La terapia como empeño colaborativo E-Book

Ricardo Ramos

• Herausgeber: Ediciones Morata
• Kategorie: Geisteswissenschaft
• Sprache: Spanisch
• Veröffentlichungsjahr: 2024

Seitenzahl: 766

Beschreibung

Nuestros pacientes nunca son solo "nuestros" nos dice Ricardo Ramos, autor de este libro en su introducción y añade: "Hemos de asumir, pues, que tendremos que trabajar en contextos de cooperación, pero de una cooperación frecuentemente conflictual, impuesta por la concurrencia de distintos profesionales con distintas perspectivas y con intereses diferentes". No obstante, aunque conflictual, esa cooperación no es ni mecánica ni azarosa; tiene sus reglas y sus lógicas. Así que habrá que echar mano de teorías que nos ayuden a encontrarles alguna explicación. Teoría y reglas sí, pero la intención de su autor, y se percibe en cuanto pasamos las páginas, es que sea un libro práctico, derivado de la práctica y orientado hacia la práctica. A través de los múltiples casos que nos expone y comenta, vemos cómo se realiza el trabajo clínico cotidiano y sus circunstancias en las que la incertidumbre de las situaciones y la concurrencia de otros profesionales no constituyen una excepción, sino que son el contexto habitual en el que los psicoterapeutas trabajan.

Leseprobe

Ricardo Ramos Gutiérrez

La terapia como empeño colaborativo

Cambio, colaboración profesional y conflicto

© 2024 Ricardo Ramos Gutiérrez

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© EDICIONES MORATA, S. L. (2024)

Tiétar, 1, 3.º C

28231 Las Rozas (Madrid)

www.edmorata.es

Derechos reservados

ISBNpapel: 979-13-87510-00-8

ISBNebook: 979-13-87510-01-5

Depósito legal: M-23.679-2024

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Printed in Spain — Impreso en España

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Introducción

CAPÍTULO 1. Hacia una definición de la terapia

Las terapias conversacionales.—El modelo de la recuperación.—De la Cronicidad a la Recuperación.—Perspectivas y tipos de la Recuperación.—El Proceso de la Recuperación.—Los Otros y la Recuperación.—Los expertos en experiencia.—El marco pas (poder/amenaza/significado).—La crítica del Modelo Psiquiátrico.—Las Características de una Alternativa.—La Forma de la Alternativa.—Patrones Generales provisionales.—Un caso.—Una definición de la terapia.

CAPÍTULO 2. La construcción del caso

Un caso con historia.—El concepto de caso.—El Caso como identificación colectiva.—El Caso como construcción colectiva y conflictiva.—La Definición del Caso.—De la vida al Caso: esbozo de un recorrido.—Del malestar al contacto con el profesional.—Lo que aporta el Sujeto al encuentro con el Profesional.—Cómo llega el/la Profesional.—La Evaluación y el Incidente.—La Etiquetación y sus consecuencias.—Dinámicas de la Cooperación Profesional.—El Acontecimiento.

CAPÍTULO 3. De la preocupación al problema 1. Los sistemas de preocupación

Los diálogos anticipatorios.—Los sistemas de preocupación.—Preocupación e Interpelación.—Las Dimensiones de la Preocupación.—Los Sistemas de Preocupación.—Los Procedimientos de Verificación.—El Sociosignificado.

CAPÍTULO 4. De la preocupación al problema 2. Sobre temas y problemas

El incidente y la posición implicativa.—De la Verificación a la Implicación.—Incidente y Consecuencias.—La Posición Implicativa.—De qué informan los informes.—De la información a la acción.—Las Condiciones de Producción del Discurso.—La formación discursiva: sujeto, objeto, destinatario.—El Sujeto: desde dónde se habla.—El objeto: con qué, de qué se habla.—El objeto (2); cómo se habla.—El Destinatario: cómo debería tomarlo.

CAPÍTULO 5. La configuración del Caso 1. De la red al sistema determinado por el problema

Un caso social.—La red profesional.—El funcionamiento de la red.—Mas allá de la mirada.—El principio de visión y división.

CAPÍTULO 6. La configuración del Caso 2. El concepto de campo

Un caso complejo.—Cómo sigue el Caso.—El concepto de campo.—El sistema determinado por el problema como campo.

CAPÍTULO 7. La configuración del Caso 3. Del sistema determinado por el problema al enunciado dividido

¿Un caso o dos casos?—Del mapa del sistema profesional al antagonismo constituyente.—El camino hacia una lógica equivalencial.—El enunciado dividido.

CAPÍTULO 8. La configuración del Caso 4. De la clausura distincional a la cronicidad

Un caso que no perturba.—¿Dónde está lo que ha pasado?—Por el camino que lleva ... al equilibrio.—La clausura distincional.—Un caso que sigue solo.—A dónde se lleva el caso.

CAPÍTULO 9. El proyecto de cambio

Las entrevistas de seguimiento.—Un caso frustrante.—Un proyecto irrealizado.—El proyecto de cambio.—Madre no hay más que una.—Bases del proyecto de cambio.—La formulación psicológica del caso.—Bourdieu y el proyecto creador.—De vuelta al caso.

CAPÍTULO 10. El estado de activación

Una niña que no deja de preocupar.—El estado de activación.—¿Un niño que no preocupaba lo que debería?—La discusión del equipo.—Una carta a la madre.

CAPÍTULO 11. El acontecimiento

De lo que pasa y de lo que tiene que ocurrir.—Un caso para un cálculo.—De lo que es un acontecimiento.—De lo oculto y de lo hablado.—Qué pasa y de qué se habla.—Un caso para una terapia.—Una terapia para el caso.—Un trayecto y un final.

CAPÍTULO 12. La reconfiguración del caso

Entre la autonomía y la sinergia.—Un caso poco ayudable.—Unas sinopsis y un hecho.—De la lógica a las prácticas constructivas.—Condiciones de emergencia y superficie de inscripción.—La comunidad que comparece.—Del consenso a la sinergia.—Por el camino del cambio.

CAPÍTULO 13. De la curación al sistema guiado por la oportunidad

De la terapia a un modelo multicéntrico del cambio.—Del sistema determinado por el problema al sistema guiado por la oportunidad.—Un caso social, social.—Cómo se presenta el caso.—Cómo se cruza la Vida.—Más sobre el Concepto de Acontecimiento.—La puesta en marcha de la Red.—Del trabajo entre reuniones.—La Segunda Reunión de Red.—El Cambio y sus Límites.

Epílogo

Bibliografía

Introducción

Este quiere ser un libro práctico. Derivado de la práctica y orientado hacia la práctica. Hacia la práctica de la Psicoterapia, pero tal como se realiza en el trabajo clínico cotidiano. Es decir, en circunstancias en las que la incertidumbre de las situaciones y la concurrencia de otros profesionales no constituyen una excepción a corregir sino el contexto habitual en el que deberemos trabajar.

Por ello hay que pensar en los sistemas siempre como abiertos e insertos en un campo tapizado de procesos (Le Moigne, 1984) en donde siempre puede estar pasando algo. Y eso implica que hay que contar con que, en cualquier momento, puede haber algún otro profesional interviniendo en el caso (“... no es posible pensar nuestra intervención profesional al margen de otras intervenciones, las conozcamos o no...” - Ubieto, 2007).

Así que nuestros pacientes nunca son solo “nuestros”. Con lo que siempre podemos tener que (y tendríamos que poder) dar cuentas de algo; de cómo es que dijimos o hicimos tal o cual, porque nos las pueden pedir. Y saber (y averiguar) que podemos seguir haciendo de ahora en más; no cabe, con otros profesionales que aparecen, la actitud (posesiva) de “qué buscas, que aquí ya estoy yo”, ni tampoco la actitud (ofendida) de “acaba tú, que yo espero (a que fracases)”.

Hemos de asumir, pues, que tendremos que trabajar en contextos de cooperación, pero de una cooperación frecuentemente conflictual, impuesta por la concurrencia de distintos profesionales con distintas perspectivas y con intereses diferentes. No obstante, aunque conflictual, esa cooperación no es ni mecánica ni azarosa; tiene sus reglas y sus lógicas (Bourdieu, 1997). Así que habrá que echar mano de teorías que nos ayuden a encontrarles alguna explicación.

Sin embargo, las teorías suelen tener una cualidad contemplativa y promueven un observador contemplativo (Pakman, 2018). Un observador que cree que va a disponer del tiempo y de la pausa que necesita para comprender cabalmente, sin dudas; como si no estuviera pasando nada que no pudiera esperar. Pero en la práctica siempre operamos desde el interior de una situación, involucrados en ella y determinados por su estado (Pakman, 2010).

La situación no nos espera, sino que nos empuja y nos conmina. Y respondemos actuando, interviniendo, en base a una improvisación organizada, ni mecánica ni siempre consciente, sino “inspirada”; una actuación cuyas regularidades y cuyas lógicas conviene comprender (Bourdieu y Wacquant, 2005).

Por lo tanto, no cabe pretender una actitud básicamente contemplativa con el caso, regida por una posición de “curiosidad” (Cecchin, 1987). La actitud que Bourdieu (1997) ha calificado de académica y ha caracterizado como la de un observador volcado en percibir (lo que es, lo que está pasando), con conciencia de sí mismo (que debería saber siempre quién es en el caso, que puede hacer y que está haciendo), que tiene al mundo (al caso) enfrente y que lo abarca con una sola mirada, como un espectáculo.

Y para quien el lenguaje (el habla del usuario, de la que su tarea en la terapia sería hacer la “autopsia”—Pakman, 2010—) se considera más un objeto de contemplación a descifrar y a interpretar (¿qué significa?), que como un instrumento a usar (por el usuario y por el mismo) con fines diversos (¿qué se consigue, a dónde se llega, hablando así?).

En la clínica cotidiana habitualmente hay operar a partir de una actitud de relación práctica con el caso; una relación de presencia en el mundo (en el caso), de implicación inmediata, de tensión (con otros intervienen) y atención (a qué más pasa o puede pasar), en las que hay cosas que se tienen que hacer y decir (incluso para que consten, cosas hechas para ser dichas —“que no se pueda decir que yo no tal”) por las que se construye el mundo (el caso) y se le da sentido (Bourdieu, 2007).

Las aportaciones teóricas a las que vamos a recurrir son varias y variadas. Y las lecturas que se pueden hacer de ellas también. Así que “como no hay lectura inocente, digamos de qué lectura somos culpables” (Althusser, 2004).

Hay muchos autores que citaré, empezando por Evan Imber-Black, que en un libro sugerentemente subtitulado “El terapeuta familiar en el laberinto” abrió el campo del trabajo con familias multiasistidas (Imber-Black, 2000); pero hay unos cuantos que soy culpable de haber usado. De haber extrapolado sus conceptos a mi campo de interés, la clínica y la colaboración profesional, espero que sin tergiversarlos demasiado.

Sus citas no son referenciales (no espere el lector fidelidad), sino inspiradoras; leyéndolos donde digo, pude pensar lo que escribo. A ellos quiero referirme.

Está Pierre Bourdieu, sociólogo francés inquieto y reputado, que escribió mucho sobre muchas cosas, algunas aparentemente banales, como la fotografía (2003a) y la alta costura (Bourdieu y Delsaut, 1975) otras aparentemente trascendentes, como la enseñanza (Bourdieu y Passeron, 1995) y el arte (1995), sin dejar en ningún lado ningún prejuicio en pie, ningún títere con cabeza.

Está Ernesto Laclau, politólogo, peronista y posmarxista argentino, que apostó por superar el marxismo a la búsqueda de una democracia radical y que dejó, en ese tránsito, claves con las que pretendemos aquí comprender aspectos de la trayectoria asistencial de los pacientes (Laclau, 2004, 2005; Laclau y Mouffe, 1985).

Está Michel Pecheux que fue analista del discurso francés, de orientación marxista (vaya), discípulo de Althusser, que intentó conjugar lingüística, marxismo y psicoanálisis, uno de cuyos libros más densos tiene un título traducido como “Las verdades evidentes”, que bien se podría haber traducido como “Las verdades de Perogrullo” (Pecheux, 1975).

Y está (este si está) Marcelo Pakman (2010, 2014, 2018, 2021), terapeuta (este sí) ¿possistémico? argentino tan creativo y tan poético como riguroso e inclasificable. Para todos ellos mi reconocimiento.

Y para el lector mi intención de pretender un libro práctico. Sigamos, pues, con un caso.

La paciente Karina Tal de 20 años de edad pertenece al Centro de Día X, situado en tal dirección.

Karina padece un trastorno de la conducta alimentaria de tipo tal según DSM-IV. Empezó a asistir a un grupo de valoración durante (varios meses) para trabajar la conciencia de enfermedad y posteriormente ingresó en régimen de Hospital de Día en (dos años antes del informe).

A día de hoy la paciente no presenta ningún indicio que preocupe a nuestro equipo terapéutico respecto a la patología alimentaria. Hasta llegar a este punto Karina ha trabajado el miedo a engordar y su obsesión por la imagen.

Después de haber abordado el síntoma, aparece en la paciente un trastorno emocional debido principalmente a la relación con su padre, el cual murió de X y era toxicómano. Esto provocó en ella una intensa rabia hacia el por pensar que no la quería suficiente, por lo que se trabajó en la dirección de entender la historia del padre y de entenderse ella misma en relación a esta. Otro objetivo muy importante en su tratamiento ha sido trabajar la relación de dependencia que Karina mostraba con los chicos, y como esta contribuía a incrementar su baja autoestima y anulación personal. A día de hoy la paciente se muestra autónoma y con capacidad de elección sabiéndose cuidar respecto a lo que le apetece.

Paralelamente a lo largo de su tratamiento ha ido incrementando notablemente su autoestima, calidad de vida a nivel personal y ha disminuido muy significativamente su miedo al rechazo, a ser autónoma y a actuar impulsivamente.

Pero a pesar de todos los avances que ha conseguido nos preocupa la relación que mantiene Karina con los miembros de su familia, sobre todo con su madre y la pareja de esta.

El pasado (día de la fecha del informe) mantuvimos una reunión con Karina y María (la madre de esta) en la que pudimos hablar sobre la dificultad que tiene María para ponerle límites, y Karina para cumplirlos.

Consideramos necesario en este punto del tratamiento una derivación para una terapia familiar, con la que la familia está de acuerdo en empezar añadiendo que se les hace muy difícil aguantar la situación actual.

Por ese motivo esperamos que esta información os sea útil y os agradeceríamos poder seguir de cerca el caso, ya que creemos que una terapia familiar será un muy buen complemento para el tratamiento que Karina seguirá haciendo en el centro con el grupo y terapias individuales.

Karina, que estudia puericultura y trabaja como dependienta, es la única hija, de 20 años, de una familia cuya padre falleció y cuya madre, de 45 años y ama de casa, se volvió a casar con un hombre que ahora tiene 44, obrero, dándole a Karina una hermana con la que se lleva 8 años.

Este es el Informe de Derivación que forma parte de la Demanda de Terapia Familiar a un Hospital de Especialidades no territorializado, que no tiene, por tanto, relaciones jerárquicas formales con el derivante, quien, por otra parte, no conoce generalmente de antemano qué profesional va a atender su solicitud.

Es uno de los documentos de un protocolo de admisión (de entre los casi trescientos que constituyen la base empírica de este libro) que consta además de una Ficha de Solicitud rellenada por la propia familia y de la petición de cuantos informes puedan conseguir de otros profesionales que los atiendan.

Por lo tanto, en un dosier puede haber otros informes aparte del remitido por el profesional que se decidió a derivar; informes de profesionales que están atendiendo (o han atendido recientemente) a otros miembros de la familia o de otros profesionales que está atendiendo al mismo miembro de la familia por otros aspectos. Pero que no están obligados a enviarlo.

Remitir un informe o no, su contenido y su forma es una decisión que debe tomar cada profesional, una vez puesto al corriente de que se ha realizado la derivación y que el terapeuta familiar entra en la escena (cosa de la que no siempre estaban todos al tanto); y una vez que se abre la perspectiva de que sea convocado a las sesiones con ese nuevo interlocutor (el Equipo de Terapia Familiar) el miembro de la familia que cada profesional estuviera atendiendo.

Remitir un informe responde, pues, al posicionamiento que cada profesional realiza (aunque sea por omisión, no informando) ante la propuesta, hecha por el derivante con su derivación, de que lo que se estaba haciendo en el caso no era suficiente. La derivación empuja, por lo tanto, hacia un proceso de actualización (a dónde he llegado) y decantación (cómo me posiciono) a todos los profesionales inmersos en ella (Ramos, 2003).

Distinguimos tres tipos de informes que se pueden encontrar en un dosier. El primero es Informe de Derivación, como el reseñado, en el que el informador se supone que argumenta, en base a lo que ha visto y lo que ha hecho, los motivos que le han llevado a juzgar las intervenciones realizadas hasta ahora como insuficientes y, consecuentemente, a la decisión de derivar.

El segundo es el Informe de Acompañamiento, en el que el informador se da por enterado de la derivación y aporta alguna información sobre la persona que él/ella atiende, lo que pretende, lo que espera seguir haciendo y alguna petición/sugerencia hacia el Equipo de Terapia Familiar.

Y, por último, el tercero es Informe Protocolario, en la que el/la informante se limita a enunciar lo que piensa y lo que hace “a quién pueda interesar”, sin reconocer ninguna especificidad (y, por tanto, sin esperar ni reconocer ninguna competencia necesaria para el caso) al terapeuta familiar (Ramos, 2021b). En ejemplos sucesivos señalaremos estos distintos tipos de informes.

Y proponemos que cualquier informe tiene una estructura más o menos explícita y desarrollada, según el caso y el ámbito del que procede (distinguimos los ámbitos de la salud, social o escolar), que se puede descomponer en los siguientes ítems:

a. Quién soy yo (profesional) para decir lo que digo (categoría profesional, institución...).

b. De quién estoy diciendo lo que digo (miembro de la familia con quien intervengo).

c. De qué información he partido (antecedentes).

d. Qué investigué y qué me encontré.

e. Cuál fue mi intervención.

f. Con qué resultado.

g. Cuál es mi conclusión.

h. Qué acontecimiento, en su caso, precipita la derivación.

i. Qué propongo (o a que me sumo) en consecuencia.

j. Cómo me propongo continuar, ítem este que en ocasiones es implícito.

En este caso se trata de profesionales cualificados (de un Hospital de Día especializado) que han trabajado mucho (varios meses para promover una conciencia de enfermedad, que parecían considerar requisito previo de su trabajo, y dos años una vez alcanzada/inculcada).

Y que han trabajado a varios niveles: primero trabajando con el síntoma, y después con sentimientos biográficos que ligaban con sus dificultades de relación con sus iguales (lo deducimos porque están en el mismo párrafo del informe). Y han conseguido bastante: eliminación de los síntomas, incremento notable de la autoestima, calidad de vida y autonomía, así como disminución significativa del miedo al rechazo y del actuar impulsivo.

Tanto como para sentir que son alguien importante en la vida de Karina (“La paciente Karina... pertenece al Centro de Día”). Con lo cual empiezan a preocuparse cuando, gracias a lo conseguido, se perfila en el horizonte la eventualidad del alta (¿Con quién vamos a dejar a “nuestra” Karina?). Con su familia con la que se da por supuesto que va a convivir; y con la que, por otra parte, ha estado conviviendo durante todo este tiempo.

A raíz de una visita convocada con la madre y con la hija, que no queda claro cómo se fraguó (¿fue Karina —¿ahora?— quien sacó el tema de sus dificultades con su madre?; ¿fue la madre quien —por fin— aprovechó la oportunidad de sacar el tema de sus dificultades con su hija?) y visto que dicen que “... se les hace muy difícil aguantar la situación actual”, se plantea la necesidad de que se trabaje la capacidad de la madre de poner límites. Y de Karina de aceptarlos.

Pero que los trabaje otro; aun cuando en el Hospital de Día seguro que ha habido límites que Karina ha tenido que aceptar. Y bien que lo han conseguido. Así que, probablemente, debe ser que la madre no sabe ponerlos (a lo mejor porque el padrastro interfiere); con lo cual Karina no sabe por qué tiene que aceptarlos.

Y eso con una Karina más segura de sí misma, y por tanto menos dócil; y una madre y una familia cuyos vínculos con Karina bien han podido diluirse por la presencia activa y continuada de profesionales en su vida (Colapinto, 1995). Una madre que, viendo a Karina como se le dice (en el Hospital de Día) que está y como se la ve (en casa) que viene, igual tiene otras preocupaciones.

Porque Karina a pasado por un trastorno alimenticio, entre nosotros no hay buena comunicación y discutimos mucho. Y en el centro X nos han aconsejado que para el tratamiento de Karina para nosotros nos iría bien Terapia Familiar.

Así responde la madre (con varias faltas de ortografía, pero no por ello con falta de ambigua perspicacia; ¿la terapia familiar es para que no se fastidie ahora el tratamiento de Karina, o para que no nos fastidiemos ahora los unos a los otros?) a la primera pregunta de la Ficha de Solicitud, que reza: ¿Cuál es el principal problema por el que piden consulta al Equipo de Terapia Familiar?

Y a la pregunta de si hay algún otro problema que les preocupe dice: Me preocupa Isabel (su otra hija) porque la he estado llevando al psicólogo por miedo y otras cosas y el psicólogo dice que no puede trabajar con ella sus problemas, porque no los sabe expresar ni sacarlos. Añadiendo que con el marido no se podrá contar por los horarios de trabajo.

Y esto es lo que se les dice al comienzo de la primera visita, a la que fueron convocados todos los que pudieran venir a la hora propuesta.

Por lo que ya sabemos de Vds. hay una serie de cosas que nos gustaría comentar con Vds.; se las decimos todas juntas para que las tengan en cuenta y nos hablen de ellas en el orden que crean oportuno y el tiempo que crean oportuno, añadiendo, naturalmente, cualquier otra cosa de la que quieran hablar con nosotros.

(Tema 1) Los compañeros que han tratado a Karina de su Trastorno de la Alimentación consideran que se han producido cambios apreciables. Querríamos preguntarles, de los cambios que Vds. han observado en Karina en casa ¿cuáles les han parecido positivos y cuales les han sorprendido?

(T2) Pero los mandan a TF por los problemas que hay en casa. No sabemos si es por temor a que lleven a Karina a una recaída o para tratar de ver si esos problemas pueden mejorar o que se puede hacer en caso de que no mejoraran.

(T3) Uno de los aspectos que los compañeros consideran positivo es que Karina haya podido revisar la historia de sus relaciones con su padre. No sabemos si se considera que está pendiente revisar la historia de sus relaciones con su madre y si este sería el momento.

(T4) Y, por último, sabemos que la Sra. María está también preocupada por los problemas de Isabel y su dificultad de confiar en los psicólogos. No sabemos si cree que la experiencia que Karina tiene ya de hablar con psicólogos puede contribuir a ayudar a Isabel a soltarse con los profesionales, incluidos nosotros, y si podría confiar en que si intentamos aquí alentar a las hermanas a hablar entre ellas de sus dificultades y de sus vidas esto podría ser útil para ambas.

Esta apertura es lo que denominamos el Plan Temático de la Sesión (Ramos, 2012) un instrumento de intervención del Modelo Narrativo Temático que es el que utilizamos como referencia para organizar nuestra práctica (Ramos, 2001, 2008, 2015, 2018, 2021a). Aunque esto no quiere decir que sea el único procedimiento para intervenir una vez identificadas, al menos parcialmente, las dinámicas y las relaciones de fuerza interprofesionales que imperan cuando nos incluimos en un caso y que condicionan nuestra intervención en el.

En este texto nos proponemos presentar conceptos que ayuden a entender esas dinámicas y ejemplos que ayuden a concretarlas; y también las intervenciones prácticas que se podrían derivar en base a este modelo nuestro de referencia. A cada lector le toca traducir, si quiere, la forma y el sentido de estas intervenciones clínicas concretas en cada caso al modelo con el que cada lector se orienta y en el que se mueve.

El miembro de la familia más presente en el plan temático, el que nos viene y se acepta como Sujeto del Caso, es Karina. Es quien se nos dice que ha padecido los problemas que se han seleccionado como objeto del discurso (ha tenido otros, como la muerte de su padre o problemas de dependencia de los chicos y baja autoestima, que el informe relaciona); y es quien ha hecho el tratamiento más duradero y consistente.

Pero no es la única que ha sufrido en esta historia; hay también una madre, María que, cuando menos, también ha perdido a su marido. Y hay, al menos, una hija, Isabel que, ahora, está teniendo síntomas.

Sin embargo, sólo consta un núcleo profesional como presente en el caso; los profesionales del Hospital de Día de trastornos alimenticios. Son los que mantienen el protagonismo de Karina y la definición vigente del caso: el de una chica de 20 años que, cuando está en un estado avanzado de remisión de su trastorno, surge una situación conflictiva familiar preocupante.

No es, seguramente, el único núcleo profesional que ha estado presente en la Trayectoria Asistencial de Karina y en sus discontinuidades. Un Hospital de Día no es un servicio de primera línea; es muy probable que antes de llegar a él hayan intervenido otros profesionales, médicos y tal vez, dada la naturaleza del caso, psicólogos y/o psiquiatras. Pero, probablemente ha sido el núcleo profesional dominante porque es el que más intensamente ha intervenido durante mucho tiempo.

Y el que ha permanecido; Karina ha llegado a la mayoría de edad mientras era atendida por ellos, con lo que si había algún otro profesional psy presente de la red infanto-juvenil habrá tenido que delegar en colegas de la red de adultos; colegas que, de haberse visto involucrados, se han encontrado con un caso atendido y mejorado, por lo que no tenían por qué implicarse demasiado.

El Hospital de Día ha devenido, así, en Servicio Garante del Caso, el servicio que alimenta y sustenta su definición vigente. Y que se propone permanecer (“... creemos que una terapia familiar será un muy buen complemento para el tratamiento que Karina seguirá haciendo en el centro con el grupo y terapias individuales”).

Y ello pese a que el Trayecto Temático (Gilhamou y Maldidier, 1986) de lo que este núcleo profesional eligió como objeto del discurso está llegando a su fin. Casi todo lo que se puede hacer (y decir que se hace, y cómo) ante un Trastorno de la Alimentación, está ya hecho (y dicho).

El miedo a engordar y la obsesión por la autoimagen han cedido; el problema emocional ligado a la toxicomanía y muerte del padre se ha elaborado; la dependencia de los chicos ha devenido en autonomía y capacidad de elección. Solo falta en este trayecto una recaída, cuyo riesgo sería la última justificación de la presencia activa que este núcleo profesional sigue pretendiendo mantener en el Caso.

Aparte de la preocupación de que va a ser de esta chica en el futuro. Pero eso no lo puede prever ninguna terapia. Y, si “nuestra Karina” se ve expuesta a alguna adversidad mayor, como la muerte prematura e inesperada de algún ser que le haya llegado a ser muy querido, un accidente invalidante o algo de ese calibre, hay que contar con que la expresión de su sufrimiento incluya, probablemente, alguna conducta evocadora de trastorno alimentario.

Y quedan los problemas con la familia, problemas de límites. Pero eso, aunque ya conocido (y nada sorprendente en el contexto de un trastorno alimentario) no forman parte, en la construcción de este caso, del Trayecto Temático (la forma discursiva de dar cuenta de los avatares y etapas de un proceso de cambio focalizado en un tema concretable, como sería un trastorno alimentario).

En un enfoque sistémico, en el que a este trastorno se le hubiera otorgado una función en la dinámica familiar, el problema de límites si hubiera formado parte de este Trayecto aun cuando, estratégicamente, quizás este aspecto no se hubiera abordado en primer lugar. Estaba ahí desde el principio, se contaba con ello y el problema era cuando y como abordarlo (y tematizarlo).

Pero aquí es un añadido, como lo podría ser que Karina tuviera una enfermedad congénita o que su familia no pudiera pagar la hipoteca; cosas que no van a ayudar a hacerle más fácil la vida. Un añadido que, como tal, no podemos saber si está suficientemente sopesado (¿qué quiere decir que se les hace muy difícil aguantar la situación actual? ¿a qué punto han llegado las cosas?).

En base a estas consideraciones toca ahora desmenuzar los temas y desarrollos que este Plan Temático pretende promover a la vez que enmarcar.

Empecemos por la convocatoria. Ya la forma de plantearla (quienes puedan venir a la hora propuesta) pretende soslayar el escollo de la posible, por anunciada, ausencia del padrastro; al menos hasta que sepamos algo mejor que podría aportar este a las visitas y que es lo que las visitas podrían aportarle también a él.

Y a la vez nos da pie a comenzar agradeciendo a Karina su deferencia en venir (al fin y al cabo, ella también trabaja); y nos coloca en posición de poder solicitarle que al final de la visita nos diga si lo que hemos estado hablando le ha merecido la pena y, en caso de que no fuera así, si cree que nos debe dar todavía otra oportunidad o está empezando ya a sentir que tantas terapias comienzan a no hacerle falta.

La idea era hacerles este planteamiento a Karina (si quiere volver o no) ante los que hubieran venido, justo tras exponerles el plan temático y antes de solicitarles que comiencen a contestarlo en el orden que creyeran más oportuno. Todo esto lo oirían, pues, los otros miembros de la familia que hubieran venido, y eso aún en caso de que Karina no viniera; se les explicaría a ellos que teníamos la intención de habérselo preguntado (si la visita le había merecido la pena y si nos daba otra oportunidad), en el caso de que Karina hubiera venido.

La eventual, pero no imposible, ausencia de Karina a la visita (¿por qué habría ella de venir si su madre, con la que está en conflicto, acepta que su marido no venga porque trabaja?) quedaría así más fácilmente connotada como una elección entre dos responsabilidades (que necesita más ahora: trabajar o una nueva terapia), antes que como una muestra de irresponsabilidad.

Esa apertura da más sentido a la primera pregunta (T1) que se centra en la mejoría de Karina pregonada por los derivantes. De entrada, la asumimos como existente (no siempre, como veremos en este libro, las mejorías que los profesionales dicen apreciar son confirmadas por los usuarios); pero esta vez la asumimos porque eso nos da una mejor entrada en el caso que la que nos proporcionaría una derivación debida a que una mejoría que hubiera debido producirse, no hubiera cuajado a causa de los problemas familiares.

En base a ello la disyuntiva que se ofrece a los que se hubieran presentado a la sesión es que clasifiquen los cambios que se han observado en Karina como positivos o como sorprendentes. Con esta segunda categoría se trata de intentar neutralizar la eventualidad de que haya cambios considerados como negativos (“para mí que está más —o insoportablemente— contestona o desobediente”), intentando reubicarlos como no esperados (autoafirmación) por la persona de la familia a quien hubieran causado problemas o hubieran descolocado.

Y esta misma clasificación se le pediría a la propia Karina, de haber venido (¿Qué cambios has percibido en ti misma a raíz de tu tratamiento que crees que tu familia —y cada miembro de tu familia— ha apreciado —o debería de haber apreciado— como positivos y que cambios que tú has experimentado como favorables crees que a cada uno podrían haberles sorprendido?).

Pasemos al segundo tema. Con el (T2) nos centramos en el motivo de la derivación; los problemas de convivencia. Pero lo abrimos (una vez que ya se ha aquilatado el valor que cada uno da a los cambios a través de la conversación que se ha desarrollado hasta ese momento) pidiéndoles que evalúen el riesgo de perderlos (quien, y hasta qué punto, teme cada uno que, de persistir esos problemas —en el grado en que ahora están—, pueda producirse una recaída).

Y ello por dos razones. La primera porque considerar seriamente ese riesgo puede ayudar a modular las reacciones ante los conflictos de la convivencia. Y la segunda porque ese riesgo es lo que otorga legitimidad a la presencia continuada del Servicio Garante del Caso, que mantiene la definición de la situación en los términos que justificaron su intervención (seguimos estando aquí porque se trata de un caso de Trastorno de la Alimentación; mejorado, sí, pero en peligro).

Es después de este paso que proponemos hablar del motivo concreto de la derivación, que es el que nos legitima en la identidad profesional por la que somos requeridos: la de terapeutas familiares. Pero, como tales, somos nosotros los que tenemos que pronunciarnos acerca de si esos conflictos de convivencia tienen ya solución o lo que hay que plantearse ahora, lo que hay que poner sobre el tapete es, más bien, la continuidad de esa convivencia.

Y ello por tres razones. La primera porque como terapeutas familiares debemos tener particularmente presente los conflictos derivados de las etapas de la vida familiar y sus transiciones (el conflicto pertenencia/independencia que una mujer joven puede estar enfrentando a la edad de Karina, tenga o no antecedentes de trastorno alimentario).

La segunda por el momento de nuestra entrada en la trayectoria del caso, que nos permite, vista su mejoría, la posibilidad de puntuarlo de una manera nueva y tratar de sentar, a través de ello, nuevas prioridades.

Podemos tratar de situarnos como interlocutores no tanto del episodio final de un trastorno alimentario con dificultades familiares, cuanto del episodio inicial de la independización de una joven con antecedentes que pueden llevar tanto a ralentizar esa independización, por su posible fragilidad, como a alentarla, por su inevitabilidad. Y que según como se encauce, puede que necesite, o no, una terapia.

Y la tercera, y no es baladí, porque no sabemos hasta qué punto “se puede aguantar la situación actual”; y los desajustes y demoras de los distintos servicios (Hospital de Día/Servicio de Terapia Familiar) están por medio. Tenemos que estar preparados para la eventualidad de que la situación sea más precaria de lo que el informe de derivación daba a entender.

Nos podemos encontrar desde que ya se haya evocado la posibilidad de una salida de casa al calor de una discusión (“si vas a seguir así te largas de casa, que bastantes disgustos nos has dado ya”, o “si no te gusta cómo se vive en esta casa le pides a tu psicóloga que te busque un piso protegido, que seguro que tienen”) hasta que ya se haya producido al albur de una explosión.

Bien nos podríamos encontrar con que Karina venga a la sesión desde la casa de un familiar o una amistad, después de haber llegado a mayores con alguien de la familia, ante la inquietud del derivante, quien queda la espera de que la familia —y/o nosotros— le informemos lo antes posible del resultado de esta primera sesión.

Y lo que se ha dicho al calor de una discusión tiene que ser seriamente considerado en la tranquilidad (relativa) de una sesión; y lo que se ha decidido al albur de una explosión tiene que ser pactado lo más sólidamente posible en la oportunidad de una visita.

¿Qué beneficios ha traído —o traerían— para Karina, para su familia y para las relaciones entre ellos el tiempo que hayan vivido —o lleguen a vivir— separados? ¿a cuáles de esos beneficios no están dispuestos a renunciar por volver—o seguir— viviendo juntos? ¿qué pactos mínimos tienen que darse para que el retorno se produzca —o la convivencia se mantenga?

Por todo ello, la eventualidad de que se puede hacer si la mejora en la convivencia no se produce (o no es suficiente) tiene que ser contemplada en el plan temático.

Pero la consulta a Terapia Familiar se ha producido en base al tratamiento previo y sus resultados; y como continuación (presentada como complemento: “... ya que creemos que una terapia familiar será un muy buen complemento para el tratamiento que Karina seguirá haciendo en el centro con el grupo y terapias individuales) de este. Y uno de los aspectos que se ha destacado en ese tratamiento previo es la elaboración de la relación con su padre fallecido.

Así que el planteamiento de la posibilidad de “elaborar” la relación de Karina con su madre (T3) es, por una parte, un guiño al derivante (“estamos en ondas parecidas”); pero por otra un intento de alterar las prioridades (que abordar) y su ascendencia (preferentemente por quién, con quién y cómo) en el caso.

La madre está viva; por lo tanto, la elaboración de sus relaciones sería relacional, presencial. Y eso nos toca reclamarlo a nosotros como terapeutas familiares.

Pero también nos toca a nosotros (con la familia; es decir, también con la madre) decidir cuándo. Si ahora es el momento de elaborar las relaciones (para convivir mejor) o de decidir las condiciones que tienen que darse para seguir viviendo juntos (y decidir a la vez las relaciones que se quieren seguir teniendo, de ahora en más).

Porque la madre bien puede estar preocupada por otras cosas (por su otra hija, Isabel). Bien porque sus relaciones con Karina ya no le inquietan tanto (pueden inquietar más a los profesionales, más preocupados porque Karina encuentre un contexto que le permita desarrollar las nuevas potencialidades que ellos han contribuido a alumbrar), bien porque da por imposible que puedan cambiar (al menos mientras continúe la convivencia y los desajustes y conflictos que comporta).

Y nosotros tenemos que hacernos eco de esas preocupaciones. Aunque no necesariamente para comenzar un tratamiento nuevo, que abriría un nuevo Trayecto Temático (de lo que tocaría hablar ahora es de dónde vienen los problemas de Isabel, qué papel tienen los padres. —Somos terapeutas familiares— en ello, por dónde pueden ir esos problemas, cómo pueden acabar).

Lo que nos proponemos con el último tema del Plan Temático (T4) es dar un cierre al Trayecto Temático que ha protagonizado Karina, desde el papel de adolescente con problemas (de alimentación) a joven adulta con experiencia (experiencia de usuaria de profesionales, pero también experiencia personal -nuevas relaciones menos dependientes con iguales) que puede funcionar como hermana mayor y relacionarse y ayudar a su hermana pequeña, siga viviendo o no en su casa.

Jaako Seikkula, inspirándose en el concepto de Dialogía de Mijail Bajtín, (Seikkula y Arknil, 2016) dice que cuando un profesional y un usuario se reúnen a solas, también asisten al encuentro (virtualmente) tanto la red personal de este como su red profesional; el usuario compara lo que le decimos con lo que le han dicho otros.

El trabajo profesional se sitúa en relación con lo que otros profesionales están haciendo o han hecho para ayudar al usuario y las medidas profesionales que adoptemos se añadirán a (y se compararán con) las medidas que tomen o hayan tomado los demás profesionales que intervienen también en el caso.

Invitamos al lector a que imagine qué dirían los miembros de la familia que, en su análisis personal del caso, se presentarían a una visita en la que se ha hablado de las cosas que hemos dicho en la manera, más o menos, en que las hemos dicho; qué le diría, después de tal visita, Karina a su psicóloga, lo que le diría su madre a su esposo, lo que le diría Isabel a su tutora.

Y a que trate de extender el radio de estas conversaciones hasta los límites que para el sean pertinentes del Sistema Extendido de Comunicación, (Ricci, 1986), es decir, del conjunto de personas para las que puede ser relevante la comunicación entre otras dos; conjunto que nosotros definimos como todas las personas que, una vez conocido el contenido de la comunicación entre otras dos, se sienten con derecho a decir a alguna de ellas: “de haberlo sabido, yo habría dicho (o hecho), o no habría dicho (ni hecho) X”.

Alguna compañera especial de Karina en el Hospital de Día que sepa que la han mandado a Terapia Familiar (o su novio, si el lector cree que ya puede tenerlo), alguna amiga o familiar de la madre con quien esta pueda comentar habitualmente sus problemas domésticos, alguna amiga íntima del curso de Isabel que le pregunte por qué tal día no acudió a clase...

Es imposible no trabajar en red. Y hacerse eco de ello es lo que se intenta un plan temático como este que lo que pretende es propiciar una cierta dirección a los diálogos, ante los avatares de los problemas, pero también ante las vicisitudes de la vida. Vida que, como apuntaba Le Moigne al principio de esta introducción, sigue abierta y en curso.

Hacia una definición de la terapia

En este capítulo pretendemos dar una definición de la terapia, de lo que es hacer terapia, de lo que se debe ocupar el terapeuta. Pero se trata de una definición un tanto particular. Por lo tanto, no vamos a partir de ella, sino que, a lo largo del capítulo, trataremos de llegar a ella. Con esa intención vamos a detenernos en una serie de lugares en los que se discuten algunas asunciones clásicas de los objetivos de la intervención terapéutica.

El primero es el enfoque Dialógico o Conversacional; en él se critica el concepto de Cambio y se le opone el de Transformación. El segundo es el Modelo de la Recuperación; en este, en el contexto del Trastorno Mental Severo, se discute el concepto de Curación, referido fundamentalmente a la eliminación de los síntomas y el retorno a una normalidad premórbida, y se propone el de una Vida Significativa, compatible con la existencia de problemas y/o secuelas.

Tras un interregno entre los Expertos por Experiencia, o Pares, en el que nos detenemos brevemente en el papel que pueden desempeñar enfermos mentales en la recuperación de otros enfermos mentales en base a compartir la experiencia vivida, llegamos por último al Marco PAS (Poder/Amenaza/Significado/Respuesta), en el que se propone una alternativa global a la existencia de la Enfermedad Mental.

El Marco PAS busca plantear una manera distinta de concebir el sufrimiento psicológico y la conducta trastornada y transtornante; una manera que las conceptualiza como respuestas a situaciones traumáticas y sentidas como amenazantes, basadas en el poder del que el individuo se puede valer para hacerles frente, y el significado que les puede otorgar.

Pero pasando por estos lugares no llegamos a la definición de la terapia que pretendemos. Este recorrido simplemente apunta, pasando por un caso (este aspira a ser un libro práctico), hacia ella. Creemos que apunta con firmeza; pero el lector tiene que ver si este texto le va proporcionando los medios para dar el salto necesario a fin de poder compartirla.

Las terapias conversacionales

La dimensión del diálogo en la terapia ha sido objeto de desarrollo por el grupo encabezado por Anderson y Goolishian quienes, pasando de las metáforas cibernéticas y sistémicas al interés por el lenguaje y el significado, acuñaron el concepto de terapias Conversacionales o Dialógicas.

En pocas palabras, a modo de eslogan, el objetivo de la terapia se podía sintetizar como la expresión y expansión de aquello que no se ha dicho, y su centro de interés es “lo no-dicho-todavía” y las “historias-no contadas-todavía” (Anderson y Goolishian, 1988).

El interés que los profesionales del Hospital de Día que atendieron a Karina mostraron por su historia con su padre fallecido se podría considerar como la elaboración de una historia no contada (y sus consecuencias); y la propuesta en el Plan Temático de hablar acerca de la historia de las relaciones de Karina con su madre podría ubicarse como un desarrollo en la misma onda.

Pero ni los procedimientos con los que parecen manejarse los profesionales del Hospital de Día (varios meses para inculcar conciencia de enfermedad), ni la lógica de construcción del Plan Temático (fruto de una planificación rigurosa, aunque abierta a lo que la familia quiera añadir y a los acontecimientos) se acomodan con el concepto de Dialogía que estos autores manejan, concepto que rechaza tanto tener un objetivo preconcebido como pretender una planificación previa de la conversación.

Anderson y Goolishian, en sus primeros trabajos, ubican la conversación terapéutica como una más en el flujo y en el marco de las conversaciones que se están desarrollando entre el cliente (individuo o familia) y otros profesionales.

Son conversaciones que se engendran a raíz de la Alarma que alguna conducta de algún miembro de la familia ha despertado en algún ámbito profesional, dando lugar a una “quiebra conversacional”, una ruptura de la lógica y el proceso de las conversaciones cotidianas (Anderson, 1999), ruptura que se perpetúa en las conversaciones con otros profesionales en otros ámbitos.

Se genera así una red conversacional autoperpetuante que constituye lo que denominan el Sistema Determinado por el Problema (SDP en adelante); la conversación terapéutica está así conectada e informada por las conversaciones que se producen fuera del consultorio.

En el contexto y en el proceso de esas conversaciones los clientes pierden su autonomía y su sentido de competencia y de dominio de sí mismos, hipotecando así las posibilidades que ellos y sus redes naturales tuvieran de resolver más o menos eficazmente sus problemas (Anderson, 1999).

La que proponen estos autores es que, en lugar de ser una Disfunción del Sistema lo que determina el Problema (como en el estructuro-funcionalismo aplicado a la Terapia familiar, en que, por ejemplo, la disfunción del sistema parental, a través de distintas formas de triangulación —Linares, 2012— determina la conducta problemática del hijo) es por el contrario la Difusión del Problema la que determina al Sistema (Anderson y Goolishian, 1988; Anderson, Goolishian y Winderman, 1986).

Se concibe, pues, el sistema como un grupo de individuos reunido en torno a un tema (o un conjunto de temas) importante. Y lo que pretende la terapia no es tanto la resolución de un problema, como su Disolución; y con ella la disolución del propio SDP (Anderson, 1999).

La terapia es una sociedad conversacional que se puede caracterizar por un tipo especial de conversaciones. Anderson y Goolishian establecen una diferencia entre conversaciones Monológicas en las que se “habla a”, colocándose el interlocutor (terapeuta) en el papel de experto, y las conversaciones Dialógicas, en las que se “habla con”, y en las que se renuncia al papel de experto a la búsqueda de una relación de no dominación, más igualitaria.

El terapeuta adopta una Posición de Not Knowing, de no saber, asumiendo no saber resolver los problemas de la gente y centrando su pericia en el proceso, en mantener la conversación en los términos de “hablar con”; a través de ello conduce al usuario a la posición de Experto en Experiencia, a desarrollar su pericia de saber más y mejor que nadie acerca de sí mismo, de su propia vida y de lo que pretende en ella (Anderson y Goolishian, 1996).

Lo que promueve el enfoque dialógico, más que una teoría que permita elaborar un mapa explicativo de lo que le está pasando al cliente, es una postura filosófica que fundamenta la relación y la conversación que se procura tener con el (Anderson, 2020).

Se presenta más como una forma de ser que como un sistema de hacer lo que el terapeuta lleva a su práctica; un proceso de “estar con” la otra persona, orientándose y reorientándose hacia ella (Anderson, 2012; Hoffman, 2020), conociendo y actuando “desde dentro del momento” siendo espontáneamente sensible a la otra persona y a los eventos que se van presentando en el curso de la conversación (Shotter, 1993).

Esta postura filosófica se concretaría en una serie de rasgos (Anderson, 2012, 2020) como:

a. la indagación mutua, el proceso de “estar juntos en esto”, proceso en el que el terapeuta adoptaría una postura de anfitrión hospitalario y de invitado amable dependiendo del momento;

b. la pericia relacional alimentando un proceso que favorece la capacidad del cliente en las decisiones sobre quién tiene que hablar, dónde, cuándo y acerca de qué;

c. la postura de Not Knowing suspendiendo nuestros preconocimientos y dando relevancia al conocimiento del consultante y al “saber con”;

d. el mostrarse abierto, dispuesto a compartir sus conversaciones internas, para evitar que se lleguen a transformar en un monólogo interno autoconvincente;

e. el ser capaz de aceptar la incertidumbre propia de una conversación espontánea y no planificada;

f. el aceptar la transformación mutua que implica exponerse a la influencia del otro;

g. el aceptar interactuar y hablar de forma común, sin sofisticaciones ni jergas, tal como se hace en la vida cotidiana en que la gente busca formas de avanzar y continuar con su vida.

En base a todo ello el terapeuta no se considera a sí mismo como un agente causal del cambio. El propio concepto de cambio es puesto en entredicho. La idea de cambio conlleva una connotación de causalidad en base a la cual hay una persona que cambia a otra, siendo capaz de determinar unilateralmente la percepción, la interpretación, el comportamiento o la respuesta de esa otra (Anderson, 2020).

En su lugar, Anderson propone el concepto de Transformación, más ligado a los aspectos creativos del lenguaje. La transformación mantiene el foco en un proceso en curso dentro del diálogo, concebido como un proceso social interactivo en permanente evolución, sustentado en la resiliencia y potencial de cada persona y alimentado por la esperanza.

Siempre estamos en movimiento, por lo que el cambio no es el paso definido y definible de un lugar a otro, de una posición a otra, de una situación a otra distinta, sino una transición que ocurre siempre de una manera lenta e inadvertida (Anderson, 2012, 2020).

Se define así, pues, un tratamiento dirigido no tanto a aliviar los síntomas cuanto a evitar la cronicidad (Hoffman, 2020). La cronicidad del paciente y la cronicidad de la relación de ayuda.

El haber traído a la arena de la terapia (y de la intervención) la experiencia y el saber del paciente constituye un paso muy importante. Pero la capacidad y autoridad del paciente para hablar de sí mismo no está libre de restricciones y condiciones.

Con todo y teniendo en cuenta que es imposible negar la existencia de un núcleo de “buen sentido” que aglutine experiencias pasadas y presentes, y de que el mundo de la vida cotidiana, aun de los oprimidos, no es el mero espacio de reproducción sino que se haya atravesado por múltiples puntos de ruptura con el orden dominante (Nun, 1989), no puede tampoco ignorarse la paradoja de que “el paciente que consulta sobre asuntos que le superan adquiera paradójicamente, en el momento de hablar, una condición de experto cuyo origen es enigmático” (Pakman, 2014).

Como tampoco puede sostenerse que la renuncia del terapeuta a su saber se presente como la única o la mejor forma de sacar a flote, de poner en juego, ese núcleo de buen sentido, esa capacidad del paciente, de los consultantes, que en otro lugar hemos calificado como la inocente lucidez que la vida puede aportar (Ramos, 2021a).

Anthony Giddens define a un actor social como un “agente entendido” (Giddens, 2015), implicando con ello que saben mucho, de manera discursiva y tácita, sobre las condiciones y consecuencias de lo que hacen en su vida cotidiana; pero es un entendimiento inmerso en una conciencia práctica, instalada en el fluir de su conducta cotidiana.

Una conciencia que es en un aspecto discursiva (que le permite decir lo que hacen y sienten) y en otro no discursiva, práctica, que les permite hacerlo como por intuición (y sufrirlo como merecimiento, porque les “ha tocado”, porque es lo suyo y no hay gran cosa que hacer), sin necesariamente saber explicarlo.

Y una vida que se podría, tal vez, entender mejor (o, tal vez, más cabalmente) si nos sumergimos en ella, en su cotidianeidad (trabajando en el territorio; Madsen, 2018; Madsen y Gillespie, 2014) y no si les pedimos simplemente que nos la cuenten.

Pierre Bourdieu, por su parte, sostiene que: “los sujetos no están en posesión de la totalidad del significado de sus comportamientos como un dato inmediato de su conciencia y sus acciones abarcan siempre más significado de lo que saben o se proponen” (Bourdieu y Wacquant, 2005). Y nos advierte contra el error de atribuir al sujeto una lucidez absoluta sobre la verdad de su experiencia, ignorando así la posibilidad de autoengaño (Bourdieu y Passeron, 1995).

“Los agentes sociales no tienen la ciencia infusa de lo que son y lo que hacen; más precisamente no tienen necesariamente acceso al origen de su descontento o su malestar y las declaraciones más espontáneas pueden, sin intención alguna de disimulo, expresar algo muy distinto de lo que en apariencia dicen” (Bourdieu, 1993). Hay elementos presentes y actuantes de la situación que ejercen un efecto de censura para decir ciertas cosas y de acicate para decir otras.

Digamos que, en lo que respecta a la “expertez” del consultante, un paciente hay cosas de sí mismo y de su vida que no sabe; un menor adoptado, (o un cónyuge engañado/a por su pareja) por ejemplo, viven sin saberlo hasta que alguien, o algo, se los dice.

Hay otras cosas que no sabe que sabe; un menor que experimenta situaciones de maltrato puede no considerarlas como tales y vivirlas como merecidas hasta que una hospitalización (o unas colonias) le permiten vivir en otras situaciones de cuidado (Cirillo, 2012). O también un adulto puede vivir como inevitables unas condiciones de explotación insoportables hasta que una coyuntura política le hace concebir la posibilidad de aspirar a otras condiciones de vida.

Hay también cosas que no son decibles, que están tan incrustradas en la situación que se presentan como obvias (como que, si alguien tiene antecedentes penales —o mentales— por algo será; algo habrá hecho —o padecido—). Lo que, entre los analistas franceses del discurso se agruparía como lo Preconstruido (Pecheux, 1975).

Y hay, aún, otras cosas que no sabe si quiere, o le conviene, decir; una familia que va legalmente forzada a una terapia no sabe, y puede tardar en saber, si le conviene o no poner sobre el tapete la autoría de un maltrato.

La terapia no es un hecho natural en la vida cotidiana de cualquiera, como lo es el ir a trabajar o el ir de compras, tal como parecería deducirse de las teorizaciones que establecen su punto de partida cuando el/la paciente ya está, no “haciendo una terapia”, sino “en terapia”. Llegar a terapia exige unas condiciones (los/as terapeutas suelen referirse a ellas con el término genérico de demanda) y sigue unos recorridos cuya cumplimentación y vicisitudes (elaboración de la “demanda” inicial, derivación, demora) influyen en el posicionamiento con que se llega a ella y de cuyas vicisitudes nos vamos a ocupar en el próximo capítulo.

La representación que cada miembro de la familia se hace de la situación de entrevista, el objeto que le asigna a la misma, la posición que ha ido asumiendo a lo largo del trayecto que le ha llevado a ella y su proximidad social (clase, género, etnia, credo) con el/la entrevistador/a influyen en lo que está dispuesto a decir y en cómo hacerlo.

Y en lo que respecta al saber del terapeuta, a este no le queda otra que asumirlo y asumir la responsabilidad del uso que hace del poder simbólico que el orden social le otorga, a través de una objetivación participante (Bourdieu, 2003c), una participación en el caso que trata de dar cuenta, y tener en cuenta no solo lo que dice y hace, sino desde donde, y para que observa y actúa.

Una participación que le lleva a asumir que lo que identifica y nombra (como problema, como síntoma) no es sino su punto de vista sobre un punto de vista (el punto de vista del paciente en torno y acerca de lo que le pasa) Y asumir y tratar de identificar las razones y constricciones que le llevan a verlo y hablarlo así, como el paciente tiene las suyas para verlo y hablarlo a su modo.

Es sobre esas razones y constricciones que condicionan el punto de vista del terapeuta sobre lo que quiere tratar este libro.

El modelo de la recuperación

De la Cronicidad a la Recuperación

Los Trastornos Mentales Severos (TMS), considerados básicamente bajo el prisma y el peso de la Esquizofrenia, han sido vistos como irrecuperables, de curso crónico y frecuentemente de por vida; aunque eventualmente se observaban periodos más o menos largos de aparente remisión, se consideraba que existía una tendencia al deterioro progresivo.

Las recuperaciones que se podían observar se veían, bien como el fruto de errores de diagnóstico (reetiquetándose en el caso de la Esquizofrenia, por ejemplo, como Trastorno Esquizofreniforme), bien como el resultado de una “cura espontánea” en base a la dinámica inherente de la propia enfermedad; se consideraba, pues, que estos casos se habrían curado igualmente con independencia del tratamiento recibido, o incluso sin recibir tratamiento alguno.

Y todo ello en base a que esas recuperaciones no podían relacionarse con formas específicas de tratamiento; y también a que a los pacientes afectos por esos trastornos se los tomaba por incapaces de contribuir a su tratamiento y de establecer relaciones sociales normales, dada la gravedad de su condición. Todo ello proporcionaba las razones por las cuales no se veía necesidad alguna de estudiarlos en su contexto social (Topor, 2002).

La asunción de base era, pues, que los pacientes con TMS no se recuperaban; lo que la psiquiatría les podía ofrecer era una reducción de síntomas y una reducción del número y duración de las recaídas. Las personas en las que, a pesar de todo, se detectaba (y que se implicaban en) un proceso de recuperación, solían ser vistas con escepticismo, sus progresos estimados como temporales, y se estimaba que a lo único que podían aspirar es a que se les concediera un rol de “ex”, con lo cual quedaba implicada la existencia de un problema en estado latente.

Todo ello en base a considerar que la enfermedad atacaba al corazón de la personalidad, la conciencia, la voluntad, la vida emocional y la identidad. Y esto a pesar de la evidencia que se iba acumulando de que pacientes seguidos por periodos largos de tiempo presentaban una evolución variada y compleja; algunos vivían presentando síntomas, pero con una vida social rica e integrada y otros podían estar libres de síntomas, pero viviendo una vida social pobre.

Hacia finales de los años 80 se publicaron una serie de estudios de seguimiento que mostraban que la esquizofrenia no tenía, necesariamente, un curso crónico; no solo se observó que el curso de la enfermedad variaba de un paciente a otro, sino que también un número apreciable de pacientes se recuperaban.

La revisión de estudios a largo plazo hecha por Harding (1994) dejó establecido que el deterioro no era la norma, con lo que en los años 90 empiezan a florecer la idea de que las personas se podían recuperar de la enfermedad mental severa y que los servicios tenían que reorganizarse en base a ese planteamiento.

Se empiezan a desarrollar los programas de rehabilitación que ya habían hecho su aparición desde 1980 y empiezan a acaparar el interés los estudios acerca de los factores que contribuyen a la recuperación y los estadios de esta.