Rehabilitatives Training zur Schmerzfreiheit und Beweglichkeit im Schulterbereich E-Book

Christina Reuter

• Herausgeber: GRIN Verlag
• Sprache: Deutsch

Veröffentlichungsjahr: 2015

Beschreibung

Studienarbeit aus dem Jahr 2013 im Fachbereich Sport - Bewegungs- und Trainingslehre, Note: 2,7, Deutsche Hochschule für Prävention und Gesundheitsmanagement GmbH, Sprache: Deutsch, Abstract: EA 1) Diagnose/ Anamnese a) Allgemeine Personendaten b) Spezifische Anamnesedaten c) Funktionsdiagnostik d) Bewertung der Diagnosedaten EA 2) Zielsetzung/ Prognose Unter Berücksichtigung der ermittelten Diagnose- und Anamnesedaten wurden folgende Zielsetzungen für das rehabilitative Training festgelegt. EA 3) Trainingsplanung Makrozyklus EA 4) Trainingsplanung Mesozyklus EA 5) Literaturrecherche Training zur Stärkung der Rotatorenmanschette Trainingsprogramme an der Achillessehne Tabellenverzeichnis Literaturverzeichnis

Leseprobe

Impressum:

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Inhalt

EA 1) Diagnose/ Anamnese

a) Allgemeine Personendaten

b) Spezifische Anamnesedaten

c) Funktionsdiagnostik

d) Bewertung der Diagnosedaten

EA 2) Zielsetzung/ Prognose

EA 3) Trainingsplanung Makrozyklus

EA 4) Trainingsplanung Mesozyklus

EA 5) Literaturrecherche

Tabellenverzeichnis

Literaturverzeichnis

EA 1) Diagnose/ Anamnese

a) Allgemeine Personendaten

Zur optimalen Erstellung eines Trainingsplanes für ein rehabilitatives Krafttraining ist es notwendig, vorher eine Diagnose durchzuführen. Allgemeine Personendaten dienen hierbei der besseren Planung des Trainingsumfanges und der Trainingsintensität.

Tab.1: Darstellung der allgemeinen Personendaten

Anhand dieser Daten werden Belastungsintensitäten, die Übungsauswahl und der zeitliche Trainingsaufwand sowie weitere Parameter des Trainingsplanes bestimmt.

b) Spezifische Anamnesedaten

Folglich dient die spezifische Anamnese der Aufnahme des Krankheitsbildes und der Krankheitsgeschichte.

Tab.2: Darstellung der spezifischen Anamnesedaten

 (http://orthopaedie.klinik-am-ring.de/index.php/Schultergelenk/engpass-impingement-syndrom-supraspinatus-sehnen-syndrom-schulter-operation-arthroskopie.html)

c) Funktionsdiagnostik

Die Beweglichkeitsuntersuchung der betrachteten Person erfolgt nach der Neutral- Null- Methode im Bereich des Schultergelenkes.

Diese Methode wurde entwickelt, um eine einheitliche Beurteilung von Gelenkwinkeln zu ermöglichen. Mit Hilfe eines Goniometers werden 3 Winkelgradzahlen vermessen, welche Aussage über die jeweilige Beweglichkeit des betrachteten Gelenkes geben. Die zweite Zahl gibt dabei die Neutral- Null- Stellung im Gelenk an. Zu Beginn führt der Patient selbständig die Bewegung aus, wobei er sich aus der Neutral- Null- Stellung mit der jeweiligen Extremität herausbewegt. Die Winkelzahlen werden vom Trainer abgelesen und notiert. Aus den Daten ergeben sich Trainingsvarianten im Trainingsplan, je nach Einschränkung des Patienten.

Die Patientin leidet unter Beschwerden im Schultergelenk, woraus hervorgeht, dass die Durchführung sich auf die folgenden Bewegungsmuster des Schultergelenkes bezieht.

Schultergelenk- Retroversion/ - Anteversion

Schultergelenk- Abduktion/ - Adduktion

Schultergelenk- Außenrotation/- Innenrotation (Tiefenrotation)

Schultergelenk- Außenrotation/- Innenrotation (Hochrotation)

Die Ausgangsstellung (Neutral- Null) setzt sich aus einem aufrechten Stand, aufgerichtetem Kopf und einem hüftbreitem Stand mit paralleler Fußstellung zusammen. Die Hände hängen seitlich am Körper herab und die Finger sind gestreckt, wobei der Daumen nach vorne zeigt. Die Ausgangsstellung ist Voraussetzung für jede neue Messung in den verschiedenen Bewegungsrichtungen.

Die Modalitäten der Bewegungsdurchführungen sind folgende.

Retroversion

Die Arme werden auf der Sagitalebene nach hinten geführt.

Anteversion

Die Arme werden auf der Sagitalebene nach vorne oben gehoben.

Abduktion

Die Arme werden auf der Frontalebene nach oben gehoben.

Adduktion

Die Arme werden auf der Frontalebene vor dem Körper Richtung Körpermitte geführt. Der Arm bleibt dabei gestreckt.

Außenrotation (Tiefenrotation)

Die Ellenbogen werden gebeugt (90°) und die Arme drehen dann nach außen. Die Hände entfernen sich dabei vom Körper weg. Die Bewegung wird auf der Transversalebene durchgeführt.

Innenrotation (Tiefenrotation)

Beide Ellenbogen werden gebeugt (90°) worauf dann die Arme hinter dem Rücken verschränkt werden. Die linke Hand nährt sich demzufolge hinter dem Rücken dem rechten Ellenbogen.

Außenrotation (Hochrotation)

Erneut werden die Ellenbogen bis auf 90° gebeugt, jedoch auch zusätzlich auf der Frontalebene (90°) angehoben. Die Unterarme werden nun nach oben hinten gedreht.

Innenrotation (Hochrotation)

Die Ellenbogen sind auf 90° gebeugt und seitlich angehoben (auch 90°). Die Unterarme drehen nun nach unten.

Da bei der Patientin beide Schultergelenke operiert wurden und temporär schmerzhaft sind sowie im Bewegungsbild gestört, wurde bei einigen Bewegungsabläufen die Schulter per Hand des Therapeuten fixiert, um Ausweichbewegungen zu verhindern.

Alle Bewegungsrichtungen wurden untersucht und vermessen. Dabei ergaben sich folgende Werte bei der Patientin.

Tab.3: Bewegungsausmaße des Schultergelenkes

(http://www.physiopaed.de/n0oe.htm)

d) Bewertung der Diagnosedaten

Anhand der Diagnosedaten lässt sich erschließen, dass die Patientin im Allgemeinen gut belastbar ist. Jeglich im Bereich des Schultergelenkes müssen Bewegungseinschränkungen an den Maschinen berücksichtigt werden. So sollte zum Beispiel die Abduktion auf Frontalebene im Schultergelenk zu Beginn des Trainings vermieden werden, da diese sich im schmerzhaften Bereich befindet. Des Weiteren ist es wichtig darauf zu achten, den Humeruskopf nicht aktiv gegen das Schulterdach zu führen, sondern eher gezielt durch Muskeltraining diesen davon „wegzubewegen“, damit genügend „Raum“ unterm Schulterdach geschaffen werden kann und keine erneute Schleimbeutelreizung etc. auftreten kann.

EA 2) Zielsetzung/ Prognose

Unter Berücksichtigung der ermittelten Diagnose- und Anamnesedaten wurden folgende Zielsetzungen für das rehabilitative Training festgelegt.

Verbesserung der Sensorik/ Propriozeption

Dieses Ziel dient als Basis für die fortlaufenden Trainingsmaßnahmen der Patientin (betrachtete Person). Da diese kaum sportlich aktiv ist und Bewegungsschwierigkeiten im Schultergelenk hat, ist die Verbesserung der Propriozeption wichtig, damit Übungsabläufe korrekt und koordiniert durchgeführt werden können. Erreicht wird dieses Ziel durch eine stetige Trainingsbetreuung (Qualität der Bewegungsausführung sichern) sowie die Durchführung eines begleitenden Rehabilitationskurses neben dem Krafttrainingsprogramm. Inhalt des Kurses sind ausschließlich propriozeptive Übungen. Während der Kurs 50 Einheiten umfasst (2x pro Woche) bezieht sich die Trainingsbegleitung auf den gesamten Trainingszyklus. Ziel ist es, der Patientin ein Gefühl von richtigen Bewegungsabläufen zu vermitteln sowie die eigene Körperwahrnehmung zu verbessern und koordinative Fähigkeiten zu schulen.

Verbesserung des allgemeinen und lokalen Muskel- und Gelenkstoffwechsels

Gerade nach dem operativen Eingriff der Patientin, ist es wichtig geschädigte Strukturen wieder aufzubauen. Dadurch kann für den weiteren Trainingsverlauf eine höhere Belastungsverträglichkeit gesichert werden. Durch ein bradytrophes Training wird das Trainingsziel erreicht werden. Es ist wichtig, dass die Patientin die Chance bekommt sich langsam an die Kraftgeräte zu gewöhnen sowie biochemische Vorgänge in der Muskulatur durch geringere Intensitäten zu ermöglichen. Bezüglich der geringen sportlichen Aktivität und der Immobilisation im Schultergelenk über einen längeren Zeitraum wird nach dem bradytrophen Training ein Kraftausdauertraining eingeleitet, damit sich die atrophierten FT- Fasern wieder aufbauen. Vorerst wird jedoch ein bradytrophes Training mit geringer Intensität und einer höheren Wiederholungsanzahl gewählt, über einen Zeitraum von 4 Wochen. Atrophierte Strukturen müssen erst langsam und vorsichtig aufgebaut werden, da eine zu früh zu hohe Belastung erneut zu Überreizungen bzw. Entzündungen führen kann.

Erreichen einer Muskelhypertrophierung

EA 3) Trainingsplanung Makrozyklus

Die medizinischen Heilbehandlungen sind abgeschlossen und die berufliche Tätigkeit wurde wieder aufgenommen. Jedoch besteht noch keine hundertprozentige Genesung des Beschwerdebildes. Diesbezüglich wurde folgender Makrozyklus für ein rehabilitatives Training erstellt.

Tab. 4: Darstellung des Makrozyklus in einem Zeitraum von 6 Monaten

(Albers& Reiß, 2011, S.156ff)

Bezüglich des Makrozyklus ist zu sagen, dass zu Beginn der verletzte Bereich rein nach subjektivem Belastungsempfinden trainiert wird. Die Patientin hat ihre Heilbehandlung gerade erst beendet, leidet jedoch trotzdem sowohl unter Schmerzzuständen im Schulterbereich als auch unter Bewegungseinschränkungen. Ein Krafttest (nach ILB) wäre demzufolge im verletzten Bereich zu Beginn des Makrozyklus völlig kontraindizierend, da dieser noch nicht normal belastbar ist. Die Patientin wird als Beginnerin im Kraftsport eingeschätzt, welches aus den Diagnosedaten hervorgeht, daran ist die Intensität (am Grobraster nach ILB) bestimmt worden (Albers& Reiß, 2011, S.156). Für den gesunden und verletzten Bereich wurden die gleichen spezifischen Trainingsziele gewählt, da die Patientin anhand der Diagnosedaten als eher unsportlich eingestuft wird und langsam mit dem Muskeltraining anfangen muss, um erfolgreich Strukturen aufzubauen. Des Weiteren wurden ausschließlich Kraftgeräte in ihren Trainingsplan aufgenommen. Diese sind geführt (Bewegung) und erleichtern ihr den Einstieg sich sportlich zu betätigen. Jedoch ist gerade ein propriozeptives Training für sie von Bedeutung. Damit dieses Ziel umgesetzt werden kann, nimmt die Patientin vor dem Krafttraining an einem 45- minütigen Rehabilitationskurs teil, welcher sich ausschließlich mit Propriozeption befasst. Erst danach trainiert sie an Kraftgeräten. Der begleitende Rehabilitationskurs erstreckt sich über den gesamten Makrozyklus. Die Patientin trainiert in einem Kieser Trainingsbetrieb und nutzt die dort vorhandenen DELPHEX- Maschinen, welche für sie zu Beginn des Makrozyklus von einem Therapeuten eingestellt und genauestens erklärt werden

(Kieser, 2008, S. 76ff).

Die Trainingshäufigkeiten wurden nach dem zeitlichen Verfügungsrahmen der Patientin bestimmt. Da sie jedes Training mit einem Gruppenkurs verbindet und Kieser Training die Einsatzmethode als Konzept verfolgt (Kieser, 2008, S.54), wird somit ihr Zeitlimit nicht überschritten.

EA 4) Trainingsplanung Mesozyklus

Zur detaillierten Darstellung wurde der Mesozyklus II ausgewählt. Anhand dieses Zyklusverlaufes wird gezeigt, welche Übungen der Patientin in ihrem rehabilitativen Krafttrainingsprogramm gezielt helfen sollen, ihre Schultergelenke schmerzfrei bewegen und belasten zu können. Die Bezeichnung der Maschinen bezieht sich auf die DELPHEX- Maschinen (Kieser, 2008, S. 76ff), welche in jedem Kieser Trainingsbetrieb vorhanden sind.

Tab.5: Darstellung des Mesozyklus II

Das spezifische Trainingsziel dieses Mesozykluses ist es, die Kraftausdauer zu verbessern. Hinsichtlich dieses Trainingszieles wurden die Trainingsparameter ausgewählt. Die Patientin hat sich mittlerweile an die Geräte gewöhnt und trainiert selbständig. Die Beschwerden zeigen sich lediglich unter Belastung über einen längeren Zeitraum. Schluss folglich weißt dies auf eine Schwäche in der Kraftausdauer hin. Da die Patientin im Allgemeinen eher unsportlich ist, wird auch der gesunde Bereich gleichermaßen trainiert. Lediglich die Intensität wird anders bestimmt. Im VB wird zu Beginn, ein moderates Trainingsgewicht gewählt. Dies bedeutet, dass die Patientin am Ende des Satzes (nach 20 Wiederholungen) die Belastung schon deutlich spürt jedoch sich nicht voll auslastet. Die Annährung an dieses moderate Trainingsgewicht erfolgte im ersten Mesozyklus. Werden alle 20 Wiederholungen ohne Schmerzen und mit einer optimalen Trainingsqualität ausgeführt, so darf das Trainingsgewicht zum nächsten Training hin gesteigert werden (um 2ftpd, welches die geringste Gewichtssteigerung ist). Wichtig ist dabei lediglich, dass noch keine volle Erschöpfung zum Ende eines Satzes hin erreicht wird. Die ausgewählten Übungen für den verletzten Bereich dienen hauptsächlich dazu, die subacromiale Kompression zu verringern indem die Schulterdepressoren gestärkt werden. Diese dienen dazu, den Oberarmkopf in seiner optimalen Position zu halten. Ziel dieses Kraftausdauertrainings ist es, eine Dekompression des subacromialen Raumes zu erreichen. Die Überzug- Maschine wird mit einem eingeschränkten ROM in der Anteversion im Schultergelenk trainiert. Dadurch wird die Kompression des Oberarmkopfes gegen das Schulterdach ausgeschlossen. Die Arme werden auf der Sagitalebene geführt, wobei die Kraft isoliert aus dem großen Rückenmuskel kommt (Kieser, 2002, S.137). Die Kaudalverlagerung des Oberarmkopfes sind sowohl hier das Trainingsziel als auch beim Ruderzug und beim Barrenstütz sitzend. Primär dient dieser Mesozyklus jedoch der Verbesserung der inter- und intramuskulären Koordination, da erst beim Hypertrophietraining die vorher genannten Ziele optimaler erreicht werden können. Gerade beim Überzug und Ruderzug, welche zwei unterschiedlich voneinander geführte Armhebel haben, kommt es auf ein gleichmäßiges kontrolliertes Bewegungsbild an. Der Ruderzug gilt der Kräftigung des mittleren Trapezmuskels, welcher bei bewusster Miteinbeziehung im aufrechten Stand eine Rundrückenhaltung verhindert. Ein Rundrücken mit leicht abduzierten Armen führt oft zu einem Impingementsyndrom. Diesbezüglich dient diese Maschine auch gezielt der Prävention. Des Weiteren werden latissimus dorsi und Bizeps gefordert, welche die Oberarmkopfposition im Schultergelenk optimieren. Der Barrenstütz sitzend muss mit betonter Kaudalverlagerung des Oberarmes trainiert werden, damit Kompressionsstress im Schultergelenk verhindert wird. Vorrangig dient diese Übung der Aufrichtung im Oberkörper und damit der Fehlhaltung entgegen. Des Weiteren werden die Schulterblätter nach unten zentriert (Trapezmuskulatur) und damit die Schulterstruktur optimiert. Bei der Schulterrotation nach innen und außen (eine Maschine) kommt es auf die Zentrierung des Oberarmkopfes im Schultergelenk an. Zu Beginn des Mesozykluses wird die Sitzhöhe so eingestellt, dass der Abduktionswinkel im schmerzfreien Bereich ist. Dazu wird der Sitz höher als üblich einstellt und verdreht. Dadurch befindet sich der abduzierte Arm nicht direkt neben der Schulter (nicht auf Frontalebene) sondern leicht davor (mittig zwischen Frontal- und Sagitalebene). Diese Position ist schmerzfrei und kann im Laufe des Zyklus je nach Fortschritt angepasst werden. Ziel ist es auch die intermuskuläre Koordination in der Rotatorenmanschette zu verbessern (Kieser Training AG, 2005, S.175).

Die Übungen für den gesunden Bereich dienen der Verbesserung der Kraftausdauer beim Stehen (berufsbildbezogen), Laufen und Sitzen. Diesbezüglich wurden Unterkörper- und Rumpfmuskelübungen ausgewählt (Kieser, 2002, S.152).

Zwei kontraindizierende Übungen sind die Maschinen E1 bis E3, welche Seitheben, Nacken drücken und Drücken umfassen. Beim Seitheben wird ein Kompressionsdruck durch den Deltamuskel im Schultergelenk erzeugt. Anhand der Neutral- Null- Methodentestung wäre diese Übung auch im schmerzhaften Bereich der Patientin. Der Oberarmkopf drückt sich während der Abduktion direkt in den subacromialen Raum, was diesen Schmerz hervorruft und bei Übertraining an dieser Maschine auch ein Auslöser für ein Impingementsyndrom werden kann.

Des Weiteren kommt es bei einem Impingementsyndrom mit verstärktem Deltatraining zu einem Druck auf die Supraspinatussehne, diese bildet dann Kalkbälkchen als Gegendruckschutzmaßnahme, welche jedoch bewegungseinschränkend ist und Schmerzen verursachen kann.

EA 5) Literaturrecherche

Die erste der zwei recherchierten Studien wurde an der Linköping Universität in Schweden in Zusammenarbeit mit dem Universitätskrankenhaus durchgeführt. Sie wurde im Februar 2012 im BMJ (britisch medical journal) online in Zusammenarbeit mit Theresa Holmgren, Hanna Björnsson Hallgren, Birgitta Öber, Lars Adolfsson und Kajsa Johansson veröffentlicht. Ziel war es, herauszufinden, ob ein gezieltes spezifisches Training zur Stärkung der Rotatorenmanschette und der Schulterstabilisatoren in Kombination mit Mobilisationsübungen mehr Erfolg in Schmerzfreiheit und Bewegungsfunktionalität bringt, als ein wahlloses Schulter- und Nackentraining. Die Studie wurde mit 102 Patienten durchgeführt, welche bereits mehrere Heilversuche erfolglos durchlaufen haben und seit über 6 Monaten unter einem Impingementsyndrom leiden. Die Patienten wurden in zwei Gruppen aufgeteilt, die eine trainierte die spezifischen Kraftübungen, die andere die wahllosen Schulternackenübungen. Die Studie zog sich über einen Zeitraum von 12 Wochen, in denen die Patienten 5 bis 6 Mal bei Trainingseinheiten begleitet wurden. In diesen 12 Wochen haben die Patienten ein- bis zweimal pro Tag zu Hause die erlernten Übungen durchgeführt. Anhand der Constant- Murley- Skala wurde zu Beginn und zum Ende der Studie die Beweglichkeit und der Schmerzzustand gemessen. Des Weiteren wurden die Patienten nach ihrem subjektivem Empfinden gefragt, inwieweit sie sich besser fühlen oder noch das gefühl haben, eine Operation zu benötigen. Die Studie haben 97% der Patienten bis zum Ende hin durchgeführt. Die Ergebnisse ergaben sowohl nach der Murley- Skala als auch nach dem subjektiven Empfinden eine eindeutige Verbesserung bei den spezifischen Übungsdurchführungen. Die Gruppe, welche die spezifischen Übungen durchgeführt hatte lag im Durchschnitt 15 Punkte über der Vergleichsgruppe. Einige der Patienten, welche die spezifischen Übungen durchgeführt hatten, konnten darauf sogar ganz und gar von einer Operation absehen. Schluss folglich ist festzuhalten, dass eine spezielles Training für die Kräftigung Rotatorenmanschette und der Schulterstabilisatoren zu einer eindeutigen Verbesserung der Schulterfunktion und Schmerzfreiheit führt und sogar die Anzahl von Schulterathroskopien vermindern kann und dies in einem Zeitraum von nur 3 Monaten.

(http://www.bmj.com/content/344/bmj.e787)

Die zweite Studie ist eher ein Pilotverfahren, welches auf erfolgreiche Trainingsprogramme an der Achillessehne zurückzuführen ist. Da die Supraspinatussehne Ähnlichkeiten in der biochemischen Zusammensetzung mit der Achillessehne aufweist, wurde das gleiche Trainingsverfahren ausgetestet. Die Studie wurde

im Januar 2006 von Jonsson P, Wahlström P, Ohberg L und Alfredson H. durchgeführt. Ziel war es, herauszufinden, ob ein exzentrisches Training bei chronischem schmerzhaften Impingementsyndrom sinnvoll und erfolgreich ist. Die Studie basiert leider nur auf 9 Testpersonen (5 Frauen und 4 Männer, durchschnittliches Alter von 54 Jahren), welche bereits seit ca. 41 Monaten unter einem diagnostizierten Impingementsyndrom leiden und auf einer Operationswarteliste stehen. Das Trainingsprogramm, welches getestet werden sollte, wurde unter folgendem Aspekt aufgestellt, dass die Patienten schmerzhafte exzentrische Trainingsübungen ausführen. Trainiert wurden der Supraspinatus und der Deltamuskel. Das Trainingsprogramm wurde über einen Zeitraum von 12 Wochen durchgeführt. Zweimal am Tag wurde jede Übung in einem 3- Satztraining zu je 15 Wiederholungen trainiert und dies jeden Tag. Die Patienten bewerteten während den Trainingsphasen den Schmerzzustand in der horizontalen Abduktion anhand der VAS- Skala (visual analogue scale) und ihre Zufriedenheit mit der Behandlung. Verwendet wurde die Constant- Murley- Skala. Nach 12 Wochen waren fünf Patienten zufrieden mit der Behandlung. Die Skalen- Werte hatten sich ins positive verändert und bei einem Check- up nach 52 Wochen waren sie immer noch mit dem Ergebnis zufrieden und brauchten keine Operation mehr, obwohl zwei von ihnen eine Supraspinatussehnenruptur hatten und die drei anderen ein verformtes Acromion. Zusammenfassend ist zu sagen, dass trotz der kleinen Testgruppe es möglich sein könnte, durch Hilfe von schmerzhaftem exzentrischem Training gesundheitliche positive Veränderungen an Sehnen und Knochen hervorzurufen.

(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15877219)

Tabellenverzeichnis

Tab.1: Darstellung der allgemeinen Personendaten

Tab.2: Darstellung der spezifischen Anamnesedaten

Tab.3: Bewegungsausmaße des Schultergelenkes

Tab. 4: Darstellung des Makrozyklus in einem Zeitraum von 6 Monaten

Tab.5: Darstellung des Mesozyklus II

Literaturverzeichnis

Albers, T.& Reiß, M. (2011). Studienbrief Trainingslehre 1- Allgemeine Trainingslehre. Unveröffentlichtes Studienmaterial der Deutschen Hochschule für Prävention und Gesundheitsmanagement. Saarbrücken.

Kieser, W. (2008). Ein starker Rücken kennt keine Schmerzen: Gesundheitsorientiertes Krafttraining nach der Kieser- Methode. (6. Aufl.). München: Heyne.

Kieser, W. (2002). Die Seele der Muskeln: Krafttraining jenseits von Sport und Show. (10.Aufl.). Zürich: Walter.

Kieser Training AG (2005). Handbuch Basiswissen. (4.Aufl.). Unveröffentlichte Kieser Training Standarddokumente. Zürich.

Online im Internet: http://orthopaedie.klinik-am-ring.de/index.php/Schultergelenk/engpass-impingement-syndrom-supraspinatus-sehnen-syndrom-schulter-operation-arthroskopie.html [Stand:7.12.2013]

Online im Internet: http://www.bmj.com/content/344/bmj.e787 [Stand: 27.12.2013]