¿Cómo se construye un caso? E-Book

Enric Berenguer

• Herausgeber: Ned Ediciones
• Kategorie: Geisteswissenschaft
• Sprache: Spanisch
• Veröffentlichungsjahr: 2018

Seitenzahl: 383

Beschreibung

¿Cómo escuchamos lo que nos dice alguien que acude con una demanda de tratamiento? ¿Cómo desemboca eso en un psicoanálisis? ¿Qué uso hacemos de la teoría para estructurar ese flujo desordenado de palabras para hacer posible lo que Lacan llamó la "dirección de la cura"? En esta obra tratamos de dar respuesta a la pregunta de cómo construir lo que se suele llamar un caso clínico. Freud habló de "casos" como una parte fundamental de la transmisión de lo que es un psicoanálisis. Pero un caso desde esta perspectiva no es lo que se suele entender en psiquiatría, donde la observación se ordena de acuerdo con unos principios distintos. Sin embargo, tampoco se trata de exponer todo lo que se dice en las sesiones, hay que construirlo —de ahí el reproche que algunos quieren hacer a Freud de no decir "la verdad" sobre lo que en realidad eran sus pacientes—. El caso es una construcción, hecha con unos principios y una finalidad. Hace uso de algunos conceptos teóricos, pero estos tienen consecuencias prácticas que es preciso examinar con cuidado. Este seminario se propone esclarecer estas cuestiones y analizar dos conceptos clave introducidos por Freud, "interpretación" y "construcción", a partir de la orientación lacaniana en psicoanálisis.

Leseprobe

¿Cómo se construye un caso?

Seminario teórico y clínico

© Enric Berenguer, 2018

Asesoría y edición de textos: Claudia González Aja

Corrección: MoelmoSCP

Cubierta: Juan Pablo Venditti

Derechos reservados para todas las ediciones en castellano

© Nuevos Emprendimientos Editoriales, S. L., 2018

Preimpresión: Moelmo SCP

Girona, 53, pral. 1ª – 08009 Barcelona

eISBN: 978-84-16737-39-0

La reproducción total o parcial de esta obra sin el consentimiento expreso de los titulares delcopyrightestá prohibida al amparo de la legislación vigente.

Ned Ediciones

www.nedediciones.com

Las formaciones delirantes de los enfermos me aparecen como unos equivalentes de las construcciones que nosotros edificamos en los tratamientos analíticos [...] Si uno toma a la humanidad como un todo y la pone en lugar del individuo humano aislado, halla que también ella ha desarrollado formaciones delirantes inasequibles a la crítica lógica y que contradicen la realidad efectiva. Si, no obstante, han podido exteriorizar un poder tan extraordinario sobre los hombres, la indagación lleva a la misma conclusión que en el caso del individuo: deben su poder a su peso de verdad histórico-vivencial, que ellas han recogido de la represión de épocas primordiales olvidadas.

Sigmund Freud, Construcciones en el análisis

Antes, sin duda, es mejor que el analista sea amigo del concepto, que se cultive, que tenga una idea de eso cuyo producto es él mismo y su práctica. Sin embargo, en la práctica es preferible que esté convencido de la vanidad de las construcciones. La cosa funciona, pues, de modo intermitente: antes, mucho saber, pero como psicoanalista se presenta desprovisto y considera al que llega uno por uno, una por una, sin sentirse obligado a clasificar, ubicar, diagnosticar, lo que por supuesto hace, pero en la medida en que no es el analista de ése, es decir, de un singular. De eso se trata en la formación del analista, la cual incluye una cláusula final que es olvidar lo que se aprendió y, en efecto, abrirse al otro –que llamamos paciente– como nunca visto, como inédito.

Jacques-Alain Miller, 6 de mayo de 2009

Índice

Prefacio

Seminario. ¿Cómo se construye un caso?

Presentación

Apertura del seminario

Primera sesión del seminario

Segunda sesión del seminario

Otras aportaciones

Construcción, deconstrucción y evidencia

Recorrido de la construcción en Freud

Construcciones lacanianas

El síntoma en transferencia

Bibliografía

Prefacio

¿Cómo se construye un caso? Ésta fue la pregunta –formulada por los colegas de Caracas– que me llevó a impartir hace unos años un seminario teórico y clínico en aquella ciudad. Era una pregunta muy pragmática, sin pretensiones, destinada en gran parte a participar en la formación de nuevas generaciones de psicoanalistas.

Como siempre que se asume el papel de docente, uno es el primero que aprende, porque las preguntas te ponen al trabajo. Ante esta clase de interrogantes, me gusta emular a Freud, imaginando a un interlocutor malévolo, ante cuya incredulidad es preciso argumentar todo lo que solemos considerar obvio. Por ejemplo: ¿por qué y para qué habría que construir un caso? ¿No habría que tomarlos tal y como son? ¿Ahora resulta que nos los inventamos?

Se me ocurrió una respuesta: los casos se construyen, incluso hay que construirlos porque, de hecho, los problemas de los que nos ocupamos –por ejemplo, neurosis o psicosis– son ya en sí mismos construcciones. Cuando una persona viene a hablar de sus malestares, da por supuesto que eso le ocurre, no suele pensar que es también algo que él hace, mucho menos que lo ha construido. Mejor no decírselo el primer día.

Pero para el psicoanálisis una neurosis es una construcción, un sistema de creencias, sentidos, palabras, que también tiene repercusiones en el cuerpo y en el modo de sentirlo, de vivirlo. Freud dijo alguna vez que la neurosis es la religión particular de cada uno. O sea, como toda religión, un montaje, sin darle a este término una connotación negativa, sólo la de algo montado a base de piezas –más sueltas de lo que parece– y que funciona.

Entonces, un primer sentido que dar a lo que hacemos cuando «construimos un caso» es el de escuchar, en lo que alguien nos viene a decir, una construcción que ya está hecha, sin que el principal implicado lo sepa. Esto supone encontrar cierta lógica interna en lo que hemos podido oír, teniendo en cuenta muchas cosas al mismo tiempo. De modo que, a cierto nivel, la construcción del caso tendría que equivaler a construcción que el paciente, lo quiera o no, ha hecho de su vida y de la que de algún modo sufre. Ya que esa construcción le hace interpretar de cierta manera lo que le sucede, lo que los demás le hacen, lo que siente...; en suma, a través y mediante ella vive lo que considera su realidad –considerada ésta en el sentido más amplio– de un modo determinado.

Entonces surge un problema: si el que acude, aspirante a analizante o analizante en ejercicio, está metido en un laberinto del que no sabe cómo salir, no se le puede ayudar a hacerlo con el mapa que él mismo ha construido. Porque éste es, al fin y al cabo, el plano del laberinto que él mismo se ha confeccionado. Él es su Minotauro y su Teseo, también su Ariadna y se ha enredado en su propio hilo.

El mapa con el que se orienta el analista debe incluir de algún modo todo esto, pero también debe ir más allá; debe permitir, en suma, una orientación distinta. Contiene la posibilidad de una traducción nueva de una serie de elementos que siempre estuvieron ahí. Esto es, por ejemplo, lo que Freud designó cuando dijo que «los síntomas adquieren una nueva significación».

Pero hay algo más: el mapa que el analista hace nunca está del todo hecho. Si lo estuviera, no podría cumplir la finalidad fundamental y también la única forma de operar propia del psicoanálisis: que sea el propio analizante quien vaya transformando aquello con lo que se orienta. En la extraña carta de navegación de un análisis, lo esencial permanece en blanco. Pero incluso estos blancos necesitan coordenadas muy precisas.

Freud no habló de cómo se construye un caso, pero lo puso en acto en los historiales que nos transmitió. Por otra parte, cuando habla de ello en «Construcciones en el análisis», uno de los últimos textos que escribió en su vida, se refiere a la necesidad de irle comunicando en determinados momentos al paciente una construcción de ciertos aspectos de su caso.

¿Y en Lacan? ¿Hay algo semejante a esta noción de construcción? De todas formas, ¿cómo pensar, a partir de los referentes precisos que nos aporta la teoría lacaniana, en qué consiste construir un caso y con qué conceptos ponerlo en relación? Lacan no habla de construcciones (del analista) en el análisis, pero habla de cosas que podemos poner en relación con esto, como estructura y lógica. También habla de la construcción del fantasma en la cura.

En suma, este conjunto de interrogantes nos muestra que en psicoanálisis no hay cuestión «técnica», por muy pragmáticamente que la consideremos, que no tenga relación con el conjunto de la doctrina. Es imposible sacar un hilo de la madeja sin tocar los demás.

Pero, como en su día ya me dijo mi imaginario interlocutor descreído, hay que reconocer que eso de «construir casos» podría sonarle raro a más de uno. La expresión tiene una serie de connotaciones que no podemos ignorar, relacionadas, por otra parte, con importantes debates contemporáneos que no existían, por ejemplo, en tiempos de Freud, en los que las connotaciones eran sin duda enormemente distintas. Por eso no debemos rehuir las resonancias que suscita en el público actual. Porque incluso un aspecto que parece tan concreto de la práctica es inseparable de una toma de posición respecto de debates contemporáneos fundamentales.

El volumen empieza por dos de las tres sesiones de aquel seminario que tuvo lugar en Caracas, en edición revisada a partir de la que en su día llevó a cabo la editorial Capitón, añadiendo cosas que a falta de tiempo quedaron entonces en mis papeles, además de notas con las referencias citadas. La tercera sesión no se ha incluido, al tratarse de una conversación muy centrada en casos clínicos de cuyas condiciones de publicación no estoy seguro. Se añaden luego aportaciones mías posteriores, relacionadas con el tema de las construcciones en Freud, luego en Lacan. También se incluye al final un artículo que publiqué hace años en otro volumen –ya agotado–, que trata sobre una de las referencias fundamentales de Freud a las que se alude en el seminario: «Recuerdo, repetición y elaboración».

La idea de una recensión de los usos del término a lo largo de la obra de Freud responde por mi parte a la sugerencia formulada por Jacques-­Alain Miller en «Marginalia de Milán».

Han pasado años desde aquella agradable cita de trabajo entre colegas al pie del bello Monte Ávila, compartida con una comunidad de psicoanalistas entusiastas y llenos de proyectos; entre ellos –es bueno recordarlo en este momento–, dispositivos de atención para acercar el psicoanálisis a quienes carecían de recursos económicos.

Hoy todo son sombras, debido a la situación política en Venezuela. Nuestros colegas de allí enfrentan a diario situaciones durísimas, que ponen en riesgo las condiciones mínimas para una práctica, como la del psicoanálisis, aliada natural de la plena libertad de la palabra y de los derechos del ser hablante.

El recuerdo de aquellos días, con Ronald Portillo, Luigi Luongo, Sergio Garroni, Cristina Garroni, Betty Abadi, Raquel Cors, Lucía Dragonetti, Johnny Gavlovski, Aliana Santana, Diana Ortiz y jóvenes como José Gregorio Domínguez –en compañía también de Alicia Arenas, entonces presidenta de la NEL–, queda aún más empañado por el triste hecho de que muchos de ellos han tenido que buscar otros horizontes de vida. Y también por la pérdida reciente de Luigi Luongo, cuyo buen humor y amabilidad constante me vuelven a menudo a la memoria, más aún al redactar estas líneas.

Enric Berenguer

Barcelona, marzo de 2018

Seminario ¿Cómo se construye un caso?

Presentación

En noviembre de 2006, el Centro de Investigación y Docencia en Psicoanálisis «Las Mercedes» organizó su Primer Seminario Clínico, contando con la participación de Enric Berenguer, Psicoanalista Miembro de la Asociación Mundial de Psicoanálisis y de la Escuela Lacaniana de Psicoanálisis.

El trabajo con Berenguer comenzó con una presentación de enfermos en el Hospital Centro de Salud Mental del Este «El Peñón» y continuó con el seminario «¿Cómo se construye un caso?», que se dictó en tres formidables sesiones que tendremos la oportunidad de leer en esta publicación.

Partiendo de la pregunta ¿cómo se construye un caso?, Berenguer nos subraya que la construcción de un caso, desde el psicoanálisis, se topa con un imposible, que tiene que ver con lo problemático del punto de anudamiento entre simbólico y real.

¡Por suerte!, nos dice, existe el síntoma, eje de gravitación de la problemática del sujeto, en el que lo real y lo simbólico se articulan, y a través del cual podemos armar la construcción de un caso. También está el fantasma, que no es más que un intento del sujeto para incluir sus nombres de goce en una construcción que le da sentido.

El psicoanalista está invitado a ir más allá de la evidencia, de los fenómenos; está llamado a orientarse por lo real.

A través de viñetas clínicas y de las preguntas del público, se van desplegando los argumentos teóricos y las observaciones clínicas que permiten responder a la pregunta con la que se inicia el seminario, y que constituyen un aporte valioso para la formación de todos aquellos que desean orientar su práctica con las enseñanzas de Lacan.

Sergio Garroni Calatrava

Coordinador de la Sección Clínica CID «Las Mercedes»

Apertura del seminario

Iniciamos el seminario con Enric Berenguer, pero antes quiero dar la bienvenida, además de a Enric, a nuestra directora de la NEL, Alicia Arenas, a los colegas invitados del CID-Declaración, además de acoger a la comunidad que se agrupa alrededor del CID «Las Mercedes».

Se trata de un seminario que tiene la función de bisagra, en el sentido de la articulación entre la información psicoanalítica que brindamos en el CID y una suerte de post CID que inauguraremos mañana en la tarde, en la sede de la NEL Caracas Pronunciamiento, y que lleva por nombre ECPA (Espacio Clínico de Psicoanálisis Aplicado). Este nuevo espacio iniciará sus funciones en enero de 2007 bajo la dirección de Luigi Luongo y Noemí Cinader.

A partir de ese momento, tanto el CID como el ECPA continuarán realizando una serie de seminarios que apuntan precisamente a eso que he llamado «función bisagra». Por un lado, es un seminario dirigido a los docentes y miembros del CID y, por el otro, tiene como finalidad contribuir con lo que pudiera llamarse «la consolidación del saber clínico-teórico de los participantes e integrantes del ECPA». Para este fin está organizado un programa que mañana será detallado y existen unas relaciones internacionales ya establecidas. Los participantes del ECPA que iniciarán en enero ya han sido anunciados para sus dos primeros años de funcionamiento.

Ronald Portillo

Director del CID «Las Mercedes»

Primera sesión del seminario

El término «construcción» suena de entrada como algo sospechoso, como si se definiera algo facticio, una maquinación opuesta a la realidad en bruto. Y, en cierto modo, el sentido común podría apoyar la creencia de que aquello que más nos interesa en la clínica sería abordar con la menor cantidad posible de filtros lo dado en la experiencia. Esto ya supone una dificultad, pues ¿qué es la experiencia? Decir experiencia supondría muchas cosas, porque esta noción, que podemos encontrar referida varias veces en la enseñanza de Lacan, es muy distinta de aquella que podemos encontrar, por ejemplo, en el discurso científico y sus réplicas popularizadas.

En realidad, en el psicoanálisis lacaniano la experiencia se concibe a partir de la idea de una praxis específica, referida al marco que le da el discurso psicoanalítico y a un dispositivo en el cual la transferencia constituye un elemento fundamental, es decir, algo muy distinto de lo que se puede pensar como experiencia en el discurso de la ciencia.

Sea como sea, se puede describir el descubrimiento del psicoanálisis como el desenmascaramiento, por parte de Freud, de cierto tipo de construcciones: nos referimos a los casos de hipnosis, que a pesar de su apariencia basada en una retórica de la espontaneidad –en los que se suponía que el hipnotizador se limitaba a levantar ciertas barreras liberando una serie de impulsos incontenibles–, eran en realidad casos muy construidos. Freud los consideraba el resultado de un dispositivo cuya estructura nos dio mucho después de haber abandonado la hipnosis, en el escrito «Psicología de las masas y análisis del yo».1

Freud descubre que en el dispositivo hipnótico el paciente está dispuesto a conformar sus recuerdos, sus síntomas, sus relatos a lo que supone que su Otro, situado en el lugar del Ideal, espera oír o encontrar. Esto hace que para Freud los datos obtenidos bajo hipnosis estén marcados por una sospecha fundamental: en esta revisión a posteriori la hipnosis le sirve para verificar aspectos de la estructura del yo y el funcionamiento de las identificaciones. Lo notable del análisis de la hipnosis por parte de Freud es que descubre que son los propios pacientes quienes son capaces de construir su caso, siguiendo secretamente las indicaciones del terapeuta.

Ahora bien, esta misma sospecha es arrojada hoy día contra el psicoanálisis por parte de los representantes de la psiquiatría y de la psicología cognitiva, supuestamente científicas, que se atribuyen el privilegio de acceder a una realidad objetiva, cuyos hechos serían indiscutibles. La pretensión de la psicología cognitivista consiste en gran parte en el desmontaje, en la reconstrucción de los hechos psicológicos y el establecimiento de su lógica, en busca del error de apreciación o de juicio que en última instancia se hace equivaler a los síntomas o a los trastornos, tal como los llaman.

El error es puesto unilateralmente a cuenta del paciente, mientras que el psicólogo observador se afinca en el dominio de una objetividad indiscutible o al menos suficiente, a partir de la cual es posible medir, comprobar, confrontar y orientar. Por otra parte, en la psiquiatría biológica nos encontramos también con cierta idea de deconstrucción: las pasiones o los pensamientos mórbidos no son considerados efectos de una causa psíquica, sino que se los descompone en los términos de la realidad «objetiva» de los neurotransmisores, por poner un ejemplo.

De cualquier modo, antes del actual dominio de la psiquiatría biológica, existía en la psiquiatría, desde el origen de sus ambiciones científicas, la idea de que se debía acceder a una realidad subyacente atravesando el manto de las apariencias. Es una especie de desmontaje que tiene mucho de fenomenológico, así que vemos que hay toda una corriente muy fuerte que plantea las cosas más bien en términos de deconstruir y no de construcción.

Los psiquiatras, desde el origen de su disciplina, formalizaron dispositivos de observación con los que trataban de eludir el factor subjetivo y de introducir categorías objetivables, las cuales debían actuar como algo neutro desde el primer encuentro con el paciente. Vemos entonces en qué consiste la idea del caso en psiquiatría: la observación psicopatológica especifica una serie de ítems muy precisos, que deben ser objeto de observación y registro por parte del psiquiatra, para que la observación se desarrolle de una forma ordenada y permita la comparación de resultados, llegando así a establecer conclusiones diagnósticas y pronósticas.

La rica y confusa realidad del encuentro entre psiquiatra y enfermo se descompone en apartados y subapartados que comienzan con el aspecto del paciente, por ejemplo. Leemos en cierto manual:

Se debe describir el aspecto general del paciente y la impresión física, postura, porte de vestimenta y aseo. Luego la conducta explícita, la actividad psicomotora, la actitud, para luego ir desgranando aspectos precisos como el humor, la afectividad, incluyendo el grado de adecuación de los afectos, las características del lenguaje, la percepción, contenidos del pensamiento y tendencias mentales, aspectos cognitivos, juicio, introspección e impulsividad.

De hecho, si la psiquiatría desarrolló este formidable dispositivo objetivador fue en parte, no exclusivamente, para defenderse de la capacidad del histérico para construir sus síntomas en un sutil juego que, a veces, parece seguir lo que el interlocutor espera y otras veces más bien tiende a contrariarlo.

Para la medicina de la época del nacimiento de la clínica, los síntomas histéricos eran, ni más ni menos, construcciones de la mente enferma que había que desenmascarar, oponiendo a éstos la estructura verdadera de los síntomas neurológicos –que eran todo lo contrario a construcciones– al ser entidades naturales. Tomando en cuenta esto, vemos que el prestigio de la noción de construcción es, como mínimo, dudoso.

Por si fuera poco, la postmodernidad nos ha traído largos años de deconstrucción en los sistemas, ideologías, conceptos, realidades institucionales y políticas, que han sido desmembrados y reducidos a sus supuestos componentes ocultos y elementales. No es, pues, que el contexto discursivo aliente el uso del término «construcciones», cuya pertinencia y legitimidad deberemos establecer nosotros basándonos en razones que no necesariamente serán evidentes de entrada y requerirán todo un trabajo de elucidación. Éste es un trabajo que requiere toda nuestra atención, porque no podemos tranquilizarnos con una condena enérgica pero más bien genérica del ingenuo objetivismo de otros.

Se trata más bien de una cuestión candente en la que –es mejor reconocerlo– estamos sujetos a errores, que en nuestro caso pueden incidir en la dirección de la cura. De hecho, si nos situamos ya de lleno en el campo de lo que constituye el día a día en las diversas prácticas que se dan en el campo «psi», se ve que el problema no es fácil de resolver, porque sin duda hay muchas prácticas poco contrastadas. El psicoanálisis debe quedar claramente separado de ellas.

Por supuesto, no creemos en la neutralidad de la observación, ya que sospechamos que, en la apariencia del recolector neutro de datos, hay en realidad una forma de intervención que de alguna manera también produce efectos. Pero, por otra parte, sabemos que una construcción inadecuada de un caso puede tener como consecuencia una escucha parcial, desviada, que tenderá a dar demasiada importancia a determinados hechos que en realidad son accesorios, y a quitársela a otros que deberíamos considerar cruciales.

Muchas veces encontramos que el practicante, en sus inicios, tiende a inhibirse en una callada recolección de datos, incapaz de jerarquizarlos por orden de importancia, con dificultades para intervenir, precisamente porque teme llevar a su paciente en la dirección equivocada. Sencillamente, lo determina una angustia de influir en su paciente. Igualmente, a menudo, el practicante experimentado aplastará la complejidad de lo que surge en las primeras entrevistas bajo el peso de sus prejuicios.

Esta tensión entre el defecto y el exceso de construcción se reproduce de hecho en cualquier relato clínico, bien sea un caso desarrollado o una simple viñeta clínica. Hay quienes aportan el material de las entrevistas o de las sesiones, los datos recopilados a lo largo de meses o años, como si de aquella acumulación de hechos y dichos pudiera surgir alguna luz; y esto, obviamente, no es así. Otros, por el contrario, nos dan la impresión de producir relatos demasiado elaborados, consistentes, cerrados, en los que cualquier detalle queda subordinado a una interpretación general. Resulta imposible hacerse una idea de la persona de quien se habla.

Entonces, o bien lo dicho por el paciente se interpreta como exponente de una estructura clínica determinada (por ejemplo: «esto es lo típico de tal estructura, la histeria»); o bien se interpreta como demostración de una hipótesis específica que guía al analista en todo momento, es decir, se toma el caso como demostración de una hipótesis propia.

De modo que no es fácil encontrar una posición adecuada, precisamente porque no es cuestión de término medio, sino de poder situar cuáles son los fundamentos y la función de la construcción de un caso. Así, llegaremos a plantearnos el problema en términos que no deberían ser en absoluto los de una menor o mayor elaboración de un relato, sino que necesitamos una orientación precisa. Tal será nuestra reflexión a lo largo de este seminario.

Así conseguiremos entender también un debate ya antiguo, pero que sigue siendo de actualidad, y sobre todo puede ayudar a orientarnos en nuestra práctica clínica. Voy a plantear que la orientación de la que se trata es la orientación hacia lo real, pero, por supuesto, voy a tener que explicarme, porque no se trata en absoluto de algo obvio. Puede decirse que esta idea tiene algo que cae por su propio peso, como sería plantear que la construcción debe ser homogénea con respecto a los principios de nuestra práctica.

Si decimos que lo específico de nuestra clínica en la orientación lacaniana es la orientación hacia lo real, nada tiene de sorprendente que apliquemos también en lo que nos ocupa la misma idea. Pero vamos a ir más allá de esta aparente obviedad: ¿qué quiere decir construir un caso tomando en cuenta la orientación hacia lo real? ¿Qué consecuencias tiene pensar la construcción de un caso como orientado hacia lo real? ¿Cuáles son sus premisas?

El psicoanálisis se opuso desde el principio a todo objetivismo ingenuo. Freud y Lacan nos han dado elementos fundamentales para saber que lo que se suele llamar realidad es algo altamente construido, enmarcado, interpretado a priori por el sujeto, con el agravante de que muchas de las interpretaciones que se imponen están disfrazadas bajo el velo de simples hechos. Esto es todavía más claro cuando los hechos de los que se trata pertenecen al dominio de lo que Freud llamó realidad psíquica.

Como toda una serie de fenómenos clínicos demuestran, entre ellos la angustia, con su acompañamiento de desrealización y despersonalización, cuando el marco de la realidad se rompe sus constituyentes apriorísticos dejan de funcionar, y entonces ni siquiera los límites del cuerpo, la percepción del tiempo y del espacio son referentes válidos para el sujeto.

Por si esto fuera poco, esta desconfianza en lo que se plantea como realidad fue llevada más lejos por el propio Lacan en un movimiento doble. Por un lado, en su etapa clásica, por llamarla de alguna forma, más centrada en la noción de estructura, Lacan muestra el poder del significante en la estructuración de la realidad. Por otro lado, en su enseñanza posterior ni siquiera el significante se alza como una brújula indiscutible, pues él mismo es considerado como semblante, o sea apariencia, revestimiento, velo, forma que tiene algo de engañoso.

Pero entonces, si todo es construido, ¿en qué podemos confiar? ¿Qué podemos tomar como brújula? ¿Deberemos acabar reconociendo que todo lo que se construye es falso, y que no hay más remedio que apoyarse en un real semejante al que la ciencia postula en sus elucubraciones de saber? Vemos, pues, que la cuestión está lejos de resultar simple. Incluso, por lo que hemos planteado hasta ahora, la respuesta no es la misma si tomamos como referencia la primera enseñanza de Lacan o la última.

En cierto modo, si confiáramos plenamente en que existe una estructura que pudiéramos definir como lo más real, la idea de construcción de un caso sería algo así como acercarnos lo más posible a la estructura. Ésa sería una primera definición acorde con la primera enseñanza de Lacan. Establecer cierto tipo de homología entre las construcciones que hacemos a partir del material clínico de un caso y la estructura que le suponemos sería una primera aproximación. Pero sabemos que la noción misma de estructura es cuestionada por Lacan, y lo hace claramente, por poner un punto de referencia, en el Seminario XX, Aún.2 Entonces, ¿a qué equivaldría la noción de construcción de un caso, cuando ya no podemos confiar plenamente en que existe la estructura?

A partir de estas preguntas, voy a tratar de encontrar la salida de otra manera, buscando, véanlo así, otro punto de apoyo.

A veces la única solución frente a los grandes problemas se consigue por la vía de llevar al límite la misma lógica que conduce a un impasse. Pues bien, digamos que la construcción de un caso es legítima precisamente porque la neurosis misma o la psicosis son construcciones.

Esta afirmación, aparentemente simple, me parece que supone un giro epistémico. No se trata de pensar en términos de la mayor o menor adecuación de una elaboración dada frente a una realidad que la trasciende. Tampoco pensamos que más allá exista un real como el de la ciencia, supuestamente inmutable, al que debamos aproximarnos.

En el caso que nos ocupa ocurre algo más complejo. En primer lugar, por una parte, como hemos dicho, la neurosis, la psicosis y la perversión son construcciones. Pero esto no supone que sean falsas, ni que estén equivocadas, ni que sean simulaciones. Aunque tampoco supone que sean verdaderas en el sentido usual, como veremos.

En realidad, estamos muy dispuestos a considerar que cada una de estas modalidades de construcción contiene sus propias formas de error, de falsedad. De cualquier modo, estas formas de error no son cualesquiera, sino que siguen formas definidas, estructuradas, particulares, singulares. De tal modo que en esa misma falsedad se incluye un real de otro orden; podríamos decir que son construcciones «realmente» falsas.

¿Qué es si no lo que Freud detalló como Verdrängung para la neurosis, Verleugnung y Verwerfung en el caso de las perversiones y las psicosis? Son los términos alemanes que corresponden a la represión, renegación, repudio, que luego Lacan tradujo como forclusión. No es lo mismo situar una modalidad de falsificación de lo real en juego, si se la compara con una objetividad supuesta, que si se parte de la noción de que aquello que está al alcance del sujeto no son sino diversas formas alternativas de errar, falsificar, desmentir.

Nos encontramos, pues, en el terreno de una paradoja, pero que puede ser fructífera. Lo que llamamos estructuras clínicas son, ni más ni menos, modalidades de construcción emprendidas por el sujeto frente a un real que resiste al saber, a lo simbólico. En cuanto tales, llevan la huella de un real, aunque sea la de su imposible absorción o la de su rechazo. En cierto modo, para precisar lo que está en juego, siguiendo una indicación dada hace años por Jacques-Alain Miller en «Clínica irónica»,3 podríamos decir que cada una de estas construcciones incluye una modalidad de lo falso, pues son respuestas alternativas en la confrontación del sujeto a la inconsistencia e incompletud del Otro. Se trata, entonces, de una clínica pensada a partir del matema de Lacan del significante del Otro tachado, S(A).

Las respuestas del sujeto frente a este agujero en la estructura son, pues, necesariamente mentirosas, en la medida en que se constituyen como suplencias a este vacío central. Por ejemplo, en el caso que tuvimos la oportunidad de ver esta mañana en el espacio de presentación de enfermos, un caso de psicosis, se veía claramente toda una construcción de aquella joven mujer en respuesta a una modalidad de una falta en el Otro, modalidad que es la de la forclusión. Diríamos que, justamente, lo que ella ponía en este lugar era una especie de complejo de Edipo, que nosotros podíamos decir que era un pseudo-Edipo, un Edipo delirante. Ahora bien, ¿por qué decimos pseudo-Edipo? No es que haya Edipos más verdaderos que otros. Sería una lectura fácil decir que el Edipo de un neurótico es un Edipo más verdadero. Aunque en cierto modo lo podemos decir, pero no en función de una escala simple de comparación con grados de verdad, sino en otro sentido. Veíamos esta mañana que esa construcción pseudo-edípica tenía una función, y lo interesante es que, por muy falsa que fuese, incluía una serie de elementos absolutamente reales de la historia del sujeto. De eso es precisamente de lo que se trata: de que, por muy falsa que sea la construcción, siempre va a incluir un punto de verdad, también algo real. Freud decía que el delirio contiene un grano de verdad.

En segundo lugar, otro punto de referencia, según las indicaciones de Jacques-Alain Miller, que nos permite orientarnos en la última enseñanza de Lacan, es que al fin y al cabo no todas las construcciones del sujeto son equivalentes. Es cierto que en algunas de ellas la dimensión del desconocimiento o rechazo de lo real es muy considerable, mientras que hay cierto tipo de construcción que se comporta de otra manera: constituye en sí misma una referencia a un real o incluye algo de lo real de un modo preciso y no meramente bajo la modalidad de una aproximación. Nos estamos refiriendo al síntoma, un tipo de construcción muy determinada, que adquiere un valor más privilegiado como punto de referencia en la última enseñanza de Lacan: el síntoma, cuyo núcleo más real pensamos a partir del término sinthome.

El síntoma tiene dos caras. Podríamos decir que en la medida en que es defensa puede considerarse en su faceta de desconocimiento y rechazo. Sabemos que una constante en la obra de Freud, que está muy presente desde los primeros textos, es la de pensar el síntoma vinculado a la formación defensiva, a la defensa.

Por otra parte, el síntoma como realidad compleja constituye en sí mismo un real, es decir, que no sólo es defensa sino que incluye algo más: no sólo es defensa contra el goce, sino que se constituye como una modalidad de goce que en sí misma es real. Así, vemos por este lado una salida, porque entre las construcciones del sujeto hay al menos una que puede constituir una referencia más segura, en la medida en que incluye necesariamente un elemento real. Como dijo Lacan en cierta ocasión,4 «el síntoma es lo que muchas personas tienen de más real; para ciertas personas se podría decir: lo imaginario, lo simbólico y el síntoma». Aunque quizás podríamos decir que esta afirmación se puede extender a todos. Y de hecho Lacan lo hizo cuando dijo que «todo el mundo es loco, es decir, delirante».5

Vemos, por lo tanto, que no todas las construcciones son equivalentes. Volviendo al caso de esta mañana, encontramos que había dos tipos de construcciones muy distintas. Una era la que esta muchacha articulaba en torno a ese Edipo tan particular, un Edipo muy pasional. Pero cuando se produce el desencadenamiento surge una construcción muy distinta, un delirio propiamente dicho, que en realidad no coincide con la primera construcción. Así, encontramos que en el mismo sujeto podemos aislar distintas construcciones y vemos que no todas son respuestas equivalentes; es decir, no se trata solamente de la respuesta neurótica, psicótica o perversa, sino que, en un mismo sujeto, existen distintos tipos de construcciones.

Por ejemplo, podemos considerar el tipo de construcción que llamamos «el fantasma»; podemos considerar el tipo de construcción que Lacan llama «el síntoma», y sabemos que eso da lugar, al final de su enseñanza, a una nueva escritura (sinthome). Existe una serie de modalidades distintas de construcciones y cada una de ellas plantea un problema distinto. En todo caso, lo que llamamos síntoma es para nosotros fundamental.

Recapitulando, hemos descrito un verdadero giro de ciento ochenta grados. Se trata en realidad de un giro epistémico, porque por esta vía podemos lograr que lo que al principio se presentaba como una dificultad insalvable, que nos condenaba a una posición vergonzante frente a la ciencia, se sitúe, por el contrario, en el centro de nuestra reflexión como el punto de referencia más seguro.

Por otra parte, esta perspectiva no es una solución tan fácil. Si la tenemos en cuenta en toda su profundidad, nos obliga a plantearnos muchas cuestiones, tanto de principio como de detalle. Nos permitirá o nos obligará a dirimir, por ejemplo, cuál es la buena construcción y cuál no; también nos permitirá plantear las dificultades e incluso los riesgos intrínsecos de ciertos tipos de construcción.

En última instancia, está en juego la dimensión ética en la dirección de la cura. Para entender esto debemos volver a introducir algo que de momento hemos dejado de lado; nos referimos, ni más ni menos, a la transferencia. En efecto, cuando Freud desenmascaró lo altamente construidos que eran los casos de hipnosis, puso en relieve que eran el resultado de un dispositivo de sugestión.

Por su parte, el psiquiatra diría que el suyo es un dispositivo objetivado, válido precisamente porque deja de lado ese factor nocivo que es la transferencia, fuente de distorsión que se debe limitar a toda costa. Ahora bien, nosotros sabemos que esto es una ficción, porque el psiquiatra no está, ni mucho menos, ausente de la escena: lo quiera o no, encarna cierta modalidad de «Otro» que incide también en los síntomas que su paciente le presenta; también su objetivación del discurso del paciente tiene un efecto, no sólo en la presentación de los síntomas, sino en su desarrollo, en las formas que adquirirán a partir de entonces y que irán cristalizándose.

Por ejemplo, esta mañana veíamos lo que podría ser una tentación objetivadora: sabemos que en psiquiatría hay un índice de salud relativa de un paciente psiquiátrico. Uno de los ítems, totalmente estándar, que encontramos en todos los manuales es si el paciente es capaz o no de criticar sus delirios y sus alucinaciones; desde este punto de vista, esta muchacha era la salud encarnada, porque se presentaba y decía: «No, no, yo estuve loca». ¡Formidable! Realmente, desde los criterios de ciertos intentos de objetivación del paciente, esta muchacha estaría lo más cerca de una curación.

Pero hemos visto que esto no era así, ella es una persona que se encuentra en un momento crítico de su vida, y hay que tener en cuenta una serie de elementos precisamente a la hora de escuchar la verdad de su delirio, para saber que esa compañía que ahora tiene en una madre relativamente cariñosa y amorosa es algo que conlleva muchas amenazas. Desde una supuesta objetividad, por lo tanto, podríamos acabar planteando algo totalmente ajeno a la lógica de su delirio. Podríamos pensar que éste no tiene importancia, que lo importante es el elemento objetivable que es su grado de crítica respecto de los fenómenos elementales, que la realidad que importa es la de una madre afectuosa capaz de cuidarla bien.

En cuanto a la transferencia, elemento fundamental del dispositivo psicoanalítico, supone sus propias dificultades. De hecho, se trata de un problema del que el propio Freud era consciente. Y su solución consistió no en suprimir el factor de la transferencia, sino en radicalizar su consideración; es decir, en vez de considerar la transferencia como un factor de distorsión en la construcción del caso, le da la vuelta por completo y plantea que es el elemento fundamental en la construcción del caso. Esto es una indicación freudiana clara.

De manera que podríamos decir que lo que hace Freud para solucionar este problema es una verdadera Aufhebung, término alemán hegeliano empleado por Lacan más de una vez, que significa superación del problema haciéndolo pasar a un registro de otro orden. Es decir, en vez de crear la ficción de que se podría neutralizar la figura del médico, lo que había que hacer era, al contrario, reconocer su carácter central. Y, una vez hecho esto, se trataba, para Freud, de encontrar los principios de acuerdo con los cuales su presencia tenía efectos: se tenía que determinar su función, su eficacia, sus límites; sin olvidar los lineamientos propios de una ética propia del psicoanálisis.

Dicho de otra manera, para Freud la solución no pasa por pretender eliminar el factor transferencial, sino por asumirlo completamente.

¿Cómo incide el factor de la transferencia en la construcción de un caso? Tomando en cuenta que se trata de asumir que la nuestra es una clínica bajo transferencia en todo momento, desde el principio y no al cabo de unos meses, ni de un año, sino de entrada, se trata de descubrir que esto, lejos de ser un inconveniente, constituye un elemento diferencial del psicoanálisis. Por lo tanto, deberá estar presente en la construcción de un caso, de tal modo que sea acorde con la estructura misma del dispositivo y sus principios; en efecto, deberemos cuestionar cualquier construcción de un caso que no incluya de algún modo la transferencia. Pero no nos conformaremos con cualquier forma de introducirla; para ello deberemos establecer por qué nos importa la transferencia y en qué incide en los elementos que nos importan para presentar ese caso.

La primera cuestión a tener en cuenta es que nuestra clínica es, de alguna forma, una clínica en la que la definición misma del síntoma es inseparable de esa función de la transferencia. Freud ya nos daba un esquema adecuado de lo que está en juego cuando, en su escrito «Recuerdo, repetición y elaboración», plantea que los síntomas cambian de significado bajo transferencia; en particular, hay un párrafo muy interesante de este escrito que dice, de una forma un tanto enigmática, que bajo transferencia los síntomas adquieren un nuevo sentido; pero cuando lo leemos con cuidado, se ve que éste era un punto difícil también para Freud.

Hace años, en un volumen de la colección Campo Freudiano, titulado El síntoma charlatán, escribí una pequeña contribución comentando este escrito de Freud y centrándome en esa dificultad.6 Se trata de que, por un lado, bajo transferencia surge una nueva significación, pero, por otro lado, lo que en el desarrollo del texto va apareciendo es que, en lugar de estas nuevas significaciones, lo que surge son significaciones históricas, anteriores. Hay, pues, una especie de contradicción: por una parte, Freud dice que el síntoma adquiere una nueva significación, pero, cuando trata de concretarlo, en realidad vemos que lo que dice que va surgiendo son referencias a la semántica del síntoma en distintos momentos de la vida del sujeto. Es como una especie de quiasma, como una banda de Möbius entre lo nuevo y lo antiguo, lo histórico del síntoma.

La primera idea que podíamos hacernos, leyendo a Freud con la suficiente transferencia negativa, es que lo hemos pillado: ¡se equivocó! O bien esto nos puede servir para plantearlo de otra manera, preguntándonos en qué consistiría esta idea de novedad, que luego comentaremos.

Desde nuestra perspectiva actual, podemos decir que hay algunas dificultades para articular esto porque, en cierto modo, la idea que tiene Freud acerca de la transferencia está demasiado ligada a la repetición; y lo que no va a poder articular suficientemente bien es cómo se vincula esta idea de «nuevo sentido del síntoma» con su concepción fundamental de la transferencia como repetición. Así, lo que es difícil de compatibilizar es cómo una transferencia que es pura repetición permite hacer surgir lo nuevo. Sin embargo, Freud ya tiene muy claro en este texto que para la construcción de un caso el elemento fundamental es precisamente la transformación del síntoma bajo transferencia.

En efecto, lo que estamos planteando apunta a algo que Jacques-­Alain Miller expuso en su artículo publicado hace años en Ornicar, bajo el título «C.S.T., Clínica bajo transferencia»,7 que retomaremos más adelante. De momento, lo que indicaremos es que Lacan nos permite entender esta paradoja que aparece en Freud, y de paso nos da indicaciones preciosas sobre dos cosas muy pertinentes en lo que se refiere a nuestro tema de trabajo.

En primer lugar, si el síntoma se modifica bajo transferencia es porque es una construcción, pero no una construcción inerte, sino que tiene un pie en el Otro. En segundo lugar, las modificaciones que se producen bajo transferencia nos muestran una cara del síntoma que revela mucho de su verdad, por el solo hecho de quedar incluido en la demanda que se dirige al Otro.

Pero si el síntoma nos revela algo bajo transferencia, ello no se debe tan sólo a que se engrane por el lado de la repetición de la transferencia, sino que hay algo de la transferencia en acto, resultado de la presencia real del analista, que introduce la dimensión de lo nuevo. Porque el síntoma no sólo es construcción sino que es algo vivo, o contiene algo vivo. Revive bajo transferencia. De ahí que, en nuestra construcción de un caso, tendremos que estar particularmente atentos a estas modificaciones caleidoscópicas del síntoma, desde el primer momento en que se introduce en el dispositivo y a medida que se articula en el discurso del sujeto, gracias a la transferencia en desarrollo. Por supuesto, esto no tendrá la misma dimensión en una cura analítica prolongada que en una consulta, en un CPCT8 o en un dispositivo similar a éste, como el que está organizándose aquí, en Caracas (CAPSP). Sin embargo, introduciremos otro postulado: sea cual sea la duración de la intervención psicoanalítica, no merece el nombre de tal si no tiene en cuenta desde el inicio la transformación del síntoma bajo transferencia, o como mínimo el surgimiento de aspectos que no estaban presentes al principio.

Podemos decir que lo más significativo del síntoma no es su realidad previa, sino cómo se modifica en un dispositivo. Esto nos introduce a un real nuevo. Es decir, cada práctica discursiva, cada dispositivo en el que el síntoma se sumerge, va a producir una transformación que nos dice algo de un real en juego, algo que está vivo.

Ahora bien, si lo planteamos en este momento es con relación a la idea que hemos planteado al principio: la construcción de un caso se hace en función de que la neurosis misma es una construcción, y dentro de esta construcción el síntoma ocupa un lugar destacado. Ahora hemos añadido a esta premisa otro aspecto: que la transformación del síntoma a lo largo de la cura y desde el primer encuentro constituye un índice fundamental.

En efecto, el síntoma sigue la trayectoria que, apoyándonos en el artículo de Miller que acabo de mencionar, podemos describir como sigue.

En primer lugar, el síntoma se presenta en la vida del sujeto confundido con las dificultades más genéricas de la vida, en lo que podemos designar como su estatuto imaginario. El sujeto trata de hacerle frente a partir del sentido que eso toma en relación con sus referencias más habituales, las que constituyen su realidad, es decir, trata de interpretar el síntoma en función de su realidad habitual. No es éste el momento en que podrá dirigirse a un analista, sino que antes será preciso que agote todas las posibilidades de darle sentido, para que el síntoma adquiera para él el valor de un real, de una opacidad que se atraviesa en su camino y que adquiere la forma de un imposible. Es aquí donde nosotros podemos empezar a hablar de síntoma como tal, y por fin el aspirante a analizante se dirigirá a un analista para tratar de buscar una respuesta a aquello que fundamentalmente se le presenta como enigma.

Es en este acto de dirigirse a un Otro que el síntoma es incluido, arrastrado por la demanda del sujeto, y puede desarrollar su dimensión simbólica, empezar a mostrar su envoltura formal. Así, de alguna manera, cuando destacamos esta definición de la clínica bajo transferencia, eso implica que de entrada, al inicio del tratamiento, vamos a buscar en las transformaciones del síntoma en el dispositivo, paradójicamente, aquello que el síntoma adquiere formas que estaban implícitas.

Aunque sabemos que esto no es lo último que sucede, porque, con el desarrollo de la cura, la suposición de sentido inherente al estatuto simbólico del síntoma caerá, y es en ese lugar donde adquiere todo su relieve otro aspecto que describimos recurriendo a la categoría de lo real. Algo en esa forma que primero se ha desplegado deja ver más bien lo que permanece amorfo. Por un lado, el resto de goce inasimilable que Lacan describió en cierto momento como objeto (a), pero, por otro lado, el armazón mismo del síntoma pero reducido a su dimensión de sinsentido, repetición en acto, que resiste a toda transformación.

Así, digamos que hay una secuencia temporal que es la siguiente: partimos del momento en que el síntoma tiene un valor imaginario y es interpretado en función de la realidad del individuo. Luego hace falta que el síntoma se presente como un real, que resiste al sentido, para que la demanda de análisis sea posible; pero esta demanda, a su vez, lo que va a generar es la emergencia de la dimensión simbólica, el síntoma en tanto que simbólico. Finalmente, va a ser este paso por lo simbólico lo que nos va a permitir acceder a otra dimensión del síntoma, en tanto real, pero un real que es de otro orden que el real que se había manifestado al principio como motor de demanda de la cura.

Entonces, vamos a poder oponer dos tipos de construcción: las construcciones que podemos situar en el origen del tratamiento, que van a ser las construcciones que se sitúan en este pasaje de la ubicación del síntoma como lo que irrumpe, imposible de significar, a una demanda que hace emerger la dimensión simbólica del síntoma. Y otro tipo de construcción que tiene que ver con el final de la cura, cuando se produce un efecto inverso, que es el paso del síntoma en tanto que simbólico a la emergencia de un nuevo real, construido, dotado de un estatuto distinto. Este segundo tipo de secuencia es lo que encontramos de una forma electiva en los testimonios del pase.