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- Herausgeber: GRIN Verlag
- Sprache: Deutsch
- Veröffentlichungsjahr: 2008
Diplomarbeit aus dem Jahr 2007 im Fachbereich Pflegewissenschaft - Pflegemanagement, Note: 1,7, Hochschule Ludwigshafen am Rhein, Sprache: Deutsch, Abstract: Die vorliegende Diplomarbeit bietet eine Einführung für Pflegedienstleitungen, Führende, Pflegende sowie jene die sich über in der Pflege angewandte Qualitätsmanagementsysteme und Zertifizierung informieren wollen. Eingangs werden zunächst Begrifflichkeiten, die in Verbindung mit Qualität stehen sowie die Pflegequalität erklärt. Im Anschluss daran, wird der Werdegang von W. E. Deming, einem Pionier des Qualitätsmanagements, seine Sichtweise, Philosophie, Managementregeln und das Konzept von Total Quality Management (TQM) vorgestellt. Dies und die historische Entwicklung des Managementsystems ermöglichen ein besseres Verständnis der Funktionsweise und der Umsetzung von TQM. Eine Alternative zu TQM ist das Modell der European Foundation for Quality Management (EFQM-Modell). Das EFQM-Modell und die Vorgehensweise bei der Einführung wird ebenfalls beschrieben, um die spezifischen Eigenheiten der verschiedenen Modelle nachvollziehen zu können. Anschließend wird ein Zertifizierungsverfahren für Qualitätsmanagement in Organisationen vorgestellt, dass ursprünglich aus dem industriellen Bereich stammt. Des Weiteren wird der Blick auf die historische Entwicklung und die gesetzlichen Grundlagen von Qualitätsmanagement in der Pflege gerichtet. Außerdem setzt sich die Arbeit mit den spezifischen Vor- und Nachteilen, die eine Anwendung von TQM und dem EFQM-Modell in Pflegeeinrichtungen nach sich zieht sowie der Frage, ob Zertifizierungssysteme wirklich dazu geeignet sind, die Pflegequalität nachhaltig zu verbessern auseinander. Welche negativen Aspekte kann eine Zertifizierung mit sich bringen? Entsteht durch die Zertifizierung als direkte Folge ein erhöhter Bürokratieaufwand oder werden die Mitarbeiter nach gelungener Zertifizierung in ein „Motivationsloch“ gezogen? Eine andere Frage bezieht sich auf Qualitätszirkel als Teilkonzept von Qualitätsmanagementsystemen und deren positive und negative Aspekte im Pflegebereich. Seit wann wird das Instrument Qualitätszirkel im Pflegebereich angewandt und was kann der Qualitätszirkel in Organisationen wie Krankenhäusern oder Altenheimen leisten? Abschließend sollen die Grenzen durch die derzeitigen Rahmenbedingungen bei der Umsetzung von Qualitätsmanagement in der Pflege erläutert werden, denn auch umfassende Qualitätsmanagementsysteme benötigen, um wirkungsvolle Ergebnisse zu produzieren entsprechende Rahmenbedingungen. Voraussetzungen, die unter den gegebenen Bedingungen derzeit nicht ausreichend vorhanden sind.
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1 Inhaltsverzeichnis
1 Inhaltsverzeichnis
2 Einleitung
3 Qualität - Qualitätsmanagement und Pflegequalität
3.1 Definition von Qualität und Qualitätsmanagement
3.2 Der Begriff Pflegequalität
3.2.1 Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität
3.2.1.1 Strukturqualität
3.2.1.2 Prozessqualität
3.2.1.3 Ergebnisqualität
3.2.2 Die Stufen der Pflegequalität
4 Total Quality Management
4.1 Philosophie – Managementregeln sowie Fehler und Hürden bei der Anwendung von Total Quality Management nach Deming
4.1.1 W.E. Deming – ein Paradigmenwechsel zu Gunsten von Qualität
4.1.2 Die 14 Management Regeln nach Deming
4.1.3 Die sieben Fehler und Hürden bei der kontinuierlichen Verbesserung nach Deming
4.1.4 Der Deming Prize
4.2 Historische Entwicklung des Total Quality Management
4.3 Aspekte des Total Quality Management
4.3.1 Politik, Strategie und Ziele des Unternehmens
4.3.2 Führung
4.3.3 Mitarbeiterorientierung und –zufriedenheit
4.3.4 Prozessorientierung
4.3.5 Kundenorientierung und –zufriedenheit
4.3.6 Ergebnisorientierung
4.3.7 Werkzeuge des Total Quality Managements
4.3.7.1 Die sieben Qualitätswerkzeuge
4.3.7.2 Die sieben Managementwerkzeuge
4.4 Umsetzung des Total Quality Managements
4.4.1 Vorgehensweise
4.4.2 Die Befähigung der Mitarbeiter
4.4.3 Qualitätsprogramme und –initiativen
4.4.4 Leistungsbewertung und TQM-Reifegrad
4.4.5 Qualitätspreise
5 Das EFQM-Modell für Excellence
5.1 Die Grundkonzepte des EFQM-Modells
5.1.1 Ergebnisorientierung
5.1.2 Ausrichtung auf den Kunden
5.1.3 Führung und Zielkonsequenz
5.1.4 Management mittels Prozessen und Fakten
5.1.5 Mitarbeiterentwicklung und –beteiligung
5.1.6 Kontinuierliches lernen, Innovation und Verbesserung
5.1.7 Entwicklung von Partnerschaften
5.1.8 Soziale Verantwortung
5.2 Aufbau des EFQM-Modells und seine Kriterien
5.2.1 Führung
5.2.2 Politik und Strategie
5.2.3 Mitarbeiter
5.2.4 Partnerschaften und Ressourcen
5.2.5 Prozesse
5.2.6 Kundenbezogene Ergebnisse
5.2.7 Mitarbeiterbezogene Ergebnisse
5.2.8 Gesellschaftsbezogene Ergebnisse
5.2.9 Schlüsselergebnisse
5.3 Die Bewertung der Kriterien durch das RADAR-Konzept
5.3.1 Ergebnisse (Results)
5.3.2 Vorgehen (Approach)
5.3.3 Umsetzung (Deployement)
5.3.4 Bewertung und Überprüfung (Assessment and Review)
5.4 Die Vorgehensweise bei der Einführung des EFQM-Modells
5.5 Die Stufen der Excellence
6 Die Normenreihe DIN EN ISO 9000 ff.
6.1 Die Normen für Qualitätsmanagementsysteme
6.2 Der inhaltliche Aufbau der DIN 9001:2000
6.2.1 Anforderungen an die Dokumentation
6.2.1.1 Qualitätspolitik und Qualitätsziele
6.2.1.2 Qualitätsmanagementhandbuch
6.2.1.3 Lenkung von Dokumenten
6.2.1.4 Lenkung von Aufzeichnungen
6.2.2 Verantwortung der Leitung
6.2.2.1 Verpflichtung der Leitung
6.2.2.2 Kundenorientierung
6.2.2.3 Qualitätspolitik
6.2.2.4 Planung
6.2.2.5 Verwaltung
6.2.2.6 Managementbewertung
6.2.3 Management der Mittel
6.2.3.1 Bereitstellung von Mitteln
6.2.3.2 Personal
6.2.3.3 Einrichtungen
6.2.3.4 Arbeitsumgebung
6.2.4 Produktrealisierung
6.2.4.1 Planung
6.2.4.2 Kundenbezogene Prozesse
6.2.4.3 Entwicklung
6.2.4.4 Beschaffung
6.2.4.5 Produktion und Dienstleistungserbringung
6.2.4.6 Prüfmittellenkung
6.2.5 Messung, Analyse und Verbesserung
6.2.5.1 Planung
6.2.5.2 Messung und Überwachung
6.2.5.3 Lenkung von Fehlern
6.2.5.4 Datenanalyse zur Verbesserung
6.3 Zertifizierung nach DIN ISO 9001:2000
6.3.1 Vorbereitung durch die Einrichtung
6.3.2 Ablauf einer Zertifizierung
6.3.2.1 Erster Vertragsabschnitt
6.3.2.2 Zweiter Vertragsabschnitt
6.3.2.3 Dritter Vertragsabschnitt
6.3.3.4 Wiederholungsaudit
7 Qualitätsmanagement in Pflegeeinrichtungen
7.1 Historische Entwicklung
7.1.1 Geschichtliche Entwicklung der Ausbildung
7.1.2 Pflegestandards und Expertenstandards
7.1.3 Qualitätszirkel
7.1.4 Weitere verwendete Instrumente zur Qualitätssicherung
7.1.5 Der Problemlösungsprozess
7.2 Gesetzliche Grundlagen für Qualitätssicherung in der Pflege
7.2.1 Gesetzliche Grundlagen im fünften Sozialgesetzbuch
7.2.1.1 § 70 Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit
7.2.1.2 § 112 Zweiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen über Krankenhausbehandlung
7.2.1.3 § 113 Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung der Krankenhausbehandlung
7.2.1.4 § 135a Verpflichtung zur Qualitätssicherung
7.2.1.5 § 137 Qualitätssicherung bei zugelassenen Krankenhäusern
7.2.2 Gesetzliche Grundlagen im elften Sozialgesetzbuch
7.2.2.1 § 72 Zulassung zur Pflege durch Versorgungsvertrag
7.2.2.2 § 80 Maßstäbe und Grundsätze zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität
7.2.2.3 § 80a Leistungs- und Qualitätsvereinbarung mit Pflegeheimen
7.2.2.4 § 112 Grundsätze
7.2.2.5 § 113 Leistungs- und Qualitätsnachweise
7.2.2.6 § 114 Örtliche Prüfung
7.2.2.7 § 115 Ergebnisse von Qualitätsprüfungen
7.2.3 Gesetzliche Grundlagen im Heimgesetz
7.2.3.1 § 2 Zweck des Gesetzes
7.2.3.2 § 3 Leistungen des Heims, Rechtsverordnungen
7.2.3.3 § 11 Anforderungen an den Betrieb eines Heims
7.2.3.4 § 13 Aufzeichnungs- und Aufbewahrungspflicht
7.2.3.5 § 15 Überwachung
7.2.3.6 Konsequenzen bei Mängeln
8 Qualitätsmanagementsysteme in Pflegeeinrichtungen
8.1 Verwendung von TQM in Pflegeeinrichtungen
8.1.1 Gründe, die für die Verwendung von TQM sprechen
8.1.1.1 Methodisch ausgereiftes Qualitätsmanagementsystem
8.1.1.2 Philosophisches Fundament
8.1.1.3 Holistischer Ansatz
8.1.1.4 Langfristige Ausrichtung
8.1.2 Gründe, die gegen die Verwendung von TQM sprechen
8.1.2.1 Schwierige Implementierung des Konzeptes
8.1.2.2 Philosophie
8.1.2.3 Angst vor Veränderung
8.1.2.4 Bedenken bezüglich der Übertragbarkeit
8.2 Verwendung des EFQM-Modells in Pflegeeinrichtungen
8.2.1 Gründe, die für die Verwendung des EFQM-Modells sprechen
8.2.1.1 EFQM – ein umfassendes Managementsystem
8.2.1.2 EFQM – der Weg ist das Ziel
8.2.1.3 Möglichkeit eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses
8.2.1.4 Möglichkeit von Benchmarkvergleichen
8.2.1.5 Mitarbeiter Entwicklung und Förderung
8.2.2 Gründe, die gegen die Verwendung des EFQM-Modells sprechen
8.2.2.1 Probleme bei der Übertragbarkeit
8.2.2.2 Probleme bei der Umsetzung
8.2.2.3 Keine kurzfristigen Erfolge
8.2.2.4 Abhängigkeit von Experten
9 Zertifizierungen in Pflegeeinrichtungen
9.1 Gründe, die für eine Zertifizierung nach DIN ISO 9001:2000 sprechen
9.1.1 Prozessstandardisierung
9.1.2 Wettbewerbsvorteil
9.1.3 Basis zur Weiterentwicklung in Richtung EFQM bzw. TQM
9.1.4 Absicherung gegen Haftungsansprüche
9.1.5 Motivationsschub
9.1.6 Weiterentwicklung der Organisation
9.2 Gründe, die gegen eine Zertifizierung nach DIN ISO 9001:2000 sprechen
9.2.1 Ausbleiben einer besseren Ergebnisqualität
9.2.2 Hoher Bürokratieaufwand
9.2.3 Geringe Aussagekraft des Zertifikats
9.2.4 Umsetzungsprobleme - Weiterentwicklung bleibt aus
9.2.5 Hoher Verbrauch von Unternehmensressourcen
9.2.6 Negative Öffentlichkeitswirkung
9.2.7 Kosten durch die Begleitung, Zertifizierung und Rezertifizierungen
10 Qualitätszirkel in Pflegeeinrichtungen
10.1 Positive Aspekte von Qualitätszirkeln
10.1.1 Förderung der Motivation
10.1.2 Nutzung der Unternehmensinternen Ressourcen
10.1.3 Förderung des Kontinuierlichen Verbesserungsprozesses
10.1.4 Bewährtes Instrument der Qualitätsentwicklung
10.1.5 Produktionssteigerung und Senkung von Fehlern
10.2 Negative Aspekte von Qualitätszirkeln
10.2.1 Demotivation als Folge von Qualitätszirkeln
10.2.2 Ineffektive Nutzung des Instruments
10.2.3 Qualitätszirkel als solitäres Element des Qualitätsmanagement
10.2.4 Qualitätszirkel zur Erfüllung von Maßgaben
11 Qualitätsgrenzen durch derzeitige Rahmenbedingungen
11.1 Rahmenbedingungen durch die gesetzliche Refinanzierung
11.2 Notwendigkeit der externen Qualitätssicherung
11.3 Auswirkungen der derzeitigen Rahmenbedingungen
11.3.1 Arbeitsbedingungen und Belastung
11.3.1.1 Abbau von Pflegekräften, höherer Arbeitsaufwand und Mehrarbeit
11.3.1.2 Patientensicherheit und pflegerische Versorgungsqualität
11.3.2 Berufsausstieg
12 Fazit
13 Abkürzungsverzeichnis
14 Literaturverzeichnis
14.1 Literatur
14.2 Quellen aus dem Internet
15 Abbildungsverzeichnis
16. Anhang
2 Einleitung
Im Gegensatz zu Industrieunternehmen ist Qualitätsmanagement in Non-Profit-Organisationen wie Krankenhäusern, Rehabilitationseinrichtungen, Altenheimen und auch in der ambulanten Pflege ein Teil des Gesamtmanagements, dem Jahre lang wenig Beachtung geschenkt wurde. Als der Gesetzgeber Ende der 80er Jahre des letzten Jahrhunderts zumindest die nach § 108 zugelassenen Krankenhäuser verpflichtete, sich an Maßnahmen zur Qualitätssicherung zu beteiligen, wurde hiermit ein erster Schritt in diese Richtung gegangen, der für die Träger dieser Einrichtungen verpflichtend war. Neben dieser Entwicklung ist weiterhin zu beobachten, dass das Qualitätsbewusstsein der Verbraucher in allen Bereichen, auch in dem, der die medizinische bzw. pflegerische Versorgung betrifft, zunimmt. Anders als in Industriebetrieben, werden in Einrichtungen des Gesundheitswesens keine Produkte unter Verwendung von Maschineneinsatz hergestellt, sondern eine Dienstleistung von Menschen erbracht, die sich ebenfalls an den Adressat Mensch richtet. Obschon auch bei solchen Dienstleistungen gewisse Abläufe standardisierbar sind, spielen hier andere Einflüsse eine wesentlich größere Rolle. Diese entstehen beispielsweise bei der Interaktion zwischen Menschen aus denen sich unter anderem die Notwendigkeit ergibt, von der geplanten standardisierten Vorgehensweise abzuweichen. Sicherlich ist unbestritten, dass Qualitätsmanagement in der Pflege die Zielsetzung verfolgt, die Pflegequalität zu verbessern, was selbstverständlich auch ein ehrenvolles Ziel ist, jedoch ist hierbei die Frage zu stellen, welches Qualitätsmanagementsystem oder welche Elemente der Qualitätsmanagementsysteme mit welcher Intensität angewendet werden sollten. Diese Arbeit wird deshalb Vor- und Nachteile von Total Quality Management und die des EFQM-Modells im Pflegebereich abwägen und sich mit der Frage auseinandersetzen, welche positiven und negativen Aspekte sich bei der Anwendung eines Qualitätszirkels im Pflegebereich ergeben. Eine weitere Frage, mit der sich diese Arbeit auseinanderzusetzen versucht, ist, ob Zertifizierungssysteme wirklich dazu geeignet sind, die Pflegequalität nachhaltig zu verbessern oder ob sie als Verschleierungstaktik verwendet werden, um von einer besseren qualitativen und quantitativen Personalausstattung abzulenken; sprich in den vorgegebenen Rahmenbedingungen zu verharren. Welche negativen Aspekte kann eine Zertifizierung mit sich bringen? Entsteht durch die Zertifizierung als direkte Folge ein erhöhter Bürokratieaufwand oder werden die Mitarbeiter nach gelungener Zertifizierung in ein „Motivationsloch“ gezogen?
Um diesen Fragen nachzugehen werden zunächst die mit dem Qualitätsbegriff bzw. dem Qualitätsmanagement in Bezug stehenden Begriffe erläutert, sowie eine kurze historische Entwicklung aufgezeigt und die dazugehörige Philosophie erläutert. Im Anschluss daran werden Qualitätsmanagementsysteme allgemein vorgestellt und nachfolgend eine Norm, die Zertifizierungsmöglichkeiten für Pflegeeinrichtungen bietet. Danach wird die historische Entwicklung von Qualitätsmanagement in Pflegeeinrichtungen beschrieben und die gesetzlichen Grundlagen dafür erläutert. Nach diesem deskriptiven Teil der Arbeit wird das Pro- und Contra von Qualitätsmanagementsystemen, Zertifizierungssystemen sowie das Pro- und Contra des Instruments Qualitätszirkel dargestellt. Abschließend sollen die Grenzen durch die derzeitigen Rahmenbedingungen bei der Umsetzung von Qualitätsmanagement in der Pflege erläutert werden. Die Bezeichnung Pflegeeinrichtung wird in dieser Arbeit sowohl auf Krankenhäuser als auch auf Altenhilfeeinrichtungen bezogen. Prinzipiell findet Krankenpflege in beiden Einrichtungen und auch in der ambulanten Pflege statt, wobei sich Beispiele in dieser Arbeit auf Krankenhäuser und Altenhilfeeinrichtungen beschränken, um den vorgegebenen Rahmen der Arbeit entsprechen zu können.
3 Qualität - Qualitätsmanagement und Pflegequalität
Die im Qualitätsmanagement verwendeten Begriffe sind häufig schwer verständlich, weshalb nachfolgend die Definition von verschiedenen Begriffen erläutert wird.
3.1 Definition von Qualität und Qualitätsmanagement
Schlägt man im Duden unter dem Begriff Qualität nach, findet man das aus dem lateinischen stammende Wort qualitas, welches mit Beschaffenheit bzw. Güte oder Wert erklärt wird.[1] In der Fachliteratur, die sich mit QM befasst, findet man den Begriff häufig durch die mittlerweile abgelöste Norm DIN EN ISO 8402 wie folgt erklärt:
„Qualität ist die Beschaffenheit einer Einheit bzgl. ihrer Eignung, festgelegte und vorausgesetzte Erfordernisse zu erfüllen“[2]
Diese Formulierung ist wertneutral gehalten und branchenübergreifend gültig, wobei sie sich, wenn man „Einheit“ mit „Dienstleistung“ austauscht, auch auf den Dienstleistungssektor, wenn auch nur eingeschränkt, übertragen lässt. Dieser Transfer auf den Dienstleistungsbereich, speziell auf den Pflegebereich wird durch die immer knapper werdenden finanziellen Ressourcen sowie das wirtschaftlich und konkurrenzfähige Handeln der Unternehmen immer wichtiger und zwingt das Gesundheitswesen neue Wege in der Qualität der Arbeit zu gehen.[3] Um diesen Qualitätszuwachs bspw. im Krankenhaus zu verwirklichen, bedient man sich eines Qualitätsmanagementsystems. Unter einem Qualitätsmanagementsystem versteht man die Summe aller Maßnahmen, die im Rahmen von QM durchgeführt werden, also die Aufbauorganisation, Abläufe, Verfahren und Mittel zur Verwirklichung des Qualitätsmanagements. Die Einzelmaßnahmen sind zu einem funktionierenden Gesamtsystem zusammenzufügen und jedwede implementierten Bestandteile des Qualitätsmanagements sind auf ihre Wirksamkeit und die Instrumente auf ihre Reliabilität und Validität zu überprüfen. Daneben ist das Finden von Störquellen und Entwicklung von Korrektur- und Vorbeugemaßnahmen zur Vermeidung von Fehlern und Mängeln ebenso wichtig wie die vorangegangenen Bestandteile.[4] Nach der DIN ISO 9000:2000 ist ein Qualitätsmanagementsystem ein Managementsystem zum Leiten und Lenken einer Organisation. Die Einführung eines Qualitätsmanagementsystems ist im Sinne der Norm eine strategische Entscheidung und eine Führungsaufgabe deren Verantwortung nicht an andere Mitarbeiter[5] wie z.B. Qualitätsmanagementbeauftrage delegiert werden kann.[6] Die oberste Führungsebene muss bspw. die Qualitätspolitik festlegen, sicherstellen, dass Qualitätsziele erreicht werden und die dazu nötigen Ressourcen bereitstellen.[7]
3.2 Der Begriff Pflegequalität
Die Pflegequalität, im Krankenhaus, wird u.a. durch die Wahrnehmung der Patienten bestimmt, welche die Qualitätsbeurteilung für sich selbst nach ihrem individuellen Erwartungs- bzw. Anspruchsniveau beurteilen.[8] Gerade im Krankenhaus fällt es dem Patienten, der in der Regel Laie ist, schwer, die vielfältigen Dienstleistungen nach ihrer Güte einzuschätzen. Die Qualität der Erbringung der medizinischen Leistungen kann der Patient kaum beurteilen, die der pflegerischen Leistungen etwas besser und die Dienstleistungsqualität von Service-, Hotel- und Verwaltungsleistungen am besten, da er in der Lage ist, diese mit den Serviceleistungen eines Hotels zu vergleichen.[9]
Abbildung 1: Dimensionen der Patientenzufriedenheit[10]
Um die Pflegequalität zu objektivieren und damit messen zu können, finden sich in der Literatur verschiedene Ansätze. Donabedian leistete hierzu einen Beitrag, als er im Jahr 1966 in „Evaluating the Quality of Medical Care“ verschiedene Qualitätsdimensionen, die Strukturqualität, die Prozessqualität und die Ergebnisqualität, veröffentlichte.[11]
Ein anderer sehr bekannter Ansatz stammt von Fiechter und Meier aus dem Jahr 1981, der die Pflegequalität anhand von Kriterien in vier Qualitätsstufen unterteilt. Nachfolgend werden diese beiden Ansätze ausführlicher erläutert.
3.2.1 Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität
3.2.1.1 Strukturqualität
Die Strukturqualität beinhaltet die im Zeitablauf relativ konstanten Charakteristika wie bspw. das Personal in qualitativer und quantitativer Hinsicht, Art und Umfang der materiellen Ausstattung der Einrichtung im baulichen und apparativem Sinn, die Infrastruktur, finanzielle Mittel, Organisationsaufbau und -ablauf, den Fortbildungsstand der Mitarbeiter/innen, usw..[12] Zieht man die Strukturqualität als Vergleichsmaßstab heran, um Einrichtungen miteinander zur vergleichen, entsteht daraus keine für die Qualitätsmessung geeignete Aussage, da die Strukturkategorie eher das Vermögen widerspiegelt, eine bestimmte Qualität erbringen zu können und weniger die Qualität selbst. Ein weiteres Problem ergibt sich bei dem meistversprechenden Bestandteil der Struktur, der Qualifikation, die sich aus dem Wissen des Personals zusammensetzt und der Umsetzung und Anwendung des Wissens. Entscheidend ist hier die richtige Anwendung des Wissens im richtigen Moment. Dies lässt sich jedoch, möchte man diese Fähigkeit des Personals feststellen, nicht etwa mit einer schriftlichen Prüfung des theoretischen Wissens messen, da hier im richtigen Moment eine Transferleistung bzgl. des praktischen Handelns erbracht werden muss.[13]
3.2.1.2 Prozessqualität
