El espectro bipolar E-Book

Joel Paris

• Herausgeber: Ned Ediciones
• Kategorie: Ratgeber
• Sprache: Spanisch
• Veröffentlichungsjahr: 2021

Seitenzahl: 238

Beschreibung

Los límites y los criterios exactos para definir el espectro bipolar nunca fueron del todo claros ni científicamente probados. Joel Paris, con una combinación excelente de experiencia médica, investigación académica y reflexión social, documenta en este estudio claro y riguroso el pernicioso impacto de las inercias y el sobrediagnóstico y explora tratamientos alternativos y menos lesivos para los pacientes que habitan esa región de confines ambiguos que es el espectro bipolar. Además, el autor explica las diferencias entre trastorno bipolar y depresión sin manía, trastornos de la personalidad caracterizados por comportamiento inestable, y trastornos impulsivos a través de examinar la historia y la crítica sobre la medicamentalización excesiva de las enfermedades mentales.

Leseprobe

El espectro bipolar

©2012 by Taylor & Francis Group, LLC

All Rights Reserved.

Authorised translation from the English language edition published by Routledge, a member of the Taylor & Francis Group LLC.

© De la traducción del inglés: Cristopher Morales Bonilla

Cubierta:Juan Pablo Venditti

Corrección:Carmen de Celis

Derechos reservados para todas las ediciones en castellano

© Ned ediciones, 2021

Preimpresión: Moelmo SCP

www.moelmo.com

eISBN:978-84-18273-12-4

La reproducción total o parcial de esta obra sin el consentimiento expreso de los titulares delcopyrightestá prohibida al amparo de la legislación vigente.

Ned Ediciones

www.nedediciones.com

Índice

Prólogo

Introducción

Parte I:Conceptos

1. El diagnóstico de la bipolaridad

2. El «incremento diagnóstico» en el espectro bipolar

3. Inestabilidad afectiva

Parte II:Trastornos

4. Diagnóstico diferencial del ánimo inestable

5. Bipolaridad y trastornos de la personalidad

6. Bipolaridad y trastornos del comportamiento infantil

Parte III:Implicaciones

7. Cómo se desarrollan las modas en la psiquiatría

8. El impacto del sobrediagnóstico

Referencias

Este libro está dedicado a todo el personal clínico que toma decisiones basadas en evidencias y que se resiste a los diagnósticos y a los enfoques en el tratamiento que están de moda.

Prólogo

El espectro bipolar, una manía diagnóstica

El trastorno bipolar ha pasado de raro a ser uno de los diagnósticos más frecuentes en las últimas décadas. Heredero de la psicosis maníaco-depresiva —una condición psiquiátrica grave relativamente infrecuente—, el trastorno bipolar se hizo muy popular. No solo es un diagnóstico bien recibido por los pacientes, sino incluso buscado. Se han visto en la clínica consultantes que ya llegan autodiagnosticados como bipolares y de hecho quieren ser bipolares.1 La asociación de la bipolaridad con la creatividad y la celebridad (famosos bipolares), junto con el marketing del trastorno llevado a cabo por la industria farmacéutica, han contribuido a su popularidad. Una popularidad que no está solo en los usuarios, sino también en los clínicos, según se ha convertido el trastorno bipolar en una manía diagnóstica, la «última manía», decía en 2006 el psiquiatra e historiador de la psicofarmacología David Healy.2 El trastorno bipolar se caracteriza por la oscilación entre el abatimiento y la euforia. A menudo se utiliza la metáfora de la «montaña rusa» para describir las subidas y bajadas. La mayoría de los casos no son tan extremos como el de «Mr. Jones», en la película homónima de 1993 protagonizada por Richard Gere y dirigida por Mike Figgis.

El presente libro, que no en vano se subtitula ¿Diagnósticoomoda?, expone la «historia trágica y preocupante» del trastorno bipolar: cómo se ha expandido sin que haya evidencia científica (diagnósticos precisos y marcadores biológicos) que lo justifique. Su autor es Joel Paris, catedrático de psiquiatría de la Universidad McGill, investigador y ex editor jefe de Canadian Journal of Psychiatry, una revista científica de primer nivel. El doctor Paris está en la mejor posición para plantear esta delicada cuestión. Sin ser un «fanático» del «espectro bipolar», como suelen ser los que lideran su expansión, lo que sí es Paris es un conocedor de primera mano de la psiquiatría de los últimos cincuenta años, una posición óptima para ver si se trata de una moda o hay alguna evidencia detrás.

Como se muestra en el libro, un diagnóstico se puede popularizar por razones ajenas a su validez. El diagnóstico de psicosis maníaco-depresiva tiene una apreciable validez diferenciadora respecto de la normalidad y de otros diagnósticos, y describe una entidad reconocible. Sin embargo, el trastorno bipolar ya no define un cuadro tan preciso según se han expandido sus límites. La adopción de la noción de «espectro», que da lugar al diagnóstico de trastorno del espectro bipolar, amplía su alcance y hace más difusa su delimitación, contribuyendo así a la expansión actual. Esta expansión ha alcanzado a la infancia. Cambios de humor de los niños, unas veces exultantes y otras desganados, entre la diversión y el aburrimiento, parecen dar para un trastorno bipolar y medicación si tropiezan con los oportunos clínicos.3 Los pacientes, y en su caso los padres, podrían pensar que se trata de un diagnóstico preciso que los clínicos establecen con conocimiento de causa. Nada más lejos de la realidad.

La noción de espectro, más que establecer una buena categoría diagnóstica, lo que hace es expandir la calificación clínica de dos maneras: hacia abajo y hacia los lados. La expansión hacia abajo supone rebajar los umbrales de enfermedad de modo que ahora entran en la categoría de espectro bipolar variaciones normales del humor. Por eso, la psiquiatra Joanna Moncrieff se ha referido al nuevo trastorno bipolar como medicalización de los «altibajos».4 La expansión hacia los lados supone la recalificación de otros trastornos como siendo ahora un trastorno del espectro bipolar, entre ellos la depresión, la psicosis y los trastornos de la personalidad.

Se llega así al sobrediagnóstico de trastorno bipolar. De pronto, parece haber una epidemia bipolar. Se argumenta que el trastorno bipolar estaba ahí sin reconocer. Sin embargo, como muestra Paris, el argumento de la supuesta bipolaridad, antes no reconocida y que ahora campea en psiquiatría, no se basa en la evidencia sino en la ideología. La noción de espectro aplicada al trastorno bipolar (así como al espectro autista, al espectro psicótico y a otros) parecía una buena idea como alternativa a las insatisfactorias categorías diagnósticas. La noción de espectro ofrece una perspectiva dimensional que se aviene mejor con el continuum de los trastornos psicológicos sin delimitaciones claras entre ellos y respecto de la normalidad. Sin embargo, no hay paraísos sin serpientes. Al final, el concepto de espectro bipolar ha dado lugar al sobrediagnóstico en el que estamos y a la correspondiente sobremedicación. La serpiente en el símbolo de la farmacia puede estar contenta.

¿Cómo se ha llegado a esto si no se debe a evidencias científicas ni a mejores diagnósticos? ¿Cómo puede sucumbir la psiquiatría a modas en asuntos tan serios como la enfermedad mental?, se pregunta y responde Paris en el libro. Básicamente, este auge bipolar empieza con el lanzamiento de los llamados «estabilizadores del humor», un sagaz eslogan para una variedad de medicamentos (anticonvulsivantes, antipsicóticos, litio) que tienen en común su utilidad en el trastorno bipolar. El caso es que la disponibilidad de un tratamiento promociona un diagnóstico. Esto ocurre igualmente en el TDAH, como observa Paris y hemos mostrado en otro sitio.5 Por otra parte, dice de nuevo Paris, el trastorno del espectro bipolar encaja bien en el modelo de enfermedad (diagnóstico, causa química, medicación) acorde con el espíritu de los tiempos. Dos características del espíritu de los tiempos favorecen el sobrediagnóstico bipolar. De un lado, las formas de vida actuales propician la bipolaridad. Tenemos que estar felices, contentos y eufóricos, y ello mismo lleva al cansancio, el aburrimiento y la depresión. De otro, la misma sociedad que nos mete en esta ciclotimia trata de naturalizarla como una enfermedad y de remediarla con fármacos. Al final, todos cínicamente contentos.

Se necesitan libros como este y académicos, investigadores y clínicos como Joel Paris que se paren a pensar acerca de las causas y consecuencias de las tendencias psiquiátricas, incluyendo las más aceptadas: si responden realmente a evidencias científicas y mejoras clínicas o más que nada responden a modas que terminan por marginar otros saberes de la propia psiquiatría. Se refiere aquí, por ejemplo, a mirar más allá de los síntomas y escuchar a la persona. Después de tantas escalas psicométricas y neuroimágenes, no hay nada que hasta ahora supere y excuse la entrevista clínica. Se refiere también a la psicoterapia, cómo todavía tiene mucho que decir en tiempos de la psiquiatría tecnológica, de acuerdo con el propio Paris en otro trabajo.6 No en vano, los psiquiatras Leston Havens y Nassir Ghaemi destacan que la psicoterapia puede ser también un estabilizador del humor.7

En definitiva, este es un libro esclarecedor, documentado y honesto, de los que son, más que necesarios, imprescindibles en psiquiatría y psicología si estas complicadas disciplinas quieren dejar de incurrir en el doble papel de pirómano y bombero. Estudiantes de grado, máster y especialidad de psicología y psiquiatría harían bien en leer y asimilar libros como este. El libro también puede ser asequible y saludable para usuarios y potenciales candidatos al espectro bipolar.

Marino Pérez Álvarez

Catedrático de Psicología de la Personalidad,

Evaluación y Tratamientos Psicológicos

Universidad de Oviedo

1. Chan, D. y Sireling, L. (2010),«“I want to be bipolar”... a new phenomenon», enThe Psychiatrist, 34(3): 103-105 (doi:10.1192/pb.bp.108.022129).

2. Healy, D. (2006), «The latest mania: selling bipolar disorder»,PLoS Medicine, 3(4): e185.

3. García de Vinuesa, F., González Pardo, H. y Pérez Álvarez, M. (2014), Volviendo a la normalidad: La invención del TDAH y del trastorno bipolar infantil. Alianza.

4. Moncrieff,J. (2014), «The medicalisation of “ups and downs”: the marketing of the new bipolar disorder», enTranscultural Psychiatry, 51(4): 581-598.

5. Pérez-Álvarez, M. (2018), Más Aristóteles y menos Concerta: las cuatro causas del TDAH, NED.

6. Paris, J. (2017), «Is Psychoanalysis Still Relevant to Psychiatry?», enCanadian Journal of Psychiatry, 62(5): 308-312.

7. Havens, L. L. y Ghaemi, S. N. (2005), «Existential despair and bipolar disorder: The therapeutic alliance as a mood stabilizer», enAmerican Journal ofPsychotherapy, 59: 137-147.

Introducción

Este libro cuenta una historia trágica y preocupante. El trastorno bipolar es una enfermedad debilitante que afecta a millones de personas. Los psiquiatras han hecho muchos progresos en la gestión de esta enfermedad y, probablemente, progresarán más a medida que avance la investigación. Sin embargo, ahora se anima a todo el personal clínico a participar en una expansión radical del concepto tradicional de bipolaridad.

Alguien podría pensar que los profesionales de la medicina ya tienen suficientes problemas con ocuparse de pacientes que sufren de episodios de manía o hipomanía como para distraer su atención hacia un «espectro» más amplio de diagnósticos. Los pacientes bipolares tienen una elevada tasa de reincidencia, y encontrar un medicamento o una combinación de medicamentos que puedan estabilizarlos es, a menudo, una cuestión de ensayo y error.

Es crucial recordar que el espectro bipolar es un concepto que no ha sido demostrado. La alquimia que convierte en bipolaridad la depresión, los trastornos impulsivos, los trastornos del comportamiento infantil y los trastornos de la personalidad depende completamente de las semejanzas superficiales entre patrones de síntomas observables. No se basa en ningún entendimiento del proceso de la enfermedad.

Además, mientras existen terapias basadas en evidencias para el trastorno bipolar clásico, no existen evidencias de que las condiciones en el «espectro bipolar» respondan al mismo tipo de tratamiento. Incluso, una vez que a los pacientes se les diagnostica un trastorno bipolar, casi está garantizado que tendrán medicamentos que normalmente se administran a los que tienen manía o hipomanía, y continúan tomando esos medicamentos durante los siguientes años, independientemente de si se benefician de ellos o no. Además, una vez que los pacientes son encajados en la categoría de bipolar, no tendrán otro diagnóstico, que podría llevarlos a otros tipos de tratamiento que pudieran ser más efectivos.

Presente en la creación

Cuando todavía era un joven psiquiatra, tuve el privilegio de estar presente en el comienzo de la era del litio, el hito más importante en la historia del trastorno bipolar. También fue uno de los mayores descubrimientos en la historia de la psiquiatría. Nada en este libro debería entenderse como una minimización de ese momento espectacular del progreso médico.

Hasta más o menos 1970, los psiquiatras tenían medicamentos que podían controlar los episodios de manía, pero no podían evitar que volvieran a ocurrir. El carbonato de litio fue el primer medicamento que hacía ambas cosas. Además, el litio no tenía los efectos sedantes de los antipsicóticos. Siguiendo este descubrimiento, los pacientes que previamente no habían sido reconocidos como enfermos de trastorno bipolar empezaron a recibir ese diagnóstico, y muchos se beneficiaron del tratamiento con litio.

Lo que nadie previó fue que un umbral más bajo para diagnosticar la bipolaridad se convertiría en una apisonadora casi imparable. Cuarenta años después, los pacientes con una amplia variedad de síntomas clínicos pueden ser considerados bajo diferentes variantes de bipolaridad, y son tratados con los mismos medicamentos que están diseñados y aprobados para la manía clásica. He escrito este libro para mostrar por qué estas conclusiones, y las prácticas que se siguen de ellas, están fundamentalmente equivocadas.

Naturalmente, los médicos quieren que sus pacientes se curen y puede que prefieran diagnosticarles con enfermedades para las cuales ya existe un tratamiento efectivo, evitando aquellos diagnósticos para los cuales la terapia es menos efectiva. En este contexto, cualquier tratamiento que funciona bien afecta a la práctica del diagnóstico. Pero si la implicación para hacer un diagnóstico bipolar es dar medicamentos a los pacientes durante los siguientes años, sin duda es recomendable tener precaución. El trastorno bipolar es una enfermedad para toda la vida, y el diagnóstico normalmente lleva a un tratamiento para el resto de la vida del paciente.

Cuando los medicamentos antipsicóticos eran la única herramienta para tratar a pacientes con trastornos mentales graves, no importaba demasiado cuál era el diagnóstico. De hecho, muy pocos medicamentos eran específicos para un diagnóstico concreto. El litio, con sus específicos efectos contra la manía, lo cambió todo. Mientras que varios medicamentos son efectivos para tratar la manía, el litio es la terapia más efectiva y continúa siendo la mejor opción para la mayoría de los pacientes. Para ilustrar por qué la era del litio despertó tanta esperanza y entusiasmo, déjenme que les cuente una historia de hace cuarenta años, cuando yo era residente y trabajaba en un pabellón de internos.

Jean, una mujer que estaba en la treintena, había sido ingresada por decimoquinta vez en siete años. Jean había sufrido una larga serie de episodios caracterizados por sobreactividad, euforia, pensamientos acelerados y delirios de grandeza. Pero, por sus sorprendentes rasgos psicóticos, nunca había sido diagnosticada de manía. De hecho, en varias ocasiones se le había diagnosticado esquizofrenia con excitación catatónica. Normalmente, su tratamiento consistía en clorpromazina, lo que a veces era aumentado con una terapia electroconvulsiva. Los diagnósticos habían ido variando, pero el tratamiento de la manía y de la esquizofrenia era el mismo. El problema era que, cada vez que Jean volvía a ser ingresada, conseguía salir del episodio que sufría en ese momento, pero un par de meses más tarde volvía a recaer.

Desde que Jean tuvo síntomas de libro de sufrir manía, uno de mis supervisores sugirió que intentáramos tratarla con litio. En 1970, este medicamento era nuevo en el mercado, aunque su efecto sobre la manía había sido descubierto ya en 1949. La farmacia del hospital ni siquiera tenía en su stock el carbonato de litio, así que pedimos a una de las enfermeras que lo comprara en una farmacia en la otra punta de la ciudad. Ese es el modo en que me convertí en el primer médico de este hospital en prescribir litio a un paciente de psiquiatría.

Los resultados fueron espectaculares. Con 1800 mg de litio (lo cual produjo una subida del nivel en sangre de 0,8 mEq/L), Jean se recuperó completamente en diez días. Aun así, el psiquiatra encargado del pabellón puso en duda nuestras conclusiones, preguntándose si no estaba respondiendo a los antipsicóticos que todavía le hacían efecto. Así que, para asegurarnos, le hicimos un seguimiento quitándole una gran dosis de clorpromazina (3000 mg) para determinar si había algún cambio. (Era la época en la que los médicos, en las salas de ingresos, no estaban motivados por una necesidad de dar de alta enseguida a los pacientes). Jean se sintió perfectamente bien sin la clorpromazina. Además, nunca volvió a tener el mismo episodio: permaneció estable con el tratamiento del litio durante las siguientes décadas.

Ciertamente, fue un milagro médico. Me sentí como si hubiera estado presente la primera vez que se administró la penicilina. Ahora, con la prescripción de una simple sal, pacientes como Jean podían volver a su vida normal. En este caso, el diagnóstico produjo una enorme diferencia para la terapia y los resultados.

La expansión de la bipolaridad

Durante los siguientes años, el litio empezó a usarse de forma generalizada para el trastorno bipolar, aunque a menudo los psiquiatras estaban preocupados por sus efectos secundarios. Por ejemplo, hace unos treinta años, existía un miedo a la toxicidad del litio en el riñón. Pero, aunque a día de hoy esta preocupación continúa, el problema se ha demostrado menos serio de lo que se pensaba en un principio. Más tarde, con la introducción de un grupo relativamente más seguro de estabilizadores anticonvulsionantes del ánimo (como el valproato), los médicos se sintieron mucho más confortables de lo que habían estado con el litio. Añadir antipsicóticos, particularmente los neurolépticos atípicos, que tienen una mejor tolerancia, también se convirtió en una práctica común, aunque los efectos de estos medicamentos sobre la bipolaridad continúan siendo controvertidos. A algunos pacientes les fue bien con esta rutina. Muchos médicos empezaron a preguntarse si otros pacientes con mayores dificultades podrían ser diagnosticados de bipolaridad y beneficiarse del mismo tratamiento.

Mientras tanto, la psiquiatría se estaba convirtiendo en una especialidad como otra cualquiera. Los expertos en psicofarmacología vinieron a definir el papel del especialista en la enfermedad mental. La psicoterapia era algo que se ofrecía mucho menos, o ni siquiera se recomendaba. Y a medida que los medicamentos se hacían más fáciles de usar, los médicos de familia empezaban a prescribirlos de forma más frecuente. La farmacología también era vista como un remedio para formas específicas de patologías cerebrales o «desajustes químicos». Reforzados por las bonitas imágenes producidas por la neuroimagen, los médicos tenían la impresión de que los descubrimientos en la ciencia del cerebro conducirían pronto al tratamiento efectivo de muchos (si no de la mayoría) de los trastornos mentales. Y el trastorno bipolar se convirtió en el primer objetivo, en la medida en que, en contraste con la mayoría del resto de las categorías diagnósticas, parece una enfermedad médica.

Otro factor que ha impulsado la expansión del diagnóstico bipolar ha sido la influencia de la industria farmacéutica. Los anuncios dirigidos a los médicos han promovido la idea de que la bipolaridad ocurre con mucha frecuencia, y que es igual de frecuente que se pase por alto, incluso en las depresiones comunes y corrientes. Los anuncios dirigidos directamente a los consumidores de medicamentos con receta significaban que se podía llegar a los potenciales pacientes a través de la televisión o de las revistas simplemente haciendo esta pregunta: «¿Realmente eres bipolar» (si lo eres, deberías pedir a tu médico que te recete el producto que promociona el anunciante).

La falta de conocimiento sobre las causas de la mayoría de los trastornos mentales hace que la psiquiatría continúe abierta a las tendencias pasajeras en los diagnósticos. En medicina, las modas pueden permanecer durante años antes de que sean corregidas por la ciencia. Es suficiente con pensar en la historia del tratamiento del cáncer de pecho, en el que los métodos quirúrgicos radicales (pero inefectivos) fueron considerados el estándar durante décadas (Mukherjee, 2010). Más cercano a nuestro tema, un gran número de pacientes de psiquiatría fueron tratados hace sesenta años con la lobotomía frontal (Valenstein, 1986).

El sobrediagnóstico del trastorno bipolar es un ejemplo. El éxito a la hora de gestionar los casos de bipolaridad clásica se ha conseguido incitando a ver de la misma manera a los pacientes que tienen otro tipo de diagnósticos. Esta moda ha durado mucho tiempo (al menos veinte años), y no hay indicios de que esté cambiando. Aunque las modas mueren tarde o temprano, tienden a seguir siendo populares mientras resuelvan la necesidad de los médicos de respuestas definitivas a preguntas complejas e imprecisas.

Además, los psiquiatras más importantes del mundo académico son los que han promovido de forma activa esta moda, afirmando que el trastorno bipolar explica un gran porcentaje de los casos con los que se encuentran los médicos, que los pacientes que reciben otros diagnósticos sufren de una variante de bipolaridad, y que todos esos pacientes pueden ser tratados con los mismos medicamentos que se usan para la manía. La depresión maníaca clásica ha sido incluida dentro del «espectro bipolar», el cual, tal y como es definido por sus defensores, es lo suficientemente amplio como para incluir a gran parte de la psiquiatría actual.

Mi noche en el Radio City Music Hall

Se supone que la ciencia no debe ser un conflicto de personalidades, aunque a veces lo es. A la larga, el peso de la evidencia empírica puede proporcionar la respuesta correcta, incluso a las preguntas más difíciles. Pero, a corto plazo, los médicos y los investigadores que tienen un carisma personal, y a los que se les otorga una «tribuna de expresión» por parte de las revistas científicas, pueden tener una influencia muy grande, tanto entre sus colegas como en el público instruido. En este libro, seré crítico con los psiquiatras famosos que han defendido el espectro bipolar. No tengo nada contra ellos desde un punto de vista personal. El problema son sus ideas, que están haciendo un gran daño a la psiquiatría y a sus pacientes.

La siguiente historia escenifica algunos de estos problemas. En 2004, Fred Goodwin, que por entonces era el presentador de un programa en la radio pública nacional llamado La mente infinita, me invitó a participar en un debate sobre el espectro bipolar. El evento era parte de la reunión anual de la Asociación Americana de Psiquiatría, en el Radio City Music Hall de Nueva York, a la cual asistieron unos tres mil psiquiatras. Se nos pidió a los participantes que llegáramos algunas horas antes. Mientras esperábamos a que nos llamaran para subir al escenario, se nos mandó al vestuario de las Rockettes, donde estuvimos hablando durante las horas siguientes. Los expertos que fueron invitados incluían a una serie de conocidos investigadores sobre trastornos del ánimo. Hagop Akiskal, profesor de psiquiatría en San Diego y principal defensor del espectro bipolar en Estados Unidos, era el conferenciante principal. Goodwin me invitó a que debatiera este concepto, ya que está relacionado con los trastornos de la personalidad.

Akiskal es un hombre formidable y muy influyente, pero no es conocido por su diplomacia. En el vestuario me dijo que no entendía por qué me habían invitado al debate, ya que nunca había publicado ninguna investigación sobre el trastorno bipolar. (Obviamente, mi trabajo sobre los trastornos de la personalidad eran considerados como algo de poco valor). Otro de los expertos, el investigador sobre trastornos del ánimo Robert Post, le recriminó a Akiskal esa falta de respeto hacia un colega. Pero no me desaliento fácilmente por los insultos.

La sala estaba llena y el debate fue animado. Más tarde, algunas personas me dijeron que pensaban que yo había tenido los mejores argumentos durante la discusión. Por eso, tenía muchas ganas de escucharla otra vez en la radio pública nacional. Sin embargo, Goodwin, como me di cuenta más tarde, estaba del lado de Akiskal, no del mío, y no incluyó el debate en el programa cuando se emitió. Unos años después, la radio pública nacional eliminó el programa de Goodwin por las revelaciones sobre sus conflictos de intereses (comisiones no declaradas de la industria farmacéutica para dar conferencias por todo el país).

Mientras estábamos todavía en el vestuario, Akiskal se ablandó un poco y me sugirió que podría presentar mi punto de vista, como un artículo abierto a la discusión, en el Journal of AffectiveDisorders, del cual era el editor. Así que decidí probar y le escribí unos meses más tarde. La respuesta de Akiskal fue que no podía considerar publicar nada que no estuviera basado en los datos epidemiológicos recogidos por personas «que saben cómo diagnosticar el trastorno bipolar». En otras palabras, si no estaba de acuerdo en que muchos síntomas caen bajo el espectro bipolar y pueden ser medidos en la forma en que recomienda Akiskal, se me aconsejaba que me quedara fuera de la discusión.

No cuento esta historia para ganarme puntos. El espectro bipolar es un problema científico, y de aquí a cincuenta años nadie recordará quién estaba en cada lado de la disputa. Pero, a corto plazo, el carisma personal y la influencia académica pueden marcar la diferencia a la hora de establecer un zeitgeist. La historia de la psiquiatría está repleta de médicos que han promovido con éxito ideas no científicas.

Lo que ilustra esta historia es un nivel de certeza y arrogancia que es contrario a los principios de la medicina basada en las evidencias. No hay duda de que los defensores del espectro bipolar creen en su misión. Pero, si siguiéramos sus ideas, la mayoría de los pacientes que vemos terminarían tomando los medicamentos que ellos recomiendan. La medicina no necesita «verdaderos creyentes». Siempre he intentado no ser uno de ellos, incluso cuando mis ideas escépticas me han conducido, a veces, a conflictos con colegas que estaban comprometidos con sistemas que van del psicoanálisis a la psicofarmacología. A largo plazo, la creencia está destinada a salir perdiendo frente a la ciencia. Pero, a corto plazo, las modas pueden hacer mucho daño.

Los peligros del sobrediagnóstico

La tendencia a diagnosticar el trastorno bipolar en pacientes que no son bipolares ha causado daño a mucha gente que sufre de enfermedades mentales. Este libro combina los resultados de investigaciones y la experiencia personal para documentar algunos de esos daños. Dicho de forma simple, a los pacientes que reciben un diagnóstico de bipolaridad incorrecto se les puede llegar a prescribir medicamentos que no necesitan. Con mayor frecuencia, no solo se les administra uno sino varios fármacos, incluyendo antipsicóticos atípicos, con todos sus efectos metabólicos. El concepto de «niño bipolar» ha llevado a prescribir durante un largo período de tiempo este tipo de medicamentos a varios miles de niños prepúberes, en quienes el cerebro todavía está desarrollándose.

De forma irónica, el trastorno bipolar clásico casi se ha perdido entre tanta confusión. Este es uno de los diagnósticos mejor investigados en la psiquiatría, con una forma de presentarse dentro de la experiencia clínica en la que, normalmente, existe una respuesta a los medicamentos. Aun así, muchos casos todavía son difíciles de tratar. Los psiquiatras deberían centrar su energía en investigar las formas clásicas de bipolaridad y en desarrollar mejores tratamientos para los pacientes que están gravemente enfermos. Uno se pregunta por qué fue necesario expandir el espectro bipolar para incluir a una parte mayor de la población clínica cuando andamos escasos de recursos para ocuparnos de los pacientes que ya tenemos.

El imperialismo bipolar

Igual que el imperialismo político intenta introducir su propio sistema en culturas extranjeras, el trastorno bipolar ha sucumbido a otro tipo de imperialismo, expandiéndose en síntomas que durante mucho tiempo han sido entendidos y estudiados de otra forma, e incluso en variaciones del temperamento que están dentro de los límites de la normalidad. Problemas comunes, como la irritabilidad o la inestabilidad del ánimo, no son necesariamente indicios de bipolaridad. Este libro mostrará por qué la enfermedad bipolar es diferente de la depresión sin manía, de los trastornos de la personalidad que se caracterizan por el ánimo inestable, de los trastornos impulsivos y de los trastornos de comportamiento infantiles. Si todos estos pacientes son tratados como si tuvieran un trastorno bipolar, se les negará el acceso a un tratamiento más apropiado.

Este libro empieza explorando la historia del diagnóstico de la bipolaridad y critica en detalle el concepto de espectro bipolar, explicando la importante diferencia existente entre episodios de trastornos del ánimo y la inestabilidad afectiva. Se muestra por qué los trastornos del espectro fracasan a la hora de dar cuenta de los problemas que pretenden explicar. Se dedica un capítulo a debatir la aplicación de esta idea en la psiquiatría infantil, y finalmente se exploran las implicaciones de la expansión del espectro bipolar para el cuidado de los pacientes.

Por qué he escrito este libro

Este libro surgió porque me molesta la dirección errónea que ha traído el sobrediagnóstico del trastorno de bipolaridad al cuidado clínico. Si escribo con pasión es porque veo demasiados pacientes cuyos tratamientos no son correctos. Sin embargo, he intentado ser sensato y justo, y basarme en las evidencias. La invasión de los límites que lleva a cabo la bipolaridad está basada en una ciencia poco sólida que produce una práctica igualmente poco sólida. El antídoto es una ciencia mejor y una práctica más prudente.

Agradecimientos

Scott Patten, Mark Zimmerman y Vicki Nejtek leyeron las primeras versiones de este libro e hicieron sugerencias detalladas para mejorarlo; Anne Duffy me prestó una gran ayuda en el capítulo sobre la bipolaridad en la infancia; David Healy me inspiró a criticar el espectro bipolar; George Zimmar me invitó a escribir este libro, y Marta Moldvai allanó el camino para su publicación.