Pflegeberichte endlich professionell schreiben E-Book

Angela Paula Löser

• Herausgeber: Schlütersche
• Kategorie: Fachliteratur
• Serie: PFLEGE kolleg
• Sprache: Deutsch
• Veröffentlichungsjahr: 2014

Seitenzahl: 284

Beschreibung

Viele Pflegekräfte haben große Probleme, wenn es um das Erstellen eines Pflegeberichts geht: Was sollen sie beobachten? Wie sollen sie es beschreiben? Die kurzgefassten Anleitungen und vielen Praxisbeispiele in diesem kompakten Ratgeber helfen Pflegekräften, die Aufgabe des Pflegeberichts schnell, unkompliziert und optimal zu lösen – im Sinne des Pflegebedürftigen und der gemeinsamen Pflege. Das bewährte Buch erscheint jetzt bereits in der 5. Auflage. Neu hinzugekommen sind Aussagen zum Wohlbefinden bzw. Abwehrverhalten, zur Palliativsituation, zum Pflegebericht als Instrument zur Darstellung des geäußerten oder gezeigten Willens des Bewohners sowie Möglichkeiten zur Spezifizierung und Kategorisierung von Pflegeberichtseinträgen.

Leseprobe

Angela Paula Löser

Pflegeberichte endlichprofessionell schreiben

Tipps und Vorschläge für Mitarbeiterin stationären Altenpflegeeinrichtungen

»Qualität ist kein Zufall; sie ist immer das Ergebnis angestrengten Denkens«

Die Autorin

Dr. phil. Angela Paula Löser Altenbrucher Damm 83 47269 Duisburg

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der DeutschenNationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar.

ISBN 978-3-89993-310-9 (Print) ISBN 978-3-8426-8461-4 (PDF)

© 2013 Schlütersche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG,Hans-Böckler-Allee 7, 30173 Hannover

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Reihengestaltung:

Groothuis, Lohfert, Consorten | glcons.de

Titelbild:

eyeware-fotolia.com

Satz:

PER Medien+Marketing GmbH, Braunschweig

Druck:

Druck Thiebes GmbH, Hagen

INHALT

Vorwort zur 1. Auflage

Einleitung

1Der »Pflegebericht« – Versuch einer Begriffserklärung

1.1Vergleichbare Terminologie

2Was heißt eigentlich »professionell dokumentieren«?

2.1Merkmale einer professionellen Pflegeberichterstattung

2.1.1Schriftliche Darstellung

2.1.2Sachliche Beschreibung

2.1.3Aussagefähigkeit und Wertfreiheit des Pflegeberichts

2.1.4Verwendung globaler Aussagen

2.1.5Lesbarkeit

2.1.6Verständliche, nachvollziehbare Formulierungen und die Bedeutung der Fachsprache im Pflegebericht

2.1.7Zielgruppenorientierung

2.1.8Ergebnisorientierung

2.1.9Interpunktuelle Verknüpfung: Bezugnahme auf den Vorbericht

2.1.10Orientierung am Pflegeprozess

2.1.11Kontinuität

2.1.12Berücksichtigung juristischer Rahmenbedingungen

2.1.13Rechtliche Vorschriften

3Die Bedeutung des Pflegeberichts – Welche Gründe sprechen für eine korrekte und angemessene Berichterstellung?

3.1Das Ziel einer fachlich hochwertigen, professionellen Leistung

3.2Eine Maßnahme der Qualitätssicherung

3.3Darstellung der Entwicklung des Bewohners in der realen, täglichen Pflegesituation

3.4Darstellung des tatsächlichen Pflegezeitaufwands – Unterstützung bei der Eingruppierung in eine Pflegestufe

3.5Höhere Zufriedenheit der Betroffenen

3.6Juristische Absicherung der Pflegenden

3.7Strukturhilfe bei der Evaluation der Pflegeplanung

3.8Strukturhilfe bei der Durchführung der Pflegevisite

3.9Hilfe zur Förderung der Kommunikation im Pflegeteam und im interdisziplinären Team

3.10Instrument zur Begründung der Durchführung oder Unterlassung von Pflegemaßnahmen

3.11Dokumentation bei Erweiterung von Maßnahmen und bei höherem Zeitaufwand

3.12Dokumentation bei Reduzierung/Wegfall von Maßnahmen

3.13Der Pflegebericht als Pflegeplanungsersatz bei kurzfristigen Problemen und Erkrankungen

3.14Der Pflegebericht als integraler Bestandteil der Pflegeplanung

3.15Der Pflegebericht als Möglichkeit zur Selbstvergewisserung und -reflexion

3.15.1Detaillierte Dokumentation stigmatisierender Begriffe

3.15.2Überprüfung der eigenen Verhaltensweisen

3.16Grundlagen der MDK-Qualitätsprüfungen in der stationären Pflege gemäß §§ 112, 114 SGB XI

4Der Unterschied zwischen mündlicher und schriftlicher Berichterstattung

5Wie wird der Pflegebericht geschrieben?

5.1Stil

5.2Abkürzungen

5.3Fachbegriffe

5.4Diagnosen, pflegebegründende Diagnosen, Pflegediagnosen

5.5Erschwernisfaktoren

5.6Erkennbare Signatur

5.7Farbsignale

5.8Markierung von Besonderheiten

5.9Strukturierung und Kategorisierung von Berichtseinträgen

5.9.1Möglichkeiten, in der Papierdokumentation Einträge zu kategorisieren (Kategorien zu bilden)

5.9.2Möglichkeiten, in der EDV-gestützten Dokumentation Einträge zu kategorisieren (Kategorien zu bilden)

5.10Klärende Fragen vor der Niederschrift

5.10.1Was will ich schreiben? Was ist mir wichtig? Was ist für die übrigen Pflegenden wichtig?

5.10.2An wen richtet sich meine Eintragung?

5.10.3Wie soll ich schreiben, damit der »Leser« meinen Bericht versteht?

5.10.4Wie ausführlich muss ich schreiben, damit mein Bericht verständlich ist?

5.10.5Welche Absichten verfolge ich mit der Eintragung? Was ist mein Ziel?

6Wer schreibt den Pflegebericht?

6.1Zuständigkeiten oder Verantwortungsbereiche

6.2Examinierte Pflegefachkraft

6.3Durchführende Pflegefachkraft

6.4Beauftragte Pflegekraft

6.5Pflegehilfskräfte (nicht examinierte Mitarbeiter)

6.6Mitglieder des interdisziplinären Teams

6.7Mitarbeiter der Sozialen Betreuung

7Wann sollte der Pflegebericht geschrieben werden?

7.1Zeitnahe Dokumentation

7.2Dokumentation nach Durchführung mehrerer Tätigkeiten

7.3Dokumentation vor der Übergabe

7.4Dokumentation nach mehreren Tagen

8Wie oft sollte der Pflegebericht geschrieben werden?

8.1Angaben in der »Grundsatzstellungnahme Pflegeprozess und Dokumentation«

8.2Überlegungen zu einer professionellen Antwort

8.3Angaben in der Literatur

8.4Empfehlungen

9Der Pflegebericht – Vorteile und Probleme in den verschiedenen Pflegeorganisationsformen

9.1Der Pflegebericht in der Funktionspflege

9.1.1Wer schreibt den Pflegebericht in der Funktionspflege?

9.2Der Pflegebericht in der Bereichspflege

9.2.1Wer schreibt den Pflegebericht in der Bereichspflege?

9.3Der Pflegebericht in der Bezugspflege

9.3.1Wer schreibt den Pflegebericht im Bezugspflegesystem?

9.4Der Pflegebericht beim Primary Nursing

9.4.1Wer schreibt den Pflegebericht beim Primary Nursing-System?

10Der Pflegebericht in den verschiedenen Schichten

10.1Der Pflegebericht im Frühdienst

10.2Der Pflegebericht im Spätdienst

10.3Der Pflegebericht im Nachtdienst

11Was wird im Pflegebericht dokumentiert und warum?

11.1Beschreibung des aktuellen Befindens des Bewohners

11.1.1Aussagen zum Wohlbefinden bzw. Abwehrverhalten

11.1.2Spezifische Aussagen zur Palliativsituation

11.1.3Der Pflegebericht als Instrument zur Darstellung des geäußerten oder gezeigten Willens des Bewohners

11.2Darstellung der Reaktion des Bewohners auf die durchgeführte Pflege

11.3Beschreibung der Entwicklung eines bestimmten Pflegeproblems

11.4Besondere Vorkommnisse, gefährliche Situationen, Zwischenfälle

11.5Modifikation der Pflegeplanung nach wiederholtem Auftreten eines Pflegeproblems

11.6Ereignisse mit direkter Auswirkung auf den Bewohnerzustand oder dessen Versorgung

11.7Abweichung der Pflegedurchführung von der Planung

11.8Kooperation mit Schnittstellen

11.9Darstellung von Orientierungsstörungen

11.10Zusammenfassung von Fallbesprechungen

11.11Kommunikation mit den Angehörigen

11.11.1Absprachen und Kooperation

11.11.2Sammlung von Informationen bei gerontopsychiatrisch veränderten Menschen in der Kommunikation mit den Angehörigen

11.11.3Darstellung von Konflikten mit den Angehörigen

11.12Ergebnisse von Evaluationen

11.13Verknüpfungen mit den AEDL

11.14Wirkung von Interventionen

11.15Besondere gerontopsychiatrische Reaktionen

11.16Begründungen für Mehraufwand in der pflegerischen Handlung

11.16.1Berücksichtigung eines zeitlichen Mehraufwandes bei der Berechnung der Pflegestufe

11.16.2Bedeutung der beschriebenen zeitlichen Aufwendungen für die Pflegestufeneingruppierung

11.17Sammlung von Daten innerhalb der ersten 14 Tage nach Aufnahme des Betroffenen

11.18Erkenntnisse zum Wohlbefinden bei Menschen mit demenziellen Erkrankungen

11.19Der Pflegebericht im Handlungsfeld der sozialen Betreuung

11.19.1Beschreibungen einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz nach § 45a SGB XI/§ 87b

11.19.2Beschreibungen im Pflegebericht zu den Fragen des Screening-Verfahrens

11.19.2Wirkung der Aktivitäten der sozialen Betreuung

11.19.3Beschreibung der Maßnahmen nach § 87b SGB XI und ihrer Wirkung

11.20Pflegeberichte im Kontext der Expertenstandards

11.21Information über den Abschluss einer Problemlösung

11.22Information über Problemtransfer in die Pflegeplanung

12Was gehört nicht in den Pflegebericht?

13Der zusammenfassende Pflegebericht als Instrument zur Meta-Evaluation

13.1Ziel der Zusammenfassung

13.2Vorgehen

13.3Häufig genannte Punkte in der Zusammenfassung

13.4Wer schreibt den zusammenfassenden Bericht?

14Der Pflegebericht und seine Bedeutung innerhalb der Dokumentationsblätter

14.1Der Pflegebericht als Instrument im Pflegeprozess

14.2Schnittstelle zur Pflegeplanung

14.3Schnittstelle zu den Leistungsnachweisen

14.4Schnittstelle zu den Reitern

14.5Schnittstelle zum Flüssigkeitsprotokoll/Trinkplan/Bilanzierungsbogen

14.6Schnittstelle zum Lagerungsplan

14.7Schnittstelle zum Fixierungsbogen

14.8Schnittstelle zum Schmerzanalysebogen

14.9Der Pflegebericht als Vernetzungsinstrument

15Wie wird mit dem Pflegebericht gearbeitet?

15.1Vorbereitung und Nutzung des Pflegeberichts zu vernetzten Prozessen

15.1.1Bei der Übergabe

15.1.2Bei der MDK-Vorstellung

15.1.3Beim Widerspruch gegen eine MDK-Einstufung

15.1.4Bei der Arztvisite

15.1.5Bei der Pflegevisite

15.1.6Bei Beschwerden von Angehörigen

15.1.7Bei juristischen Fragestellungen

16Beobachtungsparameter: Wie und was soll beobachtet werden?

16.1Objektive Beobachtungsparameter

16.1.1Messinstrumente

16.2Subjektive Beobachtungsparameter

16.2.1Die Sinnesorgane als Messinstrumente

16.3Einzelbeobachtungen

16.4Vernetzung von Beobachtungen (Kumulation, Konstruktion und Interdependenz)

17Formulierungshilfen – Beispiele für bestimmte Situationen

17.1Formulierungshilfen bei wechselnden Situationen/Zuständen/ Pflegezeiten

17.2Formulierungshilfen bei erhöhtem Pflegezeitaufwand

17.3Formulierungshilfen bei langfristig gleichbleibenden Zuständen

18Implementierung einer angemessenen Pflegeberichterstattung

18.1Zielbeschreibung

18.2Prozessplanung

18.2.1Schulung

18.2.2Evaluation von Pflegeberichten in angeleiteten Kleingruppen

18.2.3Meta-Evaluation in der Lerngruppe

18.2.4Evaluationsgespräche im Dialog zwischen dem Pflegenden und dem Berater

18.2.5Vorstellung eines Pflegeberichts im Teamgespräch als Fallbesprechung

19Trainingsmöglichkeiten

19.1Überprüfung des Pflegeberichts in mündlicher Form

19.2Überprüfung mittels Checkliste

19.3Überprüfung durch Fragen eines »kritischen Beobachters«

19.4»Kritische Beobachtung« durch einen Kollegen

19.5Überprüfung in der Pflegevisite

20Der professionelle Pflegebericht als Bestandteilim Qualitätsmanagement

20.1Der Pflegebericht in der Begleitung durch einen Mentor

20.2Der Pflegebericht bei der Einführung neuer Mitarbeiter

20.3Der Pflegebericht in der Praxisanleitung

20.4Der Pflegebericht in der Stellenbeschreibung

20.5Der Pflegebericht im Qualitätsmanagementhandbuch

21Der Pflegebericht und seine Bedeutung in der Zukunft

21.1Die DRGs und ihre Auswirkungen auf den Pflegebericht

21.2Pflegediagnosen und ihre Bedeutung für den Pflegebericht

22Der Pflegebericht im Bereich von Führen und Leiten

22.1Der Pflegebericht im Bewerbungsassessment

22.2Der Pflegebericht bei der Vereinbarung im Einstellungsgespräch

22.3Der Pflegebericht bei der Evaluation der Mitarbeiterentwicklung

22.4Der Pflegebericht bei Zielvereinbarungsgesprächen

22.5Literatur und Fortbildungen zum Thema »Pflegebericht«

22.6Hilfestellung bei Fragen und Problemen

22.7Sorge für ein angemessenes Pflegedokumentationssystem

22.8Sorge für geeignete Hilfsmittel

23Häufig aufgeführte und erkennbare Probleme im Pflegeberichtund in der Berichterstattung

24Möglichkeiten der Optimierung in einer stationären Altenpflegeeinrichtung

Anhang

Literatur

Register

VORWORT ZUR 1. AUFLAGE

Was hat mich dazu bewegt, dieses Buch zu schreiben? Seit nunmehr 20 Jahren wird in der Pflege die Umsetzung des Pflegeprozesses gefordert. Aus verschiedenen Gründen ist es Inhalt und Ziel der professionellen Aufgabenerfüllung von Gesundheits-, Krankenpflegerinnen und Altenpflegerinnen, den Bedarf, die Zielsetzung, die Art und Weise der Pflege und die Überprüfung schriftlich zu planen und zu überprüfen.

Dieser Mechanismus geschieht im Regelkreis der Pflegeprozessplanung. Die schriftliche Darstellung der Pflege wird inzwischen in vielen Einrichtungen durchgeführt, die Begründungen für bestimmte Maßnahmen sind erkennbar. Dieser sozusagen als Planung für die Zukunft durchgeführte Pflegeprozessanteil ist damit zum Alltag geworden. Anders sieht es vielfach mit dem Pflegebericht aus. In diesem soll der tägliche Daseinszustand und die Entwicklung des Bewohners unter der Wirkung der durchgeführten Pflege erkennbar werden. Durch die Dokumentation von Beobachtungen und kleinen Entwicklungsschritten kann die Evaluation, d. h. die Überprüfung der Wirksamkeit der Pflege, überhaupt erst ermöglicht werden.

Der Pflegebericht ist somit das Instrument zur Reflexion, zur kritischen Überprüfung der eigenen Arbeit, zur Erkenntnis der Modifikation der Pflege, zum Nachweis der Wirksamkeit und zur Rechtfertigung abzurechnender Leistungen.

So wie jeder Seemann seinen Kurs und seine Handlung unter Einsatz von Hilfsmitteln überprüft, seine Ergebnisse in Karten und Bücher einträgt, so muss auch die Pflege getragen sein von Bewertungen, Darstellungen und von der logischen Aneinanderreihung von Erkenntnissen zur Entwicklung des weiteren Prozesses.

Das geeignete Instrument zur Erfüllung dieser Aufgabe ist der Pflegebericht. Hier haben zahlreiche Einrichtungen in der Umsetzung der Strategie Probleme. Pflegende wissen nicht, was sie beobachten sollen, was sie schreiben und wie sie es schreiben sollen. Sie erkennen nicht den Mechanismus und die Wirkung des Pflegeberichts. Der Pflegebericht wird als Qual empfunden, als zusätzliche Aufgabe, die von der eigentlichen Pflege abhält. So ist es nicht verwunderlich, dass in den Pflegeberichten manchmal große Lücken erkennbar sind. Evaluation durch die Leitungen der Einrichtungen, Prüfungen durch den MDK oder die Aussagen von Gerichten im Falle einer Rechtsklage zeigen dann das Defizit auf.

Dieses Buch soll denjenigen helfen, die sich eine Orientierung zu den häufigsten Fragen bei der Berichterstattung wünschen und die manchmal ratlos vor dem Berichtsblatt stehen. Ich bin mir durchaus bewusst, dass ich vielleicht nicht alle Probleme gesehen, dass ich nicht alle möglichen Lösungen aufgezeigt habe, oder dass ich vielleicht auch einigen, schon sehr professionell berichtenden Kollegen den Eindruck vermittle, es funktioniert nirgendwo. Dem ist nicht so, doch es gibt viele, die Hilfe brauchen. Diese möchte ich mit diesem Buch leisten. Für konstruktive Vorschläge und Ergänzungen bin ich sehr dankbar!

Duisburg, im Februar 2007

Angela Paula Löser

EINLEITUNG

Berichten über die Pflege, was ist daran schon neu?

Jedem, der in der Pflege einmal tätig war, scheint der Pflegebericht etwas Alltägliches, Gewohntes und Bekanntes zu sein. An dieser Empfindung ist nichts ungewöhnlich; sie ist verständlich. Pflegende haben sich stets gegenseitig Bericht erstattet. In Übergaben oder kurzen Gesprächen wurde Wichtiges über die Pflege oder über den Betroffenen ausgetauscht, Informationen wurden weitergegeben, Aufträge vermittelt oder Fragen gestellt. Diese Berichterstattung fand lange Zeit in mündlicher Form statt. Ein Nachweis über den Austausch der Informationen oder ein roter Faden, der sich durch alle aufeinander folgenden Berichte zieht, war wegen der mündlichen Form der Weitergabe jedoch nicht möglich. Die Qualität der Berichte, des Weitergegebenen und des Aufgenommenen war von den Beteiligten abhängig. Fehlte die geeignete Person oder war ein Pflegender am Werk, dem die entsprechenden Beobachtungs- und Beschreibungskriterien und Parameter nicht bekannt waren, veränderte sich die Qualität des Pflegeprozessberichts.

Eine schriftliche Berichterstattung ermöglicht es, den Zustand des Bewohners vor einigen Tagen nachzulesen, Veränderungen über einen Zeitraum zu erkennen und sich zu orientieren, z. B. hinsichtlich der Fragen: Was beobachten und dokumentieren die übrigen Pflegenden? Was ist wichtig? Worauf muss ich bei der Pflege achten? Wo ist der Bewohner gefährdet? Muss ich Maßnahmen durchführen, die bei der Übergabe nicht erwähnt wurden? Und viele anderen Fragen mehr.

1DER »PFLEGEBERICHT« –VERSUCH EINER BEGRIFFSERKLÄRUNG

1.1Vergleichbare Terminologie

Der Begriff Pflegebericht bedeutet übersetzt: ein Bericht über die Pflege. Weiter gefasst wäre auch zu sagen, dass der Pflegebericht eine Dokumentation über die Entwicklung des Bewohnerzustandes, seiner Probleme, seiner Ressourcen, seiner Befindlichkeit und Zufriedenheit ist. Alle für den Pflegeprozess relevanten Daten werden im Pflegebericht dokumentiert. Ein Bericht beschreibt immer eine bestimmte Situationen, einen bestimmten Verlauf oder ein bestimmtes Ergebnis. Hierbei werden auch ursächliche Faktoren oder Folgen beschrieben (soweit erkennbar!). Dabei werden im Bericht immer solche Informationen aufgeführt, die es dem Leser ermöglichen sollen, zu verstehen. So verknüpft der Bericht verschiedene Informationen. In einer Darstellung wird eine Situation oder ein Entscheidungsprozess in seinem jeweiligen Kontext (umgebenden Zusammenhang) beschrieben, damit derjenige, der die Situation nicht miterlebt hat, diese nachvollziehen kann. Es werden Fäden im »Jetzt« zum »Vorher« und zum »Später« oder »Nachher« geknüpft. So werden die Informationen im Pflegebericht eingebunden in einen Gesamtzusammenhang.

Im Pflegebericht soll der jeweilige Tag als ein Mosaiksteinchen in einem langen Pflegezeitraum, d. h. im Puzzle des gesamten Pflegezeitraums erkennbar sein. Die verschiedenen Beschreibungen oder die einzelnen Berichtsanteile sollen in logischer Konsequenz zu den vorherigen stehen und können manchmal auf spätere Zeiten verweisen (z. B. wenn Aufträge an weiterführende Schichten gegeben werden).

Beispiel

Der Pflegebericht ist das Ergebnis der Dokumentation des Pflegeprozesses oder einer Handlung, einer Situationsbeschreibung oder eines Ergebnisses. Er beschreibt den Bewohnerzustand im Verlauf.

2WAS HEISST EIGENTLICH»PROFESSIONELL DOKUMENTIEREN«?

Es gibt verschiedene Arten etwas zu dokumentieren. Auch die Marktfrau, die beim Verkauf von Gemüse und Obst einer anderen in schillernden (manchmal übertreibenden) Worten und mit weitreichenden Ausschmückung etwas erzählt, dokumentiert ihre Erkenntnis, ihr Wissen von einer Situation und zeigt ihre gefühlsmäßige Einstellung zum Inhalt. Sie berichtet aber nur scheinbar etwas, denn in Wirklichkeit zeigt sie sich als »Märchenerzählerin«, als »Unterhalterin«. Ziel ihres Berichts ist es nicht, das Gegenüber in einem möglichst sachlichen und genauen Umfang zu informieren. Ihr Ziel ist es, den Gesprächspartner zu interessieren, die eigene Wichtigkeit zu zeigen und zu demonstrieren, dass »sie Bescheid weiß«. Sie ist wer, sie ist wichtig.

Abb. 1: Unterschiede zwischen Berichterstattung und erzählender informationsweitergabe.

Um einen derartigen Bericht geht es beim Pflegebericht nicht. Weder der Berichterstattende noch der Lesende ist die Hauptperson, um die es sich dreht. Der Bewohner ist der Mittelpunkt, der Bericht das Hilfsinstrument, um Informationen zu vermitteln. So unterscheidet sich der Pflegebericht in vielerlei Hinsicht von dem Bericht der Marktfrau. An einen professionellen Pflegebericht werden verschiedene Erwartungen gestellt.

2.1Merkmale einer professionellen Pflegeberichterstattung

Der Begriff »professionell« ist an die jeweilige Berufsgruppe gebunden. Profession hängt mit der Erfüllung einer kompetenten, qualifizierten Rolle in einem bestimmten Beruf zusammen. »Professionell dokumentieren bedeutet: die richtigen Informationen mit den geeigneten Mitteln an den richtigen Kommunikationspartner verständlich und leserlich zu übermitteln« (Weiß 2000:7).

Ziel der professionellen Dokumentation ist es:

• Handlungsweisen, Verhaltensweisen und Entscheidungen transparent zu machen,

• Absprachen, Anweisungen, Vereinbarungen, Empfehlungen und Verpflichtungen in ihrer Ausführung und in ihrer nachfolgenden Wirkung zu überprüfen,

• Zustände, Abläufe und Vorgehensweisen nachvollziehbar darzustellen,

• den Informationsaustausch zwischen den einzelnen Mitarbeitern des Pflegeteams und des interdisziplinären Teams zu fördern und zu ermöglichen,

• durch Erfüllung der Anforderungen an eine gute Dokumentation den gesetzlichen und pflegewissenschaftlichen Anforderungen an eine professionelle Pflege nachzukommen.

Beispiel

»Anforderungen an eine gute Dokumentation: Lesbarkeit, Verständlichkeit, Orientierung am Pflegeprozess, datiert, signiert, mit Tinte geschrieben, nicht verfälscht, kontinuierlich geführt, übersichtlich, wertneutral, aktuell.«1

Abb. 2: Ziele von Berichten.

2.1.1Schriftliche Darstellung

Neben der mündlichen Weitergabe von Kurzinformationen kann ein kontinuierlicher und umfassender Bericht nur schriftlich erfolgen. Der Zeitdruck in den Einrichtungen, die Tatsache, dass immer wieder Tätigkeiten unterbrochen werden müssen, weil andere Bewohner kurzfristig und dringlich der Hilfe bedürfen, die Unfähigkeit des menschlichen Gehirns, komplexe Zusammenhänge dauerhaft, sachlich und differenziert zu speichern, ohne diese der eigenen Bewertung und Interpretation (damit der Veränderung) zuzuführen, bedingen die Notwendigkeit der schriftlichen Berichterstattung. »Mit geschriebener Sprache lässt sich Wissen organisieren und zuverlässig transportieren. Gesprochenes ist Schall und Rauch. Geschriebenes aber bleibt und weist nach, welche Gedanken, Aussagen, Sachverhalte und Ereignisse in welchem Zusammenhang wichtig genug waren, um festgehalten zu werden« (Weiß 2000:11).

Damit haben schriftliche Berichte gegenüber mündlichen folgende Vorteile:

• Wissen kann dauerhaft und nachvollziehbar an andere weitergegeben werden.

• Informationen werden gesammelt, aufeinander bezogen, gegenübergestellt und ausgewertet.

• Informationen dienen als Gedankenstütze.

• Geschriebene Informationen lassen sich dauerhaft nachlesen, sind damit beweisbar und nachvollziehbar.

• Schriftliche Informationen werden vor der Niederschrift eher reflektiert als mündliche (so sollte es jedenfalls sein).

Beim Lesen der Literatur entsteht leicht der Eindruck, dass schriftliche Informationen gegenüber der mündlichen Informationsweitergabe nur Vorteile aufweisen. Dies ist in der Realität nicht so. Folgende Nachteile bestehen bei der schriftlichen Pflegeberichterstattung:

• Schreiber und Leser beschäftigen sich nicht zur gleichen Zeit mit der Materie.

• Der Schreiber weiß nicht im Voraus, welche Fragen der Leser haben wird und kann die Reaktionen im Vorfeld nicht erkennen. Er muss sich gewissermaßen schon beim Schreiben seiner Informationen in den Leser hineinversetzen und überlegen: Welche Inhalte können für den anderen wichtig sein? Kann er meine Ausführungen verstehen? Kann er erkennen, welche Ziele ich mit meinem Eintrag verfolge? Versteht er meine Empfehlungen? Benötigt er weitere Informationen?

• Der Schreiber weiß nicht, ob oder wann seine Informationen gelesen werden. Er kann sich somit nicht sicher sein, ob das, was er weitergeben will, dort, wo es ankommen soll, zu einem angemessenen Zeitpunkt ankommt. Hier ist der am Dokumentationssystem befindliche Reiter sinnvoll. Er wird gezogen, damit bei der Übergabe z. B. erkennbar wird, dass in dieser Dokumentationsmappe und bei diesem Bewohner wichtige Informationen im Pflegebericht verzeichnet sind. (Viele EDV-Systeme haben eine elektronische Reiterfunktion.)

•Sprache ist häufig mehrdeutig. Bei der schriftlichen Darlegung können Sachverhalte häufig nicht so umfangreich und damit nicht so differenziert beschrieben werden, wie bei einer mündlichen Erläuterung.

2.1.2Sachliche Beschreibung

Allein die Begriffswahl zeigt schon auf, dass es sich bei einem Bericht um die reine, möglichst ungefärbte Darstellung von Sachinformationen handelt. Nicht ohne Grund bezeichnet man diesen Teil des Pflegeprozesses als Bericht und nicht als Pflege-Erzählung.

Ein Bericht ist die sachliche Wiedergabe eines Vorgangs. Demnach ist es die kommunikative Hauptaufgabe eines Berichts, wertfrei und sachlich zu informieren. »Häufig werden Berichte nicht nur dazu genutzt, um Informationen einzuholen. Vielmehr kann auch mit Hilfe der Informationen fehlendes Wissen eingeholt werden. Entscheidungen lassen sich so leichter treffen. Dient ein Bericht diesem Zweck, dann sollte der Autor nicht nur sachlich und ohne Wertung informieren. In diesem Fall sollten auch Empfehlungen, vielleicht sogar Appelle oder Angebote einfließen. So wird der Bericht um beeinflussende Textteile erweitert« (Weiß 2000:158).

Vergleichbare Terminologie:

• Jemand berichtet etwas.

• Jemand schildert eine Situation, eine Handlung.

• Jemand gibt einen Inhalt wieder.

• Jemand erklärt einem anderen etwas.

• Jemand vermittelt Informationen usw.

2.1.3Aussagefähigkeit und Wertfreiheit des Pflegeberichts

Der Pflegebericht sollte möglichst objektiv und wertfrei geschrieben werden. Lassen sich Wertungen nicht vermeiden, müssen diese kenntlich gemacht werden, z. B.: »Meiner Meinung nach …«, oder »Laut Tochter von Frau Meier …« Wie der Begriff »Bericht« schon angibt, soll die Ausführung möglichst präzise und konkret sein.

Es ist jedoch in jedem Fall sinnvoller, die Beobachtungen, also die mit den Sinnesorganen aufgenommenen Wahrnehmungen, zu beschreiben: Was habe ich gehört? Was habe ich gesehen, was gefühlt? Was habe ich gerochen? Auf diese Weise reduziert sich die Gefahr der Interpretation und Fehldeutung.

Wenn Beschreibungen verschiedener Personen subjektive Eindrücke wiedergeben, kann der jeweilige Leser seinen Eindruck oder seine Empfindung überprüfen, am Eintrag des anderen messen und mit diesem vergleichen.

Die Kennzeichnung des Eintrags als »persönliche Wahrnehmung« fordert die anderen Pflegenden gewissermaßen auf, sich auf die Bewertung einzulassen, den Bewohner ebenfalls in seinem Zustand oder seiner Reaktion zu beobachten, die Wirkung der Pflege zu überprüfen und ggf. eine Modifikation der Maßnahmen oder der Zielsetzung vorzunehmen. Die zusammengetragenen unterschiedlichen Sichtweisen erleichtern die Erhebung und ermöglichen die Annäherung an die Erkenntnis der »Wirklichkeit«. Jeder Pflegende sollte sich aber zu jedem Zeitpunkt bewusst sein, dass er hierbei als Konstrukteur einer Wirklichkeit handelt, er schafft sich seine eigene Wirklichkeit. Diese kann sich jedoch von den Wirklichkeitskonstruktionen anderer Mitarbeiter oder von denen der Angehörigen unterscheiden.

Folgende Begriffe sind als wertende Äußerungen zu unterlassen:

• Wütend (Was heißt wütend/Was zeigte sich? Wie war die Reaktion?)

• Aggressiv (Wie reagiert der Bewohner, wenn wir ihn als aggressiv einschätzen? Was hat er gemacht? Was hat er gesagt?)

• Aufbrausend

• Gut gelaunt, schlecht gelaunt

• Sauer

• Giftig

• Rasend

• Unmöglich

• Kindisch

• Unkooperativ/kooperativ

• Ablehnend

• Anzüglich

• Frech

Abb. 3: Die sinnesorgane als Beobachtungsinstrumente.

Fazit

Wertende Aussagen sind ungeeignet!

Wie zeigt sich die Situation?

Hier sollte immer beschrieben werden, wie das Verhalten des Bewohners in der gegebenen Situation aussah. Was konnte man hören? Was konnte man sehen?

2.1.3.1Geeignete Differenzierungsbegriffe

Nachvollziehbare Berichtnotizen sind u. a.:

• tritt wiederholt auf (Angabe, wann und wie oft),

• ständig, vollständig, teilweise (Angabe, welche Teile oder Bereiche),

• Bewohner kann die Maßnahme vom Handling her nicht durchführen,

• Bewohner versteht den Sinn einer Maßnahme nicht, kann nicht nachvollziehen, was er/sie tun soll,

• Bewohner lehnt die Maßnahme ab, weil …

2.1.3.2Ungeeignete Beschreibungen

Wenig geeignet sind globale, nicht eindeutige Formulierungen wie:

• Bewohner hat öfter mal (Was ist »öfter«? Zeitangabe, Angabe der Häufigkeit)

• Bewohner zeigt mehr oder weniger starke …« (Was ist »mehr«? Was ist »weniger«? Lassen sich Angaben zur Stärke oder zum Ausmaß machen?)

Abb. 4: Ungeeignete Ausdrücke und Beschreibungen im Pflegebericht.

• Bewohner ist mal so mal so … (Wann ist es »so«, wann nicht? Oder wie häufig ist es im Durchschnitt?)

• Bewohner kann nicht alles (Was genau kann gemacht, was kann nicht gemacht werden?)

• Bewohner ist mal wieder total … (Auf was bezieht sich »total«? Wie sieht der Gesamtzustand aus?)

2.1.4Verwendung globaler Aussagen

Auch die Verwendung globaler Aussagen wie »geht es gut«, »geht es schlechter« sind wenig geeignet, da nicht erkennbar ist, welche Beobachtungen dieser Interpretation zugrunde liegen. Ricka-Heidelberger (1993), Schmidt-Bless und Schaufelberger (1993) zeigen auf, wie sehr die Einschätzungen der Pflegenden von der tatsächlichen Wahrnehmung des Pflegebedürftigen abweichen. Messer weist darauf hin, dass Begriffe, die nicht eindeutig sind, sondern Interpretationsspielraum lassen, zu vermeiden sind, z. B.:

• Aggressiv

• Depressiv

• Desorientiert

• Verwirt

• Gut/schlecht

• Viel/wenig2

Die Wirkung globaler Bewertungen lässt sich gut am Beispiel der Beschreibung der Nahrungsaufnahme belegen.

Wenn die Nahrungsmengen nicht von der Küche vorgegeben werden (wenn also kein Tablettsystem besteht), portioniert jede Pflegekraft möglicherweise anders (wahrscheinlich aufgrund ihrer eigenen gewohnten Portion). Die erste Pflegeperson portioniert nun evtl. eine Menge, die einem Viertel der normalen Menge entspricht. Wenn Frau K. diese vollständig aufisst, dokumentiert die Pflegekraft ggf. »Frau K. hat gut gegessen«.

Am nächsten Tag portioniert nun ein Mitarbeiter, der selbst mehr als die normale Portion essen würde und er füllt den Teller mehr als großzügig. Frau K. isst nun wieder die gleiche kleine Portion wie am Vortag. Nun aber erscheint möglicherweise der Eintrag »Frau K. hat schlecht gegessen, nur ein Viertel der Portion«. Hier wird deutlich, dass die Einträge im Pflegebericht stark variieren, obwohl Frau K. nahezu die gleiche Menge gegessen hat.

Sinnvoller ist es also, entweder eine Normportion vorzugeben, sodass eine Einschätzung zur tatsächlich aufgenommenen Menge möglich ist oder detailliert anzugeben, was Frau K. tatsächlich gegessen hat (z. B. 1/2 Brötchen, 1 Stückchen Butter, 1 Teelöffel Marmelade und zwei Tassen Kaffee mit Milch).

Bitte beachten

Globale Aussagen sind ungeeignet!

Beschreibende, sachliche und konkrete Informationen sind daher eher geeignet, um die beobachtete Situation darzustellen:

• Wie zeigte sich die Situation?

• Wie verhielt sich der Bewohner?

• Was konnte beobachtet werden?

Es ist differenziert zu beschreiben, wie sich beispielsweise Herr M., der als aggressiv eingeschätzt wird, verhält. Bsp.: »Herr M. wirft mit dem Porzellan um sich und schimpft laut.« – »Herr M. kratzt und beißt, wenn ich ihn zur Toilette begleiten möchte.«

2.1.5Lesbarkeit

Die Lesbarkeit wird durch verschiedene Faktoren beeinflusst.

•Die Lesbarkeit der einzelnen Eintragung (visuelle Erkennbarkeit und Nachvollziehbarkeit der geschriebenen Worte): Bei einem EDV-gestützten System wird die Problematik der schlecht leserlichen Handschriften aufgehoben. In Papierdokumentationssystemen weisen die Pflegeberichte häufig sehr schmale Berichtzeilen auf. Die Eintragungen in den Bericht müssen zudem teilweise im Stehen oder in gebückter Haltung auf einem niedrigen Bewohnertischchen vorgenommen werden. Diese Faktoren sorgen bei gleichzeitig bestehendem Zeitdruck dafür, dass die dokumentierten Inhalte teilweise nur schlecht oder gar nicht zu lesen sind.

•Die Lesbarkeit der Voreintragungen (Technische Lesbarkeit vorangegangener Eintragungen): Es ist unabdingbar, dass bei einer vorzunehmenden Eintragung immer die Voreintragungen von mindestens zwei bis drei Schichten möglich sind. Bei Papierberichtsblättern muss daher beim Ausheften eines gefüllten, d. h. vollständig beschriebenen Formulars, der sogenannte zusammenfassende Bericht erstellt werden. Hierbei wird mit zwei bis drei Sätzen der ablaufende Pflegezeitraum in der Berichterstattung überprüft und ein zusammenfassender Eindruck auf dem neuen Berichtsblatt dokumentiert. So kann der neue Eintrag an den bisherigen Dokumentationsprozess anknüpfen. Bei einem EDV-System sollte sichergestellt sein, dass die letzten zwei Eintragungen im Dokumentationsfenster »Pflegebericht« aufgeführt werden und ein Signal aufleuchtet, wenn besondere Vorkommnisse oder wichtige Eintragungen im vorherigen Zeitraum vorgenommen wurden und diese weiterhin wichtig sind (elektronische Reiterfunktion).

2.1.6Verständliche, nachvollziehbare Formulierungen und die Bedeutung der Fachsprache im Pflegebericht

Verständlich bedeutet hier »verstehbar«. Es ist wichtig, sich die Zielgruppe, die die Eintragungen verstehen und benutzen können muss, vor Augen zu halten. Da der Anteil der nicht examinierten Pflegekräfte in Einrichtungen der stationären Altenhilfe nicht unerheblich ist (bis ca. 50%) und diese Menschen ihre Beobachtungen während der Pflege dokumentieren müssen, sind Eintragungen auch für sie verständlich vorzunehmen. Fachbegriffe müssen ggf. mit nachfolgender Erklärung in einer Klammer übersetzt werden. Pflegeberichte, die nur von der Hälfte der Pflegenden verstanden werden können, erhöhen die Gefahr von Fehlinterpretationen, Desinteresse oder sogar Ablehnung.

»Verständlich« bedeutet aber auch, vor der Eintragung für sich selbst zu klären, was genau ausgedrückt und vermittelt werden soll. Einträge wie »Der Bewohner ist fix und foxi« oder »Frau M. war heute völlig durch den Wind« drücken den konkreten Sachverhalt nicht aus. Derartige Eintragungen haben mit Professionalität nichts gemeinsam. Solche Eintragungen kommen dann zustande, wenn der Schreiber Probleme mit der sprachlichen Ausdrucksweise hat.

Unterstützende Hilfen

Hier bieten sich unterstützende Bücher an (z. B. Messer: Tägliche Pflegeplanung in der Altenpflege oder Hellmann: Pflegeplanung. Formulierungshilfen nach den AEDL). Am Anfang bereitet das Nachschlagen Probleme und erfordert etwas mehr Zeit. Es zeigt sich in der Praxis jedoch eine rasch einsetzende und sich bald vertiefende Routine (Formulierungshilfen sind dann im Kopf abrufbereit vorhanden). Hierzu finden sich weitere Informationen im Kapitel 5.4»Pflegediagnosen und Pflegebericht«.

Beschreibende Informationen der Wahrnehmung durch die Sinnesorgane

Die Sinnesorgane bieten Informationen, die beschrieben werden können. Ein allgemeiner Eindruck kann dann durch Detailinformationen belegt werden: »Frau M. machte auf mich folgenden Eindruck … weil …«:

• fühlbar war … (taktile Wahrnehmung)

• optisch erkennbar ist … (optische Wahrnehmung)

• zu hören ist … (akustische Wahrnehmung)

• zu riechen ist, dass … (olfaktorische Wahrnehmung)

Das Schmecken, die empfundene, geschmackliche Wahrnehmung der Zunge eignet sich hier nicht.

Vom Text zum Dokument

Ein Text wird erst dann ein Dokument, wenn er durch eine sachliche Darstellung das Kriterium der Nachweisbarkeit erfüllt.

2.1.7Zielgruppenorientierung

Als Zielgruppe werden die potenziellen Leser, also all jene verstanden, die den Pflegebericht lesen wollen oder können. Im weitesten Sinne die Personen oder Personengruppen, denen Informationen vermittelt werden sollen (siehe auch Kapitel 2.1.5).

Zielgruppen, die den Pflegebericht lesen können oder sollen, sind:

• Kollegen des Pflegeteams

• Ggf. Pflegende im Krankenhaus (bei Einweisung und mitgegebener Kopie des Pflegeberichts)

• Kollegen des interdisziplinären Teams (Sozialdienst, Pflegedienstleitung, Heimleitung)

• Hausarzt und Fachärzte

• Angehörige (mit Einverständnis des Betroffenen)

• Betreuer

• Heimaufsicht und MDK

• Gutachter und Juristen bei Klagen vor Gericht

Die Grundregel

Der Bericht wird klar, deutlich, eindeutig und genau geschrieben, damit die Zielgruppe ihn versteht.

2.1.8Ergebnisorientierung

Der schriftliche Pflegebericht soll sein Ziel erfüllen. Es ist daher wichtig, sich zu fragen: »Was will ich mit meiner Eintragung erreichen?«

Folgende Ziele sind denkbar:

• Ich will den anderen informieren (ich beschreibe den Sachverhalt, den Kontext, ggf. mein Vorgehen).

• Ich will die Weiterführung von mir eingeleiteter Strategien erzielen (ich empfehle weiterführende Maßnahmen, ich gebe Anweisungen).

• Ich will, dass bestimmte, mir zurzeit unklare Bedingungen oder Zusammenhänge von anderen beschrieben und mir damit weitergehende Informationen zugeleitet werden (ich stelle Fragen oder fordere den anderen zur Informationssammlung auf).

• Ich will das Ergebnis und/oder die Wirkung meiner Pflege auf den Bewohner dokumentieren (ich beobachte den Bewohner bei der Pflegedurchführung und dokumentiere meine Beobachtungen/Messungen).

• Ich will zu einem größeren Pflegezeitraum einen Eindruck geben (ich lese den Pflegebericht der letzten Wochen und stelle einen Gesamteindruck in zwei bis drei Sätzen dar).

• Ich will die anderen Mitglieder des Pflegeteams über besondere, unvorhersehbare Situationen informieren (ich beschreibe die besondere Situation mit erkennbaren Bedingungsfaktoren, durchgeführten Analysen und eingeleiteten Maßnahmen. Zusätzlich ziehe ich den Reiter, damit ein deutliches Signal für die Wichtigkeit dieser Information gegeben wird).

• Ich informiere die Kollegen über eine Modifikation der Pflegeplanung (Ich beschreibe, wie ich die Maßnahme geändert habe und warum).

2.1.9Interpunktuelle Verknüpfung: Bezugnahme auf den Vorbericht

Die einzelnen Bereiche oder Dokumentationspunkte, die im Pflegebericht beschrieben werden, sollten untereinander in einer logischen Verbindung stehen. Hier ist die Fachkompetenz des Pflegenden zur Gestaltung und Überprüfung des komplexen Pflegeberichts erforderlich.

2.1.9.1Verknüpfungen mit Eintragungen aus dem vergangenen Pflegezeitraum

Ehe die Pflegeperson mit der Pflegedurchführung beginnt, sollte sie den letzten Eintrag im Pflegebericht lesen. Nur so kann sie erkennen, ob dort Eintragungen darauf hinweisen, dass sie bestimmte Beobachtungen machen, spezielle Maßnahmen durchführen oder Ergebnisse kontrollieren muss. Entsprechend der letzten Eintragungen werden jetzt bei der Durchführung der Maßnahme Kontrollen und Beobachtungen gemacht und entsprechend dokumentiert. Die Pflegeberichteintragung knüpft so an die Voreintragung an.

Beispiel

Gestern wurde vom Arzt ein Schmerzmedikament zur Behandlung verordnet. Heute müssen verschiedene Fragen überprüft und entsprechend dokumentiert werden:

• Wie ist der Zustand des Bewohners heute?

• Wie stark sind seine Schmerzen (Analogskala verwenden!)

• Wie schnell und wie lange hat das verordnete Medikament gewirkt?

• Traten Nebenwirkungen auf? Wenn ja, welche?

• Ist die Behandlung ausreichend oder muss eine erneute Meldung beim Arzt erfolgen?

2.1.9.2 Verknüpfung zur nächsten Schicht

Wenn ein Bewohner z. B. unter Fieber leidet, ist die Flüssigkeitszufuhr zu kontrollieren, zu überprüfen, ob der Betroffene stark schwitzt und ggf. Hilfe bei der Körperpflege benötigt. Lässt sich eine Blutbeimengung im Urin erkennen, muss ebenfalls die Flüssigkeitszufuhr am heutigen und am Vortag überprüft werden. Es müssen mögliche Verursacher analysiert werden (was lässt sich erkennen, was beschreibt oder erklärt der Bewohner vielleicht?). Weiterhin müssen nun eingeleitete Maßnahmen erläutert werden, die dafür sorgen sollen, dass das Problem eliminiert, verkleinert oder wenigstens die Lebensqualität durch Linderung von Beschwerden erhöht wird. Diese Vorgänge und deren vorangehende Überlegungen werden im Pflegebericht dokumentiert. Betreffen weiterführende Maßnahmen die nächste Schicht oder ist die Anwendung über einen längeren Zeitraum erforderlich, werden im Pflegebericht Empfehlungen oder Anweisungen gegeben (»Bitte heute Mittag Dr. N.N. anrufen«).

2.1.10Orientierung am Pflegeprozess

2.1.10.1Erkennbarkeit des prozesshaften Geschehens: Der rote Faden

Der Pflegeprozess wird als der Regelkreis verstanden, der die ständig wiederkehrende und sich logisch aneinander reihende Durchführung von Informationssammlung, Problem- und Ressourcenformulierung, Zielsetzung, Maßnahmenplanung, Durchführung der Pflege und Evaluation aufweist. Diese Evaluation klärt, ob sich die Probleme verkleinert haben, ob Ressourcen erhalten geblieben sind, ob Ziele erreicht wurden.

Immer wieder muss der geplante Pflegeprozess kritisch hinterfragt und ggf. angepasst werden (durch Sammlung bislang nicht vorliegender Informationen, durch Überprüfung der Probleme und Ressourcen, durch Hinterfragen der Zielsetzung und durch Analyse der Eignung der geplanten Maßnahmen). Vielleicht sind auch die pflegerischen Strategien nicht in der erforderlichen Häufigkeit, in der empfohlenen Art und Weise, in der Intensität oder in dem Umfang durchgeführt werden, wie dies erforderlich wäre.

Beispiel

• Im Vergleich zu gestern zeigt sich …

• Die Wunde hat sich vergrößert (3 · 3 cm), ist gegenüber gestern heute stärker gerötet …

• Nach Durchführung von … ist Frau/Herr … heute Nachmittag ruhiger. Sie/Er läuft nicht mehr ziellos über den Flur …

• Das seit gestern eingenommene Medikament (…) zeigt folgende Wirkung: …

So lässt sich erkennen, wie sich der Zustand des Bewohners verändert, welche Wirkung durchgeführte Maßnahmen haben und wie der Prozess der Pflege sich zeigt (näheres siehe Kapitel 11»Was gehört in den Pflegebericht?«).

Abb. 5: Der rote Faden/Der erkennbare Pflegeprozess.

Darstellung der Ist-Situation

Der Pflegebericht ist damit das Instrument, das die tatsächliche tägliche Ist-Situation darstellt und hierbei den vergangenen, den aktuellen und den kommenden Pflegezeitraum gedanklich verknüpft. Hierdurch wird der Pflegeprozess dargestellt.

2.1.11Kontinuität

Ein guter Pflegebericht zeichnet sich durch eine kontinuierliche Beschreibung aus. Nur so kann der Verlauf erkennbar gemacht werden. Pflegende sollten hierbei nicht nur die auffallenden negativen Beobachtungen dokumentieren, sondern vor allem auch die positiven Auswirkungen der Pflege: Wie fühlt sich der Bewohner heute? Wir wirkt das durchgeführte Duschbad? Gerade zu dieser Forderung lassen sich jedoch häufig Defizite in den Einrichtungen erkennen. So zeigen sich zum Teil lange Abstände zwischen den einzelnen Eintragungen oder ein bevorzugtes Dokumentationsverhalten einer Schicht.

»Die Kontinuität litt aber erheblich darunter, dass in nur 38% der Fälle auch wirklich alle Dienste Eintragungen vorgenommen haben. Besonders häufig fehlten dabei die Eintragungen der Nacht- und Spätdienste. Damit haben gerade diejenigen Pflegenden, die meistens alleine auf der Abteilung sind und keine Zeugen haben, keine Nachweismöglichkeit. Dies ist nicht nur aus rechtlicher Sicht problematisch: Auch ein Krankenversicherer würde hieraus schließen, dass demnach keine Pflegeleistungen erbracht wurden und diese auch nicht bezahlen« (Flumeri et al 2003:7).

Abb. 6: Kontinuität im Prozessverlauf: Der rote Faden ist wichtig.

2.1.12Berücksichtigung juristischer Rahmenbedingungen