Terapia individual sistémica con la participación de los familiares significativos E-Book

Alfredo Canevaro

• Herausgeber: Ediciones Morata
• Kategorie: Geisteswissenschaft
• Sprache: Spanisch
• Veröffentlichungsjahr: 2012

Beschreibung

Los cormoranes son aves marinas que antes de abandonar el nido retroceden a comportamientos aprendidos en las primeras horas de vida, se balancean, pían, para luego emprender el vuelo. Esta regresión diseñada para el progreso, es retomada por el autor con el fin de ilustrar su filosofía terapéutica en el tratamiento individual de los pacientes con la participación de la pareja y de los familiares significativos. Una vez que se ha establecido una relación de confianza con el terapeuta, se identifican los nudos no resueltos en el seno de la familia de origen: ?volver para rehacer las maletas y partir de nuevo? significa aprovechar un encuentro emocional que permita el alimento emocional y la confirmación del yo de los pacientes, para luego, espontáneamente volver a partir más fuertes, en la continuación de la terapia y de la búsqueda de un proyecto existencial propio. El paciente recibe ayuda para reconocer la función fundamental de la familia y encontrará una posición propia en la sociedad como protagonista activo. El logro de esta tarea evolutiva es, en efecto, a menudo impedido por la falta del encuentro emocional necesario, y sobre todo por su búsqueda infructuosa.

Leseprobe

Alfredo CANEVARO

Terapia individual sistémica con la participación de familiares significativos

Cuando vuelan los cormoranes

Ediciones Morata, S. L.

Fundada por Javier Morata, Editor, en 1920

C/ Mejía Lequerica, 12 - 28004 - MADRID

[email protected] - www.edmorata.es

Título original de la obra:

Quando volano i Cormorani

© 2010 Edizioni Borla srl

Via delle Fornaci, 50−00165 Roma

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© EDICIONES MORATA, S. L. (2012)

Mejía Lequerica, 12. 28004 - Madrid

www.edmorata.es - [email protected]

Derechos reservados

ISBN: 978-84-7112-681-8

Compuesto por: produccioneditorial.com

Diseño de cubierta: Mar del Rey Gómez-Morata

A mis familias de origen, por como soy

A mi familia actual, por como ellos son

Colección

“Terapia Familiar Iberoamericana”

Director: Roberto Pereira

La Terapia Familiar tiene ya muchos años de desarrollo y abundante bibliografía, aunque la mayoría de ella proviene del discurso dominante de origen inequívocamente anglosajón. Desde los primeros años de la difusión de la TF se comprobó la necesidad de adaptarla a los contextos culturales de los diferentes países. La actitud de familias y de los psicoterapeutas, la “cultura terapéutica” no es la misma. No es descabellado afirmar que buena parte de los modelos psicoterapéuticos utilizados hoy en día tienen su origen en la necesidad de adaptarse a los sistemas sanitarios de los países del “norte”, especialmente el de los EE.UU., modelos que no tienen necesariamente que encajar en los países del “sur”, en Iberoamérica. En ese sentido, la colección quiere seguir la línea de la Red Relates (www.redrelates.org) organización que agrupa a escuelas sistémicas latinoamericanas, y uno de cuyos objetivos es “avanzar hacia la configuración de un modelo propio, coherente con las realidades europeas y latinoamericanas, capaz de dialogar fructíferamente con los restantes modelos sistémicos”.

Esta colección, abierta a propuestas de los autores iberoamericanos, quiere a su vez promover el intercambio entre los terapeutas familiares de lengua hispana y portuguesa, y favorecer el desarrollo de una TF iberoamericana con sus propias características y señas de identidad, que respondan a las necesidades y contextos de donde se realiza más que al discurso dominante en el campo.

Desde hace años, las Asociaciones Españolas y Portuguesa de Terapia Familiar mantienen una estrecha relación que ha tomado forma con la realización de Congresos Ibéricos de Terapia Familiar y la edición de una revista bilingüe. Pero aún no se ha producido un intercambio real de bibliografía.

Los primeros textos de la Colección se ocuparán de temas que no han recibido suficiente atención por parte de la terapia familiar. En esta obra, Alfredo Canevaro, psiquiatra argentino radicado en Italia, aborda el poco editado tema de la psicoterapia individual sistémica. El libro sintetiza la dilatada experiencia de su autor como psicoterapeuta: primero en Buenos Aires, en los años de mayor efervescencia de la psicoterapia, y después en Italia. Canevaro integra, sobre la base del modelo sistémico, técnicas provenientes de otros modelos, en unas sesiones de gran intensidad relacional, en las que se utiliza a sí mismo de manera magistral.

Índice de contenido

Cubierta

Portadilla

Créditos

Dedicatoria

Colección

Índice de contenido

Agradecimientos

Prefacio

Introducción

CAPÍTULO PRIMERO: Definición del problema

1.1. La relación terapéutica. El significado de la transferencia en este modelo

1.2. Objetivos terapéuticos

1.3. Derivación-derivante

CAPÍTULO II: Explicitación de la filosofía terapéutica y estrategia conjunta para la invitación a los familiares significativos

2.1. Epistemología, paradigmas y modelos terapéuticos

2.2. Filosofía terapéutica

2.3. Los cormoranes y la reprogresión biológica

2.4. La centralidad del paciente como protagonista del cambio

2.5. Problemas técnicos de la invitación. Elección de las primeras convocatorias y de las sucesivas. Estrategia compartida. A quién y cuándo invitar

CAPÍTULO III: Encuentro terapéutico

3.1. Las emociones en psicoterapia

3.2. El perdón en las situaciones traumáticas

3.3. Competencias necesarias para el perdón

CAPÍTULO IV: Técnicas de conducción de la sesión ampliada

4.1. Ritual terapéutico para favorecer la diferenciación: La mochila

4.2. Eventual reingreso del paciente como coterapeuta en el sistema familiar

CAPÍTULO V: Recorrido terapéutico

5.1. Recorrido psicoterapéutico tipo. Fase inicial

5.2. Fase central

5.3. Fase final

CAPÍTULO VI: Dificultades, limitaciones y toc-2raindicaciones

6.1. Dificultades en la persona del terapeuta

6.2. Dificultades en el paciente individual

6.3. toc-2raindicaciones.

CAPÍTULO VII: Algunos casos clínicos detallados

7.1. Ginevra, 37 Años, Abogada

7.2. Sara, 29 años, psicopedagoga

CAPÍTULO VIII: Algunas situaciones particulares

8.1. Intervención única

8.2. Encuentro frustrante y liberador

8.3. Sesiones con hermanos

8.4. Pacientes mayores y sus parientes

CAPÍTULO IX: Psicoterapia para psicoterapeutas

9.1. El self del psicoterapeuta

9.2. La terapia personal de los psicoterapeutas

9.3. La familia actual, los eventos de la vida y los terapeutas expertos

Epílogo

APÉNDICE 1: Fracasos terapéuticos y abandonos

Características personales de los terapeutas, de las familias y del toc-2exto terapéutico

APÉNDICE 2: Cuestionario de frecuencia y follow-up

Bibliografía

Otras obras de Morata

Información sobre el autor

Agradecimientos

En primer lugar a mis pacientes y a sus familias, que han logrado traer sus heridas y sus esperanzas, enseñándome a ayudarlos.

A Matteo SELVINI, sin cuyo estímulo este libro no existiría. Su ayuda generosa, corrigiendo los borradores y sugiriendo tantos pasajes, me ha dado el impulso necesario para hacerlo.

A Francesco BRUNI, que me ha sugerido el título del libro y me ha ayudado de forma silenciosa e inteligente a realizarlo.

A Chiara De Natale, amiga querida y buena escritora con quien hablábamos de este libro mucho antes de su existencia.

A Francesca Lifranchi, Laura Peveri y Emanuela Pasin por sus eficaces contribuciones al examen de los cuestionarios y a la redacción de las tablas.

Prefacio

Matteo SELVINI

Hace diez años, con Stefano CIRILLOy Anna María SORRENTINO, todos nosotros fundadores de la escuela de psicoterapia de familia “Mara SelviniPalazzoli” luchábamos por una óptima solución del problema de cómo integrar la formación personal del futuro psicoterapeuta con la técnica. Habíamos vivido en primera persona los graves límites de las escuelas sistémicas constructivistas que ni siquiera tomaban en consideración el objetivo de formar al futuro psicoterapeuta en el conocimiento de sí mismo, y tampoco nos convencían esas experiencias que parecían transformar demasiado el grupo de formación en un grupo terapéutico. En la construcción de nuestro modelo formativo, fue muy importante el encuentro con Alfredo CANEVAROque, llegado a Macerata desde Argentina hacía algunos años, deseaba enriquecer su actividad profesional en un ambiente menos provinciano, más cercano a la efervescencia psicoterapéutica de aquel excepcional Buenos Aires donde se había formado. Con nuestros alumnos habíamos comenzado la experiencia de hacerles contar sus historias personales y familiares partiendo desde su genograma.

De aquellas jornadas de altísima tensión emocional salían numerosas solicitudes de profundizaciones personales que habíamos decidido pudiesen encontrar en la misma escuela una elaboración significativa, no obstante, reducida a un número prefijado y limitado de encuentros individuales y de grupo. Si este trabajo interno en la escuela no era suficiente enviábamos a los alumnos a psicoterapeutas sistémicos.

Alfredo se convirtió en el destinatario natural, también por no formar parte de la escuela, de un gran número de derivaciones para terapia individual. En efecto, era evidente la importancia de disponer de terapias coherentes con el modelo teórico. Una posibilidad que, por motivaciones históricas y generacionales obvias, no estuvo disponible para la primera generación de terapeutas sistémicos, causando muchas confusiones clínicas y teóricas.

En efecto, los pioneros de la terapia familiar habían experimentado tratamientos psicoanalíticos que obviamente preveían no implicar jamás en sesión a sus familiares, como será luego teorizado en el más conocido texto sistémico sobre este tema (BOSCOLO, BERTRANDO 1996). Las enseñanzas de James FRAMO (1992), quien por el contrario, practicaba y teorizaba ampliaciones parecidas, eran bastante conocidas a nivel bibliográfico pero no encontraban aplicaciones en la efectiva práctica clínica. En el curso de pocos años, con la extraordinaria velocidad que tienen las nuevas ideas cuando encuentran un terreno favorable y se muestran eficaces, este modelo de la ampliación que propone CANEVARO se lo han apropiado todos los docentes de nuestra escuela (actualmente una veintena de profesionales), por muchísimos ex alumnos y por sus propios alumnos (hay diversas tesis sobre este tema). En los últimos diez años se ha acumulado una suerte de “tradición oral”, en el interior de la escuela, ya que se había escrito muy poco sobre este tema. En el año 2006 decidimos con CANEVARO llevar a cabo una investigación con su casuística, que nos permitiera escribir al menos un artículo, que constituiría una plataforma de lanzamiento para el libro que ahora tienen en sus manos. El artículo “La terapia individual sistémica con la participación de familiares significativos” (CANEVARO, SELVINI, LIFRANCHI y PEVERI, 2007) está hace tiempo disponible en la página de la escuela (www.scuolamaraselvini.it), y fué publicado en la revista “Psicobiettivo” en el año 2008. El modelo de las ampliaciones de CANEVARO y FRAMO ha tenido un impacto importante en el ajuste de nuestra escuela de psicoterapia: con gran interés y asistencia hemos comenzado a experimentar la participación directa de los familiares de los formadores y de los alumnos en sus recorridos de autoconocimiento (el ya citado genograma) a través de encuentros multifamiliares en los que las familias de origen son llamadas a aportar un testimonio sobre los recursos y los límites de su familiar, alumno terapeuta, haciendo, de esta manera, que ocurrieran eventos emocionalmente importantes.

Este modelo terapéutico es fundamental para aprender a dar una aplicación viva a un principio base del mecanismo de acción de la psicoterapia: propiciar una situación intensa e importante para luego poder razonar sobre ella. La mayor parte de los psicoterapeutas disminuye gravemente su propia potencialidad de influencia terapéutica limitándola a la relación entre terapeuta y paciente. La terapia familiar sistémica ha descubierto hace tiempo que se puede hacer que sucedan cosas también entre el paciente y sus familiares. Sin embargo, increíblemente se había olvidado que se puede hacer que sucedan cosas importantes en sesión incluso cuando el paciente es una persona adulta y demandante: las sesiones familiares conjuntas estaban reservadas a los niños o a pacientes graves poco demandantes. El modelo de CANEVARO es por tanto muy innovador sobre todo para los terapeutas no sistémicos (cognitivos, psicodinámicos, etc.) los cuales vienen de una cultura que no enseña a utilizar la terapia como catalizador de un nuevo modo de “verse” entre los miembros de la familia, cultura que, por el contrario, está en la base de la identidad del terapeuta familiar sistémico. El terapeuta sistémico, incluso en el contexto de la terapia individual con el paciente individual demandante, ha conservado siempre esta identidad de catalizador en el “verse” como el entrenador (siguiendo el concepto de BOWEN, el primero en utilizar esta definición) que prepara al paciente a llevar él mismo el cambio en la familia (VIARO, 1985). Idea que sigue siendo válida. Por ejemplo, en una reciente terapia individual mía con un hombre de 38 años, preparar el terreno para la revelación de un importante secreto familiar, fue una parte decisiva de la terapia.

En efecto, mi paciente años atrás había hecho creer a su hermana menor, ya adulta, que su padre había muerto de un infarto, cuando la verdad era que se había suicidado dejando mensajes en los que acusaba a sus hermanos (que conviven en el mismo edificio).

Ese secreto había generado una gran distancia emocional entre él y su hermana (que, por ejemplo, no podía entender la animosidad de su hermano hacia sus tíos) alimentando una convivencia cargada de tensiones que formaba parte del sufrimiento en ambos.

Fue necesario un largo trabajo con él y con la madre para llegar a la revelación del secreto.

El psicoterapeuta sistémico no renuncia a una cultura ya convalidada en largos años de experiencia clínica: hacer suceder algo muy importante en la familia fuera de la sesión, ésta es la vía de la prescripción y de los rituales descritos en Paradoja y Contraparadoja (SELVINI, PALAZZOLI y otros, 1975) o en Los juegos psicóticos de la familia (SELVINI, PALAZZOLI y otros, 1988). Pero aquí CANEVARO nos enseña sobre todo cómo provocar algo emocionalmente importante con el uso de la “mochila”, del contacto físico, de las convocatorias, con la elección de temas, etc. Este libro es muy útil también para los mismos psicoterapeutas sistémicos, no solo como descripción de una técnica original, sino también porque corrige el límite histórico de ellos. En efecto, para los terapeutas sistémicos, el desplazamiento de la definición del problema desde el síntoma hacia la relación, ha hecho correr el riesgo de ignorar la persona del paciente, la relación consigo mismo, sus defensas, su elaboración del dolor. Hemos visto un ejemplo el 1 de Marzo del 2008 en la sesión familiar simulada conducida por Mony Elkaim en el curso de un seminario en la escuela de Psicoterapia Familiar “Mara Selvini Palazzoli”. Mony Elkaim es un líder histórico de la terapia sistémica europea, fundador de la EFTA, la asociación que reagrupa a todos los terapeutas familiares europeos. El problema llevado a sesión era la obsesión de lavarse continuamente, de la mayor de tres hijas adolescentes. En el transcurso de una extensa sesión Elkaim apostó todo en desplazar el foco del problema desde la paciente hacia la madre y hacia la pareja conyugal; no se formuló pregunta alguna sobre el síntoma ni sobre la persona de la paciente. Es la clásica técnica de la “despacientificación”, que puede ser muy eficaz, pero también ciertamente muy peligrosa y deshumanizante; se hace “desaparecer” la dimensión existencial de la persona del paciente (véase SELVINI 2004, pág. 160). Respecto de este riesgo el modelo de CANEVARO es un excelente corrector: ver unas cuatro–cinco veces al paciente solo antes de reunirlo con los familiares es un modo de entrar en su mundo y ponerse seriamente en su lugar. Después será imposible reducirlo a un simple títere del estancamiento de la relación de pareja, de sus padres o a una mera víctima de una cadena trigeneracional de sufrimiento que puede ser visualizada en la representación de su genograma.

Unir psicoterapia individual y familiar

Integrar y combinar entre sí los factores terapéuticos potenciales de diversos enfoques, es lo que nos muestra aquí CANEVARO, mientras que todavía es muy poco frecuente en la corriente práctica psicoterapéutica, realizada por profesionales demasiado vinculados a enfoques terapéuticos fijos. Recientemente he encontrado a un paciente grave de unos cincuenta años, una típica figura de ‘artista maldito’, con una historia de depresión mayor, abuso de alcohol y fármacos, gestos autolesionantes y serios intentos de suicidio. ¡Qué sentido tiene que esta persona haya hecho un análisis de siete años y un segundo análisis de dieciocho años, haya sufrido hospitalizaciones con ciclos de electroschok, sin que ningún especialista haya visto alguna vez a su madre, con la que tiene una relación dramáticamente negativa!

Los ejemplos de este tipo, incluso entre mis amigos y conocidos, son numerosísimos. Ésta es la más flagrante patología de la psiquiatría y de la psicoterapia contemporánea.

Cuando un familiar es el terapeuta más eficaz

Hace algunos meses pude vivir en primera persona la eficacia, en este caso verdaderamente increíble, de una sesión individual ampliada. Tengo en terapia hace un año y medio, a Elena, 21 años, anoréxica bulímica. Se trasladó a Milán a estudiar en la universidad. Con anterioridad la habían tratado muy bien otros colegas, en efecto, el año precedente, Elena estaba mucho peor cuando había perdido mucho peso y era una furia desatada en contra de sus padres. Fue decisiva la intervención del hermano mayor que la había llevado a rastras a un doctor. Esta terapia la realizamos un equipo, una colega (María Montanaro) ve a la familia, otros colegas y yo estamos detrás del espejo unidireccional. Cada semana, cada quince días veo a la joven. Es el clásico enfoque que hemos definido como: “terapia paralela”. En el primer año de terapia Elena no va mal: con un buen rendimiento en sus estudios y el síntoma reducido a crisis bulímicas no cotidianas, con un peso bajo pero aceptable.

Sin embargo sus relaciones no son buenas, del mismo modo en que le cuesta vincularse conmigo: a menudo olvida las sesiones y en equipo decidimos que es importante que yo la siga. Mientras tanto, los encuentros familiares son muy tempestuosos: Elena, en parte respaldada por su hermano, acusa de manera dramática y reinvindicativa a su madre. Sobre todo le reprueba haberle impuesto la convivencia con un padre psicótico. Es impresionante el rechazo visceral de Elena con este pobre hombre, que aparece incluso gentil y afectuoso, en su evidente estado de confusión, casi demencial. Resulta fácil observar cómo el rechazo, la crítica elevada y la impulsividad agresiva de Elena no afecta sólo a los padres, sino que va en detrimento de todas sus relaciones: amigas, posibles novios, ¡Elena los maltrata a todos! Gradualmente ella abandona completamente el síntoma, sin embargo sigue estando muy sola, egocéntrica, y resentida llena su vida con un estudio obsesivo. La única persona por quien muestra un gran afecto es su hermano, sin embargo, él escapa. En las sesiones individuales trato de ayudarla a tomar consciencia de sus excesos de dramatismo y negatividad hacia todos, intento animarla a ser menos egoísta, por ejemplo, podría hacer algo para ayudar a su madre cuando se encuentra en dificultades: obtengo sólo silencio y rechazos desdeñosos. Mientras tanto, cambiamos las convocatorias de las sesiones familiares. Incluso viene el hermano solo y hacemos una interesante sesión con la técnica de las esculturas familiares (Onnis, 1996). Justo antes de Navidad la convocamos con su hermano. Realizaremos una sesión aún más dramática que las otras, pero esta vez no con el habitual e inútil guión de estériles, rabiosas, lágrimas victimistas. El hermano, en efecto, presionado por nuestras preguntas, se decide a “decir la verdad”: es cierto, hace meses que la evita, no la soporta, porque es una “grandísima canalla”, egoísta, mala, llena de exigencias. Elena reacciona llorando y gritando desesperadamente, huyendo de la sesión. Lo que sucede luego lo relatará veinte días después. Esta vez ha reaccionado al dolor de manera distinta que en el pasado: no se ha enfurecido, ni se ha puesto a estudiar locamente, ni a atiborrarse de comida ni a vomitar. Se ha encerrado sola en su casa, se ha metido en la cama, ha descolgado el teléfono y ha llorado. Hundiéndose así en la desesperación, quizás por primera vez en su vida, ha podido sentir en su corazón el dolor por la enfermedad de su padre, junto al de su ausencia, pero también ha comprendido que ella todavía tiene un padre. Ha sido capaz de pedirle a su madre que vaya a buscarla, han dado juntas un maravilloso paseo, luego ha estado muy bien con su hermano, han retomado el salir juntos, y finalmente, por primera vez, ha sentido hacia su padre viviendo cercanía, compasión, dolor, afecto.

Cuando la vuelvo a ver me encuentro de frente a una metamorfosis realmente increíble: ¡la canalla se ha convertido en buena! El hermano le ha pedido disculpas: ella no es una canalla, se comportaba como una canalla.

Para mí ha sido una lección difícil de olvidar: aquella “verdad” que yo no podía decir, que no podía ser escuchada por Elena si salía de mis labios, había demolido todas las barreras de la sordera psíquica cuando salió del corazón de su hermano. Estos acontecimientos tan sorprendentes pueden ser considerados como un serio antídoto para el excesivo cerrazón en sí mismos de muchos terapeutas que a toda costa pretenden que el cambio pueda y deba ocurrir solo por su relación con el paciente, renunciando a una palanca potentísima: aquella de ser catalizadores de un cambio que sucede entre los familiares, y por las reflexiones y por los sentimientos que ellos vivencian. He concluido Reinventar la psicoterapia con estas palabras:

La inmensa mayoría de los clientes de la psicoterapia son: personas adultas, con un funcionamiento adecuado, que solicitan una ayuda psicoterapéutica por un síntoma del área neurótica, o por un indefinido sufrimiento personal o relacional. Personas a quienes siempre se ha respondido con un tratamiento puramente individual (psicoanalítico, cognitivo, sistémico o de otra corriente de la psicoterapia). Hoy podemos pensar en romper este tabú individualista, para experimentar cómo los recursos afectivos de cónyuges, padres y hermanos puedan permitir en tiempos más rápidos un progreso duradero en la calidad de vida. (SELVINI 2004, pág. 236-7.)

Este trabajo de Alfredo CANEVARO es un gran paso adelante en la dirección deseada.

Marzo 2008

Bibliografía

BOSCOLO L., BERTRANDO P. (1996) Terapia individuale sistemica, Raffaello CORTINA, Milano.

A. CANEVARO, M. SELVINI, F. LIFRANCHI, L. PEVERI (2007) “La terapia individuale sistemica con il coinvolgimento dei familiari significativi” www.scuolamaraselvini.it, Psicobiettivo.N.1/2008

FRAMO J. L. (1992) Terapia intergenerazionale, tr. it Raffaello Cortina Milano 1996.

ONNIS L. (1996) “La narrazione analogica”. “L’uso del linguaggio analogico nella psicoterapia sistemica”, Psicobiettivo, 16,3, págs. 17-35.

SELVINI PALAZZOLI M., BOSCOLO L., CECCHIN G., PRATA G. (1975), Paradosso e contro paradosso. Feltrinelli, Milano. 2ª ed. Raffaello CORTINA, Milano 2003.

SELVINI PALAZZOLI M., CIRILLO S., SELVINI M, SORRENTINO A.M. (1988) I giochi psicotici nella famiglia, Raffaello CORTINA, Milano.

M. VIARO (1985), “Giochi interattivi familiari e terapia individuale”, Terapia Familiare, 19, págs. 85 - 93.

Introducción

El objetivo de este libro es reiterar la importancia del trabajo terapéutico con las familias de origen, recurso inestimable para mejorar la calidad del proceso psicoterapéutico individual, sobre todo de los jóvenes adultos, pero no solamente con ellos ya que, como veremos más adelante, se puede aplicar con éxito con individuos de edad más avanzada, siempre que puedan contar con la ayuda de los miembros de su familia de origen. Esta extensión del enfoque sistémico–relacional surge de la rigidez de la terapia familiar conjunta, siempre, típica de los años en los que se desarrollaba la terapia familiar, y es considerada importante para ayudar a los individuos en su proceso terapéutico, en especial en las fases iniciales.

El nacimiento de la terapia familiar, desde el comienzo de los años cincuenta, ocurre también a raíz de la decepción sobre los resultados del enfoque individual de la psicoterapia en la cura de psicóticos o de niños por parte de muchos psicoanalistas, BOWEN, JACKSON, WHITAKER, LIDZ, FRAMO, ACKERMAN, BOSZORMENYI-NAGY, SELVINI PALAZZOLI, como recuerdan ZUK y RUBINSTEIN (1976). La dependencia emocional, psicológica y comportamental de estos pacientes hacía que sin el trabajo con la familia no se obtuvieran resultados alentadores.

El cambio de paradigma desde lo intrapsíquico a la óptica centrada en la familia, ha representado una revolución copernicana en el enriquecimiento de la comprensión y del tratamiento de los trastornos psicopatológicos y el consiguiente enfoque psicoterapéutico. La terapia familiar conjunta representa el primer paso en el desarrollo del enfoque sistémico–relacional, y allí confluyen las experiencias precedentes de muchos autores del pensamiento psicodinámico (MIDELFORT, GROTJAHN, JACKSON, LAING, BOSZORMENYI-NAGY, GARCIABADARACCO, SELVINIPALAZZOLI, etc.) que ampliaban a los familiares la psicoterapia individual con el objetivo de alcanzar la comprensión y/o articular técnicas para mejorar los resultados. Después del período purista de la “terapia familiar conjunta” se pasa al “redescubrimiento del individuo” en el curso de los años ochenta, con el fin de abrir la “caja negra”, y forzar la ortodoxia expresada por autores como WATZLAWICK, HALEYy otros. Ellos, diferenciándose del enfoque psicodinámico no consideraban necesario referirse a vivencias individuales o emociones del individuo para conducir al éxito el recorrido terapéutico. En el campo de la terapia familiar italiana, con la publicación en 1985 y 1989 de dos números de la revistaTerapia Familiare, dedicados a la familia y al individuo, ocurre el giro en el tratamiento sistémico de pacientes individuales, hasta llegar a la propia y real definición de la “terapia individual sistémica” con el libro de BOSCOLOy BERTRANDO(1996), que sigue a una publicación precedente, aparecida por primera vez en Italia, de LORIEDO, ANGIOLARIy DEFRANCISCIenTerapia Familiareen el año 1989 sobre el mismo tema (T. Familiarenº 31). PERUZZIy VIARO(2000) y VIAROy PERUZZI(2004) definen comopsicoterapia individual sistémicaaquel planteamiento que deriva de un modelo del funcionamiento familiar, como guía para el tratamiento.

“Aunque el estímulo para el cambio proviene de la sesión individual, su elaboración afecta de todos modos al sistema entero de las relaciones significativas del paciente” (pág. 94). El objetivo de la estrategias terapéuticas consiste en ayudarle a modificar esta posición de tal modo que se consiga una disminución del malestar vinculado a ésta y una mejoría de sus síntomas/problema.

Los autores consideran que el terapeuta debe plantearse como supervisor y como entrenador del paciente: monitoreando el efecto de los episodios significativos en el interior del sistema y ayudando al paciente a organizar y desarrollar sus competencias relacionales. Últimamente el debate en la revista Terapia Familiare ha sido retomado por VIARO (2004), y por otros autores que han hecho nuevas contribuciones. Para un encuadre histórico de la intervención sistémica individual remítase el lector al texto de BRUNI y DEFILIPPI (2007).

Curiosamente, tanto en el libro de BOSCOLO y BERTRANDO como en las contribuciones de los autores del debate conducido por VIARO (BALDASCINI, D’ELIA, PERUZZI, VIARO, CECCARELLI y MOSCONI) ninguno habla de la convocatoria directa y sistemática de los familiares en sesión, excepto algún comentario “en passant” en las contribuciones de LORIEDO y de DE BERNART.

La participación directa en sesión de familiares significativos de la familia de origen y/o de las parejas resulta un inestimable recurso que puede mejorar la calidad del proceso psicoterapéutico y/o desbloquear situaciones de punto muerto o fracasos psicoterapéuticos reiterados. En éstas la posibilidad de convocar un encuentro con los padres y los hermanos (juntos o separadamente) permite la colaboración de los familiares para:

1. enriquecer la comprensión mediante una información más exacta de la situación presente y de la historia del sujeto;

2. monitorear la evolución clínica de la psicoterapia;

3. aclarar malentendidos;

4. permitir reconciliaciones;

5. corregir distorsiones y/o confirmar fantasías de los pacientes;

6. entender la humanidad de los padres y desmitificarlos (pasar de la intimidación a la intimidad intergeneracional) WILLIAMSON (1981)

y sobre todo

7. favorecer un encuentro emocional que dé el alimento afectivo y la confirmación del self que conduzca hacia la diferenciación y la realización de los objetivos existenciales de nuestros pacientes.

Utilizar sistemáticamente esta técnica cada vez que sea posible, significa poner en acto una filosofía terapéutica que toma en consideración las dinámicas depertenencia–diferenciacióncomo centrales en la producción de situaciones sintomáticas que involucran al individuo. Una situación como elcorte emocional,elcut-offdescrito por BOWEN(1978) en sus primeros trabajos, es considerada una diferenciación no lograda y por tanto susceptible de mejoras psicoterapéuticas.

El análisis de los fracasos terapéuticos (COLEMANS., 1985; CANEVARO, 1995; BIANCIARDIy TELFENER, 1995), junto con las terapias en muchas situaciones en donde los pacientes, con un funcionamiento individual regular, se dirigían a mí en busca de ayuda y alivio por problemas no resueltos o por insatisfacciones existenciales, después de haber seguido durante años uno o más tratamientos individuales sin involucrar a la familia, me ha dado la certeza de la utilidad de esta intervención. Tener que reconocer quizás veinte años después la importancia de la participación directa en sesión de familiares que puedan facilitar y lograr la disolución de las problemáticas, me autoriza a afirmar que es unmito muy extendido y nocivoel de la psicoterapia individual en la cual un sujeto adulto y sin una problemática psicótica deba excluir un aporte decisivo de su familia de origen.

Es igualmente importante intentar disipar otro mito, muy difundido en el enfoque individual psicodinámico, cognitivo o sistémico–individual, de apoyar la opinión de los pacientes respecto de la idea de alejarse físicamente o emocionalmente de una familia disfuncional para poder diferenciarse.

Nuestra filosofía psicoterapéutica es netamente paradojal y considera importante, después de un breve período en el que se estabiliza una relación de confianza en el terapeuta y después de haber identificado los nudos no resueltos en el seno de la familia de origen, “volver para rehacer las maletas y partir de nuevo”. Volver significa aprovechar un encuentro emocional que permita el alimento afectivo y la confirmación del self de los pacientes para luego volver a partir, más fuertes en la continuación de la psicoterapia y de la búsqueda de un proyecto existencial propio, reconociendo la función fundamental de la familia y colocándose en la sociedad como protagonistas activos. En el desempeño de esta tarea evolutiva, a menudo, se paralizan por la falta del encuentro emocional necesario, o sobre todo por su búsqueda infructuosa.

Los siguientes capítulos representan las distintas fases del camino terapéutico que se instauran alrededor de la psicoterapia individual de un adulto y conforman prácticamente un protocolo terapéutico.

Una investigación preliminar

Para poder razonar también sobre datos cuantitativos, hemos pedido la colaboración de los mismos pacientes. La investigación fue conducida sobre una muestra de 82 personas, que efectuaron una terapia individual conmigo en el período 2001-2006. Estudiar las terapias de un solo terapeuta permitió investigar una población homogénea, y la participación de un segundo terapeuta como juez sin que estuviera involucrado en la terapia (Matteo SELVINI) garantizó una mayor objetividad de la evaluación. La contribución de Matteo SELVINI y su equipo (L. Peveri, F. Lifranchi y E. Pasin) fue muy importante. Ellos elaboraron el exámen cualitativo y el comentario crítico de los cuestionarios.

Al término de la terapia se envió a los pacientes un cuestionario compuesto por una pregunta abierta sobre la evaluación global del trabajo clínico y por algunas preguntas abiertas hechas principalmente para indagar las eventuales dificultades del paciente para aceptar las ampliaciones, la evaluación que hacía de estas últimas y si la terapia había tenido repercusiones en su profesión.

De estos 82 sujetos 66, o sea, hasta el 80,5% de la muestra respondió el cuestionario.

Descripción de la muestra

La edad promedio de la muestra es de aproximadamente treinta y dos años, aunque en la mayoría de los casos el malestar apareció por primera vez antes de esta edad. Se trata por tanto de pacientes adultos, el 80,3% pertenecientes a familias bien constituidas, el 90,9% de clase media, que en el 51,5% de los casos desarrollan una profesión de ayuda (psicológica y psicoterapéutica) y que en el 80,3% de los casos han solicitado una consulta por problemas relacionales de área neurótica, un 15,2% menos son los casosborderline(15,2%) y se presentan solo 3 casos con síntomas psicóticos (4,5%). El 68,2% de la muestra tiene un buen funcionamiento socioafectivo y el 31,8% ya había intentado antes una terapia.

Descripción de la terapia

La duración de la terapia fue breve en el 51% de los casos, con un número de sesiones que oscilaba, en el 61% de los casos, entre las once y las treinta (mínimo tres sesiones, máximo noventa y tres). En el 60% de la mayor parte de los casos, los pacientes no hacían uso de psicofármacos y, entre paciente y terapeuta (según la evaluación del terapeuta), se creó una relación de colaboración (sólo en ocho casos la relación estuvo caracterizada por oscilaciones y ambivalencias). En general la primera sesión con ampliación sucedió al cuarto (22,7%) o al quinto (18,2%) encuentro, precisamente porque, como diremos más adelante, es importante evaluar la capacidad de cambio del paciente y crear con él una buena alianza terapéutica. El número de sesiones ampliadas en la mayor parte de los casos fue de cuatro (o menos) y sólo en un caso particular la ampliación sucedió en catorce sesiones.

En 23 casos, la ampliación ha involucrado a los padres y la pareja; otras ampliaciones tan sólo a los padres (13 casos) a padres y hermanos (10 casos), o bien a padres, a hermanos y a la pareja (7 casos); los 13 casos restantes, por el contrario, han extendido la participación a la sesión incluso a otras personas significativas para el paciente, como por ejemplo, la abuela.

Evaluación global de la terapia y de las ampliaciones por parte del paciente

La evaluación global dada por los sujetos sobre la utilidad de la terapia, fue para la mayoría (89,4%) positiva o muy positiva y sólo 7 se declararon descontentos. Es interesante notar que quienes dieron una evaluación mayormente negativa de la terapia son los pacientes que hicieron una terapia larga (6 de 31 enjuiciaron la terapia negativamente) respecto a aquellos que hicieron una terapia breve (1 de 33 valoró la terapia en un modo negativo). La mayor parte de los participantes declara no haber tenido problemas en aceptar la ampliación, aunque hay 25 pacientes que manifestaron dificultades en involucrar a sus propios familiares. Es interesante notar que fueron los pacientes que desarrollan una profesión de ayuda (psicólogos y psicoterapeutas) quienes manifestaron mayores dificultades para aceptar las ampliaciones (16 de 33 afirmaron haber tenido dificultad para aceptar la ampliación) respecto de los pacientes que desempeñan otras profesiones (7 de 31).

El 83,3% hizo una evaluación positiva de la ampliación, considerándola una experiencia emocionalmente fuerte en el 45% de los casos. La ampliación les permitió tanto experimentar un sentimiento de cercanía y de pertenencia respecto de familiares que hasta ese momento sentían distantes, como experimentar un sentimiento personal positivo, o sea mayor confianza en sí mismos, un mayor bienestar, etc. El 45,5% de la parte de la muestra que desempeña una profesión de ayuda (psicólogos y psicoterapeutas) ha declarado además haber tenido impactos positivos en su propia profesión. Se ha sentido, de hecho, más decidido en solicitar a sus propios pacientes el proceder a la ampliación y mayormente capaz de comprender las ventajas y las dificultades de tal experiencia. Los 10 sujetos que evaluaron negativamente la ampliación declararon, por el contrario, haberlo encontrado inútil (5 casos) o haberlo vivido como una imposición del terapeuta (2 casos). Cabe destacar que sólo en 3 casos la evaluación negativa se debió a una reacción negativa de parte de los familiares. He querido anticipar sintéticamente algunos datos para dar una medida del fuerte sentimiento de practicabilidad y de éxito que estamos experimentando con este modelo terapéutico.