CTG-Praxis E-Book

Stephan Schmidt

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch
• Veröffentlichungsjahr: 2013

Seitenzahl: 194

Beschreibung

CTGs richtig interpretieren: Wie schreibe ich ein CTG? Wie wird ein CTG korrekt interpretiert? Dieses Buch zeigt Geburtshelfern und Hebammen, wie es richtig geht! Grundlagen, Beispiele und Handlungsanweisungen werden klar und praxisorientiert dargestellt, damit Sie Gefahren erkennen und rechtzeitig handeln können. Unter Berücksichtigung der aktuellen Leitlinien.

Leseprobe

CTG-Praxis

Grundlagen und klinische Anwendung der Kardiotokografie

Stephan Schmidt, Ulrike Kopf-Löchel

Geleitwort

Das vorliegende Buch von Stephan Schmidt widmet sich dem Komplex der modernen Überwachung des Feten sub partu.

Historisch betrachtet kommt diesem Gebiet eine wichtige Bedeutung zu. Es handelt sich nämlich, wie die beiden britischen Pädiater Dobbs und Gairdner es seinerzeit festgestellt haben, um den Beginn einer neuen Medizin, der „Foetal Medicine“. Hierbei stellte die Überwachung des Feten den ersten wichtigen Schritt dar. Mit der Einführung der Fetalblutanalyse zu Beginn der 60er Jahre wurde der Fet neben der Mutter zum richtigen neuen Patienten; vorher war über seinen Zustand kaum etwas feststellbar. Rund acht Jahre später folgte dann die Kardiotokografie als nächste wichtige Errungenschaft. Durch sie konnte eine sichere Überwachung des Feten gewährleistet werden.

Nach unseren eigenen, von Anbeginn gesammelten und mehrfach publizierten Erkenntnissen ist sie - nach wie vor - die Methode der Wahl für eine kontinuierliche und sichere Überwachung des Feten sub partu.

Ihre wichtigsten Vorteile sind, dass bei normalen CTG-Befunden die O2-Versorgung des Feten mit großer Sicherheit gewährleistet ist. Ferner ist sie auch eine zuverlässige Selektionsmethode, da so gut wie jede intrauterine hypoxische Störung zu suspekten Herzschlagfrequenzmustern führt. Wichtig ist, dass sie auch einen frühen Hinweis auf hypoxische Gefahren bietet.

Ein entscheidender Nachteil der Kardiotokografie ist allerdings, dass bei suspekten oder „pathologischen“ Herzschlagfrequenzmustern keine für klinische Belange ausreichende diagnostische Sicherheit besteht, ob eine Hypoxiegefahr tatsächlich existiert oder nicht, und welches Ausmaß diese gegebenenfalls hat. Will man eine einwandfreie Geburtsmedizin betreiben, kann man sich nicht allein auf die kardiotokografischen Befunde verlassen. Bei dem heutigen Stand des Wissens klinisch erfahrener Experten bietet sich deshalb in Fällen mit nicht normalen Herzschlagfrequenzmustern als beste Lösung an, die Kardiotokografie mit der Fetalblutanalyse kombiniert einzusetzen. Das entspricht auch etwa dem Tenor der entsprechenden aktuellen Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe.

Das hier vorliegende Buch „CTG-Praxis“ trägt zu einer klinisch kompetenten Nutzung der Kardiotokografie in der modernen Geburtsmedizin bei und stellt damit eine Bereicherung besonders für den praktischen Anwender dar.

Die im Buch an Hand der zu Grunde liegenden umfangreichen wissenschaftlichen Literatur ins Detail gehenden Einschätzungen der Kardiotokografie, aber auch der physiologischen und pathophysiologischen Umfelder sowie der zusätzlichen innovativen Methoden regen den klinischen Nutzer an, die neuzeitliche Überwachung des Feten sub partu entsprechend kritisch zu betrachten.

Der Inhalt des Buches mag auch dazu beitragen, Fehlentwicklungen im Bereich der Überwachung des Feten besser zu erkennen und zu vermeiden.

Die Kardiotokografie ist seit ihrer Einführung in die breite Routine Ende der 60er Jahre – zum Teil auch bis heute - von zahlreichen Geburtshelfern falsch eingeschätzt worden, oft auch durch unprofessionelles Stellen der Pauschaldiagnose „pathologisches CTG“ - dies ohne die erforderliche Abklärung, ob konkrete Gefahr tatsächlich besteht oder nicht - missbraucht worden. Das hat die Methode in Misskredit gebracht und hat zu negativen Folgen für Mütter und Kinder (z.B. zu zahlreichen völlig überflüssigen Schnittentbindungen) geführt. Diese bedauerliche Entwicklung ist auch ein Indiz dafür, dass eine Reihe von Geburtshelfern - bedingt durch ihre Fortschrittsgläubigkeit - den Tücken des unbewältigten technischen Neubesitzes nicht gewachsen waren und auch noch nicht sind.

Die heute zunehmend genutzte Bewertung von CTG’s durch Computerassistenz ist zwar sehr zu begrüßen, sie hilft die subjektive Fehleinschätzung von Befunden zu reduzieren; dabei muss man sich aber dennoch im Klaren sein – worauf wir von Anbeginn hingewiesen haben –, dass es kaum jemals möglich sein wird, biochemische Komplikationen wie sie die intrauterine Hypoxie darstellt, allein mit bio-physikalischen Methoden wie der Kardiotokografie ebenso genau und zuverlässig zu bewerten.

Auch die Vielzahl der Scores, mit deren Hilfe die Kardiotokografie klinisch besser nutzbar gemacht werden sollte, zeigt, wie frustrierend der Versuch war, mit biophysikalischem Ansatz im biochemischen Bereich ausreichend zuverlässig Diagnosen stellen zu wollen.

Dem vielschichtigen Buch „CTG-Praxis“ ist eine breite Akzeptanz und eine erfolgreiche klinisch-praktische Nutzung zu wünschen.

Berlin, im Oktober 2013

Prof. Dr. med. Erich Saling

Gründungspräsident und Ehrenvorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Perinatale Medizin

Vorwort

Die Kardiotokographie wird als Überwachungsmethode des Feten während der Schwangerschaft und der meisten Geburten eingesetzt.

Sowohl die Überwachung von Risikoschwangerschaften als auch der Einsatz während der Geburt zeigen einen evidenzbasierten Nutzen im Sinne der Minderung der Morbidität und Mortalität der Kinder.

Der Nutzen einer kontinuierlichen Registrierung von fetaler Herzfrequenz und Wehentätigkeit ist im klinischen Alltag abhängig vom Ausbildungsstand in Bezug auf die Analyse und Wertung der Kardiotokogramme.

Ziel dieses Taschenkurzlehrbuchs ist es, eine Basis der CTG-Ausbildung zu sein, um den Nutzen der Kardiotokografie in der Schwangerenvorsorge, sowie während der Geburt zu optimieren.

Dieses Lehrbuch basiert auf den im Georg Thieme Verlag in der Vergangenheit erschienenen Standardlehrbüchern zur Kardiotokografie, herausgegeben von Wolfgang Fischer.

Das später von Klaus Goeschen im Georg Thieme Verlag veröffentlichte Kurzlehrbuch zur Kardiotokografie hat weite Verbreitung gefunden. Es stammt aus dem Institut von Professor Erich Saling und vermittelt das Wissen seiner Klinik, insbesondere auch die Interpretation der fetalen Herzfrequenzmuster auf Basis der Physiologie und Pathophysiologie des Feten durch Evaluation des Fetalbluts mit der Saling-Technik.

Seit der sechsten Auflage sind nunmehr nicht nur viele Jahre vergangen, vielmehr fällt in diesen Zeitraum die Standardisierung der kardiotokografischen Praxis durch eine von K.T.M. Schneider federführend erarbeitete Leitlinie zur „Anwendung der Kardiotokografie während Schwangerschaft und Geburt“. Die Festlegungen dieser modifizierten FIGO-Leitlinie sollen durch dieses Lehrbuch weitere Verbreitung finden.

Meine Kenntnisse als Mitautor der Leitlinie, in der betont wird, dass für die kardiotokografische Interpretation das Verständnis der Physiologie und Pathophysiologie eine wesentliche Voraussetzung darstellt, sind in dieses neue Taschenlehrbuch zur Kardiotokografie eingeflossen.

Um pathophysiologische Aspekte in dieses Kurzlehrbuch einzuarbeiten, konnte ich auf meine Erfahrungen als wissenschaftlicher Mitarbeiter am Institut für Perinatale Medizin bei Professor Erich Saling, als „Fellow“ im Institut von Professor Abraham Rudolph in den USA sowie die Publikationen der perinatologischen Arbeitsgruppen von Renate und Albert Huch, Wolfgang Künzel und Heiner Wulf im deutschsprachigen Raum zurückgreifen.

Meine Intention und Hoffnung als Autor der CTG-Praxis ist, dass dieses praxisbezogene, auf wissenschaftlichen Erkenntnissen zu Physiologie und Pathophysiologie beruhende Lehrbuch hilft, die Interpretation und Anwendung der Kardiotokografie zu optimieren.

Die Überwachung von Schwangerschaft und Geburt eine gemeinsame Aufgabe von Hebammen und Ärzte. Deshalb richtet sich dieses Lehrbuch nicht nur an Ärzte, sondern auch an Hebammen.

Die Perspektive der Hebammen wurde bewusst in dieses Lehrbuch aufgenommen in Form von Kommentaren der Leitenden Hebamme des Marburger Kreißsaals.

Gemeinsam wünschen wir beim Studium dieses Buches, das ein steter Begleiter im Alltag sein soll, einen Erkenntnisgewinn zum Nutzen der uns anvertrauten Schwangeren und Gebärenden.

Prof. Dr. Stephan Schmidt

Direktor der Klinik für Geburtshilfe und Perinatalmedizin

Ltd Hebamme Ulrike Kopf- Löchel

Marburg 2013

Abkürzungen

Inhaltsverzeichnis

Geleitwort

Vorwort

Abkürzungen

1 Fetale Überwachung

1.1 Technik

1.2 Befunde

1.3 Ziele

2 Kardiotokografie

2.1 Evidenzbasierte Nutzung

2.2 Indikation

2.2.1 Kardiotokografie während der Geburt

2.2.2 Fetalblutanalyse

2.3 Konsequenzen aus CTG-Befunden

2.3.1 Konservative Behandlung

2.3.2 Operative Behandlung

2.3.3 Internationale Empfehlungen

3 Fetale Physiologie

3.1 Kennzeichen des fetalen Kreislaufs

3.2 Fetales Herz

3.2.1 Erregungsbildung und Frequenz

3.3 Nabelschnurkreislauf

3.3.1 Druckerhöhung durch Uteruskontraktion

3.3.2 Nabelschnurkompression

4 Maternale Physiologie

4.1 Mütterlicher Plazentarkreislauf

4.2 Vena-cava-Kompressionssyndrom

4.3 Weitere Störungen der Uterusperfusion

5 Technische Grundlagen des CTG

5.1 Historie

5.2 Technische Details

5.3 Kinetogramm

5.4 Einflussfaktoren

6 Fetale Herzfrequenz

6.1 Phänomenologie

6.1.1 Basalfrequenz

6.1.2 Oszillation

6.1.3 Akzelerationen

6.1.4 Dezelerationen

6.1.5 Sinusoidaler Verlauf

6.1.6 Kurzzeitvariation

6.2 Diagnostische Hilfsmittel

6.2.1 Computerisierte Auswertung

6.2.2 Wehenbelastungstest

6.2.3 Fetale Stimulation

7 Tokografie

7.1 Messtechniken

7.2 Physiologie der Wehe

7.3 Uterusmotilität

7.4 Wehentypen

8 Pathologie der Uterusmotilität

8.1 Pathologie

8.2 Medikamentöse Modulation

8.2.1 Oxytocin

8.2.2 Prostaglandine

8.3 Medikamentöse Hemmung der Uterusmotilität

8.4 Intrauterine Reanimation

9 Definitionen als Basis der CTG-Befundung

9.1 Basalfrequenz

9.2 Tachykardie

9.3 Bradykardie

9.3.1 Fetale Ursachen

9.3.2 Maternale Ursachen

9.4 Dezelerationen

9.4.1 Frühe Dezeleration – Dip I

9.4.2 Späte Dezeleration – Dip II

9.4.3 Variable Dezeleration

9.4.4 Spikes – Dip 0

9.4.5 Prolongierte Dezeleration

9.5 Akzelerationen

9.6 Oszillation

9.6.1 Kurzzeitvariation

9.6.2 Oszillationsfrequenz

9.6.3 Bandbreite, Oszillationsamplitude

9.7 Sinusoidaler Verlauf

9.8 Serielle CTG-Veränderung

10 CTG- Score-Systeme

10.1 Kubli-Score

10.2 Hammacher-Score

10.3 Fischer-Score

10.4 Künzel-Score

10.5 FIGO-Score, AWMF-Score

10.5.1 Bedeutung

10.5.2 Klassifikation

10.5.3 Klassifizierungsschemata

11 Dokumentation

12 Klinische Wertigkeit

12.1 Antepartuale Kardiotokografie

12.2 Ergänzende Doppler-Sonografie

12.3 Oxytocin-Belastungstest

12.4 Stimulationstest

12.5 Biophysikalisches Profil

12.6 Kinetokardiotokografie (K-CTG)

12.7 Admission-Test

12.8 Subpartuale CTG-Registrierung

13 Fetalblutanalyse

13.1 Physiologie des fetalen Gasaustauschs

13.1.1 Sauerstofftransfer

13.1.2 Kohlendioxidtransfer

13.2 Indikationen

13.3 Kontraindikationen

13.4 Praktische Hinweise zur Durchführung

13.5 Nachteile und Gefahren

13.6 Klinischer Nutzen

13.7 Wertigkeit der Fetalblutanalyse

14 Zusätzliche innovative Methoden

14.1 Subpartuale transkutane fetale Blutgasmessung

14.1.1 Transkutaner Sauerstoffpartialdruck

14.1.2 Transkutaner Kohlendioxidpartialdruck

14.2 Pulsoxymetrie

14.2.1 Evidenzanalyse

14.3 ST-Strecken-Analyse

14.3.1 Evidenzanalyse

14.4 Bedeutung für den Klinikalltag

15 Erwartungen an das fetale Monitoring

15.1 Erhöhung der Sicherheit

15.1.1 Dawes-Redmann-Kriterien

15.1.2 Q-CTG nach Römer

15.1.3 Online-Analyse per FIGO-Schema

15.2 Perspektiven

15.2.1 Nah-Infrarot-Laser-Spektroskopie

15.2.2 Juristisches Risikomanagement

16 CTG-Atlas

16.1 Fall 1

16.2 Fall 2

16.3 Fall 3

16.4 Fall 4

16.5 Fall 5

16.6 Fall 6

16.7 Fall 7

16.8 Fall 8

16.9 Fall 9

16.10 Fall 10

16.11 Fall 11

16.12 Fall 12

16.13 Fall 13

16.14 Fall 14

16.15 Fall 15

16.16 Fall 16

16.17 Fall 17

16.18 Fall 18

16.19 Fall 19

16.20 Fall 20

16.21 Fall 21

16.22 Fall 22

17 Behandlungspfade

17.1 Klinikstruktur

17.2 Fetales Monitoring

17.3 Geburtsmanagement

17.4 Aufnahmekardiotokogramm

17.5 Behandlungspfad: Bradykardie

17.6 Behandlungspfad: Tachykardie

17.7 Behandlungspfad: späte Dezelerationen

17.8 Behandlungspfad: variable Dezelerationen

17.9 Behandlungspfad: silente Oszillation

17.10 Behandlungspfad: sinusoidales CTG

17.11 Behandlungspfad: hyperaktive oder hypertone Wehentätigkeit

18 Anhang

19 Literatur

Autorenvorstellung

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

1 Fetale Überwachung

Kardiotokografie – CTG – ist die kontinuierliche Aufzeichnung der fetalen Herzfrequenz und der Wehentätigkeit (▶ Abb. 1.1).

1.1 Technik

Die fetale Herzfrequenz wird mit der Dopplertechnik abgeleitet und in Schlägen pro Minute (SpM) gemessen. Die Aufzeichnung ist über eine Autokorrelation der-Schlag-zu-Schlag-Registrierung angenähert. Die Wehentätigkeit der Mutter wird durch externe Tokografie über einen Druckaufnehmer registriert ▶ [1], ▶ [5], ▶ [32], ▶ [94], ▶ [105], ▶ [110], ▶ [125].

Abb. 1.1Schema der Ableitung eines Kardiotokogramms (CTG).Durch externe Ableitung der fetalen Herzfrequenz (2) mit dem Doppler-Ultraschall-Verfahren und der Wehenregistrierung (1) durch externe Tokografie, ist ein noninvasives Vorgehen möglich (Quelle: ▶ [108]).

Mittels Kardiotokografie lassen sich potenzielle Gefahrensituationen des Fetus frühzeitig identifizieren. Durch rechtzeitige Beseitigung der Gefahr kann die Reaktionskaskade bis zum fetalen Schocksyndrom unterbrochen und die Geburt von Kindern mit Asphyxie vermieden werden (▶ Abb. 1.1, ▶ Abb. 1.2, ▶ Abb. 1.3) ▶ [1], ▶ [9], ▶ [31], .