CGM- und Insulinpumpenfibel E-Book

Ulrike Thurm

• Herausgeber: Kirchheim Verlag
• Kategorie: Ratgeber
• Sprache: Deutsch
• Veröffentlichungsjahr: 2020

Seitenzahl: 685

Beschreibung

CGM- und Insulinpumpenfibel oder: Bei Dir piept's ja Das ABC der kontinuierlichen Glukosemessung (CGM) und der Insulinpumpentherapie (CSII) … für Einsteiger: Was können Sie von der Insulinpumpentherapie und/oder der kontinuierlichen Glukosemessung (CGM) erwarten? Mit ständig aktualisierten Produktvergleichen im Online-Anhang und 11 Erfahrungsberichten. für Insulinpumpenträger: Die Fibel unterstützt Sie beim Pumpen-Start und bei der Optimierung einer laufenden Pumpentherapie. Mit Pumpen-Notfall-Pocket für unterwegs, ausführlichen Informationen zu Bolusgaben für Fett und Eiweiß, Tipps zu temporären und alternativen Basalraten etc. für CGM-Anwender: Lernen Sie, wie Sie am besten von den angezeigten CGM-Informationen profitieren. Mit ausführlichen Tipps zur (persönlichen) Messgenauigkeit, zu optimalen Alarmeinstellungen und zum Vorgehen bei Hautproblemen. für Diabetes-Profis: Nutzen Sie die vollständigen Informationen zu CGM und Insulinpumpentherapie in Ihrem Beratungsalltag. Mit unzähligen Praxisbeispielen, Vorgehen bei Problemen mit der Kostenübernahme und Tipps zur Interpretation der CGM-Kurven und -Statistik.

Leseprobe

Über die Autoren

Ulrike Thurm arbeitete nach dem Sportstudium in Münster von 1987 – 1995 als wissenschaftliche Angestellte an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf (Prof. Dr. med. Michael Berger). Sie gründete 1990 die IDAA Sektion Deutschland e.V. (Internationale Vereinigung diabetischer Sportler) und ist bis jetzt deren 1. Vorsitzende, als solche auch Herausgeberin des „Diabetes- und Sport Jahrbuchs“. Nach einem Forschungsjahr in Sydney, Australien, arbeitete sie bis 2001 als wissenschaftliche Angestellte an der Ludwig Maximilians Universität München (Prof. Dr. med. R. Landgraf). Seither arbeitet sie in Berlin: aktuell sowohl als Diabetesberaterin DDG in mehreren diabetologischen Schwerpunktpraxen (v.a. Insulinpumpe, CGM, Sportler) als auch als Gesundheitsreferentin bei dem Diabetesfachhändler Diashop GmbH. Ulrike Thurm hat sich erfolgreich für die Aufhebung des weltweiten Tauchverbots für insulinbehandelte Diabetiker eingesetzt (Tauch-Studie in Papua-Neuguinea 1996). Sie hat 1991 die erste Auflage der Insulinpumpenfibel herausgegeben, ist Mitautorin des CGM-Schulungsprogramms Spectrum und hält bundesweit Vorträge und Schulungen für medizinische Fachkreise und Patienten.

Ihren Typ-1-Diabetes behandelt Frau Thurm seit 1986 mit einer Insulinpumpentherapie, seit 2004 mit Sensorunterstützung, seit 2017 mit DIY-Loop. Sie ist Rettungstaucherin, Marathonläuferin, spielt Fußball in der Verbandsliga und als einzige Frau beim FC Diabetologie.

Dr. med. Bernhard Gehr studierte Medizin an der Ludwig-Maximilians-Universität in München und promovierte 2006 im Fach Klinische Ökonomik / Evidence Based Medicine (Prof. Franz Porzsolt, Universität Ulm). Während des Studiums erhielt er den Medienpreis der Deutschen Diabetes-Stiftung des Jahres 2000 für einen Beitrag auf der Internetseite www.netdoktor.de. Nach der Weiterbildung zum Facharzt für Innere- und Allgemeinmedizin erhielt er 2015 die Zusatzbezeichnung Diabetologie (BLÄK). Seit 2011 ist er am Diabetes- und Stoffwechselzentrum der Fachklinik Bad Heilbrunn bei Chefarzt Dr. Andreas Liebl tätig, aktuell als Oberarzt. Er ist beteiligt an verschiedenen klinischen Studien (z. B. zum Thema Diaport), leitete im Auftrag der Arbeitsgemeinschaft Diabetes und Technologie der DDG die Entwicklung des herstellerunabhängigen CGM-Schulungsprogramms SPECTRUM und hält nationale und internationale Vorträge und Workshops.

Seinen Typ-1-Diabetes behandelt Dr. Gehr seit 1995 mit einer Insulinpumpentherapie, seit 2007 zusätzlich mit Sensorunterstützung, seit 2017 mit DIY-Loop. Die sportlichen Aktivitäten wandelten sich von ausgedehnten Radreisen (u.a. 4.300 km solo von München nach Gibraltar) und Marathon in letzter Zeit mehr zu Mountain Bike, Skitouren und familientauglichen Formaten (drei Kinder).

Als Autoren geben Dr. med. Bernhard Gehr und Ulrike Thurm neben der „CGM- und Insulinpumpenfibel“ seit 2001 gemeinsam die „Diabetes- und Sportfibel“ heraus (Kirchheim-Verlag, 4. Auflage 2018). Sie sind gemeinsam im Beirat der Arbeitsgemeinschaft Diabetes und Technologie der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) aktiv.

Umrechnung Blutzuckerwerte

mg/dl → mmol/l

40

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11,1

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14,4

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15,5

300

16,7

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25,0

mmol/l → mg/dl

2

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19

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Umrechnung HbA1c

% → mmol/mol

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25

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6,2

44

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7,0

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7,7

61

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64

8,3

67

8,6

70

9,2

77

9,8

84

10,4

90

Ulrike Thurm | Bernhard Gehr

CGM- und Insulinpumpenfibel

oder: Bei Dir piept's ja!

Bibliografische Information der Deutschen Bibliothek

Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über <http://dnb.ddb.de> abrufbar.

ISBN 978-3-87409-641-6ISBN 978-3-87409-688-1 (epub)ISBN 978-3-87409-689-8 (mobi)

Bei der Erstellung dieses Buchs wurde mit aller gebotener Vorsicht vorgegangen. Die Gedanken, Methoden und Anregungen stellen die Meinung und Erfahrung der Autoren dar. Sie wurden nach bestem Wissen erstellt und mit größtmöglicher Sorgfalt überprüft. Sie bieten jedoch keinesfalls Ersatz für einen persönlichen medizinischen Rat oder für eine Schulung durch ein Diabetesteam. Daher erfolgen die Angaben in diesem Buch ohne jede Gewähr oder Gewährleistung seitens der Autoren oder des Verlages. Weder die Autoren noch die Verleger können für direkte oder indirekte, spezielle, zufällige oder in der Folge entstandene Schäden haftbar gemacht werden, die aus der Verwendung oder aus der Unmöglichkeit der Verwendung von Inhalten dieses Buchs resultieren.

Die Produktangaben beziehen sich auf den Stand Herbst 2019. Produktbezeichnungen stehen als Beispiele, ohne dass damit eine Wertung vorgenommen werden soll und ohne Anspruch auf Vollständigkeit. Die Autoren sind herstellerunabhängig.

Autoren:

Ulrike Thurm, Berlin

Dr. med. Bernhard Gehr, Lenggries

Grafiken:

Beate Fleischmann, Berlin (Auflage 1 und 2)

Hayo Eisentraut, Mainz (Auflage 3)

3. Auflage 2019

© Verlag Kirchheim + Co GmbH

Wilhelm-Theodor-Römheld-Str. 14, 55130 Mainz

www.kirchheim-verlag.de

Teil 1: Insulinpumpenfibel

1Vorbemerkungen zur Insulinpumpentherapie (CSII)

1.1Was hat das Interesse für die Insulinpumpentherapie geweckt?

1.2Grundprinzipien der Insulinpumpentherapie

1.3Wie funktioniert eine Insulinpumpe?

1.4Vor- und Nachteile der Insulinpumpentherapie

1.5Hilfe bei Ängsten und Vorurteilen gegenüber der Insulinpumpentherapie

1.6Voraussetzungen für die Insulinpumpentherapie von Patientenseite

1.6.1Indikationen für die Insulinpumpentherapie

1.6.2Kontraindikationen der Insulinpumpentherapie/Problemgruppen

1.7Individuelle Auswahl des Insulinpumpenmodells

1.7.1Standardeigenschaften der aktuellen Modelle

1.7.2Technische Besonderheiten der einzelnen Modelle

1.8Pumpeninsuline

1.8.1Individuelle Auswahl des Pumpeninsulins

1.8.2Vorgefüllte Insulinampullen

1.8.3Befüllen von Leerampullen

1.9.Kostenübernahme von Insulinpumpe und Verbrauchsmaterial

1.9.1Ablauf der Beantragung einer Insulinpumpe

1.9.2Unterlagen zur Beantragung der Insulinpumpentherapie

1.9.3Inhaltliche Schwerpunkte bei der ärztlichen Gutachtenerstellung

1.9.4Probleme bei der Kostenübernahme

1.9.5Verbrauchsmaterial der Insulinpumpentherapie – Kostenübernahme und praktische Tipps

2Insulinpumpenschulung

2.1Stationäre Insulinpumpenschulung

2.2Ambulante Insulinpumpenschulung

2.3Schulungsmaterialien

2.4Abschluss der Insulinpumpenschulung

2.5Ambulante Nach- und Weiterbetreuung

3Erste Schritte zu Beginn der Insulinpumpentherapie

3.1Technische Einweisung in die Bedienung der Insulinpumpe

3.2Wohin mit der Insulinpumpe? Übersicht über die Tragemöglichkeiten

3.3Insulinkatheter

3.3.1Individuelle Auswahl des passenden Insulinkatheters

3.3.2Übersicht über die Insulinkatheter-Modelle und Einführhilfen

3.3.3Klebematerialien zur Fixierung der Insulinkanülen

3.3.4Wo kann der Insulinkatheter gelegt werden?

3.3.5Legen des Insulinkatheters in Einzelschritten

3.3.6Verweildauer eines Insulinkatheters

3.3.7Tipps zur Vermeidung von Katheterproblemen

3.4Therapie-Dokumentation

3.4.1Handschriftliche Dokumentation der Insulinpumpentherapie

3.4.2Elektronische Dokumentation der Insulinpumpentherapie

3.4.3Insulinpumpen-Management über einen PC

3.5Anfängliche Insulindosierung beim Umstieg auf die Insulinpumpentherapie

3.5.1Neuer Gesamtinsulinbedarf

3.5.2Festlegung der anfänglichen Basalrate

3.5.3Festlegung der anfänglichen I.E./BE- und Korrekturfaktoren

3.5.4Verzögerungsinsulin und Therapieumstellung

3.5.5Beispiele zum Umstieg auf die Insulinpumpentherapie

3.6Verhaltensregeln für die Schulungstage

3.6.1Mahlzeiten

3.6.2Glukosemonitoring: Blutzucker-, Sensor- und Laborzuckerwerte

3.6.3Bed-Time-Regel

3.7Anlegen der Insulinpumpe

4Basalrate

4.1Optimierung der Basalrate mit Mahlzeitenauslassversuchen

4.1.1Praktisches Vorgehen beim Basalratentest

4.1.2Beispiele zum Basalratentest

4.2Temporäre Basalratenänderungen

4.2.1Vorübergehende Absenkung der Basalrate

4.2.2Vorübergehende Erhöhung der Basalrate

4.2.3Beispiele zu temporären Basalratenänderungen

4.3Programmierung alternativer Basalraten

4.3.1Gezielter Einsatz alternativer Basalraten

4.3.2Beispiele zu alternativen Basalraten

5Bolusgaben

5.1Typische BE- und Korrekturfaktoren je nach Tageszeit

5.2Mahlzeitenbolus je nach Ausgangsblutzucker

5.2.1Erhöhter Ausgangsblutzucker: Spritz-Ess-Abstand oder Vor-Bolus

5.2.2Normaler Ausgangsblutzucker

5.2.3Zu niedriger Ausgangsblutzucker

5.2.4Beispiele zu Spritz-Ess-Abstand und Vor-Bolus

5.3Mahlzeitenbolus je nach Nahrungszusammensetzung

5.3.1Unterschiedliche Bolusformen

5.3.2Gezielter Einsatz der verschiedenen Bolusformen

5.3.3Beispiele zu verschiedenen Bolusformen

5.4Mahlzeitenbolus bei verzögerter Nahrungsresorption

5.5Beurteilung eines Mahlzeitenbolus anhand des Glukoseverlaufs

5.6Korrekturbolus

5.6.1Grundregeln der Blutzuckerkorrektur

5.6.2Beispiele zur Blutzuckerkorrektur

5.7Einsatz von Bolusrechner-Programmen

6Hyperglykämie

6.1Ursachen einer Hyperglykämie

6.2Checkliste: Therapie einer Hyperglykämie

7Ketoazidose

7.1Entstehung einer diabetischen Ketoazidose

7.2Diagnose einer Ketoazidose: Ketonmessung in Urin oder Blut

7.3Therapie einer Ketoazidose

8Hypoglykämie

8.1Weniger Unterzuckerungen dank Insulinpumpentherapie

8.2Symptome einer Unterzuckerung

8.3Therapie einer leichten Hypoglykämie

8.4Therapie einer schweren Hypoglykämie

8.5Ursachen einer Hypoglykämie

8.6Checkliste: Ursachensuche nach Hypoglykämie

9Insulinpumpentherapie bei besonderen Patientengruppen

9.1.Insulinpumpe bei Kindern und Jugendlichen

9.1.1Vorteile der Insulinpumpentherapie für Kinder und Jugendliche

9.1.2Indikationen zur Insulinpumpentherapie bei Kindern und Jugendlichen

9.1.3Praktische Aspekte bei Kindern und Jugendlichen

9.2.Insulinpumpe und Schwangerschaft

9.2.1Therapieziele vor und während der Schwangerschaft

9.2.2Insulinempfindlichkeit während und nach der Schwangerschaft

9.2.3Praktische Aspekte in der Schwangerschaft

9.2.4Insulinpumpe und Geburt

9.2.5Beispiel für die Vorbereitung einer Geburt mit Diabetesmanagement durch den Partner

10Insulinpumpe im Alltag

10.1„Ersatzteilkoffer“ im Alltag

10.2Insulinpumpe und soziales Umfeld

10.3Insulinpumpe in Wasser und Sauna

10.4Insulinpumpe und körperliche Aktivität

10.4.1Vorteile der Insulinpumpentherapie beim Sport

10.4.2Praktische Aspekte beim Sport

10.4.3Insulinpumpe und Therapieanpassung vor dem Sport und während des Sports

10.4.4Insulinpumpe und Therapieanpassung nach dem Sport

10.4.5Beispiele zum Thema Sport

10.5Insulinpumpe und Auto

10.6Insulinpumpe und Schichtdienst

10.7Insulinpumpe und Urlaub

10.7.1Insulinpumpe und Reisegepäck

10.7.2Insulinpumpe im Flugzeug

10.7.3Insulinpumpe und Zeitverschiebung

10.7.4Insulinpumpe und widrige Umweltbedingungen

10.7.5Insulinpumpe und Couscous

10.7.6Insulinpumpe und S(tr)and

10.8Insulinpumpe und Liebesleben

10.9Ablegen der Insulinpumpe

10.9.1Ablegen der Insulinpumpe für wenige Stunden

10.9.2Ablegen der Insulinpumpe tagsüber oder nachts

10.9.3Ablegen der Insulinpumpe für mehrere Tage und Umstieg auf ICT

10.9.4Beispiele zum Ablegen der Insulinpumpe

10.10Insulinpumpe und Medizinbetrieb

10.10.1Insulinpumpe und Hausarzt

10.10.2Insulinpumpe und Krankenhaus

10.10.3Insulinpumpe und Röntgen, CT, MRT

Teil 2: CGM-Fibel

11Vorbemerkungen zur kontinuierlichen Glukosemessung (CGM)

11.1Historisches zur CGM

11.2Funktionsprinzip der erhältlichen CGM-Systeme

11.2.1Verfügbare Messtechnologien: Elektroden-, Fluoreszenz- oder Mikrodialyseprinzip

11.2.2Anzeige sofort oder später: Realtime-CGM oder verblindete CGM

11.2.3Ein Traum wird wahr. Schrittweise Automatisierung der Insulinabgabe

11.3Warum stimmen Blutzucker und CGM-Glukose nicht immer überein?

11.4Was kann die CGM leisten?

11.5Unrealistische Erwartungen an die CGM

11.6Psychologische Aspekte der CGM

11.7In drei Schritten zum richtigen CGM-Verfahren

12Grundlagen der sensorunterstützten Pumpentherapie

12.1Indikationen für die sensorunterstützte (Pumpen-)Therapie

12.2Voraussetzungen der sensorunterstützten (Pumpen-)Therapie

12.2.1Voraussetzungen von Patientenseite

12.2.2Voraussetzungen von Seiten des Diabetesteams

12.3Verfügbare CGM-Systeme mit Anzeige aktueller Glukosewerte

12.3.1Technische Eigenschaften der verschiedenen CGM-Systeme

12.3.2Software-Eigenschaften der verschiedenen CGM-Systeme

12.3.3Gemeinsame Eigenschaften der CGM-Systeme

12.4Messgenauigkeit der verschiedenen CGM-Systeme

12.4.1Beschreibung der Messgenauigkeit eines CGM-Systems

12.4.2Welcher Sensor misst am besten?

12.4.3Bestimmung der individuellen Messgenauigkeit

Arbeitsblatt „Meine Messgenauigkeit“

12.5Finanzielle Aspekte der Glukosesensoren

12.5.1Beantragung der Kostenübernahme: Allgemeine Aspekte

12.5.2Beantragung eines CGM-Systems bei einer gesetzlichen Krankenversicherung: Praktisches Vorgehen

12.5.3Vorgehensweise bei Ablehnung des Antrags

12.5.4Sonderfall: Verordnung eines Abbott-FreeStyle®-Libre-Systems

12.5.5Ablauf der Kostenerstattung durch eine private Krankenversicherung

12.6CGM-Schulung in drei Etappen

12.6.1CGM-Schulungsmaterialien

12.6.2Einführungsschulung

12.6.3CGM-Start und -Therapieschulung

12.6.4Weiterbetreuung und Therapieoptimierung

13Erste Schritte zu Beginn der sensorunterstützten (Pumpen-) Therapie

13.1Tipps zum sicheren Start der sensorunterstützten (Pumpen-)Therapie

13.2Technische Einweisung in das CGM-System

13.3Legen eines CGM-Sensors in Einzelschritten

13.4Liegedauer eines CGM-Sensors

13.5Fixierung von CGM-Sensor und -Sender

13.5.1Tipps bei unzureichenden Klebeeigenschaften

13.5.2Tipps bei Hautproblemen und Pflasterallergien

13.6Tragemöglichkeiten des CGM-Empfängers, Apps und Smartwatches

13.7Alarmfunktionen

13.7.1Bewährte Starteinstellungen

13.7.2Anpassung des Niedrigalarms

13.7.3Anpassung des Hochalarms

13.7.4Voralarme

13.7.5Änderungsratenalarme

13.8Abschaltfunktionen

13.8.1Hypoglykämie-Abschaltung

13.8.2Prädiktive Hypoglykämie-Abschaltung (PLGS)

13.8.3Automatische Wiederaufnahme der Basalrate

13.9CGM und Blutzuckermessen: Kontrollieren und kalibrieren

13.9.1Kalibrierung durch den Anwender

13.9.2Beispiel zum Kalibrieren durch den Anwender

13.9.3Werkseitige Kalibrierung („kalibrierfreie“ Systeme)

13.9.4Ergänzung oder „Ersatz“ der Blutzuckermessung?

14CGM im Alltag

14.1CGM unterwegs

14.2CGM und Sport

14.3CGM in Wasser und Sauna

14.4CGM auf Reisen

14.5CGM und Medizinbetrieb

15Aktuelle CGM-Anzeige

15.1Aktueller Glukosewert

15.2Aktueller Glukosetrend

15.3Aktuelles Diagramm

16Analyse der gespeicherten CGM-Daten

16.1Software zum Auslesen der Sensordaten

16.2Ambitioniertes Ziel: Werte wie ein Stoffwechselgesunder

16.3Statistik zur Beurteilung der Therapiequalität

16.4Mustererkennung zur gezielten Therapieoptimierung

16.4.1Die vier wichtigsten Diagramm-Typen

16.4.2Tipps zur strukturierten Diagramm-Analyse

16.5Beispiele zur Therapieoptimierung mit CGM

16.5.1„Kriminalfall“ (alternative Basalrate)

16.5.2„Tücken der Technik“ (Sportanpassung)

16.5.3„Achterbahn mit Kind“ (Bolus-Timing)

16.5.4„Fett-Protein-Manager“ (Bolusform)

16.5.5„Erkenntnisse eines Tieffliegers“ (Hypoglykämien)

16.5.6„Mehr als nur Insulin“ (Hypowahrnehmungsstörung)

16.5.7„In der Ruhe liegt die Kraft“ (Korrekturbolus)

17CGM-Rekorder für die verblindete CGM

17.1Indikationen für die verblindete CGM

17.2Voraussetzungen für die verblindete CGM

17.3Aktuelle Systeme für die verblindete CGM

17.4Interpretation der Daten der verblindeten CGM

17.5Finanzielle Aspekte der verblindeten CGM

Teil 3: Erfahrungsberichte

18.1„Endlich wieder ein normales Leben“ (Kind mit Insulinpumpe)

18.2„Wir beide oder keiner von uns“ (Insulinpumpe für Vater und Tochter)

18.3„Wie kann ich es schaffen?“ (Schwangerschaft mit Insulinpumpe)

18.4„Kämpfen für barrierefreie Pumpen, Testgeräte und Tagebücher“ (Insulinpumpe und Sehstörung)

18.5„Pumpenmarathon“ (Ode an die Pumpenschulung)

18.6„Eins ist sicher: Nie mehr ohne!“ (CGM und Sport)

18.7„Bei mir piept’s“ (CGM bei einem Kleinkind)

18.8„Das hat meine Welt verändert“ (Mit CGM wieder alles unter Kontrolle)

18.9„Nichts ist unmöglich“ (CGM und Krankenkasse)

18.10„Ohne CGM? Undenkbar!“ (Therapieoptimierung)

18.11„I am not waiting!“ (DIY-Loopen aus der Sicht einer Anwenderin)

Teil 4: Anhang

19.1Praktische Tipps zur Berechnung von Kohlenhydraten

19.1.1Berechnung der Kohlenhydrat- (KHE, KE) bzw. Broteinheiten (BE)

19.1.2Faustregeln zum BE-Schätzen im Alltag

19.1.3Einordnung der Kohlenhydrate in „schnell“ und „langsam“

19.2.Praktische Tipps zur Berechnung von Fett und Eiweiß

19.2.1Berechnung der Fett- und Proteineinheiten (FPE)

19.2.2Faustregeln zum FPE-Schätzen im Alltag

19.3.Tabelle zur Ermittlung einer physiologischen Start-Basalrate für Erwachsene

19.4.Vereinbarung zur Insulinpumpentherapie

19.5.Insulinpumpenführerschein

19.6.CGM-Pilotenschein

19.7.Kontaktadressen

Teil 5: Online-Anhang

Der Zugriff auf den Online-Anhang geschieht über folgende Internetadresse: https://www.kirchheim-shop.de/out/media/Thurm_Gehr_Pumpenfibel_Onlineanhang.pdf

20.1Aktualisierte Vergleichstabellen und Informationen

20.1.1Insulinpumpen

20.1.2CGM-Systeme

20.1.3Neue Systeme nach Drucklegung (incl. Hybrid-Closed-Loop)

20.2Arbeitsblatt „Meine Messgenauigkeit“ zum Ausdrucken

20.3Vereinbarung zur Insulinpumpentherapie zum Ausdrucken

20.4Insulinpumpenführerschein-Prüfung zum Ausdrucken

20.5CGM-Pilotenschein-Prüfung zum Ausdrucken

20.6Kontaktadressen der Hersteller in Deutschland, Österreich und der Schweiz

20.7Erfahrungsbericht von Diana Drossel: „Kämpfen für barrierefreie Pumpen, Testgeräte und Tagebücher“ (Insulinpumpe und Sehstörung)

Glossar und Abkürzungsverzeichnis

Literaturverzeichnis

Stichwortverzeichnis

Stimmen zum Buch

Auf den ersten Blick hat die Diabetestherapie vor allem mit Pharmakologie, Endokrinologie und Innerer Medizin zu tun. Doch wie dieses Buch deutlich zeigt, hat sich die Diabeteswelt in den letzten Jahrzehnten stark gewandelt. Technologische Fortschritte haben dazu geführt, dass auch insulinpflichtige Diabetiker ein weitgehend normales Leben führen können, unter allen denkbaren Alltagsbedingungen und sogar bei extremen sportlichen Aktivitäten. In Form eines Closed-Loop-Systems ist sogar der Hoffnungsschimmer einer „Heilung durch die Technik“ bereits in greifbare Nähe gerückt.

Dieses Buch macht klar, dass die Handhabung der Technik in Form von Insulinpumpen und Systemen zum kontinuierlichen Glukosemonitoring (CGM) heute weitgehend durch die Patienten selbst erfolgt (und durch die sie betreuenden Diabetesteams), aber nicht mehr vorrangig durch die Diabetologen. Der umfassenden Patienteninformation und -schulung kommt daher eine immer größere Bedeutung zu. Vielen Patienten geben die technischen Hilfsmittel das Gefühl, den Diabetes völlig unter Kontrolle zu haben, sodass sie keine Angst vor Stoffwechselentgleisungen mehr haben müssen. Beim Lesen dieses Buchs wird aber auch klar, wie weit diese Systeme noch immer von Lifestyle-Geräten entfernt sind, wie komplex und auch belastend die technischen und therapeutischen Möglichkeiten sein können. Im Alltag treten zahlreiche zum Teil sehr spezielle und individuelle Fragen und Probleme auf, und entsprechend vielseitig sind die technischen Lösungen. Dieses Buch wurde von Ulrike Thurm und Bernhard Gehr „von Diabetikern für Diabetiker“ geschrieben. Das Buch füllt damit eine klare Lücke. Es ist nach meiner Kenntnis das erste Buch über Diabetes-Technologie, das in diesem Sinne alle praxisrelevanten Aspekte klar und deutlich adressiert.

Die Diskussion über Diabetes-Technologie, mit Insulinpumpen und CGM-Systemen als prominenten Beispielen, steckt in Deutschland noch in den Kinderschuhen, selbst wenn es dazu eine Arbeitsgemeinschaft der Deutschen Diabetes Gesellschaft und eine erste deutschsprachige Zeitschrift gibt. Dieses Buch ist ein Meilenstein auf dem Weg zur gemeinsamen Aktivität aller an dem Thema Interessierten. Erst wenn Patienten gemeinsam mit Diabetesprofis, Wissenschaftlern, beteiligten Firmen und Kostenträgern über alle relevanten Themen sprechen, werden wir zu einem sinnvollen Einsatz der Diabetes-Technik kommen. Ich wünsche den Autoren und diesem Buch viel Erfolg auf diesem Weg, den ich gerne mit ihnen gemeinsam weiter gehen möchte.

Prof. Dr. rer. nat. Lutz Heinemann, Wissenschaftler, Neuss

Ulrike Thurm und Bernhard Gehr, zwei aus der praktischen Diabetesarbeit erfahrene Autoren, ermöglichen mit der vorliegenden „Fibel“ Patienten und Therapeuten den Zugang zur Insulinpumpentherapie und zur kontinuierlichen Glukosemessung. Das Buch versetzt sie in die Lage, die neuen Therapieformen im Alltag erfolgreich anzuwenden und gleichzeitig die technik- und diabetesbedingten Probleme auf ein Minimum zu reduzieren. Nebenbei dienen die konkreten Ratschläge, Handlungsanweisungen und Beispiele der Vertrauensbildung gegenüber der neuen Technik. Psychologische Aspekte werden nicht nur als „Randnotiz“ dargestellt, sondern als substanzieller Bestandteil auf dem Weg zum Therapieerfolg bzw. als Erklärung für bedauerliche Misserfolge. Die Inhalte der Fibel sind daher in hohem Maße alltags- und praxisrelevant.

Neue technische Entwicklungen erfordern immer auch eine neue Sprache. Kennzeichnend für den hohen Innovationsgrad der Fibel ist die selbstverständliche Verwendung von Begriffen wie Timelag, Kalibrierung, Signaldrift, Tiefflieger, Wutbolus, Voralarm, Datenflut, Glukosevariabilität oder Gewebezucker. Neue Akronyme wie SuP, SuT, CGM, AUC und 123-Methode zeigen unverkennbar, dass die Technologie in der Diabeteswelt angekommen ist.

Den Autoren sei für ihre Vermittlungsarbeit und für ihre konkreten Anwendungshilfen gedankt.

Prof. Dr. med. Helmut R. Henrichs, Diabetologe, Quakenbrück, Vorstand der Arbeitsgemeinschaft Diabetologische Technologie der DDG

Ulrike Thurm und Bernhard Gehr haben mit diesem Buch etwas ganz und gar Außergewöhnliches für die Diabeteswelt geschaffen. Dass sie ihre Erfahrung aus der langjährigen täglichen Arbeit in dieser Form weitergeben, zeugt von Freigiebigkeit und Mut. Hinzu kommt akribisch Selbsterarbeitetes in Verbindung mit wissenschaftlichen Erkenntnissen. All das stellen die Autoren nachvollziehbar und verständlich dar, übersichtlich gegliedert bis ins kleinste Detail, ohne sich zu verzetteln und die Zusammenhänge aus den Augen zu verlieren, immer praktisch orientiert und alltagstauglich.

Das vorliegende Buch ist sicherlich ein zukünftiges Standardwerk der Realdiabetologie für alle Menschen mit Diabetes und für alle Diabetesprofis – ein „Muss“ für alle, die mit Insulinpumpen und/oder CGM leben oder arbeiten wollen.

Dr. med. Kristina Pralle, Diabetologin, Berlin

In ihrer neuen CGM- und Insulinpumpenfibel präsentieren die beiden Autoren den aktuellen Stand dieser Therapieformen leicht verständlich und sehr facettenreich. Der Leser spürt förmlich, dass Ulrike Thurm und Bernhard Gehr dabei nicht nur mit großer Professionalität und Erfahrung zu Werke gingen, sondern auch mit einer enormen Begeisterung. Die Flamme der Hoffnung brennt hell und das Feuer springt über.

Die Fibel ist der perfekte Leitfaden für den Beratungsalltag. Die Vielfalt der Informationen und die praktischen Beispiele unterstützen bei der sicheren, kompetenten und strukturierten Beratung. Neueinsteiger können sich schnell einen herstellerneutralen Überblick über die angebotenen Geräte und die Therapiemöglichkeiten verschaffen. Erfahrene Beraterinnen freuen sich über die unzähligen Tipps und Tricks zur Lösung kniffliger Probleme in allen Lebenslagen, die weder in den Gebrauchsanweisungen noch in den verfügbaren Schulungsprogrammen zu finden sind. Ein längst überfälliges Novum ist die Einbeziehung von Fett und Eiweiß in die Insulindosisberechnung (FPE). In diesem Buch finden endlich alle eine praktikable, verständliche und im Alltag umsetzbare Lösung, um auch an dieser „Schraube“ der Diabetestherapie zu drehen.

Ich wünsche der Fibel eine weite Verbreitung und den beratenden Berufsgruppen viel Erfolg, mit brennendem, von Herzen kommendem Einsatz für eine gute Diabeteseinstellung zum Wohle aller, die mit Diabetes leben!

Rosalie Lohr, Diabetesberaterin, München

Ich bin beeindruckt. Das vorliegende Buch umfasst tatsächlich alles Wissenswerte über die Insulinpumpentherapie und die kontinuierliche Glukosemessung: Was sie bereits heute leistet, wie sie die Therapie erleichtert und wie man sie nutzt. Auf dieses Kompendium haben Nutzer und Interessierte gewartet.

Andreas May, erfahrener Insulinpumpen- und CGM-Anwender, Hamburg

Trotz langer Pumpenerfahrung habe ich mich sehr lange geweigert, ein CGM-System zu tragen. Erst als mein Diabetologe mir glaubhaft eine stationäre Neueinstellung androhte, entschied ich mich für das „kleinere Übel“: das CGM-System.

Ich Idiot! Warum erst jetzt? Zu dieser Erkenntnis kam ich bereits am zweiten Tag. Es brauchte nur einen Vormittag mit Ulrike Thurm zur CGM-Einweisung und das vorliegende Buch. Selten habe ich Fachliteratur mit so viel Witz, Unterhaltungswert und trotzdem Ernsthaftigkeit erlebt. Anschaulich und verständlich für jeden Anwender, auch für Neulinge wie ich einer war, führen uns die Autoren durch die ganz normale Alltagswelt eines Betroffenen. Hier werden witzige Situationen beschrieben, die jeder schon erlebt hat, und peinliche Begebenheiten „normalisiert“. Oft musste ich lachen. Oft habe ich mich wiedererkannt. Und oft habe ich Stellen aus dem Buch zitiert.

Kurz gesagt: Die CGM- und Insulinpumpenfibel ist ein Muss für jeden Pumpen- und CGM-Träger und für seinen Lebenspartner, sie ist eine super Therapieunterstützung und nicht zuletzt eine tolle und unterhaltsame Urlaubslektüre. Einfach klasse! Ich hoffe, dass es noch viele Fortsetzungen gibt.

Sonja Brandenburg, Insulinpumpenträgerin und CGM-Einsteigerin, Dresden

Vorwort der Autoren

Im Jahr 1991 erschien die Insulinpumpenfibel zum ersten Mal. Ulrike Thurm hatte die „Urfassung“ in Zusammenarbeit mit der Abteilung Stoffwechsel und Ernährung der Universitätsklinik Düsseldorf (Prof. Michael Berger) erarbeitet. Damals hielten es auch kühnste Optimisten nicht für möglich, dass sich die Insulinpumpentherapie in den folgenden Jahrzehnten so stark verbreiten würde. Aus dem kleinen Häuflein von ca. 3.000 Pumpenträgern war zwanzig Jahre später eine Stadt von 50.000 geworden. Was war passiert? Die Diabetesteams standen Anfang der 90er-Jahre vor dem Problem, dass es noch keinerlei Schulungsprogramme und Materialien gab. Diabetiker, die auf die Insulinpumpentherapie umgestellt werden sollten, mussten weite Wege auf sich nehmen und eine spezialisierte Diabetesklinik aufsuchen. In diesem Umfeld leistete die Insulinpumpenfibel Pionierarbeit.

Eine ähnliche Situation besteht Anfang des neuen Jahrtausends für die kontinuierliche Glukosemessung (CGM). Zwar sind die Geräte alltagstauglich, doch die Zahl der Diabetiker, die ein CGM-System tragen, wächst nur sehr langsam. Für eine qualifizierte CGM-Betreuung müssen die Diabetiker weite Wege auf sich nehmen. An schriftlichen Informationen gibt es nur die Produktbroschüren und Bedienungsanleitungen der Hersteller. Die Krankenkassen zahlen nur ungern, viele Patienten zahlen selbst. All diese Faktoren tragen dazu bei, dass die Zahl der CGM-Anwender bisher nur langsam steigt. Wir hoffen, dass die komplett erneuerte CGM- und Insulinpumpenfibel hier einen ganz wesentlichen Beitrag leisten kann.

Unser Buch wendet sich an einen sehr heterogenen Leserkreis: Diabetologen, Diabetesberaterinnen und Diabetiker. Um sicherzugehen, dass wir bei diesem Unterfangen keine Lesergruppe deutlich über- oder unterfordern, haben wir bei der Auswahl der Korrekturleser größten Wert darauf gelegt, dass „alles dabei ist“, vom absoluten Insulinpumpen- und CGM-Neuling bis zu den tonangebenden Routiniers und Meinungsbildnern aus Diabetologie und Wissenschaft.

Wir haben das Buch in Modulform gestaltet. Jedes Modul enthält alle relevanten Informationen, die der Leser für dieses Thema benötigt. Aufmerksame Leser, die die komplette Fibel „von vorne bis hinten“ am Stück lesen, werden daher gelegentlich auf sich ähnelnde Passagen stoßen.

Noch einige generelle Anmerkungen:

Wir verzichten auf differenzierte Anreden wie z. B. „Leserin“ oder „Leser“. Natürlich meinen wir immer diskriminierungsfrei beide Geschlechter.

Weiterhin verzichten wir auf Formulierungen wie: „Menschen mit Diabetes, die eine Insulinpumpe tragen“, sondern sprechen, ohne den Menschen mit Diabetes über seine Erkrankung definieren oder diskreditieren zu wollen, von Diabetikern und Insulinpumpenträgern.

Aus Gründen der Lesbarkeit verzichten wir darauf, die Blutzuckerwerte gleichzeitig in mg/dl und in mmol/l und die HbA1c-Werte gleichzeitig in Prozent und in mmol/mol anzugeben. Umrechnungstabellen finden Sie auf der hinteren Umschlaginnenseite.

Im alltäglichen Sprachgebrauch wird das Kürzel „CGM“ für die offene, unverblindete kontinuierliche Glukosemessung verwendet. In diesem Sinne verwenden wir die Abkürzung auch im Buch (im Gegensatz dazu sprechen wir immer explizit von der „verblindeten CGM“).

Um der sehr schnelllebigen Diabetestechnik gerecht zu werden, stellen wir im Internet aktualisierte Vergleichstabellen zu Insulinpumpen, -kathetern und CGM-Systemen zur Verfügung (siehe Kap. 19).

Last but not least: Das Buch hätte in dieser Form niemals realisiert werden können, wenn uns nicht Anwender und andere Experten bedingungslos unterstützt hätten. Sie haben der CGM- und Insulinpumpenfibel erst ihr heutiges „Gesicht“ gegeben.

Wir danken ganz besonders den Verfassern der Erfahrungsberichte: Nadine Bergener, Walter Bube, Claudia Clasen, Diana Droßel, William „Lee“ Dubois, Peter Hahne, Peter Kremsreiter, Veronika Lehmann, Andreas May, Nadine Müller, Volker und Kerstin Schönbeck.

Für das eingebrachte Expertenwissen beim Erstellen oder Redigieren einzelner Spezialkapitel danken wir: Dr. med. Frank Best, Dr. med. Dorothée Deiss, Gerd Gottschalk, Dr. rer. nat. Petra Mondry , Dr. med. Til Rendschmid, PD Dr. med. Ute Schäfer-Graf, Dr. med. Monika Schießer, Sabine Westermann.

Für unendlich viel Zeit und investierte Arbeit beim Durchackern des Manuskripts danken wir: Jeannette Birkholz, Sonja Brandenburg, Sabine Carstensen, Dr. med. Giovanna Eilers, Andrea Erb, Melanie Förster, Stefanie Gehr, Peter Hahne, Prof. Dr. rer. nat. Lutz Heinemann, Prof. Dr. med. Helmut R. Henrichs, Stefanie John, Dr. med. Thorsten Jordan, Rosalie Lohr, Andreas May, Anja Müller, Hans-Joachim von Orlikowski, Dr. med. Kristina Pralle, Claudia Schramm, Rainer Straßburger, Dr. rer. nat. habil. Andreas Thomas, Dörthe Worthmann.

Das äußere Erscheinungsbild ist maßgeblich auch von den darin enthaltenen Grafiken und Fotos abhängig, dafür danken wir: Beate Fleischmann (Grafiken), Sandra Ritschel (Fotos) sowie unseren „Fotomodellen“ Helen Gregori und Jessica Kaminski (SV Adler Berlin). Beim Kirchheim Verlag danken wir insbesondere Sabine Roach und Hayo Eisentraut für die konstruktive Zusammenarbeit und für das gelungene Layout und Hanno Schorlemmer für die tatkräftige Unterstützung.

Unser ganz besonderer Dank gilt unseren Familien, die uns in den gut drei Jahren des Entstehungsprozesses mit unglaublicher Geduld und Verständnis unterstützt und ertragen haben. DANKE!

Ulrike Thurm

([email protected])

Dr. med. Bernhard Gehr

([email protected])

Vorwort zur dritten Auflage

Die technische Entwicklung in der Diabetestherapie schreitet rasch voran, sodass die vorliegende dritte Auflage der CGM- und Insulinpumpenfibel im Jahr 2019 überfällig war:

Smartphones sind im Alltag (und auch beim Thema CGM) allgegenwärtig,

die Blutzuckermessung ist auf dem Rückzug, während sich kontinuierliche Glukosesensoren in den letzten Jahren lawinenartig verbreitet haben – dank Konkurrenz, Preiskampf und einfacherer Kostenübernahme,

die Beschreibung der Glukosedynamik wurde zum Alltagsgeschäft, so gehören z. B. Time in Range und Perzentilenkurven zum selbstverständlichen neuen Wortschatz, und

es gibt nun breite Erfahrung mit den ersten Insulinpumpen mit Abschaltfunktionen.

Die Entwicklung ist derzeit so rasant, dass wir sogar während der Schreibarbeit von der Realität „eingeholt“ wurden. Wir haben uns dennoch entschieden, nicht in Konkurrenz mit dem Berliner Flughafen zu treten, sondern die 3. Auflage jetzt so schnell wie möglich zu veröffentlichen. Das gedruckte Buch wird wie gewohnt durch einen Online-Anhang ergänzt, in dem wir bereits Platz für neue Pumpen-, CGM- und Closed-Loop-Systeme vorgesehen haben. So können wir Sie bis zur nächsten Auflage jederzeit technisch auf dem Laufenden halten.

Die neue Auflage wurde komplett überarbeitet und hat fast 100 Seiten zugelegt. Abgesehen von umfangreichen technischen Aktualisierungen kam ein Kapitel zu den Abschaltfunktionen dazu, die Kapitel zu Insulinarten, Messgenauigkeit, Kalibrieren bzw. Blutzuckermessen, Hautproblemen und CGM-Statistik wurden komplett überarbeitet, die Informationen zur Kostenübernahme neu geschrieben, sämtliche Schulungsprogramme ersetzt, ein langer Erfahrungsbericht zum DIY-Loopen ergänzt u. v. m. Wir danken Claudia Sahm, Rosi Lohr, Saskia Wolf und Andreas Thomas für die tatkräftige Unterstützung.

Die neue Auflage hat, wie bei uns als Autorenteam gewohnt, ihren Schwerpunkt in der ganz pragmatischen Vermittlung der neuen Schulungsinhalte, und wir hoffen sehr, dass unsere CGM- und Insulinpumpenfibel dazu beiträgt, den Umgang mit der so rasant fortschreitenden Diabetes-Technologie im Leben und in der Arbeit deutlich zu erleichtern.

Ulrike Thurm und Bernhard Gehr

Teil 1Insulinpumpenfibel

Ja! Diesem Sinne bin ich ganz ergebenDies ist der Weisheit letzter SchlussNur der verdient die Freiheit wie das LebenDer täglich sie erobern muss.

J. W. von Goethe

1.Vorbemerkungen zur Insulinpumpentherapie (CSII[1])

Oft haben Diabetiker unrealistische Vorstellungen davon, was eine Insulinpumpe leisten kann. Die Insulinpumpe ist keine künstliche Bauchspeicheldrüse, die ohne eigenes Zutun den Diabetes „heilt“!

Eine Insulinpumpe ist zunächst nicht mehr als ein perfektioniertes Insulindosiergerät. Der große Vorteil für den gut informierten und geschulten Diabetiker liegt darin, dass er mit der Pumpe in allen Lebenslagen einfacher eine stabile und normnahe Stoffwechseleinstellung erreichen kann. Darüber hinaus berichten die Pumpenträger übereinstimmend, dass sich ihre Lebensqualität verbesserte und dass sie sich körperlich und psychisch wohler fühlen als zu Zeiten einer Injektionstherapie (intensivierte konventionelle Insulintherapie, ICT). Diese Vorteile stellen sich aber nur ein, wenn sich der Diabetiker aktiv und dauerhaft mit dieser Therapieform auseinandersetzt.

Bevor sich ein Diabetiker für die Insulinpumpentherapie entscheidet, sollte er sich ausführlich darüber informieren. Dann sollte im Rahmen eines ausführlichen Gesprächs mit einem insulinpumpenerfahrenen Diabetesteam geklärt werden,

welche individuellen Zielvorstellungen der Diabetiker an diese Therapieform knüpft,

welche Vorteile im Einzelfall von der Insulinpumpentherapie zu erwarten sind,

welche Hoffnungen vielleicht unrealistisch sind und nicht erfüllt werden können und

welchen zusätzlichen Aufwand diese Behandlungsform erfordert.

1.1 Was hat das Interesse für die Insulinpumpentherapie geweckt?

„Denke wie eine Bauchspeicheldrüse!“ – Mit der Insulinpumpentherapie kann dieser Vorsatz auch erfolgreich in die Tat umgesetzt werden. Keine andere derzeitige Therapieform ermöglicht es insulinpflichtigen Diabetikern besser, die natürliche Insulinabgabe nachzuahmen.

Abb. 1: Entwicklung der Zahl der Insulinpumpenträger in Deutschland seit 1992 [3]. Aktuell ist die Zahl auf ca. 60.000 gestiegen (Stand 2019).

Ohne Zweifel ist „die Pumpe“ für Typ-1-Diabetiker, die mit dieser Therapieform zurechtkommen, die optimale Behandlungsform. Seit 1978 das erste noch etwas unhandliche Pumpenmodell auf den Markt kam[2], nimmt die Zahl der Insulinpumpenträger täglich zu (Abb. 1). Aktuell leben in Deutschland ca. 60.000 Diabetiker mit einer Insulinpumpe, das entspricht 15 bis 20 Prozent aller Typ-1-Diabetiker. Bemerkenswert ist die seit der Jahrtausendwende stark zunehmende Verbreitung der Insulinpumpentherapie in der Kinderdiabetologie. Mehr als 15.000 Kinder und Jugendliche mit Diabetes tragen derzeit eine Insulinpumpe, d. h. jeder zweite Patient unter 21 Jahren. Zur absoluten Standardtherapie wurde die Pumpentherapie für die Kleinkinder unter 5 Jahren, die mittlerweile zu über 90 Prozent mit Insulinpumpen behandelt werden (siehe Kap. 9.1).

Die modernen Insulinpumpen sind klein, passen in (fast) jede Hosentasche oder lassen sich an anderer Stelle am Körper verstecken. Sie können problemlos auch von Kindern getragen werden, bieten eine große Funktionsvielfalt und sind einfach zu bedienen. Das macht die Pumpentherapie heute sehr komfortabel, aber der Schlüssel zu einem optimalen Therapieergebnis ist nicht in einem technischen Gerät zu finden, sondern an komplett anderer Stelle: im Kopf!

Nur ein gut informierter und geschulter Diabetiker, der engmaschig betreut wird, kann das Potenzial der Pumpentherapie optimal nutzen.

Ist die Insulinpumpentherapie den im Vergleich zur ICT größeren Aufwand und die höheren Kosten wirklich wert? Die Antwort ist „Ja“. Mittlerweile ist wissenschaftlich zweifelsfrei belegt, dass die Insulinpumpentherapie bei geeigneten Patienten in fast allen Gesichtspunkten der ICT überlegen ist:

Die Insulinpumpentherapie ermöglicht eine stabilere und bessere Stoffwechsellage.

Solange es keine endgültige Heilung dieser Stoffwechselerkrankung gibt, schwebt das „Damoklesschwert“ der Folgeerkrankungen (diabetische Augen-, Nieren- und Nervenerkrankung, Herz-Kreislauf-Erkrankungen etc.) weiterhin über den Diabetikern. Die einzige Möglichkeit, das Auftreten von Folgeerkrankungen zu verhindern oder zu verzögern, ist bekanntlich eine möglichst normnahe Stoffwechseleinstellung. Deshalb sollte das Hauptaugenmerk der Diabetiker und Therapeuten eben darauf liegen.

Derzeit wird die Güte der Stoffwechselkontrolle am HbA1c-Wert festgemacht. Dieser repräsentiert den durchschnittlichen Blutzuckerspiegel der letzten 2 – 3 Monate. Eine Aussage über die täglichen Stoffwechselschwankungen lässt dieser Parameter nicht zu. Therapieziel ist derzeit das Erreichen eines möglichst niedrigen HbA1c-Wertes (im Normbereich für Stoffwechselgesunde), solange es dadurch nicht zu häufigen Hypoglykämien kommt (siehe Kap. nächster Unterpunkt). Bei erhöhten HbA1c-Werten steigt das Risiko für die Entwicklung diabetischer Folgeerkrankungen dramatisch an (siehe Abb. 2).

Abb. 2: Relatives Risiko (RR) für das Fortschreiten der verschiedenen diabetischen Folgeerkrankungen in Abhängigkeit vom HbA1c-Wert. Als Bezugspunkt wurde ein HbA1c-Wert von 6 Prozent gewählt (RR=1). Unabhängig vom Ausgangswert verringert eine Verbesserung der Stoffwechselkontrolle das Risiko für diabetesbedingte Komplikationen.[7] Die Fachbegriffe werden im Glossar erläutert.

Abb. 3: Verlauf der HbA1c-Werte im Rahmen einer randomisierten klinischen Studie an 32 Typ-1-Diabetikern über einen Zeitraum von 16 Wochen. Eine Gruppe wechselte von der ICT auf die Insulinpumpentherapie (CSII), die Kontrollgruppe blieb bei der ICT. In der Insulinpumpen-Gruppe kam es zu einer signifikanten und anhaltenden Verbesserung des HbA1c-Wertes von durchschnittlich 8,1 auf 7,2 Prozent, in der ICT-Gruppe gab es keine signifikante Änderung.[9]

Abb. 4: Je schlechter der Ausgangswert des HbA1c unter ICT-Behandlung ist, desto mehr verbessert er sich nach Umstellung auf die Insulinpumpentherapie.[10]

Es ist wissenschaftlich belegt, dass sich der HbA1c-Wert mit der Insulinpumpentherapie im Vergleich zur ICT um durchschnittlich ca. 0,6 Prozent verbessert (Beispiel siehe Abb. 3)[4], [5]. Patienten, die bereits mit einer ICT normnahe HbA1c-Werte hatten, können sie mit der Pumpe naturgemäß nur noch geringfügig verbessern. Sind die HbA1c-Werte dagegen unter der ICT deutlich erhöht, kann ein Umstieg auf die Insulinpumpentherapie zu einer deutlichen Verbesserung führen (Abb. 4).

Gleichzeitig nehmen unter der Insulinpumpentherapie die täglichen Blutzuckerschwankungen ab (Abb. 5).[6] Es kommt zu gleichmäßigeren Tagesprofilen mit besseren Nüchternwerten und geringeren Blutzuckerspitzen nach den Mahlzeiten, die Stoffwechsellage ist stabiler. Dies trägt nach aktuellen Erkenntnissen ebenfalls dazu bei, das Risiko diabetischer Folgeerkrankungen zu verringern.

Ausführliche Informationen zum Risikofaktor glykämische Variabilität: Kap. 11.4.

Weitere Informationen zu kurz- und langfristigen Schäden durch Unterzuckerungen: Kap. 8.

Abb. 5: Im Rahmen einer Beobachtungsstudie wurde an 11 Typ-1-Diabetikern mit ICT (Insulin Aspart, Glargin) und an 13 Typ-1-Diabetikern mit Insulinpumpentherapie (Insulin Aspart) regelmäßig eine verblindete kontinuierliche Glukosemessung durchgeführt (siehe auch Kap. 11.2.2 und Kap. 16). Die Insulinpumpenträger erreichten HbA1c-Werte von im Mittel 7,5 Prozent, die ICT-Patienten 8,5 Prozent. Die Diagramme zeigen, dass die Glukosewerte der Pumpenträger nicht nur niedriger, sondern auch stabiler waren als die der ICT-Patienten mit weniger hypo- oder hyperglykämischen Werten.

Bei der Insulinpumpentherapie kommt es seltener zu Unterzuckerungen.

Die besseren Blutzucker-Durchschnittswerte werden bei der Insulinpumpentherapie nicht mit einer höheren Zahl von Unterzuckerungen „erkauft“, sondern im Gegenteil: Mit einer Insulinpumpentherapie treten deutlich weniger Unterzuckerungen auf als mit einer ICT. Schwere Hypoglykämien kommen mit der Pumpe sogar um ca. 75 Prozent seltener vor.

Abb. 6: Gezeigt ist die Zahl der schweren Hypoglykämien (Ereignisse pro 100 Patientenjahre) während der ICT-Phase und deren erhebliche Reduktion nach Umstieg auf die Insulinpumpentherapie. Ergebnisse einer klinischen Studie an 55 Diabetikern mit vier Jahren Nachbeobachtungszeit.[11]

Das liegt vor allem daran, dass die basale Insulinversorgung mit der Pumpe bedarfsgerechter dosiert werden kann. Insbesondere nächtliche Hypoglykämien werden auf diese Art weitgehend vermieden. Zusätzlich kann die Basalrate bei Bedarf kurzfristig verändert werden, z. B. um der höheren Insulinempfindlichkeit im Zusammenhang mit Sport gerecht zu werden. Bei der ICT ist dagegen das einmal injizierte Basalinsulin, dessen Wirkprofil in der Regel nicht während der gesamten Wirkdauer optimal mit den individuellen Erfordernissen übereinstimmt, unwiderruflich „an Bord“.

Ausführliche Informationen zum Thema Hypoglykämien: Kap. 8.

Die Insulinpumpentherapie verbessert die Lebensqualität und ermöglicht mehr Flexibilität.

Entsprechende Schulung vorausgesetzt ermöglicht die Insulinpumpentherapie wesentlich mehr Spontaneität als die ICT. Wenn sie nicht regelmäßig zu bestimmten Zeiten Basalinsulin injizieren müssen, verbessert sich die Lebensqualität aktiver Diabetiker. Einige Aspekte:

Flexible Essenszeiten sind kein Problem, bei Bedarf können Mahlzeiten sogar ganz ausgelassen werden.

Morgendliches Ausschlafen wird nicht mit erhöhten Nüchternblutzuckerwerten bestraft.

Körperliche Aktivität erfordert keine so langfristige Vorausplanung wie unter der ICT.

Mittlerweile wird der Insulinpumpentherapie auch in Studien eine wesentliche Steigerung der Lebensqualität attestiert.[12], [13] Ein seit 8 Wochen auf eine Pumpe umgestellter Diabetiker (29 Jahre, seit 13 Jahren Diabetiker) hat seine Erfahrung mit der neuen Therapieform wie folgt beschrieben:

Mit der intensivierten Insulintherapie war ich keinesfalls schlecht eingestellt, das Wirkprofil des Verzögerungsinsulins machte jedoch gewisse Einschränkungen in meinem Lebensrhythmus unvermeidbar. Die Freiheit, die ich durch die Pumpe im privaten und beruflichen Leben erfuhr, hatte ich nie mehr für möglich gehalten. Durch sie habe ich ein völlig neues Lebensgefühl und somit auch eine größere Akzeptanz gegenüber meinem Diabetes gewonnen.“

1.2 Grundprinzipien der Insulinpumpentherapie

Der Insulinbedarf des Erwachsenen besteht je zur Hälfte aus einem basalen, mahlzeitenunabhängigen Anteil und einem mahlzeitenabhängigen Anteil (Abb. 7).

Die Ursachen für den basalen Insulinbedarf, der auch ohne Nahrungsaufnahme besteht, sind vielfältig. Die Leber schüttet zwischen den Mahlzeiten Glukose aus, um wichtige Zellen mit Energie zu versorgen (z. B. Gehirn- und Nervenzellen). Daher wird Insulin auch unabhängig vom Essen benötigt. Tageszeitenabhängig bildet der Körper Hormone, die den Blutzucker erhöhen, z. B. Kortison, Wachstumshormon, Adrenalin und Glukagon. In diesen Phasen wird beim Stoffwechselgesunden entsprechend mehr Insulin ausgeschüttet.

Zu den Mahlzeiten wird Insulin benötigt, damit die zugeführten Kohlenhydrate in die Zellen aufgenommen und gespeichert werden können. Dadurch bleibt der Blutzuckerspiegel normal. „Schnelle“ Kohlenhydrate brauchen Insulin nur für ca. 0,5 bis 2 Stunden, „langsame“ Kohlenhydrate für bis zu 4 bis 6 Stunden. Fett- und eiweißreiche Speisen erhöhen den Insulinbedarf für bis zu 9 Stunden.

Abb. 7: Insulinspiegel im Blut beim Nichtdiabetiker über 24 Stunden. Gezeigt ist der Mittelwert von 14 stoffwechselgesunden, normalgewichtigen Probanden. Um 9:00, 13:00 und 18:00 Uhr wurden gemischte Mahlzeiten eingenommen, und zwar zum Frühstück 20 %, zum Mittag- und Abendessen je 40 % der täglichen Kalorienzufuhr.[14]

Abb. 8: Bei der Insulinpumpentherapie wird der Insulingrundbedarf durch die Basalrate gedeckt (dunkelblau). Zu den Mahlzeiten wird zusätzliches Insulin in Form von Bolusgaben abgerufen (hellblau). Je nach Nahrungszusammensetzung können verschiedene Bolusformen genutzt werden. In diesem Beispiel wurde um 5:00 und um 17:00 Uhr ein Normalbolus abgegeben, um 10:30 Uhr ein kombinierter Bolus (siehe Kap. 5.3). Die rote Linie symbolisiert den vermuteten Insulinspiegel im Blut (siehe auch Kap. Praxistipps in 1.8 und 5.7).

Die Insulinempfindlichkeit ändert sich im Tagesverlauf. Die meisten Menschen benötigen nachts und mittags relativ wenig, in den frühen Morgenstunden und am späten Nachmittag dagegen mehr Insulin (Dawn- und Dusk-Phänomen). Auch der nahrungsabhängige Insulinbedarf ist abhängig von der Tageszeit. Körperliche Aktivität erhöht die Insulinempfindlichkeit. Zur Vermeidung von Unterzuckerungen muss daher im Zusammenhang mit Sport die Insulinversorgung reduziert werden.

Bei der Insulinpumpentherapie wird der basale Insulinbedarf (Basalrate) vom mahlzeitenabhängigen Insulinbedarf (Bolus) getrennt, um dem Vorbild des Stoffwechselgesunden so nah wie möglich zu kommen (Abb. 8):

Basalrate: In der Insulinpumpe kommt ausschließlich schnell wirkendes Insulin zum Einsatz (in der Regel kurzwirksames Analoginsulin). Der basale Insulinbedarf wird in Form einer individuell programmierten Basalrate kontinuierlich abgegeben. Die Basalrate ersetzt das Verzögerungsinsulin der ICT und wird vom Diabetiker in Absprache mit seinem Diabetesteam in die Pumpe einprogrammiert. Die tageszeitlichen Schwankungen der Insulinempfindlichkeit können durch ein entsprechend programmiertes Basalratenprofil optimal berücksichtigt werden.

Auf Zustände mit vorübergehend erhöhter (z. B. Bewegung) oder verringerter Insulinempfindlichkeit (z. B. Infekt) wird mit einer vorübergehenden Absenkung oder Erhöhung der Basalrate reagiert. Ändert sich der Insulinbedarf über einen längeren Zeitraum, z. B. durch Gewichtsreduktion oder andere Faktoren, muss die Basalrate erneut ausgetestet und ggf. umprogrammiert werden.

Ausführliche Information zur Basalrate: Kapitel 4.

Bolus: Die für eine Mahlzeit oder zur Blutzuckerkorrektur notwendigen Insulineinheiten werden zusätzlich als Bolus über die Pumpe abgegeben. Die aktuellen Insulinpumpenmodelle verfügen über verschiedene Bolusformen (sofort/verzögert/kombiniert), um das Insulin-Wirkprofil der Nahrungszusammensetzung anzupassen. Teilautomatische Bolusrechner unterstützen den Diabetiker bei der Kalkulation der nötigen Bolushöhe und berücksichtigen Faktoren wie den aktuellen Blutzucker, die BE-Menge, die tageszeitliche Insulinempfindlichkeit und die von den zurückliegenden Bolusgaben noch wirksame Insulinmenge.

Ausführliche Information zum Bolus: Kapitel 5.

1.3 Wie funktioniert eine Insulinpumpe?

Konventionelle Insulinpumpen und Insulinkatheter sind in Deutschland seit den 80er-Jahren in Gebrauch und damit sehr gut bewährt. Seit dem Jahr 2010 sind auch sogenannte „Patch-Pumpen“ erhältlich, die ohne Insulinkatheter auskommen.

Prinzip der konventionellen Insulinpumpe

Das Funktionsprinzip einer Insulinpumpe ist einfach (Abb. 9): Der eingebaute Computer steuert einen elektrischen Motor, der mit enormer Präzision den Stopfen der Insulinampulle nach vorne schiebt. Über einen angeschlossenen Insulinkatheter wird das Insulin ins Unterhautfettgewebe gepumpt. Der Insulinkatheter besteht aus einem flexiblen Plastikschlauch, der in einer dünnen Stahlnadel oder einer Kunststoffkanüle (Teflon) endet. Der Katheter wird vom Diabetiker selbst gewechselt und mit einem Pflaster meist an der vorderen oder seitlichen Bauchwand befestigt.

Prinzip der Patch-Pumpe

Im Unterschied zur konventionellen Insulinpumpe kommt eine Patch-Pumpe ohne Insulinkatheter-Schlauch aus. Das System besteht aus zwei Komponenten: der eigentlichen Insulinpumpe, die mit einem Pflaster (engl. „patch“) direkt auf die Haut geklebt wird, und einem Steuergerät in Form eines Minicomputers, der drahtlos mit der Insulinpumpe kommuniziert (Abb. 10).

Wie sich schon aus dieser groben Funktionsbeschreibung ergibt, ist die Insulinpumpe lediglich ein Infusionsgerät, das vom Diabetiker selbst nach seinen individuellen Bedürfnissen programmiert und bedient wird. Eine traditionelle Insulinpumpe hält den Blutzucker nicht selbsttätig im Normbereich. Blutzuckermessungen und entsprechende Insulinanpassungen müssen vom Pumpenträger weiterhin eigenständig vorgenommen werden.

Ausführliche Information zur Zukunft der Insulinpumpentherapie: Kap. 11.2.2 (Sensorunterstützte Pumpentherapie) und 11.2.3 (Erste Schritte auf dem Weg zum geschlossenen Regelkreis).

Abb. 9

1.4 Vor- und Nachteile der Insulinpumpentherapie

Viele Wege führen nach Rom … In der Diabetologie führen viele Wege zu einer befriedigenden oder sogar guten Stoffwechselkontrolle.

Bereits in den 1930er-Jahren vertrat Elliot P. Joslin die These, jeder Diabetiker müsse so gut geschult werden, dass er selbst sein bester Diabetologe sei. In Anlehnung an diesen Leitgedanken, der sich leider bis heute noch nicht in allen Diabetes-Zentren durchgesetzt hat, müssen die Diabetiker auch aktiv an der Auswahl ihrer individuellen Therapieform beteiligt werden. Nur gut informierte und geschulte Diabetiker können von der Pumpentherapie optimal profitieren.

Abb. 10

Die folgenden Pro- und Contra-Argumente sollen dem Diabetiker helfen, die für ihn persönlich besser geeignete Therapieform auszuwählen. Die Aufzählung erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Vorteile der Insulinpumpentherapie

+In großen Studien wurde beim Umstieg von der ICT auf die Insulinpumpentherapie eine HbA1c-Verbesserung um durchschnittlich ca. 0,6 Prozent erreicht, bei stark erhöhten Ausgangswerten auch um deutlich mehr. Entscheidend ist, dass die Diabetiker sorgfältig ausgewählt werden (siehe Kap. 1.6), in spezialisierten Zentren eine umfassende Schulung durchlaufen und ambulant weiter betreut werden.

+Mit der Insulinpumpe ist ein gleichmäßigerer Blutzuckerverlauf mit weniger hypo- und hyperglykämischen Entgleisungen zu erreichen. Insbesondere Diabetiker, die bisher trotz hoher Motivation mit allen anderen Therapieformen extrem schwankende Blutzuckerverläufe hatten, können mit der Insulinpumpe meist eine stabilere Stoffwechsellage erzielen.

+Aufgrund der besseren Stoffwechselkontrolle haben Pumpenträger weniger Unterzuckerungen. Das liegt vor allem daran, dass die basale Insulinversorgung wesentlich bedarfsorientierter erfolgt als bei der Injektion von Basalinsulin, insbesondere nachts.

+Der Insulinverbrauch ist durch die natürlichere Abgabeform deutlich geringer als bei der ICT (bis minus 30 Prozent).

+Bei der ICT befindet sich der Insulinvorrat unter der Haut (Injektion von Basalinsulin ein- bis dreimal pro Tag). Insulinpumpen werden dagegen ausschließlich mit schnell wirkendem Insulin befüllt, der Insulinvorrat befindet sich in der Pumpe. Daher ist das Unterzuckerungsrisiko geringer und das Leben wird flexibler. Es besteht kein Zwang mehr, zu bestimmten Zeiten Basalinsulin zu injizieren oder zu essen.

+Körperliche Aktivität kann dank der kleineren subkutanen Insulindepots spontaner erfolgen als bei der ICT.

+Durch die verschiedenen Bolusformen kann die Abgabe des Mahlzeiteninsulins optimal auf die Nahrungszusammensetzung abgestimmt werden, sodass die Blutzuckerspitzen nach dem Essen nicht so groß sind. Das ist unter der ICT nicht möglich.

+Die Korrektur erhöhter Blutzuckerwerte gelingt häufig besser als unter der ICT. In die Insulinpumpe integrierte Bolusrechner (siehe Kap. 5.7) berücksichtigen die noch wirksame Insulinmenge „an Bord“ und reduzieren die Gefahr überlappender Bolusgaben.

+Bei korrekter Basalrate können problemlos Mahlzeiten verschoben werden, z. B. zum Ausschlafen am Wochenende oder bei berufsbedingt unregelmäßigen Essenszeiten.

+Deutliche Vorteile zeigen sich z. B. in der Behandlung von Diabetikern mit unregelmäßigem Lebensrhythmus (Extremfall: Schichtdienst) oder bei Diabetikern, die beruflich stark eingebunden sind oder häufig Dienstreisen antreten müssen.

+Auch ein sehr geringer basaler Insulinbedarf wie z. B. bei Kindern und Jugendlichen kann mit der Insulinpumpentherapie kontinuierlich abgedeckt werden. Dies gelingt bei der ICT häufig nicht, da Verzögerungsinsulin in kleinen Mengen nur relativ kurz wirkt.

+Für Kinder und Jugendliche ist die Insulinpumpentherapie zudem von Vorteil, da spontan z. B. auf unvorhersehbare Mahlzeitengrößen oder körperliche Aktivität reagiert werden kann.

+Diabetikerinnen, die eine Schwangerschaft planen oder die bereits schwanger sind, können mit der Insulinpumpentherapie ihre Stoffwechsellage besser optimieren.

+Die Insulinpumpentherapie reduziert die Zahl der „Piekser“. Bei der ICT sind 5 – 8 Nadelstiche pro Tag nötig, ein Insulinpumpenträger muss sich nur alle 1 –3 Tage zum Wechsel des Insulinkatheters stechen.

+Persönliches Wohlbefinden und physische und psychische Belastbarkeit verbessern sich. Fast alle Pumpenträger berichten über eine deutliche Steigerung des Gesundheits- und Selbstwertgefühls und der Lebensqualität.

+Von Patientenseite besteht eine hohe Akzeptanz für die Insulinpumpentherapie, da sie damit bei guter Blutzuckereinstellung ein „fast normales Leben“ führen können.

Nachteile der Insulinpumpentherapie

−Die Insulinpumpe muss 24 Stunden täglich am Körper getragen werden.

−Die Möglichkeit eines technischen Defektes der Pumpe kann latente Unsicherheit verursachen.

−Mangelnde Hygiene beim Legen des Infusionssets oder zu lange Verweildauer der Kanüle können Hautirritationen oder Infektionen verursachen. Sehr selten kommen Allergien gegen das Pflaster oder Katheterbestandteile vor.

−Bei fehlender oder unzureichender Glukosekontrolle oder bei mangelhafter Schulung der Insulinpumpenträger ist die Gefahr für ketoazidotische Stoffwechselentgleisungen erhöht.

−Die Insulinpumpentherapie ist erheblich teurer als die ICT. Die Tageskosten bei der Insulinpumpentherapie liegen bei ca. 12 Euro, bei der ICT ca. 6 Euro.

−Das „Versorgungsmanagement“ ist aufwendiger: Insulinkatheter, -ampullen, Batterien etc. müssen rechtzeitig besorgt und ein „Notfallset“ muss ständig mitgeführt werden.

−Die Krankenkassen verlangen zur Genehmigung einer Insulinpumpentherapie einen hohen Dokumentationsaufwand. Das Antragsverfahren ist kompliziert.

−Die Neueinstellung auf eine Insulinpumpentherapie und die damit verbundene Schulung kosten Zeit.

1.5Hilfe bei Ängsten und Vorurteilen gegenüber der Insulinpumpentherapie

Diabetiker, die sich für die Insulinpumpentherapie interessieren, sollten ein ausführliches Gespräch über die Vor- und Nachteile dieser Therapieform mit ihrem Diabetesteam führen. Dies kann in Anlehnung an die in Kapitel 1.4 angeführten Argumente erfolgen. Erfahrungsgemäß wird als Hauptanliegen der Wunsch nach stabilerer Blutzuckereinstellung und nach größerer Flexibilität im Alltag genannt. Angst vor technischen Defekten oder die Tatsache, dauerhaft eine „Nadel“ im Bauch oder ein Gerät am Körper zu tragen, sind die häufigsten Bedenken. Bei den Diskussionen werden in der Regel viele Fragen gestellt wie:

Was mache ich nachts mit der Pumpe? (Siehe Kap. 3.2.)

Kann ich mit der Pumpe Sex haben? (Siehe Kap. 10.8.)

Muss ich wegen der Pumpe auf meinen Strandurlaub verzichten? (Siehe Kap. 10.7.6.)

Wohin mit der Pumpe beim Duschen, Schwimmen oder in der Sauna? (Siehe Kap. 10.3.)

Kann ich mit dem Gerät Tennis spielen? (Nein, dafür nimmt man weiterhin einen Tennisschläger! Siehe Kap. 10.4.)

Ängste und Vorurteile wie diese sollten gleich zu Beginn der Schulung offen geäußert bzw. erfragt werden. In der Regel werden sie durch das eigene Erleben nach einigen Tagen von selbst entkräftet. Zudem werden diese Fragen im Verlauf der Insulinpumpenschulung zu gegebener Zeit nochmals ausführlich besprochen.

Ein ICT-behandelter Diabetiker, der mit dem Gedanken spielt, auf die Insulinpumpentherapie umzusteigen, kann auch den Austausch mit aktiven Pumpenträgern suchen, z. B. im Rahmen einer Insulinpumpen-Selbsthilfegruppe oder in entsprechenden Online-Foren. Er wird erstaunt feststellen, dass die meisten Insulinpumpenträger anfangs exakt die gleichen Befürchtungen hatten – und nun glaubhaft und überzeugend versichern, dass sie völlig unbegründet waren („lebende Beweise“).

1.6 Voraussetzungen für die Insulinpumpentherapie von Patientenseite

Die Insulinpumpentherapie ist nicht für jeden Diabetiker die optimale Lösung. Sollte ein Diabetiker seine Diabetesbehandlung an die Pumpe „abgeben“ wollen, ist er definitiv KEIN geeigneter Insulinpumpenkandidat! Folgende Bedingungen seitens der angehenden Insulinpumpenträger sind für einen erfolgreichen Start der Pumpentherapie unerlässlich:

Ein hohes Maß an Motivation, sich intensiv mit der eigenen Erkrankung auseinanderzusetzen.

Der eigenständige Wunsch, auf die Insulinpumpentherapie umzusteigen.

Umfangreiche Kenntnisse in der Behandlung des Diabetes mellitus mit der ICT (Insulindosisanpassung, Verhalten in besonderen Situationen wie Sport, Krankheit usw.). Sie sollten in einer intensivierten Schulung erlangt und mindestens ein halbes Jahr erfolgreich angewendet worden sein (eine Ausnahme bilden hier kleine Kinder, siehe Kap. 9.1).

Glukosemessungen mindestens vor jeder Mahlzeit, vor der Nacht und zusätzlich z. B. im Rahmen körperlicher Aktivität müssen durchgeführt und dokumentiert werden, ggf. auch nächtliche Messungen. Diese können mit Blutzuckermessungen oder Glukosesensoren durchgeführt werden. Wird erstmalig eine Insulinpumpentherapie bei der Krankenkasse beantragt, muss in der Regel eine ausführliche Dokumentation vorgelegt werden (siehe Kap. 1.9).

Technische Fähigkeit und Sorgfalt im Umgang mit der Insulinpumpe und ihrem Zubehör.

Bereitschaft zur dauerhaften Kooperation mit dem betreuenden Diabeteszentrum

Ausschlaggebend für den Therapieerfolg ist die Motivation des Diabetikers. Dem angehenden „Pumper“ muss völlig klar sein, dass er weiterhin für seine individuellen Therapieziele arbeiten muss. Die Insulinpumpe ist dafür nur das Handwerkszeug.

Zu Beginn löst die Pumpe fast immer einen Motivationsschub aus. Das alltägliche „Spritzen“ wird gegen modernstes „Hightech“ ausgetauscht. Hinzu kommen vermehrtes Interesse und Zuwendung seitens der Ärzte, Diabetesberater, Mitpatienten und besonders des persönlichen Umfeldes. Die anfängliche Euphorie kann jedoch nach einiger Zeit durch die Erkenntnis gedämpft werden, dass auch durch den Einsatz komplizierter Technik das ursächliche Problem nicht „heilbar“ ist. Hier ist das Schulungsteam gefordert, psychologisch einfühlsam eine Basis zu bilden, damit eventuell entstehende Enttäuschungen nicht zum Abbruch der Therapie führen.

1.6.1 Indikationen für die Insulinpumpentherapie

Die meisten Diabetiker, die sich für eine Insulinpumpentherapie interessieren, erhoffen sich davon zu Recht eine Steigerung der Lebensqualität. Leider nehmen die Kostenträger auf dieses Argument nur selten Rücksicht. Der Medizinische Dienst der Krankenkassen, der in der Regel die Insulinpumpenanträge zur Kostenübernahme bearbeitet, äußert sich öffentlich wie folgt:

Lebensqualität gehört nicht mehr zu den Grundlagen der Verordnung von Hilfsmitteln. Auch Patienten mit einer ICT können gleichberechtigt am Leben teilhaben.“[15]

Folglich muss bei der Indikationsstellung zur Insulinpumpentherapie ausschließlich mit harten medizinischen Kriterien argumentiert werden. Im Sinn der Krankenkassen und des MDK bestehen folgende Indikationen für die Insulinpumpentherapie:

Diabetiker, die unter der ICT trotz aller Anstrengungen und Modifizierungen (auch langwirksame Analoginsuline) unter Verwendung mehrfacher täglicher Insulininjektionen keine stabile normoglykämische Stoffwechseleinstellung erreichen,

Diabetiker mit häufigen schweren Unterzuckerungen, besonders nachts und bei verminderter Hypoglykämiewahrnehmung,

Diabetiker mit erhöhtem Insulinbedarf in den Morgenstunden (ausgeprägtes Dawn-Phänomen),

Diabetiker mit einem sehr unregelmäßigen Lebensrhythmus, falls dabei eine Einstellung mit der ICT nicht möglich ist (z. B. Schichtdienst, oder beruflich/privat/sportlich aktive Menschen),

Diabetikerinnen mit Kinderwunsch und während einer Schwangerschaft, falls unter der ICT keine perfekte normoglykämische Stoffwechsellage erreicht wird,

Diabetiker mit ausgeprägten Symptomen einer Folgeerkrankung, die eine normoglykämische Stoffwechseleinstellung erfordert, insbesondere bei einer schmerzhaften Neuropathie,

Säuglinge und Kleinkinder erhalten eine Insulinpumpe bereits nach Diagnosestellung des Typ-1-Diabetes (im Gegensatz dazu müssen Erwachsene vor einer Kostenübernahme zunächst eine missglückte ICT-Phase durchmachen),

ältere Kinder mit einem Tagesinsulinbedarf von weniger als 10 (bis 20) Einheiten,

Patienten mit einer ausgeprägten Insulinempfindlichkeit und einem geringen Insulinbedarf (weniger als 20 Einheiten pro Tag),

Patienten mit einer ausgeprägten Insulinresistenz.

Wünschenswert wäre eine Kostenübernahme auch für folgende Patientengruppen:

Diabetiker mit dem Wunsch nach mehr Spontaneität und Lebensqualität,

Diabetiker, die beruflich mehr Flexibilität benötigen,

Diabetiker mit sich abzeichnenden diabetischen Folgeerkrankungen.

Die explizite ärztliche Qualifikation zur Verordnung einer Insulinpumpe und zur Betreuung dieser Patienten muss gegeben sein (Diabetologe, Endokrinologe, pädiatrischer Diabetologe oder Endokrinologe). Wichtige Hinweise zum Kostenübernahmeverfahren haben wir in Kap. 1.9 zusammengestellt.

1.6.2Kontraindikationen der Insulinpumpentherapie/Problemgruppen

Unter welchen Bedingungen sollte von der Insulinpumpentherapie Abstand genommen werden? Eine klare Kontraindikation ist gegeben, wenn eine der Voraussetzungen (siehe Kap. 1.6) nicht erfüllt ist bzw. wenn psychische oder intellektuelle Störungen eine vernünftige Stoffwechselführung unmöglich machen.

Der medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) sieht folgende psychiatrischen Begleiterkrankungen als Kontraindikation für die Insulinpumpentherapie:[16]

floride Psychose,

Schizophrenie,

schwere Depression,

Essstörung,

Suchterkrankung (Alkohol oder andere Drogen).

Weitere problematische Begleiterkrankungen, die der MDK nicht explizit nennt, können z. B. sein (Bezeichnung der Diagnosen nach ICD-10):

Angst- und Panikstörungen,

Persönlichkeitsstörungen mit selbstschädigenden Verhaltensmustern (z. B. emotional-instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ oder vom impulsiven Typ),

posttraumatische Belastungsstörung, z. B. bei Tendenz zu häufigen Dissoziationen.

Alle genannten Begleiterkrankungen bedeuten nicht zwangsläufig das „Aus“ für die Pumpentherapie. Im Einzelfall ist eine differenzierte fachärztliche Beurteilung notwendig. Ist nach Ansicht des behandelnden Psychiaters der Zustand unter Therapie stabil und der Patient sozial integriert, kann nach Ansicht des MDK eine Insulinpumpenerprobung genehmigt werden.

Eine fortgeschrittene Demenz stellt sicherlich eine absolute Kontraindikation für den Neubeginn einer Insulinpumpentherapie dar, wenngleich der MDK dies nicht gesondert erwähnt. Entwickelt sich dagegen bei einem langjährigen Insulinpumpenträger eine Demenz, muss je nach Stadium und sozialer Situation im Einzelfall entschieden werden, ab wann er mit einer weniger aufwendigen Injektionstherapie möglicherweise besser versorgt ist.

Eine Sehstörung oder Erblindung ist dagegen keine Kontraindikation. Im Gegenteil: Für diese Diabetiker ist die Insulinpumpentherapie häufig einfacher durchzuführen als eine ICT. Auch eine Gehörlosigkeit stellt keine Kontraindikation dar, denn alle modernen Insulinpumpen verfügen über Vibrationsalarme.

1.7Individuelle Auswahl des Insulinpumpenmodells

Neulingen sei angeraten, sich vor Beginn einer Pumpenschulung anhand der folgenden Seiten einen ersten Überblick über die verfügbaren Insulinpumpenmodelle zu verschaffen.

Werner Neumann, Diabetesmuseum München

Von den Anfängen bis zur ersten Pumpe mit Sensor-Integration …

Die verfügbaren Insulinpumpenmodelle haben zahlreiche Gemeinsamkeiten (siehe Kap. 1.7.1), unterscheiden sich jedoch im Detail in ihren jeweiligen technischen Möglichkeiten, im Tragekomfort, in der Bedienbarkeit (mehr oder minder logische Software), in der technischen Ausführung (Stabilität), in spezifischen Zusatzfunktionen sowie im Design (siehe Kap. 1.7.2). Ausgehend von persönlichen Funktionswünschen und Vorlieben favorisieren sowohl Pumpenträger als auch Diabetesteams verschiedene Geräte.

Ein Beispiel: Auch beim Autokauf muss sich der Käufer zwischen vielen verschiedenen Herstellern und Modellen entscheiden. Nach eingehender Recherche und einer Testfahrt geben individuell unterschiedliche Faktoren wie Fahrsicherheit, schnittige Karosserie oder sparsamer Verbrauch den Ausschlag für die Kaufentscheidung. Ähnlich wie in diesem Beispiel ist es auch bei der Auswahl eines Insulinpumpenmodells nicht möglich, eine allgemein verbindliche Empfehlung auszusprechen.

Zur Entscheidung zwischen einer konventionellen und einer Patch-Pumpe gibt es keine allgemeingültigen Empfehlungen.

Für Patienten mit einem sehr geringen Insulinbedarf scheinen Patch-Pumpen weniger gut geeignet, da die Dosiergenauigkeit der Schlauch-Pumpen tendenziell besser ist.

Es zeigt sich, dass Pumpen-Neulinge häufiger eine Patch-Pumpe favorisieren, während erfahrenere Pumpenträger die Vorteile einer Schlauch-Pumpe schätzen (z. B. Pumpe kann besser „versteckt“ werden, kein Steuergerät nötig).

Letztlich entscheiden hier die individuellen Präferenzen der Pumpenträger und des Diabetesteams.

1.7.1Standardeigenschaften der aktuellen Modelle

In Deutschland sind Insulinpumpen der Hersteller Insulet Corporation (Omnipod), Medtronic, Medtrum, Roche, Sooil (Dana) und Ypsomed erhältlich (alphabetisch sortiert, Stand Herbst 2019). Die aktuellen Modelle ähneln sich in vielen Bereichen. Zum „Standard“ gehören unter anderem folgende Eigenschaften und Funktionen:

Die Insulinpumpen entsprechen der europäischen Medizinprodukte-Gesetzgebung und haben entsprechende Sicherheitstests bestanden.

Die Insulinpumpen haben ein differenziertes Überwachungs- und Alarmsystem, das z. B. bei Batterieversagen, Katheterverstopfung, leerer Ampulle oder Elektronikstörungen anschlägt.

Die Funktionstöne können auf Wunsch abgestellt und durch einen Vibrationsalarm ersetzt werden.

Die Insulinpumpen sind klein und leicht am Körper zu tragen, mehr oder weniger robust und stoßfest.

Es ist nahezu unmöglich, einen Bolus aus Versehen abzugeben oder die Basalrate versehentlich zu ändern, da die Pumpen Eingaben dieser Art erst nach Bestätigung durch einen weiteren Knopfdruck umsetzen.

Ein beleuchtetes Display stellt sicher, dass die Pumpe auch nachts oder in anderen Situationen mit schlechten Lichtverhältnissen bedient werden kann.

Die basale Insulinzufuhr erfolgt mit großer Genauigkeit und in kurzen Zeitabständen in kleinsten Mengen. Die Basalrate ist fein dosierbar, je nach Modell in Schritten von 0,01 bis 0,1 Einheiten pro Stunde.

Alle aktuellen Modelle bieten die Möglichkeit, die Basalrate über einen definierten Zeitraum prozentual zu senken oder zu erhöhen (temporäre Basalrate) und alternative Basalratenprofile zu programmieren.

Der Bolus kann in kleinen Schritten von meist 0,1 bis 1,0 Einheiten dosiert werden und die Bolusabgabe erfolgt unauffällig (leise).

Alternative Bolusformen wie verzögerter oder dualer Bolus gehören inzwischen zum Standard jeder Insulinpumpe.

Uhrzeit, aktuelle Basalrate, in der Ampulle verbleibende Insulinmenge sowie Zeitpunkt und Menge der letzten Bolusgaben können jederzeit abgerufen werden.

Die Insulinpumpen speichern alle Pumpen- und Anwenderaktionen für einen längeren Zeitraum. Mit einem PC können die Daten ausgelesen werden. Hierfür sind in der Regel ein Spezialkabel und herstellereigene Software nötig.

1.7.2Technische Besonderheiten der einzelnen Modelle

Die Basisfunktionen der erhältlichen Insulinpumpenmodelle sind weitgehend identisch (siehe Kap. 1.7.1). Die Pumpen unterscheiden sich jedoch nicht nur optisch, sondern auch durch herstellerspezifische Zusatzfunktionen (siehe Tab. 1; Reihenfolge alphabetisch nach Herstellernamen, alle Angaben ohne Gewähr, Stand Herbst 2019).

Fernbedienung: Einige Modelle sind fernbedienbar. Es gibt große Unterschiede in Bezug auf Art, Größe und Möglichkeiten der Fernbedienung. Einige Pumpen können über eine Smartphone-App des Herstellers bedient werden.

In die Pumpe eingebautes oder per Funk kommunizierendes Blutzuckermessgerät: bei einigen Herstellern.

Kombination mit kontinuierlicher Glukosemessung (CGM): Zwei Pumpenmodelle können bei gleichzeitiger Verwendung der herstellereigenen CGM-Sensoren aktuelle Glukosewerte und weitere CGM-Daten im Display anzeigen (siehe Kap. 11 – 16).

Automatische Abschalt-Funktionen: Zwei Pumpenmodelle bieten bei gleichzeitiger Anwendung von CGM die Möglichkeit einer automatischen Basalraten-Pause bei drohender oder bestehender Hypoglykämie (siehe Kap. 11.2.3).

Tabelle 1 gibt eine ausführliche Übersicht über die zum Zeitpunkt der Drucklegung in Deutschland erhältlichen Insulinpumpenmodelle. Die Tabelle wird regelmäßig aktualisiert und kann im Online-Anhang heruntergeladen werden (siehe Kap. 20.1).

Online-Anhang

https://www.kirchheim-shop.de/buch/CGM-und-Insulinpumpenfibel.html

Broschüren und detaillierte Informationen sind direkt bei den Herstellern erhältlich (Kontaktadressen siehe Kap. 18.8). Einige Diabetesfachhändler bieten eine neutrale Vorstellung der aktuellen Insulinpumpenmodelle, Vergleichstabellen und eine herstellerneutrale Pumpenberatung (z. B. www.diaexpert.de, www.diashop.de, www.mediqdirekt.de).

Tab. 1: Übersicht über die technischen Eigenschaften verschiedener Insulinpumpenmodelle. Die Modelle sind alphabetisch nach Herstellernamen sortiert, die Reihenfolge impliziert keinerlei Bewertung. Stand der Informationen: Herbst 2019. Alle Angaben unter Vorbehalt, keine Garantie für Vollständigkeit. Diese Tabelle wird in regelmäßig aktualisierter Form im Online-Anhang bereitgestellt (siehe 20.1).

1.8Pumpeninsuline

In Insulinpumpen kommt nur schnell wirkendes Insulin zum Einsatz (in der Regel kurzwirksames Analoginsulin, selten noch Normalinsulin). Der basale Insulinbedarf wird durch die automatische, häufige Abgabe von kleinsten Insulinmengen entsprechend der programmierten Basalrate gedeckt. Die Injektion von Basal- bzw. Verzögerungsinsulin ist daher nicht mehr notwendig.

Die Entscheidung, welches schnell wirkende Insulin verwendet werden soll, muss individuell getroffen werden. Die Präparate unterscheiden sich strukturell und in den pharmakologischen Eigenschaften (Wirkbeginn, Wirkmaximum, Wirkdauer). Für die Insulinpumpentherapie sind folgende Insuline zugelassen (Stand Herbst 2019):

Normalinsulin (Sanofi-Aventis: Insuman® Infusat)

schnell wirkende Analoginsuline:

–Insulin Lispro (Eli Lilly: Humalog®, Berlin Chemie: Liprolog®)

–Insulin Aspart (Novo Nordisk: NovoRapid®)

–Insulin Glulisin (Sanofi-Aventis: Apidra®)

–Faster-Acting Insulin Aspart (Novo Nordisk: Fiasp®)

Insulinart

Handelsname

Wirkbeginn

Wirkmaximum

Wirkdauer

Normalinsulin

Insuman Infusat

30 Min.

2 – 3 Std.

4 – 6 Std.

schnelles Analoginsulin

- Insulin Lispro

- Insulin Aspart

- Insulinglulusin

- Humalog®, Liprolog®

- NovoRapid®

- Apidra®

10 – 20 Min.

1 – 2 Std.

3 – 5 Std.

ultraschnelles Analoginsulin

Fiasp®

5 – 10 Min.

1 – 2 Std.

3 – 5 Std.

Tab. 2: Die für die Insulinpumpentherapie verfügbaren „schnellen“ Insuline bzw. Bolusinsuline unterscheiden sich vor allem im Wirkbeginn und in der Wirkdauer. Die Parameter sind dosisabhängig und individuell verschieden. Große Insulindosen können länger, sehr kleine Dosen können kürzer wirken als in der Tabelle genannt.

Normalinsulin (Humaninsulin)

Seit 1983 ist in Deutschland Normalinsulin auf dem Markt. Dieses entspricht genau dem menschlichen Insulinmolekül und wird deshalb auch Humaninsulin genannt. Vor 1983 wurden Menschen mit Diabetes ausschließlich mit Rinder- und Schweineinsulin behandelt.

Normalinsulin wirkt relativ träge, da sich in der Ampulle die Insulinmoleküle zusammenlagern. Normalinsulin beginnt bei subkutaner Injektion nach ca. 30 Minuten zu wirken und erreicht nach ca. 2 – 3 Stunden sein Wirkmaximum. Die Wirkdauer hängt von der verabreichten Dosis ab und beträgt ca. 4 – 6 Stunden, große Mengen wirken sogar noch länger. Aufgrund der trägen Insulinwirkung kommt Normalinsulin bei der Pumpentherapie nur noch selten zum Einsatz.

Schnell wirkende Analoginsuline

Für den Einsatz bei der Pumpentherapie sind schnell wirkende Analoginsuline meist besser geeignet als Normalinsulin. Im Jahr 1996 kam in Deutschland das erste schnell wirkende Analoginsulin auf dem Markt. Durch gentechnische Veränderungen des Insulinmoleküls wurde erreicht, dass sich die Insulinmoleküle nicht mehr so fest zusammenlagern, sodass das Insulin schneller aus dem Unterhautfettgewebe aufgenommen wird. Zurzeit sind drei schnell wirkende Analoginsuline auf dem Markt, die sich in ihrem Wirkprofil stark ähneln: Insulin Lispro (Humalog®, Lilly; Liprolog®, Berlin Chemie), Insulin Aspart (NovoRapid®, Novo Nordisk) und Insulinglulisin (Apidra®, Sanofi-Aventis).

Schnell wirkende Analoginsuline gelangen nach der Injektion rascher ins Blut als Normalinsulin (Wirkbeginn nach ca. 10 – 20 Minuten), sie erreichen schneller ihr Wirkmaximum (nach ca. 1 – 2 Stunden) und ihre Wirkung ist früher beendet. Die Wirkdauer hängt stark von der verabreichten Dosis ab und beträgt ca. 3 – 5 Stunden, bei hohen Dosierungen auch länger.

Der schnellere Wirkbeginn macht in manchen Fällen, aber bei Weitem nicht immer, einen Spritz-Ess-Abstand überflüssig. Die Blutzuckerwerte nach den Mahlzeiten sind niedriger als bei der Verwendung von Normalinsulin (bei gleichem Bolustiming), und auch zur Korrektur erhöhter Blutzuckerwerte, sind die Analoginsuline besser geeignet. Der Hauptvorteil der schnell wirkenden Analoginsuline ist jedoch die im Vergleich zu Normalinsulin kürzere Wirkdauer. Dadurch wird ein flexiblerer Lebensstil möglich, z. B. kann man spontaner Sport treiben.

Ultraschnell wirkendes Analoginsulin

Zahlreiche Firmen arbeiten an noch schnelleren Analoginsulinen. Vor allem für die Pumpentherapie und in Zusammenhang mit Closed-Loop-Systemen wäre eine noch schnellere und kürzere Wirkung hilfreich.

Vom Normalinsulin wird über schnelles Analoginsulin bis zum ultraschnellen Analoginsulin der Wirkbeginn schneller, die maximale Wirkstärke größer und die Wirkdauer kürzer.

Die Wirkdauer von schnell wirkendem Analoginsulin wird häufig unterschätzt (hier am Beispiel Humalog®). Nach Injektion von 6 Einheiten schnellen Analoginsulins ist die Wirkung nach ca. 4 – 5 Stunden beendet, bei 12 Einheiten nach ca. 5 – 6 Stunden und bei 18 Einheiten nach ca. 6 – 7 Stunden (ultraschnelles Analoginsulin wirkt ein wenig kürzer, Normalinsulin wesentlich länger).

Das erste ultraschnelle Analoginsulin ist seit 2017 in Deutschland unter dem Namen Fiasp® („fast-acting insulin aspart“, Novo Nordisk) auf dem Markt. Fiasp® besteht aus dem bereits bekannten Insulin Aspart (NovoRapid®), dessen Aufnahme aus dem Unterhautfettgewebe durch zwei Hilfsstoffe (Nicotinamid und Arginin) weiter beschleunigt wurde. Im Vergleich zu schnell wirkenden Analoginsulinen setzt die Wirkung von Fiasp® etwas rascher ein, sodass ein größerer Anteil des Insulins in der ersten Stunde nach Injektion wirkt. Das Wirkmaximum (1 – 2 Stunden) und die Wirkdauer (3 – 5 Stunden) sind jedoch nur unwesentlich beschleunigt.

Die klinische Erfahrung mit Fiasp® zeigt, dass die Insulinwirkung bei vielen, aber nicht bei allen Patienten beschleunigt wird. Ein Teil der Anwender kehrt wieder zu anderen schnell wirkenden Analoginsulinen zurück.

Praxis-Tipp: Insulinwirkung

Wissen Sie eigentlich, wie schnell, wie lange und wie stark Ihr Insulin wirkt? Das ist vor allem bei Fragen der Bolusüberlappung wichtig. Es ist gar nicht so einfach, sich das abstrakt vorzustellen.

Mit folgendem Webtool kann man sich die Wirkverläufe verschiedener Insuline in beliebigen Dosierungen und sogar die Insulintherapie eines ganzen Tages anzeigen lassen www.hypos.de → Link: „Wie wirkt Ihr Insulin?“ (Individuelle Abweichungen vom gezeigten „Idealmodell“ kommen oft vor, insbesondere ist die Wirkdauer häufig länger als angegeben).

Mehr Informationen zur Wirkdauer von Bolusgaben und eine Abbildung von Insulinabklingkurven finden Sie in Kap. 5.7 (Bolusrechner).

Insulinkonzentration

1.8.1 Individuelle Auswahl des Pumpeninsulins