El muro de la anorexia E-Book

Domenico Cosenza

• Herausgeber: Xoroi Edicions
• Kategorie: Geisteswissenschaft
• Serie: ConeXiones
• Sprache: Spanisch
• Veröffentlichungsjahr: 2022

Seitenzahl: 405

Beschreibung

Esta nueva edición de El muro de la anorexia, que contiene algunos añadidos para su actualización, pone al alcance de nuevos lectores en lengua castellana una obra que ha pasado a ser ya un clásico en el abordaje de la clínica y del tratamiento psicoanalítico de la anorexia y de la bulimia. Obra clásica porque la profundidad y calidad de este trabajo hace que perdure su vigencia. El muro de la anorexia constituye un tratado imprescindible para el estudio y la investigación de todos aquellos interesados en la clínica psicoanalítica de los llamados trastornos de la alimentación. Una obra que se asienta en la reflexión del autor, fundamentada en su amplia experiencia clínica y en la certeza de que la anorexia nos confronta a una clínica de los límites. Domenico Cosenza nos brinda en este libro un enorme trabajo de ordenamiento, esclarecimiento, y orientación, que constituye una referencia ineludible en la teoría y en la clínica de la anorexia. El muro de la anorexia, un libro fundamental para el psicoanalista que acepta el reto que plantea la clínica en el siglo XXI. Manuel Fernández Blanco

Leseprobe

EL MURO DE LA ANOREXIA

Domenico Cosenza

Prólogo Manuel Fernández Blanco

CONEXIONES

Créditos

Colección CONEXIONES

Título original:Il muro dell’anoressia

© Domenico Cosenza, 2021

© 2008, Casa Editrice Astrolabio - Ubaldini Editore, Roma

© De esta edición: Pensódromo SL, 2021

© de la traducción y del prólogo a la primera edición: Silvia Grases Mondelo, 2013.

© del prólogo a la nueva edición: Manuel Fernández Blanco, 2021

1ª edición: Gredos, 2013

2ª edición: Pensódromo, 2021

Esta obra se publica bajo el sello de Xoroi Edicions

Diseño de cubierta: Cristina Martínez Balmaseda - Pensódromo

Editor: Henry Odell

e–mail: [email protected]

ISBN ebook: 978-84-125319-2-3

ISBN print: 978-84-124098-1-9

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Índice

Prólogo a la nueva ediciónPrólogo a la primera edición en españolAgradecimientosNota del autor a la segunda ediciónIntroducciónDel síntoma al trastorno y retorno: repensar la anorexia mentalDel déficit del yo al rechazo del Otro: Bruch, Selvini Palazzoli y el núcleo de la anorexia mentalEntre narcisismo y dependencia: la anorexia en la paidopsiquiatría psicodinámica francesa y en el enfoque kleiniano-bioniano de la TavistockLa respuesta de Lacan: el paradigma estructural de la anorexia mentalDesarrollos de la orientación lacaniana sobre la anorexiaLas cuatro funciones del rechazo en la anorexia mentalLíneas de orientación en la cura de la anorexia mentalBibliografíaAcerca del autor

A Paco Burgos, amigo y compañero de aventura en la clínica de la anorexia orientada por el psicoanálisis de Lacan.

En recuerdo de nuestros encuentros, con Silvia, entre Milán y Barcelona, siempre vivos en mi memoria.

Prólogo a la nueva edición

por Manuel Fernández Blanco

Agradezco a mi amigo y colega Domenico Cosenza el honor de pedirme que prologue esta nueva edición de El muro de la anorexia. Es una edición que contiene algunos añadidos, para su actualización, y pone al alcance de nuevos lectores en lengua castellana una obra que considero ha pasado a ser ya un clásico en el abordaje de la clínica y del tratamiento psicoanalítico de la anorexia y de la bulimia.

Si defino este libro como una obra clásica es porque la profundidad y calidad de este trabajo hace que perdure su vigencia. El muro de la anorexia constituye un tratado imprescindible para el estudio y la investigación de todos aquellos interesados en la clínica psicoanalítica de los llamados trastornos de la alimentación.

El rigor de esta obra se asienta, a mi juicio, en que la reflexión del autor está fundamentada en su amplia experiencia clínica. La práctica clínica de Domenico Cosenza en el campo de la anorexia y la bulimia se desarrolla, desde hace décadas, a partir del tratamiento de pacientes en su consulta como analista, pero también desde las consultas individuales en una institución, y en el trabajo con pequeños grupos monosintomáticos. Su experiencia incluye también la dirección científica de la asociación ABA [Associazione per lo studio e la ricerca sull’anoressia, la bulimia e i disordini alimentari] y de la Comunidad terapéutica «La Vela».

Por su práctica, el autor conoce especialmente bien que la anorexia nos confronta a una clínica de los límites. Si en general el sujeto ama a su síntoma más que a sí mismo, esto es especialmente verdadero en la clínica de la anorexia. La anoréxica encarna, en ocasiones literalmente, el hecho de que su síntoma «vale para ella más que ella misma». Este es «el muro» con el que tropieza cualquier intento terapéutico respecto al síntoma anoréxico. La anoréxica no nos presenta un síntoma de compromiso, sino de ruptura. Es un estatuto del síntoma que no provoca la división subjetiva. Es un síntoma sin el auxilio del enigma y que, por eso, no llama al Otro del sentido y de la interpretación.

A partir de esta constatación, Domenico Cosenza toma como eje privilegiado de su investigación las diferentes modalidades del rechazo en la anorexia. Analiza como este rechazo, a pesar de que se juega en la vertiente de la separación, no cumple una función auténticamente separadora. La anoréxica, al rechazar pagar el precio de pasar por la alienación para producir la separación, se ve abocada a reforzar la dependencia fusional y mortífera con su Otro arcaico.

En el recorrido de su investigación, el autor sí pasa por la alienación. Por eso analiza la obra de «las madres fundadoras» de la teoría y clínica de la anorexia, así como las aportaciones más relevantes de los autores psicodinámicos, para posteriormente centrarse en las referencias de Jacques Lacan, y la aportación fundamental de Jacques-Alain Miller con su inclusión de la anorexia en las nuevas formas del síntoma. Expone y analiza, igualmente, la obra de los autores que han hecho aportaciones relevantes al tema en el Campo Freudiano.

Pero el recorrido teórico que hace por las aportaciones de otros autores, no es un mero trabajo de resumen y ordenamiento del saber sobre la anorexia. Va de la alienación a la separación, y produce su propia tesis. De la lectura del libro se deduce que, aunque en su título la anorexia aparece nombrada en singular, la disección que se realiza de la clínica de la anorexia y de la bulimia (apoyada con frecuencia en la descripción de casos) nos conduce a concluir que no existe la anorexia, sino las anorexias. De ahí el énfasis puesto en poder discernir, más allá de la monotonía de la presentación de los sujetos en posición anoréxica, el diagnóstico estructural que divide las aguas fundamentalmente entre las anorexias que remiten a una estructura histérica y las que remiten a una estructura psicótica. Esta diferenciación no es a menudo fácil de establecer ya que el síntoma anoréxico como solución egosintónica, la identidad ligada a la enfermedad, y el desenganche con el Otro basado en «una identidad narcisista sin fisuras aparentes», hace difícil distinguir si estamos ante una clínica deudora de la neurosis o de la psicosis.

En este aspecto son especialmente esclarecedores los dos últimos capítulos del libro. Aquí es donde mejor se refleja, a mi juicio, el gran clínico que es el autor. Esas páginas nos brindan una valiosa orientación para el diagnóstico diferencial y la dirección de la cura de las pacientes anoréxicas.

En el capítulo «Las cuatro funciones del rechazo en la anorexia mental» se desbroza la clínica diferencial del rechazo en la anorexia que, en sus diferentes modalidades y funciones, permite orientarse respecto a la estructura. Y el capítulo «Líneas de orientación en la cura de la anorexia mental» constituye un instrumento especialmente útil para orientarse en la cura de la anorexia. Al final del recorrido, se retoma la cuestión del diagnóstico en base a «la relación dominante» del sujeto con el Otro y con el goce. Esta última dimensión (el modo de goce) permite, más allá del diagnóstico estructural, orientarnos hacia una clínica de la singularidad, del caso único.

Es en este último capítulo donde se retoman las diferentes funciones que adquiere el rechazo anoréxico (como demanda; como defensa; como maniobra de separación; y como goce) en las formas histérico-neuróticas y en las formas psicóticas, ya que es fundamental «distinguir el rechazo como provocación y producción del deseo, del rechazo como provocación y producción del deshecho».

A partir de la delimitación de las funciones del rechazo se puede orientar el tratamiento de las pacientes anoréxicas y el trabajo con sus familias. Para ello, se nos conduce a la necesidad de aislar la función de la angustia como operador fundamental de la cura. La angustia debe «pasar» de la familia, y el medio, a la paciente. Esta es la condición que permitirá hacer la transición de la dimensión nirvano-egosintónica a la dimensión siniestro-egodistónica del síntoma. Solo la experiencia de la angustia, como instrumento que permite la intersección del cuerpo y de la palabra, permite el cambio de la posición subjetiva del sujeto respecto del Otro o, en los casos de psicosis, producir una rectificación del Otro que posibilite limitar la invasión de goce.

Domenico Cosenza termina su exhaustivo recorrido enumerando las escansiones clave en el proceso de la cura. En base a su práctica, nos transmite posibles maniobras del analista para aislar los enunciados traumáticos, que han dejado su marca letal, para que así la paciente pueda producir los «núcleos de sinsentido». Se trata así de poder restituir el poder curativo de la palabra, contrariando la pretensión de la anoréxica de no estar condicionada por la acción del significante sobre el cuerpo. Esta sería, en la lectura que yo he hecho de El muro de la anorexia, la cuestión preliminar a la posibilidad de que la anoréxica pueda aceptar recibir el don del Otro.

Sin duda este prólogo no hace justicia al enorme trabajo de ordenamiento, esclarecimiento, y orientación, que nos brinda Domenico Cosenza con este libro que constituye una referencia ineludible en la teoría y en la clínica de la anorexia. Espero simplemente que sirva de homenaje personal al autor, y de invitación a la lectura.

A Coruña, julio de 2021

Prólogo a la primera edición en español

por Silvia Grases

Hacia 1997, en los preliminares de la creación de una unidad de atención de la anorexia y de los trastornos de la alimentación en una clínica del área de Barcelona, me encontré con Francisco Burgos, médico psiquiatra formado en la enseñanza de Lacan. Ese proyecto inicial no llegó a ponerse en funcionamiento, pero posibilitó nuestro encuentro. A lo largo de los años se fue forjando entre nosotros no solo una gran amistad, sino también un proyecto de investigación y tratamiento en torno a la anorexia, que tiempo después dio paso a la fundación de la asociación EBA [Equipo de Atención y Investigación en Bulimias, Anorexias y Nuevos Sintomas] en Barcelona, en septiembre de 2000.

En el tiempo previo a la creación de EBA, mi interés por la anorexia y el deseo de saber, de entender algo del enigma que representaba me condujo hasta Italia, donde Fabiola De Clercq, autora de un libro testimonial de su vida entre la bulimia y la anorexia, había fundado la asociación ABA [Associazione per lo studio e la ricerca sull’anoressia, la bulimia e i disordini alimentari]. Mi primer viaje a Milán tuvo lugar a principios del año 2000. Llegué con la idea de conocer ABA [Associazione per lo studio e la ricerca sull’anoressia, la bulimia e i disordini alimentari], a su fundadora, a su director, Massimo Recalcati, y a su equipo. Me recibió Domenico Cosenza, quien tenía ya una importante experiencia de trabajo con pacientes anoréxicas. Ese fue nuestro primer encuentro. Domenico me enseñó la asociación e improvisó para mí una primera «lección» sobre la posición anoréxica y su relación con la época. Por entonces, tanto mi conocimiento de la lengua italiana como de la enseñanza de Lacan eran rudimentarios, pero lo que capté sin lugar a dudas fue la pasión que animaba el trabajo y la investigación que allí desarrollaban. Así fue como el deseo que se jugaba por ambas partes posibilitó cierta transmisión, a pesar de las dificultades. Desde entonces, Domenico, Paco y yo nos seguimos encontrando en nuestros viajes a Italia, estableciendo lazos de trabajo y de amistad.

Posteriormente, en las visitas de Domenico Cosenza a Barcelona como docente del Seminario del Campo Freudiano, siempre nos reencontrábamos para continuar una interesante conversación sobre la clínica de la anorexia, nuestras investigaciones, las dificultades surgidas y las invenciones posibles.

Hoy, en mi lectura de El muro de la anorexia encuentro una obra madura que ordena y resignifica el trabajo y las producciones teóricas y clínicas que Cosenza ha elaborado a lo largo de estos años. El lector encontrará una excelente orientación de lectura en la introducción elaborada por el autor, con el estilo detallado y riguroso que le caracteriza. Estilo impregnado de pasión, pues Cosenza disfruta de poner a prueba enseñanza y transmisión, y eso se hace patente tanto en su labor como docente como en sus textos escritos. Esta pasión es la que le permite no solo no retroceder ante los aspectos más oscuros y confusos del tema, sino ofrecer un retrato bien documentado, a la par que original, a partir del cual es posible, y así nos lo demuestra, encontrar los resortes que posibilitarán al clínico abrir brechas en ese muro que permitan un trabajo sobre el goce, aspecto nodal del problema.

La anorexia plantea un reto al psicoanálisis, porque el goce anoréxico es refractario a la palabra. El psicoanálisis nos permite una lectura de la posición anoréxica, pero también desvela amargamente que, en su clínica tradicional, encuentra un límite para operar algún tipo de rectificación o moderación del goce en la anorexia mental. Este es el enorme reto que aborda este libro. Para enfrentarlo, hay que tener la valentía de reconocer esta ineficacia como punto de partida, pues solo desde el reconocimiento de esta falla es posible reescribir el problema de otro modo. Creo que es una buena manera de aceptar el desafío que Lacan lanzó a los psicoanalistas respecto a saber estar a la altura de la subjetividad de su época.

Este es el desafío que Cosenza acepta, como nos muestra ya el título de su obra. El muro es el nombre de esta dificultad y de este reto. El muro es el nombre de la posición anoréxica de rechazo. El muro es el nombre del goce anoréxico. El muro es también producción de la época: los muros mudos de la sociedad industrial y capitalista, que segregan, separan, y que nuestros jóvenes se empeñan en humanizar, grafitear, hacer hablar. Por eso el autor toma el muro como reto, como causa, como objeto de investigación, para centrarse en el abordaje de su naturaleza impenetrable, constituida por el rechazo. La declinación del rechazo en cuatro modalidades o funciones provee un primer mapa para aproximarse a este muro, y situar posibles brechas que resquebrajen su carácter impenetrable. Mapa que necesariamente deberá articularse con cada paciente en singular.

Este es el camino que permite pensar el abordaje clínico y el problema de la intervención sobre el goce y, en consecuencia, la técnica. En este sentido, este libro tiene un precedente importante en el estudio sobre el problema de la técnica lacaniana realizado por el autor, publicado hace unos años1. El objetivo de ese trabajo era «explorar el funcionamiento del dispositivo analítico y la función que en él ejercita el analista en la enseñanza de Jacques Lacan»2, y, sin duda, uno de los aspectos fundamentales que el libro abordaba era el problema de la interpretación y del acto en la enseñanza lacaniana en la medida en que esta nos descubre cada vez más el núcleo de goce y sinsentido que habita el corazón del hablanteser. Cosenza afirmaba entonces que la técnica en psicoanálisis no era algo neutro, sino el síntoma de la teoría de la causalidad psíquica, y que en Lacan hay un trabajo de «continua reconducción de la técnica analítica a la lógica del inconsciente en acto en la experiencia singular de un psicoanálisis»3. La forma en que el autor aborda en el presente libro el problema de la anorexia y abre vías de intervención constituye la mejor demostración de esas palabras.

Por estas razones, El muro de la anorexia es un libro fundamental para el psicoanalista que acepta el reto que plantea la clínica en el siglo XXI. El muro del goce impenetrable caracteriza a los llamados nuevos síntomas que proliferan en nuestra época. Como el autor matiza, la anorexia tiene una especificidad propia que no ha de diluirse en el conjunto de manifestaciones sintomáticas actuales. Y, sin embargo, este libro transmite una orientación de trabajo en la clínica actual, porque la anorexia, nos dirá el autor, revela la estructura real del síntoma, su núcleo de goce residual sin relación con el significante. En este sentido, conviene resaltar que este texto da cuenta de la ética del analista, de los efectos de su posición frente a un problema teórico y clínico de absoluta actualidad y muestra un trabajo que, rigurosamente fundamentado en la enseñanza lacaniana, resulta radicalmente innovador, con efectos sobre la espinosa cuestión de la rectificación del goce.

Barcelona, marzo de 2013

Agradecimientos

Este libro no habría sido posible sin la decisiva contribución de algunas experiencias que me han formado en el trabajo con sujetos que sufren de anorexia y bulimia. La primera de estas, a la que dirijo mi agradecimiento, está ligada al trabajo que desarrollo hace ahora ya más de una década como psicoterapeuta y como director científico en la comunidad terapéutica La Vela de Moncrivello, cerca de Vercelli. A todos los colegas del equipo, empezando por Laura Ciccolini, que es la responsable clínica, va mi agradecimiento por la pasión clínica con la que tratamos de sostener a las pacientes en el intento de afrontar situaciones cuando menos problemáticas, a menudo en los límites de la intratabilidad.

En segundo lugar, quiero dar las gracias a todos los colegas con los que he compartido la experiencia clínica de ABA (Associazione per lo studio e la ricerca sull’anoressia, la bulimia e i disordini alimentari), de los que he aprendido mucho y con los que he compartido momentos importantes para mi formación, en especial en el periodo de mi dirección científica de la institución, de octubre de 2002 a noviembre de 2006. En particular, quiero dar las gracias, por su solidaridad al compartir las responsabilidades institucionales, además de por la amistad que nos une, a Anna Maria Speranza, con la que he compartido todas las decisiones más importantes en calidad de director de ABA, hasta el momento de nuestras dimisiones.

En tercer lugar, mi agradecimiento a mis colegas del Istituto Freudiano y de la Scuola Lacaniana di Psicoanalisi [SLP] con los que he dado inicio al Departamento sobre Patologías Alimentarias, y en particular al presidente del Istituto Freudiano, Antonio Di Ciaccia, que ha aceptado con entusiasmo mi idea de iniciar esta nueva experiencia; y también a Maurizio Mazzotti, que la ha sostenido con convicción en calidad de presidente de la SLP, y a Carole Dewambrechies La Sagna, que ha aceptado con pasión y disponibilidad ayudarme a dirigirlo.

Mi agradecimiento se dirige también a Pierre-Gilles Guéguen, mi director de tesis en el Departamento de Psicoanálisis de la Universidad de París VIII, dado que este libro retoma, reelaborándola, una tesis sostenida allí por mí; y también a Jacques-Alain Miller, director del departamento, de cuya lectura de los fundamentos del psicoanálisis depende en gran parte este trabajo.

Luisella Brusa, Maurizio Fadda y Angelo Villa han leído a petición mía el manuscrito antes de su publicación, y me han dado indicaciones valiosas, por las cuales les estoy reconocido.

Finalmente, un sincero agradecimiento para mi mujer, María, y para mi hijo, Alessandro, a los que dedico este libro por la paciencia con la que han sostenido en estos años, de diferentes maneras, mi investigación.

Milán, 2008

Nota del autor a la segunda edición

Han pasado ya trece años desde que, en 2008, se publicó la edición original en italiano de este libro y ocho de su traducción al español en 2013. Mucho ha llovido desde entonces y nuestras investigaciones sobre la anorexia, a partir de la orientación del psicoanálisis de Lacan y Jacques-Alain Miller, así como de nuestra práctica clínica en este campo, han continuado, produciendo nuevos desarrollos presentados en artículos y libros posteriores. Por lo que respecta a las publicaciones, remito en particular a mi tesis doctoral en psicoanálisis en la Universidad de París 8 Le refus dans l’anorexie, publicada en 2014 en Francia en Presses Universitaires de Rennes, y también a La comida y el inconsciente: Psicoanálisis y trastornos alimentarios, cuya primera edición se publicó en Argentina en 2013, a la que ha seguido una nueva edición española ampliamente revisada en 2019.

Después de una cuidadosa reflexión para esta nueva edición de El muro de la anorexia, he preferido no intervenir sobre el cuerpo del texto original, modificándolo en función del desarrollo que he llevado a cabo en investigaciones posteriores. Más bien he optado por una intervención minimalista, limitándome a introducir solo algunas notas a pie de página cuando lo he considerado necesario, para poner de relieve un cambio en mi lectura o en el marco histórico general implicado en los problemas de la clínica de la anorexia. En estas notas me he remitido más bien a textos posteriores a la primera edición de El muro de la anorexia en los que el lector podrá acceder, si lo desea, a los avances de mi investigación. Este es el caso, en primer lugar, del desarrollo referido a la anorexia en la última enseñanza de Lacan, que en este trabajo formulado en 2008 no tiene un lugar explícito, pero que he tratado en una investigación posterior. Lo mismo puede decirse de la publicación de la 5ª edición del DSM y de sus implicaciones en el ámbito de la anorexia, que solo pude tener en cuenta en mis textos posteriores a 2013, año de la publicación del manual.

He optado por esta solución porque me ha parecido que, más allá de otras consideraciones, el texto de El muro de la anorexia, a pesar del paso de los años, mantiene su solidez y es, sin duda, la base sobre la que descansa cualquier otro texto que he publicado posteriormente en este campo de la investigación clínica. Su lectura me parece, en este sentido, preliminar a todo lo que he escrito más tarde sobre la anorexia, los trastornos alimentarios y, más en general, el campo de las llamadas nuevas formas del síntoma. Un ámbito que más recientemente he preferido rebautizar como «patologías del exceso».

En este contexto, un psicoanálisis demasiado centrado en la creencia en el sentido inconsciente muestra sus límites, porque las pacientes anoréxicas, así como los drogadictos y otros pacientes afectados por las llamadas adicciones son, por el contrario, en su mayoría impermeables a la interpretación del sentido inconsciente precisamente por su desconexión del campo del Otro. La idea básica de un enfoque de orientación analítica en el tratamiento de la anorexia, alternativo a los enfoques cognitivo-conductual y sistémico, pero también en discontinuidad con la orientación hermenéutica del psicoanálisis dominante en el siglo XX, está claramente articulada desde las primeras páginas de la edición original de este libro. Sea el trabajo en el consultorio como psicoanalista, en red con el médico y el psiquiatra, en una institución con el equipo terapéutico (sea un centro de día, un hospital o una comunidad terapéutica), en cualquier caso la orientación en el tratamiento a partir de lo real del goce anoréxico que se expone en El muro de la anorexia, introduce el espacio de una pragmática del acto que responde más bien, respecto a la hermenéutica del sentido inconsciente, a las necesidades de una clínica psicoanalítica para siglo XXI.

Milán, junio de 2021

Introducción

Este libro gira en torno al problema de la anorexia mental, pensada como síntoma que encarna una peculiar posición del sujeto. Por tanto, no simplemente como síndrome específico de una constelación de trastornos de la conducta y de la cognición. De hecho, el interrogante clínico sobre el estatuto sintomático de la anorexia, sobre la lógica que lo sostiene, sobre las funciones que lo caracterizan y sobre su funcionamiento atraviesa de inicio a fin esta investigación. Desde esta perspectiva, encuentra su lugar en el surco de la tradición iniciada por Freud, diferenciándose críticamente del enfoque, hoy dominante en el tratamiento de la anorexia y de la bulimia, de las terapias cognitivo-conductuales.

En cualquier caso, el encuentro con la anorexia mental como síntoma introduce, en la relación del clínico con la tradición analítica, una tensión problemática cuyos efectos se localizan ampliamente tanto en la literatura del sector como en lo vivo de la experiencia del tratamiento. La lectura de esta «tensión», que concierne en general a la difícil relación entre el sujeto anoréxico y la cura, y en particular a la relación entre la anoréxica, el psicoanalista y la práctica freudiana en su conjunto, es uno de los focos fundamentales de este trabajo. Una lectura crítica del problemático encuentro entre anorexia y psicoanálisis, que haga emerger lo logrado y lo fallido en este encuentro y en los efectos que ha producido en la historia de la clínica, y un intento de interpretación de esta dificultad, que vaya hacia una reformulación del enfoque analítico de la anorexia mental, son algunos de los objetivos clave que aquí nos proponemos.

Sabemos que Freud debía al encuentro con la histeria la invención del psicoanálisis como talking cure y que la práctica freudiana fue en su origen el efecto de un buen encuentro entre la palabra de la histérica, por un lado, y la escucha y la interpretación del psicoanalista, por el otro. La razón fundamental de tal logro, junto al efecto de novedad introducido por la práctica freudiana, está ligada a la peculiar estructura del síntoma histérico y, en general, del síntoma neurótico: su funcionar para el sujeto mismo como sustitución simbólica, que se manifiesta en la conversión somática de la histérica o en la rumiación del pensamiento del obsesivo, de un deseo inconsciente reprimido. La histérica produce su síntoma como fenómeno al que atribuye un sentido enigmático, y demanda al analista en la transferencia, es decir, suponiéndole un saber sobre la verdad de tal enigma, que lo interprete. Al analista corresponde la tarea, salvo raros casos, de no satisfacer la demanda de sentido de la histérica, remitiéndole a ella misma el trabajo de interpretación del enigma de su síntoma.

No encontramos nada de esto en la práctica clínica cuando nos las tenemos que ver con la anorexia mental, excepto en aquellas formas en que es la histeria la que se manifiesta bajo las vestiduras del síntoma anoréxico. La anoréxica no vive su condición como un problema. Por el contrario, tiene una relación egosintónica, de plena identificación y libre de interrogación enigmática respecto de su síntoma. Por esta razón no demanda nada a nadie a ese respecto, no tiene nada que decir sobre ello, no desarrolla transferencia alguna ni tiene la más mínima intención de deshacerse de su síntoma, que, además, vale para ella más que ella misma. El clínico choca con este muro cuando se encuentra en su camino a un sujeto en anorexia mental. Al contrario que la histérica, que se abre a la escucha freudiana tras haber sido considerada como incomprensible e intratable por los cuadros psicopatológicos organicistas de la psiquiatría de finales del siglo XIX, la anoréxica sitúa entre ella y el Otro una barrera impermeable de división, insensible a la llamada del sentido y de la interpretación. En este sentido, la anoréxica no se limita a confundir y a dejar en un estado de impotencia a la medicina, a poner contra las cuerdas a la nutrición clínica y a volver marginal la eficacia de la psicofarmacología. Su desafío más radical y nuevo se dirige, precisamente, a la herencia de las prácticas de cura surgidas de la cepa freudiana, a las curas por la palabra, a las psicoterapias dinámicas y, en última instancia, a la noble madre de todas ellas: el psicoanálisis.

Por consiguiente, este libro quiere ser en lo esencial una lectura del muro impermeable de la anorexia, que separa al sujeto anoréxico, inmerso en el goce de su síntoma, del lazo con el Otro. División que reencontramos en cada ocasión, siempre en una modalidad singular e irreductible, en el encuentro clínico con la anorexia mental, allí donde el sujeto anoréxico, envuelto en su síntoma, aparece como desconectado y eclipsado del campo de la palabra y del lenguaje.

Lo que aquí queremos afirmar, y se trata de una tesis que atraviesa este trabajo, es que la fenomenología clínica del sujeto en anorexia mental muestra en acción, en los repetidos rituales en torno al peso y al cuerpo, en la ausencia de reconocimiento de la enfermedad y de demanda de cura, en la reducción a cero del alcance evocativo de la palabra, en la ausencia de transferencia que la caracteriza, una estructura y un funcionamiento sintomático de nuevo género, irreductible (con la excepción de los cuadros de las formas histérico-neuróticas de anorexia) a la estructura clásica del síntoma como mecanismo de sustitución simbólica inconsciente o como metáfora del sujeto. Más bien, prevalece la encarnación de un núcleo de goce autista desconectado del inconsciente en su forma clásica utilizada por la tradición psicoanalítica en el trabajo con el sujeto neurótico.

Esto nos conduce a compartir la tesis de una ineficacia sustancial del psicoanálisis como hermenéutica codificada del sentido inconsciente y de la fantasmática psicosexual en el tratamiento del sujeto en anorexia mental, señalada críticamente en numerosos puntos, a partir de la década de 1960, por las madres fundadoras de la clínica contemporánea de la anorexia mental: Hilde Bruch y Mara Selvini Palazzoli. Respecto a ese psicoanálisis, que también desde nuestro punto de vista se sitúa en el surco de la enseñanza de Jacques Lacan, la crítica de Bruch y Selvini Palazzoli constituye un punto de no retorno.

La diferencia consiste en el hecho de que, mientras que para Selvini Palazzoli, paradigmáticamente, el fracaso de esa práctica del psicoanálisis —y evidentemente para ella, a partir de un cierto momento, también de su práctica de orientación kleiniana— simplemente comportará la ineficacia del psicoanálisis y el paso a la terapia sistémico-familiar, no podemos decir que sea lo mismo, por razones muy diferentes, ni para Bruch ni mucho menos para la perspectiva lacaniana a partir de la que nos orientamos.

De hecho, en lo que nos concierne, la clínica de la anorexia mental empuja hacia una práctica del psicoanálisis, en general, no centrada ya en la hermenéutica del sentido inconsciente del síntoma, sino en el tratamiento del goce real sin sentido en el núcleo del síntoma.

Desde esta perspectiva, la anorexia asume, pues, un valor paradigmático, puesto que pone en cuestión el fundamento mismo de la clínica psicoanalítica clásica (precisamente el síntoma como formación sustitutiva semántica, aunque sea de una semántica psicosexual), poniendo en cuestión, al mismo tiempo, la práctica analítica como tratamiento simbólico que se basa en el síntoma como vía de apertura al inconsciente del sujeto.

En este sentido, este libro trata de la anorexia como forma clínica singular, y hace de ella la encarnación de un enigma que interroga a la psicopatología psicoanalítica en su conjunto respecto a sus fundamentos. Desde esta perspectiva, podríamos decir que se trata aquí de realizar respecto a la anorexia una operación en ciertos aspectos análoga a la producida por Freud con la histeria a finales del siglo XIX, indagada ya sea como síndrome en sí mismo ya sea como cuestión por el conjunto de la psicopatología psiquiátrica de la época. Por tanto, más que limitarnos a constatar su naturaleza irreductible a la noción tradicional de síntoma, queremos sostener aquí que la anorexia mental revoluciona la noción misma de síntoma. Es decir, no se limita a encarnar, tras las toxicomanías, en función del impacto epidémico que las caracteriza en las sociedades actuales, una de las más impactantes entre las nuevas formas del síntoma. De hecho, esta perspectiva, que precisamente pone de relieve el alcance en el cuadro diacrónico de la historia de las transformaciones de las formas sintomáticas, no nos parece, sin embargo, que capte el núcleo central de la cuestión anoréxica. Es necesario, a mi parecer, ir más allá del paradigma histórico de las nuevas formas del síntoma, para llegar a la conclusión de que, más radicalmente, la anorexia mental revela, de forma inédita, la estructura real del síntoma en cuanto tal, como la tradición psicoanalítica lo ha entendido desde Freud hasta nuestros días. Una estructura en cuyo núcleo se sitúa, en efecto, no un mecanismo de sustitución significante reconducible a un sentido, ideal en la base de toda práctica hermenéutica de la psicoterapia y del psicoanálisis, sino más bien un residuo de goce intratable y privado de una relación sustancial con el significante. De eso se da uno cuenta en particular al término del análisis de un neurótico, frente a lo que permanece de la construcción sintomática que, durante largos años, lo ha hecho sufrir y lo ha satisfecho al mismo tiempo: un goce residual y desconectado, que revela finalmente al sujeto que no tiene ninguna relación sustancial con el envoltorio significante que lo ha envuelto en la construcción de su fantasma.

Y bien, lo que en el neurótico se muestra al término de un análisis y de forma residual y subjetivada, en la clínica de la anorexia mental, por el contrario, se muestra desde el principio de forma macroscópica y desubjetivada: la desconexión entre el goce, en el que el sujeto está inmerso, y el campo del Otro. Desconexión presente «a la entrada», antes aun del inicio de cualquier tipo de tratamiento. En este sentido podríamos decir que, de forma paradójica, la anorexia mental al inicio del tratamiento dice la verdad de la neurosis aislada al final del análisis, que es, en la estructura del síntoma del sujeto, un goce irreductible al campo no solo del sentido, sino también del significante, sin lazo con el Otro.

Desde nuestra perspectiva, por tanto, la cuestión fundamental, a partir de tales premisas, consiste en dar vida a una práctica del psicoanálisis que se centre no en el sentido (que la conduce a lo largo de una deriva imaginaria y sugestiva), ni exclusivamente en el significante o en su orden estructural-simbólico (puesto que ello impide tratar el síntoma en su punto de mayor insistencia), sino en el goce real que condensa. De aquí nuestra separación de las formas posmodernas de psicoanálisis ancladas todas ellas al mero significante, como los enfoques narrativos y deconstructivistas, y aún más del purismo sistémico abrazado por Selvini Palazzoli tras el abandono del psicoanálisis. El problema es cómo, a partir de una práctica que opera a través del funcionamiento de la palabra y en el campo del significante, como es el psicoanálisis, es posible llegar a hacer mella en lo real del goce que está en el corazón del síntoma, transformándolo.

El problema del psicoanálisis y de las psicoterapias dinámicas consiste, en primer lugar, en operar, a partir del funcionamiento de la palabra, sobre el goce real que está en la base del síntoma, poniendo, pues, en escena un uso no fundamentalmente semántico de la palabra, sino más bien ligado a su dimensión de acto. En mi opinión, a partir de esta nueva base, la práctica del psicoanálisis puede abordar lo real sintomático de la anorexia mental.

El muro impermeable de la anorexia es el objeto de esta investigación. En qué consiste tal impenetrabilidad en el corazón del síntoma anoréxico es el interrogante fundamental que nos planteamos. Al mismo tiempo, aparece aquí la cuestión práctica, ligada al tratamiento, sobre cómo abrir una brecha en este muro que nos permita, en el trabajo con cada paciente anoréxica, ir al núcleo de su síntoma. La lectura del muro sintomático de la anorexia orientará, de hecho, al clínico sobre el punto y el modo de probar a introducir una brecha para encontrar allí algo del sujeto que ha permanecido cerrado, como encapsulado en su interior.

En esta operación hemos elegido un hilo conductor central en la experiencia clínica con los sujetos anoréxicos y bulímicos, que reencontramos en todos los aspectos de la compleja fenomenología de su síntoma: el rechazo que caracteriza su posición de fondo, desde el momento en que el síntoma empieza a «tomar cuerpo» en su existencia. Rechazo del alimento, del vínculo, del propio cuerpo como sexuado, de la propia imagen en el espejo. No obstante, hacer del rechazo la clave de la lectura principal del muro anoréxico parecería una elección fácil, casi obvia, si no resultase en realidad controvertida y problemática. Interrogar el rechazo anoréxico más allá de su obviedad aparente, mostrar su corazón enigmático, individuar sus funciones esenciales, localizar su pulsación en el punto más impenetrable del muro de la anorexia mental será, por tanto, el itinerario que trazaremos. En este sentido, el rechazo de la anorexia mental es la cuestión clave de la presente investigación, que intenta entrar en esta controversia, analizarla en detalle y llegar a una formulación esencial sobre la naturaleza del rechazo anoréxico. Esto, tanto a la luz de la literatura clínica, como a partir de mi experiencia consolidada con pacientes anoréxicas y bulímicas, como analista en la consulta privada y en institución.

Una primera operación esencial, a este respecto, consiste en distinguir el espesor real del rechazo anoréxico del negativismo de la conducta de las pacientes con el síntoma desencadenado, sin reducir el primero al segundo. Es una tesis de fondo: el rechazo en el corazón de la anorexia mental no es reducible al negativismo de la conducta anoréxica. Se trata, de hecho, de un rechazo más radical, sobre cuya base se inicia la fenomenología del negativismo anoréxico, así como una adhesividad complaciente, que reencontramos típicamente en la historia del sujeto, antes del exordio de la anorexia mental. Negativismo anoréxico y adhesividad complaciente y conformista a la demanda del Otro no son sino las dos caras de la misma moneda, que reencontramos en la fenomenología y en la anamnesis histórico-clínica de cada una de nuestras pacientes, si bien siempre en una versión singular. Aclarar bien este punto nos permite no malinterpretar la cura de la anorexia considerándola, como sucede en las terapias cognitivo-conductuales, una normalización de este negativismo de la conducta y de la cognición, y dejando de lado el punto neurálgico de la cuestión anoréxica. Y, en efecto, nuestra idea de la cura de la anorexia mental no es la idea de una ortopedia normalizadora del negativismo anoréxico. Dirección que a menudo colude, en el momento en que se realiza, con la otra vertiente fenomenológica del síntoma anoréxico, el ideal-superyoico del conformismo de un falso Sí en el que se mata al sujeto precisamente al deber responder adhesivamente a la demanda del Otro, ya sea un progenitor o un terapeuta.

De forma muy diferente, este trabajo se presenta como una analítica del rechazo anoréxico que evidencia, más allá del negativismo de la conducta, antes que nada, la pluralidad funcional que pone en juego para el sujeto, de modo diferente en cada caso, y en última instancia su núcleo estructural. Con la expresión «pluralidad funcional» queremos referirnos a las cuatro funciones fundamentales que, en la anorexia mental, ejerce el rechazo para el sujeto que es portador; las hemos expuesto con el auxilio de ejemplificaciones clínicas en el sexto capítulo de este trabajo, en el que será ilustrado el rechazo anoréxico como demanda, como defensa, como modalidad de separación y como goce. Con ello pensamos poder ofrecer al clínico una rejilla de referencia que pueda funcionar como soporte útil para el diagnóstico y la orientación de la cura de las pacientes anoréxicas y bulímicas.

Por otro lado, con la expresión «núcleo estructural» queremos referirnos a la dimensión constitutiva de la anorexia mental, respecto a la cual nuestra posición se aleja de la perspectiva más difundida en el ámbito clínico, que podríamos remontar a las tesis de Hilde Bruch. Según la psiquiatra estadounidense, en esencia el rechazo anoréxico se presenta como un negativismo secundario que aparece con la patología ya desencadenada y que tiene una función fundamentalmente defensiva. Defender un Yo frágil y deficitario, en el corazón de la posición del sujeto anoréxico: esta es la tarea clave que la «madre fundadora» de la clínica contemporánea de la anorexia mental asigna al rechazo. Desde esta perspectiva, toda la partida terapéutica con el sujeto anoréxico se jugaría sobre el terreno del Yo: se trataría de vencer la barrera del negativismo defensivo de la paciente y de transformar o reforzar, según la gravedad psicopatológica del caso, ese Yo deficitario.

Pues bien, nuestra perspectiva se aleja de forma clara de la de Bruch y de la orientación dominante en la cura de la anorexia mental, al menos por tres razones. La primera, ya esbozada, es la no aceptación de reducir el rechazo anoréxico a una forma de negativismo secundario. La segunda es la no aceptación de reducir el rechazo anoréxico fundamental a la única función de defensa. Por esta razón hemos avanzado la tesis de una cuádruple función del rechazo en la anorexia mental. La tercera y principal razón es que distinguimos el rechazo puesto en escena por la anoréxica en lo vivo de su experiencia patológica, que llamamos secundario, de una dimensión constitutiva del rechazo en el sujeto anoréxico, activa mucho antes del exordio de la anorexia, que, por el contrario, consideramos primaria. De hecho, desde nuestra perspectiva, que aprovecha la enseñanza clínica de Lacan, en el corazón del muro anoréxico no encontramos el déficit del Yo, sino un fundamental rechazo del Otro, que ha de entenderse como irresuelta inscripción del sujeto en el campo del Otro simbólico y de sus leyes. Con esta fórmula, acuñada por Jacques-Alain Miller para definir el núcleo estratégico de las nuevas formas del síntoma y, en particular, la posición anoréxica, queremos mostrar cómo en la base de la anorexia mental se puede individuar un defecto de incorporación simbólica en la experiencia estructuradora del sujeto en la infancia, cuyas manifestaciones sintomáticas toman la forma de la anorexia mental, sobre todo en las chicas, generalmente en el segundo tiempo de la adolescencia.

Sobre estas bases, el Yo del sujeto va al encuentro de un desarrollo anormal, no tanto en el sentido de su carencia como de un exceso de centralidad de su dimensión narcisista-especular, alimentada por los ecos imperativos del Superyó arcaico de los padres, sin un sólido anclaje a la dimensión simbólica del ideal del Yo.

Nuestra tesis es que la estructura de este rechazo primario en el corazón de la anorexia mental se individua en los dos niveles gramaticales de la expresión «rechazo del Otro». Antes que nada, en el sentido subjetivo del genitivo, se trata de un rechazo por parte del Otro, que proviene del Otro. En la estructura simbólica del Otro progenitor podemos individuar un punto de ceguera inconsciente, una confusión fundamental, un muro que no permite a los padres reconocer, incluso con todo el amor que, por lo general, vuelcan en su hija, el espacio singular de su subjetividad emergente. Hay algo de «demasiado lleno» en este Otro progenitor, que no le permite liberar en su discurso un lugar vacío para la hija, sin tenerlo que llenar de un investimiento excesivo en el plano narcisista. Esto vuelve muy problemático que ella pueda ocupar a su manera, como sujeto, este lugar vacío. En este sentido, el rechazo del Otro es el rechazo inconsciente de la singularidad del sujeto como otro, diferente e irreductible al marco del narcisismo que se impone en la investidura parental inconsciente sobre la hija. Es al mismo tiempo el rechazo de los mensajes provenientes del sujeto anoréxico dentro del sistema familiar, que Selvini Palazzoli ha puesto en evidencia con agudeza en la fase sistémica de su investigación. A partir de esta base podemos encuadrar también la dificultad materna de posicionamiento en las relaciones de feedback primarias con la hija y sus respuestas incongruentes sobre cuya base, en opinión de Bruch, se generan a continuación los principales síntomas disperceptivos de la anorexia mental.

En segundo lugar, en el sentido objetivo del genitivo, es el sujeto anoréxico el que rechaza al Otro, el que pone entre él y el Otro un muro, un «No» fundamental. Este «No» no es por lo general, en la anorexia mental, el de la anorexia histérica, en la que el rechazo tiene en realidad una función esencial de demanda y se funda sobre un «Sí» primario, producido en su encuentro con el deseo del Otro. Tal rechazo es primario y se produce en el sujeto en el primer tiempo de su encuentro con el Otro, en la interacción con la madre, allí donde la futura anoréxica no encuentra en la posición materna el espacio de una falta en la que recortarse un lugar sin tenerla que llenar y ser asimilada por ella. Para encontrar un lugar en este Otro demasiado lleno, la futura anoréxica es llamada a morir como sujeto singular, uniformándose al Otro y deviniendo su apéndice. La solución anoréxica que el sujeto encontrará será la de adherirse a la ley aberrante de su Otro familiar, oponiendo al mismo tiempo un rechazo fundamental que encontrará en el síntoma, y en el tratamiento del cuerpo que lo caracteriza, su manifestación llamativa en la pubertad. No se trata, por tanto, en este rechazo, de una operación verdaderamente separadora. Se trata más bien de una seudoseparación que acaba con el sancionar para el sujeto un estado de las cosas, una división de las aguas. Un límite no simbólico sino somático se traza entre la anoréxica y la madre, entre el dominio materno y el propio dominio. La solución anoréxica consistirá, en efecto, en hacer del propio cuerpo un reino, desenganchado de la ley del Otro y sometido a una tiranía y a un control absoluto, del que la anoréxica piensa que es la soberana. El principio de fondo que rige esta operación es el de hacer del propio cuerpo lo que el Otro familiar ha hecho de ella como sujeto: reducirlo a la mínima expresión, con un control minucioso e ininterrumpido. El goce anoréxico se instala en esta articulación y deviene en eso que la anoréxica no puede renunciar. Por esta razón, el encuentro con un Otro regulado y no aberrante, con un Otro estructurado a partir del funcionamiento de la ley simbólica, que le hace un lugar como sujeto singular, deviene para la anoréxica un peligro del que huir, un factor de desestabilización de su reino sintomático. En efecto, aceptar el encuentro con un Otro regulado y deseante significa para el sujeto anoréxico aceptar perder parte del goce pleno que obtiene del control de su síntoma, junto a los efectos de poder y control sobre los familiares que el ejercicio de la enfermedad produce.

Es en esta articulación donde encontramos el muro de la anorexia mental. Lo encontramos en la cura, cuando al sujeto anoréxico se le prefigura en un momento determinado del tratamiento la elección fundamental entre un goce cierto, aunque autista y destructivo, como el que el síntoma le ofrece, y la reapertura de una existencia regida por la incerteza estructural del deseo, en la que ponerse en juego en el lazo con el Otro. Ante esta montaña muchas retroceden, huyen o asientan su existencia en una estabilización sintomática menos invalidante.

El texto está subdividido en siete capítulos. En el primero afrontamos el problema de la anorexia mental como síntoma, distinguiendo esta noción de la de trastorno, predominante en el enfoque nosográfico del DSM-IV y 51 y en las terapias cognitivo-conductuales. La peculiaridad de la anorexia mental como síntoma será indagada aquí, tanto en su vertiente subjetiva como en su estatuto de síntoma social. Se pondrá aquí en evidencia una transformación clave de la noción de síntoma, del estatuto de metáfora sustitutiva al estatuto fundamental de condensador de goce, al que la clínica de la anorexia mental, por su especificidad, a nuestro parecer, contribuye.

El segundo capítulo es una lectura crítica de la contribución de las «madres fundadoras» de la psicoterapia de la anorexia mental, Hilde Bruch y Mara Selvini Palazzoli, y en particular interroga su controvertida relación con el tratamiento psicoanalítico de la anorexia. Emerge aquí una neta línea de demarcación entre un psicoanálisis como hermenéutica codificada del sentido sexual inconsciente, ineficaz en la cura de la anorexia mental, y una práctica del psicoanálisis orientada sobre lo real fuera-de-sentido del síntoma, como la que proponemos.

El tercer capítulo realiza un recorrido por las dos orientaciones de ámbito psicodinámico-psicoanalítico que consideramos más interesantes actualmente, junto con la lacaniana, respecto a la lectura y el tratamiento de la anorexia y de la bulimia: la línea de la paidopsiquiatría psicodinámica francesa, de la que Evelyne y Jean Kestemberg, Bernard Brusset y Philippe Jeammet son sus mayores exponentes, y el grupo de trabajo de orientación kleiniano-bioniano coordinado en la Tavistock Clinic de Londres por Gianna Polacco Williams.

El cuarto capítulo está dedicado a una reconstrucción del pensamiento de Jacques Lacan sobre la anorexia mental y contiene la individuación de tres paradigmas2 aislables en tres fases históricamente diferentes de su enseñanza y de su investigación psicoanalítica.

El quinto capítulo es un intento de exposición de las principales contribuciones actuales sobre la clínica de la anorexia mental realizadas por analistas de orientación lacaniana particularmente dedicados a este campo, posteriores a Lacan. Junto a los trabajos de los psiquiatras y psicoanalistas franceses Augustin Menard, a caballo entre las décadas de 1980 y 1990, y Carole Dewambrechies La Sagna, serán analizadas las contribuciones de Massimo Recalcati y de la psicoanalista argentina Nieves Soria.

El sexto capítulo está dedicado al tratamiento del tema del rechazo anoréxico y de sus funciones fundamentales en la clínica. Se aislarán las cuatro funciones del rechazo como demanda, como defensa, como modalidad de separación y como goce, a la luz de situaciones clínicas.

Finalmente, el séptimo y último capítulo se referirá a la cura de la anorexia mental en su orientación analítica renovada, según la experiencia del autor en el tratamiento de sujetos anoréxicos y bulímicos, así como a las indicaciones que ha extraído de la enseñanza avanzada de Lacan.