Ethik der Psychotherapie E-Book

Werner Tschan

• Herausgeber: Books on Demand
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch
• Veröffentlichungsjahr: 2019

Seitenzahl: 337

Beschreibung

Ethik der Psychotherapie vermittelt Handlungsorientierung für die psychotherapeutische Praxis. Psychotherapie muss als Teil der medizinischen Versorgung in ihrer Doppeldeutigkeit verstanden werden: Als Medizin an Menschen und als menschlich praktizierte Medizin (Waibl 2005). Das Buch ist aus der Tätigkeit als Dozent am ZSB Bern entstanden - es soll mithelfen, dass Fachleute immer wieder den Dialog und die Auseinandersetzung mit Berufskolleginnen und - kollegen wie auch ihren Patientinnen und Patienten "über den richtigen Weg" suchen.

Leseprobe

© Dr. med. Werner Tschan 2019

Manual

Ethik der Psychotherapie

Die Teilnehmer/innen des Ausbildungslehrgangs Systemische Psychotherapie am ZSB Bern erhalten dieses Manual als Arbeitsunterlage.

Herausgegeben durch:

Dr. med. Werner Tschan

PO Box 429

CH-4009 Basel / Schweiz

fon [phone]

[email protected]

http://www.bsgp.ch

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Inhalt: Ethik der Psychotherapie

DANKSAGUNG

EMPFOHLENE LITERATUR

VORWORT: ETHIK DER PSYCHOTHERAPIE

KOMPETENZ IM BERUF

DER THEORETISCHE RAHMEN

1.1 W

AS IST

E

THIK

?

1.2 B

EGRIFFE

1.3 M

EDIZINETHIK

1.4 D

AS

V

ERHÄLTNIS ZWISCHEN

P

SYCHIATRIE UND

P

SYCHOTHERAPIE

1.5 P

SYCHOTHERAPIE UND

M

EDIZIN

1.6 B

ETRUG UND

V

ERRAT IN DER

P

SYCHOTHERAPIE

1.7 B

EZIEHUNGS

-

UND

S

EXUALETHIK

DER BEHANDLUNGSRAHMEN AUS ETHISCHER SICHT

2.1 M

ENSCHENBILD

2.2 I

NFORMED CONSENT

2.3 V

ERTRAULICHKEIT

2.4 T

ARASOFF

-D

OKTRIN

2.5 S

TIGMATISIERUNG

(R

OLLE DER

G

ESELLSCHAFT

)

2.6 N

EBENWIRKUNGEN VON

P

SYCHOTHERAPIE

2.7 B

ERÜHRUNGEN IN DER

P

SYCHOTHERAPIE

2.8 O

FFENLEGUNG PERSÖNLICHER

A

SPEKTE

WAS IST EINE PSYCHISCHE STÖRUNG?

3.1 N

ORMALITÄT

, G

ESUNDHEIT

, K

RANKHEIT

3.2 S

UIZIDALITÄT

3.3 D

IAGNOSESYSTEME

3.4 G

RENZEN IM

U

MGANG MIT DER

L

EBENSUMWELT

3.5 A

NTROPOLOGISCHE

D

IMENSIONEN

INTERVENTIONSKONZEPTE

4.1 M

ETHODENVIELFALT

4.2 D

IE JUNGE

P

ATIENTIN

/

DER JUNGE

P

ATIENT

4.3 F

AMILIEN UND

A

NGEHÖRIGE

4.4 D

IE ALTE

P

ATIENTIN

/

DER ALTE

P

ATIENT

4.5 M

ENSCHEN MIT

B

EHINDERUNGEN

4.6 A

USWIRKUNGEN VON

B

INDUNGSERFAHRUNGEN

4.7 D

AS

I

NTERNET IN DER

B

EHANDLUNG

4.8 S

CHULENÜBERGREIFENDE

I

NTERVENTIONSKONZEPTE

4.9 E

INSATZ VON

P

SYCHOPHARMAKA

4.10 A

BSCHLUSS DER

B

EHANDLUNG

4.11 B

EHANDLUNG GEGEN DEN EIGENEN

W

ILLEN

4.12 S

TERBEBEGLEITUNG

AUS- UND WEITERBILDUNG

5.1 S

ELBSTERFAHRUNG

5.2 S

ELBSTVERANTWORTUNG

5.3 F

ALL

-S

UPERVISION

5.4 I

NFORMATIONSMANAGEMENT

(W

IE HALTEN SICH

F

ACHLEUTE À JOUR

?)

5.5 G

UIDELINES ZUR

E

THIK

RECHT UND PSYCHIATRIE

6.1 D

IE

T

HERAPEUTIN

/

DER

T

HERAPEUT IST NICHT

R

ICHTER

/

IN

6.2 G

RENZEN IN DER

B

EHANDLUNG

6.3 H

ILFE UND

R

EHABILITATION BEI FACHLICHEM

F

EHLVERHALTEN

6.4 R

OLLE DER

A

UFSICHTSORGANE

6.5 A

USEINANDERSETZUNG MIT DER

R

ECHTSSPRECHUNG

6.6 S

OZIALVERSICHERUNGEN

6.7 P

ATIENTENRECHTE UND

O

MBUDSSTELLEN

FORENSISCHE PSYCHIATRIE UND PSYCHOTHERAPIE

7.1 B

EGUTACHTUNGEN

7.2 P

ROGNOSEGUTACHTEN

7.3 R

OLLEN

K

ONFLIKTE

7.4 R

EAKTIONEN DER

G

ESELLSCHAFT AUF FORENSISCHE

D

IAGNOSEN

RESSOURCEN-DISKUSSION

8.1 Z

UGANG ZU PSYCHIATRISCH

-

PSYCHOTHERAPEUTISCHEN

D

IENSTEN

8.2 K

OSTENDISKUSSION

8.3 D

IGITALISIERUNG IM

G

ESUNDHEITSWESEN

FORSCHUNG

GESUNDHEITSPRÄVENTION

10.1 P

SYCHIATRIE UND

P

SYCHOTHERAPIE IN DEN

M

EDIEN

10.2 I

NFORMATION DER

G

ESELLSCHAFT

10.3 G

ESUNDHEITSPRÄVENTION IN DER

S

CHULE

HUMOR IN DER PSYCHOTHERAPIE

ZUM SCHLUSS

LITERATUR:

DER AUTOR: DR. MED. WERNER TSCHAN MAE

Danksagung

Ich danke Beat Ramseyer, Tessa Meuter, Brigitte Dolder, Judit Pók Lundquist, Philipp Hauser, Katrin Schudel, Martin Rufer, Peter Zihlmann, Flurina Elvedi, Daniela Ritzenthaler, Harald Requardt, Felix Harder und Jörg Wanner für die kritische Durchsicht und die fachlichen Anregungen – die teilweise jahrelange gemeinsame Arbeit verbunden mit vielen Diskussionen hat den Blick für die ethischen Fragestellungen in unserem Beruf geschärft.

Danken möchte ich auch meiner Ehefrau Melanie Kast Tschan, die neben Medizin auch Philosophie studiert hatte – und die mich Dank ihren Kenntnissen und Erfahrungen stets unterstützt hat. Sie hat in der Entstehung dieses Manuals Wesentliches beigesteuert und hat durch ihre Sicht als Frau auch mitgeholfen, einen allfälligen Genderbias zu überwinden.

Einen herzlichen Dank gebührt auch Karin Gfeller Grehl vom ZSB Bern für die Einladung als Kursdozent zur Ethik der Psychotherapie und die damit ausgelöste Auseinandersetzung mit dieser Thematik.

Und danken möchte ich insbesondere auch Christoph Rehmann-Sutter für die Bereitschaft, das Manual mit einem Vorwort abzurunden. Er musste eine sportliche Leistungen an den Tag legen, weil der Zeitrahmen doch sehr kurz war, den ich ihm vorgeben konnte.

Empfohlene Literatur

Bergdolt Klaus: Das Gewissen der Medizin. Ärztliche Moral von der Antike bis heute. München, Beck, 2004.

Damasio Antonio: The Strange Order of Things. Life, Feeling, and the Making of Cultures. New York, Pantheon Books, 2018.

Ellenberger Henri F.: The Discovery of the Unconscious. New York, Basic Books, 1970

Frances Allen: Normal. Gegen die Inflation psychiatrischer Diagnosen. Köln, DuMont, 2013.

Giordano James J., Gordijn Bert (eds.): Scientific and Philosophical Perspectives in NeuroEthics. Cambridge, Cambridge University Press, 2010.

Green Stephen A., Bloch Sidney (eds.): An Anthology of Psychiatric Ethics. Oxford, Oxford University Press, 2006

Hutterer-Krisch Renate: Grundriss der Psychotherapieethik. Wien, Springer, 2007

Keith-Spiegel P., Koocher G.P.: Ethics in Psychology. Professional standards and cases. New York, McGraw-Hill, 1985.

Nida-Rümelin J. (Hrsg.): Angewande Ethik. Die Bereichsethiken und ihre theoretische Fundierung. Stuttgart, Kröner, 2005.

Von Foerster Heinz, Bröcker Monika: Teil der Welt: Fraktale einer Ethik. Heidelberg, Carl Auer, 2002.

Vorwort: Ethik der Psychotherapie

Bei aller Asymmetrie, die in der therapeutischen Beziehung oft unvermeidlich ist, bleibt das therapeutische Geschehen für die Therapeutin oder den Therapeuten nur auf Augenhöhe mit dem Patienten wirklich erfahrbar. Auf Augenhöhe zu sein ist die Bedingung eines Verhältnisses der wechselseitigen Anerkennung, der achtsamen Zuwendung und des Respekts. Dieses Motto zieht sich durch die Ethik der Psychotherapie hindurch und wird im vorliegenden Manual in vielen farbigen Details expliziert.

Ethik wird hier als eine Reflexion darauf verstanden, was in der therapeutischen Beziehung wichtig ist, im Hinblick darauf, sie gelingen zu lassen. Es ist entscheidend wichtig, dass diese Ethik der Psychotherapie von einem Psychotherapeuten formuliert wird. Denn Ethik kann nicht „von außen“ an die therapeutische Beziehung herangetragen werden, sondern muss sich aus der Beziehung selbst entfalten. Die Gesetze und Richtlinien, die es in diesem Bereich gibt, und die zu kennen wichtig und hilfreich ist, können die Aufmerksamkeit lenken für den ethischen Gehalt, der sich in der Beziehung selbst ereignet. Ebenso die ethischen Theorien. Man kann sie nicht nehmen, um aus ihnen abzuleiten, was für einen persönlich richtig ist. Denn die Ethik ist immer der jeweils eigene Versuch der Klärung, welche Orientierungen, welches Vorgehen oder welche Haltung einem Patienten gegenüber im Bezug auf sein Wohl sinnvoll sind. „Den Kompass justieren“ – eine sehr treffende Metapher, die Werner Tschan für die Aufgabe der Ethik im therapeutischen Geschehen formuliert – muss man selbst. Der Maßstab, an dem sich Orientierungen in einer therapeutischen Beziehung messen, ist dabei immer das Wohl des Patienten, und zwar dieses Patienten, der sich in dieser schweren Situation befindet und seelisch in Not geraten ist.

Das Wohl ist keine abstrakte Größe. Es ist im psychiatrisch-psychotherapeutischen Bereich nicht von der Person zu trennen, der es wohl oder übel ergeht. Denn die Psyche ist ja die Person, allerdings in einer manchmal aufregenden und schwer durchschaubaren, abgründigen, untergründigen, allzu lapidar gesagt in einer „komplexen“ Weise. Das Wohl, das die Orientierung in der therapeutischen Beziehung ist, lässt sich aber auch nicht von der Person der Therapeutin oder des Therapeuten trennen. Denn der Therapeut/die Therapeutin ist persönlich beteiligt und reflektiert sich persönlich. Er oder sie erkennt sich nicht als Techniker einer psychopharmakologischen Intervention und nicht als Verkäufer einer Dienstleistung, sondern als menschlicher Partner, der darüber hinaus auch über spezialisiertes Wissen und Können verfügt. Dies wird, wenn man mit dem vorliegenden Manual arbeitet, erfahrbar. Es ist ein Text, mit dem man sich beschäftigen kann, um selbst auf dem eigenen Weg Orientierungen zu finden.

Prof. Christoph Rehmann-Sutter, Lübeck/Basel

Die Kunst der Entscheidungsfindung in der Psychotherapie

Ethik und ihre praktische Anwendung

Kompetenz im Beruf

Prägnanter als der Berner Psychotherapeut Martin Rufer kann man es wohl nicht formulieren: „Die Essenz der Psychotherapie ist der Therapeut“ (Rufer 2013, p. 49). Oder die Therapeutin, falls es eine Frau ist. Ihre/seine Person, das Wissen, die Erfahrung und die Haltung charakterisieren die therapeutische Kompetenz. Kompetenz ist der heutige Schlüsselbegriff für die fachliche Qualifikation. Weiter muss der praktische Nutzen der Auseinandersetzung mit ethischen Fragen ersichtlich sein – nur wenn die Anwendungsorientierung klar ersichtlich ist, erfüllt sie ihren Zweck.

Mit Kompetenz wird im Allgemeinen die Befähigung zur Ausübung einer beruflichen Tätigkeit auf einer bestimmten Stufe umschrieben. Dabei spielen Kenntnisse, Fertigkeiten und Haltungen eine zentrale Rolle. Zunehmend wird heute gefordert, dass die Abschlüsse der Berufsbildung international vergleichbar sein sollen. Die EU hat im Jahre 2000 mit der Lissabon-Strategie ein Vorgehen festgelegt, welches durch den Kopenhagen-Prozess (2002) weiter konkretisiert wurde. Im Hochschulbereich hat die Bologna-Reform eine Vereinheitlichung der Studiengänge zum Ziel gehabt – der Kopenhagen-Prozess unterstützt hingegen die Vielfältigkeit der Berufsbildungssysteme aller Länder. Die Schweiz hat aufgrund der vom Bundesrat am 30. Juni 2010 verabschiedeten Strategie beschlossen, einen nationalen Qualifikationsrahmen für Abschlüsse der Berufsbildung (NQR-CH-BB) zu erarbeiten. Basis bildet dabei der Europäische Qualifikationsrahmen für lebenslanges Lernen (EQR), welcher ein aus acht Niveaus bestehendes Raster als Referenzinstrument entwickelt hat.

Für die universitäre Bildung hat sich die ECTS Bewertung (European Credit Transfer System) etabliert. Ein Kreditpunkt entspricht einem zeitlichen Arbeitsaufwand des Studierenden von 25-30 Stunden. Ein im Vollzeitstudium absolviertes Studienjahr umfasst 1500-1800 Stunden (60 Kredit–Punkte). Der Workload umfasst den gesamten Zeitaufwand für die Erreichung der Lernziele (Learning Outcomes), inkl. Vor-/Nachbereitung, Selbststudium und Leistungsnachweisen). Nach Möglichkeit werden Leistungsüberprüfungen auf Modulebene durchgeführt.

Gemäss Art. 5 des Schweizer Bundesgesetzes über die Psychologieberufe vom 18. März 2011 (in Kraft seit 1. April 2013) erweitern und vertiefen Fachkräfte die in der Hochschulausbildung erworbenen Kenntnisse, Fähigkeiten und sozialen Kompetenzen so, dass die Absolventinnen und Absolventen in den entsprechenden Fachgebieten der Psychologie eigenverantwortlich tätig werden können. Gemäss Absatz 2 befähigt die Weiterbildung die Absolventinnen und Absolventen:

aktuelle wissenschaftliche Erkenntnisse, Methoden und Techniken einzusetzen;

die berufliche Tätigkeit und ihre Folgewirkungen, namentlich aufgrund angemessener Kenntnisse über die spezifischen Bedingungen, fachlichen Grenzen und methodischen Fehlerquellen systematisch zu reflektieren;

mit Berufskolleginnen und Berufskollegen im In- und Ausland zusammenzuarbeiten sowie interdisziplinär zu kommunizieren und zu kooperieren;

sich mit der eigenen Tätigkeit im jeweiligen gesellschaftlichen, rechtlichen und ethischen Kontext kritisch auseinanderzusetzen;

die Problemlagen und die psychische Verfassung ihrer Klientinnen und Klienten und Patientinnen und Patienten richtig einzuschätzen und adäquate Massnahmen anzuwenden oder zu empfehlen;

bei der Beratung, Begleitung und Behandlung ihrer Klientinnen und Klienten sowie ihrer Patientinnen und Patienten die Institutionen des Sozial- und Gesundheitswesens einzubeziehen und die rechtlichen und gesellschaftlichen Rahmenbedingungen zu berücksichtigen;

mit den zur Verfügung stehenden Mitteln wirtschaftlich umzugehen;

auch in kritischen Situationen reflektiert und selbstständig zu handeln.

Die folgenden Kompetenzen werden im Modul „Ethik der Psychotherapie“ vermittelt:

Kenntnisse

Der theoretische Rahmen der Ethik und ihre Bezüge zu anderen Wissenschaftsbereichen

Die spezifischen ethisch relevanten Fragestellungen für das Gebiet der Psychiatrie und der Psychotherapie

Die bestehenden ethischen Guidelines und deren Grundgehalt

Der gesellschaftliche Kontext von Psychiatrie und Psychotherapie

Die praxisrelevanten Aspekte von Psychiatrie und Psychotherapie im Hinblick auf die Gesundheitsprävention

Fertigkeiten

Erkennen der relevanten ethischen Fragestellungen

Erarbeiten von Entscheidungsgrundlagen und deren ethische Begründung

Haltungen

Reflexion über die Bedeutung von Haltungen in der Psychiatrie und Psychotherapie

Historische Einbettung von Strömungen und theoretischen Konzepten in der Psychiatrie und Psychotherapie und deren Implikationen für das jeweilige Menschenbild

Anmerkung: Mit Fertigkeiten werden im allgemeinen technische („handwerkliche“) Kompetenzen beschrieben – für die Psychotherapie muss diese Begrifflichkeit insofern erweitert werden, dass mit Fertigkeiten auch der Bereich der Sozialkompetenzen mit berücksichtigt werden muss, wie beispielsweise eine Gesprächsführung mit schwer traumatisierten Menschen. „Wirksame therapeutische Arbeit ist nur möglich, wenn der Klient sich in der Therapiesituation sicher fühlt“ (Porges 2017, S. 190). Traumatherapeuten müssen zudem über ein spezifisches Wissen, spezifische Fertigkeiten und eine bestimmte Haltung verfügen – alles vereint wird dies mit dem Begriff der Kompetenz charakterisiert.

Kompetenzen

Gemäss §7 des deutschen HRG wird als Ziel der Ausbildung gefordert: „Lehre und Studium sollen den Studenten auf ein berufliches Tätigkeitsfeld vorbereiten und ihm die dafür erforderlichen fachlichen Kenntnisse, Fähigkeiten und Methoden dem jeweiligen Studiengang entsprechend so vermitteln, dass er zu wissenschaftlicher oder künstlerischer Arbeit und zu verantwortlichem Handeln in einem freiheitlichen, demokratischen und sozialen Rechtsstaat befähigt wird“.

Teilnehmer sollen nach Besuch der Vorlesung zur Ethik der Psychotherapie sowie nach Absolvierung des Leistungsnachweises über folgende Kompetenzen verfügen:

Analyse und fundierte ethische Reflexion über Themenfelder, die für die Psychotherapie und verwandte Fachgebiete relevant sind.

Erarbeiten von praxiswirksamen begründeten Urteilen

Aufgabe 0.1:

Wann fühle ich mich als Psychotherapeutin/als Psychotherapeut in ethischen Fragestellungen kompetent? Welche Vorausetzungen müssen gegeben sein?

Die in den Text eingearbeiteten Fragestellungen dienen der praktischen Vertiefung der jeweiligen Stoffgebiete. Sie finden im Seminar Verwendung und werden zum Teil im Plenum erörtert und diskutiert. Die Bearbeitung und Diskussion dieser Fragen bildet Basis des Leistungsnachweises für dieses Modul.

Kompetenz könnte man auch mit Problemlösefähigkeiten umschreiben. Dazu gehört für die Psychotherapeutin resp. den Psychotherapeuten selbstverständlich auch die Systemkompetenz, d.h. der Umgang mit komplexen Einflussgrössen auf das jeweilige Individuum resp. die Patientin oder den Patienten. Erfahrung kann nicht im Kurs vermittelt werden – die müssen sich Teilnehmer in ihrer praktischen Tätigkeit und Lebenswirklichkeit selber aneignen. Im Mittel geht man davon aus, dass es 10 Jahre in einem Berufsfeld dauert, bis man über die notwendige Erfahrung verfügt. Kompetenz wird durch Heinz Bachmann wie folgt verstanden:

Abbildung aus: Bachmann 2011, p. 19

Für die Dozenten-Kompetenz bedeutet die Stoffvermittlung im Bereich der Ethik der Psychotherapie zunächst die Anforderung: „[...] als Lehrende(r) die Fähigkeit zu besitzen, die Fachinhalte [...] nicht allein entlang der Logik des Erkenntnisgebäudes der Wissenschaftsdisziplin auszuwählen, sondern aus der beruflichen Praxis abgeleitete Auswahlkriterien entwickeln zu können, um die für ein berufliches Tätigkeitsfeld erforderlichen fachlichen Kenntnisse zu vermitteln“ (Webler 2004, p. 12). Dies setzt fundierte und schulenübergreifende Kenntnisse über die Psychotherapie voraus sowie Erwachsenenbildner-Kompetenz und Know-How über angewandte Ethik. „Um hier entscheidungssicher zu sein, muss dieses berufliche Tätigkeitsfeld den Dozenten ausreichend vertraut sein – ein verbreiteter struktureller Mangel, denn viele Dozenten an Universitäten verfügen nur über drei Erfahrungsräume – die Schüler-, Studierenden- und Lehrendenperspektive, sollen aber für akademische Berufe ausserhalb der Hochschulen ausbilden“ (Webler 2004, p. 12).

Die Kompetenzen, wie sie in der Aus-, Fort- und Weiterbildung vermittelt werden, werden im fünften Kapitel ausführlich dargestellt.

Die Psychotherapeutin resp. der Psychotherapeut ist für ihre/seine Patienten stets auch ein Rollenmodell für Konfliktlösungs-Strategien. Sie oder er muss daher ihre/seine Haltungen vor diesem Hintergrund reflektieren. Das heisst mit anderen Worten, dass ein Dozierender im Bereich Ethik sorgfältig auf die Menschenwürde und Gerechtigkeit zu achten hat und dass er nicht in einem autoritären Stil sein Wissen doziert, sondern in einem partizipativen, wo auch andere Meinungen Geltung haben können. Die Lernenden haben ihre Kompetenzen, wie auch die Patienten in der Psychotherapie. Dem ist in didaktischer und methodischer Hinsicht Rechnung zu tragen – der Dozent steht nicht wie ein General vor seiner Armee, die er zu befehligen hat, vielmehr sollen die Lernenden ihr Wissen, ihre Fähigkeiten und Kompetenzen einbringen können. Damit wird der Unterricht selbst zu einem Modell, wie Psychotherapie zu praktizieren ist.

„Verantwortliches Handeln kann nur im Zusammenwirken von Theorie und Praxis, durch Aufklärung und Aufmerksamkeit dieser Verantwortungsdimension gegenüber, in Lehrveranstaltungen und durch praktische Erprobung erlernt werden“ (Webler 2004, p. 14). Mit diesem anspruchsvollen Ziel der klaren Anwendungsorientierung vor Augen habe ich dieses Modul über die Ethik der Psychotherapie konzipiert.

Literatur:

Bachmann Heinz: Hochschullehre neu definiert – shift from teaching to learning. In: Heinz Bachmann (Hrsg.): Kompetenzorientierte Hochschullehre. Die Notwendigkeit von Kohärenz zwischen Lernzielen, Prüfungsformen und Lehr-Lern-Methoden. Bern, hep Verlag, 2011; 12-28.

Myers Michael: Doctors’ Marriages: A Look at the Problem and their Solution. New York, Plenum Medical Books, 1994.

Norcross John C., Guy James D.: Lassen Sie es in Ihrer Praxis. Wie Psychotherpeuten für sich selbst sorgen können. Bern, Huber, 2010.

Rufer Martin: Erfasse komplex, handle einfach. Systemische Psychotherapie als Praxis der Selbstorganisation – ein Lernbuch. Göttingen, Vandenhoeck & Ruprecht, 2013.

Webler Wolff-Dietrich: Lehrkompetenz – über eine komplexe Kombination aus Wissen, Ethik, Handlungsfähigkeit und Praxisentwicklung

1 Der theoretische Rahmen

Es soll nachfolgend ausgeführt werden, was Ethik ist, und was nicht. Zunächst soll einem möglicherweise weit verbreiteten Vorurteil begegnet werden. Hutterer-Krisch (2007, p. V) weist in ihrem Ausführungen darauf hin, dass sie immer wieder erlebt habe, dass sich Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten durch ethische Richtlinien gemassregelt fühlten und aversiv darauf reagiert haben. Ethik will jedoch niemanden ans Gängelband nehmen, im Gegenteil. Ethik soll eine Handlungsorientierung vermitteln, wie dies in der Madrid Deklaration vom 25. August 1996 (and amendements) der WPA (World Psychiatric Association) deutlich zum Ausdruck kommt: „As practitioners of medicine, psychiatrists must be aware of the ethical implications of being a physician, and of the specific ethical demands of the specialty of psychiatry. ... Ethical practice is based on the psychiatrist’s individual sense of responsibility to the patient and judgment in determining what is correct and appropriate conduct. External standards and influences such as professional codes of conduct, the study of ethics, or the rule of law by themselves will not guarantee the ethical practice of medicine”. Derartige ethische Richtlinien der Medizin oder der Psychiatrie gelten sinngemäss auch für die Psychotherapie – letztlich legen diese Regeln fest, wie Menschen mit einander umgehen. Ethik soll demgemäss mithelfen, den Kompass in der eigenen Arbeit zu justieren. Jede Psychotherapeutin und jeder Psychotherapeut handelt letztendlich eigenverantwortlich – weder gesetzliche noch berufspolitische Bestimmungen entbinden psychotherapeutische Fachleute von dieser Verantwortung.

Psychotherapie darf nie zum Selbstzweck verkommen. Psychotherapie kann auch nicht bloss auf technische Aspekte reduziert werden. Dass diese Warnung im heutigen Gesundheitsalltag nicht ganz unbegründet ist, mag ein Zitat von Stauder über die Fortschritte in der Psychopharmakotherapie (1951) belegen: „Von der Wiederentdeckung des Menschen in der Medizin sind wir noch weit entfernt, [...]. Es regiert in den therapeutischen Statistiken noch immer der technische Fortschrittsglaube, den endlich aufzugeben es unserer Zeit nicht an mahnenden Imperativen fehlt. Dabei soll hier ausser Ansatz bleiben, dass dieser Fortschrittsglaube so hinfällig und leer ist, weil ihm jede metaphysische Verantwortung mangelt. Gerade unser Fachgebiet wäre hier berufen gewesen, Angelpunkt einer grossen Schwenkung in der Wiederentdeckung des Subjekts – nicht nur in der Therapie – zu werden [...].“ (zit. in Hall 1997, p. 366ff). Es soll auch nicht vergessen werden, dass die erste deutschsprachige Publikation „Ärztliche Ethik“ durch den Berliner Psychiater Albert Moll (1862-1939) im Jahre 1902 veröffentlicht wurde – er hat „dabei mit stets wachsendem Erstaunen wahrgenommen, dass sich einzelne Mediziner, von einer Art Forschungsmanie besessen, über die Gebiete des Rechts und der Sittlichkeit in bedenklichster Weise hinwegsetzen. Für sie geht die Freiheit der Forschung so weit, dass sie jede Rücksicht auf andere durchbricht. Die Grenze zwischen Mensch und Tier ist für sie verwischt. Der unglückliche Kranke, der sich ihnen zur Behandlung anvertraut hat, wird von ihnen schmählich betrogen, das Vertrauen getäuscht, und der Mensch wird zum Versuchskaninchen degradiert“ (Moll 1902, p. 504ff.).

Aufgabe 1.0.1:

Kennen Sie Bereiche, wo der Psychotherapeut in eine Kollusion zwischen therapeutischem Engagement und fachlichen Pflichten geraten kann? Führen Sie die stichwortartig aus – wir werden am Ende des Seminars diese Frage diskutieren.

Der kranke Mensch, der Psychotherapie in Anspruch nimmt, ist kein isoliertes Einzelwesen, sondern stets eingebettet in seinen sozialen, familiären, partnerschaftlichen und freundschaftlichen Bezügen. Eine ethische Reflexion muss deshalb stets dieses Beziehungsgefüge mit berücksichtigen und untersuchen, wie ressourcenorientierte und gesundheitsfördernde Beziehungsmuster für den psychotherapeutischen Prozess genutzt werden können. Diese Auffassung ist der Systemischen Therapie ohnehin vertraut: „Ein besonderer Beitrag eines systemischen Verständnisses von Krankheit ist es, diese nicht als ein persönliches Merkmal anzusehen, das ein einzelner Mensch für sich allein hat“ (Schweitzer et al. 2012, p. 15). Die Ursache von Krankheiten ist generell zu überdenken: „Das Wunderbare an uns Menschen ist, dass wir zwei Vererbungssysteme besitzen – ein chemisches und ein kulturelles. Das chemische System gründet sich auf die DNS-Fadenmoleküle und andere Teile unserer Zellen und bestimmt, was wir sein können. Das kulturelle System besteht aus der Zwiesprache zwischen den Generationen und bestimmt was wir dann werden“ (Schatz 2013, p. 9). Schatz ist Biochemiker – er sieht die Welt mit anderen Augen als viele von uns. In seinen Essays geht er unter anderem der Frage nach, ob Parasiten den Charakter menschlicher Kulturen mitgeprägt haben. Zumindest eindeutig erwiesen ist, dass Parasiten das Verhalten von Tieren verändern können – wieso nicht auch beim Menschen? Wenn beispielsweise Säugetiere vom Parasit Toxoplama gondii infiziert werden, nisten sich gemäss Schatz die Parasiten bevorzugt in Gehirnregionen ein, welche Emotionen und Furcht steuern – mit der Folge, dass sich überlebenswichtige Schutzfunktionen in ihr Gegenteil verkehren. Schatz stellt Fragen, die auch die Ethikdiskussion nachhaltig beeinflussen: „Wenn Toxoplasma gondii Männer tatsächlich traditionsbewusster und gruppentreuer macht [wie die heutigen Forschungsbefunde belegen], könnte es vielleicht dafür mitverantwortlich sein, dass manche Kulturen mehr als andere die herkömmlichen Geschlechterrollen hartnäckig verteidigen oder Ehrgeiz und materiellen Erfolg über Gemütstiefe und menschliche Beziehungen stellen. Und könnte es sein, dass verringerte Offenheit gegenüber Neuem die Innovationskraft ganzer Kulturen geschwächt hat? (Schatz 2013, p. 13ff.). Die Antwort wissen wir nicht schlüssig – aber solche Fragen sollten uns vorsichtig machen in Bezug auf das Krankheitsverständnis.

Es wird geschätzt, dass rund ein Viertel aller Menschen im Laufe ihres Lebens Psychotherapie in Anspruch nehmen. Wir sind deshalb als Gesellschaft verpflichtet, dafür zu sorgen, dass Menschen in Not eine optimale Behandlung erhalten – die derzeitige Versorgungslage gibt diesbezüglich zu grosser Sorge Anlass. Im Kapitel 8 über die Ressourcen-Diskussion werden diese Gedanken weiter ausgeführt. Die Inanspruchnahme psychotherapeuticher Leistungen ist für die meisten Menschen mit beschämenden Konsequenzen verbunden – neben langen Wartezeiten für Kassenpatienten müssen sie mit drastischen sozialrechtlichen Nachteilen rechnen – der Zugang zu Versicherungsleistungen wird nach Inanspruchnahme psychotherapeutischer Leistungen erheblich eingeschränkt. Wer sich hingegen medizinischen Vorsorgeuntersuchungen unterzieht, wird belohnt (Requardt 2014). Die Gesellschaft grenzt Menschen mit psychischen Problemen subtil aus. Dies führt dazu, dass Einzelne die Psychotherapie (heimlich) selber bezahlen, um dies später verschweigen zu können, wenn sie sich im Rahmen von Versicherungsanträgen zum Versicherungsbetrug gezwungen sehen. Besonders stossend ist diese Situation für Opfer sexualisierter Gewalt, die damit erneute Nachteile in Kauf nehmen müssen, während die Täter lachend optimale Versicherungsleistungen in Anspruch nehmen können. Die Fachleute für Psychotherapie müssen sich deshalb mit Richard Taylor – der dies für die Versorgung von Menschen mit Demenz formuliert hat - fragen: „Wie wäre es, wenn wir uns darauf einigen würden, dass die Sicherstellung einer umfassenden Gesundheitsversorgung für alle Bürgerinnen und Bürger ein moralischer Imperativ ist, und zwar für jede Regierung?“ (Taylor 2011, p. 14).

1.1 Was ist Ethik?

„Ethik ist die Theorie des richtigen Handelns“ (Nida-Rümelin, 1996, p. VII). Ethik wird auch als praktische Philosophie bezeichnet – sie stellt damit ein Teilgebiet der Philosophie dar, welches sich mit der Begründbarkeit menschlichen Handelns beschäftigt. Die Ethik wird auf Aristoteles zurück geführt. In Anlehnung an Kant versucht die Ethik allgemeingültige Antworten auf die Frage zu geben: „Was soll ich tun?“. Die Ethik wird auch als Moralphilosophie bezeichnet.

In der Vorlesung zur Ethik wird von Werner Tschan nicht das eigene Weltbild vermittelt, sondern es werden allgemein gültige Einsichten basierend auf wissenschaftlichen Erkenntnissen weiter gegeben. Naturgemäss ist jede Auswahl und Sichtweise subjektiv geprägt. Sowenig es eine objektive Wahrheit gibt, so unterliegt die Ethik stets einer Einflussnahme durch bestimmte Interessensgruppen sowie neueren Erkenntnissen. Damit ist die Ethik durch einem steten Wandel charakterisiert.

Die Ethik vermittelt Handlungsorientierung und ist damit zu einem zentralen Element menschlichen Entscheidens geworden. In der praktischen Ausdifferenzierung hat sich die allgemeine Ethik zu sogenannten Bereichsethiken weiterentwickelt, welche jeweils Teilgebiete wie z.B. die Bioethik oder die Medizinethik abdecken. Eine weitergehende Ausdifferenzierung ist durchaus möglich und in einzelnen Bereichen auch tatsächlich erfolgt, so z.B. im Bereich der Genethik, der ökologischen Ethik, der feministischen Ethik, etc.. Teilweise haben neue technologische Entwicklungen neue Handlungsoptionen eröffnet, die Entscheidungen bisher ungeahnter Dimensionen erfordern, wie sie sich etwa innerhalb der Medizin stellen – Fragen zum Ende des Lebens, zur Organentnahme und – Verpflanzung (Stichwort: Intensivmedizin, Transplantationsmedizin), aber auch von gentechnischen Eingriffen, von Invitro-Fertilisationen, der Digitalisierung und dergleichen mehr. Welche moralischen Leitlinien bestimmen solches Tun? Die Ethik vermittelt so betrachtet einen Orientierungsrahmen für menschliche Handlungsentscheidungen. Die Ethik berührt damit auch Fragen der Verantwortung – und zwar nicht primär in juristischem Sinn, sondern mehr in moralischem. Ist es vertretbar, dieses und jenes zu tun? Es versteht sich von selbst, dass mit zunehmenden Handlungsoptionen mehr und mehr ethische Fragen auftauchen – was mit ein Grund für die zunehmende Bedeutung der Angewandten Ethik im heutigen Berufsalltag sein dürfte. Das Leben gilt nicht mehr als heilig, Organe gelten als ersetzbar – der Ruf nach Ethik ist verständlich. Was aber gleichzeitig die Grenzen jedes ethisch geführten Diskurses verdeutlicht – die Ethik kann den Menschen die Entscheidungsfindung nicht abnehmen – sie kann höchstens die Bedingungen reflektieren, an denen wir uns orientieren.

Aufgabe 1.1.1:

Wo sind Sie in Ihrer fachlichen Tätigkeit mit ethisch relevanten Fragestellungen konfrontiert? Erstellen Sie bitte stichwortartig eine Liste – die Frage wird im Plenum ausgetauscht.

Für die ethische Reflexion gibt es kein Nicht-Handeln. Unterlassungen können wie andere Handlungsoptionen unter ethischen Gesichtspunkten erörtert werden.

Ethik lässt sich nach teleologischen und deontologischen Theorien kategorisieren. Die teleologischen Begründungen richten sich nach dem Ziel resp. dem Ergebnis, während deontologische Begründungen allgemeingültige Pflichten postulieren, nach denen sich menschliches Handeln richten soll. Nida-Rümelin ist der Meinung, „[...] dass derartige Theoriebildungen für unsere Überzeugung de facto keine wesentliche Rolle spielen“ (Hutterer-Krisch 2007, p. 6).

Das Handeln dient einem Zweck – nicht ihrer selbst willen vollzieht sich eine Handlung, sondern die Handlung wird ausgeführt zur Erreichung eines bestimmten Ziels. Dies ist der Grundgedanke der teleologischen Ethik. Hierher gehört beispielsweise der Utilitarismus: „grösstmögliches Glück für die grösstmögliche Zahl“ (Bentham 1789). Zur selben Gruppe wird der Libertarismus gezählt, welcher das Primat der Individualrechte postuliert, wie sie beispielsweise in der UN-Menschenrechtskonvention und den staatlichen Verfassungen verankert sind.

Paradigmatisch für den deontologischen Ansatz ist der kategorische Imparativ von Kant: „Handle nur nach derjenigen Maxime, durch die du zugleich wollen kannst, dass sie ein allgemeines Gesetz werde“ (Kant 1785). Eine Handlung ist dann moralisch, wenn sie nicht aus Eigeninteresse oder aus persönlicher Neigung erfolgt.

Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten müssen in ihrer täglichen Praxis immer wieder Entscheidungen und Nützlichkeitsüberlegungen anstellen. Die Psychotherapieethik liefert neben den schulenspezifischen Interventionsansätzen, den gesetzlichen sowie den administrativ-rechtlichen und berufspolitischen Rahmenbedingungen die Grundlagen der Handlungsentscheidungen. Entsprechend der Tradition der Ethik hinterfragt die Psychotherapieethik naturgemäss auch diese Rahmenbedingungen im Hinblick nach deren moralischen Implikationen. „As members of society, psychiatrists must advocate for fair and equal treatment of the mentally ill, for social justice and equity for all” (WPA 1997 and amendements). Eine kritische Haltung gegenüber politischen und gesetzlichen Vorgaben, wenn beispielsweise Patientenrechte tangiert werden, stellt eine implizite Berufspflicht dar!

1.2 Begriffe

Gesundheit Nach der Definition der WHO ist Gesundheit ein „Zustand vollkommenen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens“ (WHO 1946). Diese Formulierung übersieht den dynamischen Charakter von Gesundheit – Belastungen gewachsen zu sein, ist ebenso sehr Ausdruck von Gesundheit. Deshalb macht die neuere Definition der WHO zur psychischen Gesundheit Sinn: „Ein psychisch gesunder Mensch kann seine Fähigkeiten ausschöpfen, die normalen Lebensbelastungen bewältigen, produktiv arbeiten und ist im Stande, etwas zu seiner Gemeinschaft beizutragen“. Die Psychotherapie muss deshalb Gesundheit anders formulieren – zwischen krank und gesund ist ein weites Spektrum. Der Gefahr der Stigmatisierung trägt auch die ICD Rechnung, wenn sie anstelle von Krankheit (als Ausdruck von Nicht-Gesundheit) durchwegs den Begriff der Störung verwendet. Als Störungen werden Zustände von klinisch manifesten Symptomen oder Verhaltensauffälligkeiten verstanden, die mit Belastungen und mit Beeinträchtigungen verbunden sind, die bei Betroffenen oder deren Umgebung zu einem Leiden führen.

Normalität Der Norm entsprechend, regelgerecht, innerhalb bestimmter Werte resp. konformes Verhalten entsprechend der kulturellen und gesellschaftlichen Normen. Abweichungen entsprechen dann nicht mehr der Norm (Frances 2013).

Krankheit Störungen der normalen Funktionen eines Organismus, morphologische Abweichungen vom üblichen Körperbau (oft verbunden mit Einschränkungen), Zustand des Leidens (körperlich und/oder seelisch), (krankheitsbedingte) Arbeitsunfähigkeit, Einschränkung sozialer Funktionen. Die rechtliche Definition für die Schweiz findet sich im ATSG (Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts) vom 6. Oktober 2000:

Art. 3 ATSG Krankheit

1 Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.

2 Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen.

Autonomie Das Recht auf Selbstbestimmung gehört zu den Grundfragen erster Ordnung innerhalb der Medizinethik. Eine selbstbestimmte Entscheidung wird durch drei Elemente charakterisiert: Sie muss von einem Patienten, der versteht, worum es geht, bewusst und ohne steuernde Einflüsse Dritter getroffen werden – eine Definition, die sich an die Doktrin des informed consent anlehnt.

Allokation Zuteilung von Gütern oder Ressourcen (z.B.: wer hat Anspruch auf welche Leistungen?). Durch die vielfältigen Regulierungen im Gesundheitswesen stellen sich Fragen der Verteilungsgerechtigkeit. Wer hat Anspruch auf welche Psychotherapie-Leistungen? Entspricht die Versorgungslage dem aktuellen Bedarfsnachweis (eine brisante Frage, wenn man bedenkt, dass 8090% aller Psychatriepatienten höchstens suboptimal versorgt werden)?

Nosologie Krankheitslehre; Systematik der Krankheitsbegriffe und deren Einteilung in der Psychiatrie und Psychotherapie. Vor dem Hintergrund der laufenden Überarbeitungen von DSM und ICD sind Diagnosen alles andere als gesichert – so wurde beispielsweise im DSM III von 1980 die Diagnose „Homosexualität“ nicht mehr aufgeführt, eine sexuelle Präferenz, welche bis zu diesem Zeitpunkt als Krankheit angesehen wurde.

1.3 Medizinethik

Die Medizinethik befasst sich als Bereichsethik mit den Fragen um menschliche Gesundheit, Krankheit, Heilungsmethoden sowie Anfang und Ende des Lebens. Die „Fragestellungen der Medizinethik sind in weiten Teilen zeit- und kulturspezifisch“ (Schöne-Seifert 1996, p. 553). Medizinisches Denken und Handeln hat sich über Jahrhunderte innerhalb der jeweiligen Kulturräume entwickelt und wird heute noch stark innerhalb staatlicher Grenzen bestimmt. Die zunehmende Internationalisierung trägt zu einem neuen Paradigma bei: global denken, lokal handeln. Diese zunächst für die neueren ökologischen Tendenzen formulierte These findet zunehmend im medizinischen Denken Eingang, wie etwa der Konferenz-Slogan „Linking local initiatives with global learning“ an der 3. Internationalen Conference on Violence in the Health Sector vom 24.-26. Okt. 2012 in Vancouver (Canada) belegen mag.

Ärztlicher und pflegerischer Ethos sind über Jahrhunderte gewachsen – umso erstaunlicher die Geringschätzung historischer Aspekte und Traditionen im aktuellen Diskurs. Auch wenn das Schrifttum es fälschlicherweise so suggerieren mag: die Medizinethik ist nicht erst mit der Zeit der Aufklärung entstanden. Kritische Diskurse über die Bedeutung der Medizinethik gab es auch schon früher – die Kritik: „medicinae nihil commune cum ethica“ (Medizin hat mit Ethik nichts Gemeinsames) stammt von Petrarca (1304-1374) (zit. in Bergdolt 2004, p. 13). Auf einen wichtigen Zusammenhang in Bezug auf aktuelle Diskurse weist Bergdolt hin, „[...] nach Johannes Fried stellt die Historie eine Art kollektiven Erfahrungsspeicher dar“. Das heisst nun freilich nicht, dass man kritiklos an althergebrachten Traditionen festhalten soll – im Gegenteil verdeutlicht der historische Blick die stete Entwicklung der Heilkunde, insbesondere auch der Psychiatrie und Psychotherapie (siehe dazu auch Ellenberger 1970).

Bis in die jüngste Vergangenheit galt die seit Hippokrates praktizierte Tradition, dass Fragen der Medizinethik nahezu ausschliesslich innerhalb der Ärzteschaft debattiert wurden. Der Verlust der moralischen Autorität und der Unanfechtbarkeit ärztlicher Entscheidungen als Folge des moralischen Pluralismus hat gemäss Schöne-Seifert die Medizinethik interdisziplinär werden lassen (Schöne-Seifert 1996). Ärztliche Fehlentscheide werden durch eine breite Öffentlichkeit nicht mehr kritiklos hingenommen. Der Nürnberger Kodex stellt die erste neuzeitliche Formulierung eines ethischen Standards dar – ein richterlicher Erlass als Antwort auf die grauenvollen Menschenversuche der Ärzte unter dem Nazi-Regime. Ebenfalls auf richterliches Urteil geht die Schaffung des informed consent zurück, welches die vollständige Aufklärung von Patienten und deren uneingeschränkte Entscheidungsfindung verlangt.

Vor dem Hintergrund dieser Entwicklung haben Beauchamp und Childress 1979 die erste Auflage von „Priciples of Biomedical Ethics“ vorgelegt. Sie formulieren vier Grundprinzipien für medizinisches Handeln: (1) do no harm (Schadensvermeidung); (2) do your best (Fürsorge); (3) autonomie (Recht auf Selbstbestimmung) und (4) justice (Gerechtigkeit) (Beauchamp and Childress, 2001). Im Code of Ethics and Conduct der Britischen Gesellschaft für Psychologie (http://www.bps.org.uk/code) werden ebenfalls vier Prinzipen, die im speziellen für die Ausübung der Psychotherapie gelten, formuliert: respect, competence, responsibility und integrity. Die Medizinethik wird damit in allgemeine gesellschaftliche Entwicklungen eingebettet und nimmt diese Einflüsse auf – Medizinethik ist heutzutage auch nicht mehr alleinige Sache von Medizinern. Dies gilt erst recht für die Psychotherapie-Ethik.

Wenn in Publikationen zur Thematik die Rede von Krankenmaterial und ähnlichen Begriffen angewandt werden, so ist die Haltung dieser Fachleute kritisch zu hinterfragen. Wir behandeln keine „Fälle“, sondern Menschen, die krank sind und der Hilfe bedürfen. Bereits Moll hatte vor über hundert Jahren auf diese Problematik hingewiesen: „Wie verderblich das Experimentieren auf das Gefühlsleben mancher Ärzte wirkt, geht auch aus der Ausdrucksweise hervor, die sich gelegentlich in den Arbeiten solcher Forscher findet“ (Moll 1902, p. 558).

1.4 Das Verhältnis zwischen Psychiatrie und Psychotherapie

Der erste Satz eines Buch über die Kulturgeschichte der Psychotherapie beginnt mit einer schamlosen Übertreibung: „Die moderne Psychotherapie beginnt mit Sigmund Freud. Vor ihm hat niemand entdeckt, dass man das Leiden der psychisch Kranken beeinflussen kann, indem man mit ihnen redet – oder vielmehr ihnen zuhört“ (Fischer 2013, p. 9). Freud mied jeden Augenkontakt mit seinen Klienten – das A und O jeder gelingenden Kommunikation. In seiner umfangreichen Historiografie über die Entwicklung der dynamischen Psychotherapie zeichnet Ellenberger ein etwas differenzierteres Bild über die Beziehung zwischen Fachperson und Patientin oder Patient (Ellenberger 1980). Die moderne Neurobiologie betrachtet die Bindungserfahrungen heutzutage als fundamental zum Verständnis der Entwicklung und Organisation des zentralen Nevensystems (siehe beispielswesie Siegel 2012).

Der Fachausdruck Psychatrie wurde von Johann Christian Reil (1759 – 1813) im Jahre 1808 erstmals verwendet – es sollte an die dreissig Jahre dauern, bis der Begriff in der medizinischen Literatur Fuss fasste (Geyer 2014, p. 27). Vorher war die Rede von Erfahrungsseelenkunde. Erstaunlicherrweise galt schon zur Zeit der Aufklärung der Grundsatz, dass die Chancen zu gesunden besser standen, desto früher jemand in fachgerechte Behandlung kam. Trotzdem galt lange die Einteilung in heilbare und unheilbare Krankheiten – erst Wilhelm Griesinger (1917 – 1868), deutscher Psychiater und Internist, beendete diesen Unsinn.

Die Psychiatrie stand den Kranken jedoch ziemlich hilflos gegenüber, und sie tut dies auch heute weitgehend noch, wenn man beispielsweise den Umgang der Psychiater mit Traumafolgestörungen untersucht. Mittels Schocktherapie sollte die oder der Kranke buchstäblich aus seinem Wahnsinn oder seiner Melancholie heraus gerissen werden. Dem Erfindungsgeist waren keine Grenzen gesetzt. Die Vorgehensweisen bedienten sich mit der Zeit modernerer Methoden, so etwa des Insulinschocks oder die Malariakur (immerhin erhielt Wagner von Jauregg dafür 1927 den Nobelpreis!). Im faschistischen Italien wurde 1938 die Elektroschocktherapie erfunden, die bis heute im klinischen Alltag eine der wohl schrecklichsten Horrorfantasien von Psychiatriepatientinnen und –patienten prägt (siehe: Einer flog über das Kuckucksnest). Mittels Elektroschocks sollten beispielsweise Homosexuelle von ihrer Abartigkeit geheilt werden. Die Steigerung des Ganzen waren Psychochirurgische Eingriffe (Lobotomien, dafür erhielt António Egas Moniz 1949 den Nobelpreis), Sterilisationen und Kastrationen. Es gab die Medicinalpolizey und das Irreseyn galt allgemein als Behördensache. Tausende von Menschen wurden durch die psychochirurigischen Eingriffe im Zusammenwirken von Psychiatern und Neurochirurgen verstümmelt – das dafür auch noch ein Nobelpreis vergeben wurde, verdeutlicht die Ungeheuerlichkeit einer derartigen Vorgehensweise (Meier 2015).

Der erste Lehrstuhl für Psychische Therapie wurde 1811 an der Universität Leipzig eingerichtet – Johann Christian August Heinroth (1773 – 1843) wurde an dieses Extraordinariat berufen. Fast gleichzeitig bot Alexander Haindorf (1782 – 1862) ab Winter 1811/1812 in Heidelberg Vorlesungen zur Psychischen Therapie an (Geyer 2014). Kurze Zeit später, genauer 1818, erschien die erste Ausgabe der Zeitschrift für Psychische Ärzte, herausgegeben durch den Kliniker Christian Friedrich Nasse (1778 – 1851). Nasse prangerte die Sprachverwirrung in der Psychatrie an: Blödsinn, Seelenkrankheit, Seelenverwirrung, Seelenstörung, Geisteskrankheit, Geistesverwirrung, Geisteszerrüttung, Gemüthskrankheit, Gemüthsverwirrung, Gemüthsstörung, psychische Krankheit, psychische Deflexe, Verfinsterung der Psyche, Verrückung, Verrücktheit, Verwirrtheit, Unsinnigkeit oder Verkehrtheit, Wahnsinn und Narrheit. Anstelle all dieser Begriffe empfahl Nasse fortan die Verwendung von Irreseyn für alle psychischen Erkrankungen (Geyer 2014, p. 75ff). In seiner Zeitschrift diskutierte er in den folgenden Ausgaben das Einsseyn von Seele und Leib, und schlug Begriffe wie die Psychosomatologie oder die Psycho-Physiologie vor (Geyer 2014, p. 77).

Der Ausdruck „Psychische Therapie“ ist aus heutiger Sicht jedoch ein reiner Euphemismus – die damaligen psychischen Kurmethoden bedienten sich eines äussert umfangreichen Geräte- und Maschienenparks, der einem Schaudern lässt. Ketten als Behandlungsmittel waren zwar seit der Zeit Pinels obsolet geworden – dafür wurden nun fast jede erdenkliche Zwangsmassnahme als psychische Curmethode ausdrücklich gutgeheissen. Erst gegen des 19. Jahrhunderts etablierte sich die Psychotherapie als eigenständige Disziplin – Wegbereiter war Pierre Janet (1859 – 1947), der als Experimentalpsychologe an der Klinik Salpêtrière in Paris arbeitete, berufen durch Charcot. Er wurde 1904 an die Weltausstellung in St. Louis eingeladen (Louisiana Purchase Exposition) und absolvierte anschliessend eine Vortragreihe in den USA. Sein Wirken und seine Bedeutung wurde durch Ellenberger umfassend nachgezeichnet (Ellenberger 1970).

Das Verhältnis zwischen Psychiatrie und Psychotherapie ist bis heute noch vielerorts von gegenseitiger fehlender Wertschätzung und einer Misstrauenshaltung gekennzeichnet. In den Anfängen der Entwicklung zu einer eigenständigen Disziplin waren die Mehrzahl der Psychotherapeuten nicht Psychiater, sondern Allgemeine oder Internistische Ärzte und Psychologen. Wilhelm Griesinger führte in Deutschland die Universitätspsychiatrie mit der Neurologie zusammen – bis 1970 war fortan von Nervenheilkunde die Rede. Sigmund Freud (1856 – 1939) war beispielsweise Neurologe gewesen, Jean Martin Charcot (1825 – 1893) war Pathologe und Neurologe gewesen, Pierre Janet (1859 – 1947) war Psychologe gewesen. Einer der wenigen Psychiater, der sich für die Psychotherapie entschied, war Carl Gustav Jung (1875 – 1961). Immerhin bildet die Zürcher Klinik „Burghölzli“ unter Bleuler und Jung die Avantgarde der klinischen Psychotherapie – aber dies war bald „kalter Kaffee“ und wich einem weitgehenden Desinteresse der klinischen Psychiatrie an psychotherapeutischem Denken. Das Abseitsstehen der Psychiatrie hatte für die Entwicklung einer eigenständigen Disziplin „Psychotherapie“ eine nicht zu unterschätzende Bedeutung, die sich u.a. auch in der Ausbildung einer eigenständigen Nomenklatur zeigte, welche durch die Psychiatrie wenn überhaupt, dann nur höchst zögerlich übernommen wurde.

1.5 Psychotherapie und Medizin

Der französische Arzt Philippe Pinel (1745 – 1826) führte die medizinische Behandlung von seelischen Störungen ein. Bis zu diesem Zeitpunkt hatte sich die Medizin nicht für die Irren zuständig gefühlt. In den Spitälern gibt es kaum eine Abteilung für Psychiatrie, schon gar nicht für Psychotherapie. Das Verhältnis blieb bis heute zwiespältig. Die Medizin gibt gerne vor, sie befasse sich mit dem objektiv fassbaren – funktionelle Beschwerden sind ihr suspekt, „psychisches“ noch mehr. Die Mediziner erfanden in ihrer Not den Begriff der psychosomatischen Krankheiten – und man fragt sich unwillkürlich, ob den nicht alle Krankheiten „psychosomatischer“ Natur sind; sich ergebend aus der Unteilbarkeit von Körper und Psyche. Die modere Neurobiologie postuliert jedenfalls die Verschränktheit von Körper und Psyche und deren wechselseitige Bezogenheit. Die Dynamik lebender Organismen erfordert die Berücksichtigung beider Aspekte.

Lange Zeit waren die Chirugen für die Versorgung von Unfallopfer verantwortlich – das erste Werk über die Behandlung von psychischen Traumafolgen wurde durch Ericksen 1867 unter dem Titel: „Concussion of the Spine“ veröffentlicht. Der Begriff der „traumatischen Neurosen“ wurde durch Oppenheim geprägt, einem deutschen Neurologen.

Die Psychotherapieschulen haben sich umgekehrt bisher mehrheitlich dem „körperlichen“ verschlossen. So hat beispielsweise die «talking cure» den Körper bis heute schlicht vergessen. Das Seelische wurde losgelöst vom Körperlichen betrachtet. Die Psychiatrie hat aus der Not schliesslich den Begriff der Somatoformen Störungen für funktionelle Beschwerden geprägt. Die modernen Forschungsergebnisse der ACE-Studie verdeutlichen die Auswirkungen seelischer Erfahrungen auf die Gesundheit mit aller Deutlichkeit (Felitti et al. 2010), ebenso die Forschungsergebnisse über epigenetische Veränderungen und traumatische Lebenserfahrungen (siehe Bridi et al. 2013). Die Lehrbücher der Inneren Medizin müssen neu formuliert werden – aber auch die Lehrbücher über Psychatrie und Psychotherapie. Die WHO spielt in dieser Auseinandersetzung eine wegleitende Rolle – mit der Veröffentlichung des „World Report on Violence and Health