Das ABCDE-Schema der Patientensicherheit in der Notfallmedizin E-Book

• Herausgeber: Kohlhammer Verlag
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch
• Veröffentlichungsjahr: 2021

Seitenzahl: 330

Beschreibung

Numerous medical disciplines are involved in prehospital emergency care, and standardized care processes for different groups of patients are particularly important here. However, this assumes that these processes are also viewed from an interdisciplinary perspective. This book provides an overview of common and serious emergency medical clinical pictures from the point of view of the safety of the emergency patient, and identifies suggested solutions and typical sources of error in emergency situations. The structure is based on the ABCDE scheme familiar from trauma care, which provides instructions for action. Following this scheme (A & airways, B & breathing, C & circulation, D & disability and E & environment/exposure), the book features these five areas and highlights emergency medical situations and typical errors from a medicolegal perspective. The aim is to achieve greater patient safety. All of the authors are experienced experts in their respective fields of emergency medicine.

Leseprobe

Der Herausgeber

PD Dr. med. Claas Buschmann ist Facharzt für Rechtsmedizin und war von 2007–2020 am Institut für Rechtsmedizin der Charité – Universitätsmedizin Berlin tätig. Seit 2021 ist er Stellvertretender Institutsdirektor am Institut für Rechtsmedizin des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein. Zuvor war er über zehn Jahre Lehrrettungsassistent. Zu seinen Schwerpunkten zählt die interdisziplinäre Rechtsmedizin und dabei insbesondere die Schnittstelle zwischen Rechts- und Notfallmedizin.

Claas Buschmann (Hrsg.)

Das ABCDE-Schema der Patientensicherheit in der Notfallmedizin

Pearls and Pitfalls aus interdisziplinärer Sicht

Verlag W. Kohlhammer

Dieses Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und für die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

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1. Auflage 2021

Alle Rechte vorbehalten

© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:

ISBN 978-3-17-035621-4

E-Book-Formate:

pdf:        ISBN 978-3-17-035622-1

epub:     ISBN 978-3-17-035623-8

Autorenverzeichnis

Prof. Dr. med. Michael Bernhard

Zentrale Notaufnahme

Universitätsklinikum Düsseldorf

Moorenstraße 5

40225 Düsseldorf

dr. Lennert Böhm

Zentrale Notaufnahme

Universitätsklinikum Düsseldorf

Moorenstraße 5

40225 Düsseldorf

PD Dr. med. Claas Buschmann

Institut für Rechtsmedizin des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein

Campus Lübeck: Kahlhorststr. 31–35, 23562 Lübeck

Campus Kiel: Arnold-Heller-Str. 3, 24105 Kiel

Dr. med. Saskia Etzold

Gewaltschutzambulanz/Rechtsmedizinische Untersuchungsstelle für Berlin an der Charité – Universitätsmedizin Berlin

Turmstr. 21 (Haus N)

10559 Berlin

OFA Dr. med. Andreas Harth

Nervenfachärztliche Gemeinschaftspraxis

Pfauengasse 8

89073 Ulm

PD Dr. med. Sven Hartwig

Institut für Rechtsmedizin der Charité – Universitätsmedizin Berlin

Turmstr. 21, Haus N

10559 Berlin

OTA Prof. Dr. med. Matthias Helm

Klinischer Direktor der Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Notfallmedizin und Schmerztherapie

Oberer Eselsberg 40

89081 Ulm

Jochen Hoedtke

Abteilung für Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin, Schmerztherapie

Asklepios Klinik Barmbek

Rübenkamp 220

22291 Hamburg

OFA PD Dr. med. Björn Hossfeld

Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie, Bundeswehrkrankenhaus Ulm

Oberer Eselsberg 40

89081 Ulm

OFA Christian Jost

Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie, Bundeswehrkrankenhaus Ulm

Oberer Eselsberg 40

89081 Ulm

Dr. med. Philipp Jung

Klinik für Kinder- und Jugendmedizin des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein, Campus Lübeck

Ratzeburger Allee 160

23538 Lübeck

Prof. Dr. iur. Bernd-Rüdiger Kern

Institut für Recht und Ethik in der Medizin

Lange Reihe 33

04299 Leipzig

Prof. Dr. med. Thoralf Kerner

Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerz- und Palliativmedizin

ASKLEPIOS KLINIKUM Harburg

Eißendorfer Pferdeweg 52

21075 Hamburg

PD Dr. med. Christian Kleber

UniversitätsCentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie (OUC)

Universitätsklinikum Carl Gustav Carus

An der Technischen Universität Dresden

Fetscherstraße 74

01307 Dresden

Dr. med. Jens Kohfahl

Facharzt für Allgemeinmedizin – Notfallmedizin, Betriebsmedizin, Sportmedizin

Strichweg 78

27472 Cuxhaven

Dr. rer. medic. Stephan D. Kurz, MPH

Klinik für Kardiovaskuläre Chirurgie der Charité – Universitätsmedizin Berlin

Oberarzt

Augustenburger Platz 1

13353 Berlin

Dr. Matthias Lenz

Alter Güterbahnhof 13c

22303 Hamburg

Dr. med. Hartwig Marung

Qualität und Sicherheit im Gesundheitswesen (QUASI-G®)

Maria-Goeppert-Str. 9

23562 Lübeck

Prof. Dr. med. Benjamin Ondruschka

Institut für Rechtsmedizin

Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Butenfeld 34

22529 Hamburg

Dr. rer.medic. Mike Peters, MHMM

Institut für Rechtsmedizin Berlin

Charité – Universitätsmedizin Berlin

Turmstraße 21 (Haus N)

10559 Berlin

Dr. rer. medic. Sybille Peters

Psychotherapeutische Privatpraxis für Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene

Brandenburgische Straße 138

15366 Hoppegarten

Dr. med. Thomas Plappert

stv. Ärztlicher Leiter Rettungsdienst

Landkreis Fulda, Fachdienst Gefahrenabwehr O.-v.-

Weissenburg-Straße 3

36043 Fulda

Dr. med. Stefan Poloczek, MPH

Ärztliche Leitung Rettungsdienst

Berliner Feuerwehr

Voltairestr. 2

10179 Berlin

Dr. med. Marcus Rudolph

DRF Stiftung Luftrettung gemeinnützige AG

Rita-Maiburg-Straße 2

70794 Filderstadt

Universitätsmedizin Mannheim

Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin

Theodor-Kutzer-Ufer 1–3

68167 Mannheim

OSA Dr. med. Andreas Stöhr

Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie

Bundeswehrkrankenhaus Ulm

Oberer Eselsberg 40

89081 Ulm

Dr. med. Markus Stuhr

Abt. für Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin

BG Klinikum Hamburg

Bergedorfer Straße 10

21033 Hamburg

PD Dr. med. Oliver C. Thamm

Chefarzt der Klinik für Plastische und Ästhetische Chirurgie,

Helios Klinikum Berlin-Buch

Schwanebecker Chaussee 50

13125 Berlin

Prof. Dr. Michael Tsokos

Institut für Rechtsmedizin Berlin

Charité – Universitätsmedizin Berlin

Turmstr. 21 (Haus N)

10559 Berlin

Gewaltschutzambulanz/Rechtsmedizinische Untersuchungsstelle für Berlin an der Charité - Universitätsmedizin Berlin

Turmstr. 21 (Haus N)

10559 Berlin

Dr. med. Thomas Weisner

Klinik für angeborene Herzfehler und Kinderkardiologie am Campus Kiel

Universitätsklinikums Schleswig-Holstein

Arnold-Heller-Straße 3

24105 Kiel

Inhalt

Autorenverzeichnis

Vorwort Rechts- und Notfallmedizin: Gemeinsamkeiten und Schnittmengen

A  Airway

A1  Supra-/Extraglottische Atemwegssicherung

Markus Stuhr und Thoralf Kerner

A1.1  Atemwegssicherung in der Präklinik

A1.2  Supra-/Extraglottische Atemwegshilfen

A1.2.1  Gesichtsmaske

Literatur

A2  Endotracheale Intubation

Lennert Böhm und Michael Bernhard

A2.1  Epidemiologie der Atemwegssicherung

A2.2  Indikationen zur Atemwegssicherung

A2.3  Vorgehen bei der Atemwegssicherung

A2.4  Videolaryngoskopie

A2.5  Kapnografie

A2.6  Team-Time-Out

A2.7  Notfallnarkosekonzepte

A2.8  Vorwärtsstrategie: Die »Flucht nach vorn«

A2.9  Mögliche Komplikationen – Fehlintubation/Aspiration

Literatur

A3  Chirurgische Atemwegssicherung

Björn Hossfeld, Christian Jost und Matthias Helm

A3.1  Anatomie

A3.2  Technik

A3.3  Ausbildung + Training

A3.4  Fazit

Weiterführende Literatur

B  Breathing

B.1  Der Spannungspneumothorax in der Notfallmedizin

Stephan D. Kurz

B1.1  Einleitung

B1.2  Ätiologie

B1.3  Präklinische Diagnostik

B1.4  Techniken der Thoraxentlastungspunktion

B1.4.1  Einfache chirurgische Eröffnung

B1.4.2  Nadeldekompression

B1.4.3  Praktische Durchführung

B1.4.4  Ableitungsmöglichkeiten und Drainagesysteme

B1.5  Zusammenfassung

Literatur

B2  Ertrinkungsunfälle

Jens Kohfahl

B2.1  Definition

B2.2  Epidemiologie

B2.3  Pathophysiologie des Ertrinkens

B2.3.1  1. Phase: Sofort- oder Kälteschockreaktion

B2.3.2  »Autonomer Konflikt«

B2.3.3  2. Phase: Kälteinduziertes Schwimmversagen

B2.3.4  3.Phase: Hypothermie

B2.3.5  4. Phase: Rettungskollaps

B2.4  Afterdrop

B2.5  Der Ertrinkungsvorgang aus rechtsmedizinischer Sicht

B2.6  Prädisponierende Faktoren

B2.7  Praktisches Vorgehen

B2.7.1  Klassifikation nach klinischem Erscheinungsbild

B2.7.2  Rettung aus dem Wasser

B2.7.3  Reanimation im Boot

B2.7.4  Wiederbelebungsmaßnahmen im Wasser

B2.7.5  Reanimation an Land

B2.7.6  Schutz vor weiterer Auskühlung

B2.8  Suchzeiten

B2.9  Überleben nach einem Ertrinkungsunfall

B2.10  Diskussion

Literatur

B3  Inhalationstrauma

Oliver C. Thamm

B3.1  Einleitung

B3.2  Symptome

B3.3  Diagnostik

B3.4  Therapieempfehlung

B3.5  Kohlenmonoxidvergiftung

B3.4  Häufige Fehler

Literatur

C  Circulation

C1  Externe Blutstillung

Björn Hossfeld und Andreas Stöhr

C1.1  Möglichkeiten der Blutstillung

C1.2  Manuelle Kompression

C1.3  Druckverband

C1.1.3  Anwendung

C1.4  Tourniquet

C1.4.1  Anlage des Tourniquets

C1.5  Fazit für die Praxis/Ausblick

Literatur

Weiterführende Literatur

C2  Präklinische Beckenstabilisation

Christian Kleber

C2.1  Hintergrund

C2.2  Das Übersehen der instabilen Beckenverletzung – »Erkennen ist die Kunst«

C2.3  Das Unterlassen der externen Beckenstabilisation trotz Beckenringverletzung mit hämodynamischer Instabilität

C2.4  Der unsachgemäß angelegte Beckenstabilisator – mangelnde Reposition/kritische Kompression

C2.5  Normalisierung des Blutdruckes bei instabiler Beckenverletzung mit innerer Blutung

C2.6  Volumensubstitution über einen intraossären Zugang der Tibia und high-flow Katheter der Vena femoralis bei instabiler Beckenringverletzung mit innerer Blutung

Literatur

C3  Die präklinische Notfallthorakotomie

Marcus Rudolph

C3.1  Einleitung

C3.2  Indikationen

C3.3  Team

C3.4  Material

C.3.5  Technik

C3.6  Zusammenfassung

Literatur

C4  Die akute Aortendissektion Stanford Typ A: Entscheidende Maßnahmen in der präoperativen Versorgung

Stephan Kurz und Thomas Plappert

C4.1  Take home message

C4.2  Einleitung

C4.3  Inzidenz, Mortalität und Outcome

C4.4  Der akute Brustschmerz im Rettungsdienst

C4.5  Antikoagulanzien beim akuten Brustschmerz

C4.6  Die einzelnen Versorgungsabschnitte

C4.7  Aortentelefon

Literatur

D  Disability

D1  Neurologische Erkrankungen im Rettungsdienst

Andreas Harth

D1.1  Schlaganfall

D1.1.1  Praktisches Vorgehen bei Verdacht auf einen Schlaganfall

D1.2  Generalisierter tonisch klonischer Krampfanfall (GTKA)

D1.3  Differentialdiagnose Krampfanfall und konvulsive Synkope

D1.4  Differentialdiagnose Krampfanfall und psychogener Krampfanfall

D1.5  Unklare Bewusstseinsstörung

D1.5.1  Akuter Schwindel

D1.5.2  Therapeutisch

D1.5.3  Kopfschmerz

D1.5.4  Meningitis/Enzephalitis

Literatur

E  Environment/Exposure

E1  Extremitätenverletzungen

Christian Kleber

E1.1  Hintergrund

E1.2  Übersehen von externen Blutungen und insuffiziente präklinische Blutungskontrolle

E1.3  Inadäquate präklinische Blutungskontrolle

E1.4  Unterlassung Reposition von Luxationsfrakturen

E1.5  Inadäquate Versorgung einer Amputationsverletzung

Weiterführende Literatur

E2  Fallstricke und Besonderheiten beim Kindernotfall

Thomas Weisner und Philipp Jung

E2.1  Beurteilung im Notfall

E2.1.1  Allgemeinzustand

E2.1.2  Atmung

E2.1.3  Hautkolorit/Hautperfusion

E2.2  Problemorientierte Behandlungsstrategien, eingeteilt nach dem ABCDE-Schema

E2.2.1  A: (Airway) Atemwege

E2.2.2  B: (Breathing) Atmung

E2.2.3  C: (Circulation) Kreislauf

E2.2.4  D: (Disability) Neurologie

E2.2.5  E: (Environment/Exposure) Umgebung/Umstände

Literatur

Literatur zum Text bei den Autoren, spannende weiterführende Literatur hier

E3  Kinderschutz

E3.1  Kindesmisshandlung – Befunde erkennen

Michael Tsokos und Saskia Etzold

E3.1.1  Einleitung

E3.1.2  Schütteltrauma

E3.1.3  Battered Child Syndrome

Literatur

E3.2  Medizinrechtliche Aspekte der Schweigepflicht in der Notfallmedizin – unter besonderer Berücksichtigung des medizinischen Kinderschutzes

Mike Peters und Sybille Peters

E3.2.1  Einleitung

E3.2.2  Grundsätze der ärztlichen Schweigepflicht

E3.2.3  Zusammenfassung

Literatur

Anhang

E4  Der richtige Umgang mit Patientenverfügungen und anderen Vorsorgedokumenten im Notfall

Mike Peters und Bernd-Rüdiger Kern

E4.1  Einleitung und Hintergrund

E4.2  Reanimationsmaßnahmen

E4.2.1  a) »Berechtigter«

E4.2.2  b) Bevollmächtigter

E4.3  Patientenverfügung

E4.4  Problemfeld Krankenhauseinweisungen

E4.5  Sonderfall überlebter Suizid des Patienten

Literatur

Anhang

E5  Never Events im Rettungsdienst

Hartwig Marung, Stefan Poloczek und Matthias Lenz

E5.1  Warum »Never Events« im Rettungsdienst?

Literatur

E6  Kohlenmonoxidintoxikationen

Sven Hartwig

E6.1  Epidemiologie und Historisches

E6.2  Physikochemische Eigenschaften von Kohlenmonoxid

E6.3  Pathomechanismus der Kohlenmonoxidintoxikation

E6.4  Kohlenmonoxidquellen

E6.5  Symptomatik und Diagnostik der akuten Intoxikation

E6.6  Präklinische Therapie

E6.7  Klinische Therapie

Literatur

E7  Todesfeststellung und Leichenschau

Benjamin Ondruschka

E7.1  Einleitung

E7.2  Todesfeststellung

E7.2.1  Reanimationsabbruch

E7.2.2  Sichere Todeszeichen

E7.3  Leichenschau

E7.3.1  Besonderheiten im Notarztdienst

E7.3.2  Festlegung der Todesart

E7.4  Meldepflichten

Literatur

E8  Einsatztaktik

Jochen Hoedtke

E8.1  Eigenschutz

E8.2  Ressourcenbewertung/Einwirkende Kräfte/Umgebungsbedingungen

E8.3  Eingeschränkte/veränderte/unterschiedliche Wahrnehmung der Realität

E8.4  Ersteinschätzung

E8.5  Prioritätenorientierte strukturierte Basisuntersuchung UND Behandlung (ABCDE)

E8.6  Besondere Lagen

E8.6.1  Alle raus! Polizeiliche Lagen

E8.6.2  Alles rein! Großschadensereignis/Massenanfall von Verletzten (MANV)

Literatur

E9  Präklinische Behandlung schwerer Verbrennungen

Oliver C. Thamm

E9.1  Einleitung

E9.2  Verbrennungsgröße

E9.3  Verbrennungsgrade

E9.4  Symptome

E9.5  Diagnostik

E9.6  Therapieempfehlung

E9.7  Häufige Fehler

Literatur

Stichwortverzeichnis

Vorwort

Rechts- und Notfallmedizin: Gemeinsamkeiten und Schnittmengen

Liebe Leserinnen und Leser,

Sie halten gerade ein Notfallmedizinbuch in Händen, dessen Herausgeber möglicherweise zunächst Verwunderung auslöst: Ein Rechtsmediziner? Rechtsmedizin? Die »Leichenfledderer«, die mit den Toten, den Gruselgeschichten, den ausgefeilten Labormethoden aus dem Fernsehen? Was haben die Notfallmediziner damit zu tun – Tag und Nacht mit Blaulicht unterwegs, um Notfallpatienten auf hohem medizinischem Niveau zu versorgen, ihnen gelegentlich sogar das Leben zu retten?

Zwischen Notfallmedizin und Rechtsmedizin existieren zwar erhebliche Unterschiede in der Herangehensweise an den jeweilig zu bearbeitendem Fall (kurativ-therapeutisch vs. retrospektiv-rekonstruktiv), es sind allerdings auch Gemeinsamkeiten und Schnittmengen erkennbar. Auch aus meiner eigenen beruflichen – rechtsmedizinischen – Biografie heraus kann ich dies nur bestätigen; Beispiele hierfür sind die rechtsmedizinische Bewertung von Reanimationsverletzungen, die Erhebung epidemiologischer Daten zur Traumaletalität oder die Analyse traumatischer Todesfälle.

Medizin ist interdisziplinär; bereits im Medizinstudium erfolgt Vermittlung der Lerninhalte in verschiedenen Lehrformaten nach medizinischen Entitäten und interdisziplinär statt fachbezogen – also so, wie der Patientin (der ja meist nicht nur ein isoliertes medizinisches Problem hat) auch in der Realität vor dem behandelnden Arzt steht. Auch an der präklinischen Notfallversorgung beteiligen sich zahlreiche Disziplinen. Es bestehen sicher nicht bei jedem Notfallbild rechtsmedizinische Bezüge; wir wollen mit dem vorliegenden Buch diese auch nicht zwanghaft herstellen. Insgesamt gewinnen aber Algorithmen eine zunehmende Bedeutung in der Medizin, auch in der Notfallmedizin, insbesondere bei der Versorgung Schwerverletzter. Das Buch gibt einen Überblick über häufige notfallmedizinische Krankheitsbilder unter dem Aspekt der Sicherheit des Notfallpatienten und benennt Do‘s and Dont’s. Die Gliederung orientiert sich dabei am aus der Traumaversorgung bekannten ABCDE-Schema und macht deutlich, dass standardisierte Versorgungsabläufe nicht nur für spezielle Patientengruppen wichtig sind, sondern auch interdisziplinär verstanden werden müssen. Die Autoren sind sämtlich notfallmedizinische Experten im jeweiligen Fach.

Die Notwendigkeit, bestehende notfallmedizinische Algorithmen und Abläufe kontinuierlich zu evaluieren und fortzuentwickeln, ist – wie in jedem anderen Teilgebiet der Medizin auch – offensichtlich. Die notfallmedizinische Forschung unterliegt allerdings besonderen Bedingungen und Erschwernissen; so werden Notfallpatienten beispielsweise generell als nicht-einwilligungsfähig angesehen. Hieraus resultiert eine recht spärliche notfallmedizinische Datenlage, verglichen mit klinischen Verlaufsbeobachtungen unter kontrollierten Bedingungen. Nach notfallmedizinischer Behandlung werden Verstorbene jedoch häufig einer rechtsmedizinischen Untersuchung zugeführt. Hieraus lässt sich ein erhebliches wissenschaftliches Potenzial ableiten. So erbrachte beispielsweise unsere epidemiologische Auswertung traumatischer Todesfälle innerhalb eines Jahres teils erstaunliche Ergebnisse, deren Implikationen nun in die notfallmedizinische Praxis umgesetzt werden müssen und u. a. ihren Niederschlag in den aktuellen Reanimationsleitlinien des ERC gefunden haben… Wir arbeiten weiter daran.

Die Rechtsmedizin entwickelt sich unter dem permanenten Innovationsdruck aus Wissenschaft, Praxis und Ökonomie ständig weiter und blickt weit über den eigenen Tellerrand hinaus. Gleiches gilt für die Notfallmedizin: Bereits heute werden Verfahren wie die präklinische Sonografie durchgeführt und notfallmedizinische Artikel und Gerätschaften wie intraossäre Zugänge, mechanische Reanimationshilfen, pneumatische Beckenschlingen, Larynxtuben und vieles mehr verwendet, die weit über den mittlerweile in der (rechts-)medizinischen Allgemeinbildung fest verankerten i. v.-Zugang oder den Endotrachealtubus hinausgehen. Auch der medizinisch unbeleckte »Krankenwagenfahrer« ist Geschichte, stattdessen wird heute die Notfallmedizin in Deutschland flächendeckend durch hochqualifiziertes Personal sichergestellt. Darauf können wir stolz sein, müssen aber mit der weiteren rasanten Entwicklung auch Schritt halten – hierzu gehört nicht nur der Blick nach vorn, sondern auch zurück. Wo können wir besser werden? Wo müssen bestehende Dinge kritisch hinterfragt werden? Wie können sich in diesem Kontext Rechtsmedizin und Notfallmedizin zum Wohl zukünftiger Patienten sinnvoll ergänzen? Lassen Sie uns hierzu einige kurze Überlegungen anstellen:

Zunächst kann der Notfallmediziner in forensisch relevanten Todesfällen zur rechtsmedizinischen Rekonstruktion häufig wichtige Informationen beisteuern (Auffindesituation, durchgeführte Maßnahmen, ggf. Handlungsfähigkeit etc.) und bei zukünftigen Einsätzen eventuell sogar rechtsmedizinische »Blickwinkel« einnehmen. Aber auch der Rechtsmediziner kann von eigenen notfallmedizinischen Kenntnissen nicht nur retrospektiv bei Leichenschau und Obduktion, sondern auch aktiv im Rahmen des eigenen ärztlichen Handelns profitieren, beispielsweise hinsichtlich rechts-, aber auch notfallmedizinischer Aspekte bei der Beurteilung der Verhandlungsfähigkeit von Prozessbeteiligten vor Gericht.

Goldstandard der notfallmedizinischen Qualitätskontrolle im Todesfall ist zweifellos die Obduktion; bildgebende postmortale Verfahren können ergänzend sinnvoll eingesetzt werden. Zunächst dürfen medizinische Sachverhalte in nicht-natürlichen/ungeklärten Todesfällen mit laufenden Todesermittlungsverfahren und polizeilich beschlagnahmten Leichen aber selbstverständlich nicht unbeschränkt kommuniziert werden. Auftraggeber (und damit Verfahrensherr) ist stets die ermittlungsführende Staatsanwaltschaft, die im konkreten Einzelfall die Erlaubnis zur »externen« Weitergabe geben muss. Generell sind Fallkonferenzen zur retrospektiven Evaluation besonderer Einzelfälle mit Erlaubnis der Staatsanwaltschaft jedoch durchführbar. Wir konnten in juristisch »unbedenklichen« Einzelfällen nach Einhaltung des Procedere bereits gelegentlich interdisziplinäre Fallkonferenzen mit Beteiligung von Rechts- und Notfallmedizin abhalten, und der »Aha«-Effekt auf beiden Seiten war zum Teil beträchtlich: Präklinische Behandlungspfade wurden in Kenntnis der Obduktionsbefunde diskutiert, aber auch notfallmedizinische Artefakte am Leichnam konnten eingeordnet werden. Gestatten Sie mir in diesem Zusammenhang die Anmerkung, dass die rechtsmedizinische Interpretation unnötig erschwert bzw. unmöglich gemacht wird, wenn notfallmedizinische Artefakte nicht oder nur indirekt/eingeschränkt feststellbar bzw. dokumentiert sind. Die notfallmedizinische Arbeit kann rechtsmedizinisch nur evaluiert werden, wenn durch die Notfallmedizin eine suffiziente Dokumentation sämtlicher Maßnahmen erfolgt ist, diese mit den erhobenen Befunden und am/im Leichnam verbliebenen Materialien verglichen werden können und Übereinstimmung besteht. Ebenfalls kann nur auf diesem Wege für die Notfallmedizin Rechtssicherheit bezüglich der Korrektheit der durchgeführten Maßnahmen hergestellt werden. Weiter kann nicht nur die Durchführung notfallmedizinischer Maßnahmen (mit eventuellen medizinischen Komplikationen), sondern vor allem das Unterlassen notfallmedizinischer Maßnahmen von rechtsmedizinischer, ggf. sogar juristischer Bedeutung sein. Neben der Beurteilung von notfallmedizinischen Artefakten am/im Leichnam muss bei Leichenschau und Obduktion auch ggf. die Nicht-Durchführung indizierter notfallmedizinischer Maßnahmen hinterfragt werden.

Zukünftig wäre auch die anonymisierte Vernetzung rechtsmedizinischer Obduktionsergebnisse mit klinischen Datenbanken nicht nur denkbar, sondern wünschenswert. Zweifellos werden Studiennetzwerke als Perspektive in der notfallmedizinischen Forschung in naher Zukunft an Bedeutung gewinnen. Insgesamt weist die interdisziplinäre Kooperation zwischen Notfall- und Rechtsmedizin nicht nur ein hohes notfallmedizinisches Fortbildungspotenzial im jeweiligen Einzelfall auf, sondern auch ein erhebliches forscherisches Innovationspotenzial insbesondere bezüglich der retrospektiven Evaluation präklinischer Notfallmaßnahmen und Algorithmen. Aktuell bilden derartige Kooperationen in Deutschland allerdings (noch) die Ausnahme.

Liebe Leserinnen und Leser, die fachliche Beschäftigung mit den vielfältigen Facetten des menschlichen Todes ist nicht nur in der Rechtsmedizin, sondern auch in der Notfallmedizin von täglicher Relevanz. »Sterben« und »Tod« waren jedoch lange gesellschaftlich tabuisierte Themen und sind es z. T. heute noch. In der Rechtsmedizin, aber auch in der Notfallmedizin gehören diese Themen allerdings zur täglichen Realität. Ob das Leben nun eine Krankheit ist, die mit dem Tode endet, sei dahingestellt. Der Tod ist aber bekanntermaßen die gravierendste Diagnose, die einen Menschen treffen kann (und die uns alle treffen wird!). Jährlich sind > 850.000 Menschen in Deutschland betroffen, wovon sich ca. 450.000 Todesfälle außerhalb eines Krankenhauses ereignen und somit regelmäßig in den präklinischen Bereich der Notfallmedizin fallen. Miterlebte Todesfälle konfrontieren notfallmedizinisches Personal stets mit besonderen Herausforderungen medizinischer, einsatztaktischer und manchmal auch seelischer Art. Emotional belastende Begleitumstände (z. B. junges Lebensalter, Selbst-, Fremdtötung) können die Situation zusätzlich erschweren. Gelegentlich wird der Tod aus Sicht der Notfallmedizin auch als medizinische Niederlage erlebt, teilweise sogar als persönliches Versagen bewertet. Ein trotz notfallmedizinischer Behandlung verstorbener bzw. sterbender Patient bedeutet aber natürlich keinesfalls ein Versagen des Rettungsteams. Ein kritisches Hinterfragen eines solchen Einsatzes sollte aber stets erfolgen. Wir sind weder »Leichenfledderer« auf der einen Seite noch »Krankenwagenfahrer« auf der anderen Seite, sondern Profis in unserem jeweiligen Bereich – und dabei gar nicht so weit voneinander entfernt. Wir können viel voneinander lernen.

In diesem Sinne wünsche ich Ihnen nicht nur viel Spaß beim Lesen, sondern vor allem viel Erfolg bei der Umsetzung der Tipps aus dem Buch.

Dr. Claas Buschmann

Berlin, im September 2021

A   Airway

A1       Supra-/Extraglottische Atemwegssicherung

Markus Stuhr und Thoralf Kerner

A1.1     Atemwegssicherung in der Präklinik

Die Maßnahmen zur Atemwegssicherung nehmen unter den für die präklinische Notfallmedizin notwendigen Fähigkeiten eine zentrale Rolle ein. Nur bei einem freien und gesicherten Atemweg ist eine Oxygenierung der Organe und Gewebe möglich. Neben dem Goldstandard für die präklinische Atemwegssicherung – der endotrachealen Intubation – existiert eine Reihe von Möglichkeiten, trotz misslungener oder unmöglicher endotrachealer Intubation eine Ventilation und Oxygenierung zu etablieren. Unter dem Begriff supra- und extraglottische Atemwegshilfen werden nicht-invasive sowie nicht-chirurgische Möglichkeiten zusammengefasst, die Gegenstand dieses Kapitels sind. Auch die Anwendung supra- und extraglottischer Atemwegshilfen setzt spezielle Kenntnisse und Fertigkeiten im Hinblick auf eine sichere Patientenversorgung voraus. Neben einigen wesentlichen Grundlagen zu den einzelnen Atemwegshilfen sollen insbesondere typische Fehlerquellen und dazu passende Lösungsvorschläge im Vordergrund stehen.

A1.2     Supra-/Extraglottische Atemwegshilfen

Eine durchgängige und einheitlich verwendete Definition der Begriffe »supraglottisch« und »extraglottisch« findet sich in der medizinisch-wissenschaftlichen Literatur nicht. In einer neueren Übersichtsarbeit zur »Neubewertung extraglottischer Atemwegshilfsmittel (unterteilt in »laryngopharyngeale« und »supraglottische« Atemwegshilfen sowie »ösophageale Verschlusstuben«) in der Notfallmedizin« (Timmermann und Russo 2017, S. 145) haben die Autoren die Begrifflichkeiten sehr anschaulich entsprechend ihrer Position in der anatomischen Ebene in »Gesichtsmaske«, »Extraglottische Atemwege« und »Endotrachealtubus« unterteilt. Kernelement aller extra- und supraglottischen Hilfsmittel ist, dass das distale Ende oberhalb der Stimmritze liegt (Arntz und Breckwoldt 2016, S. 107).

Bereits aus dieser Einteilung ergeben sich die Vor- und Nachteile der einzelnen Verfahren wie z. B. der nicht vollständige Aspirationsschutz bei allen extraglottischen Atemwegshilfen.

Wenngleich die Anwendung extraglottischer Atemwegshilfen unter technischen Gesichtspunkten weniger anspruchsvoll ist als die Durchführung einer endotrachealen Intubation, ist auch dafür eine strukturierte Ausbildung inkl. Durchührung der Technik am Patienten notwendig. In der kürzlich publizierten S1-Leitlinie zum prähospitalen Atemwegsmanagement wurden Empfehlungen hinsichtlich der notwendigen Erfahrung vor Anwendung von extraglottischen Atemwegshilfen in der prähospitalen Notfallsituation formuliert:

»Die Anwendung von mindestens 45 Einlagen extraglottischer Atemwege soll an Patienten und unter kontrollierten Bedingungen und Anleitung zum Erlernen der Technik erfolgen. Die Anwendung soll mindestens dreimal jährlich wiederholt werden. Ein Training am Übungsphantom allein ist nicht ausreichend« (Timmermann et al. 2019, S. 29).

Unterschiede zwischen den supraglottischen Atemwegshilfen (Larynxmasken) und den ösophagealen Verschlusstuben (Larynxtubus) ergeben sich durch die Art und Weise des Cuffs und der Ventilationsöffnung. Während der Cuff der supraglottischen Atemwegshilfen am laryngealen Eingang anliegt und die Ventilation durch eine zentrale Öffnung erfolgt, besitzen die ösophagealen Verschlusstuben (Larynxtubus) eine Ventilationsöffnung zwischen zwei Cuffs im pharyngealen und ösphagealen Bereich.

Hinsichtlich der Wertigkeit der einzelnen Typen an extraglottischen Atemwegshilfen existiert inzwischen eine Vielzahl an wissenschaftlichen Studien. Sie alle eint das Problem der kaum gegebenen Vergleichbarkeit aufgrund der verschiedenen strukturellen Gegebenheiten in der Präklinik, der Vielzahl verschiedener Erkrankungen und der Unterschiede in der Qualifikation und Erfahrung des Personsals (Timmermann et al. 2019, S. 8). Mit Blick auf den Endpunkt aller Maßnahmen, die potenziell lebensrettende Oxygenierung des Patienten, ist letztlich von Bedeutung, dass die gewählte Atemwegshilfe im Rahmen alltäglicher Anwendung auch zum Erfolg führt. Auch hierzu findet sich in der bereits zitierten Leitlinie eine klare Empfehlung:

»Prähospital soll diejenige extraglottische Atemwegshilfe vorgehalten werden, die mehrheitlich in einem Rettungsdienstbereich in der Klinik zum Training Anwendung findet. Die Entscheidung, welche extraglottische Atemwegshilfe verwendet wird, soll von den örtlichen Gegebenheiten und Trainingsmöglichkeiten am Patienten in elektiven Situationen abhängig gemacht werden. Hierzu ist eine engmaschige Kommunikation zwischen den Organisationsverantwortlichen des Rettungsdienstes und denen der Anästhesieabteilungen der ausbildenden Kliniken unabdingbar« (Timmermann et al. 2019, S. 28/29).

Von wesentlicher Bedeutung nach jeder Form einer invasiven Atemwegssicherung ist die anschließend obligat durchzuführende Kapnografie (Timmermann et al. 2019, S. 34).

A1.2.1   Gesichtsmaske

Zu den elementaren Grundfertigkeiten des gesamten in der Notfallmedizin eingesetzten Personals gehört die Beatmung über eine Gesichtsmaske ( Abb. A.1.1). Sie ermöglicht mit wenigen Handgriffen eine Beatmung und Oxygenierung des Notfallpatienten. Obwohl der technische Aufwand gering ist und nur eine Gesichtsmaske und ein Beatmungsbeutel benötigt werden, erfordert auch dieses Verfahren für eine sichere Anwendung regelmäßiges Training (Stuhr 2019, S. 38–39). Durch den sog. C-Griff erfolgt die Fixierung der Maske, sodass Daumen und Zeigefinger der linken Hand am Körper der Maske, der Mittel- und Ringfinger der linken Hand am unteren Rand des Unterkiefers positioniert sind (Stuhr 2019, S. 39).

Indikationen

•  bei vorhandenem Atemstillstand während der Vorbereitungen für eine endotracheale Intubation.

•  nach gescheitertem Versuch für eine endotracheale Intubation.

•  intermittierend bei kurzzeitiger respiratorischer Insuffizienz (z. B. bei iatrogener Medikamentengabe oder sehr kurzen Narkosen).

•  immer, wenn eine Beatmung indiziert ist und andere Maßnahmen bzw. Techniken nicht durchgeführt werden können. (Timmermann et al. 2019, S. 19)

Vorteile

•  schnelle und einfache Verfügbarkeit

•  wenig technische Hilfsmittel (Maske wie in  Abb. A1.1, Beatmungsbeutel)

Pitfalls und Praxistipps

Bei der Beatmung mit einer Gesichtsmaske besteht ein erhöhtes Risiko der Magenbelüftung mit der Gefahr von Erbrechen, Regurgitation und Aspiration. Zudem besteht die Gefahr zu hoher Atemminutenvolumina mit konsekutiver Hyperventilation (Timmermann et al. 2019, S. 18).

Ein häufiger Grund für eine insuffiziente Maskenbeatmung ist eine inadäquate Technik aufgrund zu geringer Übung. Für die erfolgreiche Anwendung ist wichtig, dass der Zungengrund und die damit verbundenen Weichteile nicht durch eine unsachgemäße Handhaltung wieder in Richtung des harten Gaumens geschoben werden und damit wiederum eine Verlegung der oberen Atemwege bewirken. Auf eine konsequente Positionierung der Finger der linken Hand am Kieferrand des Patienten ist daher zu achten (sog. »C-Griff«. s. o.). Besonders bei Kindern ist darauf zu achten, den oberen Atemweg nicht durch Druck auf die Halsweichteile unterhalb des Kinns wieder zu verschließen.

Soweit nicht durch den Verdacht auf ein HWS-Trauma kontradindiziert, ist die Überstreckung des Kopfes zu beachten und dass die Maskenbeatmung ggf. durch die Einlage oro- und nasopharyngealer Hilfsmittel erleichtert werden kann.

Oro- und nasopharyngeale Hilfsmittel

Guedel-Tubus (oropharyngeal)

Je nach Patientenalter und -größe steht der Oropharyngealtubus in verschiedenen Größen zur Verfügung. Die Form des Guedel-Tubus ist an die Zungenwölbung angepasst. Etwas Übung erfordert das zunächst 180° verdrehte Einführen mit der Biegung entgegen des Zungenverlaufs, bis der Guedel-Tubus dann nach Erreichen der Rachenhinterwand in seine korrekte Posotion gedreht wird.

Wendl-Tubus (nasopharyngeal)

Der Wendl-Tubus soll nach seiner Anlage das Zurückfallen des Zungengrundes beim bewusstseinsgetrübten oder bewusstlosen Patienten verhindern. Die Anlage durch ein Nasenloch sollte vorsichtig erfolgen und kann durch Verwendung eines Gels erleichtert werden. Bei nicht komplett bewusstlosen Patienten mit zumindest teilweise erhaltenen Schutzreflexen wird der Wendl-Tubus aufgrund der nasalen Anlage oftmals besser toleriert als der Guedel-Tubus.

Indikationen

•  Beide Hilfsmittel können bei bewusstlosen Personen überbrückend eingesetzt werden, um ein Zurückfallen der Zunge mit Verlegung des Atemweges zu verhindern.

•  Zur Erleichterung der Maskenbeatmung.

Vorteile

•  Einfach durchzuführende Handgriffe

Pitfalls und Praxistipps

•  Im Rahmen der Basismaßnahmen der Atemwegssicherung wird in aller Regel auch der sog. Esmarch-Handgriff angewendet und der Kopf überstreckt. In Abhängigkeit von der Notfallsituation sollte auf Letzteres bei Patienten mit Verdacht auf eine Verletzung der Halswirbelsäule verzichtet werden. Gerade in diesen Fällen kommen der Guedel- oder Wendl-Tubus zur Erleichterung einer potenziell notwendigen Maskenbeatmung in Betracht.

•  Bei der Anlage eines Wendl-Tubus sind Verletzungen der Nasenschleimhäute möglich. Es sollte daher das bestgeeignete Nasenloch verwendet werden. Die Anlage kann durch die Verwendung eines Gels erleichtert werden (Seewald und Miebach 2019, S. 23).

•  Inspektion des Mund-Rachenraums vor Anlage eines Guedel- oder Wendl-Tubus zur Identifikation und Ausräumung von Fremdkörpern.

•  Absaugung des Mund-Rachen-Raumes bei erkennbarer Blutung (z. B. bei Mittelgesichtsverletzungen) oder Ansammlung von Mageninhalt. Ein blindes manuelles Austasten des Mund-Rachen-Raumes ist mittlerweile obsolet.

•  Beide Hilfsmittel können selbst eine Atemwegsverlegung hervorrufen, deswegen kommt der Größenauswahl eine besondere Bedeutung zu. Für den Oropharyngealtubus eignet sich der Abstand zwischen Mundwinkel und Ohrläppchen gut für die Größenbestimmung. Der Abstand entspricht dabei der geeigneten Länge des Oropharyngealtubus (Seewald und Miebach 2019, S. 25). Richtgröße für die geeignete Länge des Nasopharyngealtubus ist hingegen die Distanz zwischen Nasenöffnung und Kieferwinkel oder Ohrläppchen des Patienten (Seewald und Miebach 2019, S. 24).

•  Der Guedel-Tubus kann bei nur teilweise bewusstseinsgetrübten Patienten leicht einen Würgereiz auslösen, sodass bei diesen Patienten mit besonderer Vorsicht vorgegangen werden sollte.

Abb. A1.1: Gesichtsmaske (Links), Oropharyngeal- (»Guedel«, Mitte) und Nasopharyngeal-Tubus (»Wendl«, Rechts)

Larynxmaske

Seit ihrer Einführung Anfang der 1980er-Jahre hat die Larynxmaske (LMA) als supraglottische Atemwegshilfe (SGA) zahlreiche Weiterentwicklungen ( Abb. A1.2) erfahren. Inzwischen stehen mit den Larynxmasken der sog. 2. Generation ( Abb. A1.3) Atemwegshilfsmittel zur Verfügung, die neben der Möglichkeit zur Beatmung auch über einen Drainagekanal zur Entlastung des Magens verfügen (Timmermann et al. 2015).

Abb. A1.2: Larynxmasken in verschiedenen Formen

Abb. A1.3: Larynxmaske der 1. (rechts) und 2. Generation (links, mit Drainagekanal)

Indikationen

•  Primäre Strategie, wenn durch den Anwender keine ausreichende Erfahrung in der endotrachealen Intubation vorliegt oder andere Gründe eine endotracheale Intubation erheblich erschweren.

•  Sekundäre Strategie, wenn eine endotracheale Intubation auch bei erfahrenen Anwendern misslingt. (Timmermann et al. 2019, S. 26)

Vorteile

Larynxmasken der 2. Generation ermöglichen neben der Beatmung auch die Einlage einer Sonde zur Drainage des Magens (Timmermann et al. 2015).

Die Beatmung über eine Larynxmaske hat eine bessere Effektivität und größere Tidalvolumina gegenüber der reinen Maskenbeatmung. Damit einher geht eine weniger stark ausgepräge Mageninsufflation und geringere Aspirationswahrscheinlichkeit. Zudem besteht die Möglichkeit der maschinellen Beatmung (Timmermann et al. 2019, S. 26).

Unerfahrene Anwender können mit der Larynxmaske eine erfolgreichere Beatmung gegenüber der Maskenbeatmung unter kontrollierten Bedingungen im OP durchführen (Russo et al. 2013, S. 1124–1131).

Nachteile

Larynxmasken (auch der 2. Generation) bieten keinen vollständigen Aspirationsschutz.

Pitfalls und Praxistipps

Insbesondere bei anatomischen Anomalien kann die korrekte Platzierung der Larynxmaske schwierig oder gar unmöglich sein. Auch eine zu flache Narkose kann der Grund für eine nicht suffizient sitzende Larynxmaske sein (Asmus und Brandt 2019, S. 37). Es ist daher – neben einer ausreichen tiefen Narkose – für die erfolgreiche Anwendung der Larynxmaske wichtig, die korrekte Größe zu verwenden, ein Umschlagen der Maskenspitze zu vermeiden und durch Lageveränderung des Kopfes sowie gegebenenfalls durch eine Replatzierung der Maske eine suffiziente Ventilation sicherzustellen. Für die Anwendung von Larynxmasken der 2. Generation wird grundsätzlich eine Lagekontrolle empfohlen (Timmermann et al. 2019, S. 27):

•  optische Kontrolle der ausreichenden Insertionstiefe

•  Magen-Leckage-Test (»Bubble« Test mit Flüssigkeitstropfen auf gastralem Schenkel)

•  widerstandsfreie Einlage einer Magensonde

Aufgrund des nicht gegebenen vollständigen Aspirationsschutzes besteht – gerade in der Notfallsituation bei potenziell nicht nüchternen Patienten – eine erhöhte Gefahr der Aspiration. Um diese Gefahr möglichst weit zu minimieren, empfehlen die Autoren der 2019 publizierten S1-Leitlinie zum prähospitalen Atemwegsmanagement die ausschließliche Anwendung von Larynxmasken der 2. Generation (Timmermann et al. 2019, S. 27).

Eine weitere mögliche Problematik kann sich durch Leckagen im Bereich des Cuffs ergeben. Eine Überinflation des Cuffs ist ebenfalls zu vermeiden. Einer Studie aus 2016 (Hensel et al. 2016, S. 292) zufolge, kann eine Überinflation das Risiko für einen gastro-ösopgagealen Reflux erhöhen.

Larynxtubus

Abb. A1.4: Larynxtubus mit Möglichkeit zur Anlage einer Magensonde

Indikationen

•  Primäre Strategie, wenn durch den Anwender keine ausreichende Erfahrung in der endotrachealen Intubation vorliegt oder andere Gründe eine endotracheale Intubation erheblich erschweren.

•  Sekundäre Strategie, wenn eine endotracheale Intubation auch bei erfahrenen Anwendern misslingt. (Timmermann et al. 2019, S. 26)

Vorteile

Genauso wie bei der Larynxmaske kann auch ( Abb. A1.4) bei dem Larynxtubus der 2. Generation zusätzlich eine Sonde zur Drainage des Magens gelegt werden.

Pitfalls und Praxistipps

Für die Anwendung des Larynxtubus sind eine ganze Reihe von zum Teil schwerwiegenden Komplikationen beschrieben (Bernhard et al. 2014, S. 591):

•  tracheale Fehllage

•  pharyngeale Fehllage

•  Zungen- und Pharynxschwellung (v. a. bei Kindern)

•  inadäquate Ventilation durch unerkannte Atemwegsobstruktion und Spannungspneumothorax

•  Fehllage des Larynxtubus im Rachenraum mit Entstehen eines gastralen Ventilmechanismus (Schalk et al. 2018, S. 125)

Wesentliche Empfehlung mehrerer Autoren (Bernhard et al. 2014, S. 591; Timmermann et al. 2019, S. 30) zur Vermeidung einiger der o. g. Komplikationen sind die Messung (Hinkelbein et al. 2019, S. 30) und ggf. Anpassung des Cuffdrucks, der 60 cm H2O nicht übersteigen soll (Timmermann et al. 2019, S. 30), die Auskulation und die Kapnografie.

Kindernotfallmedizin

Für die Anwendung von extraglottischen Atemwegshilfen ergibt sich für diese Altersgruppe eine Besonderheit. Auf dem Boden verschiedener Fallberichte kann nach interdisziplinär konsentierter Stellungnahme nur die Larynxmaske als supraglottischer Atemweg bei Kindern empfohlen werden (Keil et al. 2016, S. 65).

Zusammenfassung

In allen Notfallsituationen, die Manöver oder Handgriffe an den Atemwegen erfordern, gilt zunächst einmal, dass ruhiges und zielorientiertes Handeln von wesentlicher Bedeutung für den Erfolg bei der Behandlung des Patienten ist. Bekanntermaßen ist das Kernproblem nicht die missglückte endotracheale Intubation, sondern die durch zu viele frustrane Intubationsversuche unterlassene Ventilation und Oxygenierung des Patienten. Mit den extraglottischen Atemwegshilfen steht eine breite Palette an Möglichkeiten zur Verfügung, genau diese für den Patienten in aller Regel lebensrettende Oxygenierung dennoch sicherzustellen. Der Umgang mit diesen Atemwegshilfen bedarf aber einer fundierten Ausbildung am Phantom und am Realpatienten unter kontrollierten Bedingungen wie beispielsweise im OP, um in der Notfallsituation ein ruhiges und zielorientiertes Handeln zu erreichen. Dazu gehört zwingend auch die regelmäßige Anwendung und Übung der aus dem klinischen Alltag bekannten Atemwegshilfen. Anwendung und Übung beinhalten auch die kritische Reflektion des eigenen Tuns. Denn obwohl die Anwendung der extraglottischen Atemwegshilfen technisch im Grunde einfach ist, bietet sie eine Reihe an Möglichkeiten, dem Patienten durch Komplikationen und Anwendungsfehler eher zu schaden, als zu nutzen. Grundsatz unseres Tuns bleibt aber: Primum nil nocere. Diesem Leitsatz sollte sich jeder Anwender von extra- und supraglottischen Atemwegshilfen verpflichtet fühlen und für eine ausreichende eigene Übung sorgen.

Literatur

Arntz HR, Breckwoldt J (2016) Der supraglottische Atemweg in der Prähospitalphase. Med Klein Intensivmed Notfmed 111: 107–112.

Asmus J, Brandt (2019) Larynxmaske. In: Scholz J, Gräsner JT, Bohn A (Hrsg.) Referenz Notfallmedizin. Stuttgart: Thieme. S. 32–38.

Bernhard M, Beres W, Timmermann A, Stepan R, Greim CA, Kaisers UX, Gries A (2014) Prehospital airway management using the laryngeal tube. An emergency department point of view. Anaesthesist 63: 589–596.

Hensel M, Schmidbauer W, Geppert D, Sehner S, Bogusch G, Kerner T (2016) Overinflation of the cuff and pressure on the neck reduce the preventive effect of supraglottic airways on pulmonary aspiration: an experimental study in human cadavers. Br J Anaesth 116: 289–294.

Hinkelbein J, Genzwürker H (2019) Larynxtubus. In: Scholz J, Gräsner JT, Bohn A (Hrsg.) Referenz Notfallmedizin. Stuttgart: Thieme. S. 27–31.

Keil J, Jung P, Schiele A, Urban B, Parsch A, Matsche B, Eich C, Becke K, Landsleitner B, Russo SG, Bernhard M, Nicolai T, Hoffmann F (2016) Interdisziplinär konsentierte Stellungnahme zum Atemwegsmanagement mit supraglottischen Atemwegshilfen in der Kindernotfallmedizin. Larynxmaske ist State-of-the-art. Anästhesist 65: 57–66.

Russo SG, Bollinger M, Strack M, Crozier TA, Bauer M, Heuer JF (2013) Transfer of Airway skills from manikin training to patient: success of ventilation with facemask or LMA-Supreme (TM) by medical students. Anaesthesia 68: 1124–1131.

Schalk R, Byhahn C, Klüner C, Bernhard M (2018) Anwendung des Larynxtubus in der Notfallmedizin – Komplikationen und Fallstricke. Notarzt 34: 124–131.

Seewald S, Miebach L (2019) Einfache Methoden der Atemwegssicherung. In: Scholz J, Gräsner JT, Bohn A, (Hrsg.) Referenz Notfallmedizin. Stuttgart: Thieme. S. 22–26.

Stuhr M (2019) Grundlegende Basismaßnahmen und -techniken in der Notfallmedizin. Notarzt 35: 34–44.

Timmermann A, Böttiger BW, Byhahn C, Dörges V, Eich C, Gräsner JT, Hoffmann F, Hossfeld B, Landsleitner B, Peipho T, Noppens R, Russo SG, Wenzel V, Zwißler B, Bernhard M (2019) S1 Leitlinie Prähospitales Atemwegsmanagement 02/2019. Registernummer 001-040. (https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/001-040l_S1_Praehospitales-Atemwegsmanagement_2019-03_1.pdf, Zugriff am 03.05.2020).

Timmermann A, Nickel EA, Puhringer F (2015) Larynxmasken der zweiten Generation: Erweiterte Indikationen. Anaesthesist 64: 7–15.

Timmermann A, Russo SG (2017) Neubewertung extraglottischer Atemwegshilfsmittel in der Notfallmedizin. Notfallmedizin up2date 12: 143–155.

A2       Endotracheale Intubation

Lennert Böhm und Michael Bernhard

A2.1     Epidemiologie der Atemwegssicherung

Aktuelle Studien gehen davon aus, dass rund 10 % aller Patienten im bodengebundenen Notarztdienst und 5 % aller Patienten in luftgestützten Systemen eine Atemwegssicherung und Beatmungstherapie benötigen. In einer aktuellen Arbeit wurde anhand der Datensätze der Stelle zur trägerübergreifenden Qualitätssicherung im Rettungsdienst Baden-Württemberg (SQR-BW) der Jahre 2015–2017 mit insgesamt 12.605 eingeschlossenen Datensätzen zur prähospitalen Notfallnarkose gezeigt (Luckscheiter et al. 2019), dass

•  15 % eine Notfallnarkose aufgrund eines kardialen Ereignisses,

•  10 % aufgrund einer akuten respiratorischen Insuffizienz,

•  33 % aufgrund eines akuten neurologischen Defizits,

•  28 % infolge eines Traumas und

•  14 % aufgrund einer sonstigen Konstellation erfolgen.

A2.2     Indikationen zur Atemwegssicherung

Das wesentliche Ziel einer prähospitalen Atemwegssicherung, ist die Aufrechterhaltung der Oxygenierung und Ventilation des Notfallpatienten. Dabei gilt, dass bei bestehender Indikation ohne das Gelingen einer Atemwegssicherung und damit der Sicherstellung von Oxygenierung und Ventilation, alle anderen Maßnahmen irrelevant sind, da der Patient definitiv verstirbt.

Ein beträchtliches – aber vermeidbares – Risiko entsteht, wenn eine Atemwegssicherung ohne entsprechend sinnvolle Indikation durchgeführt wird, beispielweise wenn ein Patient nur eine kleine Verletzung aufweist und dann nach Einleitung einer Notfallnarkose infolge einer Fehlintubation eine Hypoxie erleidet. Vor diesem Hintergrund ist die strenge Indikationsstellung zur prähospitalen Notfallmedizin und Atemwegssicherung absolut essenziell und grundsätzlich zu fordern.

An dieser Stelle sollte darauf hingewiesen werden, dass die Atemwegssicherung bei Patienten im Herz-Kreislauf-Stillstand nicht immer einfacher ist als bei Patienten, bei denen man eine Notfallnarkose durchgeführt hat (Wnent et al. 2015; Gellerfors et al. 2018).

Die Indikation zur Atemwegssicherung muss prähospital, also mit einem besonderen Augenmerk gestellt werden, hinsichtlich der Indikation notwendig sein und dann mit aller Stringenz erfolgen. Klare Indikationen für eine prähospitale Atemwegssicherung ergeben sich aus der S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletztenbehandlung (Hilbert-Carius et al. 2017) im Falle einer Apnoe oder Hypoventilation, bei einer schweren Bewusstseinsstörung mit einem GCS < 9 (ohne rasch reversible Ursachen), bei einer respiratorischen Insuffizienz trotz Sauerstoffgabe und nach Ausschluss eines Pneumothorax und bei einer trauma-assoziierten Hypotension unter 90 mm Hg. In diesem Zusammenhang sei auf die S1-Leitlinie Prähospitales Atemwegsmanagement (AWMF) verwiesen (Timmermann et al. 2019).

A2.3     Vorgehen bei der Atemwegssicherung

Die S1 Leitlinie Atemwegsmanagement (Timmermann et al. 2019) und auch die S1 Leitlinie Notfallnarkose (Bernhard et al. 2015) geben ein klares Vorgehen vor. Auswertung eines deutschen Critical Incident Reporting Systems (CIRS)-Registern zeigen am Beispiel von 144 Atemwegszwischenfällen, dass diese letztendlich auf zehn Ursachen zurückgeführt werden können (Hohenstein et al. 2013):

•  Intubationsindikationen lagen vor, wurden aber nicht berücksichtigt

•  Intubationsindikatoren lagen nicht vor, trotzdem wurde eine Atemwegssicherung durchgeführt

•  fehlerhafte Medikamentenwahl

•  mangelnde manuelle Fertigkeiten

•  alternatives Atemwegsmanagement nicht eingesetzt

•  fehlerhaftes Handling vor und/oder nach der Atemwegssicherung

•  defektes Equipment

•  fehlendes Equipment

•  sonstige Ursachen

•  nicht zu beeinflussende Faktoren

Dabei gibt es ganz besonders interessante CIRS-Berichte (z. B. Tubus »falsch herum eingeführt« oder »Lesebrille vergessen, Stimmritze verschwommen gesehen«) (Hohenstein et al. 2013).

Die entsprechenden Kenntnisse aus dem CIRS-Register zeigen, dass prähospitale Atemwegszwischenfälle schwere Folgen für den Patienten haben können. Dabei ist es notwendig, diese soweit wie irgend möglich zu verhindern und ein besonderes Augenmerk auf die korrekte Indikationsstellung und die medikamentöse Narkoseeinleitung zu legen. Darüber hinaus sind Training und auch Erfahrung in der Atemwegssicherung ganz besondere Voraussetzungen, um in den komplexen Situationen der prähospitalen Notfallmedizin erfolgreich handeln zu können (Timmermann et al. 2019).

Wirklich wichtige Eckpfeiler des Vorgehens bei der Atemwegssicherung sind eine suffiziente Präoxygenierung bei spontanatmenden Patienten, die Oberkörperhochlagerung, die Nutzung eines Videolaryngoskopes, die Cuff-Druckmessung und eine 100 % Kapnografierate (Timmermann et al. 2019).

Für die Situation der prähospitalen Atemwegssicherung notwendigen Ausrüstungsgegenstände umfassen auch das alternative Atemwegsmanagement, die Kapnografie und eine Absaugung und sind regelhaft zum Einsatzort mitzunehmen. Ein typischer Pitfall ist, wenn im Rahmen der Atemwegssicherung mittels endotrachealer Intubation diese misslingt und dann nicht auf alternative Methoden zur Atemwegssicherung zurückgegriffen werden kann, da sich die Ausrüstung im Fahrzeug auf der anderen Seite des Fußballfeldes oder im Rettungshubschrauber befindet.

A2.4     Videolaryngoskopie

Die Videolaryngoskopie ist eine der führenden Maßnahmen zur Optimierung des Intubationserfolges in der prähospitalen Notfallmedizin. Neben den der S3-Leitlinie Polytraume/Schwerverletztenbehandlung (Hilbert-Carius et al. 2017) gibt auch die S1-Leitlinie prähospitaler Atemwegssicherung klare Empfehlungen zugunsten der Videolaryngoskopie ( Abb. A2.1a, b).

Abb. A2.1a: Einstellung der Stimmbandebene mittels eines Videolaryngoskopes und Identifizierung der laryngealen Strukturen.

Abb. A2.1b: Durchtritt des Endotrachealtubus unter videolaryngoskopischer Sicht in die Trachea mit gleichzeitiger Verifikation der korrekten Tubuslage.

Ein typischer Pitfall bei der Videolaryngoskopie ist, dass Studien zwar eine bessere Übersicht respektive Einstellbarkeit der Stimmbandebene aufzeigen, dass aber nicht unbedingt hiermit ein besserer Intubationserfolg assoziiert sein muss. Vor diesem Hintergrund sind beispielsweise indirekt einzusetzende Videolaryngoskope immer mit einem Führungsstab zu verwenden. Ebenfalls muss der Anwender sich bewusst sein, dass trotz guter Einstellbarkeit der Stimmbandebene nicht unmittelbar eine einfache Intubation der Stimmritze mit dem Endotrachealtubus erfolgen muss.

A2.5     Kapnografie

Konkretes Handlungsziel in der prähospitalen Notfallmedizin ist die 100 % Kapnografierate, d. h., dass jeder mittels eines Endotrachealtubus, alternativer Atemwege oder eines einliegenden Tracheostomas beatmeter Patient immer mittels einer Kapnografie überwacht werden muss. Es gibt keinerlei Gründe, auf eine Kapnografie bei einem beatmeten Patienten zu verzichten. Ein besonderer Pitfall in diesem Zusammenhang ist, dass trotz vorgehaltener Kapnografie diese nicht eingesetzt wird. Die OcEAN Studie zeigte unlängst, dass nur 83 % der einer Zentralen Notaufnahme zugeführte Patienten tatsächlich eine Kapnografie-gestützte Überwachung im Rahmen einer prähospital durchgeführten Beatmung erhalten hatten (Bernhard et al. 2019). Aus medicolegalen Aspekten ist dies kritisch und die Vorhaltung der kapnografische Verfahren ist gemäß der DIN-EN-Norm für Rettungsmittel verpflichtend. Hieraus ergibt sich, dass bei Nachweis eines entsprechend schuldhaften Vorgehens eine rechtliche Konsequenz droht. Als Pearl hingegen könnte man in diesem Zusammenhang bezeichnen, dass mittels der Kapnografie auch ein nicht-invasives hämodynamisches Monitoring zur Verfügung steht.

A2.6     Team-Time-Out

Während der Vorbereitung einer Notfallnarkose und der Präparation auf eine invasive Atemwegssicherung müssen die Aufgaben im Team gut verteilt werden. Hierbei erfolgt eine Absprache zu den Aktivitäten aller Beteiligten und der Check des Equipments. Unmittelbar vor Einleitung einer Notfallnarkose und damit auch der Einleitung invasiver Atemwegsmaßnahmen, erfolgt ein kurzer Team-Time-Out, in dem alle Punkte noch einmal kurz angeführt werden. Die Vorgaben der S1-Leitlinie Notfallnarkose und prähospiatlen Atemwegsmanagement geben ein klares Vorgehen an dieser Stelle vor (Bernhard et al. 2015; Timmermann et al. 2019).

A2.7     Notfallnarkosekonzepte

In der S1-Leitlinie prähospitale Notfallnarkose beim Erwachsenen finden sich zahlreiche Notfallnarkosekonzepte (Bernhard et al. 2015). Mit diesen Narkosekonzepten sollen Notärzte aller Fachrichtungen in die Lage versetzt werden, alle relevanten o. g. prähospitalen Versorgungssituationen adäquat hinsichtlich einer Notfallnarkose versorgen zu können.

Ein besonderer Pitfall im Bereich der Notfallnarkose ist der Einsatz von Propofol, ein Medikament mit ausgeprägtem vasodilatativem Wirkungsspektrum, hierbei muss berücksichtigt werden, dass dieses Medikament zu einer deutlichen Kreislaufinsuffizienz beitragen kann. In der angeführten Untersuchung anhand des Rettungsdienstes in Baden-Württemberg wurde erst kürzlich nachgewiesen, dass insbesondere Propofol als Hypnotikum prähospital besonders häufig eingesetzt wird. Vor diesem Hintergrund und der ausreichend innerklinischen Erfahrungsmöglichkeit mit diesem Medikament, sollte die kreislaufsupprimierende Wirkung antizipiert und entsprechend durch den Einsatz von Volumen bzw. Katecholaminen entgegengewirkt werden (Luckscheiter et al. 2018).

A2.8     Vorwärtsstrategie: Die »Flucht nach vorn«

Ein wichtiger Pitfall liegt im Mythos des Wiederaufwachens nach der Durchführung einer richtig indizierten Notfallnarkose.