Duale Reihe Allgemeinmedizin und Familienmedizin E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Serie: Duale Reihe
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 1634

Veröffentlichungsjahr: 2017

Beschreibung

<p><strong>Maximaler Praxisbezug</strong></p> <p>Der Titel behandelt die wichtigen Krankheitsbilder und Fragestellungen in der Allgemeinmedizin. Dabei gilt: Nur so viel Theorie wie nötig. Viele Fallbeispiele aus der Praxis illustrieren das konkrete Vorgehen. Die Texte am Seitenrand fassen das Wesentliche zusammen und sind ideal zum Reinlesen in ein Thema und zum Wiederholen, z. B. vor einer Prüfung.</p> <p>Die Auflage ist auf dem neuesten Stand, inkl. Berücksichtigung der relevanten Leitlinien und wichtiger Formulare. Neu hinzugekommen ist ein Kapitel zum in der Allgemeinmedizin sehr relevanten Thema „Quartäre Prävention“.</p> <p>Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.</p> <p>Ideal für Studenten im klinischen Studienabschnitt, PJ-Studenten und Ärzte in der Weiterbildung zum Facharzt für Allgemeinmedizin.</p> <p>Duale Reihe: Ausführliche Lehrbücher zum vertiefenden Lernen mit vielen didaktischen Elementen sowie Abbildungen und Tabellen, die das Lernen erleichtern.</p> <p>Der Text in der Randspalte dient als Repetitorium und kann zur gezielten Prüfungsvorbereitung genutzt werden. Hier finden Sie die wichtigsten Aussagen des Haupttextes gebündelt und Sie haben die zugehörigen Abbildungen und Tabellen immer im Blick. </p>

Leseprobe

Duale Reihe

Allgemeinmedizin und Familienmedizin

Michael M. Kochen

Heinz-Harald Abholz, Attila Altiner, Cadja Bachmann, Stephan Bartels, Erika Baum, Annette Becker, Antje Bergmann, Stefan Bilger, Wolfgang Blank, Jutta Bleidorn, Stefan Bösner, Silke Brockmann, Jean-François Chenot, Norbert Donner-Banzhoff, Günther Egidi, Peter Engeser, Thomas Fischer, Michael H. Freitag, Ildikó Gágyor, Jochen Gensichen, Ferdinand M. Gerlach, Katharina Gerlach, Christiane Godt, Peter Godt, Markus Gulich, Markus Herrmann, Wolfgang Himmel, Eva Hummers-Pradier, Jürgen in der Schmitten, Elke Jäger-Roman, Ralf Jendyk, Detmar Jobst, Stefanie Joos, Ulrike Junius-Walker, Hanna Kaduszkiewicz, Reinhold Klein, David Klemperer, Hans-Dieter Klimm, Michael M. Kochen, Thomas Kühlein, Thomas Ledig, Manfred Lohnstein, Wolf-Dieter Ludwig, Thomas Maibaum, Peter Maisel, Fritz Meyer, Wilhelm Niebling, Christina Niederstadt, Uwe Popert, Susanne Rabady, Stephan Reichenbach, Marco Roos, Carla Rosendahl, Jörg Schelling, Martin Scherer, Guido Schmiemann, Antonius Schneider, Nils Schneider, Sven Schulz, Andreas Schuster, Ulrich Schwantes, Anne Simmenroth, Alfred Simon, Andreas Sönnichsen, Jost Steinhäuser, Joachim Szecsenyi, Gudrun Theile, Wolfgang Tonn, Pinar Topsever, Michael Wendler, Robert Werhahn, Armin Wiesemann, Stefan Wilm

5., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage

160 Abbildungen

Vorwort

„In many instances knowing the person who has the disease is as important as knowing the disease that person has.“ Prof. James McCormick (1925 – 2007)

Das über 20 Jahre alte Zitat von James McCormick, Allgemeinarzt und ehemaliger Professor für Gemeindemedizin am Trinity College in Dublin, hat auch heute nichts an Aussagekraft verloren. Die Gleichwertigkeit der Kenntnis eines Individuums und des Wissens um seine Krankheit verdeutlicht eine der Besonderheiten der Allgemeinmedizin und ist Teil der Definition des Faches geworden. Deutlich weniger stark verbreitet als zur Zeit der früheren Auflagen, aber immer noch präsent ist hingegen das Missverständnis, das Fach sei ein Sammelsurium von Teilen anderer Fachgebiete, pragmatisch auf die Bedürfnisse der Praxis zugeschnitten. Zweifellos wird der Hausarzt mit verschiedenen Beschwerden konfrontiert, die in unterschiedliche Fachgebiete hineinreichen; deshalb muss er auch Aspekte dieser Fächer in seine Überlegungen integrieren. Das Spezifische der Allgemeinmedizin ist jedoch in erster Linie die umfassende, d. h. somatische, psychische und soziokulturelle Beratung und Betreuung von Menschen, gesunden wie kranken, die den Hausarzt als erste Kontaktstelle des Gesundheitssystems aufsuchen („primary health care“). Die Art und Häufigkeit der dabei vorgebrachten Probleme sowie die Umgangsformen der betroffenen Patienten und ihrer Familien mit Krankheiten und Konflikten unterscheiden sich oft fundamental von der stark selektierten „Realität“ mancher Spezialfächer. In Ergänzung, nicht selten aber auch im Gegensatz zur synoptischen Beschreibung einzelner Krankheitsbilder in der „klinischen Medizin“, steht die umfassende hausärztliche Betreuung des ganzen Menschen in seinen individuellen Lebensumständen im Mittelpunkt dieser Darstellung. Sie betrifft die Multidimensionalität des Krankseins und die soziale Autonomie auf Seiten des Patienten ebenso wie die Probleme der Entscheidungsfindung oder die Unsicherheit beim „abwartenden Offenlassen einer Diagnose“ auf Seiten des Allgemeinarztes. Neben der Vermittlung theoretischer Grundlagen und spezifischer Problemfelder der Allgemeinmedizin widmet sich das Buch unverändert den in der Praxis wichtigen und häufigen Beratungsanlässen. Der bewusste Verzicht auf Vollständigkeit bei der Abhandlung bekannter medizinischer Fakten (die in Lehrbüchern anderer Fachgebiete ausführlicher nachgelesen werden können), die problemorientierte Darstellung und die Konzentration auf die spezifische Vorgehensweise des Allgemeinarztes sollen deutlich machen, dass es sich hier um eine allgemeinmedizinische „Denkschule“ und nicht um die oft unreflektierte Aneinanderreihung von Teilen anderer Fachgebiete handelt. Diese Art der Darstellung bringt es mit sich, dass an einigen Stellen Kenntnisse zu bestimmten Krankheitsbildern vorausgesetzt werden.

Das Buch ist – wie auch in anderen Gebieten üblich – ganz überwiegend von Vertretern des eigenen Faches verfasst worden: von praktizierenden, oft an den Universitäten lehrenden Allgemeinärzten. Die in der Allgemeinmedizin – noch stärker als in anderen Fächern – vorherrschende Individualität des Arztes hat dazu beigetragen, dass, trotz der „ordnenden Hand“ des Herausgebers, die persönliche Handschrift der Verfasser bei jedem Kapitel spürbar ist. Die völlig neue 5. Auflage des von der Leserschaft mit großer Zustimmung akzeptierten Lehrbuchs wurde – unter Betonung der evidenzbasierten Medizin – inhaltlich auf den aktuellen Stand der Erkenntnis gebracht und bietet wiederum ein neues Kapitel zum Thema „Quartäre Prävention – die Verhinderung nutzloser Medizin“, für das kompetente Autoren und Autorinnen gewonnen werden konnten. Die weiterführenden Literaturstellen sind unverändert auf „thieme.de" nachlesbar. Mein herzlicher Dank gilt allen Autor/innen, Verlagsmitarbeiter/innen und Studierenden. Vielen engagierten Leserinnen und Lesern, die mich durch konstruktive Zuschriften unterstützten, bin ich ebenfalls zu Dank verpflichtet. Sie haben Autoren und Herausgeber ermutigt, die neuen Wege bei der Darstellung des Faches Allgemeinmedizin auch in der fünften Auflage weiterzuentwickeln.

Freiburg, im Juni 2017

Michael M. Kochen

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

Teil I Hausärztliche Handlungskonzepte

1 Anamnese, körperliche Untersuchung und Dokumentation

1.1 Die Bedeutung von Anamnese und körperlicher Untersuchung in der Allgemeinmedizin

1.2 Spezifische allgemeinärztliche Anamnese und Untersuchung

1.3 Erlebte Anamnese

1.4 Eine zentrale Frage: Was haben Sie sich gedacht?

1.5 Die Validität allgemeinmedizinischer Anamnese

1.6 Das Gespräch bei der Anamnese-Erhebung

1.7 Evidenzbasierte körperliche Untersuchung in der Allgemeinmedizin

1.8 Dokumentation

2 Der Hausbesuch

2.1 Einführung

2.2 Arten von Hausbesuchen

2.3 Inhaltliche und methodische Schwerpunkte bei den verschiedenen Besuchsarten

2.3.1 Erstbesuch aus akutem Anlass

2.4 Hausbesuchsanforderung und Telefonanamnese

2.4.1 Art der Hausbesuchsanforderung

2.4.2 Umfelddiagnostische Vorteile des Hausbesuches

2.4.3 Hausbesuch als sozialmedizinische Intervention

2.4.4 Die Hausbesuchstasche

2.4.5 Der Hausbesuch im Vertretungsdienst

2.4.6 Bedeutung des Hausbesuches in der Weiterbildung

3 Der Notfall in der Allgemeinmedizin

3.1 Definition des Notfalls

3.2 Häufigkeit von Notfällen

3.3 Diagnostik bei Notfällen

3.3.1 Erklärungen für subjektiv als bedrohlich empfundene Zustände, die es objektiv nicht sind

3.4 „Erlebte Anamnese“ und Arzt-Patienten-Beziehung

3.5 Versteckte Notfälle

3.6 Versorgungsorganisation des Notfalls

4 Früherkennung und Umgang mit Risikofaktoren

4.1 Allgemeines

4.1.1 Begriffe und Definitionen

4.1.2 Früherkennungsuntersuchungen

4.2 Kardiovaskuläre Prävention

4.2.1 Einführung

4.2.2 Bestimmung des kardiovaskulären Risikos

4.2.3 Risikokommunikation

4.2.4 Lebensstiländerungen

4.2.5 Medikamentöse Therapie und Langzeitbetreuung

5 Gesundheitsberatung

5.1 Behandlungsanlass

5.2 Grundlagen

5.2.1 Stadien der Veränderungsbereitschaft

5.3 Ätiologie – häufige Beratungsanlässe

5.4 Abwendbar gefährliche Verläufe

5.5 Diagnostisches Vorgehen

5.5.1 Anamnese

5.5.2 Körperliche Untersuchung

5.5.3 Zusatzuntersuchungen

5.6 Therapieoptionen

5.6.1 Therapieziele

5.6.2 Beratungsinhalte und -strategien

5.6.3 Weitere Maßnahmen

5.7 Prognose, Nachsorge

6 Impfungen

6.1 Einführung

6.2 Grundlagen

6.3 Impfstofftypen

6.4 Aktive Immunisierung (Impfung)

6.5 Passive Immunisierung

6.6 Simultanimpfung

6.7 Standardimpfungen für Säuglinge, Kinder und Jugendliche

6.7.1 Impfung gegen Rotaviren

6.7.2 Impfung gegen Diphtherie

6.7.3 Impfung gegen Wundstarrkrampf (Tetanus)

6.7.4 Impfung gegen Pertussis

6.7.5 Impfung gegen Haemophilus influenzae Typ b (Hib)

6.7.6 Impfung gegen Poliomyelitis

6.7.7 Impfung gegen Hepatitis B

6.7.8 Impfungen gegen Masern, Mumps, Röteln

6.7.9 Impfung gegen Varizellen

6.7.10 Impfung gegen Meningokokken

6.7.11 Impfung gegen Pneumokokken

6.7.12 Impfung gegen humane Papillomviren (HPV)

6.7.13 Auffrischimpfungen, Schließung von Impflücken im Kindes- und Jugendalter

6.8 Impfungen im Erwachsenenalter

6.8.1 Auffrisch- und Standardimpfungen

6.8.2 Indikationsimpfungen

6.8.3 Reiseimpfungen

6.9 Impfpolitik/-empfehlungen

6.9.1 Impfpolitik und öffentliche Impfempfehlungen

7 Arbeitsunfähigkeit, Vorsorgemaßnahmen, Rehabilitation, Gutachten

7.1 Arbeitsunfähigkeit

7.2 Das Verfahren der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung

7.2.1 Bescheinigung einer Arbeitsunfähigkeit

7.2.2 Stufenweise Wiedereingliederung

7.3 Epidemiologie der Krankschreibung

7.4 Arbeitsunfähigkeit und Rehabilitation

7.5 Das Rehabilitationsverfahren

7.6 Frühberentung

8 Umgang mit Arzneimitteln

8.1 Arzneiverordnungsdaten im primärärztlichen Sektor

8.2 Besonderheiten der Pharmakotherapie in der Allgemeinpraxis

8.3 Einflüsse auf das Verordnungsverhalten niedergelassener Allgemeinärzte

8.3.1 Erwartungen des Patienten

8.4 Arzneimittelformularsystem (Individualliste)

8.4.1 Beispiel nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)

8.5 Plazeboverordnungen

8.6 Multimorbidität

8.6.1 Diagnosen des Fallbeispiels im Einzelnen

8.6.2 Resümee

8.7 Adhärenz ( früher „Compliance“)

8.8 Patientenwünsche

8.9 Nicht-medikamentöse Behandlung

8.10 Umgang mit Werbestrategien der pharmazeutischen Industrie

8.10.1 Arzneimittelinformation

8.10.2 Arzneimittelmuster

8.11 Zehn Empfehlungen zur rationalen Arzneimitteltherapie

9 Umgang mit physikalischer Therapie

9.1 Einführung

9.2 Grundlegende Prinzipien

9.2.1 Wirkmechanismus physikalischer Therapie

9.2.2 Anwendung physikalischer Therapie im deutschen Gesundheitssystem

9.2.3 Vor- und Nachteile physikalischer Therapie

9.3 Wichtige Formen physikalischer Therapie

9.3.1 Massage

9.3.2 Bewegungstherapie und Manuelle Therapie

9.3.3 Thermotherapie

9.3.4 Physikalisch-technische Behandlungsmethoden

10 Komplementärmedizin und Naturheilverfahren

10.1 Grundlagen

10.1.1 Verbreitung und Akzeptanz von Komplementärmedizin bei Patienten und Ärzten

10.1.2 Komplementärmedizinische Verfahren – Historie und Gegenwart

10.2 Beratungsanlässe

10.3 Abwendbar gefährliche Verläufe

10.4 Diagnostisches Vorgehen

10.4.1 Anamnese

10.4.2 Körperliche Untersuchung und weiterführende Diagnostik.

10.5 Therapeutische Optionen

10.5.1 Akupunktur

10.5.2 Pflanzenheilkunde (Phytotherapie)

10.5.3 Homöopathie

10.6 Ausblick

11 Psychotherapeutische Aspekte in der Allgemeinmedizin

11.1 Ambulante Psychotherapie

11.1.1 Psychotherapeutische Fertigkeiten und Methoden des Allgemeinarztes

11.1.2 Die psychosomatische Grundversorgung (PSGV)

11.1.3 Diagnostisch-therapeutisches Instrument Arzt-Patienten-Beziehung

11.1.4 Psychotherapieverfahren

11.2 Praktisches ärztliches Handeln

11.2.1 Patientenorientiertes Erstgespräch

11.2.2 Gesprächsergänzende Fragebogendiagnostik

11.3 Probleme und Grenzen von Psychotherapie in der allgemeinärztlichen Praxis

12 Arzt-Patienten-Kommunikation

12.1 Vorbemerkung

12.2 Zuhören können

12.3 Beziehung schaffen

12.4 Die ärztliche Grundhaltung

12.4.1 Empathie

12.4.2 Wertschätzung

12.4.3 Kongruenz

12.4.4 Einige Worte zur „Technik“

12.5 Schwierige Gesprächssituationen

12.5.1 Eingreifende Lebensereignisse

12.5.2 Langzeitbetreuung

12.5.3 Der fordernde Patient

12.5.4 Die schwerwiegende Diagnose

12.5.5 Vermeidbare kommunikative „Fallen“

12.6 Schlussbetrachtung

13 Sexualberatung

13.1 Sexualmedizinische Beratungsanlässe

13.1.1 Sexuelle Störungen

13.1.2 Empfängnisverhütung, Familienplanung und Kinderwunsch

13.1.3 Sexuell übertragbare Infektionen

13.1.4 Homosexualität, abweichendes Sexualverhalten und Missbrauch

13.2 Diagnostische Überlegungen

13.2.1 Die Sexualanamnese

13.2.2 Gesprächstechnik

13.2.3 Einbeziehung des Partners

13.2.4 Bedeutung somatischer Diagnostik

13.2.5 Diagnostik von sexuell übertragbaren Infektionen

13.3 Therapeutische Optionen

13.3.1 Relevanz des Hausarztes als Sexualberater

13.3.2 Definition von Sexualberatung

13.3.3 Katalytische Wirkung von Sexualberatung

13.3.4 Überweisung zur Psychotherapie

13.4 Weitere Verhaltensregeln

14 Ausländische Patienten

14.1 Geschichte und soziokultureller Hintergrund der Migration

14.1.1 Aktueller Stand

14.2 Ethnizität und Gesundheit – Kultur und Krankheitsempfinden

14.2.1 Epidemiologische Faktoren

14.2.2 Soziokulturelle Faktoren

14.3 Migration und Gesundheit

14.3.1 Stellenwert der primären Gesundheitsversorgung bei der Betreuung von ausländischen Patienten

14.3.2 Besondere Gesundheitsrisiken von Migranten

14.4 Besonderheiten bei der Versorgung von Migranten

14.4.1 Versorgung von Asylbewerbern

14.4.2 Versorgungspfade und nichtstaatliche Strukturen der medizinischen Hilfe

14.4.3 Kultursensible Kommunikation zur besseren und befriedigenderen Verständigung

14.4.4 Leitfaden für die ärztliche Gesprächsführung mit ausländischen/türkischen Patienten

15 Krankheit bei alten Menschen

15.1 Kurzüberblick

15.2 Grundlagen

15.3 Besonderheiten bei Erkrankungen im Alter

15.4 Wesentliche Gesichtspunkte der Betreuung älterer Patienten

15.5 Das Geriatrische Assessment

15.5.1 Einführung

15.5.2 Bedeutung und Definition des geriatrischen Assessments

15.5.3 Das Assessment in seiner praktischen Anwendung

15.5.4 Assessmentinstrumente für den Funktionsstatus

16 Kinder und Jugendliche in der hausärztlichen Praxis

16.1 Grundlagen

16.1.1 Epidemiologie des Praxisalltags mit Kindern

16.2 Ätiologie – differenzialdiagnostischer Überblick

16.2.1 Fieber

16.2.2 Husten

16.2.3 Hautausschlag

16.3 Abwendbare gefährliche Verläufe

16.4 Diagnostisches Vorgehen

16.4.1 Anamnese

16.4.2 Körperliche Untersuchung

16.4.3 Zusatzuntersuchungen

16.4.4 Weiterführende Diagnostik

16.5 Therapieoptionen

16.6 Früherkennungsuntersuchungen

17 Chronisches Kranksein

17.1 Grundlagen

17.1.1 Definition

17.1.2 Epidemiologie

17.2 Umgang mit chronischer Krankheit und chronischem Kranksein

17.3 Mitteilung der Diagnose

17.4 Krankheitskonzept des Patienten

17.5 Aushandlung eines gemeinsamen Betreuungskonzeptes

17.6 Konkordanz oder Compliance

17.7 Kontrolluntersuchungen

17.8 Sonstige Hilfen, Rehabilitationsmaßnahmen und Berentung

17.9 Hilfen außerhalb der hausärztlichen Betreuung

18 Lebensbedrohliche chronische Erkrankungen am Beispiel Krebs und AIDS

18.1 Einführung

18.2 Epidemiologie in der Allgemeinpraxis

18.3 Diagnostik

18.4 Die Bedeutung einer lebensbedrohlichen chronischen Erkrankung

18.5 Der Umgang des Patienten mit seiner Erkrankung

18.6 Der Umgang des Arztes mit der lebensbedrohlich chronischen Erkrankung

18.7 Betreuung lebensbedrohlich chronisch Erkrankter

18.7.1 Kuration und Palliation

18.7.2 Die Aufklärung des Patienten

18.7.3 Die Begleitung des Patienten

18.7.4 Komplementäre Therapien

18.7.5 Selbsthilfegruppen

18.7.6 Krankschreibung, Rehabilitation und Berentung

19 Funktionelle und somatoforme Störungen

19.1 Definition und Charakterisierung funktioneller Störungen

19.2 Die Funktionelle Störung im engeren Sinn (FSe)

19.2.1 Akute funktionelle Störung

19.2.2 Chronisch-rezidivierende funktionelle Störung

19.3 Somatoforme Störungen

19.3.1 Definition und Klassifikation somatoformer Störungen

19.3.2 Pathogenese somatoformer Störungen

19.3.3 Epidemiologie

19.3.4 Diagnostisches Vorgehen bei somatoformen Störungen

19.3.5 Therapieoptionen

20 Palliativmedizinische Betreuung unheilbar Kranker und Sterbender

20.1 Einleitung

20.2 Epidemiologie in der Allgemeinarztpraxis

20.3 Schwerpunkte palliativmedizinischer hausärztlicher Tätigkeit

20.3.1 Symptombehandlung

20.3.2 Koordination eines multiprofessionellen Teams

20.3.3 Psychosoziale Unterstützung von Patienten und Angehörigen

20.4 Auseinandersetzung mit ethischen Fragestellungen am Lebensende

20.4.1 Therapiezieländerung und ihre Folgen

20.4.2 Ärztliches Handeln, welches das Sterben zulässt, begünstigt oder herbeiführt („Sterbehilfe“)

20.4.3 Auseinandersetzung mit existenziellen Fragen und Spiritualität

20.4.4 Kernbedürfnisse sterbender Menschen

21 Umgang mit riskantem Konsum und Sucht am Beispiel Alkohol

21.1 Sucht und riskanter Konsum

21.1.1 Formen des Alkoholkonsums

21.1.2 Klassifizierungen der Sucht

21.1.3 Epidemiologie und Kosten

21.2 Die Koabhängigkeit

21.3 Intervention bei riskantem Alkoholkonsum

21.3.1 Was kann in der hausärztlichen Praxis getan werden?

21.3.2 Kurzinterventionen in der Hausarztpraxis helfen

21.3.3 Stadien der Verhaltensveränderung

21.3.4 Erfolgsfaktoren von Interventionen bei riskantem Konsum

21.3.5 Ablauf der ärztlichen Intervention

21.3.6 Barrieren der Alkoholprävention in der Praxis

21.4 Intervention bei Alkoholabhängigkeit

21.4.1 Qualifizierte Entzugsbehandlung

21.4.2 Postakutbehandlungen

21.5 Ärzte mit Suchterkrankungen

22 Umweltmedizinische Probleme

22.1 Grundlagen

22.1.1 Einführung

22.1.2 Definitionen

22.1.3 Umweltmedizin in der ärztlichen Aus- und Weiterbildung

22.1.4 Umweltfaktoren mit Einfluss auf die Gesundheit

22.2 Bedeutung der Umweltmedizin im hausärztlichen Bereich

22.2.1 Einführung

22.2.2 Diagnostisches Vorgehen und abwendbar gefährliche Verläufe

22.2.3 Hausärztliche Verantwortung: Probleme und Fallstricke

23 Hausärztliche Gemeindemedizin (community medicine)

23.1 Einführung

23.2 Gesundheitsrelevante Lebensbereiche in der Gemeinde

23.3 Gesundheitsziele von Gemeinden

23.4 Konkrete Möglichkeiten hausärztlicher Tätigkeit im Gemeinderahmen

23.4.1 Die Arbeit mit Gruppen in der Gemeindemedizin

23.5 Zukunft hausärztlich mitverantworteter Gemeindemedizin

Teil II Häufige Behandlungsanlässe

24 Der „banale Fall“

24.1 Einführung

24.2 Warum kommt ein Patient mit „banalem Fall“?

24.3 Einige Zahlen

24.4 Banalität als diagnostische Herausforderung

24.5 Definition der „Hidden Agenda“

24.6 Barrieren auf Seiten von Patient und Arzt

24.7 Leitfaden zur Prüfung vermeintlicher Banalität

25 Kopfschmerz

25.1 Grundlagen

25.1.1 Praxisrelevanz und diagnostische Problematik

25.2 Ätiologie und Klassifikation von Kopfschmerzen

25.3 Abwendbar gefährliche Verläufe

25.4 Diagnostisches Vorgehen

25.4.1 Suche nach sekundären Ursachen

25.4.2 Nach Ausschluss sekundärer Ursachen

25.5 Therapieoptionen

25.5.1 Allgemeine Hinweise

25.5.2 Spezielle Therapie

25.6 Prognose/Nachsorge

26 Halsschmerzen

26.1 Einführung

26.2 Epidemiologie

26.3 Weitere diagnostische Überlegungen

26.4 Therapeutische Optionen

27 Brustschmerz

27.1 Einführung

27.2 Epidemiologie

27.3 Ätiologie – Differenzialdiagnose

27.3.1 Erkrankungen des Bewegungsapparates bzw. der Brustwand (Brustwandsyndrom)

27.3.2 Ösophagus-Erkrankungen

27.3.3 Syndrom der Pleurareizung

27.3.4 Tracheitis, Bronchitis und Perikarditis

27.3.5 Akutes Koronarsyndrom (ACS)

27.3.6 Dissektion eines thorakalen Aortenaneurysmas

27.3.7 Psychogener Brustschmerz

27.4 Abwendbar gefährliche Verläufe – „red flags“

27.5 Diagnostisches Vorgehen

27.5.1 Basisdiagnostik

27.5.2 Weiterführende Diagnostik/Schnittstellenproblematik

27.5.3 Umgang mit Unsicherheit

27.5.4 Wenn nicht das Herz, was ist es dann?

27.6 Therapieoptionen

28 Dyspnoe

28.1 Einführung

28.2 Grundlagen

28.3 Ätiologie – differenzialdiagnostischer Überblick

28.3.1 Asthma

28.3.2 Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)

28.3.3 Herzinsuffizienz

28.3.4 Akute Atemwegsinfektionen

28.3.5 Psychische Erkrankungen

28.3.6 Andere Ursachen für Dyspnoe

28.4 Abwendbar gefährliche Verläufe

28.5 Diagnostisches Vorgehen

28.5.1 Basisdiagnostik

28.5.2 Weiterführende Diagnostik

28.5.3 Schnittstellenproblematik

28.6 Therapieoptionen

28.7 Prävention

29 Beinschmerzen

29.1 Einführung

29.2 Grundlagen

29.3 Diagnostisches Vorgehen

29.4 Abwendbar gefährliche Verläufe

29.5 Differenzialdiagnosen

29.5.1 Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)

29.5.2 Tiefe Beinvenenthrombose (TVT)

29.5.3 Chronisch-venöse Insuffizienz (CVI)

29.5.4 Arthrose

30 Bauchschmerzen

30.1 Grundlagen

30.2 Ätiologie – differenzialdiagnostischer Überblick

30.3 Abwendbar gefährliche Verläufe

30.4 Diagnostisches Vorgehen

30.4.1 Basisdiagnostik

30.4.2 Weiterführende Diagnostik/Schnittstellenproblematik

30.5 Therapieoptionen

31 Diarrhö

31.1 Grundlagen

31.2 Ätiologie – ein differenzialdiagnostischer Überblick

31.3 Abwendbar gefährliche Verläufe

31.4 Diagnostisches Vorgehen

31.4.1 Anamnese

31.5 Therapieoptionen

32 Obstipation

32.1 Einführung

32.2 Epidemiologie

32.3 Ätiologie

32.4 Abwendbar gefährliche Verläufe

32.5 Diagnostisches Vorgehen

32.6 Therapieoptionen

32.6.1 Nicht medikamentöse Therapie

32.6.2 Medikamentöse Therapie

32.7 Prognose

33 Rückenschmerzen

33.1 Einführung

33.2 Grundlagen

33.3 Ätiologie – differenzialdiagnostischer Überblick

33.4 Abwendbar gefährliche Verläufe

33.5 Diagnostisches Vorgehen

33.5.1 Basisdiagnostik

33.5.2 Erweiterte Diagnostik

33.6 Therapieoptionen

33.6.1 Akute Kreuzschmerzen (≤ 6 Wochen)

33.6.2 Chronische und rezidivierende Kreuzschmerzen

34 Gelenkbeschwerden

34.1 Einführung

34.2 Epidemiologie und Klassifikation

34.3 Differenzialdiagnostischer Überblick

34.4 Abwendbar gefährliche Verläufe

34.5 Diagnostisches Vorgehen

34.5.1 Anamnese

34.5.2 Körperliche Untersuchung

34.5.3 Zusatzuntersuchungen

34.5.4 Schnittstelle zum Spezialisten

34.6 Therapieoptionen

35 Fieber

35.1 Grundlagen

35.2 Ätiologie – differenzialdiagnostischer Überblick

35.3 Abwendbar gefährliche Verläufe

35.4 Diagnostisches Vorgehen

35.4.1 Basisdiagnostik

35.4.2 Weiterführende Diagnostik/Schnittstellenproblematik

35.5 Therapieoptionen

35.6 Prognose

36 Schlafstörungen

36.1 Grundlagen

36.2 Ätiologie – differenzialdiagnostischer Überblick

36.3 Abwendbar gefährliche Verläufe

36.4 Diagnostisches Vorgehen

36.4.1 Basisdiagnostik

36.4.2 Weiterführende Diagnostik

36.5 Therapieoptionen

36.6 Prognose, Nachsorge

36.7 Zusammenfassung

37 Husten, Schnupfen, Heiserkeit

37.1 Einführung

37.2 Husten

37.2.1 Grundlagen und Epidemiologie

37.2.2 Ätiologie

37.2.3 Differenzialdiagnostischer Überblick

37.2.4 Abwendbar gefährliche Verläufe

37.2.5 Diagnostisches Vorgehen

37.2.6 Therapieoptionen

37.2.7 Prognose

37.3 Schnupfen und Heiserkeit

37.3.1 Grundlagen

37.3.2 Differenzialdiagnostischer Überblick

37.3.3 Komplikationen

37.3.4 Diagnostisches Vorgehen

37.3.5 Therapieoptionen

38 Müdigkeit, Erschöpfung, Leistungsknick

38.1 Einführung

38.2 Grundlagen

38.3 Ätiologie – differenzialdiagnostischer Überblick

38.4 Abwendbar gefährliche Verläufe

38.4.1 Depression und Angststörungen

38.4.2 Malignome und chronische Erkrankungen

38.4.3 Häufige Fehler und Trugschlüsse

38.5 Diagnostisches Vorgehen

38.5.1 Basisdiagnostik

38.5.2 Weiterführende Diagnostik/Schnittstellenproblematik

38.6 Therapieoptionen

38.6.1 Medikamentöse Therapie

38.6.2 Allgemeinmaßnahmen

38.7 Prognose, Nachsorge

39 Hautausschlag

39.1 Einführung

39.2 Grundlagen

39.3 Anamnese

39.4 Körperliche Untersuchung

39.4.1 Bewertung der Einzeleffloreszenz

39.4.2 Verteilung der Effloreszenzen

39.5 Grundlagen der Therapie

39.5.1 Terminologie topischer Zubereitungen

39.5.2 Regeln zum Verschreiben von Cremes und Salben

39.6 Häufige Hauterkrankungen in der Hausarztpraxis

39.6.1 Dermatitis/Ekzem

39.6.2 Atopische Dermatitis

39.6.3 Kontaktdermatitis

39.6.4 Seborrhoische Dermatitis

39.6.5 Psoriasis vulgaris

39.6.6 Acne vulgaris

39.6.7 Tinea

39.6.8 Trockene Haut

39.6.9 Sonnenbrand

39.6.10 Hyperhidrose (und Körpergeruch)

39.6.11 Weitere häufige Hautbefunde

40 Schmerzen beim Wasserlassen

40.1 Einführung

40.2 Epidemiologie und Differentialdiagnose

40.3 Weitere diagnostische Überlegungen

40.4 Therapeutische Optionen

40.5 Prophylaxe bei rezidivierenden Harnwegsinfekten

40.6 Geriatrische Patientinnen

41 Schwindel

41.1 Behandlungsanlass

41.2 Definition

41.3 Epidemiologie

41.4 Klassifikation

41.5 Ätiologie – differenzialdiagnostischer Überblick

41.6 Abwendbar gefährliche Verläufe

41.7 Diagnostisches Vorgehen

41.7.1 Anamnese

41.7.2 Körperliche Untersuchung

41.8 Weiterführende Diagnostik

41.8.1 Technische Untersuchungen

41.8.2 Überweisung

41.9 Therapieoptionen

41.9.1 Allgemeines

41.9.2 Weitere Grundsätze zur Therapie

42 Angst

42.1 Einführung

42.2 Grundlagen und Epidemiologie

42.3 Ätiologie – differenzialdiagnostischer Überblick

42.4 Abwendbar gefährliche Verläufe

42.5 Diagnostisches Vorgehen

42.5.1 Allgemeine Diagnostik

42.5.2 Spezielle Diagnostik

42.6 Therapieoptionen

42.6.1 Allgemeine Aspekte der Angsttherapie

42.6.2 Das ärztliche Gespräch

42.6.3 Psychotherapie

42.6.4 Medikamentöse Therapie

42.7 Prognose

43 Depression

43.1 Einleitung

43.2 Grundlagen

43.2.1 Definitionen

43.2.2 Verläufe

43.2.3 Risikofaktoren

43.2.4 Epidemiologie

43.3 Diagnostik depressiver Erkrankungen

43.3.1 Basisdiagnostik

43.3.2 Verlaufsdiagnostik

43.3.3 Überweisung

43.3.4 Suizidalität

43.4 Therapiestrategien bei Depression

43.4.1 Nicht medikamentöse Therapie

43.4.2 Medikamentöse Therapie

43.5 Depression und Komorbidität

43.5.1 Depression und psychische Komorbidität

43.5.2 Depression und somatische Erkrankungen

44 Augenprobleme

44.1 Einleitung

44.2 Das rote Auge

44.2.1 Bakterielle Konjunktivitis

44.2.2 Virale Konjunktivitis

44.2.3 Allergische Konjunktivitis

44.2.4 Subkonjunktivale Blutung (Hyposphagma)

44.2.5 Skleritis/Episkleritis

44.2.6 Herpes-simplex- und Varizella-zoster-Virus-Infektionen

44.2.7 Uveitis/Iritis

44.2.8 Kornealulzera

44.2.9 Akuter Glaukomanfall

44.2.10 Keratoconjunctivitis photoelectrica („Verblitzung“, Schneeblindheit)

44.3 Weitere für die Hausarztpraxis wichtige Augenerkrankungen

44.3.1 Trockenes Auge (Keratoconjunctivitis sicca)

44.3.2 Hordeolum und Chalazion

44.3.3 Blepharitis

44.3.4 Verletzungen und Fremdkörper

44.3.5 Orbitaphlegmone

44.3.6 Wann soll grundsätzlich überwiesen werden?

45 Hörstörungen

45.1 Behandlungsanlass

45.2 Grundlagen

45.3 Ätiologie der Hörstörungen – differenzialdiagnostischer Überblick

45.4 Abwendbar gefährliche Verläufe

45.5 Diagnostisches Vorgehen

45.5.1 Basisdiagnostik

45.6 Weiterführende Diagnostik, Schnittstellenproblematik, Therapieoptionen

46 Ohrenschmerzen

46.1 Behandlungsanlass

46.2 Grundlagen

46.3 Ätiologie der Ohrenschmerzen – differenzialdiagnostischer Überblick

46.4 Abwendbar gefährliche Verläufe

46.5 Diagnostisches Vorgehen

46.5.1 Basisdiagnostik

46.5.2 Weiterführende Diagnostik, Schnittstellenproblematik

46.6 Therapieoptionen und Prognose

47 Beschwerden an Nacken, Schulter, Armen und Händen

47.1 Grundlagen

47.2 Ätiologie – differenzialdiagnostischer Überblick

47.3 Abwendbar gefährliche Verläufe

47.4 Diagnostisches Vorgehen

47.4.1 Basisdiagnostik

47.4.2 Weiterführende Diagnostik

47.5 Therapieoptionen

47.6 Prognose, Nachsorge

48 Potenzstörungen

48.1 Einführung

48.2 Definition und Epidemiologie

48.3 Klassifikation/Stadieneinteilung

48.4 Ätiologie – differenzialdiagnostischer Überblick

48.5 Abwendbar gefährliche Verläufe

48.6 Diagnostisches Vorgehen

48.6.1 Basisdiagnostik

48.6.2 Weiterführende Diagnostik

48.7 Therapieoptionen

48.7.1 Medikamentöse Therapie

48.8 Zusammenfassung

49 Essstörungen

49.1 Grundlagen

49.1.1 Definition und Klassifikationen

49.1.2 Methoden der Gewichtsreduktion bei Essstörungen

49.1.3 Körperwahrnehmungsstörungen als ein Merkmal von Anorexia nervosa

49.2 Klinische Bilder

49.2.1 Anorexia nervosa

49.2.2 Bulimia nervosa

49.2.3 Binge-Eating-Disorder (Essanfälle, „Fressattacken“)

49.3 Epidemiologie

49.4 Differenzialdiagnostische Überlegungen

49.5 Abwendbar gefährliche Verläufe

49.6 Diagnostisches Vorgehen

49.6.1 Anamnese

49.6.2 Körperliche Untersuchung

49.6.3 Schnittstellenproblematik – Hausärztliche Rolle

49.7 Therapieoptionen

49.8 Prognose, Nachsorge

50 Harninkontinenz

50.1 Grundlagen

50.2 Ätiologie – differenzialdiagnostischer Überblick

50.3 Abwendbar gefährliche Verläufe

50.4 Diagnostisches Vorgehen

50.4.1 Basisdiagnostik

50.4.2 Weiterführende Diagnostik/Schnittstellenproblematik

50.5 Therapieoptionen

50.5.1 Allgemeinmaßnahmen – allgemeinärztliches Beratungskonzept

50.5.2 Verhaltensintervention

50.5.3 Toilettentraining

50.5.4 Hilfsmittel

50.5.5 Physiotherapie

50.5.6 Medikamentöse Therapie

50.6 Prognose

51 Gedächtnisstörungen

51.1 Einführung

51.2 Grundlagen

51.2.1 Diagnose einer Demenz bzw. einer „Schweren Neurokognitiven Störung“ nach DSM-5

51.2.2 Codierung der Demenz-Syndrome nach ICD-10

51.2.3 Diagnose von Vorstadien der Demenz

51.2.4 Epidemiologie der Demenz

51.3 Ätiologie – differenzialdiagnostischer Überblick

51.4 Diagnostisches Vorgehen

51.4.1 Basisdiagnostik

51.5 Labordiagnostik

51.5.1 Weiterführende Diagnostik

51.6 Therapieoptionen

51.6.1 Allgemeine Maßnahmen

51.6.2 Medikamentöse Therapie

51.6.3 Psychosoziale Therapieoptionen

51.7 Prognose, Nachsorge

51.8 Abwendbar gefährliche Verläufe

Teil III Theoretische Grundlagen der Allgemeinmedizin

52 Definition der Allgemeinmedizin

52.1 Das Problem einer Definition

52.2 Charakteristika des Faches

52.3 Zwei zentrale Begriffe der Allgemeinmedizin

52.4 Die offizielle Definition des Faches Allgemeinmedizin

52.4.1 Die Definition der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM)

52.5 Allgemeinmedizin im Wandel

53 Epidemiologische und biostatistische Aspekte der Allgemeinmedizin

53.1 Definitionen

53.1.1 Epidemiologie

53.1.2 Biostatistik

53.2 Krankheitsbilder und Behandlungsanlässe in der Allgemeinmedizin

53.3 Befindlichkeitsstörung – Krankheit – behandelte Krankheit

53.4 Die Behandlungsanlässe in der Allgemeinpraxis

53.5 Der unterschiedliche Inhalt einer medizinischen Diagnose im ambulanten und klinischen Bereich

53.6 Arbeitsinhalte der Allgemeinpraxis

53.7 Biostatistische Grundlagen allgemeinmedizinischer Arbeit

53.8 Rahmenbedingungen medizinischen Nutzens

53.8.1 Diagnostischer Nutzen

53.8.2 Therapeutischer Nutzen

54 Evidenzbasierte Medizin

54.1 Einführung

54.2 Klinische Fragen

54.3 Strategien im Praxisalltag

54.3.1 Leitlinien und Richtlinien

55 Qualitätsförderung in der Allgemeinmedizin

55.1 Warum Qualitätsförderung?

55.2 Was ist Qualität?

55.3 Wie kann man Qualität beurteilen?

55.3.1 Der Zusammenhang zwischen Prozess und Ergebnis

55.4 Methoden der Qualitätsförderung

55.4.1 Dokumentation

55.4.2 Beobachtung

55.4.3 Befragung eigener Patienten

55.5 Umsetzung eines konkreten Qualitätsprojektes

55.5.1 Erster Schritt: Prioritäten festlegen

55.5.2 Indikatoren für die Qualität der Versorgung formulieren

55.5.3 Leitlinien nutzen

55.5.4 Institutionalisierte Qualitätsförderung

55.5.5 Der Kreislauf der Qualitätsförderung

55.6 Qualitätszirkel

55.6.1 Prinzipien

55.6.2 Beispiel QZ Pharmakotherapie

55.6.3 Bedeutung für die Allgemeinmedizin

55.6.4 Qualitätsmanagement in der Hausarztpraxis

55.6.5 Fehlervermeidung und Risikomanagement

56 Quartäre Prävention – die Verhinderung nutzloser Medizin

56.1 Einführung

56.2 Primäre Prävention

56.3 Sekundäre Prävention

56.4 Tertiäre Prävention

56.5 Quartäre Prävention

57 Der Patient im Kontext der Familie

57.1 Einführung

57.2 Bedeutung der Familienmedizin

57.3 Die familienmedizinische Anamnese

57.4 Genogramme zur Unterstützung des familienmedizinischen Ansatzes

57.5 Familienstruktur

57.6 Der Lebenszyklus der Familie

57.7 Risikozonen im Leben der Familie

57.8 Erkrankungen im Lebenszyklus der Familie

57.9 Genetisches Risiko und Familienmedizin

57.10 Technik des Gesprächs mit oder über Familien

57.11 Vorteile familienmedizinischer Betreuung

57.12 Aktuelle Bedeutung der Familienmedizin

58 Soziale Dimensionen von Krankheit und Kranksein

58.1 Einführung

58.2 Krankheit und Sterblichkeit als soziales Risiko

58.3 Die soziale Dimension von Krankheit

58.4 Die soziale Dimension des Krankseins

58.5 Hilfesuche als sozialer Prozess

58.6 Selbsthilfe und das Eisberg-Phänomen

58.7 Diagnose als Legitimierung des Krankseins

58.8 Krankheitsbewältigung: Versuch der Erhaltung bzw. Wiederherstellung sozialer Identität

58.9 Die soziale Dimension von Krankheit und Kranksein als hausärztliche Herausforderung

59 Arzt-Patienten-Beziehung in der Allgemeinpraxis

59.1 Einführung

59.2 Beziehung als Spiegelung von Gefühlen

59.3 Der Patient – eine Rolle?

59.4 Umgang mit Beziehungsstrukturen

59.5 Körpersprache in der Arzt-Patienten-Beziehung

59.6 Sackgassen in der Beziehung

59.6.1 Arzt-Zentriertheit

59.6.2 Routine

59.6.3 Doppelbotschaften

59.6.4 Enttäuschung

59.7 Austausch und Partnerschaft – neue Konzepte für das Verhältnis von Arzt und Patient

59.8 Arzt-Patienten-Beziehung als Interaktionsdilemma

59.9 Gestaltung der Arzt-Patienten-Beziehung

59.10 Trennung vom Patienten

59.11 Ausblick

60 Ethische Fragen und Konflikte in der Allgemeinmedizin

60.1 Einführung

60.2 Ethische Prinzipien

60.2.1 Respekt vor Autonomie

60.2.2 Das Prinzip des Nicht-Schadens (Non-Malefizienz)

60.2.3 Das Prinzip, Gutes zu tun (Benefizienz)

60.2.4 Das Prinzip der (Verteilungs-) Gerechtigkeit

60.3 Entscheidungshilfen für die Praxis

60.3.1 Ein Leitfaden für die ethisch fundierte Entscheidungsfindung in der Hausarztpraxis

60.3.2 Ambulante Ethikberatung

60.4 Behandlung im Voraus planen: Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht, Betreuungsverfügung

60.4.1 Behandlung im Voraus planen (Advance Care Planning)

60.4.2 Rechtlicher Rahmen

60.5 Ethisches Handeln in der Praxis

60.5.1 Alltägliche Entscheidungen

61 Entscheidungsfindung in der Allgemeinmedizin

61.1 Problemstellung

61.2 Das Vorgehen bei Entscheidungen

61.2.1 Hierarchisierung nach Problembereichen als Ausgangspunkt jeder Entscheidung

61.2.2 Nutzen für den Patienten

61.3 Leichte und schwierige Entscheidungen

61.3.1 Übergeordnete Behandlungsziele

61.3.2 Kranksein und Mehrdimensionalität

61.3.3 Hermeneutisches Fallverständnis

61.3.4 Subjektivität der Entscheidungsfindung

61.3.5 Der Umgang mit Subjektivität und Unsicherheit

61.3.6 Illustrierende Fallbeispiele

62 Allgemeinmedizin im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung

62.1 Einführung

62.2 Vergütung von Vertragsärzten

62.3 Versorgungssituation in Deutschland

Teil IV Anhang

63 Wichtige Formulare im Alltag der hausärztlichen Versorgung

63.1 Einführung

63.2 Elektronische Gesundheitskarte/Abrechnungsschein für vertragsärztliche Behandlung

63.3 Notfall-/Vertretungsschein

63.4 Überweisungsschein

63.5 Verordnung von Krankenhausbehandlung

63.6 Verordnung häuslicher Krankenpflege

63.7 Kassenrezept

63.8 Heilmittelverordnung

63.9 Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (AU)

63.10 Verordnung einer Krankenbeförderung

64 Zusatzweiterbildungen für den Allgemeinarzt

64.1 Einführung

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

Teil I Hausärztliche Handlungskonzepte

1 Anamnese, körperliche Untersuchung und Dokumentation

2 Der Hausbesuch

3 Der Notfall in der Allgemeinmedizin

4 Früherkennung und Umgang mit Risikofaktoren

5 Gesundheitsberatung

6 Impfungen

7 Arbeitsunfähigkeit, Vorsorgemaßnahmen, Rehabilitation, Gutachten

8 Umgang mit Arzneimitteln

9 Umgang mit physikalischer Therapie

10 Komplementärmedizin und Naturheilverfahren

11 Psychotherapeutische Aspekte in der Allgemeinmedizin

12 Arzt-Patienten-Kommunikation

13 Sexualberatung

14 Ausländische Patienten

15 Krankheit bei alten Menschen

16 Kinder und Jugendliche in der hausärztlichen Praxis

17 Chronisches Kranksein

18 Lebensbedrohliche chronische Erkrankungen am Beispiel Krebs und AIDS

19 Funktionelle und somatoforme Störungen

20 Palliativmedizinische Betreuung unheilbar Kranker und Sterbender

21 Umgang mit riskantem Konsum und Sucht am Beispiel Alkohol

22 Umweltmedizinische Probleme

23 Hausärztliche Gemeindemedizin (community medicine)

| © Digital Vision

1 Anamnese, körperliche Untersuchung und Dokumentation

Jost Steinhäuser, Heinz-Harald Abholz

1.1 Die Bedeutung von Anamnese und körperlicher Untersuchung in der Allgemeinmedizin

Eine genaue Anamnese und eine gewissenhaft durchgeführte Untersuchung erlauben in einem hohen Prozentsatz die Stellung einer (Verdachts-)Diagnose.

Anamnese und körperliche Untersuchung sind in der Medizin von zentraler Bedeutung – dies gilt für jeden Arzt. Mehr als in jedem anderen Fach der Medizin wird allerdings in der Allgemeinmedizin das größte Gewicht auf die Anamnese gelegt. Eine genaue Anamnese und eine gewissenhaft durchgeführte körperliche Untersuchung erlauben in einem hohen Prozentsatz eine Diagnose zu stellen bzw. Verdachtsdiagnosen auszusprechen. Letztere sind dann ggf. mit laborchemischer und/oder technischer Diagnostik weiter abzuklären.

Beim Hausarzt kommt es – im Vergleich zu Spezialisten in Praxis oder Krankenhaus – zur Vorstellung einer Vielzahl von Symptomen und Beschwerden, hinter denen sich seltener schwerwiegende bzw. umschriebene Krankheitsbilder verbergen.

In der Allgemeinmedizin können 80–90 % aller Diagnosen durch Anamnese und körperliche Untersuchung mit einer Genauigkeit gestellt werden, die den Arzt handlungsfähig macht.

Die Stellung einer Verdachtsdiagnose ist in der Allgemeinmedizin von großer Bedeutung: Beim Hausarzt kommt es – im Vergleich zu Spezialisten in Praxis oder Krankenhaus – zur Vorstellung einer Vielzahl von Symptomen und Beschwerden, hinter denen sich (prävalenzbedingt) seltener schwerwiegende bzw. umschriebene Krankheitsbilder verbergen.

Es ist entscheidend, mit einem hohen Maß an Sicherheit die Vortestwahrscheinlichkeit derjenigen Patienten zu erhöhen, die weiter untersucht werden müssen.

Es ist also gerade für den Allgemeinarzt wichtig, über Anamnese und körperliche Untersuchung vorzuklären, an welcher Stelle weitergehende technische Diagnostik notwendig ist und wann sie unterbleiben kann. Gerade in dieser Reduktion auf das Wesentliche liegt die ärztliche Kunst. Dies spart Ressourcen und schützt den Patienten vor unnötiger, möglicherweise belastender Diagnostik (z. B. vor Röntgenstrahlen). Für die verantwortungsvolle Aufgabe, mit einem hohen Maß an Sicherheit eine Vorselektion derjenigen Patienten zu treffen, die weiter untersucht werden müssen, sind sowohl fundierte Kenntnisse in der Medizin als auch die Erfahrung allgemeinärztlichen Handelns nötig.

1.2 Spezifische allgemeinärztliche Anamnese und Untersuchung

Fallbeispiel

Fallbeispiel 1

Ein 45-jähriger Patient kommt mit einer Bläschenbildung im Bereich der linken Achselhöhle und des linken Thorax zu mir. Die Inspektion der Veränderung und die streng halbseitige Lokalisierung lassen keinen Zweifel an einer Gürtelrose. Meine Anamnese beschränkt sich auf die Frage, ob er in letzter Zeit sehr viele Belastungen gehabt habe. Er bejaht dies und berichtet von einer sehr anstrengenden Geschäftsreise sowie dem „erneuten Kummer“ mit seinem Freund. Beim Anziehen sagt er dann noch: „Ich habe die Stelle immer mit Babypuder behandelt, man muss ja schließlich etwas dagegen tun. Ich habe mir schon gedacht, dass es wieder eine Gürtelrose ist.“ Ähnlich kurz wie die Anamnese ist meine körperliche Untersuchung. Sie beschränkt sich auf die Inspektion der Haut. Und dies, obwohl mir klar ist, dass sich hinter einem Herpes zoster – selten, wie die Literatur ausweist - konsumierende Erkrankungen, Abwehrstörungen usw. verbergen können. Warum ich dennoch nicht mehr wissen wollte, hatte eine recht einfache Erklärung: Ich kenne den Patienten seit 6 Jahren, weiß, dass er HIV-positiv ist und eine leicht erniedrigte T4-Zellzahl aufweist (bisher Stadium B2 nach CDC-Klassifikation) und dass er als homosexueller Mann mit einem festen Partner zusammenlebt. Dieser macht immer wieder „Ausbrüche“ aus der festen Beziehung, die meinen Patienten dann in tiefe Krisen stürzen. Ich weiß schließlich, dass der Patient für seinen Umgang mit der HIV-Infektion den Weg gewählt hat, sich möglichst nicht kontinuierlichen medizinischen Kontrollen oder Prophylaxemaßnahmen auszusetzen, sondern „gesund“ zu leben und nur bei deutlicher Symptomatik einen Arzt aufzusuchen. Eine antiretrovirale Medikation lehnt der Patient derzeit ab, um nicht dauernd an die Krankheit erinnert zu werden. Trotz wiederholter Diskussion, bzw. des Beginns einer Behandlung, zeige ich in diesem Moment keine Neigung, diese Umgangsform mit der Krankheit zu durchbrechen und eine weitergehende Diagnostik zu betreiben. Mir scheint dies auch ohne Gefährdung vertretbar, denn es ist aus der Literatur bekannt, dass bei betroffenen Patienten eine HIV-Infektion ohne weitere opportunistische Infekte ausreicht, um überhäufig einen Herpes zoster zu verursachen. Zudem werde ich den Patienten im Verlauf seiner Grunderkrankung noch einige Male sehen.

Regeln für Anamnese und klinische Untersuchung in der Allgemeinmedizin:

eine vollständige Anamnese und körperliche Untersuchung wird in der Praxis meist erst über einen längeren Zeitraum erreicht.

Bei umschriebenen Fragestellungen ist eine fokussierte Anamnese und Untersuchung verantwortbar.

Eventuell wird auf weitere diagnostische Maßnahmen verzichtet.

Von erheblicher Bedeutung ist das Zuhören auf die Wortwahl des Kranken, vgl. Kap.  ▶ Arzt-Patienten-Kommunikation.

Eine längere Arzt-Patienten-Beziehung führt im Laufe der Zeit zu einer „erlebten Anamnese“.

Verallgemeinert man das oben Geschilderte, so lässt sich für die Allgemeinmedizin in Bezug auf Anamnese und körperliche Untersuchung Folgendes festhalten:

Der Allgemeinarzt kommt zu einer vollständigen Anamnese und körperlichen Untersuchung – in der Regel – über die Zeit, in der er seinen Patienten betreut und intensiv kennen lernt.

Häufig ist der Allgemeinarzt – ebenso wie der Spezialist – nur zu einem umschriebenen Gesundheitsproblem gefragt und verzichtet dann zum Teil auf eine umfassende Anamnese und körperliche Untersuchung. Dies ist im Zusammenhang mit Punkt 1 verantwortbar.

Der Allgemeinarzt verzichtet manchmal sogar auf eine weitergehende Anamnese und Untersuchung, selbst wenn diese medizinisch wünschenswert wären (z. B. wenn die Ausweitung von Anamnese und körperlicher Untersuchung mit anderen Aspekten der Betreuung des Patienten in Kollision gerät).

Von erheblicher Bedeutung ist das Zuhören auf die Wortwahl des Kranken. Den Hinweis des Patienten im obigen Beispiel, er habe Babypuder benutzt, denn man müsse etwas tun, nehme ich sehr ernst: Neben meiner Verordnung von Aciclovir (Zovirax, Generika) erörtere ich auch noch die wissenschaftlich zwar fragwürdige, vom Patienten aber gewünschte Möglichkeit, mit B-Vitaminen selbst etwas gegen seine Beschwerden zu unternehmen. Meine Botschaft soll sein: Ich nehme Sie ernst.

Mit zur Anamnese in der Allgemeinmedizin gehört auch, dass mit dem Patienten über Jahre eine gemeinsame Erfahrung vorliegt. Diese Erweiterung der Anamnese, die ganz spezifisch für die kontinuierliche Betreuung in der Allgemeinpraxis ist, wird als „erlebte Anamnese“ bezeichnet.

1.3 Erlebte Anamnese

Voraussetzungen: Lange bestehende Arzt-Patienten-Beziehung, häufige Arzt-Patienten-Kontakte, vertrauensvolles Verhältnis.

Die erlebte Anamnese – hier verstanden als Terminus technicus – entsteht nur in Arzt-Patienten-Beziehungen, die eine oder mehrere der folgenden Bedingungen aufweisen:

Lange bestehende bzw. vertrauensvolle Arzt-Patienten-Beziehung

Häufige Arzt-Patienten-Kontakte

Betreuung während schwieriger Lebensphasen/einschneidender Ereignisse des Patienten

Diese oder ein Teil dieser Bedingungen sind besonders beim Hausarzt gegeben, können aber grundsätzlich auch beim Spezialisten vorhanden sein, wenn dieser sehr intensiv einen chronisch kranken Patienten betreut.

Definition

Unter der erlebten Anamnese versteht man die – gedankliche oder manchmal auch schriftliche – Sammlung von Informationen über einen eigenen Patienten, die aus einer gemeinsamen mit dem Patienten erlebten Geschichte von Krankheit und Gesundheit stammen.

Die erlebte Anamnese beinhaltet nicht nur gut benennbare Diagnosen, Befunde und definierte Tatbestände, sondern auch folgende Aspekte:

Anders als die medizinische Anamnese beinhaltet die erlebte Anamnese nicht nur gut benennbare Diagnosen, Befunde und definierte Tatbestände aus der Vorgeschichte, sondern sie zeichnet sich durch Aspekte aus, die – wenn überhaupt – nur durch einen längeren Text festhaltbar wären.

Dies sind:

Erfahrungen zum Umgang des Patienten mit Krankheit und Gesundheit.

Erinnerung an Symptome und grenzwertige Befunde, die bisher nicht Eingang in eine Diagnose gefunden haben.

Immanent präsente, weil erlebte Vorgeschichte ergänzend zur aktuellen medizinischen Anamnese.

Die mit dem Patienten gemachten Erfahrungen zu dessen Umgang mit Krankheit und Gesundheit. Der „wehleidige“ oder der „bagatellisierende“ Patient sind hierbei nur extreme Beispiele für eine sehr nuancierte Vielfalt von Formen des Krankheitsumganges.

Die Erinnerung an Symptome, angegebene Beschwerden, aber auch grenzwertige Befunde aus der Vergangenheit, die bisher nicht Eingang in eine Diagnose für den Patienten gefunden haben. Hier werden also die bisher nicht einzuordnenden Dinge festgehalten, die in einer neuen Situation möglicherweise einen Sinn bekommen – wenn sie z. B. mit weiteren, aktuell aufgetretenen Beschwerden zusammen zu einer Diagnose führen können.

Immanent präsente, weil erlebte Vorgeschichte zur medizinischen Anamnese. Da Krankheiten eine hohe Vielfalt von Ausprägung und Verlauf haben, lässt sich durch eine medizinische Anamnese nur ein erheblich vereinfachtes Bild gewinnen. Bei sehr dramatischen Erkrankungen ist dies häufig ausreichend, um als Arzt handlungsfähig zu sein. Es gibt aber viele Bereiche, in denen die erlebte „medizinische Anamnese“ sehr hilfreich ist.

Ein Fallbeispiel soll die Bedeutung der erlebten Anamnese illustrieren.

Fallbeispiel

Fallbeispiel 2

Ein 68-jähriger, sehr korpulenter, ehemaliger Baggerführer mit einem nie richtig gut eingestellten Hypertonus und einem hohen Zigarettenkonsum ruft in der Vormittagsstunde an, ob ich nicht heute einmal zum Hausbesuch kommen könne, er „fühle sich so gar nicht“. Auf meine Nachfrage sagt er, ihm sei so komisch im Kopf und außerdem sei ihm heute die Kaffeekanne fast aus der linken Hand gerutscht. Dies sei zwar die Hand, in der er noch eine Teillähmung nach dem Unfall vor 14 Jahren habe, aber so ungeschickt wie heute habe er sich noch nie angestellt. Mit der Hand sei eigentlich wieder alles in Ordnung, aber der Kopf sei so komisch. Vielleicht habe er gestern beim Skat doch etwas zu viel Bier getrunken.

Ich sehe den Patienten recht selten – wenn er seine Rezepte holt, oder dann, wenn er schon erheblich krank ist mit einer Erkältung, einem massiven Durchfall oder einer Prellung des Fußes. Wenn dieser Mann – so sage ich mir – anruft (er hat noch nie einen Hausbesuch angefordert), dann liegt hier auch etwas vor (Punkt 1 der erlebten Anamnese). Neulich, als er wegen des gequetschten Fußes kam, hatte er mir doch von diesem Kribbeln im linken Arm gesprochen, das ich – bei erheblichen Schmerzen und Hyperventilation dabei – auf Letztere zurückgeführt hatte. Nicht ganz stimmig war, dass dieses Kribbeln nur auf der einen Seite angegeben wurde. Ich hatte dann bei der Notversorgung des Fußes und nach Gabe eines Analgetikums ganz vergessen hier nachzufragen, um diese Unstimmigkeit zu verstehen. Jetzt fiel mir dies wieder ein (Punkt 2 der erlebten Anamnese). Ich fuhr zur Wohnung des Patienten und war gespannt, was ich finden würde. Der Mann entschuldigte sich mehrmals, dass er mich überhaupt geholt habe, eigentlich sei ja das mit dem Kopf auch jetzt nicht mehr so schlimm. Bei der Untersuchung lag der Blutdruck bei 180/110 mmHg, ein Wert, der sicherlich die Beschwerden nicht erklärte und den er ab und zu einmal bei Aufregung hatte. Die weitere Untersuchung in Richtung Schwindel – so interpretierte ich das eigenartige Gefühl im Kopf – erbrachte nichts. Bei den Risikofaktoren, dem jetzt erhöhten Blutdruck, dem „komischen Gefühl im Kopf“, käme aber auch ein „kleiner“ Schlaganfall in Frage – dachte ich. Die neurologische Untersuchung erbrachte eine Schwäche im linken Arm (was mir bekannt war), bestand doch hier die Teilparese auf Grund des Arbeitsunfalls mit Läsion im Plexus brachialis. Beim Vorhalteversuch zeigte sich aber, dass diese Schwäche eine Nuance stärker ausgeprägt war, als es sonst der Fall gewesen war (Punkt 3 der erlebten Anamnese). Die Diagnose einer zerebralen Ischämie wurde schließlich bestätigt.

1.4 Eine zentrale Frage: Was haben Sie sich gedacht?

Zur Beurteilung der Selbstbeobachtung und Beurteilungsfähigkeit des Patienten sollte diese Frage nach jeder Schilderung der Symptomatik erfolgen.

Wesentlich für die allgemeinmedizinische Anamnese-Erhebung, die den Patienten als zentrale Person mit Selbstbeobachtung und Beurteilungsfähigkeit ernst nimmt, ist die Frage: „Was haben Sie sich gedacht?“ Eine solche Frage sollte nach jeder Schilderung der Symptomatik erfolgen. Ein Fallbeispiel, in dem diese Frage – fehlerhaft – unterblieb, soll dies illustrieren.

Fallbeispiel

Fallbeispiel 3

Eine 42-jährige Patientin kommt zu mir mit heftigen Schmerzen im Bereich der rechten Schulter und des Nackens. Sie klagt über eine massive Bewegungseinschränkung, die durch die Schmerzen bedingt sei. Die Beschwerden hätten immer weiter zugenommen und hielten nun schon eine knappe Woche an. Ich habe die Patientin bisher immer nur für recht kurze Zeit im Zusammenhang mit jeweils sehr dramatisch geschilderten Beschwerden behandelt. So unterschiedlich diese Beschwerden auch waren, eine feste Diagnosestellung war nicht möglich und wohl auch nicht notwendig. Die Symptomatik verschwand dann – gemessen an der jeweils vorgetragenen Dramatik – immer wieder recht schnell. Auch diesmal ging ich von einem ähnlichen Verlauf aus, nachdem bei der körperlichen Untersuchung außer der geschilderten Schmerzhaftigkeit und einer leichten Verspannung im Bereich des Nackens keinerlei weitere Auffälligkeiten zutage traten. Da die Patientin – wie sie berichtete – schon einen erfolglosen Behandlungsversuch mit einer Rheumasalbe unternommen hatte, beginne ich die Behandlung mit einem nichtsteroidalen Antirheumatikum. Schon einen Tag später kommt sie weinend wieder und berichtet, dass die Beschwerden nicht verschwunden seien. Ich untersuche und stelle keine Befundveränderung fest. Nun beantwortet mir die Patientin die Frage, die ich zu stellen am Anfang versäumt hatte: Was denken Sie? Sie berichtet über ihre große Angst, dass sie Knochenkrebs habe. Meine Verwunderung über diese Vorstellung beantwortet sie mit der Information, dass ihr Bruder vor zwei Jahren mit einer ähnlichen Symptomatik erkrankt sei und erst nach einem halben Jahr die Diagnose eines Knochenkrebses durch eine Röntgenuntersuchung gestellt worden sei. Ich gebe ihr daraufhin eine Überweisung zum Röntgenologen. Zwei Tage später kommt die Patientin, deutlich besser aussehend und inzwischen beim Friseur gewesen, mit der Bemerkung, jetzt ginge es ihr fast schon wieder völlig gut. Die Röntgenaufnahme habe keinerlei Veränderung am Knochen erbracht, und sie wolle das neue Präparat noch 2–3 Tage nehmen. Ich bin überzeugt, dass nicht das Präparat, sondern die Erleichterung über das normal ausgefallene Röntgenbild den wesentlichen Fortschritt in der Therapie erbracht hat.

Die Frage nach der Erklärung der Symptomatik durch den Patienten kann hilfreich sein und dabei ergeben sich Hinweise auf das Krankheitskonzept des Patienten.

Die Frage nach der Erklärung der Symptomatik durch den Patienten kann – wie im Beispiel angesprochen – für ärztliches Handeln hilfreich sein. Darüber hinaus ergeben sich oft auch diagnostische Hinweise, an die der Arzt primär gar nicht denkt. Angesprochen sind hier besondere und dem Arzt nicht immer bekannte berufliche oder private Belastungen. Die Beantwortung der Frage nach den eigenen Vorstellungen zur Erklärung der Symptomatik führt den Arzt auch häufig in das Krankheitskonzept des Patienten ein – selbst wenn dieses nicht selten völlig disparat zu medizinisch-naturwissenschaftlichen Vorstellungen ist, vgl. Kap.  ▶ Chronisches Kranksein.

Für einen sinnvollen therapeutischen Ansatz ist das Wissen um das Krankheitskonzept wichtig, weil der Krankheitsverlauf entscheidend davon abhängen kann.

Das ▶ Krankheitskonzept des Patienten zu kennen, ist nicht zuletzt deshalb wichtig, weil seine Compliance (die Befolgung des therapeutischen Konzeptes des Arztes, heute eigentlich besser als „Adhärenz“ und bei der gewünschten Übereinstimmung zwischen Patient und Arzt auch als „Konkordanz“ bezeichnet) davon abhängig ist. Bei erheblicher Abweichung muss der Arzt entweder eine Korrektur des Krankheitskonzeptes des Patienten versuchen oder sich in seinem therapeutischen Ansatz – z. T. in taktischer Erwägung – diesem annähern.

1.5 Die Validität allgemeinmedizinischer Anamnese

Wie bereits betont, ist die Anamnese in der Allgemeinmedizin von außerordentlicher Wichtigkeit. Dies gilt sowohl für die diagnostischen als auch die therapeutischen Entscheidungen. Die Anamnese lenkt, was diagnostisch weiter veranlasst wird, und steuert, was ich als Allgemeinarzt aus einer gefundenen Diagnose an Relevanz und damit an Behandlungsbedürftigkeit ableite.

Die allgemeinmedizinische Anamnese basiert auf:

medizinischer Anamnese

▶ erlebter Anamnese.

Die allgemeinmedizinische Anamnese basiert hierbei auf:

der medizinischen Anamnese (so wie sie auch in den anderen Fächern üblich ist).

der ▶ erlebten Anamnese, also das, was an Erfahrung mit dem Patienten über die Zeit gesammelt wurde; die Einbettung einer Krankheitsgeschichte in den psychischen und soziokulturellen Rahmen des Patienten.

Durch die Kombination dieser beiden Teile der allgemeinmedizinischen Anamnese erhält der Allgemeinarzt mehr Sicherheit bei der Beurteilung einer Krankheitssituation als durch die medizinische Anamnese allein.

Durch das Zusammenbringen dieser beiden Teile der allgemeinmedizinischen Anamnese erhält der Allgemeinarzt unvergleichbar mehr Sicherheit bei der Beurteilung einer Krankheitssituation als dies durch die medizinische Anamnese allein möglich wäre. Entsprechende Studien konnten zeigen, dass diagnostische und therapeutische Entscheidungen bei Patienten, die der Allgemeinarzt länger kennt, deutlich treffsicherer und zielführender sind als bei denjenigen, bei denen er sich auf die medizinische Anamnese beschränken muss (Nazareth, King).

Man sollte dabei aber immer peinlichst auf „Unstimmigkeiten“ achten, um falsche (Verdachts-)Diagnosen zu vermeiden.

Und dennoch sollte man zur Erhöhung der Sicherheit einer Beurteilung immer peinlichst auf „Unstimmigkeiten“ achten. Unter „Unstimmigkeit“ wird hier verstanden, wenn Teile der Anamnese – medizinische oder erlebte – nicht zueinander stimmig sind und/oder nicht zu einem Befund oder dem Auftreten des Patienten passen. Unstimmigkeiten weisen nicht selten darauf hin, dass unsere Beurteilung, unsere Hypothese in Form einer Verdachtsdiagnose, falsch ist. Das Bemerken von Unstimmigkeit kann uns so vor Fehlern bewahren.

Fallbeispiel

Fallbeispiel 4

Eine 78-jährige rüstige Dame, die ich in einigen Erkrankungssituationen über die Jahre als „hart im Nehmen“ kennen gelernt habe, kommt zur Kontrolle ihres Blutdrucks und für ein Wiederholungsrezept ihres Diuretikums. Ich sehe die Frau höchstens alle zwei Monate – von Ausnahmen akuterer Erkrankungen abgesehen – und immer plaudern wir dann ein wenig. Sie hat zwei Probleme: Ihre Tochter, die sich sexuell „so unschön“ entwickelt hat (gemeint ist eine lesbische Paarbeziehung) und ihr Rücken, der durch den Friseurberuf sehr „gelitten“ hat und chronische Schmerzen verursacht. Über das Erstere redet sie selten, über das Zweite regelmäßig, wenn auch nicht massiv klagend oder gar auf grundsätzliche Abhilfe hoffend. Auch heute ist es so: Sie verlangt nach ihrem Medikament, der Blutdruck ist in Ordnung und ich frage „Na, was gibt es so?“ „Ach es geht ganz gut, was soll ich da viel klagen: der Rücken tut wie immer weh, im Frühjahr werde ich mich wieder durchwalken lassen.“ Bei der Verabschiedung bemerkt die Patientin dann noch „Nur in der letzten Woche, da war es besonders schlimm, da hat die Schulter und die ganze Brust wehgetan, ich konnte mich kaum rühren, mir war richtig übel vor Schmerz. Das hat mir diesmal sogar ein bisschen die Luft genommen, aber am nächsten Morgen ging es etwas besser. Obwohl immer noch die Übelkeit und dann auch ein Schwindel da waren.“ Ich fand dies plötzlich doch alles ein wenig anders als das, was sie sonst und wie sie sonst über ihre Rückenschmerzen sprach. Die dann vertiefende medizinische Anamnese sowie das angefertigte EKG bestätigten meinen Verdacht: Es war ein Hinterwandinfarkt abgelaufen – ohne bisherige Angina pectoris oder auffälliges EKG. Es war eben eine Nuance anders, es bestand eine „Unstimmigkeit“ zum restlichen Bild.

1.6 Das Gespräch bei der Anamnese-Erhebung

Die Anamnese-Erhebung soll mit einem vertretbaren Aufwand möglichst relevante Informationen erbringen.

Die Anamnese-Erhebung soll mit einem vertretbaren Aufwand möglichst relevante Informationen erbringen. Besonders viele Informationen erhält man, wenn man den Patienten ausführlich über seine Beschwerden sprechen lässt und ihn ermuntert, seine Vorstellung zum Krankheitsentstehen und zur Symptomatik vorzubringen, s. Kap. ▶ Arzt-Patienten-Kommunikation. Bei dem Gespräch hat der Arzt neben der sachlichen Information Wortwahl, Schwerpunktlegungen und Emotionen des Patienten zu beachten, will er sich einer Erklärung der vorgebrachten Symptomatik nähern ( ▶ Tab. 1.1).

Tab. 1.1

 Die sechs Elemente eines strukturierten Arzt-Patienten-Gesprächs

1. Aufbau einer Beziehung zwischen Arzt und Patient

Rahmen

Vertraulichkeit ermöglichen, Störungen vermeiden

Begrüßung und Vorstellung

Blickkontakt aufnehmen, Grußformeln äußern, mit Namen anreden, Hand geben, sich vorstellen, evtl. Funktion mitteilen

Situierung

Im Sitzen sprechen, z. B. Stuhl am Krankenbett, „Sitzen/Liegen Sie bequem?“, Distanz abstimmen, Körperhaltung beachten

Orientierung

Gesprächsziele verdeutlichen, Zeitrahmen ermitteln

2. Der Patient soll sein Anliegen artikulieren

Eröffnungsfrage

„Was führt Sie zu mir?“, „Was kann ich für Sie tun?“, „Wie fühlen Sie sich?“ etc.

Erzählen lassen, aktiv zuhören

Hörersignale: „Hm; ja ...“, nicken, Blickkontakt, nicht unterbrechen, Pausen tolerieren. Verbal unterstützen: zum Weitersprechen ermutigen, Äußerungen wörtlich wiederholen/paraphrasieren, Gesagtes zusammenfassen, Emotionen aufgreifen, den herausgehörten Beratungsanlass benennen („Wenn ich Sie richtig verstanden habe kommen Sie heute zu mir, um/weil …, nicht wahr?“)

Auf Lücken in den Schilderungen achten

Siehe Punkt 4

Beziehungsverhalten reflektieren

Wie geht der Patient mit dem Angebot von Hilfe um?

3. Emotionen vonseiten des Patienten tolerieren

Emotionen beachten

In Schilderung und Ausdruck

In die Situation des Patienten einfühlen

Empathisch antworten

Emotionen benennen und mit ihrer Ursache verknüpfen: „Dieses Erlebnis war ein Schock für Sie …?“, „Ich kann verstehen, dass Sie nach all dem traurig sind“

Emotionale Öffnung fördern

Bewältigung von Belastungen anerkennen, Emotionen mithilfe offener Fragen klären. Direkt ansprechen: „Kann es sein, dass …?“, „Sie machen so einen besorgten Eindruck“

Eigene Emotionen als Indikator benutzen

4. Details der Patientenbeschwerden erforschen

Dimensionen der Beschwerden erfragen

Lokalisation und Ausstrahlung: „Wo haben Sie Schmerzen?“

Intensität: „Wie stark sind die Schmerzen?“ (Skala von 1–10)

Begleitzeichen: „Haben Sie Luftnot dabei?“ Zeit (Beginn, Verlauf, Dauer): „Seit wann/wie oft haben Sie Schmerzen?“

Kondition: „In welchen Situationen tritt das auf?“

Subjektive Vorstellungen explorieren

„Was stellen Sie sich darunter vor?“, „Haben Sie eine Erklärung dafür?“

Anamnese vervollständigen

Auf Lücken zurückkommen

5. Das weitere Vorgehen mit dem Patienten besprechen

Evidenzbasiertes Vorgehen planen

Was ist gesichert?, Hat die Diagnostik Konsequenzen?, Wertigkeit?, Kosten?

Erwartungen klären

„Was haben Sie sich vorgestellt?“, „Was hat Ihnen bisher geholfen?“

Bisherige Befunde klären

Plan für Diagnostik und Therapie erläutern

Auf Reaktionen eingehen

Um Konsens bemühen

6. Fazit dem Patienten mitteilen

Ergebnisse zusammenfassen

Klärung offener Fragen anbieten

„Gibt es weitere Fragen, die Sie noch besprechen möchten?“

Folgetermin vereinbaren

Patient verabschieden

Dokumentation vervollständigen

Dabei ist es essenziell, dass bei einer ganzheitlichen Betrachtungsweise des Krankseins neben der medizinisch-naturwissenschaftlichen Dimension auch die psychischen und sozialen Aspekte Berücksichtigung finden. Auch hier gilt, dass viele Informationen zu gewinnen sind, wenn dem Patienten ausreichend Platz zur eigenen Darstellung geboten wird. Dabei wird auch die „Sitzordnung“ von Arzt und Patient mitwirken, wie weit sich der Patient im Gespräch öffnet ( ▶ Abb. 1.1).

Das Arzt-Patienten-Gespräch in unterschiedlicher Sitzordnung

Abb. 1.1

1.7 Evidenzbasierte körperliche Untersuchung in der Allgemeinmedizin

Es gibt eine Vielzahl an Lehrbüchern zur körperlichen Untersuchung. Den meisten ist gemeinsam, dass sie dem Leser kaum Hinweise auf die Wertigkeit der einzelnen Untersuchungsmethoden und den Nachweis klinischer Zeichen bieten. So bleibt beim Leser wohl nicht selten der Eindruck zurück, jedes akut geschwollene und überwärmte Bein ginge auf eine Beinvenenthrombose zurück und jede Pneumonie müsse typische Geräusche bei der Auskultation verursachen. In der klinischen Ausbildung junger Ärztinnen und Ärzte wird auf diesen Sachverhalt selten eingegangen, wenngleich sicherlich viele Kollegen ihre Erfahrungen mit der ausgeprägten Subjektivität der Einschätzung körperlicher Zeichen machen mussten. Wissenschaftlich wird dies als Reliabilität bezeichnet, also die Übereinstimmung verschiedener Ärzte bei der Untersuchung desselben Patienten. Gemessen wird der Grad an Übereinstimmung mittels der sog. Kappa-Statistik. Dabei kann man Kappa-Werte zwischen 0 und 1 annehmen (0 bedeutet keine, 1 vollständige Übereinstimmung). Die große Streuung von Untersuchungsergebnissen zeigt sich schon bei einfachen Verfahren: So liegt das Kappa bei der klinischen Diagnose Tachypnoe in Studien nur bei 0,25, bei der Einschätzung eines Patienten als klinisch anämisch bei 0,23–0,48.

Aber nicht nur bei der körperlichen Untersuchung gilt, dass die Übereinstimmung mehrerer Untersucher häufig klein ist. Dies gilt auch für bildgebende Verfahren, für Histologie-Befunde etc. Auch hier liegen Kappa-Werte vor, die häufig nicht über 0,4 oder 0,6 liegen.

In der Allgemeinmedizin ist dieses Problem von besonderer Bedeutung, weil wir hier häufig vor noch nicht voll entwickelten Krankheitsbildern stehen, bei denen also nur „dezentere“ pathologische Veränderungen vorliegen. In diesem Fall ist die Übereinstimmung mehrerer Untersucher aber besonders gering.

Gerade im hausärztlichen Bereich muss berücksichtigt werden, dass niedrig-prävalente Krankheiten deutlich seltener auftreten – und damit auch deutlich seltener diagnostizierbar sind – als im klinischen Bereich oder in Spezialistenpraxen.

Und noch etwas ist zu beachten: Nicht selten wird der berufliche Wechsel von der Klinik in die hausärztliche Tätigkeit dadurch erschwert, dass der bisherige eigene Erfahrungshorizont nicht übertragbar ist und z. B. die veranlassten Röntgenbilder wider den Erwartungen nur selten eine Pneumonie zeigen. Was ist der Hintergrund dieser Problematik? Im Kap. ▶ Epidemiologische und biostatistische Aspekte der Allgemeinmedizin wird ausführlich auf Testkriterien sowie die Abhängigkeit der diagnostischen Wertigkeit von der Prävalenz (u. a. am Beispiel eines EKG) eingegangen. Uns ist leider nur ungenügend bewusst, dass auch die Auskultation nur ein Test ist, für den Sensitivität und Spezifität so wie andere Testgütekriterien anwendbar sind.

In der Hausarztpraxis hängt die diagnostische Wertigkeit wesentlich von der Krankheitsprävalenz ab, die im primärärztlichen Bereich im Vergleich zu den selektierten Patienten von z. B. Krankenhäusern und Spezialistenpraxen zumeist eher niedrig ist (Niedrig-Prävalenz-Bereich), siehe hierzu auch Kap. ▶ Epidemiologische und biostatistische Aspekte der Allgemeinmedizin. Eine Stärke der Hausarztmedizin ist im Gegenzug die Wahrscheinlichkeit, dass eine ausgeschlossene Erkrankung zu Recht ausgeschlossen wurde, höher als in einem Hochprävalenzbereich ist.

Exemplarisch möchten wir die Problematik der Diagnosestellung auf der Basis der körperlichen Untersuchung an der Pneumonie demonstrieren. Die Sensitivität einzelner klinischer Befunde zur Diagnose einer Pneumonie ist niedrig. So werden Pneumoniekranke nur unvollständig erfasst. Aber die Kombination verschiedener klinischer Auffälligkeiten führt schließlich zu einer verbesserten Aussagekraft, wobei die jeweils anzunehmende Prävalenz eine wichtige, zusätzliche Rolle beim positiven Vorhersagewert spielt. Auf die hausärztliche Routine übertragen bedeutet dies, dass für Patienten mit „lediglich“ Husten und Fieber (und einer Prävalenz der Lungenentzündung in der allgemeinmedizinischen Praxis von maximal 10%) das Pneumonierisiko z. B. 5 % beträgt; bei 4–5 oder mehr Symptomen bzw. Befunden hingegen steigt die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer Pneumonie auf 50 %!

Damit ist Folgendes festzuhalten Evidenzbasierte Befunderhebung – über Untersuchung und Anamnese – muss sich immer mehrerer Einschränkungen bewusst sein:

Befunde sind subjektiv erhobene und bewertete Veränderungen im Vergleich zum Normalen – dies gilt auch für Befunde aus bildgebenden Verfahren, Histologien etc.

Dies gilt insbesondere dann, wenn überwiegend nicht sehr ausgeprägte krankhafte Befunde zu erwarten sind, also „dezente Veränderungen“ – wenn überhaupt vorhanden – die Regel sind, s. Kap.  ▶ Epidemiologische und biostatistische Aspekte der Allgemeinmedizin. Dies ist im allgemeinmedizinischen Arbeitsbereich (Gering-Ausprägung).

Die Bedeutung, also die Vorhersagekraft von erhobenen Befunden, wird zudem dadurch vermindert, dass gesuchte Krankheiten/Pathologien im allgemeinmedizinischen Arbeitsbereich niedrig prävalent sind, s. Kap.  ▶ Epidemiologische und biostatistische Aspekte der Allgemeinmedizin.

Eine erhöhte Sicherheit dafür, dass man dennoch mit einem Befund zu einer Diagnose kommt, bieten die folgenden „Verfahren“:

Erhebung mehrerer Befunde, die in die gleiche Richtung weisen

Die Einbettung der Befunde in die Kenntnis aus der erlebten Anamnese

Das ggf. begonnene ▶ „Abwartende Offenhalten“ bei einer diagnostischen Festlegung.

In einem solchen Verfahren besteht die größte Gefahr darin die verbleibende Unsicherheit nicht auszuhalten und daher Befunde und Unstimmigkeiten zwischen verschiedenen Befunden zur „Seite zu drängen“, auszublenden. Fehler im diagnostischen Bereich entstehen hierüber. Zentrale Aufgabe des Hausarztes ist es daher, gerade mit dieser Unsicherheit zu pragmatischen Entscheidungen zu kommen, ggf. also auch immer wieder seine Arbeits-Diagnosen zu revidieren.

1.8 Dokumentation

Die Dokumentation im Sinne einer schriftlichen Aufzeichnung von Anamnese und Befunden sollte möglichst vollständig sein. Nach der Berufsordnung für Ärzte besteht eine Aufzeichnungspflicht.

Die Dokumentation, die schriftliche Aufzeichnung von Anamnese und Befunden, sollte aus mehreren Gründen möglichst vollständig sein. Sie dient als Gedächtnisstütze des Arztes, der späteren Kontrolle durchgeführter Untersuchungen und ihrer Ergebnisse, ermöglicht Revisionen bei diagnostischen und therapeutischen Irrtümern und erlaubt die Beurteilung von Verläufen. Schließlich kann sie, wenn auch selten, bei juristischen Auseinandersetzungen mit Patienten oder der Kassenärztlichen Vereinigung dienlich sein. Nach der Berufsordnung für Ärzte besteht eine Aufzeichnungspflicht.

Bei Erstkontakten sollte ein Anamnesebogen eingesetzt werden, um die Erhebung einer strukturierten Anamnese zu erleichtern. Dies entspricht zudem den Vorschriften des Qualitätsmanagements der Kassenärztlichen Vereinigung.

Komplexe Zusammenhänge muss der Allgemeinarzt häufig unter Zeitdruck dokumentieren Lösungen des Problems bieten Stichworte oder entsprechende Textbausteine, die nur aus der Kenntnis des Patienten und dessen Lebensraum verständlich sind. Gerade bei Erstkontakten ist es jedoch sinnvoll, strukturierte Anamnesebögen einzusetzen. Dies entspricht zudem den Vorschriften des Qualitätsmanagements der Kassenärztlichen Vereinigung. Der Versuch, die Dokumentation durch Anamnese-Fragebogen zu verbessern, bietet gewisse Vorteile: Fragebögen sind systematisch aufgebaut, der Patient hat Zeit zur Beantwortung, wichtige Details werden nicht vergessen. Anamnese-Fragebögen haben jedoch auch Nachteile: Sie könne das Zustandekommen eines Gespräches behindern; der individuelle psychosomatische Zusammenhang einer Krankheitssymptomatik ist über sie kaum zu erfassen. Daher sollten Fragebögen nur Grundlage für ein Gespräch sein, sie dürfen dieses nicht ersetzen.

Fragebögen können ein persönliches Gespräch niemals ersetzen.

Als praktikables Schema zur strukturierten Dokumentation und Vorstellung von Arzt-Patienten-Kontakten hat sich international das sog. Subjective Objective Assessment Plan (SOAP)-Schema ( ▶ Tab. 1.2) bewährt:

Tab. 1.2

 SOAP-Schema (SOAP: Subjecte Objective Assessment Plan)

Kategorie

Inhalte

Subjective

Aktuelle Beschwerden des Patienten, relevante Vorgeschichte

Objective

Untersuchungsbefund, evt. Laborergebnisse oder andere technische Untersuchungsbefunde (Ultraschall etc.)

Assessment

Zusammenfassende Beurteilung und Interpretation der Befunde, Diagnose(n), evtl. Differenzialdiagnose

Plan

Weiteres diagnostisches und therapeutisches Vorgehen

Übertragen auf die Möglichkeiten und Beschränkungen der Praxissoftware könnte eine beispielhafte Dokumentation folgendermaßen aussehen ( ▶ Tab. 1.3):

Tab. 1.3

 Beispielhafte Dokumentation einer Arzt-Patienten-Beziehung gemäß dem SOAP-Schema

Kategorie

Inhalte

Patient: Hans Muster, geb. 4.3.1970

Anamnese

Seit zwei Tagen Halsschmerzen und Schluckbeschwerden, kein Husten, kein Fieber, selten krank, Nichtraucher, keine Medikamente, keine Allergien, Verwandte gesund; Bankangestellter, verheiratet, kinderlos

Befund

Rachen gerötet, keine Stippchen, keine zervikalen Lymphome, 36,5 °C

Diagnose

Akute Pharyngitis (ICD J02.9 gesichert)

Therapie

Gurgeln mit Salbeitee, Paracetamol 4 × 500 mg p. o, Wiedervorstellung bei Verschlechterung mit dem Patienten besprochen

Die Stellung einer Diagnose gibt den Punkt „Assessment“ aber nur unzureichend wieder. In der Praxis wird daher häufig noch der Punkt „Notiz“ oder „Beurteilung“ eingefügt. Dieser könnte im vorliegenden Beispiel lauten: „Centor-Score 0 Punkte (zum Centor-Score s. ▶ Tab. 26.3). Viraler Infekt wahrscheinlich.“ Gerade solche Anmerkungen können helfen, die eigenen Entscheidungen retrospektiv nachvollziehen zu können. In Gemeinschaftspraxen sind sie eine erhebliche Hilfe, um die Kommunikation zwischen den Ärzten zu erleichtern.

Weiterführende Literatur zu diesem Kapitel finden Sie unter www.thieme.de/specials/dr-allgemeinmedizin/

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2 Der Hausbesuch

Michael Wendler, Susanne Rabady, Jost Steinhäuser

2.1 Einführung

Definition

Der Hausbesuch führt den Arzt in die Wohnung oder Unterkunft des Patienten zur Diagnostik und Behandlung von Gesundheitsstörungen, Begleitung bei Immobilität durch chronische Erkrankungen und seltener für vorsorgemedizinische Maßnahmen. Hausbesuche gehören zu den spezifischen und unverzichtbaren allgemeinmedizinischen Kernkompetenzen, auch im psychosozialen Kontext.

Der Hausbesuch ist eine wichtige Komponente der Grundversorgung. Er erleichtert die krankenhausersetzende Pflege zuhause, kann die Institutionalisierung pflegebedürftiger Patienten hinausschieben und dient zur psychosozialen Unterstützung von Angehörigen und professionellen Betreuungspersonen.

Der Hausbesuch ist eine wichtige Komponente der Grundversorgung. Er erleichtert die krankenhausersetzende Pflege zuhause, kann die Institutionalisierung pflegebedürftiger Patienten hinausschieben und dient zur psychosozialen Unterstützung von Angehörigen und professionellen Betreuungspersonen. Die erlebte Anamnese vor Ort kann ein wesentlicher Bestandteil einer ganzheitlichen Betrachtung von Krankheitsbeurteilung und Salutogenese sein und Diagnostik und Therapie vor allem beim multimorbiden Patienten erleichtern. Hausbesuche sparen Systemressourcen, und können unnötige Krankentransporte und Krankenhausaufnahmen reduzieren.

Allgemeinärzte führen die meisten Hausbesuche in einem Gesundheitssystem aus. Mehr Hausbesuche werden von Landärzten und bei höherem Anteil älterer Patienten durchgeführt.

Es sind die Allgemeinärzte in ihrer primärärztlichen Funktion, die die meisten Hausbesuche in einem Gesundheitssystem ausführen, gefolgt von Kinderärzten und Internisten. Da die Hausbesuche nicht nur von der Epidemiologie der Erkrankungen oder streng objektivierbaren Umständen abhängen, sind die Unterschiede zwischen einzelnen Praxen sehr groß. Mehr Hausbesuche werden von Landärzten und bei höherem Anteil älterer Patienten durchgeführt. So berichten K. Voigt et. al. (2011) aus der sächsischen SESAM-3-Studie von einem Altersmittelwert von 77,1 Jahren und einem Anteil von 57,4 % an über 80-jährigen besuchten Patienten.

2.2 Arten von Hausbesuchen

Liegt ein (meist akutes) neues Problem als Anlass des Besuches vor, sprechen wir von Erstbesuch; jeder weitere Besuch zu diesem Problem ist ein Folgebesuch.

Hausbesuche lassen sich nach der diagnostischen Lage des Patienten oder nach der Situation des Arztes zum Zeitpunkt der Bestellung einteilen: Liegt ein (meist akutes) neues Problem als Anlass des Besuches vor, sprechen wir von Erstbesuch; jeder weitere Besuch zu diesem Problem ist ein Folgebesuch.

Für den Langzeitbetreuungsbesuch („Hausbesuchspatient") treffen Arzt und Patient eine Vereinbarung, chronische Gesundheitsstörungen zu Hause zu betreuen.

Für den Langzeitbetreuungsbesuch („Hausbesuchspatient") treffen Arzt und Patient eine Vereinbarung, chronische Gesundheitsstörungen zu Hause zu betreuen, wie z.B. bei teilweiser oder gänzlicher Immobilität durch Krankheiten mit kardiovaskulärer Beteiligung.

Für geplante Hausbesuche ist eine Besuchsliste sinnvoll. Alle anderen Hausbesuche sind dringliche Hausbesuche z. B. aus der Sprechstunde heraus, im Nachtdienst und an Wochenenden sowie im gemeinsamen Vertretungsdienst. Hausbesuche, die nicht aus einer medizinischen oder psychosozialen Notwendigkeit heraus begründet werden können, sollte man aus mehreren Gründen vermeiden. Einerseits kann der Praxisbesuch für ältere und/oder chronisch Kranke einer der letzten sozialen Kontaktpunkte sein, andererseits sind Hausbesuche zeitaufwändig und verbrauchen personelle und finanzielle Ressourcen.

2.3 Inhaltliche und methodische Schwerpunkte bei den verschiedenen Besuchsarten

2.3.1 Erstbesuch aus akutem Anlass

Eine Erstbeurteilung der Situation aufgrund der erfassbaren diagnostischen Informationen ist fast immer möglich, aber, so wie häufig in der Allgemeinmedizin, nicht immer die Erstellung einer Diagnose.

Eine Erstbeurteilung der Situation aufgrund der erfassbaren diagnostischen Informationen ist fast immer möglich, aber, so wie häufig in der Allgemeinmedizin, nicht immer die Erstellung einer Diagnose.

Das Erkennen ▶ abwendbar gefährlicher Verläufe steht in dieser Situation im Vordergrund.

Erschwerend kommen beim Hausbesuch folgende Faktoren hinzu:

ungünstige Raum- und Lichtverhältnisse: soweit wie möglich ausreichend Platz schaffen, zusätzliche Lichtquellen vorhalten (Taschen- und/oder Stirnlampe in der Arzttasche!) oder organisieren lassen, unnötige Geräuschkulissen abstellen lassen, z. B. Fernseher oder andere Geräte/Maschinen.

Einflüsse, die das nötige Maß an Fokussierung behindern: sollten unter angemessener Erklärung der Maßnahme reduziert werden. Z. B. bei diskutierenden Umstehenden, Haustieren o.ä..

Reduzierte technische Ausrüstung: Bedside-Tests für die Arzttasche, ebenso Blutröhrchen für Laborproben, weiteres Material entsprechend der Hausbesuchsanforderung.

Fehlende Assistenz: Ansprüche reduzieren, soweit möglich Anwesende heranziehen und entsprechend instruieren. Dies kann auch gegen Aufregung und Angst bei Angehörigen sehr hilfreich sein, wenn die Anleitungen exakt und einfach genug sind.

Unvollständigkeit der Informationen sowohl hinsichtlich der Patientenkartei als auch von Praxistools und Entscheidungshilfen: Tablets oder Smartphone mit Zugang zur Praxis-EDV werden daher zunehmend eingesetzt, ebenso wie mobile Zugänge zu online verfügbaren Leitlinien, Algorithmen und Apps.

Sonderfälle sind Hausbesuche in gefährlichen Situationen: Haustiere (Hunde, Reptilien etc.), psychische Krisen, gewalttätige Personen, Unfälle, gefährliche Umgebung (Stromquellen, Gase und Dämpfe etc.). Nicht vergessen: der Selbstschutz steht im Vordergrund. Wenn eine Gefährdung vor dem Hausbesuch absehbar ist, sollte Hilfe organisiert werden, wie z. B. Polizei und andere Einsatzkräfte. In unsicheren Situation muss ein Fluchtweg gesichert sein.

Merke

Auch in der Hausbesuchssituation muss für die Sicherheit von Patient und Helfern Sorge getragen werden. Auf eine Umgebung, die die nötige Fokussierung ermöglicht, ist zu achten, ebenso auf Selbst- und Fremdschutz.

Eine erste globale Klassifizierung oder Situationshypothese wird helfen, weitere Maßnahmen zu veranlassen, z.B.:

Aufklärung von Patient und Angehörigen

eine erste (oft symptomgesteuerte) Therapie

Anleitung zu allgemeinen Maßnahmen der Krankenpflege und Überwachung

Vereinbarung von Folgebesuchen, telefonischen Rückmeldungen oder Termin in der Praxis

weitere Untersuchungen (z. B. Labor) oder Überweisungen (z. B. Röntgen)

Zentrale Entscheidung wird oft sein, ob das Belassen des Patienten im häuslichen Umfeld möglich ist. Ein ▶ abwartendes Offenhalten oder die Entscheidung für einen baldigen Folgebesuch werden meist auch durch die Bewertung der Umfeldbedingungen bzw. der Beurteilung der Zuverlässigkeit der Angehörigen beeinflusst sein.

Fallbeispiel

Fallbeispiel 1

Bei einem hochfiebernden und im Allgemeinzustand deutlich beeinträchtigten Mädchen im Alter von 3 Jahren stellt sich klinisch das Bild einer Streptokokkenangina dar. Die Mutter hat nach Auftreten des ersten hohen Fieberschubes bereits adäquate pflegerische Maßnahmen eingeleitet, eine vernünftige Antipyrese begonnen, das Kind aus dem Zimmer der beiden 5- und 6-jährigen Geschwister verlegt, am Nachtkästchen steht ausreichend Flüssigkeit und die Temperaturmessungen sind regelmäßig aufgezeichnet. In diesem Fall, der mir auch als sonst als gewissenhaft und erfahren bekannten Mutter, ist es ein leichtes, die weiteren Kontrollen auf telefonische Kontakte zu beschränken.

Bei Folgebesuchen werden der Krankheitsverlauf beurteilt und weitere Behandlungsmaßnahmen nach Bedarf eingeleitet.

Bei Folgebesuchen werden der Krankheitsverlauf beurteilt und weitere Behandlungsmaßnahmen nach Bedarf eingeleitet. Psychosoziale Faktoren oder die Bewältigungsstrategien des Patienten werden vom Geübten schon beim Erstbesuch näher erfasst werden, auf alle Fälle eignen sich Folgebesuche noch besser für eine dahingehende genauere Exploration. Manches Mal ist ein Hausbesuch überhaupt ratsam, um psychosoziale Hintergründe im Sinne einer erlebten Anamnese bewusst zu erforschen.

Fallbeispiel

Fallbeispiel 2

Der 78 Jahre alte Gatte einer aus dem Krankenhaus entlassenen Schlaganfall-Patientin kommt mit dem Entlassungsbrief, um die Medikamente zu holen und zur Einleitung weiterer pflegerischer Maßnahmen. Nach einigen Tagen stellt sich heraus, dass sich die Umsetzung der vereinbarten Betreuungsmaßnahmen verzögert und neue gesundheitliche Probleme auftauchen. Ein daraufhin durchgeführter Hausbesuch ergab folgendes Bild: Im Wohnzimmer war zwar ein elektrisches Krankenbett für die Patientin mit Hemiparese und Teilaphasie, der Gatte schlief daneben auf dem Sofa, die 24-Stunden-Betreuungskraft schlief im einzigen anderen Zimmer, dem ehemaligen Schlafzimmer, das Bad musste von allen zusammen genutzt werden, in der Küche konnte man sich kaum umdrehen. Die Wohnung hatte ca. 60 m². Eine unterstützende Intervention durch die Sozialarbeiterin im Gebiet wurde daraufhin von uns veranlasst.

Der Betreuungsbesuch gilt als klassische hausärztliche Leistung und dient der Kontrolle und dem Therapiemonitoring.

Der Betreuungsbesuch gilt als klassische hausärztliche Leistung. Er dient bei chronischer Krankheit bzw. Mobilitätseinschränkung des Patienten der Kontrolle des Krankheitsverlaufs und dem Therapiemonitoring. Routine kann dabei auch zu einer möglichen Falle werden, vor allem, wenn Hausbesuche „automatisch“ und ohne klare, immer wieder neu evaluierte Zielsetzung erfolgen, oder wenn die Fokussierung auf ein vordergründiges Krankheitsbild die Gesamtwahrnehmung behindert.

Merke

Der wiederkehrende Betreuungsbesuch kann über seine medizinische Funktion hinaus z. B. bei alleinstehenden, älteren Patienten zu einem wichtigen sozialen Ereignis werden, erhält also auch eine stützende psychotherapeutische Funktion. Die Zielsetzung muss für Betreuungsbesuche immer wieder überprüft werden.

Fallbeispiel

Fallbeispiel 3

Bei einer 74-jährigen gehbehinderten Patientin