Grundlagen ambulanter Leistungen E-Book

Thomas Kolb

• Herausgeber: Kohlhammer Verlag
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch
• Veröffentlichungsjahr: 2024

Seitenzahl: 289

Beschreibung

Das Werk bietet einen grundlegenden und übergreifenden Überblick über die Finanzierung ambulanter Leistungen und fokussiert dabei die Abrechnung auf Basis der gesetzlichen Krankenversicherung. Es werden die Beteiligten der Versorgung, die relevanten Leistungserbringer und die zugrunde liegenden Rechtsbeziehungen dargestellt. Dabei findet die aktuelle Rechtslage Berücksichtigung, zu der sich insbesondere im Bereich der Abrechnung ambulanter Operationen, aber auch des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) in den zurückliegenden Jahren umfangreiche Änderungen ergeben haben.

Leseprobe

Inhalt

Cover

Titelei

Vorwort

1 Grundlagen

1.1 Ambulante Leistungen – eine hochkomplexe Materie

1.2 Grundbegriffe

1.2.1 Beteiligte der ambulanten Versorgung

1.2.2 Leistungserbringer und deren Beziehungen

2 Überblick über die Erscheinungsformen ambulanter Leistungen

2.1 Poliklinik und Ärztehaus

2.2 Gemeinschaftspraxis und Praxisgemeinschaft

2.3 Institutsambulanz

2.4 Ermächtigungsambulanz und Privatambulanz

2.5 Ambulante spezialfachärztliche Versorgung

2.6 Medizinisches Versorgungszentrum

2.7 Hochschulambulanzen

2.8 Psychiatrische Institutsambulanzen

2.9 Sozialpädiatrische Zentren

2.10 Weitere besondere Formen ambulanter Leistungen

2.10.1 Geriatrische Institutsambulanzen

2.10.2 Ambulante Behandlung in Einrichtungen der Behindertenhilfe

2.10.3 Ambulante Behandlung in stationären Pflegeeinrichtungen

2.11 Medizinische Behandlungszentren

3 Differenzierung von Kosten und Leistungen

3.1 Differenzierung der Leistungsbegriffe

3.1.1 Ärztliche Leistungen

3.1.2 Krankenhaussachleistungen

3.2 Differenzierung der Kostenbegriffe

3.2.1 Allgemeine Kosten

3.2.2 Besondere Kosten

4 Grundprinzip der Vergütung

5 Abgrenzung der ambulanten Leistung zur stationären Krankenhausleistung

6 Einheitlicher Bewertungsmaßstab

6.1 Vorbemerkungen

6.2 Versicherten-‍, Grund- und Konsiliarpauschalen

6.3 Lebenslange Arztnummer und Betriebsstättennummer

6.4 KV-spezifische Abrechnungsziffern

6.5 Voraussetzungen für die Abrechnung

6.6 Persönliche Leistungspflicht des Leistungserbringers

6.7 Leistungen des EBM im Überblick

6.8 Anhänge des EBM

6.9 Unterscheidung verschiedener Falldefinitionen

6.10 Inhalte der berechnungsfähigen Leistungen

6.11 Spezielle Wortkombinationen des EBM

6.12 Vordrucke in der vertragsärztlichen Versorgung

6.13 Abrechnung von Laborleistungen

6.14 Abrechnungsbeispiele zu den allgemeinen Leistungen des EBM

6.15 Abrechnung der Notfallbehandlung

6.15.1 Begriff des Notfalls

6.15.2 Grundsätze der Notfallabrechnung nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab

6.15.3 Abrechnungsziffern der Notfallbehandlung

6.15.4 Abrechnungsbeispiele zur Notfallbehandlung nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab

7 Abrechnung ambulanter Operationen nach dem EBM

7.1 Voraussetzungen im Vorfeld der ambulanten Operation

7.2 Leistungsinhalte der ambulanten Operationen

7.3 Entlassung der Patienten nach Durchführung der ambulanten Operation

7.4 Ermittlung der Abrechnungsziffern für ambulante Operationen

7.5 Aufbau des Operationskatalogs

7.6 Unterscheidung nach Eingriffskategorien

7.7 Abrechnung von Simultaneingriffen

7.8 Eingriffe der kleinen Chirurgie

7.9 Differenzierung der Wundgröße

7.10 Abrechnung von Verbänden

7.11 AnästhesiologischeLeistungen

7.12 Information des Patienten

7.13 Leistungen im Anschluss an die ambulante Operation

7.14 Abrechnungsbeispiele für das ambulante Operieren nach dem EBM

8 Das ambulante Operieren nach § 115b SGB V

8.1 Vorbemerkung

8.2 Der Zeitraum vor der Leistungserbringung

8.2.1 Voraussetzungen für die Abrechnung

8.2.2 Der Zugang des Patienten

8.3 Allgemeine Tatbestände, bei deren Vorliegen die stationäre Durchführung von Leistungen erforderlich sein kann

8.4 Schweregraddifferenzierung

8.5 Die Abrechnung der Leistungen

8.5.1 Der Aufbau des Katalogs

8.5.2 Die Ermittlung der Vergütung

8.5.3 Die präoperativen Leistungen

8.5.4 Die intraoperativen Leistungen

8.5.5 Förderung der Ambulantisierung

8.5.6 Die postoperativen Leistungen

8.5.7 Die Abrechnung von Arznei-‍, Verband- und Hilfsmitteln

8.5.8 Der Punktwert zur Ermittlung des Rechnungsbetrags

8.5.9 Die Datenübermittlung nach § 301 SGB V

8.6 Der Zeitraum nach der Leistungserbringung

8.6.1 Die Verordnung von Krankentransport

8.6.2 Die Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit und die Verordnung von häuslicher Krankenpflege

8.6.3 Die stationäre Aufnahme nach der ambulanten Operation

8.6.4 Die Unterrichtung des Vertragsarztes

8.7 Einzelfragen der Leistungserbringung und Leistungsabrechnung

8.7.1 Abrechnung einer nicht vollständig erbrachten ambulanten Operation

8.7.2 Trennung der Leistungen für Implantation und Explantation gemäß AOP-Katalog

8.7.3 Operative Eingriffe nach Größe und Fläche

8.7.4 Umschlüsselung einer stationären Leistung in eine ambulante Leistung nach § 115b SGB V

8.7.5 Kooperative Erbringung von Leistungen nach § 115b durch nicht am Krankenhaus angestellte Ärzte

8.8 Abrechnungsbeispiele für das ambulante Operieren nach § 115b SGB V

8.8.1 Die Vorbemerkungen und Grundannahmen

8.8.2 Die Erbringung von diagnostischen Leistungen durch Dritte

8.8.3 Abrechnungsbeispiele

9 Abrechnung der Heil- und Hilfsmittel

9.1 Vorbemerkung

9.2 Heilmittel

9.2.1 Definition

9.2.2 Abrechnung der Heilmittel

9.2.3 Inhalt und Durchführung der Heilmittelverordnung

9.2.4 Katalog der verordnungsfähigen Leistungen

9.2.5 Nicht verordnungsfähige Heilmittel

9.2.6 Verordnungsausschlüsse

9.2.7 Verordnung innerhalb und außerhalb des Regelfalls

9.2.8 Wirtschaftlichkeit der Heilmittelverordnung

9.2.9 Zuzahlung zu Heilmitteln

9.3 Hilfsmittel

9.3.1 Definition

9.3.2 Grundsätze der Hilfsmittelabrechnung

9.3.3 Inhalt und Durchführung der Hilfsmittelverordnung

9.3.4 Hilfsmittelverzeichnis

9.3.5 Verordnungsgrundsätze

9.3.6 Wirtschaftlichkeit der Hilfsmittelverordnung

9.3.7 Verordnung und Abgabe von Hilfsmitteln

9.3.8 Besonderheit der Hilfsmittelverordnung

9.3.9 Zuzahlung zu Hilfsmitteln

10 Abrechnung von Patienten aus anderen Staaten

10.1 Charakterisierung

10.2 Definition des ausländischen Patienten

10.3 Leistungsumfang der Behandlung

10.4 Nachweis des Behandlungsanspruchs

10.5 Abrechnung der Leistungen

10.6 Verordnung von Arznei-‍, Heil- und Hilfsmitteln

10.7 Überweisung zur fachärztlichen Behandlung

10.8 Verordnung von Krankenhausbehandlung

Verzeichnisse

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Literaturverzeichnis

Stichwortverzeichnis

Die Autoren

Prof. Dr. Thomas Kolb (Jahrgang 1966) ist Professor für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre, insbesondere Gesundheitsmanagement und Rechnungswesen, im Studiengang Gesundheitsökonomie am Fachbereich Wiesbaden Business School der Hochschule RheinMain. Seine Schwerpunkte liegen in den Grundlagen der Gesundheitsökonomie, der Erbringung und Abrechnung ambulanter Leistungen, der Krankenhausfinanzierung und Krankenhausplanung und im internen und externen Rechnungswesen der Gesundheitsbetriebe. Seit 2022 ist er Mitglied des Expertenpools gemäß § 92b Absatz 6 SGB V beim Innovationsausschuss des Gemeinsamen Bundesausschusses.

Dr. Matthias Offermanns (Jahrgang 1963) ist Senior Research Manager im Deutschen Krankenhausinstitut e.V. Seine Schwerpunkte liegen bei der Abrechnung ambulanter Leistungen, der Versorgungsforschung und der Krankenhausfinanzierung.

Thomas Kolb, Matthias Offermanns

Grundlagenambulanter Leistungen

Einführung in die Abrechnung nach EBM und verwandter GKV-Abrechnungstarife

Verlag W. Kohlhammer

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1. Auflage 2024

Alle Rechte vorbehalten© W. Kohlhammer GmbH, StuttgartGesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:ISBN 978-3-17-044650-2

E-Book-Formate:pdf: ISBN 978-3-17-044651-9epub: ISBN 978-3-17-044652-6

Vorwort

»Eine babylonische Sprachverwirrung«, so hatte ich vor einigen Jahren eine Veröffentlichung zu den ambulanten Abrechnungstarifen überschrieben und so kann man das Wissen über die Regelungen der ambulanten Abrechnung auch heute noch treffend charakterisieren. Traditionell wird die Bedeutung dieses Leistungsbereichs aufgrund der relativ geringen Erlöshöhe für die einzelne Leistung unterschätzt. Obwohl bis zu 80 % aller Behandlungsfälle in einem Krankenhaus ambulanter Natur sind, konzentrieren sich Schulungsmaßnahmen in der Regel auf die stationäre Abrechnung. Das ambulante Wissen liegt in der Hand weniger Personen, die eine oder andere Information ist erlernt, weitere folgen aus einschlägigen Internet-Foren oder entspringen schlichtweg dem Arbeitsalltag. Oft fehlen Gesamtübersicht, Zusammenhänge und die Kenntnis über revisionssichere Abläufe. Fehler bei der Erbringung und Abrechnung sind eine fast zwangsläufige Folge. Mit dem vorliegenden Werk soll ein strukturierter Einblick in die wesentlichen Regelungen der ambulanten Abrechnung vermittelt werden. Es soll Seminarteilnehmer bei der nachträglichen Aufarbeitung der Inhalte, Studierende bei der Vorbereitung für eine Semesterprüfung und Praktiker in der täglichen Arbeit unterstützen. Das Buch beschränkt sich bewusst auf den Einheitlichen Bewertungsmaßstab und verwandte GKV-Abrechnungstarife, denn es geht um einen ersten Einstieg.

Wie so oft im Leben ist das Gelingen nicht der Verdienst einer einzelnen Person. Ich danke meinem Freund und Kollegen Dr. Matthias Offermanns für die erneute sehr gute und partnerschaftliche Zusammenarbeit und meiner Frau Martina für die Geduld, die sie – wie schon oft – im Vorfeld der Veröffentlichung aufbrachte.

Thomas KolbRüdesheim, im Mai 2024

1 Grundlagen

1.1 Ambulante Leistungen – eine hochkomplexe Materie

Mit Inkrafttreten des Gesundheitsstrukturgesetzes zum 01. 01. 1993 stieg auch die Bedeutung der ambulanten Leistungen. Nach nunmehr 30 Jahren zeigt sich, dass die damalige Forderung des Gesetzgebers nach mehr Verzahnung des ambulanten und des stationären Sektors seither zahlreiche Früchte trug. Zwischenzeitlich gibt es eine Vielzahl von Vertragsbeziehungen und Rechtsformen zur Erbringung ambulanter Leistungen. Mit Inkrafttreten des überarbeiteten Vertrages zum Ambulanten Operieren nach § 115b SGB V (letztmalig zum 18. 12. 2023) und der Einführung Medizinischer Versorgungszentren in das Sozialgesetzbuch zum 01. 01. 2004 suchen gerade Krankenhäuser nach strukturierter Hilfe bei der Abrechnung ambulanter Leistungen.

1.2 Grundbegriffe

1.2.1 Beteiligte der ambulanten Versorgung

Unterschiedliche Rollen des Arztes

Der Vertragsarzt

Bei der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung wirken Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Medizinische Versorgungszentren und Krankenkassen zusammen (vgl. § 72 Abs. 1 SGB V).

Der Vertragsarzt nimmt in dieser Struktur als »Grundelement« eine Hauptrolle ein. Nach dem Studium der Medizin und erfolgreicher Approbation bemüht er sich um eine Zulassung in einem Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung. Mit Erhalt dieser Zulassung wird ihm das Recht zugesprochen, Patienten der gesetzlichen Krankenversicherung zu behandeln und hierfür eine Vergütung von der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung zu erhalten. Abgeleitet aus der noch heute existierenden Verpflichtung, die ärztliche Tätigkeit grundsätzlich am Sitz seiner Praxis zu erbringen, nannte man den Vertragsarzt in früheren Zeiten auch den »Kassenarzt«, der an seinem Kassenarztsitz eine Praxis führte.

Der ermächtigte Arzt

Eine besondere Form der Zulassung in der vertragsärztlichen Versorgung stellt der ermächtigte Arzt dar. Er ist eigentlich Mitarbeiter eines Krankenhauses und dort für die Erbringung stationärer Leistungen zuständig. Allerdings kann es vorkommen, dass die vorhandene Vertragsarztdichte nicht ausreicht, um eine flächendeckende Versorgung der Bevölkerung mit vertragsärztlichen Leistungen sicherzustellen. Es kommt zu einer Unterversorgung. In diesem Fall ist es möglich, dass sich ein Krankenhausarzt für das »Füllen dieser Lücke« bewirbt und – nach erfolgter Zulassung, die dann Ermächtigung heißt – neben seiner hauptberuflichen Tätigkeit als Krankenhausarzt auch (ambulante) vertragsärztliche Leistungen erbringen darf. Anders als die Zulassung ist die Ermächtigung in der Regel (auf zwei Jahre) befristet und unter Umständen auch inhaltlich auf einzelne Fachgebiete oder Leistungsziffern eingeschränkt. Ein Anrecht auf eine Ermächtigung besteht nicht, sofern die vorhandenen Vertragsärzte eine ausreichende Versorgung der Bevölkerung sicherstellen können.

Der liquidationsberechtigte Arzt

Der Begriff des liquidationsberechtigten Arztes hat keine Verbindung zur vertragsärztlichen Versorgung. Dieser Begriff bezieht sich auf Leistungen des Arztes, die er direkt mit dem Patienten als Selbstzahler oder – bei Existenz einer privaten (Rück-)‌Versicherung des Patienten – als Privatpatient vereinbart und abrechnet. Der liquidationsberechtigte Arzt hat von seinem Arbeitgeber, in der Regel einem Krankenhaus, die Erlaubnis erhalten, bestimmte Patientengruppen auf eigenen Namen und auf eigene Rechnung zu behandeln. Hierfür zahlt er dem Krankenhausträger ein entsprechendes Nutzungsentgelt oder wird an den Erlösen beteiligt. Die Höhe der Liquidation ergibt sich nach den Regeln der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ).

Der berufsgenossenschaftlich tätige Arzt

Der berufsgenossenschaftlich tätige Arzt ist ebenfalls nicht dem Bereich der vertragsärztlichen Versorgung zuzuordnen. Er behandelt Patienten im Falle notwendiger berufsgenossenschaftlicher Heilbehandlung (z. B. bei Arbeitsunfällen). Hierzu benötigt er grundsätzlich einen Vertrag mit einer Berufsgenossenschaft oder dem Verband der Berufsgenossenschaften. Erfolgt die berufsgenossenschaftliche ärztliche Versorgung durch einen Krankenhausarzt, steht – ebenso wie beim liquidationsberechtigten Arzt – vor der Leistungserbringung die Erlaubnis des Krankenhausträgers. Berufsgenossenschaftlich tätige Vertragsärzte benötigen eine derartige Erlaubnis verständlicherweise nicht, da sie sich nicht in einem Angestelltenverhältnis, sondern in freier Praxis befinden.

Der Belegarzt

Dem Belegarzt kommt nach § 121 Abs. 2 SGB V eine besondere Rolle in der stationären Versorgung zu. Er ist nicht am Krankenhaus angestellt, sondern Vertragsarzt. Allerdings hat er zusätzlich zu seiner originären Zulassung als Vertragsarzt eine weitere Zulassung erhalten, um als Belegarzt tätig zu sein. Darüber hinaus hat er einen entsprechenden Vertrag mit einem Krankenhausträger geschlossen, der wiederum Belegbetten benötigt. Sind diese Voraussetzungen erfüllt, ist der Belegarzt berechtigt, seine Patienten (Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel vollstationär oder teilstationär zu behandeln, ohne vom Krankenhaus eine Vergütung zu erhalten (vgl. § 121 Abs. 2 SGB V).

Der Honorarzt

Während man in der Literatur von einem sogenannten »unechten Belegarzt« spricht, hat sich in der Praxis zwischenzeitlich der Begriff des Honorararztes herausgebildet.

Der Honorararzt kann – muss aber nicht – ebenfalls ein Vertragsarzt sein. Ihn zeichnet ein Vertrag mit einem Krankenhausträger aus, der vorsieht, dass der Honorararzt im Namen und auf Rechnung des Krankenhausträgers Patienten behandelt und hierfür eine Vergütung vom Krankenhausträger erhält. Wenn dieses Konstrukt auch grundsätzlich nach dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz möglich und erlaubt ist, werden hieran besondere Anforderungen gestellt, die es zu beachten gilt!

Kassenärztliche Vereinigungen und Kassenärztliche Bundesvereinigung

Zur Erfüllung der ihnen durch das Gesetz übertragenen Aufgaben der vertragsärztlichen Versorgung bilden die Vertragsärzte für den Bereich eines jeden Landes eine Kassenärztliche und eine Kassenzahnärztliche Vereinigung. Die zugelassenen Ärzte sind ordentliche Mitglieder der für ihren Arztsitz zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (vgl. § 77 Abs. 1 SGB V). Die in das Arztregister eingetragenen nichtzugelassenen Ärzte sind außerordentliche Mitglieder der für die Führung des Arztregisters zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung. Die Kassenärztlichen Vereinigungen bilden die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung. Sie sind Körperschaften des öffentlichen Rechts.

Die Hauptaufgabe der Kassenärztlichen Vereinigungen besteht darin, den Vertragsärzten ein Honorar aus dem Gesamtbudget des KV-Bezirks für die Leistungen bei Patienten der gesetzlichen Krankenversicherung zu zahlen.

Landesärztekammern und Bundesärztekammer

Während die Hauptaufgabe der Kassenärztlichen Vereinigungen darin besteht, sich um das Honorar des Vertragsarztes zu kümmern, widmen sich die Ärztekammern der fachlich-inhaltlichen Dimension des Arztberufes.

Jeder Arzt ist Pflichtmitglied der Ärztekammer des Bundeslandes, in dem er seine ärztliche Tätigkeit ausübt bzw., falls er keine ärztliche Tätigkeit ausübt, seinen Wohnsitz hat.

Die Landesärztekammern sind Körperschaften des öffentlichen Rechts und gemeinsam in der Bundesärztekammer organisiert.

Letztgenannte ist selbst nicht in der Rechtsform einer Körperschaft des öffentlichen Rechts organisiert. Als Arbeitsgemeinschaft der deutschen Landesärztekammern hat sie die Rechtsform eines rechtsfähigen Vereins.

Krankenhaus und ambulante Leistungen

Gemäß Definition ist das Krankenhaus zunächst auf die Erbringung stationärer Leistungen ausgerichtet. Allerdings führte die zunehmende Vernetzung ambulanter und stationärer Leistungen insbesondere seit der Neustrukturierung des Sozialgesetzbuches Fünftes Buch (SGB V) vor über 30 Jahren (1993) dazu, dass Krankenhäuser als Institutionen heute einen wesentlichen Eckpfeiler in der ambulanten Versorgung darstellen. Nach § 107 Abs. 1 SGB V sind Krankenhäuser Einrichtungen, die

der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen,

fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten,

mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichem, Pflege-‍, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten, und in denen

die Patienten untergebracht und verpflegt werden können.

Darüber hinaus können Krankenhäuser u. a. folgende ambulanten Leistungen erbringen:

Ambulante Operationen und stationsersetzende Eingriffe nach § 115b SGB V

Ambulante Leistungen nach § 116b SGB V (Ambulante spezialfachärztliche Versorgung)

Ambulante Leistungen nach § 117 SGB V (Hochschulambulanzen)

Ambulante Leistungen in der Psychiatrischen Institutsambulanz nach § 118 SGB V

Ambulante Leistungen in sozialpädiatrischen Zentren (§ 119 SGB V)

Bei diesen Leistungen wird das Krankenhaus als Institution tätig und die beteiligten Krankenhausärzte handeln als Mitarbeiter des Krankenhauses im Namen und auf dessen Rechnung.

Aufgaben der Sozialleistungsträger

Die Krankenkassen als rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung vertreten die Solidargemeinschaft der Versicherten gegenüber den Leistungserbringern und nehmen eine wichtige Funktion bei der Erstattung der Erlöse ein. Sie sind in folgende Kassenarten gegliedert:

Allgemeine Ortskrankenkassen

Betriebskrankenkassen

Innungskrankenkassen

See-Krankenkassen

Landwirtschaftliche Krankenkassen

Bundesknappschaft als Träger der knappschaftlichen Krankenversicherung

Ersatzkassen

In der Praxis werden die Sozialleistungsträger oft als Krankenkasse benannt. Diese Ungenauigkeit übersieht jedoch, dass nicht jeder Sozialleistungsträger in der Rechtsform einer Krankenkasse existiert. Ein Beispiel für diese unzutreffende Gleichsetzung bilden die Sozialämter. Sie können als Sozialleistungsträger fungieren, sind jedoch keine Krankenkasse.

Ebenfalls nicht korrekt ist der Begriff des »Kostenträgers«, der dem Sprachgebrauch des täglichen Alltags entspringt. Der Kostenträger ist dem Kontext der betriebswirtschaftlichen Kostenrechnung zuzuordnen. Er stellt hier ein Objekt dar, das die Kosten trägt. Es ist somit im Kontext der Abrechnung (weil Erlöserstattung) als Bezeichnung ungeeignet.

Der hilfsweise verwendete Begriff des »Kostenübernehmers« trifft den Sachverhalt der Erlöserstattung zwar schon eher, ist jedoch ebenfalls ein nicht aus dem SGB V abzuleitender Begriff.

Der Begriff der Krankenkasse ist allein für Leistungen der Vertragsärzte und der Krankenhäuser für gesetzlich versicherte Patienten zu wählen.

Patient im Zentrum

Im Mittelpunkt aller Aktivitäten der Leistungserbringer steht der Patient!

Allerdings kann er dem jeweiligen Leistungserbringer in unterschiedlichen Rollen entgegentreten. Hieraus resultieren dann unterschiedliche Rechtsverhältnisse, Leistungsmöglichkeiten und Abrechnungsmodalitäten.

An einem Beispiel sei dies kurz erläutert:

Ein Versicherter einer gesetzlichen Krankenkasse sucht einen Vertragsarzt auf, um sich einer Routineuntersuchung zu unterziehen. Zum Nachweis seiner Mitgliedschaft in der Krankenkasse und zur Begründung seines Leistungsanspruchs legt er seine Versichertenkarte vor. In dieser Rolle ist der Patient ein gesetzlich Versicherter. Die Abrechnung folgt den Regeln der vertragsärztlichen Versorgung und die Vergütung des Arztes erfolgt über die zuständige Kassenärztliche Vereinigung nach Maßgabe des EBM.

Bietet der Arzt dem Patienten im Rahmen der Behandlung Leistungen an, die über den gesetzlichen Leistungskatalog hinausgehen (sogenannte Individuelle Gesundheitsleistungen), ist der Patient in Bezug auf diese Leistung kein gesetzlich Versicherter mehr. Er wird zum Selbstzahler der Leistung. Die Abrechnung folgt dann den Regeln der privatärztlichen Abrechnung im direkten Verhältnis zwischen Arzt und Patient auf Basis der GOÄ.

Für den Fall, dass der Patient in Folge eines Arbeitsunfalls den vorgenannten Arzt aufsucht, tritt er diesem als berufsgenossenschaftlich versicherter Arbeitnehmer entgegen. Die Abrechnung des Arztes erfolgt über die zuständige Berufsgenossenschaft und grundsätzlich auf Basis der GOÄ in der Fassung der Unfallversicherungsträger (UV-GOÄ).

1.2.2 Leistungserbringer und deren Beziehungen

Vorbemerkungen

Im Gegensatz zur relativ klar strukturierten Abrechnung stationärer Leistungen ist die Abrechnung ambulanter Leistungen durch eine sehr hohe Komplexität gekennzeichnet. Nach erfolgter Prüfung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit im stationären Sektor folgt die Abrechnung einem nahezu einheitlichen Muster. Ambulante Abrechnung differenziert sich im Wesentlichen nach dem Vertragsverhältnis zwischen Leistungserbringer und Patient.

Die rechtlichen Beziehungen der Krankenhäuser zu den ambulanten Patienten, den Sozialleistungsträgern oder sonstigen Dritten sind nicht in einer einheitlichen Rechtsordnung geregelt. Die ambulante Behandlung eines Patienten im Krankenhaus ist ein tatsächlicher Vorgang, der in rechtlicher Hinsicht unterschiedlich einzuordnen ist. Je nach den Verhältnissen treten unterschiedliche Beteiligte auf verschiedene Arten in Beziehung zueinander.

Auf der Leistungsseite stehen in der Regel ein Arzt oder eine Institution; auf der Empfängerseite neben dem Patienten ein für ihn zahlender Sozialleistungsträger oder sonstiger Dritter. Daraus ergeben sich zweiseitige, dreiseitige oder auch mehrseitige Rechtsbeziehungen. Beteiligt sein können hierbei der Vertragsarzt, der ermächtigte Krankenhausarzt oder der Arzt im Sinne eines Erfüllungsgehilfen, das Krankenhaus, die Sozialleistungsträger, die Kassenärztliche Vereinigung und selbstverständlich der Patient. Darüber hinaus ergeben sich innerhalb dieser Rechtsbeziehungen eine Vielzahl zweiseitiger Schuldverhältnisse teils privat-rechtlicher, teils öffentlich-rechtlicher Natur, wie z. B. zwischen Arzt und Krankenhaus, Patient und Arzt, Krankenhaus und Patient, Krankenhaus und Kassenärztlicher Vereinigung, Arzt und Kassenärztlicher Vereinigung, Kassenärztlicher Vereinigung und Krankenkasse, Patient und Krankenkasse. Es ergibt sich aus dem Wesen der vertraglichen und gesetzlichen Bindungen, dass zweiseitige Schuldverhältnisse im Rahmen von mehrseitigen Rechtsverhältnissen nicht frei gestaltet werden können. Die Verflechtungen müssen beachtet werden. In vereinfachter Weise sollen daher unterschiedliche Konstellationen dargestellt werden.

Ärztliche Leistungen

Die Rechtsbeziehungen in der ambulanten Leistungserbringung sind vielfältig und komplex. Neben dem Verhältnis des Arztes zu seinem Patienten existieren mögliche weitere Beziehungen zu einem Krankenhaus, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder einer Krankenkasse. Hieraus ergeben sich direkte und indirekte Leistungs- und Entgeltansprüche, die im Folgenden vorgestellt werden.

Das grundlegende Verhältnis besteht zwischen dem Patienten und einem behandelnden Arzt. Der Patient besitzt einen Leistungsanspruch (z. B. nach dem SGB V oder der GOÄ), der Arzt im Nachgang zur Behandlung einen Entgeltanspruch (▸ Abb. 1.1).

Abb. 1.1:Verhältnis Patient und Arzt

Handelt es sich bei dem Patienten um einen gesetzlich Versicherten, wird der Arzt u. U. zum Vertragsarzt und die Betrachtung ist zu erweitern um die zuständige Kassenärztliche Vereinigung und die Krankenkasse des Patienten. Als Gegenleistung für die Zahlung seiner Versichertenbeiträge erhält der Patient einen Leistungsanspruch gegenüber seiner gesetzlichen Krankenkasse, die diese Leistung jedoch nicht persönlich erbringen kann. Der Patient erhält eine Versichertenkarte zum Nachweis seiner Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung und sucht hiermit einen Arzt auf. Bei diesem Arzt muss es sich um ein Mitglied der Kassenärztlichen Vereinigung handeln, da diese gegen Zahlung des Gesamthonorar die Sicherstellung für einen bestimmten KV-Bezirk (in der Regel das Bundesland) von den Krankenkassen übernommen hat. Nach erfolgter Behandlung des Patienten erstellt der Vertragsarzt – so lautet nun die Bezeichnung des behandelnden Arztes – am Ende des Quartals eine Abrechnung, die er seiner Kassenärztlichen Vereinigung übergibt. Diese prüft die Abrechnung und vergütet dem Vertragsarzt die berechneten Leistungen.

Abb. 1.2:Verhältnis gesetzlich versicherter Patient und Vertragsarzt

Für den Fall, dass der behandelnde Arzt ein Mitarbeiter eines Krankenhauses ist und er auf Grund einer Unterversorgung einer bestimmten Region eine Zulassung (sog. Ermächtigung) zur ambulanten Versorgung gesetzlich Versicherter erhalten hat, erweitert sich der Kreis der Beteiligten um das Krankenhaus. Der ermächtigte Krankenhausarzt verhält sich grundsätzlich so, wie ein Vertragsarzt. Sämtliche Rechtsbeziehungen des Vertragsarztes (▸ Abb. 1.2) sind grundsätzlich auch auf den ermächtigten Krankenhausarzt übertragbar. Da der Krankenhausarzt jedoch primär ein Mitarbeiter des Krankenhauses ist, benötigt er alternativ eine Nebentätigkeitserlaubnis oder eine Beteiligungsvergütung. Im Falle einer Nebentätigkeitserlaubnis wird er mit dem Krankenhausträger ein Nutzungsentgelt für die Nutzung der Krankenhausressourcen vereinbaren. Handelt es sich um eine Beteiligungsvergütung, nutzt der ermächtigte Krankenhausarzt die Ressourcen ohne Berechnung der Kosten durch den Krankenhausträger. Allerdings stehen die Erlöse der ambulanten Tätigkeit dann dem Krankenhausträger zu, der den ermächtigten Krankenhausarzt daran beteiligt (▸ Abb. 1.3).

Abb. 1.3:Verhältnis gesetzlich versicherter Patient und ermächtigter Krankenhausarzt

Behandelt der Krankenhausarzt hingehen selbstzahlende bzw. privat versicherte Patienten, tritt er dem Patienten als Liquidationsberechtigter entgegen, der die Erlaubnis des Krankenhausträgers zur Behandlung von Selbstzahlern bzw. Privatpatienten erhalten hat. Es besteht kein Verhältnis zu einer Kassenärztlichen Vereinigung, denn das Vertragsverhältnis beschränkt sich auf die Beziehung zwischen dem Patienten und dem liquidationsberechtigten Krankenhausarzt. Da der Krankenhausarzt jedoch auch in diesem Fall primär ein Mitarbeiter des Krankenhauses ist, benötigt er auch hierzu alternativ eine Nebentätigkeitserlaubnis oder eine Beteiligungsvergütung. Im Falle einer Nebentätigkeitserlaubnis wird er mit dem Krankenhausträger ein Nutzungsentgelt für die Nutzung der Krankenhausressourcen vereinbaren. Handelt es sich um eine Beteiligungsvergütung, nutzt der ermächtigte Krankenhausarzt die Ressourcen ohne Berechnung der Kosten durch den Krankenhausträger. Allerdings stehen die Erlöse der ambulanten Tätigkeit dann dem Krankenhausträger zu, der den ermächtigten Krankenhausarzt daran beteiligt (▸ Abb. 1.4).

Abb. 1.4:Verhältnis Selbstzahler/Privatpatient und liquidationsberechtigter Krankenhausarzt

Institutionelle Leistungen des Krankenhauses

Auch im Fall von Institutsleistungen erbringt der o. g. Krankenhausarzt eine Leistung für den Patienten. Allerdings liegt hier ein Vertragsverhältnis zwischen dem Patienten und dem Krankenhausträger zu Grunde. Der Arzt ist in diesem Fall Erfüllungsgehilfe des Krankenhausträgers. Der Leistungsinhalt kann dann aus ärztlichen Leistungen bestehen oder sich allein auf Sachleistungen beschränken. Denkbar sind derartige Konstellationen bei gesetzlich Versicherten und bei Selbstzahlern bzw. Privatpatienten. Je nach Entscheidung des Krankenhauses kann dies mit Hilfe des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) für gesetzlich Versicherte oder des von der Deutsche Krankenhausgesellschaft herausgegebenen Nebenkostentarifs Band I (DKG-NT I) bei Selbstzahlern bzw. Privatpatienten erfolgen. Eine Anwendung der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) durch das Krankenhaus ist grundsätzlich nicht vorgesehen, da sie dem Arzt für die Berechnung seiner Leistungen vorbehalten ist.

Inwieweit der leitende Arzt sich an der Erbringung von Institutsleistungen beteiligen muss, ergibt sich aus dem sog. Chefarztvertrag. Bei Institutsleistungen entstehen zwischen dem Patienten und dem behandelnden Arzt keine vertragsrechtlichen Beziehungen. Haftungsansprüche aus Vertrag richten sich nach §§ 276 und 278 BGB ausschließlich an den Krankenhausträger. Unberührt bleiben die Haftungsansprüche nach Deliktsrecht an den Arzt, wenn dem Patienten bei Ausführung der Leistung von dem Arzt schuldhaft ein Schaden zugefügt wurde. Es gelten dann die §§ 823 ff. BGB.

Als Leistungserbringer steht nun das Krankenhaus dem Patienten gegenüber. Wie bei einem ermächtigten Krankenhausarzt besitzt der Patient bei bestimmten Leistungen des SGB V nach Zahlung seiner Versichertenbeiträge einen Leistungsanspruch, den dann jedoch das Krankenhaus als Vertragspartner einer Krankenkasse erfüllt (der Arzt fungiert als Erfüllungsgehilfe). Die Krankenkasse vergütet dem Krankenhaus die Leistung dann in der Regel auf Basis eines Selektivvertrages direkt. Je nach Ausgestaltung des Selektivvertrages legimitiert sich der Patient mit Hilfe seiner Versichertenkarte (▸ Abb. 1.5).

Abb. 1.5:Verhältnis gesetzlich versicherter Patient und Krankenhaus

Die Erbringung von Leistungen für selbstzahlende bzw. privat versicherte Patienten durch das Krankenhaus unterscheidet sich lediglich in einer Nuance von der zuvor geschilderten Konstellation. Abrechnungspartner des Krankenhauses ist dann nicht die einzelne Krankenkasse, sondern der Patient direkt. Alternativ kann das Krankenhaus jedoch – ebenso wie ein liquidationsberechtigter Krankenhausarzt – ein Abrechnungsinstitut mit der Berechnung und Einziehung der Leistung gegenüber dem Patienten beauftragen (▸ Abb. 1.6).

Abb. 1.6:Verhältnis Selbstzahler/Privatpatient und Krankenhaus

Erbringen Krankenhäuser ambulante vertragsärztliche Regelleistungen oder Notfallleistungen auf Basis eines Institutionenvertrages mit der Kassenärztlichen Vereinigung, sind auch in diesen Konstellationen die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen zu berücksichtigen. Das Krankenhaus tritt in diesem Fall analog einem Vertragsarzt dem Patienten und der Kassenärztlichen Vereinigung gegenüber. Eine derartige Konstellation gilt bspw. bei Leistungen nach § 116a SGB V (Ermächtigung des Krankenhauses bei Unterversorgung) (▸ Abb. 1.7).

Abb. 1.7:Verhältnis bei Institutionenvertrag des Krankenhauses

Erbringt die Institution Krankenhaus ambulante Leistungen nach den §§ 115b ff. SGB V, beschränkt sich der Kreis der Beteiligten auf den Patienten, das Krankenhaus und die jeweilige Krankenkasse des Patienten. Ein Verhältnis zu einer Kassenärztlichen Vereinigung besteht hierbei nicht. Exemplarisch für diese Konstellationen wird im Folgenden das Verhältnis der Beteiligten beim Ambulanten Operieren und sonstigen stationsersetzenden Eingriffen nach § 115b SGB V dargestellt. Das Krankenhaus erfüllt als Institution den Leistungsanspruch des Patienten, der ihm als gesetzlich Versicherter gegenübersteht. Er kann sich alternativ mit Hilfe seiner Versichertenkarte und einem amtlichen Lichtbildausweis legitimieren (direkter Zugang) oder das Krankenhaus nach Konsultation und Überweisung durch einen Vertragsarzt aufsuchen. Das Krankenhaus erbringt ausgewählte Leistungen nach einem definierten Leistungskatalog auf Bundesebene (AOP-Katalog) und berechnet die Leistung direkt gegenüber der Krankenkasse des Patienten. Auch für selbstzahlende und privat versicherte Patienten wäre eine solche Konstellation denkbar, allerdings fallen diese nicht unter die Regelungen des SGB V (und somit nicht unter § 115b SGB V) und unterliegen folgerichtig den Abrechnungsbedingungen der GOÄ (▸ Abb. 1.8).

Abb. 1.8:Rechtsverhältnisse bei Leistungen nach § 115b SGB V

Funktion von Gesamtverträgen und Bundesmantelverträgen

Gesamtverträge

Den allgemeinen Inhalt der Gesamtverträge vereinbaren die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen in Bundesmantelverträgen (vgl. § 82 Abs. 1 SGB V). Der Inhalt der Bundesmantelverträge ist Bestandteil der Gesamtverträge, die zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen und den für ihren Bezirk zuständigen Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen mit Wirkung für die Krankenkassen der jeweiligen Kassenart über die vertragsärztliche Versorgung der Mitglieder mit Wohnort in ihrem Bezirk einschließlich der mitversicherten Familienangehörigen zu schließen sind (vgl. § 83 Abs. 1 SGB V). In diesen Verträgen ist auch die Vergütung der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und ärztlich geleiteten Einrichtungen zu regeln.

Entsprechend sind auch für die Bundesknappschaft Verträge zu schließen und die Vergütung zu regeln, soweit die ärztliche Versorgung der Versicherten der Bundesknappschaft durch Kassenärztliche Vereinigungen sichergestellt wird (vgl. § 83 Satz 2 SGB V). Die Krankenkassen entrichten nach Maßgabe der Gesamtverträge für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Mitglieder mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung einschließlich der mitversicherten Familienangehörigen mit befreiender Wirkung eine Gesamtvergütung an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung. Dies gilt auch für die Bundesknappschaft. Die Höhe der Gesamtvergütung wird im Gesamtvertrag mit Wirkung für die beteiligten Krankenkassen vereinbart (vgl. § 85 SGB V).

Als Bestandteil der Bundesmantelverträge ist auch ein einheitlicher Bewertungsmaßstab für die ärztlichen und ein einheitlicher Bewertungsmaßstab für die zahnärztlichen Leistungen zu vereinbaren. Der einheitliche Bewertungsmaßstab bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander. Der Bewertungsausschuss besteht aus sieben von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung bestellten Vertretern sowie je einem von den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Bundesknappschaft bestellten Vertreter (vgl. § 87 SGB V).

Bundesmantelverträge

Die gesetzliche Grundlage für die Vereinbarung der Bundesmantelverträge ergibt sich aus § 82 SGB V. Der Inhalt der Bundesmantelverträge ist Bestandteil der Gesamtverträge, welche die Vergütungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer auf Landesebene regeln.

Der Bundesmantelvertrag Ärzte regelt als allgemeiner Inhalt der Gesamtverträge die vertragsärztliche Versorgung (vgl. § 1 Abs. 1 Bundesmantelvertrag Ärzte). Er ist in 16 Abschnitte unterteilt und enthält zudem Protokollnotizen sowie eine große Anzahl von Anlagen. Die Abschnitte lauten im Einzelnen:

1. ‍Abschnitt:

Regelungs- und Geltungsbereich

2. Abschnitt:

Vertragsärztliche Versorgung: Inhalt und Umfang

3. Abschnitt:

Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung

4. Abschnitt:

Hausärztliche und fachärztliche Versorgung

5. Abschnitt:

Qualität der vertragsärztlichen Versorgung

6. Abschnitt:

Allgemeine Grundsätze der vertragsärztlichen Versorgung

7. Abschnitt:

Inanspruchnahme vertragsärztlicher Leistungen durch den Versicherten

8. Abschnitt:

Vertragsärztliche Leistungen

9. Abschnitt:

Vordrucke, Bescheinigungen und Auskünfte, Vertragsarztstempel

10. ‍Abschnitt:

Belegärztliche Versorgung

11. Abschnitt:

Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen

12. Abschnitt:

Prüfung der Abrechnung und Wirtschaftlichkeit, Sonstiger Schaden

13. Abschnitt:

Allgemeine Regeln zur vertragsärztlichen Gesamtvergütung und ihren Abrechnungsgrundlagen

14. Abschnitt:

Besondere Rechte und Pflichten des Vertragsarztes, der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen

15. Abschnitt:

Medizinischer Dienst

16. ‍Abschnitt:

Inkrafttreten, Kündigung

Zulassung und Ermächtigung

Mögliche Formen der Zulassung in der gesetzlichen Krankenversicherung

Primäres Unterscheidungsmerkmal ambulanter Abrechnungsformen ist die Erlaubnis zur Erbringung und Abrechnung ambulanter Leistungen in Form einer Zulassung. Diese Zulassung kann personenbezogen oder institutionsbezogen erteilt werden. Der häufig verwendete Begriff der Ermächtigung stellt lediglich eine Unterform dar. Da die Abrechnung ambulanter Leistungen an feste Regeln gebunden ist, wird dem jeweiligen Zulassungs- bzw. Ermächtigungsstatus hohe Aufmerksamkeit gewidmet.

Im einfachsten Fall spricht ein Zulassungsausschuss einer Kassenärztlichen Vereinigung die Zulassung auf Antrag eines Arztes aus. In der vorangegangenen Prüfung des Zulassungsausschusses hat dieser gemäß Ärztezulassungsverordnung geprüft, ob eine Unterversorgung der Bevölkerung im Bereich der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung vorliegt. Kommt er zu dem Ergebnis, dass diese Unterversorgung vorliegt, wird die Zulassung erteilt. Dem benannten Leistungserbringer wird somit das Recht zur Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung zugesprochen. Erst dieses Recht ermöglicht es dem dann zugelassenen Arzt, Leistungen zu Lasten einer kassenärztlichen Gesamtvergütung abzurechnen. Die Zulassung erfolgt in Form eines Zulassungsbescheids, gegen den der Rechtsweg gegeben ist. Die ausgesprochene Zulassung kann einzelne Gebührenordnungsziffern (z. B. Grundpauschale), ein oder mehrere Teilgebiete einer ärztlichen Disziplin (z. B. Handchirurgie) oder ein gesamtes Fachgebiet (z. B. Chirurgie) umfassen.

Eine Besonderheit der Zulassung stellen ermächtigte Krankenhausärzte dar. Diese von ihrer Rechtspersönlichkeit angestellten oder beamteten Ärzte eines Krankenhauses erhalten in der Regel ein zeitlich befristetes Recht zur Erbringung ambulanter vertragsärztlicher Leistungen. Historisch gesehen fußt dieses Konstrukt eines kombinierten ambulanten und stationären Leistungserbringers auf einer regional und/oder zeitlich begrenzten Unterversorgung der Bevölkerung mit vertragsärztlichen Leistungen.

Die institutionelle Zulassung von Krankenhausambulanzen oder Krankenhäusern stellt eine weitere Ergänzung möglicher ambulanter Leistungserbringer dar.

Nach den Bestimmungen des SGB V ist zwischen persönlich zugelassenen und institutionell zugelassenen Leistungserbringern zu unterscheiden.

Persönlich zugelassene Leistungserbringer sind:

der Vertragsarzt (§ 72 SGB V),

der Vertragszahnarzt (§ 72 SGB V),

der Psychotherapeut (§ 72 SGB V),

der zugelassene Arzt, der neben seiner Zulassung einer Arbeitnehmertätigkeit nachgeht (§ 95 SGB V),

der ermächtigte Krankenhausarzt, der neben seiner Zulassung einer Arbeitnehmertätigkeit nachgeht (§ 95 SGB V),

der Soziotherapeut (§ 132b SGB V),

die Hebamme/der Entbindungspfleger (§ 134 SGB V),

der Erbringer von Heilmitteln nach § 32 SGB V (§ 124 SGB V),

der Erbringer von Hilfsmitteln nach § 33 SGB V (§ 126 SGB V).

Institutionell zugelassene Leistungserbringer sind:

das Krankenhaus (§ 108 SGB V),

die Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtung (§ 111 SGB V),

die ambulanten und die stationären Hospize (§ 39a SGB V),

das Medizinische Versorgungszentrum (§ 95 SGB V),

die Hochschulambulanz (§ 117 SGB V),

die Institutsambulanz (§ 95 SGB V),

die Psychiatrische Institutsambulanz (§ 118 SGB V),

der Leistungserbringer, der im Rettungsdienst und im Krankentransport tätig ist (§ 133 SGB V),

der ambulante Pflegedienst (§ 132a SGB V) und

die Apotheken, die Arznei- und Verbandmittel nach § 31 SGB V vertreiben (§ 129 SGB V).

Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung

Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Medizinische Versorgungszentren und Krankenkassen wirken zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten zusammen (vgl. § 72 SGB V). In diesen Sicherstellungsauftrag ist die knappschaftliche Krankenversicherung einbezogen, soweit das Verhältnis zu den Ärzten nicht durch die Bundesknappschaft nach den örtlichen Verhältnissen geregelt ist.

Die vertragsärztliche Versorgung ist im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften und der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) durch schriftliche Verträge der Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Verbänden der Krankenkassen so zu regeln, dass eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse gewährleistet ist und die ärztlichen Leistungen angemessen vergütet werden (vgl. § 72 Abs. 2 SGB V).

Die vertragsärztliche Versorgung gliedert sich nach § 73 Abs. 1 SGB V in die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung.

Die hausärztliche Versorgung beinhaltet insbesondere (vgl. § 73 Abs. 1 SGB V):

die allgemeine und fortgesetzte ärztliche Betreuung eines Patienten in Diagnostik und Therapie bei Kenntnis seines häuslichen und familiären Umfeldes; Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen,

die Koordination diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen,

die Dokumentation, insbesondere Zusammenführung, Bewertung und Aufbewahrung der wesentlichen Behandlungsdaten, Befunde und Berichte aus der ambulanten und stationären Versorgung,

die Einleitung oder Durchführung präventiver und rehabilitativer Maßnahmen sowie die Integration nichtärztlicher Hilfen und flankierender Dienste in die Behandlungsmaßnahmen.

An der hausärztlichen Versorgung nehmen teil (vgl. § 73 Abs. 1a SGB V):

Allgemeinärzte,

Kinderärzte,

Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung, die die Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung gewählt haben,

Ärzte, die nach § 95a Abs. 4 und 5 Satz 1 in das Arztregister eingetragen sind und

Ärzte, die am 31. 12. 2000 an der hausärztlichen Versorgung teilgenommen haben (Hausärzte).

An der fachärztlichen Versorgung nehmen die übrigen Fachärzte teil.

Die vertragsärztliche Versorgung umfasst (vgl. § 73 Abs. 2 SGB V):

ärztliche Behandlung,

zahnärztliche Behandlung und kieferorthopädische Behandlung nach Maßgabe des § 28 Abs. 2,

Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, soweit sie § 56 Abs. 2 entspricht,

Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten,

ärztliche Betreuung bei Schwangerschaft und Mutterschaft,

Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation,

Anordnung der Hilfeleistung anderer Personen,

Verordnung von Arznei-‍, Verband-‍, Heil- und Hilfsmitteln, Krankentransporten sowie Krankenhausbehandlung oder Behandlung in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen,

Verordnung von digitalen Gesundheitsanwendungen,

Verordnung häuslicher Krankenpflege und außerklinischer Intensivpflege,

Ausstellung von Bescheinigungen und Erstellung von Berichten, die die Krankenkassen oder der Medizinische Dienst (§ 275) zur Durchführung ihrer gesetzlichen Aufgaben oder die die Versicherten für den Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts benötigen; die Bescheinigung über eine Arbeitsunfähigkeit ist auch auszustellen, wenn die Arbeitsunfähigkeitsdaten nach § 295 Abs. 1 Satz 1 Nummer 1 übermittelt werden,

medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1,

ärztlichen Maßnahmen nach den §§ 24a und 24b,

Verordnung von Soziotherapie,

Zweitmeinung nach § 27b,

Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung nach § 37b.

Zur vertragsärztlichen Versorgung gehören die Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten nicht, wenn sie im Rahmen der Krankenhausbehandlung oder der stationären Entbindung durchgeführt werden, es sei dann, die ärztlichen Leistungen werden von einem Belegarzt erbracht (vgl. § 73 Abs. 6 SGB V).

Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben die vertragsärztliche Versorgung in dem in § 73 Abs. 2 SGB V bezeichneten Umfang sicherzustellen und den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, dass die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht.

Die Sicherstellung muss auch einen ausreichenden Notdienst umfassen (vgl. § 75 Abs. 1b SGB V). Dies verpflichtet die Kassenärztlichen Vereinigungen, die vertragsärztliche Versorgung auch zu den sprechstundenfreien Zeiten (Notdienst) sicherzustellen, nicht jedoch die notärztliche Versorgung im Rahmen des Rettungsdienstes, soweit Landesrecht nicht anderes bestimmt. Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztliche‍(n) Bundesvereinigung‍(en) haben die Rechte der Vertragsärzte gegenüber den Krankenkassen wahrzunehmen. Sie haben die Erfüllung der den Vertragsärzten obliegenden Pflicht zu überwachen und die Vertragsärzte, soweit notwendig, unter Anwendung der vorgesehenen Maßnahmen zur Erfüllung dieser Pflichten anzuhalten (vgl. § 75 Abs. 2 SGB V).

In diesen Sicherstellungsauftrag sind die Krankenkassen und die knappschaftliche Krankenversicherung einbezogen; letztere jedoch nur, soweit die ärztliche Versorgung der Versicherten nicht durch Knappschaftsärzte sichergestellt wird. Darüber hinaus haben die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztliche‍(n) Bundesvereinigung‍(en) auch die ärztliche Versorgung von Personen sicherzustellen, die aufgrund dienstrechtlicher Vorschriften über die Gewährung von Heilfürsorge einen Anspruch auf unentgeltliche Versorgung haben, soweit die Erfüllung dieses Anspruchs nicht auf andere Weise gewährleistet ist. Dies gilt auch für ärztliche Untersuchungen zur Durchführung der allgemeinen Wehrpflicht sowie Untersuchungen zur Vorbereitung von Personalentscheidungen und betriebs- und fürsorgeärztliche Untersuchungen, die von öffentlich-rechtlichen Kostenträgern veranlasst werden. Ebenso fällt darunter die ärztliche Behandlung von Gefangenen in Justizvollzugsanstalten in Notfällen außerhalb der Dienstzeit der Anstaltsärzte und Anstaltszahnärzte.

Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung

An der vertragsärztlichen Versorgung nehmen zugelassene Ärzte und zugelassene Medizinische Versorgungszentren sowie ermächtigte Ärzte und ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen teil (vgl. § 95 Abs. 1 SGB V).

Um die Zulassung als Vertragsarzt kann sich jeder Arzt bewerben, der seine Eintragung in ein Arztregister nachweist. Die Eintragung in ein Arztregister erfolgt auf Antrag. Bei Ärzten setzt die Eintragung in das Arztregister voraus:

die Approbation als Arzt und

den erfolgreichen Abschluss entweder einer allgemeinmedizinischen Weiterbildung oder einer Weiterbildung in einem anderen Fachgebiet mit der Befugnis zum Führen einer entsprechenden Gebietsbezeichnung oder den Nachweis einer Qualifikation, die gemäß § 95a Abs. 4 und 5 SGB V anerkannt ist.

Mit der Zulassung wird der Vertragsarzt ordentliches Mitglied der für seinen Kassenarztsitz zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung; er ist zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet.