Las células automáticas tienen la propiedad de ir variando su potencial transmembrana hasta alcanzar los -70 mV durante la fase 4, y es el momento en que ocurre la despolarización espontánea. Esto ha dado en llamarse despolarización Diastólica; y es el fundamento más aceptado de la teoría del automatismo de la célula miocárdica3.

FIGURA 1.6

FIGURA 1.7

FIGURA 1.8

Los grupos celulares automáticos que se encuentran en el miocardio son: el nódulo sinusal, el nódulo AV, el haz de His y la red de Purkinje. La velocidad de despolarización de cada uno de ellos (Fase 0), es lo que originará los distintos grados de frecuencia de estimulación cardiaca, conjuntamente con la velocidad de despolarización diastólica (Fase 4 de las células automáticas).

Mientras más lenta sea la fase 0 y/o la fase 4, más lenta será la frecuencia de estimulación.

Los cambios que se generen en la fase 3, harán que la célula sea más o menos vulnerable a los extraestímulos propagados.

Las fase 0 y 1 se correlacionan al QRS del electrocardiograma de superficie; la fase 2 al segmento S-T del mismo, la fase 3 a la onda T de dicho registro y la fase 4 al intervalo T-QRS.

Si tenemos en cuenta el Dipolo; y tomamos un grupo celular, al cual lo representaremos esquemáticamente con una figura rectangular (Figura 1.9); explorando el extremo izquierdo, derecho y centro de este grupo de células con un sistema de registro; obtendremos las siguientes deflexiones según el tejido se esté despolarizando, repolarizando, o en reposo; y de acuerdo el sitio donde se halle el electrodo explorador.

Por convención, todo lo positivo se inscribe hacia arriba y todo lo negativo hacia abajo.

Ahora bien, supongamos que este grupo celular es una fibra miocárdica, la cual se halla en reposo (Figura 1.9 A); debido a esto mientras el electrodo explorador se encuentre en la posición 1, 2, ó 3 no se producirá deflexión alguna, lo que hará que la aguja inscriptora del sistema de registro permanezca en la línea cero.

FIGURA 1.9 A

El paso siguiente, es cuando la fibra comienza su despolarización; en este caso si el electrodo explorador se encuentra en el extremo “a” de la fibra, comenzará a inscribirse una deflexión negativa, la que se completará cuando dicha fibra miocárdica, este totalmente despolarizada; momento en el cual la aguja inscriptora volverá a la línea cero (Figura 1.9 B); pero si el electrodo explorador se encuentra en el punto “b” de la fibra, se inscribirá una deflexión positiva, que se completara cuando dicha fibra miocárdica este totalmente despolarizada; en cuyo momento la aguja inscriptora volverá al cero (Figura 1.9 C).

Si el electrodo explorador, se encuentra en un punto equidistante entre “a” y “b”; la inscripción comenzara siendo positiva, se completará cuando la onda de despolarización alcance el electrodo explorador llegando la aguja inscriptora al cero; pero cuando esta onda de despolarización sobrepase dicho electrodo explorador, se comenzará a inscribir una deflexión negativa que se completará cuando la fibra este totalmente despolarizada, llegando nuevamente al cero la aguja inscriptora (Figura 1.9 D).

La repolarización celular (fases 1, 2 y 3 del potencial de acción celular) se manifiesta en el final del complejo QRS, en el segmento ST y en la onda T del electrocardiograma de superficie.

Toda célula o grupos de células, comienzan a repolarizarse en el punto donde se inicio la despolarización; esto se debe a que la célula necesita cierto tiempo para estabilizarse luego de su activación.

Este es el motivo por el cual, toda onda de repolarización es de polaridad inversa a la de despolarización, el cual es un fenómeno intenso y de corta duración; mientras que la repolarización es de menor intensidad y por ende de mayor duración.

Debido a que la masa celular que se repolariza es igual a la masa celular que se despolariza; la suma de las áreas de las ondas de repolarización es igual a la suma de las áreas de las ondas de despolarización; esto en el electrocardiograma se obtendría sumando, por una parte las áreas de las ondas Q, R y S, lo que nos daría un valor igual a si sumamos por otra parte, las áreas de las ondas T y U, si es que esta ultima esta presente en el registro electrocardiográfico.

Por los motivos expresados en los párrafos anteriores, podemos apreciar que la onda de repolarización, cuando el electrodo se halla en la posición “a” es positiva (Figura 1.10 A); cuando este electrodo se encuentra en la posición “b”, la onda será negativa (Figura 1.10 B); y cuando el electrodo explorador se halle en un punto equidistante entre “a” y “b”, la onda primero será negativa y luego, en su parte final, será positiva (Figura 1.10 C )45.

FIGURA 1.10

La fase 4 del potencial de acción celular; es estable en la mayoría de las células miocárdicas; pero en algunos grupos especializados; existe en esta fase una inestabilidad de su potencial transmembrana, que se ha dado en llamar Despolarización Diastólica Espontánea. (Figura 1.8)

Cuentan con esta propiedad las células del Nódulo Sinusal, las del Nódulo Aurículo Ventricular, las del haz de His y las células de la red de Purkinje.

Esta propiedad permite, que grupos celulares especializados comanden al resto, imponiendo un ritmo regular al miocardio.

La velocidad con que la fase 4 alcanza los -70 mV, hace que la célula tenga mayor o menor grado de automatismo (Figura 1.8 - Figura 1.11)6.

FIGURA 1.11

1TRANCHESI, J. y col. Electrocardiograma Normal y Patológico; Nociones de Vectocardiografía; La Médica S.A.C.I.F.I.; Ed. 4ta.; Rosario (Argentina); 1977; Cap. I

2ESPER, R. J. y col.; Eletrocardiografia; La Agenda; Buenos Aires (Argentina); 1997; Cap. I

3SERRA, C.M.J. y col.; Manual de Electrocardiografía Clínica; CME; Córdoba (Argentina); 1976; Cap. II

4ESPER, R. J. y col.; Eletrocardiografia; La Agenda; Buenos Aires (Argentina); 1997; Cap. I

5TRANCHESI, J. y col. Electrocardiograma Normal y Patológico; Nociones de Vectocardiografía; La Médica S.A.C.I.F.I.; Ed. 4ta.; Rosario (Argentina); 1977; Cap. I

6NETTER, FRANK H.; COLECCIÓN Ciba de Ilustraciones Médicas; Salvat; Barcelona (España); 1976; Secc. II

CAPITULO II

ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA DEL MIOCARDIO

Antes de comenzar a hablar de la estimulación eléctrica cardiaca, es necesario tener bien en claro el concepto de lo que es un Vector de Despolarización y un Vector de Repolarización; qué es lo que representan y porqué lo representan.

Un vector, es la representación espacial de la dirección en que se propaga la actividad eléctrica miocárdica (despolarización y repolarización miocárdica).

El vector puede estar orientado hacia arriba o abajo, hacia adelante o atrás; y hacia la derecha o izquierda.

La magnitud de este vector, estará dada por la masa muscular a la cual represente; por tal motivo los vectores que se corresponden al ventrículo izquierdo son de mayor tamaño que los que se corresponden al derecho o a cualquiera de las aurículas.

Por convención, un vector esta conformado por una cabeza o punta que siempre es de carga positiva; una cola que siempre será de carga negativa y un cuerpo que representara la magnitud del miocardio activado o repolarizado.

Se debe tener en cuenta, que el vector representa la resultante de una actividad eléctrica permanente, que no es algo estático; sino que por el contrario es en extremo dinámico.

El vector de despolarización tendrá su origen; que es donde quedará la cola del mismo con su carga negativa; en el grupo celular donde comience la actividad eléctrica miocárdica, lo cual en el corazón normal se corresponde al Nódulo Sinusal en el caso de las aurículas; y al Haz de His en lo que se refiere a los ventrículos.

Si el paciente presenta un ritmo de aurícula izquierda, el vector de despolarización auricular tendrá su origen en esta aurícula, quedando la cola del vector con la carga negativa en la región de esta aurícula izquierda, sitio donde comenzó la activación; ya sea alta, media o baja.

Si el ritmo del paciente es nodal, o sea que se origina en el Nódulo Auriculoventricular, y alcanza a despolarizar las aurículas por conducción retrógrada hacia éstas; la cola del vector de despolarización con su carga negativa, se encontrará a nivel del Nódulo Auriculoventricular.

Si el individuo, tiene implantado un marcapaso definitivo en la punta del ventrículo derecho; el vector de despolarización ventricular tendrá su origen a este nivel; donde se ubicará la cola con su carga negativa.

La cabeza positiva del vector de despolarización, ya sea auricular o ventricular, se dirigirá hacia las zonas donde encuentre menos facilitada la conducción; esto se comprenderá más claramente, cuando en capítulos posteriores se ilustren los bloqueos de las ramas del haz de His.

No obstante, a modo de introducción (Figura 2.1), supongamos que un estimulo que nace en el punto “A”, se propaga por la fibra “B”, cuando llega a la bifurcación “C”, el estimulo se parte en dos, viajando por las fibras “B 1” y “B 2” para llegar al punto “Z”; pero resulta que el impulso que viajaba por “B 1” encuentra un obstáculo, no pudiendo progresar y se bloquea de este modo la conducción en “X”.

FIGURA 2.1

Mientras que impulso que viajaba por la fibra “B 2” llega a destino, al punto “Z”, sin inconvenientes; pero al no encontrar el freno que le opondría el estimulo que se dirigía por “B 1”; progresa por el tejido no especializado, mas lentamente, para ir al encuentro de este ultimo, lográndolo más tardíamente en el punto “X”; haciendo que el vector resultante de la despolarización se dirija desde “A”, donde se encuentra la cola negativa, hacia “X” donde se encuentra la cabeza positiva. Si el impulso que viajaba por “B 1” no hubiera encontrado el obstáculo en “X”, habría progresado a la misma velocidad que el que viajaba por “B 2” y se hubieran encontrado en el punto “Z”, anulándose uno al otro y por lo tanto no sobrepasando este punto. En este caso el vector de despolarización tendría su cola negativa en el mismo lugar que en el caso precedente, o sea en “A”; pero la cabeza positiva del mismo, se encontraría en “Z” y no en “X”, con lo que la dirección del vector resultante variaría.

En lo que se refiere a los vectores de repolarización, exceptuando el miocardio ventricular, por simple lógica, la primer zona en despolarizarse va a ser la primera en repolarizarse. Así es que el vector de repolarización tendrá un sentido inverso al de despolarización, en tanto que su dirección y magnitud serán iguales.

La cabeza positiva del vector de repolarización, se encontrará en la región donde comenzó la despolarización; y la cola negativa de este vector se hallará en el lugar donde terminó la misma (Figura 2.2).

FIGURA 2.2

En el caso de la repolarización del miocardio ventricular; debido a factores de temperatura, mecánicos, presión intracavitaria e irrigación del endocardio; el vector de repolarización es llamado vector de contramarcha, puesto que aquí la última región en despolarizarse será la primera en repolarizarse; es así que el vector de repolarización no solamente tendrá la misma magnitud y dirección que el de despolarización, sino que también será igual el sentido del mismo (Figura 2.3).

Para que el corazón pueda cumplir su trabajo de bomba, función que consiste en ser aspirante e impelente, es necesario que el miocardio tanto auricular como ventricular se contraigan armónicamente, o sea tanto secuencial como rítmicamente.

Para ello, existe un sistema ultra especializado de generación y conducción de impulsos eléctricos, que al ir despolarizando las fibras musculares miocárdicas en una secuencia establecida por el orden natural; logran obtener el mayor beneficio de la actividad de este órgano en cada ciclo cardíaco.

FIGURA 2.3

Este sistema de generación y conducción de impulsos se denomina Sistema Excitoconductor Cardíaco (Figura 2.4); esta conformado por miofibrillas especializadas y agrupadas que desde su génesis darán origen al Nódulo Sinusal, lugar donde se originan los impulsos cardiacos en el individuo sano a una frecuencia que varía entre 60 y 100 pulsos por minuto (ppm.), que se halla ubicado en el borde lateral de la aurícula derecha, en el ángulo de desembocadura de la vena cava superior en esta aurícula78910.

Desde allí los impulsos eléctricos generados por este nódulo, son conducidos en forma lenta a las fibras vecinas de esta aurícula derecha, despolarizando la misma; y en forma acelerada a través del sistema excito conductor, hacia la aurícula izquierda por el haz interauricular de Bachman, que conecta el Nódulo Sinusal con la región superior de la aurícula izquierda. Al llegar el impulso a esta aurícula izquierda, el mismo es conducido en forma más lenta por las fibras no especializadas, haciendo que esta se despolarice en forma completa.

De esta forma, observamos que la primer región en activarse en un corazón normal, es la superior derecha de la aurícula del mismo nombre, luego se activaría esta aurícula y en tercer lugar la aurícula izquierda, desde su parte anterosuperior hacia el surco interauricular posterior.

A nivel auricular; tanto la despolarización como la repolarización corren paralelas a la pared de la cámara; en cambio a nivel ventricular se despolariza en primer lugar el endocardio, para hacerlo posteriormente el epicardio, y la repolarización se realiza en sentido inverso pero con la misma dirección y magnitud, o sea que aquí, tanto la despolarización como la repolarización corren en sentido transversal a la pared de la cámara (Figura 2.5).

FIGURA 2.4

FIGURA 2.5

Esta activación auricular da origen a dos vectores de despolarización, uno el de despolarización de la aurícula derecha, que se dirige de arriba hacia abajo, de derecha a izquierda y un poco hacia adelante; y el otro, el de despolarización de la aurícula izquierda que se dirige de derecha a izquierda, un poco hacia arriba y atrás (Figura 2.6).

La suma algebraica de estos dos vectores de despolarización auricular, originaran un vector resultante de despolarización, que se dirigirá de arriba hacia abajo, de derecha a izquierda y hacia adelante.

Los vectores de repolarización de la aurícula derecha e izquierda, y el vector resultante de repolarización auricular; tendrán la misma dirección y sentido que los de la despolarización de las mismas.

La activación ventricular comienza a nivel del haz de His; una vez que el estímulo ya ha atravesado el nódulo Auriculoventricular y se propaga por las ramas derecha e izquierda con sus dos divisiones (anterosuperior y posteroinferior), es entonces que se lanza a gran velocidad hasta llegar a la red de Purkinje; luego la conducción es más lenta al resto del miocardio; debido a que lo hace por tejido no especializado hasta llegar al epicardio.

FIGURA 2.6

El hecho de que tanto el haz de His (con sus ramas derecha e izquierda, y las divisiones anterosuperior y posteroinferior de esta última), como la red de Purkinje, se encuentren próximas al endocardio, hacen que se despolarice este en primer lugar y luego la activación viaje transversalmente a la pared, a través del miocardio no especializado hasta llegar al epicardio.

Esta despolarización al iniciarse en el septum interventricular, lugar donde se halla el haz de His, genera un vector septal de despolarización ventricular de pequeña magnitud, debido a la escasa masa miocárdica a despolarizar, que se dirige de izquierda a derecha, de atrás hacia adelante y de arriba hacia abajo con escasa inclinación; incluso puede llegar a ser horizontal. Este es el llamado vector Septal o vector 1.

Luego de haberse despolarizado el septum, comienza la despolarización de las paredes libres de ambos ventrículos, dando lugar a dos vectores de mayor magnitud respecto del vector septal, debido a la mayor masa miocárdica a despolarizar. Estos son llamados vector 2 derecho y vector 2 izquierdo. En el corazón normal, este último por corresponder a la pared libre del ventrículo izquierdo es el predominante en tamaño y el que dominará todas las fuerzas eléctricas de la despolarización ventricular.

El vector 2 derecho (2 D) se dirige de izquierda a derecha, de atrás hacia adelante y de arriba hacia abajo con escasa inclinación.

El vector 2 izquierdo (2 I), se dirige de derecha a izquierda, de adelante hacia atrás y casi horizontal.

La suma algebraica de estos dos vectores (2 D + 2 I) dan por resultado un vector de despolarización ventricular, llamado vector 2 o vector de las paredes libres de los ventrículos, que se dirige de derecha a izquierda, de arriba hacia abajo y de adelante hacia atrás.

La última región ventricular en despolarizarse es la de las bases de los ventrículos, especialmente la del ventrículo izquierdo, que es el lugar donde mas tarda en llegar la activación. Esto genera un vector de despolarización, llamado vector 3 o vector basal, que se dirige de derecha a izquierda, de abajo hacia arriba y de adelante hacia atrás.

La suma algebraica de estos tres vectores (1 + 2 + 3), da el vector resultante de despolarización ventricular, que se dirige de arriba hacia abajo, de derecha a izquierda y de adelante hacia atrás (Figura 2.7).

Los vectores de repolarización ventricular, tienen la misma magnitud y dirección que los de despolarización, pero el sentido es inverso debido a que la última región en despolarizarse va a ser la primera en repolarizarse; así el vector basal o 3 de despolarización va a ser el vector 1 de repolarización, los vectores de las paredes libres ventriculares ( 2 D y 2 I ) de despolarización, van a ser los vectores 2 D y 2 I de repolarización ventricular, con el mismo vector resultante de repolarización; y el vector septal o vector 1 de despolarización, va a ser el vector 3 de repolarización ventricular.

FIGURA 2.7

Por estos motivos, la onda T de repolarización ventricular, va a tener la misma polaridad que el complejo QRS de despolarización ventricular (Figura 2.8).

Por el contrario la onda de repolarización auricular, onda Ta, será de polaridad inversa a la onda P de despolarización auricular.

FIGURA 2.8

Debido a que la repolarización comenzará por el epicardio, donde la conducción es mas lenta, para llegar en última instancia al endocardio donde la misma es mas acelerada gracias al sistema especializado de conducción, es que se inscribirá una onda de ascenso lento y descenso rápido cuando se registre la repolarización ventricular en el electrocardiograma de superficie (onda T).

Por el contrario, en la despolarización ventricular, la onda registrada en el electrocardiograma de superficie, será de inicio rápido y final más lento (complejo QRS).

Esta actividad eléctrica del corazón, se propaga hacia la superficie corporal a través de medios conductores, pudiendo ser registrada por el electrocardiógrafo, traduciéndose estos vectores en ondas que pueden ser registradas por distintos métodos gráficos y que por convención reciben distintos nombres según a que vector se refieran.

La primera onda en inscribirse, es la onda “P”, y representa el vector resultante de la despolarización auricular.

La segunda onda, se denomina “QRS”, y representa el vector resultante de despolarización ventricular.

La tercera onda, es la onda “T”, y representa el vector resultante de repolarización ventricular.

En algunas ocasiones, luego de la onda T se inscribe una cuarta onda, denominada “U”, que representa vectores tardíos de repolarización ventricular.

La repolarización auricular no tiene traducción electrocardiográfica en el registro de superficie, debido a que en tiempo este fenómeno coincide con la despolarización ventricular, por tal motivo, esta onda de repolarización auricular al ser de menor magnitud que la de despolarización ventricular queda enmascarada por esta última y no la podemos observar en el electrocardiograma de superficie; pero en los electrocardiogramas endocavitarios o esofágicos la misma puede ser registrada1112.

7TRANCHESI, J. y col. Electrocardiograma Normal y Patológico; Nociones de Vectocardiografía; La Médica S.A.C.I.F.I.; Ed. 4ta.; Rosario (Argentina); 1977; Cap. II

8ESPER, R. J. y col.; Eletrocardiografia; La Agenda; Buenos Aires (Argentina); 1997; Cap. II

9SERRA, C.M.J. y col.; Manual de Electrocardiografía Clínica; CME; Córdoba (Argentina); 1976

10NETTER, FRANK H.; COLECCIÓN Ciba de Ilustraciones Médicas; Salvat; Barcelona (España); 1976; Secc. II

11TRANCHESI, J. y col. Electrocardiograma Normal y Patológico; Nociones de Vectocardiografía; La Médica S.A.C.I.F.I.; Ed. 4ta.; Rosario (Argentina); 1977; Cap. II

12SERRA, C.M.J. y col.; Manual de Electrocardiografía Clínica; CME; Córdoba (Argentina); 1976; Cap. III