Psicoterapia breve psicoanalítica E-Book

Antonio Pérez-Sánchez

• Herausgeber: Xoroi Edicions
• Kategorie: Geisteswissenschaft
• Serie: Psicoterapias
• Sprache: Spanisch
• Veröffentlichungsjahr: 2021

Seitenzahl: 485

Beschreibung

La obra recoge la experiencia con la Psicoterapia Breve Psicoanalítica (PBP) derivada de la aplicación de principios teóricos y técnicos psicoanalíticos en la asistencia pública, reivindicándole un espacio entre las psicoterapias psicoanalíticas. Está basada en una publicación anterior, surgida de la aplicación de la PBP durante varios años por parte de un equipo de salud mental; y en los seminarios teóricos y supervisión, impartidos por el autor durante nueve años a un grupo de psicoterapeutas. En toda psicoterapia subyace un modelo de la mente que determina su técnica. Ello se muestra al contrastar un caso de M. Balint con el modelo aquí sostenido, en la línea Freud-Klein-Bion. En esta obra se describen los elementos específicos de la PBP: focalización y limitación del tiempo; indicaciones, contraindicaciones, encuadre e intervenciones terapéuticas; análisis de las deserciones en las entrevistas diagnósticas y en el proceso psicoterapéutico —aspecto este al que se ha prestado poca atención hasta el momento y del que hay muy poco publicado. Se muestra también un amplio material con una descripción detallada del proceso terapéutico de siete casos. También se plantean las siguientes cuestiones: ¿existe una indicación de la PBP?; importancia de la focalización y del tiempo; intervenciones terapéuticas prioritarias en PBP; ¿existe alguna particularidad en el proceso psicoterapéutico de la PBP? ¿Qué influencia ejerció la supervisión en los psicoterapeutas? No todas son respondidas: el lector queda invitado a hacerlo. "El rigor de los desarrollos teóricos y técnicos junto con la flexibilidad para adaptarse a las particularidades del paciente constituyen la riqueza y sutileza de este libro que no dudo en recomendarlo vivamente a los profesionales de la psicoterapia, médicos psiquiatras, psicólogos, educadores, etc. Así como a estudiantes de estas diversas disciplinas interesados por el tema." (Francisco Palacio-Espasa)

Leseprobe

Psicoterapia breve psicoanalítica

Una experiencia de psicoanálisis aplicado Clínica y teoría

Antonio Pérez-Sánchez

Colección Psicoterapias

Créditos

Título original: Psicoterapia breve psicoanalítica – Una experiencia de psicoanálisis aplicado – Clínica y teoría

© Antonio Pérez-Sánchez, 2014

© De esta edición: Pensódromo SL, 2014

Revisión y corrección: Miquel Àngel Riera

Esta obra se publica bajo el sello de Xoroi Edicions

Diseño de cubierta: Pensódromo

Editor: Henry Odell

[email protected]

ISBN ebook: 978-84-124690-5-9

ISBN print: 978-84-122116-8-9

Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra sólo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar, escanear o hacer copias digitales de algún fragmento de esta obra.

Índice

AgradecimientosPrólogo por Francisco Palacio–EspasaIntroducción1. Fuentes de la obraa) Monografía «Elementos de Psicoterapia Breve Psicoanalítica»b) Seminario y supervisión en un proyecto de investigación de Psicoterapia de Orientación Psicoanalítica (POP)2. Estructura y método de la obra3. Aspectos a investigara) La indicación de la PBPb) Importancia del tiempo y la focalización como factores específicos de la PBPc) Intervenciones terapéuticas prioritarias en PBPd) Proceso psicoterapéutico en PBPe) Influencia de la supervisión en el trabajo del terapeutaCapítulo I – Modelo de la mente y Psicoterapia Breve Psicoanalítica1. Las aportaciones de M. Balint1.1. Consideraciones generales1.2. M. Balint: el caso del Sr. Baker1.3. Comentarios al caso del Sr. Baker y al modelo de la mente implícito2. Un modelo psicoanalítico de la menteCapítulo II – Conceptos psicoanalíticos básicos aplicados a la psicoterapia y definición de Psicoterapia Breve Psicoanalítica1. Conceptos generales1.1. Encuadre1.2. Tipo de relación de objeto1.3. Trabajo interpretativo1.4. Importancia del aquí–y–ahora de la situación terapéutica2. Conceptos técnicos2.1. Conceptos técnicos en función del paciente2.2. Conceptos técnicos en función del terapeuta3. Definición de Psicoterapia Breve Psicoanalítica en el contexto de otras psicoterapias psicoanalíticas3.1. Psicoterapia breve psicoanalítica: concepción de lo psicoanalítico3.2. Psicoterapia breve psicoanalítica: concepción de lo psicoterapéutico3.3. Psicoterapia breve psicoanalítica: concepción del tiempoCapítulo III – Indicaciones de la Psicoterapia Breve Psicoanalítica1. Generalidades2. Enfoque clásico2.1. Motivación para el cambio2.2. Capacidad de autoobservación y de insight2.3. Otros criterios3. Indicadores psicodinámicos para la psicoterapia psicoanalítica4. Criterios de indicadores psicodinámicos específicos para la Psicoterapia Breve Psicoanalítica5. Material clínico: tabla y resúmenes de casos5.1. Material clínico A: Tabla de psicoterapias terminadas5.2. Material clínico B: Breves resúmenes de algunos casos de la tabla5.3. Comentarios generales sobre los casos de la tabla5.4. Material clínico C: Caso I. «El chico responsable de la “higiene” relacional familiar» (Caso 10)5.5. Comentarios al caso ICapítulo IV – Pacientes no indicados, contraindicaciones e interrupción de entrevistas diagnósticas1. Generalidades2. Pacientes no indicados. Material clínico: Tabla y resúmenes de casos2.1. Material clínico A: Tabla de pacientes no indicados para PBP2.2. Material clínico B: Resumen de casos2.3. Comentarios generales a los pacientes no indicados3. Pacientes que interrumpen el proceso diagnóstico3.1. Material clínico A: Tablas de casos que interrumpen el proceso diagnóstico3.2. Material clínico B. Resumen de casos que interrumpen el diagnóstico3.3. Comentarios generales e hipótesis sobre las interrupciones durante el proceso diagnóstico4. Contraindicaciones5. PBP y otras terapias alternativas o concomitantesCapítulo V – Focalización1. Introducción2. Concepto de focalización2.1. Contexto del foco2.2. Niveles del foco2.3. Deslizamiento del foco3. Focalización y método psicoterapéutico en PBP4. Especificidad de la focalización en PBP4.1. La focalización no es exclusiva de la PBP4.2. Diferencias entre la focalización en PBP y la psicoterapia de larga duración4.3. La focalización no es imprescindible para la PBP4.4. La focalización sola no es un factor suficiente para la realización de la PBP5. Focalización y proceso psicoterapéutico6. Material clínico. Caso II: Histeria y conflicto materno7. Material clínico. Caso III: «La mamá híper–responsable»8. Focalización: síntesisCapítulo VI – Intervenciones terapéuticas e interpretación1. Cuestiones generales2. «Intervenciones» no verbales3. Intervenciones verbales3.1. Intervenciones no interpretativas3.2. Intervenciones interpretativas3.2.1. Interpretaciones no transferenciales4. Material clínico:I. Etapa diagnósticaII. Proceso psicoterapéuticoIII. Inicio de la elaboración de la terminación5. Material clínico:I. Etapa diagnósticaII. Inicio de la psicoterapiaIII. Etapa media del proceso psicoterapéuticoIV. Etapa de terminaciónV. Entrevistas de seguimientoCapítulo VII – Tiempo y proceso psicoterapéutico1. El tiempo1.1. El tiempo en las psicoterapias psicoanalíticas y en PBP1.2. Duración de las sesiones1.3. Frecuencia de las sesiones1.4. Duración del tratamiento2. El proceso psicoterapéutico en PBP2.1. Etapa diagnóstica y de indicación de psicoterapia2.2. Etapa de establecimiento de la relación terapéutica2.3. Etapa intermedia4. Comentarios generales al Caso VI en relación al tiempoCapítulo VIII – Terminación en Psicoterapia Breve Psicoanalítica1. Terminación y etapas del proceso psicoterapéutico1.1. Terminación y primera etapa: tiempo prefijado1.2. Terminación y etapa media: «olvido» del tiempo1.3. Terminación y etapa final. Fase de terminación propiamente. Inicio de la elaboración del duelo por el final2. Entrevistas de seguimiento post–terminación3. Material clínico: Caso VII.I. Entrevistas diagnósticasII. Inicio de la psicoterapia. Primeras sesiones (3ª y 4ª)III. Etapa media del procesoIV. Etapa de terminaciónV. Entrevistas de seguimientoCapítulo IX – Interrupción en Psicoterapia Breve Psicoanalítica1. Concepto de interrupción de la psicoterapia2. Material clínico2.1. Material clínico A: Tabla2.1.1. Comentarios a la tabla2.2. Material clínico B: Resúmenes de los casos3. Conclusión. Hipótesis generales de la interrupción4. Formas de interrupciónCapítulo X – Aprendizaje y supervisión en Psicoterapia Breve Psicoanalítica1. Aprendizaje en PBP2. La supervisión2.1. Cuestiones generales2.2 Ilustración clínica de una supervisión colectiva3. Conclusiones finalesApéndice – Casos clínicos detalladosBibliografíaAcerca del autor

Agradecimientos

Parte del material recogido en esta obra surge de un proyecto de investigación en psicoterapia psicoanalítica del que formé parte, como director de un seminario teórico introductorio de la psicoterapia breve primero, y posteriormente como supervisor de las psicoterapias que se incluían en el mismo, lo que explicaré más detalladamente en la Introducción. E. de la Lama fue el coordinador del proyecto y depositó en mí la confianza para llevar a cabo dicha colaboración, por lo que le estoy muy agradecido. La experiencia duró casi siete años y en el transcurso de la misma participaron un total de dieciocho psicoterapeutas que menciono a continuación con el número de psicoterapias realizadas respectivamente entre paréntesis: Juan Carlos Alba (1), Miguel Álvarez (6), Isabel Benítez (2), Mª Call (2), Mª Rosa Coca (3), Mª Teresa Font (1), Cristina García (2), Neus García (1), Ana Garre (6), Jesús Gracia (4), Mª Jesús Larrauri (1), Rosa Mª Roca (2), Jaume Rovira (4). Mabel Silva (3), Santiago Surís (6), Pilar Tardío (3), María Trías (7) y Isabel Vallés (1). El material que conforma las tablas y algunas de las ilustraciones clínicas extensas de los capítulos proceden de sus presentaciones en los seminarios de supervisión, mi agradecimiento a todos ellos. A los seminarios acudieron también como observadores alumnos del Máster de la Fundación Vidal i Barraquer, que colaboraron registrando los comentarios del grupo, no puedo mencionarlos a todos, pero sí al menos dejar constancia de mi gratitud.

Obviamente, mi agradecimiento también para los compañeros del equipo del Centro de Salud Mental de Sant Andreu (Barcelona) con los que publicamos los primeros esbozos de la Psicoterapia Breve Psicoanalítica. Ellos son: Marimí Anabitarte, Javier Bermejo, Marta Canals y Rosendo Camón. Recordar de manera especial a Francisco Palacio–Espasa que me honró con la pronta y generosa aceptación en prologar el libro.

Finalmente, no puedo dejar de expresar mi agradecimiento a los editores: Salvador Foraster por su pronta disponibilidad aceptando mi texto para iniciar la colección Psicoterapias, y a Henry Odell por su amable y paciente guía en las cuestiones técnicas.

Prólogo

por Francisco Palacio–Espasa1

Es para mí una enorme satisfacción presentar este libro y no sólo porque tengo en gran estima personal a su autor sino porque comparto con él su interés por las grandes posibilidades terapéuticas que tiene el psicoanálisis sin que se recurra necesariamente al encuadre clásico «cura tipo» de cuatro o cinco sesiones por semana.

El autor es muy modesto cuando en la Introducción dice que este libro no es sino parcialmente un «Manual de psicoterapia breve». Sin embargo, para los que hemos seguido desde los trabajos de Malan en los años 60 y los del grupo de Lausana (P.B. Schneider, Guillieron) y continuadores actuales sobre las psicoterapias breves psicoanalíticas, este libro es un modelo de claridad y de precisión tanto teórica como técnica.

La revisión de la literatura sobre el tema que hace en el primer capítulo muestra como esquiva los riesgos de caer en modelos rígidos, que pese a su utilidad en bastantes casos, se pueden transformar en excesivamente constrictivos en otros, perdiendo contacto con el sufrimiento y la realidad del paciente.

Su modelo psicoanalítico de la mente se inspira en los desarrollos de M. Klein y los autores post–kleinianos (Bion), de las bases de la teoría y la técnica del psicoanálisis establecido por Freud y su escuela. Es un modelo que yo comparto porque tiene en cuenta las ansiedades precoces fácilmente vividas como aniquilantes y o catastróficas que movilizan mecanismos defensivos radicales, como la escisión, la negación, la proyección, etc., que perturban severamente el funcionamiento psíquico. Estas angustias y mecanismos radicales se organizan, con el desarrollo, en vivencias más realistas de preocupación por la pérdida de las personas investidas libidinalmente. Tales vivencias movilizan mecanismos de defensa que dan lugar a conflictos psíquicos y crean mucho sufrimiento pero son más fácilmente accesibles para el individuo.

En el capítulo II se revisan de modo claro y preciso cómo los conceptos psicoanalíticos se aplican a las psicoterapias para diferenciar la psicoterapia psicoanalítica breve del psicoanálisis y de la psicoterapia psicoanalítica sin limitación en el tiempo.

La limitación en el tiempo (entre seis meses y un año) precisada desde el momento que se indica la psicoterapia reclama una «focalización» sobre el conflicto o conflictos centrales del sujeto. La frecuencia de una sesión a la semana y la actitud receptiva pero activa del psicoterapeuta señalando los conflictos en el «aquí y ahora» sobre todo busca la integración del foco conflictual central y su elaboración junto con el duelo de la terminación de la terapia fijada de antemano.

En el capítulo III se precisan las características estructurales y dinámicas de los casos en que están indicadas las psicoterapias breves entre los que sobresalen: la motivación del paciente para modificar su sufrimiento (lo que implica capacidad de auto observación de sí mismo, así como de las relaciones con los otros) y un cierto grado de confianza en la posible ayuda del psicoterapeuta. Lo que nosotros2 hemos llamado «pretransfer positivo» en las intervenciones psicoterapéuticas breves padres–niños.

En este capítulo se detallan muy precisamente las características de estos pacientes, así como los indicadores psicodinámicos para la psicoterapia psicoanalítica breve.

Solo comentaré: la tolerancia al dolor–placer, al sufrimiento al desplacer, etc., así como el contacto de estos pacientes con los aspectos infantiles de su personalidad y su tolerancia a las ansiedades de vinculación versus separación.

Con ayuda de casos clínicos trabajados en grupo y supervisados por el autor se precisan los criterios de indicadores psicodinámicos específicos por la Psicoterapia Breve Psicoanalítica. Este capítulo es extraordinariamente didáctico y matizado así como el siguiente.

En el capítulo IV se precisan los límites de las indicaciones, las contraindicaciones y los casos que tienen tendencia a interrumpir las entrevistas diagnósticas. Entre las contraindicaciones se destacan los trastornos severos de la personalidad de tipo narcisista o los duelos patológicos con grandes mecanismos de negación de los conflictos emocionales.

Los capítulos V, VI, VII y VIII detallan los elementos técnicos de la «focalización» del conflicto psíquico; las interpretaciones centradas en el «aquí y ahora»; el papel del tiempo limitado en el proceso terapéutico y la terminación o interrupción de la psicoterapia.

Sin embargo hay que precisar que estas directivas técnicas nunca son aplicadas rígidamente sino adaptadas con flexibilidad a las asociaciones y conflictos del paciente. Así pues se hacen interpretaciones transferenciales como lo muestra el caso del «hombre de los petardos» a quien se le analiza con éxito el transfer negativo; así como se proponen «construcciones» de conflictos infantiles en este mismo caso. También con el tiempo y la duración del tratamiento hay una gran flexibilidad bajo la forma de proposición de entrevistas ulteriores a los tres o seis meses y un año.

El capítulo X trata el problema de la formación y la supervisión en PBP.

El rigor de los desarrollos teóricos y técnicos junto con la flexibilidad para adaptarse a las particularidades del paciente constituyen la riqueza y sutileza de este libro que no dudo en recomendarlo vivamente a los profesionales de la psicoterapia, médicos psiquiatras, psicólogos, educadores, etc. Así como a estudiantes de estas diversas disciplinas interesados por el tema.

Y no puedo concluir sin felicitar de todo corazón al autor de quien conozco otras obras de calidad teórica y técnica igual de encomiables.

Ginebra, Septiembre de 2013

Introducción

1. Fuentes de la obra

Esta obra es el resultado de la conjunción de varios factores. Una publicación anterior, Elementos de Psicoterapia Breve Psicoanalítica (1990), en la que colaboraron algunos compañeros, como ya indiqué en Agradecimientos. Un seminario teórico introductorio sobre la técnica de Psicoterapia Breve Psicoanalítica (PBP) seguido de varios años de trabajo de supervisión de las psicoterapias realizadas con un grupo de psicoterapeutas de las cuales me hice cargo, y que formaba parte de un proyecto de investigación en Psicoterapia de Orientación Psicoanalítica (POP). Y finalmente, otros seminarios que he impartido sobre el tema, así como mi propia práctica con esta modalidad tanto en el ámbito público como en el privado.

a) Monografía «Elementos de Psicoterapia Breve Psicoanalítica»

El punto de partida arranca de la experiencia habida en un Centro de Salud Mental en el que tratamos de aplicar los fundamentos psicoanalíticos a una práctica psicoterapéutica a tiempo limitado y relativamente corta. Puesto que se trataba de una tarea poco frecuente en nuestro medio en ese momento, años noventa, acudimos a algunas referencias clásicas de orientación psicoanalítica, en especial M. Balint (1961, 1972) y D. H. Malan (1963, 1976 y 1979). Aunque dichos presupuestos teóricos fueron adaptados en función de nuestro modelo de concepción de la mente, algo diferente del de tales autores. Con esos elementos iniciamos una experiencia con pacientes del centro y la fuimos discutiendo entre nosotros. Como resultado de ello, al cabo de un tiempo, publicamos sendos trabajos sobre tres aspectos de la psicoterapia breve: I. Concepto (A. Pérez–Sánchez, J. Bermejo, M. Canals, 1987); II. Focalización (A. Pérez–Sánchez y M. Anabitarte, 1987) y III. Tiempo y terminación (A. Pérez–Sánchez y R. Camón, 1987) que posteriormente reuní y amplié de lo que resultó la monografía Elementos de Psicoterapia Breve Psicoanalítica (1990). Agotada la edición de esta última y siendo un tema de interés para el trabajo de la asistencia en salud mental, en general, y particularmente en la pública, me plantée la posibilidad de recuperar la monografía. Pero al hacerlo encontré que, desde el momento de su publicación, había acumulado y registrado un considerable material y experiencia a partir de las otras fuentes citadas, por lo que me propuse reescribir la monografía, añadiendo estas últimas, teniendo que reestructurar la obra completamente. En cuanto a Elementos de PBP, incluyo la parte teórica redactada por mí, aunque bastante revisada, con desarrollos de aspectos no suficientemente tratados en aquella. Del material clínico expuesto en la monografía tan sólo recupero el de las psicoterapias que yo realicé.

b) Seminario y supervisión en un proyecto de investigación de Psicoterapia de Orientación Psicoanalítica (POP)

La institución3 a la que pertenecía el Centro de Salud Mental en el que yo colaboraba propuso un proyecto de investigación empírica para evaluar la psicoterapia de orientación psicoanalítica focalizada y a tiempo limitado en la Asistencia Pública, que fue coordinado por E. de La Lama. A fin de unificar criterios y reducir las variables en lo que respecta al terapeuta, se consideró necesario que todos los psicoterapeutas participantes en la investigación asistieran a un seminario introductorio de un curso sobre PBP. Todos los profesionales ya eran psicoterapeutas, es decir, tenían una formación previa en el campo de la psicoterapia, en general. En una segunda etapa, tales psicoterapeutas iniciaron psicoterapias breves con pacientes de la asistencia pública la mayoría, junto a algunos de una institución privada, y se introdujo el criterio imprescindible de que los terapeutas supervisaran todos los casos incluidos en la investigación. Por mi parte4, me ocupé de dirigir el seminario introductorio teórico así como de la supervisión de una de las instituciones que participaron en el proyecto y que incluyó a 18 psicoterapeutas, para lo cual organizamos dos grupos semanales de trabajo, que duró siete años. Otros psicólogos ajenos a los psicoterapeutas del seminario se hicieron cargo de las herramientas de medición de base psicodinámica. A fin de no interferir con cada proceso psicoterapéutico, las escalas propuestas se pasaban al principio, al final y al cabo de un tiempo de finalizado el tratamiento. En el seminario de supervisión se procuró examinar cada psicoterapia con el máximo de frecuencia posible para ir conociendo el curso de la psicoterapia. Se revisaron todas las primeras entrevistas diagnósticas, de manera que el criterio de valoración e indicación de la PBP fuese homogéneo. Asimismo todas las psicoterapias que se encontraban en la etapa de terminación tenían prioridad de presentación en la supervisión. Igualmente tomamos en consideración destacada aquellos tratamientos en los que hubiera surgido alguna incidencia especial: amenaza de interrupción, acontecimiento externo traumático que complicara la vida del paciente o la estabilidad del encuadre, etcétera. Dicho proyecto tuvo lugar en varias Instituciones, como digo, donde se organizaron sendos seminarios, con terapeutas y directores diferentes. En esta obra tan solo me referiré exclusivamente al material recogido por mí en el grupo que yo coordiné. Obviamente, la versión aquí expuesta del material y su elaboración es de mi exclusiva responsabilidad. A fin de preservar la confidencialidad del material, cuando lo hago en extensión procuro adoptar las medidas habituales en estos casos, de evitar los datos externos que pudieran identificarlos, también eludo referirme al terapeuta concreto que los atendió, salvo cuando se trata de material mío. Tampoco me ocupo de la parte empírica de la investigación en la que no participé. E. de la Lama publicó un estudio sobre el consumo sanitario de pacientes, antes y después de la realización de la PBP (E. de La Lama y cols., 1994).

El método seguido en el seminario de supervisión que yo dirigí fue el siguiente: el terapeuta traía el material escrito de las entrevistas o sesiones, registradas lo más fielmente posible tras el encuentro con el paciente. Se entregaba una copia de este material a cada uno de los miembros del seminario. Una vez leído y discutido el material, los comentarios y sugerencias del supervisor y de los integrantes del grupo eran recogidos por uno de éstos. Cuando, en supervisiones siguientes, se volvía a revisar el mismo caso, se leían tales comentarios, para recordar las opiniones aportadas y las líneas de trabajo sugeridas, y rectificar, si fuera necesario, la fidelidad del registro con lo aportado en el seminario. Dicho procedimiento ofrecía ventajas. En primer lugar, el hecho de que el terapeuta trajera escrita la sesión, y con copia para todos, le obligaba a atenerse a lo allí registrado, y de esa manera comunicar la experiencia lo más fiel posible a cómo la había vivido. Se evitaba así la tendencia inconsciente a modificar sobre la marcha el relato de la sesión para encubrir deficiencias técnicas que en el curso del seminario se pusieran de manifiesto, o para, también sin clara conciencia de ello, entrar en complicidad con el paciente pretendiendo disminuir la gravedad de su psicopatología, o todo lo contrario, dar la imagen de un paciente muy difícil. Ese esfuerzo y rigor en atenerse a lo que uno había observado en el paciente y en la relación con él, según lo registrado inmediatamente después de las entrevistas o sesiones, constituía también una buena fuente de aprendizaje para todo psicoterapeuta. Además, el registro de lo discutido permitía analizar si la(s) línea(s) de pensamiento sugerida(s) en un seminario encuentra(n) continuidad, o no, en el siguiente; y si ello depende de la evolución de la psicoterapia; o si hubo algún aspecto que el grupo dejó pasar por alto, lo que podía entenderse como que la contratransferencia del psicoterapeuta había sido compartida por el grupo de tal manera como para cegarse y no ver dicho aspecto.

Es precisamente ese procedimiento en el trabajo del seminario lo que me permitió la recogida de un rico material, que ahora considero valioso para tener en cuenta y así completar, ampliar y corregir lo que se inició con la monografía Elementos de PBP.

En cuanto a los pacientes procedentes de esta fuente, la Tabla 1 indica algunas estadísticas. Nos fueron derivados para psicoterapia cincuenta y tres5 pacientes. En el caso del Centro de Salud Mental (asistencia pública), la derivación fue realizada por el neuropsiquiatra de zona, informado del proyecto, así como por el propio centro. En este último caso a través de las breves entrevistas de recepción que los trabajadores sociales realizaban y posteriormente discutían con el equipo cada vez que un paciente consultaba. Otra procedencia de los pacientes era el Centro Médico Psicológico de la FVB, por colegas de la propia institución. En esta tabla tan solo recojo los datos relativos a las psicoterapias que pasaron por mi seminario, como ya señalé.

Tabla 1. Pacientes revisados seminario

Pacientes

Total 53

No Indicados

9

Interrumpe Diagnóstico

9

Indicadas

35

Interrumpe proceso psicoterapéutico

5

Entre 1ª y 10ª sesión: 4

7

Otros períodos: 15 (1), 34ª (1) y 42ª (1)

Terminadas

Entre 11 y 15 m: 24

28

Entre 6 y 9 m : 3

10 meses: 1

Este es el significado que le doy a algunas de las expresiones utilizadas en la tabla, y que irán apareciendo a lo largo de la obra. Interrumpe el diagnóstico: cuando el paciente ha hecho al menos una entrevista en la que se ha contemplado la posibilidad de psicoterapia, pero no termina el proceso diagnóstico, es decir, interrumpe sin que se le haya indicado el tratamiento de elección. Se consideran entrevistas diagnósticas, los encuentros con el paciente para llevar cabo una exploración psicopatológica clínica y psicodinámica, así como la historia personal fundamental del paciente. En nuestra práctica, ello ha supuesto entrevistas de una hora de duración, y con un total de dos o tres, habitualmente, siendo menos frecuente las de mayor número. Paciente no indicados para PBP, cuando una vez realizadas las entrevistas diagnósticas se considera que el paciente no reúne las condiciones para una PBP, o el terapeuta, como ocurrió en alguna ocasión, no se sintió capaz de asumirlo. Al paciente se le hace otra indicación terapéutica. Indicación de PBP: realizadas las entrevistas diagnósticas el seminario valora que el paciente es subsidiario de PBP. Interrupción del proceso psicoterapéutico: cuando el paciente se le ha indicado PBP, ha iniciado el proceso terapéutico y al cabo de un tiempo lo interrumpe.

De los 53 pacientes, nueve interrumpieron el proceso diagnóstico, es decir, sin que se hubiera establecido aún la indicación terapéutica, aunque eran pacientes, como dije, en principio presumiblemente subsidiarios de ayuda psicológica, por lo que fueron derivados a los psicoterapeutas. No se indicó PBP a otros nueve, entre los cuales se hicieron otras indicaciones que incluyó psicoterapia de apoyo, psicoterapia psicoanalítica larga y psicoterapia de grupo. Es decir, se hizo la indicación de PBP como tratamiento de elección a 35 pacientes. De éstos, interrumpieron el proceso psicoterapéutico 7, por lo que terminaron todo el proceso, 28.

c) Otras fuentes de la obra

Además de los pacientes que formaron parte del proyecto de investigación que acabo de describir, he tenido en cuenta, también, las psicoterapias que llevaron a cabo profesionales psicoterapeutas del mismo centro, pero cuyo trabajo no se incluyó en la investigación. No obstante, con ellos también se realizó el mismo procedimiento de trabajo de supervisión descrito. Asimismo, he tenido en cuenta como fuente de experiencia clínica mi práctica privada con esta técnica. Aunque cuantitativamente mucho menor que la recogida en la pública, tiene su importancia, en cuanto validar este procedimiento como una psicoterapia con sus indicaciones precisas, y no solamente como una manera de descargar la presión asistencial, como podría valorarse si sólo se tiene en cuenta el trabajo en la asistencia pública.

También ha contribuido a enriquecer la obra mi experiencia en la enseñanza de este tipo de técnica psicoterapéutica en seminarios, conferencias y supervisiones dados en diversos lugares.

2. Estructura y método de la obra

En primer lugar, expongo de manera detallada el modelo de la mente que subyace en el trabajo con PBP desde mi perspectiva, para lo cual lo contrasto con el que entiendo que alienta el material clínico de una psicoterapia breve realizada por un destacado psicoanalista, M. Balint (capítulo I). Describo luego los conceptos psicoanalíticos básicos aplicados a esta psicoterapia que me permitan ofrecer una definición de la PBP (capítulo II). Después tomo los elementos fundamentales en una PBP y los desarrollo teóricamente: indicaciones (capítulo III), focalización (capítulo V), la cuestión del tiempo y la terminación (capítulos VII y VIII, respectivamente). Además, dedico un capítulo a las intervenciones terapéuticas e interpretativas, para señalar las que son específicas de esta psicoterapia (capítulo VI). Hay un tema que no suele ser contemplado, hasta donde yo conozco, en los tratados sobre psicoterapia y es el de las deserciones de los pacientes. Bien sea en el mismo proceso diagnóstico, lo que trato en el capítulo IV, donde también incluyo aquellos que no se consideraron aptos para la PBP; así como los pacientes que interrumpieron el proceso psicoterapéutico una vez iniciado el tratamiento (capítulo IX). En ambos casos propongo hipótesis de la interrupción que podrían ayudar a prevenir situaciones similares con próximos pacientes.

Pero quiero destacar que toda esta exposición teórica está fundamentada clínicamente de manera profusa. Se ha tenido en cuenta una suficiente cantidad de ejemplos a fin de ilustrar facetas distintas, que aunque nunca se agotan, pues cada paciente ofrecerá siempre matices nuevos, pueden aproximar más a la realidad clínica.

Podría decirse que la obra se encuentra a medio camino entre un manual de psicoterapia breve, una exposición de la experiencia psicoterapéutica en el sentido narrativo de la misma, según el modelo del «caso único», pero teniendo en cuenta también la cantidad, el número considerable de psicoterapias realizadas. No es un manual puesto que las afirmaciones que se hacen respecto del tipo de procedimiento psicoterapéutico se procura que estén avaladas por la ilustración clínica, pero más aún, porque las conclusiones técnicas que aquí se aportan, en algunos casos pueden verse no tan sólo como ilustración o ejemplo de ese proceder técnico que «el manual» recomienda, sino que es la integración a la técnica de aspectos que la experiencia habida con los pacientes que pasaron por el seminario nos permite hacer; por ejemplo, uno de los hallazgos que podemos adelantar es que hay dos tipos de pacientes en los que se consideró indicada la PBP: los que denominamos con duelo patológico antiguo (DPA) y los adultos jóvenes con una adolescencia tardía no resuelta (AT). De manera que el lector puede asistir a ese proceso necesario en el desarrollo de la teoría en psicoterapia y es que la aplicación de una técnica determinada nos lleva a modificaciones o ampliaciones de la misma. La obra tampoco corresponde al modelo del relato único, más propio del estudio profundo de un solo caso en las publicaciones psicoanalíticas. Y tampoco se pretende que sea una investigación empírica, aunque la experiencia está referida a un número considerable de psicoterapias.

De acuerdo con esa posición en que sitúo la obra, a medio camino entre el manual, lo empírico y el relato del caso único, también la manera de presentar el material clínico responde a una vía intermedia. Así, distingo tres niveles de material clínico. Un nivel A, donde expongo todos los casos recogidos en el seminario en una tabla que incluye brevísimamente un par de datos clínicos destacados, lo que justifica el foco y la indicación, no indicación o interrupción, según el caso. Un nivel B del material clínico en el que muestro un resumen de unos cuantos casos de la tabla, con explicaciones algo más detalladas. Y un tercer nivel C, en el que describo casos completos de psicoterapias realizadas con este procedimiento, desde las entrevistas de indicación hasta la terminación y las entrevistas de seguimiento posterior, cuando las hubo, en los casos que llegaron a término. En total, son siete los casos descritos de manera completa, distribuidos cada uno de ellos en los diferentes capítulos, según el aspecto que me interesaba destacar más. Los incluyo en aquellos capítulos más importantes, por significativos de la PBP, como son los referidos a las indicaciones (capítulo III), la focalización (capítulo V), el tiempo y proceso psicoterapéutico (capítulo VII), intervenciones terapéuticas (capítulo VI) y la terminación (capítulo VIII). Aunque, como se verá, la exposición de estos casos no se limita a mostrar el aspecto del material que ilustra el tema del que trata el capítulo, sino que se hace una extensa síntesis, desde el comienzo a fin. De esta forma se podrá tener una idea del inicio, curso y finalización de siete casos tratados en PBP, lo que permite observar cada uno de los aspectos técnicos en el contexto general de todo un proceso psicoterapéutico, y adquirir más sentido y coherencia clínica. Se advertirá que, algunos de los casos clínicos expuestos para ilustrar especialmente determinados aspectos técnicos, no siempre cumplen los requisitos «teóricamente» requeridos. Ello es intencional, a fin de mostrar la complejidad de la clínica, de manera que las orientaciones «teóricas» y «técnicas», deben tomarse solamente como puntos de partida; un aspecto más, que aleja a la obra del modelo del «manual». Por otra parte, a lo largo del libro, con frecuencia establezco referencias comparativas a las condiciones técnicas de la psicoterapia psicoanalítica y el psicoanálisis, a modo de telón de fondo, que contraste el perfil de la técnica de la PBP. De esa manera, se pretende situar a la última en su especificidad así como retener su procedencia conceptual.

En la obra se encontrarán pues esquemas, resúmenes y tablas. En las publicaciones de ámbito psicoanalítico, tales artificios expositivos suelen ser poco habituales. Y se entiende que así sea, puesto que la complejidad de la mente desde la perspectiva psicoanalítica encuentra más posibilidades expresivas en la narración. Los esquemas y tablas tienen el riesgo de caer en un simplismo y mecanicismo que distorsione la realidad de la clínica. ¿Por qué usarlos, entonces?

Creo que al presentar tanto material clínico, hubiera sido excesivamente farragoso y aburrido si solamente hubiera ofrecido casos «relatados». Por otra parte, la panorámica de un conjunto de casos expuestos muy sintéticamente, lo que he denominado en el nivel A, permite una visión más extensa; que puede completarse con el estudio en «profundidad» de los casos del nivel C. En cuanto a los esquemas, ofrecen puntos de partida, más que conceptos o preceptos técnicos acabados. Son más bien como mapas de un territorio a una determinada escala, que sirvan de guía al lector para que se oriente sobre los criterios fundamentales (teóricos y técnicos) en los que se ha sustentado la PBP.

3. Aspectos a investigar

La revisión del material que ha proporcionado la confluencia de las diferentes experiencias señaladas nos permite indagar sobre una serie de cuestiones, invitando al lector a que haga lo propio. De manera que se trata de saber qué sucede con la propuesta de una técnica terapéutica, una vez puesta en práctica. Estas son algunas de las cuestiones que me han parecido más significativas:

a) La indicación de la PBP

Entendemos por indicación terapéutica la elección de un determinado tipo de tratamiento con una expectativa razonable de que el resultado previsible será proporcional a los esfuerzos desplegados tanto por el paciente como el terapeuta y a los logros conseguidos. Para que los factores considerados determinantes de la indicación tengan suficiente peso es necesario relativizar la importancia de otros que son menos favorables. Algunas cuestiones que cabe plantearse: ¿Qué tipo de relación de objeto (ansiedades y defensas) predomina en los pacientes que consiguieron acabar la PBP, y cuál en los que interrumpieron, o en los que no fueron indicados? Para ello nos resultará útil el concepto de indicadores, que ya propuse en otra parte (A. Pérez–Sánchez, 2006) y aquí adapto a la PBP.

Aún en el ámbito de las indicaciones conviene indagar la importancia del grado de motivación del paciente para la modificación del sufrimiento, en lugar de su evitación. Dicha motivación presupone un cierto grado de conocimiento de aquellos aspectos de la personalidad que contribuyen a generar o perpetuar el malestar. También nos interesa valorar la influencia de las circunstancias externas actuales desencadenantes de la descompensación psicológica, así como su reconocimiento por parte del propio paciente; la antigüedad de las mismas, así como la existencia de antecedentes no resueltos, conectados con ellas. Asimismo, considerar el grado de proporción entre el desencadenante y la reacción del paciente.

b) Importancia del tiempo y la focalización como factores específicos de la PBP

En cuanto al foco, nos preguntamos: ¿Es imprescindible la focalización para realizar una psicoterapia breve? ¿Qué grado de precisión del foco se requiere? En cuanto al tiempo: ¿Es suficiente el tiempo planteado en nuestra técnica para llevar a cabo un trabajo psicoterapéutico? ¿Limita, o por el contrario, estimula dicho trabajo, saber que se cuenta con un tiempo determinado? ¿Existe un tiempo óptimo para la psicoterapia breve? También conviene revisar la relación entre la duración de la psicoterapia y el tipo de intervenciones interpretativas.

c) Intervenciones terapéuticas prioritarias en PBP

En PBP, ¿podemos especificar algunas intervenciones terapéuticas, interpretativas o no, que sean prioritarias para alcanzar, no solo una mejoría clínica sino algún tipo de cambio psíquico?

d) Proceso psicoterapéutico en PBP

El concepto de proceso incluye, a mi entender, el desarrollo de una relación terapéutica entre paciente y terapeuta, con la suficiente duración y frecuencia en el encuentro de ambos como para que se desplieguen manifestaciones de la transferencia, independientemente de que sea interpretada o no. Los factores ya mencionados del foco, tiempo e intervenciones terapéuticas pueden ser estudiados desde la perspectiva del proceso. Es decir, qué modificación experimentan cada uno de estos factores según en qué momento de la psicoterapia se producen. También valorar el tiempo requerido para que se desarrolle un proceso así como las características de la terminación en PBP.

e) Influencia de la supervisión en el trabajo del terapeuta

Dadas las condiciones en que se llevaron a cabo muchas de las experiencias terapéuticas que describo en la obra, conviene estudiar la posible influencia de la supervisión y en qué sentido. ¿Resulta un marco suficientemente continente o por el contrario existe una exigencia superyóica persecutoria? ¿Se modifica la actitud del terapeuta para con su paciente y su comprensión del mismo, antes y después del trabajo de supervisión realizado en el seminario?

No pretendo dar respuesta a todas estas preguntas. Cada una de ellas justificaría un trabajo específico. Pero como aquí trato de ofrecer una visión de conjunto de la experiencia del trabajo en psicoterapia breve, todas estas cuestiones se derivan del mismo. Tan sólo intentaré contestar algunas de ellas. El considerable material expuesto permite dejar abiertas una serie de posibilidades entre las cuales el lector tiene la opción de tratar de encontrar sus respuestas.

Capítulo IModelo de la mente y Psicoterapia Breve Psicoanalítica

Antes de mostrar mi idea de un modelo psicoanalítico de la mente me referiré a la aportación clínica de M. Balint sobre un caso de psicoterapia breve, y lo examinaré atendiendo al modelo que creo subyace para contrastarlo con el que me es habitual.

1. Las aportaciones de M. Balint

1.1. Consideraciones generales

El psicoanalista británico M. Balint realizó una considerable labor al introducir las aplicaciones del psicoanálisis al campo sanitario general. Fuera del ámbito psicoanalítico es sobre todo conocido por sus ya clásicas contribuciones al destacar los componentes psicológicos en la relación médico enfermo en medicina general, mediante su trabajo con médicos de cabecera (Balint, 1957; Balint y otros, 1966; Balint y otros, 1972). Pero también realizó alguna incursión en la psicoterapia breve, impulsando a un grupo de psicoanalistas, encabezados por D. Malan, a continuar la investigación en este terreno.

Previamente, y de manera sumaria, quisiera recordar los antecedentes más relevantes de las formas breves de tratamiento psicológico fundamentadas en la teoría psicoanalítica. Algunos (Orstein, en M. Balint, 1972) consideran el caso de Catalina tratado por Freud en una sola entrevista como la primera psicoterapia breve (Freud y Breuer, 1885). Teniendo en cuenta el concepto de psicoterapia de hoy día, como explicaré más adelante, parece abusiva tal consideración. S. Ferenczi (1919, 1920, 1925) primero, y F. Alexander y T. French más tarde (1946) propusieron intentos de abreviar el psicoanálisis pero a mi entender con unos resultados fallidos para ambos, el paciente y el psicoanálisis. Para el paciente, porque tanto la propuesta de la técnica activa (Ferenczi, 1919) como de las denominadas «actividades» por parte del terapeuta (Alexander, 1946) suponen una forma de manipulación de aquel, contrario al fundamento del psicoanálisis y toda psicoterapia psicoanalítica de contribuir al crecimiento del paciente dentro de los límites de la propia libertad que es capaz de tolerar. Y resultaron nocivos también para el propio psicoanálisis porque además de alejarse de sus presupuestos básicos, al proponer dichos tratamientos como alternativa de la práctica psicoanalítica, desposeía al psicoanálisis de su principal fuente de conocimiento que es el encuadre específico psicoanalítico.

M. Balint, por el contrario, y tal vez teniendo en cuenta estos antecedentes, no pretendió realizar un «psicoanálisis abreviado» sino que reconociendo la especificidad de los objetivos y encuadre propios del psicoanálisis, trató de encontrar otras formas de ayuda psicológica que incluyeran una comprensión psicoanalítica de ciertas posibilidades de cambio. De ahí su psicoterapia focal que examinaremos a continuación.

1. 2. M. Balint: el caso del Sr. Baker

La obra de Balint sobre el tema: La psicoterapia focal (Balint, 1985) se ocupa de la descripción, sesión a sesión, de un tratamiento completo. Es de destacar el esfuerzo, valentía y honestidad del autor al realizar esta publicación. La exposición del material clínico en detalle es lo que nos permite en psicoanálisis y psicoterapia comprender la teoría y técnica implícitas en el autor. De ahí que Balint nos brinde una excelente oportunidad para extraer las teorías subyacentes a su manera de conducir el caso y nos permita contrastarla con otras formas de comprensión, desde otra perspectiva teórica.

Además de sumamente ilustrativo, el caso presentado pretende ser «modélico», es decir, que acuñe un tipo de psicoterapia focal, el de la prestigiosa Clínica Tavistock de Londres, según reza en el subtitulo de la edición española, por lo que tiene una importancia mayor que el de la mera ilustración de un tratamiento individual. De ahí también la pertinencia de su revisión. Es de destacar el rigor y minuciosidad con que están expuestos, no solo el material del paciente sino las intervenciones del terapeuta, incluidas aquellas que fueron pensadas pero no formuladas.

Ciertamente, todo análisis de un material clínico tomado de una publicación, y tan extenso como éste, inevitablemente no deja de estar sujeto a parcializaciones y omisiones, por lo que el resumen que haré del caso no excusa la lectura del libro a fin de que el lector pueda también, a su vez, realizar una revisión del análisis que aquí se hace y contrastarlo con las propias concepciones teóricas.

El caso presentado por Balint trata de un hombre de mediana edad diagnosticado por el autor como «paranoia de celos, con carácter obsesivo y homosexualidad latente» (op. cit. p. 42). El paciente acude derivado por el médico de cabecera, con el apoyo de la esposa que le acompaña en la primera entrevista. Se plantea un doble foco. Primer foco: admitir y tolerar el triunfo sobre el padre y las figuras que lo representan (¿entre ellas el terapeuta?); segundo foco: «compartir a la mujer (del paciente) con una tercera persona, el terapeuta en la relación terapéutica» (op. cit. p. 40).

Tras las dos primeras entrevistas diagnósticas, el paciente propone hacer cuatro o cinco sesiones, a lo que el terapeuta responde ofreciendo entre diez y veinte, «a fin de ver qué le había ocurrido para que se desencadenaran las crisis de celos» (motivo por el que consulta) (op. cit. p. 39). El paciente no vuelve hasta al cabo de quince semanas, mediante solicitud de consulta urgente del médico de cabecera a instancias de la esposa, angustiada por los continuos interrogatorios a los que la sometía el marido, por sus ideas obsesivas de base celotípica. Con esta conducta, el paciente pretendía verificar, siempre infructuosamente, si el amor de su esposa por él era mayor que el que pudo sentir por un antiguo novio.

Esta vez el terapeuta le propone sesiones semanales sin precisar por cuánto tiempo, para ver si esta ayuda sería suficiente o si habría que plantear un análisis o psicoterapia psicoanalítica larga. Realizan cuatro sesiones más, tras las cuales hay un intervalo de dos semanas por vacaciones del terapeuta. En la última de esas sesiones, el paciente pregunta si continuará viniendo una vez a la semana, a lo que el terapeuta responde que queda en sus manos la decisión, y dependerá de cómo se encuentre durante los próximos quince días. El paciente pregunta por la posibilidad de traer también a su esposa en la sesión posterior a las vacaciones para una entrevista conjunta, a lo que accede el terapeuta.

En esa sesión (la número 8), el paciente acude solo sin la esposa y le aclara al terapeuta, a petición de éste, que lo hizo así para no depender de ella. El terapeuta propone continuar el tratamiento «hasta consolidar los resultados alcanzados» (p. 64). En la sesión 9, el paciente habla del sentimiento de «soledad total» que asocia con experiencias de su infancia marcadas por la indiferencia del padre hacia él. El terapeuta le interpreta la dependencia respecto del padre y ahora respecto del propio terapeuta, dependencia que explica que haya aceptado el acercamiento homosexual durante su niñez y adolescencia (existieron algunas experiencias homosexuales con hombres mayores). El paciente asocia entonces un sueño: una serpiente se le sube por las piernas y reposa su cabeza amigablemente sobre ellas. El terapeuta anuncia el final del tratamiento para dentro de cuatro semanas, coincidiendo con una ausencia prolongada del mismo. A la sesión siguiente (la 10) el paciente se presenta con su mujer. La pareja muestra una idealización mutua. El autor observa que esta entrevista había estado programada para semanas atrás a fin de hablar de la terminación, pero se produce ahora sin que nadie (ni el propio terapeuta) hiciera comentario alguno sobre ello.

En la sesión 11, el autor expresa su confusión ante los nuevos descubrimientos de contenido celotípico del paciente a propósito de la posible atracción de su mujer por el antiguo novio. El autor comenta que duda si dar por terminada la psicoterapia cuando tan solo faltan dos sesiones, o si habrá de aceptar el fracaso y tendrá que derivarlo para un psicoanálisis. También se plantea si no han agotado el foco original (la rivalidad y triunfo sobre el padre) y el paciente está ofreciendo un nuevo foco: la relación con la madre y las figuras maternas. Asimismo, el autor piensa que tal vez hayan terminado el trabajo y que el paciente esté atando cabos (no queda claro en el texto a qué se refiere Balint) y que el terapeuta, según confiesa, por falta de receptividad no se haya percatado de esa situación. En la sesión 12, el paciente solicita la posibilidad de que se le realice otro test de Rorschach, como al principio del tratamiento, para valorar los cambios habidos. El terapeuta accede y le propone además hacer algunas sesiones más a la vuelta de vacaciones, antes de pasarle el test.

La sesión 13 es la última de este primer período de tratamiento. El paciente vuelve con pensamientos obsesivos celotípicos preguntando si desaparecerán. El terapeuta confiesa que se asustó porque lo entendió como una demanda de psicoanálisis o de psicoterapia más intensa, lo cual no le parecía una propuesta práctica en vista de su enfermedad y de la lejanía geográfica para acudir a sesiones frecuentes. Además, tampoco le parecía adecuada esta posibilidad porque, tratándose de un paciente paranoide importante que había conseguido una relación de confianza con él, dudaba que consiguiera establecer dicha confianza con otro terapeuta. El autor comenta que podría haber interpretado en la transferencia la tendencia del paciente a atormentar a la gente, como estaba haciendo ahora en el tratamiento. Pero se abstiene. Además considera que la interrupción puede servir de período de prueba para ver si se mantiene lo conseguido en la terapia.

La sesión siguiente (la 14) tiene lugar una semana más tarde de lo previsto, debido a que el paciente se había tomado una semana de vacaciones justo cuando debía regresar, con lo que la interrupción acaba siendo de seis semanas. Vuelve diciendo encontrarse bien, que disfruta de la vida, y que se ha comprado un coche descapotable y rápido. Que ahora no siente ningún temor por el padre, sino pena o simplemente indiferencia. El terapeuta se muestra satisfecho y no hace ninguna interpretación.

En la próxima sesión (la 15), el paciente se presenta con la esposa, a petición de esta, preocupada por el retroceso clínico del marido. El terapeuta entiende esta actitud como un intento del paciente de llamar la atención y le interpreta la transferencia: la agravación de los síntomas debe ser, le dice, a causa de la terminación del tratamiento. En la sesión 16, inesperadamente de nuevo el paciente acude acompañado de la esposa, aunque el terapeuta propone acabar la sesión con él solo. Interpreta también la transferencia en cuanto que la recaída parece ser una protesta por tener que abandonar una relación que significa tanto para él. El paciente responde asociando que la madre se está volviendo vieja y tiene miedo de que vaya a enloquecer. Luego se refirió al padre, con el que dice mantener una relación de bastante indiferencia. Ante la propuesta del terapeuta de la posibilidad de continuar el tratamiento, el paciente responde que no necesita más apoyo de momento y muestra su agradecimiento.

M. Balint considera que se han cumplido los objetivos propuestos. El primer foco: aceptar que es el ganador, que ha vencido a otros hombres, incluyendo al padre, y que al mismo tiempo puede llevarse una buena imagen del terapeuta. En cuanto al segundo foco: compartir a su mujer con un tercero, se consiguió simbólicamente en las dos últimas entrevistas, al acudir ella a las mismas.

Transcurridas siete semanas, el médico de cabecera de nuevo solicita visita para el paciente. Éste acude con la esposa, exigiendo del terapeuta que antes se entreviste con ella a solas, a lo que éste accede. Se ha reagudizado el estado paranoide con ideas celotípicas que le llevan a continuos interrogatorios torturantes para la mujer. Se le propone iniciar una nueva etapa de tratamiento, intensificando la frecuencia de las sesiones a dos por semana.

Dos sesiones después —la 19—, el paciente se presenta con un amigo íntimo conocedor de la situación, quien deseoso de colaborar viene a aportar algunas sugerencias sobre el paciente. En la sesión 20 acude con la esposa, para sorpresa del terapeuta, con la idea de aclarar entre los tres sus insistentes dudas sobre la autenticidad del amor de ella para con él. El terapeuta responde con firmeza para poner límite a esa tendencia torturante del paciente. En la siguiente, el paciente acude solo, pero es una sesión apática y distante, precisa M. Balint. El terapeuta le señala sus sentimientos de inferioridad respecto de varias figuras masculinas, incluida la del terapeuta. El paciente responde que es así y que le resulta extraño haber superado al padre así como al antiguo novio de su mujer. Muy perspicazmente, Balint comenta: «a mí no me incluyó». Al final de esta sesión conciertan que después de la próxima pasarán a una sesión semanal de nuevo, para terminar el tratamiento antes de la próxima marcha del terapeuta.

En las cinco sesiones siguientes no se habla de la «interrupción» inminente del tratamiento durante dos meses, a causa del terapeuta. En la sesión 26, anterior a dicha interrupción, únicamente se menciona el hecho para concertar una visita a la vuelta del terapeuta. Durante estas últimas sesiones el paciente muestra un bienestar, dice, como nunca había experimentado. La sesión 27, de vuelta de la interrupción, será la última de la psicoterapia. El paciente se presenta de nuevo con la esposa, como cada vez que ha habido una interrupción previa. Dicen ambos que persiste el estado de mejoría del paciente, y éste considera que es debido a que, ante otro de sus interrogatorios, ella le había respondido que si bien estuvo enamorada del antiguo novio durante su ausencia, cuando él volvió, ella recuperó su amor por él, y esto fue lo que le dio la tranquilidad. El médico de cabecera le había recetado un hipnótico y le aconsejó que quizá no fuera conveniente profundizar más en sus problemas, y lo adecuado sería terminar la psicoterapia. Le trasmite esta propuesta al terapeuta quien la acepta, dejando abierta la posibilidad de volver si lo necesitara.

Al comentar esta última sesión, Balint dice que la decisión del paciente de interrumpir el tratamiento pudo estar influida por: a) la ausencia inminente del terapeuta; b) la influencia del médico de cabecera, así como por c) los logros terapéuticos conseguidos. En cuando al segundo factor, dice que parece que el médico de cabecera había perdido la confianza en el tratamiento durante el último período.

1.3. Comentarios al caso del Sr. Baker y al modelo de la mente implícito

Al revisar este caso, lo que me interesa mostrar es que una determinada concepción del funcionamiento mental y de las relaciones humanas da lugar a una práctica psicoterapéutica diferente de la que es posible con otros modelos teóricos, aún dentro del ámbito psicoanalítico. Por lo tanto, es desde otro punto de vista del sustentado por M. Balint que trataré de comprender el material clínico. Y es por ello, que al resumir el caso he escogido aquel material que permita una determinada línea de reflexión desde la perspectiva que sostengo.

Las cuestiones que me interesan destacar son las relativas al encuadre, a la transferencia y a la focalización. Toda la experiencia terapéutica dura un año y tres meses, con un total de 27 sesiones, incluidas las dos entrevistas diagnósticas. El ritmo de las sesiones ha variado: un primer período de una vez a la semana, un segundo de dos, para pasar al tercer período de una sesión semanal de nuevo, con una última sesión realizada tras dos meses de interrupción y en la que se decide dar por terminado el tratamiento, a propuesta del paciente. Durante este tiempo se han producido tres interrupciones, además de la previa a la última sesión. Las interrupciones han sido: entre la 8ª y 9ª sesión (quince días); entre la 13ª y 14ª (seis semanas); entre las 16ª y 17ª (siete semanas); y entre la 26ª y la 27ª (dos meses).

Me interesa examinar lo que sucede en las sesiones realizadas en torno a dichas interrupciones. En primer lugar, es de señalar que el planteamiento del terapeuta respecto del encuadre terapéutico en lo que se refiere al tiempo de duración del tratamiento siempre estuvo abierto y supeditado a la decisión del paciente. La única propuesta firme del terapeuta es la que ofrece al comienzo de realizar entre 10 y 20 sesiones, como alternativa a la del paciente de tan solo 4 o 5. Parece que esta es la única vez que el terapeuta no acepta la propuesta de encuadre del paciente, mientras que sí admite todas las demás relativas al setting y sin ser interpretadas. A mi modo de ver, cabe entender tales propuestas del paciente como maniobras defensivas, mediante ataques al setting, y, por tanto, a la relación transferencial; su aceptación por parte del terapeuta sin interpretación la vería como una «alianza» —inconsciente— del terapeuta con el paciente, es decir, una colusión de ambos contra el tratamiento.

Así, cuando en la sesión séptima, previa a la primera interrupción, el paciente pregunta al terapeuta si luego continuará viniendo semanalmente, éste deja en manos de aquel la decisión a la vuelta de los quince días, en función de cómo se encuentre. Además, también accede a la petición del paciente de venir con la esposa. Al parecer, el Sr. Baker no se siente capaz de hacer frente a esta separación, por lo que implica de enfrentar solo la relación con la esposa con quien, recordemos, vivía un serio conflicto de celotipia. En mi opinión, como las ansiedades de separación no fueron tratadas en las sesiones previas a la interrupción, y además eran tan próximas al comienzo del tratamiento, hizo necesario, al retomarlas, que el paciente acudiera con la esposa, como una garantía de cierto freno ante su propia reacción agresiva frente al terapeuta. Otra cuestión que no se ha tenido en cuenta, porque no queda incluida desde la perspectiva teórica del autor, es lo que la esposa puede representar de aspectos disociados y proyectados del paciente. De ahí, también, surgió la necesidad de traerla a la vuelta.

En la octava sesión, en contra de lo acordado, el paciente viene solo, aduciendo que así trataba de independizarse de la esposa. Sin embargo, cuando en la novena sesión se le anuncia el final del tratamiento para cuatro sesiones después, coincidiendo con que el terapeuta tomará unas vacaciones, el paciente necesitará venir acompañado de la mujer de nuevo, sin avisar previamente, lo que el terapeuta acepta, al menos durante la primera parte de la sesión. Además, dicha aceptación es intencional, pues es acorde con uno de los focos escogidos por el terapeuta: que el paciente comparta simbólicamente a su mujer con una tercera persona. Desde mi perspectiva, cabe entender la situación como una actuación del paciente (el venir con la esposa, sin avisar) en la medida que no pudo tolerar la ansiedad que le despertó el anuncio de la terminación del tratamiento. Ansiedad que no fue recogida, es decir, interpretada; de ahí la inevitable actuación que tampoco fue interpretada, pues, al contrario, fue considerada expresión positiva del logro de una de las áreas focalizadas. Más adelante volveré sobre la focalización.

Desde la perspectiva de la ansiedad ante la separación, estas sesiones previas a la interrupción, además considerada por el terapeuta como un posible final, pueden comprenderse de otra manera. Así, se entiende el retroceso clínico del paciente que, según advierte el propio terapeuta pero no interpreta, parece que tenía la finalidad de torturarlo a él mismo, como reacción vengativa, al sentirse abandonado cuando el paciente sigue necesitando de ayuda. La demanda de un test que hace el paciente podría entenderse como una petición más genérica de ayuda, lo que parece que es intuido por el terapeuta al ofrecerle unas sesiones más a la vuelta. Pero como el propio Balint reconoce, tal demanda le asusta, porque no se encontraba con las condiciones de encuadre adecuado para responder a las mismas en un paciente tan grave.

Da la impresión que el terapeuta se tranquiliza a sí mismo al calmar al paciente mediante el aplazamiento de la decisión de terminar después de la vuelta, a la espera de los resultados de cómo el paciente tolerará la separación, como una prueba que le permitirá valorar la consistencia de lo conseguido en el tratamiento. Pero Balint no parece muy convencido de ello cuando contempla la posibilidad de derivarlo a un tratamiento más intenso que es lo que necesitaría. Aunque enseguida piensa que no lo ve viable por varias razones. Una, porque no parece que el paciente pudiera cumplir con las exigencias del encuadre necesario para ello, como una mayor frecuencia de sesiones, dadas las dificultades de desplazamiento; pero otra razón que aduce el terapeuta, y que me parece significativa, es la de que difícilmente el paciente aceptaría la derivación a otro profesional dada la confianza conseguida con él. De manera que el terapeuta se encuentra en un dilema contratransferencial. De una parte, quiere dar por terminado el tratamiento ahora con su marcha y, aunque tiene dudas de que el paciente esté en condiciones, pues necesitaría un tratamiento más largo si fuera viable, lo que debe generar algún sentimiento de culpa por dicho «abandono»; por otro lado, al haber trabajado en base a la transferencia positiva exclusivamente, cabe la posibilidad de que la transferencia negativa disociada sea dirigida al próximo terapeuta al que se derive el paciente, según teme el propio Balint.

La reacción del paciente a la vuelta de las vacaciones puede entenderse de carácter más bien maníaco: retrasa la vuelta a las sesiones, tomándose él una semana más, como si con ello indicara que puede prescindir del terapeuta cuando quiera; o que el paciente no es menos que el terapeuta, en el sentido que si éste se toma cinco semanas de vacaciones, él se toma seis. Esta actitud de autosuficiencia y triunfo parece confirmada por el material clínico (sesión 14) en el que dice sentirse bien y es capaz de disfrutar de la vida. ¿Cómo es posible semejante mejoría en un paciente tan grave, precisamente después de seis semanas de ausencia de tratamiento? Esta reacción maníaca, ¿no se tratará más bien de una huida hacia la «salud»? Pero queda más evidente aún en el hecho de que se ha comprado un coche veloz, y al decir que ya ha superado su temor al padre, sintiendo ahora más bien pena o indiferencia por él. Obviamente, cabe preguntarse si también respecto del terapeuta.

Desde la perspectiva de las ansiedades de separación con que estoy analizando el material, sorprende que el terapeuta no haga ninguna interpretación sobre este último, y que incluso llegue a sentirse satisfecho por la reacción del paciente. Quizá porque se había temido lo peor, tal y como quedaron las cosas antes de la interrupción.