Organización psicótica de la personalidad E-Book

Antonio Pérez-Sánchez

• Herausgeber: Herder Editorial
• Kategorie: Fachliteratur
• Serie: 3P
• Sprache: Spanisch
• Veröffentlichungsjahr: 2018

Seitenzahl: 553

Beschreibung

Uno de los retos que encontramos con los pacientes psicóticos, especialmente en los denominados "esquizofrénicos", es cómo ayudarles a que las experiencias que sienten como inefables las reconozcan como propias, puedan tolerarlas y verbalizarlas. El presente libro, en la estela de la tradición psicoanalítica, enfatiza la comprensibilidad psicológica de tales pacientes en su particular manera de defenderse frente al sufrimiento psíquico, para que profesionales y público en general no se limiten a considerarlos "alienados". Los desarrollos teóricos de la obra toman como hitos de referencia a Freud, Klein y Bion, junto a autores del pensamiento kleiniano contemporáneo. Se confiere un importante papel al dolor psíquico como piedra angular de la psicopatología y en particular para comprender y tratar a pacientes psicóticos. En este sentido, Antonio Pérez-Sánchez reconsidera las ideas de Bion sobre la "personalidad psicótica" y las de Steiner sobre la "organización patológica" para hacer una propuesta de definición de la "organización psicótica de la personalidad" (OPsP). Organización psicótica de la personalidad aborda de manera novedosa la psicología del paciente psicótico a partir del relato detallado de la experiencia del autor en el tratamiento psicoanalítico de una paciente esquizofrénica, ofreciendo una comprensión de la dinámica de su relación con el analista desde diversos ángulos: al describir la dinámica de la OPsP, al exponer la técnica psicoanalítica para el tratamiento de tales pacientes y al exponer el desarrollo del proceso analítico con la paciente. Asimismo, demuestra de qué forma el método psicoanalítico puede emplearse en el proceso de la psicosis siempre que concurran unas determinadas condiciones.

Leseprobe

ANTONIO PÉREZ-SÁNCHEZ

Organización psicótica de la personalidad

Claves psicoanalíticas

Herder

Diseño de la cubierta: Gabriel Nunes

Edición digital: José Toribio Barba

© 2017, Antonio Pérez-Sánchez

© 2018, Herder Editorial, S. L., Barcelona

ISBN digital: 978-84-254-3874-5

1.ª edición digital, 2018

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Herder

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ÍNDICE

PRÓLOGOJorge L. Tizón

AGRADECIMIENTOS

INTRODUCCIÓN

PARTE ITEORÍA (Y CLÍNICA)

1. DOLOR PSÍQUICO, PARTE PSICÓTICA DE LA PERSONALIDAD Y ORGANIZACIÓN PATOLÓGICA

Consideraciones teóricas sobre el dolor psíquico y el dolor psicótico

Sentir y sufrir el dolor psíquico

«Personalidad psicótica»: parte psicótica de la personalidad

Organización patológica de la personalidad

2. COMUNICACIÓN Y PARTE PSICÓTICA DE LA PERSONALIDAD

Algunas características generales de la dinámica psicótica

La vinculación/escisión entre la parte psicótica y la no psicótica de la personalidad y la interacción Ps↔D

La zona limítrofe (borderline) entre la parte psicótica y la no psicótica

Desarrollos patológicos del vínculo entre la parte psicótica y la no psicótica de la personalidad

Organización psicótica de la personalidad (OPsP)

Organización límite de la personalidad (OLP)

Organización perversa de la personalidad (OPvP)

Organización neurótica de la personalidad (ONP)

Paciente psicótica esquizofrénica: acceso a la parte no psicótica

Comentario sobre paciente psicótica esquizofrénica

Paciente no psicótica: identificación de la parte psicótica

Comentario sobre paciente no psicótica

Conclusiones

3. ORGANIZACIÓN PSICÓTICA DE LA PERSONALIDAD: DINÁMICA Y FUNDAMENTOS PSICOPATOLÓGICOS

Bases psicopatológicas de la OPsP

Escisión patológica

Clínica: una forma particular de escisión/fusión de la relación analítica

Escisión del self corporal y reacción terapéutica negativa (RTN)

Identificación proyectiva patológica

La omnipotencia y omnisciencia de las fantasías

4. CONSECUENCIAS DE LA DINÁMICA DE LA ORGANIZACIÓN PSICÓTICA DE LA PERSONALIDAD

Descripción general de las consecuencias de la dinámica de la OPsP

Consecuencias para la personalidad

Consecuencias relacionales y otras consecuencias

Pluralidad de vías de expresión: emocional, somática y delirante

Reflexiones teóricas sobre la pluralidad de vías de expresión: emocional, somática y delirante

Los trastornos somáticos

Manifestaciones hipocondríacas

La actividad delirante

Transferencia psicótica

Sueños y fantasías

5. SIMBOLIZACIÓN EN LA ORGANIZACIÓN PSICÓTICA DE LA PERSONALIDAD

Simbolización limitada y pensamiento concreto

Simbolización en la psicosis: paso de la ecuación simbólica a la simbolización evolucionada

6. PENSAMIENTO DELIRANTE, VACÍO MENTAL Y OTRAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Pensamiento delirante: fantasía inconsciente y delirio

Realidad y delirio: visión binocular y visión bi-ocular

Una síntesis del mundo delirante de la Sra. B

Efectos y manifestaciones corporales

Consecuencias relacionales: problemas de comunicación interna y externa

La comunicación interna del paciente entre la parte psicótica y la no psicótica

La comunicación con el analista

Transferencia psicótica y contratransferencia

Formas de comunicación: la comunicación verbal especial

Hipersensibilidad perceptiva

Otras consecuencias: el vacío mental

7. ASPECTOS TÉCNICOS DEL PSICOANÁLISIS EN PACIENTES CON ORGANIZACIÓN PSICÓTICA DE LA PERSONALIDAD

La indicación del psicoanálisis en pacientes con una OPsP

El encuadre en el paciente psicótico

El encuadre como un elemento organizador de la experiencia analítica

Espacio físico y espacio mental

La presencia física del analista

Vicisitudes con el encuadre: firmeza y flexibilidad

¿Cuál es la proporción adecuada entre firmeza y flexibilidad con el paciente psicótico?

Intervenciones e interpretaciones del terapeuta

Interpretación de la transferencia psicótica: material clínico

Factores terapéuticos en intervenciones no interpretativas en pacientes psicóticos

PARTE IICLÍNICA (Y TEORÍA)

8. EL MÉTODO PSICOANALÍTICO EN UNA PACIENTE ESQUIZOFRÉNICA: INDICACIÓN Y COMIENZO DEL PROCESO ANALÍTICO. DOLOR PSÍQUICO Y VÉRTICE TRANSFERENCIAL

Presentación del caso de la Sra. B

Informaciones previas y primeras entrevistas

Comentarios a las entrevistas diagnósticas

Indicación de análisis y propuesta de método de trabajo a la Sra. B

Propuesta de encuadre

Inicio del proceso analítico

Vértice de la transferencia infantil regresiva con apariencia adulta

Vértice de la transferencia psicótica

Vértice de la transferencia psicótica erotizada

Vértice de la transferencia psicótica delirante

Vértice de transferencia «plural» conflictiva

9. SALIDAS DE LA ORGANIZACIÓN PSICÓTICA

Tema 1. Aceptación conflictiva de la relación analítica terapéutica

Tema 2. Introyección de aspectos de vida del analista y posterior proyección en él

Tema 3. Entre realidad y locura: el fracaso de la lógica de la locura

Tema 4. Las experiencias de «primera vez» en el proceso analítico

10. DISCUSIÓN GENERAL Y CONCLUSIONES

Actitud analítica ante el paciente psicótico

Encuadre

Interpretación

Otras consecuencias técnicas

Corolario

BIBLIOGRAFÍA

LA IMPORTANCIA DEL ESTUDIO MICROANALÍTICO Y CLÍNICO-PSICOANALÍTICO PARA LA COMPRENSIÓN DE LAS PSICOSIS

JORGE L. TIZÓN

El lector tiene entre sus manos un nuevo volumen de la colección 3P (Psicopatología y Psicoterapia de las Psicosis) que incide en varias de sus líneas básicas. Por un lado, porque expresa ideas de uno de los paradigmas o programas de investigación sobre las psicosis que hemos considerado fundamentales para nuestra colección: el psicoanalítico. Hemos intentado que sea uno de los puntos de vista de la colección, pero no el único. Para ello influyen, por un lado, nuestra actitud de favorecer la comunicación y la interrelación entre los diversos programas de investigación de las psicosis, máxime teniendo en cuenta la diversidad de perspectivas sobre el tema, en parte debidas a nuestras ignorancias y desconocimientos, pero no únicamente por ellos. Empero, esa actitud interparadigmática y abierta no implica un intento precipitadamente ecléctico, algo que, hoy por hoy, aún juzgamos imposible en este ámbito de las psicosis. Hemos preferido, por el contrario, presentar en nuestra colección perspectivas cognitivo-conductuales (Morrison, Bentall, Read), psicoanalíticas (Manzano y Palacio, Johannessen, Cullberg, Resnik, Brun, Aaltonen, Martindale, Tizón), sistémicas (Bloch-Thorsen y otros), humanistas (Turpeinen), biológicas (Penedés-Gastó, Moncrieff, Pfaff), descriptivas (Hardcastle, Williams, Jackson y Magagna, Morrison, Saraceno), de la investigación empírica (Read, Johannessen, Martindale, Morrison, entre otros), integradoras (Cullberg, Fuller) e incluso perspectivas sociopolíticas sobre el tema (Saraceno). Hemos querido hacerlo así, de forma directa, con sus propios autores y sus propias palabras y argumentos, para que el lector pueda tener la oportunidad y la libertad, con solo seguir la colección, de ir haciéndose una idea directa de por dónde caminan los diversos paradigmas o programas de trabajo actuales para comprender la psicosis.

La segunda adscripción que podríamos hacer de este texto en nuestra colección es en la variante «microanalítica». Antonio Pérez-Sánchez intenta conectar al lector con los momentos e intercambios paciente-analista recogidos a un nivel de detalle casi solo realizado por los autores psicoanalíticos. Entre las perspectivas o posibilidades de enfocar la forma de un texto sobre el tema (integradoras, macronalíticas y microanalíticas), el Dr. Pérez-Sánchez ha escogido intencionalmente las últimas, e intenta sumergirse y sumergirnos en las profundidades de la mente psicótica y, sobre todo, en las profundidades y terebrancia del sufrimiento psicótico. Y ello no significa un desprecio de las demás posibilidades, sino una decidida apuesta por esa forma de conocimiento científico que es el conocimiento clínico, entendido en tanto que «conocimiento científico de lo individual», como lo designamos allá por 1978.1 En la 3P estamos especialmente interesados por ese tipo de aproximaciones «microanalíticas», cuyas variadas formas hemos intentado incluir en la colección, por ejemplo con los libros de Hardcastle y colaboradores, Morrison, Tizón, Williams, Geekie y Read, Jackson y Magagna y este de Pérez-Sánchez. El objetivo es que el lector pueda hacerse una idea lo más vivencial posible del tipo de interrelaciones que la psicosis fundamenta.

Para situar un poco más esta obra utilizaremos las propias intenciones del autor de intentar aunar teoría y práctica, pero a través de la práctica clínica. De ahí las dos partes fundamentales de su trabajo: en la primera, «Teoría (y clínica)», expone los fundamentos de su perspectiva, pero apoyándose muy directamente en su clínica. En la segunda parte, «Clínica (y teoría)», aplica esas ideas teóricas, pero centrándose en el psicoanálisis de una paciente concreta. En ambos momentos, es clara la adscripción de Pérez-Sánchez a una perspectiva teórica a la cual ya hace años llamamos poskleiniana,2 no porque dé por «superados» las aportaciones de Melanie Klein al psicoanálisis contemporáneo, sino porque las enriquece con las realizadas por otros autores y clínicos que las han ampliado y complementado: Segal, Bion, Bick, Meltzer, Rosenfeld, Britton, y otros.

En este campo, Pérez-Sánchez toma una postura decidida entre dos orientaciones de la investigación y la clínica hoy en conflicto: ¿hay que entender la psicosis como una ruptura en organizaciones de la personalidad previas o como una organización en sí misma? Pérez-Sanchez opta por la segunda opción y nos describe y sistematiza en su libro lo que él entiende por «organización psicótica de la personalidad». Otros autores, incluso en esta misma colección, han presentado la psicosis desde la perspectiva de la ruptura de la personalidad, la ruptura de otras organizaciones de la misma anteriores y/o más sanas, es decir, desde la perspectiva de la des-organización… Según esta segunda perspectiva, la psicosis consiste precisamente en el derrumbe de organizaciones anteriores más «sanas» o «integradas», algo con lo que Pérez-Sánchez no estaría en desacuerdo, pero que intenta sobrepasar con su postulación de una «organización psicótica de la personalidad».

El tema hoy es de radical actualidad, pues en estos años ha sido puesto en candelero tanto por la investigación como por la polémica profesional y cultural sobre la retirada del término «esquizofrenia».3-5 A tal término se le atribuyen unos componentes consustanciales de estigmatización de las personas afectadas, por lo que se propone su sustitución por los términos de «psicosis desintegrativa», «patología de la integración» o «psicosis desintegrativa pospuberal», como habíamos propuesto.5 Ya comienzan a existir sociedades científicas que están a favor de ese cambio de denominación, tales como la Sociedad Psiquiátrica japonesa o la Sociedad Psiquiátrica coreana. Es una posibilidad que también están considerando seriamente la International Society for Psychological and Social Approaches to Psychosis6,7 y la British Psychological Society.3,4,8 Pero la polémica no es tan solo un asunto de terminología, sino que implica la concepción misma de la psicosis y de la integración biopsicosocial del ser humano. Todo un ámbito para que el lector, el estudioso y el clínico puedan reflexionar y discutir… Pero sería deseable que no fuera tan solo en la teoría y la polémica, sino pudiendo acercarse al sufrimiento psicótico, tal como puede ser vivenciado en las relaciones interpersonales cotidianas y en la clínica.

En todo caso, para orientarse en esos dilemas teóricos (y clínicos) es imprescindible una atención y una profundización en procesos elaborativos (o «mecanismos de defensa») tales como la escisión y la disociación y sus resultados sobre la personalidad, las relaciones interhumanas y las organizaciones relacionales. De ahí la importancia que el autor le concede a estos elementos conceptuales y heurísticos, así como a la dinámica de las «partes de la personalidad», en su perspectiva poskleiniana.

Por último, quisiera destacar aquí la intención pedagógica de Antonio Pérez-Sánchez, manifestada desde el plan de la obra y, al final, en sus conclusiones. En particular, cuando nos expone cómo entiende el tratamiento de estos pacientes. Si bien, por decisión previa, no entra en el tema del TAN (tratamiento adaptado a las necesidades del paciente y su familia),9 de sus derivados, el Open Dialogue y los diálogos anticipatorios,10,11 o de los TIANC (tratamiento integral adaptado a las necesidades del paciente y su familia en la comunidad), como preferimos denominarlos, son esclarecedoras sus aportaciones acerca del encuadre psicoanalítico con estos pacientes y acerca del uso de la interpretación de la transferencia, a pesar de lo que temían Freud y otros muchos psicoanalistas. También sus claras aportaciones a la intimidad necesaria en estos tratamientos (asimétrica, desde luego, y sin intimidad física, pero una intensa intimidad al fin y al cabo). Asimismo, es de destacar su hincapié en los necesarios acuerdos previos entre los diversos terapeutas que, en nuestra situación actual y en nuestro ámbito europeo, atienden a estos pacientes. Antonio Pérez-Sánchez enfoca el tema desde la perspectiva del encuadre psicoanalítico, y defiende la necesidad de esos acuerdos. Por ejemplo, para no actuar como contratransferencia de uno o varios terapeutas las proyecciones disociadas del paciente. Por eso a menudo insistimos en la necesidad de enfocar el tratamiento integral de estas personas como TIANC, ya que en realidad casi ningún paciente con psicosis en nuestro islote europeo está recibiendo una sola terapia, sino varias.

Esa combinación de terapias diversas (biológicas, psicológicas, psicosociales, comunitarias…) puede hacerse por adición, sumación o «amontonamiento», o bien procurando la integración de las diversas aproximaciones y de los diversos agentes.12 Por eso creemos que es imprescindible la comprensión del paciente y la comprensión de las dinámicas entre el paciente y su familia y allegados. Pero también suele resultar imprescindible la comprensión de la dinámica del equipo y de las relaciones (triangulares, al fin y al cabo) entre el paciente, su familia y allegados, y el equipo… Una perspectiva que ha de ser al mismo tiempo comunitaria, sistémica o estructural, y analítica.9-13 Antonio Pérez-Sánchez, desde su experiencia en la psiquiatría pública y el psicoanálisis privado, proporciona aquí su valiosa aportación también a estos temas.

Referencias

TIZÓN, J.L. (1978). Introducción a la epistemología de la psicopatología y la psiquiatría. Barcelona: Ariel.TIZÓN, J.L. (2018). Apuntes para una psicopatología basada en la relación. Barcelona: Herder. KINGDOM, D.G., HANSEN, L., KINOSHITA, Y., NAEEM, F, RATHOD, S, SWELAM, M, SELVERAJ, V. (2007). Renaming schizophrenia. British Medical Journal, 334.KOEHLER, B. (2018, marzo). APA: Drop the Stigmatizing Term «Schizophrenia». Mad in America, https://www.madinamerica.com/2017/12/apa-drop-stigmatizing-term-schizophrenia/TIZÓN, J.L. (2013). Entender las psicosis: hacia un enfoque integrador. Barcelona: Herder.ISPS (2018). ISPS Liverpool Declaration. ISPS Newletter, https://isps2017uk.org/making-real-change-happenISPS (2018). What is Psychosis? https://www.youtube.com/watch?v=MBTshJ2SXgI&sns=tw.COOK, A. (2014). Understanding Psychosis and Schizophrenia. Londres: Clinical Division of British Psychological Society.ALANEN, Y. (2003). Esquizofrenia: sus orígenes y su tratamiento adaptado a las necesidades del paciente. Madrid: Fundación para la Investigación y el Tratamiento de la Esquizofrenia y otras Psicosis.AALTONEN, J. SEIKKULA, J., LEHTINEN, K. (2011). «The Comprehensive Open-Dialogue Approach in Western Lapland: I. The incidence of non-affective psychosis and prodromal states», Psychosis, 3(3):179-192.SEIKKULA, J., ARNKIL. T.E. (2016). Diálogos terapéuticos en la red social. Barcelona: Herder.CULLBERG, J. (2006). Psicosis: una perspectiva integradora. Madrid: Fundación para la Investigación y el Tratamiento de la Esquizofrenia y otras Psicosis.SARACENO, B. (2018). Discurso global, sufrimientos locales. Análisis crítico del movimiento por la salud mental global. Barcelona: Herder.

OBRAS PUBLICADAS EN LA COLECCIÓN 3P

READ, J., MOSHER, L.R., BENTALL, R.P. (eds.) (2007). Modelos de locura.

TURPEINEN-SAARI, P. (2007). Adolescencia, creatividad y psicosis.

TIZÓN, J.L. (2007). Psicoanálisis, procesos de duelo y psicosis.

JOHANNESSEN, J.O., MARTINDALE, B.V., CULLBERG, J. (eds.) (2008). Evolución de las psicosis.

MANZANO, J. y PALACIO ESPASA, F. (2008). La dimensión narcisista de la personalidad.

BRUN, A. (2009). Mediaciones terapéuticas y psicosis infantil.

HARDCASTLE, M., KENNARD, D., GRANDISON, S., FAGIN, L. (2009). Experiencias en la atención psiquiátrica hospitalaria. Relatos de usuarios del servicio, cuidadores y profesionales.

MARTINDALE, B.V., BATEMAN, A., CROWE, M., MARGINSON, F. (eds.) (2010). Las psicosis. Los tratamientos psicológicos y su eficacia.

RESNIK, S. (2009). Tiempos de glaciaciones.

BLOCH THORSEN, G-R., GRØNNESTAD, T., ØXNEVAD, A.L. (2009). Trabajo familiar y multifamiliar en las psicosis.

PENEDÉS, R., GASTÓ, C. (2010). El tratamiento de rehabilitación neurocognitiva en la esquizofrenia.

MORRISON, A.P., RENTON, J.C., FRENCH, P., BENTALL, R. (2011). ¿Creees que estás loco? Piénsalo dos veces.

BENTALL, R. (2012). Medicalizar la mente. ¿Sirven de algo los tratamientos psiquiátricos?

GEEKIE, J., READ, J. (2012). El sentido de la locura. La exploración del significado de la esquizofrenia.

MORRISON, A.P., RENTON, J.C., DUNN, H., WILLIAMS, S., BENTALL, R.P. (2012). La terapia cognitiva de la psicosis. Un enfoque basado en la formulación.

MONCRIEFF, J. (2013). Hablando claro. Una introducción a los fármacos psiquiátricos.

TIZÓN, J.L. (2013). Entender las psicosis. Hacia un enfoque integrador.

WILLIAMS, P. (2014). El quinto principio. Experiencias de lo innombrable.

TIZÓN, J.L. (2014). Familia y psicosis. Cómo ayudar en el tratamiento.

FULLER, P. (2015). Sobrevivir, existir, vivir. La terapia en cada fase de la psicosis grave.

SEIKKULA, J., ARNKIL, T.E. (2016). Diálogos terapéuticos en la red social.

READ, J., DILLON, J. (eds.) (2016). Modelos de locura II.

JACKSON, M., MAGAGNA, J. (eds.) (2016). Creatividad y estados psicóticos en personalidades excepcionales.

PFAFF, D.W. (2017). El cerebro altruista. Por qué somos naturalmente buenos.

SARACENO, B. (2018). Discurso global, sufrimientos locales. Análisis crítico del Movimiento por la salud mental global.

AGRADECIMIENTOS

En primer lugar, quiero expresar mi gratitud a la Sra. B por permitirme compartir la insólita experiencia de estar en contacto íntimo con la locura en el marco de un tratamiento psicoanalítico. Aprendí mucho sobre el funcionamiento psicótico, no solo en ella, sino en nuestros pacientes no psicóticos y aun en nosotros mismos. El agradecimiento se acrecienta si consideramos el enorme dolor psíquico, concomitante a esta aventura del trabajo analítico, que hubo de soportar la Sra. B. Esta experiencia, en la que se fundamenta esta obra, no habría sido posible sin la ayuda y el apoyo de una serie de profesionales que prestaron su colaboración en una especie de estructura terapéutica continente,de la que el tratamiento psicoanalítico con la Sra. B formaba parte. Me refiero a los psiquiatras y profesionales de los hospitales psiquiátricos en los que estuvo internada brevemente en los momentos de descompensación psíquica, así como a los que la asistieron en la prescripción y control psicofarmacológico, mientras estuvo en análisis. Sin olvidar a su familia. A todos ellos mi reconocimiento. De manera especial debo agradecer al Dr. Pere Bofill (Barcelona) y a la Dra. Hanna Segal (Londres), por la ayuda en la comprensión del material clínico y sobre todo en no perder con demasiada frecuencia mi identidad analítica, ante la enorme turbulencia emocional de semejante experiencia.

Otras muchas personas me acompañaron en distintos momentos de la elaboración de esta obra. En la Sociedad Española de Psicoanálisis presenté varios trabajos sobre psicosis que han sido integrados a la obra con las correspondientes modificaciones. He tenido en cuenta los comentarios y sugerencias de los compañeros de la sociedad. También fueron un estímulo los seminarios impartidos a los psicoanalistas en formación del Instituto de Barcelona, con quienes compartí y discutí partes del material. Asimismo quiero agradecer de manera particular a Ester Palerm por darme la oportunidad de verbalizar con ella aspectos oscuros de algunos pasajes de la obra, y contribuir así a su esclarecimiento. Por último, a Herder Editorial por acoger la obra en su colección 3P dirigida por J.L. Tizón.

Though this be madness,Yet there is method in’t.Aunque esto es locura,No deja de haber método en ella.W. SHAKESPEARE,Hamlet

INTRODUCCIÓN

Uno de los motivos por los que me decidí a escribir este libro ha sido mi convencimiento de que la experiencia clínica es la base para conocer y desarrollar tanto la teoría como la técnica en relación con la patología mental. Otro estímulo ha sido un difícil proceso psicoanalítico compartido con una paciente esquizofrénica, la Sra. B. Dado el considerable esfuerzo invertido por ambos en esta experiencia, que en lo que a mí respecta comportó además el registro detallado de abundante material a fin de revisarlo por mi cuenta y repensar lo que estaba sucediendo, así como para pedir la opinión de mis colegas,1 pensé que valía la pena que otros profesionales interesados en la psicosis o en los distintos niveles psicóticos del psiquismo inherentes a cualquier persona pudieran conocerlo, por si resultase provechoso para ellos. Además, hasta donde yo conozco, creo que no existe en la bibliografía psicoanalítica actual una descripción detallada del psicoanálisis a pacientes psicóticos esquizofrénicos.

Por otra parte, esta experiencia me ha llevado a reconsiderar las ideas de Bion sobre la «personalidad psicótica» y la de Steiner respecto de la «organización patológica» para formular una propuesta de definición de la «organización psicótica de la personalidad». No reivindico el psicoanálisis como método terapéutico de elección para los pacientes psicóticos; sin embargo, cuando es posible, además del beneficio que obtienen, ofrece una oportunidad única para extraer algunas enseñanzas sobre el funcionamiento de la vida psíquica de estos como de los pacientes en general.

El abordaje psicológico del paciente psicótico se enfrenta con la dificultad de la aparente incomprensibilidad de su conducta y pensamiento. Por lo tanto, una de las primeras tareas es demostrar que, en efecto, son subsidiarios de comprensión, lo que una larga tradición psicoanalítica intenta desde hace tiempo. Entre las diferentes vías para conseguirlo destaco dos: la primera son las exposiciones pedagógicas, con fundamento científico, que ofrecen una panorámica amplia y comprensible de la dinámica de la patología de la psicosis, que incluyen una serie de factores que concurren en ella, desde el paciente, la familia y los profesionales que los atienden hasta los sistemas sanitarios asistenciales (cf. Tizón 2013); la segunda es la que adopto en esta obra, fundamentada en lo que denomino una visión microscópica del funcionamiento mental del paciente psicótico a partir del seguimiento detallado de un tratamiento psicoanalítico. Ambas vías son, por supuesto, complementarias.

Para hacer trasmisible la complejidad de la psicosis, así como las dificultades inherentes a su tratamiento, considero necesarios dos factores: 1) La exposición lo más amplia y al mismo tiempo detallada posible del funcionamiento psicótico tal como se despliega en la relación directa entre paciente y analista, de lo que podría denominarse un «trabajo de campo»; 2) aclarar los presupuestos teóricos y técnicos que subyacen tras nuestra posición desde la que observamos y actuamos. Nuestros presupuestos teóricos permiten al lector saber desde dónde partimos. Pero como la teoría no siempre da cuenta de todo lo que hemos sido capaces de observar en la clínica (no digamos de lo que escapa a nuestra observación) de ahí que una exposición lo más detallada posible del material permita que incluso aquellos aspectos que las teorías sustentadas por el autor no han explicado con suficiencia queden a la vista.

En esta introducción expondré mi idea de la salud/patología mental, basada fundamentalmente en el modelo bioniano continente/contenido, sustentado en las ideas de Melanie Klein y los autores kleinianos contemporáneos. Luego haré una síntesis del plan de la obra.

Salud/patología mental y dolor psíquico

Uno de los retos que encontramos con los pacientes psicóticos, especialmente con los denominados esquizofrénicos, es cómo ayudarlos a verbalizar experiencias que se les presentan como inefables, para que las reconozcan como propias y puedan tolerarlas. Pero antes de entrar en el terreno de la psicosis propiamente, retrocedamos un poco y preguntémonos: ¿cómo entender la salud/patología mental? Puesto que existen muchas concepciones de la salud mental, la definición de las inadecuaciones, alteraciones u organizaciones patológicas también será muy variada. Por ejemplo, sin salirnos del ámbito psicoanalítico, Freud lo sintetizó muy bien con la idea de que un funcionamiento sano del individuo incluye una buena capacidad para amar y trabajar. En muchos momentos de su obra se refiere también, en una afirmación más general, a la capacidad para tolerar la realidad. O, dicho de otra manera, para soportar el dolor que conlleva el contacto con la realidad. Bion ahondó en este aspecto y estableció una distinción, que tomaré como base de este estudio. Según él, uno de los problemas fundamentales con el que se encuentra el paciente psicótico es «la dificultad para “sufrir” el dolor psíquico, y no solo sentirlo» (Bion 1970). Esto no quiere decir que los pacientes psicóticos estén anestesiados, sino que no son capaces de tolerar lo que «sienten» el tiempo necesario para desplegar el trabajo mental que permita la modificación de la realidad y hacerla más tolerable; es decir, experimentar el proceso de transformación. La finalidad del principio de realidad, como señaló Freud, no es otra que conseguir satisfacer el principio del placer, pero en condiciones que no impliquen riesgo de perjuicio para la personalidad, lo que implica un rodeo, una espera. Por lo tanto, y siguiendo a Bion (1963), se puede considerar el dolor psíquico como un elemento básico en la constitución de la personalidad; en consecuencia, también lo es de la patología, según las diversas formas de organización defensiva de la personalidad para evitar «experimentar» dicho dolor.

Por otro lado, desde la perspectiva de una teoría de la mente en función de la relación de objeto, la clave para una definición de salud mental reside en la capacidad del sujeto de reconocer el objeto necesitado. Por consiguiente, la patología se derivaría de toda estrategia conducente a negar o distorsionar la importancia de dicha relación. En este sentido, diríamos que la psicopatología tiene un tronco constituido por el narcisismo, en el sentido fuerte del término. No por casualidad, en su estudio sobre el narcisismo (1914), Freud se refiere a las patologías graves, como las psicosis, en las que la dinámica narcisista sería extrema. Así pues, para la constitución de la salud mental del individuo y su patología considero básicos tanto el grado de tolerancia al dolor psíquico como el grado de narcisismo. El tratamiento y el estudio de los pacientes psicóticos, junto con el psicoanálisis infantil, ha permitido que hoy hayamos ampliado la comprensión de la vida psíquica a los niveles arcaicos y psicóticos y su psicopatología.

La salud/psicopatología puede entenderse también a partir del conflicto básico entre el deseo de conocer la realidad psíquica —y de manera consecuente la realidad externa— y las fuerzas que se oponen a ello. Este antagonismo se debe al carácter inmediatamente penoso y doloroso que implica dicho conocimiento. Frente a las dificultades de la realidad, sintetizadas en las experiencias de frustración, Bion (1962a) señala dos tipos de personalidades: la que está dominada por el impulso a evadir la frustración y la que está presidida por el impulso a modificarla. En cuanto a la primera, quienes la poseen son personas que toleran tan poco el dolor y la frustración que, aunque sienten dolor, no pueden sufrirlo (Bion 1970, p. 11).

Además, Bion (1962a) afirma que en toda relación que un individuo establece con el entorno existe una tendencia al conocimiento, que constituye ya un elemento del vínculo. Bion representa este componente del vínculo con la letra K (del inglés knowledge). Otros dos elementos inherentes a todo vínculo son el componente de amor L (la inicial de la palabra love) que incluye una gama de sentimientos (afecto, gratitud, solidaridad, respeto, entre otros), y el componente de odio H (Hate), que se manifiesta en una variedad de emociones (agresividad destructiva, envidia, resentimiento, etc.). La interrelación entre los tres componentes mencionados —conocimiento, amor y odio— determina pues la dinámica de la relación de objeto.

Por otra parte, Bion tomó y desarrolló el concepto de identificación proyectiva de Melanie Klein (1946). Este proceso mental primitivo, según lo describió Klein, consiste en una fantasía inconsciente por la que el sujeto necesita expulsar fuera de sí, y en un objeto determinado, todas aquellas vivencias de la experiencia que no puede tolerar porque le resultan demasiado dolorosas, por lo que se constituye en una forma particular de identificación que es prototipo de la relación de objeto agresiva (Klein 1946, p. 8). Klein completa la idea, al plantear que también existe la identificación proyectiva, en la que la identificación se basa en la proyección de los aspectos amorosos del self, esencial para el desarrollo de buenas relaciones (1946, p. 9). La identificación proyectiva puede tener finalidades defensivas diferentes: controlar el objeto, adquirir sus atributos, evacuar lo malo, proteger lo bueno o evitar la separación.

Bion desarrolla el concepto de identificación proyectiva indicando que, si se proyecta en el objeto, esto implica que el objeto puede concebirse como un espacio continente capaz de albergar el contenido de lo proyectado. Por lo tanto, el objeto no es algo impreciso en el inconsciente de la mente del individuo que proyecta, sino que tiene una función determinada: contener lo que se le proyecta; es decir, metabolizar lo proyectado para devolverlo en condiciones tolerables para el individuo. Entre continente y contenido se establece así una relación de afectación mutua. No obstante, para que esta relación realmente sea dinámica ha de estar mediada por la naturaleza del vínculo, con sus componentes de amor, odio y conocimiento. Asimismo, la relación continente/contenido se da entre partes de la personalidad de un mismo individuo: una persona contiene la parte psicótica de su personalidad cuando predomina una organización neurótica.

Por ejemplo, Bion amplía el concepto de identificación proyectiva al considerarla como la base de una forma de comunicación primitiva, para hacer saber al objeto aquello que el propio self no consigue metabolizar, tolerar, pensar, es decir, contener. En este sentido, distingue una identificación proyectiva «normal» de la «patológica», que sería la descrita por Klein. Aunque respecto de esta última Bion introduce un matiz importante: cuando ella habla de identificación proyectiva «excesiva» no debe entenderse tan solo como una frecuencia de su uso, sino como una excesiva creencia en la omnipotencia (Bion 1967, p. 157).

Bion también introdujo algunas modificaciones en las ideas de Klein sobre las «posiciones de la mente», que recordaré brevemente. Con el término «posiciones», Klein (1940, 1946) describió dos tipos de estados o niveles de la mente que se caracterizan por la manera específica en que se agrupa una constelación de ansiedades básicas, defensas contra estas y el tipo de relación de objeto resultante.

La «posición esquizoparanoide» es un estado mental predominante en las etapas tempranas del desarrollo del individuo, en el que prevalecen las ansiedades catastróficas y paranoides así como las defensas primitivas de escisión e identificación proyectiva; la relación de objeto es de índole narcisista en el sentido de que se niega la dependencia respecto del objeto, aunque este es utilizado al servicio del sujeto: si el objeto es bueno, forma parte del self, si es malo, hay que rechazarlo o eliminarlo.

En el estado mental de «posición depresiva» predominan las ansiedades «depresivas», por cuanto existe un pesar por las implicaciones del reconocimiento de la realidad psíquica. Esto supone, entre otras cosas, la aceptación del objeto como algo de lo que se depende, y no siempre se tiene, porque no forma parte del sujeto; por lo tanto, es preciso elaborar esa pérdida: el objeto es un no-yo, una experiencia nueva respecto de la posición esquizoparanoide en la que el objeto ideal era al mismo tiempo yo. Además, en la posición depresiva existe el reconocimiento de que el objeto amado y el objeto odiado son el mismo, lo cual implica aceptarse como autor de las «acciones» (en la conducta o en la fantasía) y de los sentimientos, tanto los de odio como los de afecto contra el objeto, con el consiguiente daño infligido. El resultado son los sentimientos de preocupación y culpa por el objeto. Este reconocimiento conlleva el despliegue de una actividad reparatoria que consiste, en primer lugar, en devolver al objeto aquello que le pertenece y que le ha sido robado, aceptando su autonomía e independencia, restableciendo así una imagen revalorizada del objeto. La aceptación de la independencia del objeto comporta también la aceptación de que este sustenta otras relaciones importantes, en particular con la pareja paterna, con la que además puede existir una capacidad creativa.

Existe otro aspecto para comprender la posición depresiva, quizá no suficientemente contemplado por Klein, que se puede observar en el curso avanzado de un proceso analítico y que, por evidente, puede pasar inadvertido. Se trata del reconocimiento por parte del paciente de una versión más realista o completa de sus objetos «reales», internos y externos (las figuras parentales en su historia, y el analista en la situación analítica), que no solo supone aceptar que las proyecciones hostiles los desfiguraron y dañaron, sino que tales objetos externos también pudieron ejercer daño al individuo: los padres no siempre fueron buenos, y en ocasiones son fuente de situaciones traumáticas; el analista no es una figura idealizada, y tiene sus limitaciones. Es pues doloroso admitir la conclusión de que el objeto bueno no siempre respondió de manera adecuada, o incluso que, al contrario, en términos de Bion, hubo una «negación de grados normales de identificación proyectiva» (Bion 1967, p. 141).

Aceptar pues la posición depresiva entraña la vivencia de pérdida de las relaciones idealizadas, del self y del objeto, con el sentimiento de pesar y duelo; también implica el reconocimiento del daño infligido al objeto y al propio self, con el sentimiento de culpa inherente y la consiguiente tarea de reparación, así como que el objeto no es ideal y que no siempre fue adecuado y bueno. Cada vez que se accede a la posición depresiva se efectúa un trabajo psíquico que transforma el mundo interno en algo diferente al que existía, con nuevos objetos, nuevas relaciones con ellos, así como nuevos aspectos del self. En el estado esquizoparanoide, la preocupación predominante consiste en la supervivencia del yo, mientras que, en la posición depresiva, aunque también preocupa el bienestar del sujeto, dicho bienestar está ligado al correspondiente del objeto.

Bion añadió a estas ideas de Klein que la superación de la posición más primitiva —en la que predomina lo esquizoparanoide— para pasar a la posición más evolucionada —con el predominio de lo depresivo— no representa un progreso que se consiga de una vez por todas, de manera que el retorno a lo esquizoparanoide solo sucediera en situaciones regresivas. De hecho, la denominación escogida por Klein, posición, en lugar de la de etapa, ya expresa algo de eso. Es decir, el concepto de posición no implica una secuencia evolutiva en la que lo esquizoparanoide sería anterior a lo depresivo —como en el sentido que Freud describe las etapas psicosexuales del desarrollo psíquico, que se suceden unas a otras—, sino más bien la coexistencia de ambos estados mentales, y además desde el inicio de la vida.

Así pues, para una adecuada comprensión del funcionamiento de la vida mental, Bion destaca la importancia de una constante tensión equilibrada entre la posición esquizoparanoide (Ps) y la posición depresiva (D), interacción que él expresa con la grafía siguiente: Ps ↔ D. De manera simplificada, podríamos decir que la organización de la mente según el modo esquizoparanoide (→Ps) expresa la tendencia a la escisión y separación de los componentes contradictorios de la realidad, mientras que lo depresivo (→D) supone la tendencia a la integración.

Pero como digo en otra parte (Pérez-Sánchez 1997), la propuesta de Bion, según la forma Ps ↔ D, entendida literalmente no daría cabida al progreso y el crecimiento mental, sino que nos encontraríamos en un permanente estado de flujo y reflujo entre Ps y D, que no se corresponde con el auténtico desarrollo mental. Por lo tanto, más que un equilibrio entre lo esquizoparanoide y lo depresivo, la forma Ps ↔ D cabe entenderla como una interacción constante en la que si hay crecimiento mental predomina el estado de la mente organizado en función de la posición depresiva, es decir, de aquellas actividades mentales que tienden hacia la integración, hacia el reconocimiento de una relación de objeto que permita una actividad creativa. Y predominio no quiere decir la vigencia continuada de dicha tendencia a la integración, sino su existencia prioritaria, con alternancias de momentos en los que está presente la tendencia a la escisión de la realidad con las defensas esquizoparanoides correspondientes.

En el caso del paciente en tratamiento, lo anterior supone el predominio de una valoración (positiva) de la relación con el terapeuta, a pesar de los enfados o ataques por frustración o envidia que también puedan producirse contra él. Cuando se trata de pacientes con una organización neurótica de la personalidad, la «regresión», o más bien la «retirada» —de acuerdo con Britton (1998, pp. 70 y ss.)— a estados mentales con predominio de Ps es temporal. En cambio, en los de patología más grave, con organización patológica de la personalidad, aunque exista un predominio de lo esquizoparanoide, también estarán presentes aspectos de lo depresivo, elementos con tendencia a la integración que, en definitiva, crean una cierta tensión para evitar caer en la catástrofe. Por lo tanto, la expresión gráfica más adecuada del movimiento entre →Ps y →D no sería de atrás adelante, y viceversa, para luego repetir lo mismo indefinidamente, sino la del movimiento de espiral, donde cada avance y retroceso repetido no se encuentra en el mismo nivel de desarrollo.

Coincido pues con Britton (1998) quien, al revisar la propuesta de Bion Ps↔D, la considera más propia de una ecuación química que refleja la interacción entre dos sustancias inmodificables, por lo que, tomada como una analogía psicológica, sugiere una perspectiva reversible más que un desarrollo psíquico (Britton 1998, p. 74). Asimismo, describe el movimiento progresivo en análisis «de la integración a la desintegración, seguido de reintegración» (1998, p. 73). Dicho de otra manera, el proceso analítico implica ciclos de progreso y regresión, es decir, de la renuncia a estados de coherencia y seguridad (lo que caracteriza a D) por la incoherencia de Ps que es necesario tolerar.

Recapitulando, para Bion la vida mental implica la existencia de un continente/contenido (entre el sujeto y el objeto o entre aspectos de la personalidad entre sí) que permita la coexistencia de ese equilibro o interacción dinámica entre lo esquizoparanoide y lo depresivo, en la medida que el vínculo que une las actividades del individuo esté mediatizado por los componentes del amor, odio y conocimiento. Si no están presentes estos últimos, el vínculo entre continente y contenido será una relación desvitalizada que conduce al deterioro de la vida relacional y mental. O bien, puede suceder que paralela a esa dinámica en la que la actividad mental funciona en positivo, según el signo más (+), es decir, hacia el progreso y el crecimiento del individuo, exista un funcionamiento similar, pero en negativo, identificado con el signo menos (–). En este caso, el amor, el odio y el conocimiento están activos, aunque a favor de la negatividad, de lo destructivo. Por ejemplo, en la relación de signo positivo [+ (K, L y H)], la pareja paciente/terapeuta vive sentimientos de afecto y de odio que pueden ser expresados y elaborados dando lugar al conocimiento, al insight del paciente o para el paciente. En cambio, en la pareja con una relación de signo negativo [– (K, L y H)], el paciente (y el analista cuando colusiona con él) evidencia una relación en la que experimenta afecto o rabia respecto del terapeuta, pero desde una perspectiva que tiende a impedir el conocimiento y, en consecuencia, no se produce insight. Aun cuando el terapeuta cree que el paciente ha comprendido su interpretación, resulta que esta ha partido de premisas diferentes y, por lo tanto, no ha sido posible el conocimiento. Es lo que el propio Bion (1963) ha llamado «reversión de la perspectiva», que ejemplifica con el dibujo que puede ser visto como un florero o como el perfil de dos caras enfrentadas, según la perspectiva que se adopte.

Síntesis y plan de la obra

Mi idea base es que una parte de la vida mental de cualquier persona tiene características psicóticas que conviven con otra parte no psicótica y que del equilibrio resultante de la interacción entre ambas partes se obtiene una organización de la personalidad más o menos patológica, cuya gravedad puede variar entre lo psicótico y lo neurótico. Concedo especial importancia a la dinámica que se establece entre ambas áreas de la personalidad; es decir, según la naturaleza de la vinculación/escisión entre la parte psicótica y la no psicótica se derivarán distintas formas de organizaciones patológicas, con sus respectivas particularidades, lo que muestro en el capítulo 2. Si bien la expresión «organización patológica» ofrece una buena descripción de la patología psíquica, conviene tomarla como un tronco común, del cual se derivan diversas patologías cuya especificidad es necesario destacar. Esto trae consigo consecuencias tanto conceptuales como técnicas. Teniendo en cuenta este marco teórico trataré de explorar la especificidad de la «organización psicótica de la personalidad».

Como esta obra está basada casi exclusivamente en la experiencia fruto del proceso analítico de una paciente esquizofrénica, se plantea la cuestión de cómo articular el material clínico con la teoría. Obviamente, no basta con el relato clínico desnudo de teoría, pero tampoco parece suficiente la descripción de un material que se limite a «ilustrar» la teoría propuesta, pues la clínica siempre la desborda. En ese sentido, con el fin de ofrecer facetas distintas de la realidad psicótica, incluidas quizá las que no tienen respuesta en los presupuestos teóricos aquí sustentados, he escogido un sistema que consiste en incluir abundante material clínico en cuatro áreas o contextos distintos:

Los aspectos teóricos del dolor psíquico (elemento al que concedo especial valor) en los pacientes psicóticos (en varios capítulos); la conceptualización de la OPsP —fundamentos psicopatológicos (capítulos 3 y 4) y sus consecuencias: limitaciones de la simbolización (capítulo 5) y el mundo delirante (capítulo 6). La técnica psicoanalítica con tales pacientes, sobre todo para mostrar los problemas del encuadre y la interpretación transferencial (capítulo 7).La descripción secuencial de diferentes momentos del proceso analítico, en función del dolor psíquico y de la transferencia predominante («vértice»), donde puede apreciarse una evolución progresiva. Obviamente, esta descripción lineal no deja de ser un artificio, pues sabemos de la trayectoria oscilante, con avances y retrocesos, de todo proceso analítico, especialmente con pacientes psicóticos. Material diverso de momentos avanzados del análisis en los que se ilustra la salida de la organización psicótica, mediante la selección de varios temas.

Esta distribución del material permite ver a la paciente y su relación con el analista desde ángulos distintos. A veces es necesario repetir el material, aunque en diferentes contextos del proceso analítico y de las cuestiones teóricas, lo que permite una nueva comprensión de la paciente, así como de la teoría desarrollada.

El libro está dividido en dos partes. La primera, «Teoría (y clínica)», donde el paréntesis indica que doy relevancia a la teoría, pero apoyándome en la clínica. La segunda parte, por razón inversa, la denomino «Clínica (y teoría)», porque concedo importancia a la exposición del caso mencionado, pero con sustento en la teoría que me sirve de apoyo para argumentarlo.

Presentación de material clínicoy confidencialidad

Puesto que esta obra encuentra un apoyo importante en el material clínico, considero conveniente hacer algunas aclaraciones al respecto, en relación con el método de selección así como con la confidencialidad.

Sabemos cuán difícil es trasmitir la experiencia clínica, probablemente más cuando se trata de pacientes psicóticos. La traslación de la clínica al texto tropieza con la limitación de encajar una «experiencia» viva, es decir, multidimensional, en el ámbito del lenguaje escrito. Los escritores hacen de dicha tarea su oficio. Y según Ward (1997, p. 6) los informes clínicos tienen cualidades del género literario. Pero no todos los analistas poseemos el talento literario que desearíamos. Y en nuestro caso, además, no podemos dejar vía libre a la imaginación, sino atenernos a la descripción de los hechos, por más que estén en alguna medida determinados subjetivamente (Spence 1997). No obstante, muchos analistas, cada vez más, estamos convencidos de la necesidad de relatar nuestro trabajo clínico si queremos fundamentar el desarrollo del psicoanálisis. Dejando aparte que todo psicoanalista que escribe suele tener veleidades literarias, aunque sea como aficionado, la limitada capacidad literaria puede quedar suplida, en alguna medida, por el hecho de ser una experiencia en la que participa activamente, de la que es testigo y, en consecuencia, de la que puede hablar y escribir con fundamento; por supuesto, con todos los riesgos de excesiva subjetivación.

Luego se plantea la cuestión del material a escoger. Cuando se trata de publicaciones para revistas, las limitaciones de espacio condicionan la cantidad de material, puesto que debe estar acompañado de las correspondientes consideraciones teóricas. Las posibilidades en tales formatos suelen ser varias viñetas clínicas, un resumen de varios momentos del tratamiento del paciente o la descripción detallada de una o a la sumo dos sesiones. Al tratarse en este caso de un libro, dispondré (eso espero) de suficiente espacio para ilustrar la dinámica de la OPsP y de la relación analítica.

Como ha señalado Tuckett (1993), la selección del material también está determinada por los intereses personales del analista, tanto los conscientes —poner el énfasis en ciertos aspectos del paciente que apoyen la teoría que se trate de mostrar— como los inconscientes —evitar aquellos que podrían desautorizarla o ponerla en duda—. A ello añadiríamos el inevitable conflicto que se le plantea a todo analista que publica entre la fidelidad al grupo psicoanalítico de pertenencia y no adoptar una excesiva sumisión a dicho grupo, al mismo tiempo que pretender ser original, como ha señalado Britton (1997).

La manera de presentar el material también condiciona lo que se quiere mostrar. A mi modo de ver, podemos observar el trabajo psicoanalítico desde dos perspectivas. Una sería la del corte transversal y la otra la del corte longitudinal. Dicho de otra manera, en una reflejamos el aquí y ahora de la sesión y en la otra el proceso analítico. Ilustrar la primera es fácil con solo describir una sesión detallada. En cuanto al proceso analítico es inevitable hacer un relato de la historia de lo acontecido en la relación entre paciente y analista, para lo cual habrá que hacer síntesis y condensaciones de períodos largos de la experiencia analítica. Aunque para que este relato del proceso sea lo más fidedigno posible necesitará apuntalarse en la descripción detallada de varias sesiones seguidas, por ejemplo de toda una semana, en varios momentos del tratamiento. He escogido ambos procedimientos.

En cuanto a la confidencialidad, he adoptado varias medidas. En primer lugar, algo que procede de mi manera de trabajar. Puesto que suelo centrarme en lo que sucede en la transferencia, o específicamente en el aquí y ahora de la relación analítica, las cuestiones relativas a la historia y la realidad externa de la paciente quedan minimizadas. Mi observación se enfoca fundamentalmente en el mundo interno de la paciente y en sus manifestaciones en la relación con el analista. Por último, he procurado que transcurriera el tiempo suficiente entre el fin de la experiencia hasta el momento de la publicación del material base de esta obra. Además, por supuesto, allí donde se hace referencia a realidades externas o históricas de la paciente he debido modificarlas para que en ningún caso pudiera quedar comprometida la confidencialidad.

1 Quiero insistir mi agradecimiento al Dr. P. Bofill (Barcelona) y a la Dra. Hanna Segal (Londres), por su ayuda.

PARTE I

TEORÍA (Y CLÍNICA)

1. DOLOR PSÍQUICO, PARTE PSICÓTICA DE LA PERSONALIDAD Y ORGANIZACIÓN PATOLÓGICA

Tanto dolor se agrupa en mi costado,que por doler me duele hasta el aliento.M. HERNÁNDEZ, Elegía a Ramón Sijé(CITADO POR LA SRA. B)

Consideraciones teóricas sobre el dolor psíquico y el dolor psicótico

La experiencia analítica con la Sra. B, que constituirá el material clínico de referencia fundamental en esta obra, reveló para mí la importancia del dolor psíquico en la vida mental, por un lado, y la intensidad que puede alcanzar en tales pacientes, por otro, haciendo más comprensible la enormidad de las defensas levantadas en su contra. De ahí mi interés en estudiar el dolor psíquico en general, y el psicótico en particular, así como la organización defensiva consiguiente para pseudocontenerlo.

La paciente describe el dolor como de dimensiones intolerables y suele expresarlo en términos de dolor somático. No se trata de una metáfora, como a veces los pacientes neuróticos describen el dolor mental. La impresión que uno tiene es que el paciente experimenta una sensación dolorosa como si hubiera recibido un fuerte impacto físico, con la agravante de que no se localiza en ningún órgano o parte del cuerpo. Así, mi paciente habla de un dolor hondo que inunda todo su cuerpo y que se corresponde con las palabras del poeta, que ella misma citó en una ocasión: «Que por doler me duele hasta el aliento», o cuando dice: «Me duele el alma» o «No puedo más de tanto dolor». Parece que estuviera refiriéndose al dolor de una herida o lesión que ocupa toda su persona, que no acaba de remitir y que casi nada puede calmarlo.

A propósito de la cita del poeta, es cierto también que el mero hecho de recurrir a ella indica que la paciente se encuentra en ese momento en un estado mental que le permite dar forma (poética) al dolor, por lo que estaría dejando de ser el dolor inefable del que nos habla Bion. Con esto anticipo que el hecho de que la paciente pueda «hablar» del dolor es un indicio que me hace pensar en una mínima capacidad de simbolización y, por ende, para el trabajo psicoanalítico.

Desde la perspectiva del dolor psíquico, podríamos considerar la psicopatología como la manera en que la personalidad del individuo se organiza para modificar/evitar la realidad que genera el dolor, tomando los dos parámetros que emplea Bion (1962a). Tanto la tendencia a modificar la realidad como a evitarla están presentes, en alguna medida, en cualquier persona, ya que no es posible que seamos capaces de transformarla siempre, pues seríamos omnipotentes, como tampoco es posible eludirla de manera absoluta, puesto que significaría la muerte. Por lo tanto, el grado de psicopatología en la organización de la personalidad será tanto mayor cuando más se decante la actividad psíquica a favor del segundo término, es decir, la evitación de la realidad.

En los casos más graves, la psicopatología implica desplegar toda una serie de estrategias y defensas que, si bien evitan el dolor del contacto con la realidad, genera otro tipo de dolor que a su vez necesita de nuevas estrategias y defensas, en una espiral sin límite, con el fin de no solo ir sufriendo cada vez menos el dolor, sino sintiéndolo menos; esto conduce a un cierto vaciamiento, distorsión o fragmentación de la vida psíquica (afectiva y cognitiva). En el ámbito afectivo, la desvitalización puede ser tan acusada que conduzca al paciente hasta lo que Resnik (2005) ha denominado un «tiempo de glaciación»: el deterioro mental que encontramos en los pacientes psicóticos y esquizofrénicos de larga evolución.

Antes de tratar sobre la naturaleza de este tipo de dolor, cabría matizar el uso de la expresión «dolor psíquico». Valdría la pena considerar dos categorías. En el primer nivel el dolor se considera como un concepto genérico que abarca toda sensación displacentera para la vida mental. Freud fue el primero en usarlo en este sentido amplio (1911), al emplear el término «displacer» frente al contacto con la realidad. Bion también suele utilizarlo preferentemente en este sentido extenso. (Parece ser que lo tomó del término freudiano displacer en su traducción inglesa por «pain»). En este caso se incluye toda sensación de malestar para la mente: duelo, pena, ansiedad, culpa, entre otras. En el segundo nivel el dolor es más restringido; básicamente, se refiere a situaciones de pérdida del objeto. Freud también lo emplea en este sentido, cuando lo liga al duelo, al impacto emocional (que equipara al dolor físico) originado por la pérdida del objeto (cf. Freud 1925a).

Bion también se refiere al dolor en términos similares cuando indica que es la ausencia del objeto lo que genera la presencia del no objeto —que se acompaña de malestar— y, por lo tanto, una experiencia de tener objetos malos, lo que, por otra parte, es necesario para que se constituya el pensamiento primitivo. Utilizaré aquí la expresión «dolor» en sentido amplio, porque es el uso que he encontrado en la clínica. Cuando el paciente habla de dolor se refiere a un abanico de fenómenos emocionales displacenteros que van más allá de la pérdida del objeto (amado y necesitado) que podría considerarse como prototipo de experiencia psíquica dolorosa.

Otra cuestión a precisar es la calidad y la cantidad (intensidad) del dolor. En cuanto al primero, no siempre es discernible. En última instancia, podríamos decir de manera muy general que el dolor surge como una manifestación de las fuerzas de vida en el conflicto con las fuerzas de muerte (ansiedades de aniquilación) que amenazan con ejercer su predominio absoluto. Pero dicha amenaza puede ser pasajera, como es el caso del dolor inherente al crecimiento, es decir, a todo proceso de duelo, o bien puede instalarse como algo perpetuo, cuando es consecuencia de un determinado tipo de relación de objeto basado en un estado patológico de la mente (patología esquizoparanoide, por ejemplo, como veremos después). Lo único que diferencia el dolor «sano» del «patológico» sería el sentimiento de duración. No obstante, para saber si el dolor es pasajero o no, primero es necesario tolerarlo. El individuo con muy poca capacidad para tolerar el dolor actuará rápidamente para deshacerse de él. Al proceder así abortará la experiencia que se estaba desarrollando con ese dolor, impidiendo el consiguiente fortalecimiento de la personalidad.

En cuanto a la intensidad del dolor, cabe preguntarnos ¿Cuánta cantidad de dolor psíquico es capaz de tolerar una persona? Pongamos por ejemplo que el espectro tolerable de cualquier persona corre desde cero y algo (el cero absoluto, sería incompatible con la vida) hasta n. El dolor que será capaz de tolerar determinada persona dependerá del umbral específico que haya conseguido (por su dotación constitucional y por el desarrollo de su personalidad en la interacción con su entorno). Pero si esta persona es sometida a una intensidad que se encuentra por encima de n, es decir, que exceda el umbral de lo humanamente aceptable para ella en particular, producirá una inevitable distorsión, reversión o negación de la realidad aun si se trata de una personalidad sana y equilibrada. Lo mismo hará el paciente psicótico, aunque ante niveles de dolor muy por debajo de los aceptables para otros, pero siempre por encima de su umbral personal.

De acuerdo con Freud, el contacto con la realidad conlleva dolor porque impide el placer inmediato. A lo que añade Bion (1963): en la medida que dicho dolor se siente como una amenaza para la integración mental, el individuo tratará de evitarlo poniendo en peligro el necesario establecimiento de una buena relación con la realidad y, con ello, la constitución de la personalidad; así que «el dolor no puede estar ausente de la personalidad [y] por lo tanto consideraré el dolor como uno de los elementos del psicoanálisis» (Bion 1963, p. 87). Klein estudió también el dolor en relación con el duelo, pero le dio la acepción más amplia, pues considera que todo dolor procedente de cualquier experiencia infeliz tiene algo en común con el duelo: reactiva la posición depresiva infantil.

Por su parte, para Hanna Segal (1993) cualquier dolor procede de los aspectos de vida. El conflicto entre la pulsión de vida y la pulsión de muerte puede plantearse en términos psicológicos. Ante la experiencia de necesidad, se puede ir en busca del objeto que la satisfaga o, por el contrario, predominar el impulso a anular la necesidad misma, así como la percepción del objeto. Ambas tendencias pueden estar fusionadas. Aunque la pulsión de muerte, como señala Freud, actúa en silencio, en pacientes con graves trastornos —como los psicóticos— y no solo en ellos, puede apreciarse la actuación de la pulsión de muerte en lucha con la de vida (Segal 1993, pp. 55-56). Y más adelante Segal se pregunta: si el objetivo del instinto de muerte es no percibir ni sentir la realidad y rechazar el placer y el dolor, ¿por qué se asocia el dolor con su intervención? Responde:

Creo que el dolor es experimentado por el yo libidinal amenazado por el instinto de muerte. La primera fuente de dolor es la movilización del instinto de muerte desde dentro, es decir, una amenaza de aniquilación. (Segal 1993, p. 58; traducción y cursiva nuestra)

B. Joseph se refiere a un dolor psíquico específico en pacientes con importantes ansiedades psicóticas y con un uso intenso de la identificación proyectiva. Según ella, el dolor surge en los períodos de transición cuando el paciente emerge de un estado de retraimiento casi delirante en el que vivía una fusión con el analista por el uso de la identificación proyectiva. En la descripción de este dolor, Joseph también señala su carácter casi físico, aunque precisa que no es psicosomático. El dolor que surge en el proceso analítico está a medio camino —es limítrofe, concluye— entre el dolor de las ansiedades de fragmentación y el dolor de la integración o dolor depresivo (Joseph 1989). Tendremos oportunidad de comprobar en el material de mi paciente la verosimilitud de estas descripciones de Joseph.

Para John Steiner, el paciente psicótico vive intensas ansiedades de naturaleza catastrófica que requieren medidas defensivas drásticas y omnipotentes. Agrega que la pérdida de la organización patológica implica el retorno del pánico incontrolado con experiencias de fragmentación y desintegración del self y de su mundo (Steiner 1993, p. 121). Elizabeth Bott Spillius también se refiere a que en tales organizaciones patológicas existe un intenso componente de pulsión de muerte (1988, p. 6).

Podemos describir tres tipos de dolor psíquico: uno que se relaciona con la pérdida del objeto (incluiría aquí el dolor por la frustración), otro que se debe a la integración de la mente (sería el dolor de la posición depresiva) y uno más que tiene que ver con el predominio de las ansiedades catastróficas y de la amenaza de aniquilación (el dolor específico de las organizaciones patológicas). A este último me quiero referir ahora, aunque sin desatender los otros tipos de dolor.

Volveré a Bion para detenerme en algunos apartados de su obra en los que trata el dolor y cómo se organiza la mente para gestionarlo. Según su teoría de la esquizofrenia, el paciente vive un conflicto nunca resuelto entre las pulsiones de vida y las pulsiones de muerte, con un predominio de los impulsos destructivos. De ahí el temor persistente a una aniquilación inminente. En consecuencia, el paciente se ve forzado a atacar al aparato del yo, en su función de percepción de la realidad interna y externa, que aísla y divide en múltiples fragmentos para luego expulsarlos (por identificación proyectiva) en el objeto.

Estas serían algunas de las características de la parte psicótica de la personalidad que, en la medida que predominan, ocasionan una divergencia creciente con la parte no psicótica, hasta que —en opinión de Bion— se establece un abismo entre ambas que resulta insalvable. Desde ese momento, el mantenimiento de la escisión que ahonde ese abismo entre ambas partes es una condición importante para la perpetuación del equilibrio esquizofrénico o de la organización psicótica. Al mismo tiempo sigue en marcha la actuación de las fragmentaciones diminutas y violentas del self y su correspondiente proyección (Bion 1957).

Cualquier clase de acercamiento entre ambas partes del paciente psicótico (esto es, entre la psicótica y la no psicótica) constituye otra de las causas fundamentales del dolor mental que vive. La parte no psicótica de la personalidad es la representante fundamental del predominio de las pulsiones de vida. La parte psicótica, como hemos visto, lo es de la destructiva. En consecuencia, cuando no existe suficiente consistencia de los aspectos de vida, la conjunción de ambas partes puede derivar en una catástrofe total, con la aniquilación de la mente que se vería completamente dominada por los impulsos destructivos. Segal (1950) describe a una paciente que expresa bien que es la interconexión entre locura y salud lo que se le hace verdaderamente insoportable, algo que también yo he podido comprobar en mi paciente.