VT-Berichte an den Gutachter E-Book

Esther Bockwyt

• Herausgeber: Schattauer
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch
• Veröffentlichungsjahr: 2018

Seitenzahl: 164

Beschreibung

Aussagekräftige Beispiele für Berichte gemäß Reform 2017 Das Inkrafttreten der neuen Psychotherapie-Richtlinie seit April 2017 hat auch Änderungen bei der Beantragung von Psychotherapie und im Gutachterverfahren mit sich gebracht. Das neue, in seiner Kompaktheit immens praktische Buch von Esther Bockwyt, Beraterin im Bereich Berichterstellung, greift alle Änderungen auf und setzt sie in der Darstellung von 15 exemplarischen Fallberichten um. Die Kürzung des Berichts an den Gutachter im Zuge der Reform bringt zwar in gewisser Hinsicht eine Arbeitserleichterung mit sich, erfordert jedoch die Kompetenz, sich beim Schreiben gekonnt zu begrenzen und einen präzisen, aussagekräftigen Bericht ohne Redundanz zu verfassen.   Das Buch lässt die Leser nicht mit den Beispielberichten allein, sondern ordnet sie ein und fasst alles Wichtige rund um die Reform zusammen. »So besser nicht«-Beispiele verdeutlichen rasch den Unterschied zu gelungenen Berichten, wie auch Sie sie bald schreiben werden.  Dabei ist Ihnen auch eine übersichtliche Berichts-Checkliste behilflich.  Dieses Buch richtet sich an: - Ärztliche und psychologische Psychotherapeuten - Ausbildungskandidaten sowie Ausbildungsinstitute für Verhaltenstherapie - Studenten der Psychologie   Aus dem Inhalt - Formalitäten der Berichterstellung: Psychotherapie-Richtlinie und -Vereinbarung 2017 | Aufbau und Inhalte der Berichte | Bericht zum Erst- oder Umwandlungsantrag | Bericht zum Fortführungsantrag - Kurzer theoretischer Abriss: Übergeordnete Qualitätsmerkmale | Makroanalyse und Lebensgeschichte | Behandlungsplanung | Berichts-Checkliste - Beispielberichte - Von Fehlern lernen: Negativbeispiele - Bericht zur Fortführung  

Leseprobe

Esther Bockwyt

VT-Berichte an den Gutachter

Kompakte Beispiele nach der neuen Psychotherapie-Richtlinie

Esther Bockwyt

Psychologische Praxis und Dienstleistungen

Hagemannstr. 26

45657 Recklinghausen

www.psych-dienstleistungen.de

[email protected]

Besonderer Hinweis:

Die Medizin unterliegt einem fortwährenden Entwicklungsprozess, sodass alle Angaben, insbesondere zu diagnostischen und therapeutischen Verfahren, immer nur dem Wissensstand zum Zeitpunkt der Drucklegung des Buches entsprechen können. Hinsichtlich der angegebenen Empfehlungen zur Therapie und der Auswahl sowie Dosierung von Medikamenten wurde die größtmögliche Sorgfalt beachtet. Gleichwohl werden die Benutzer aufgefordert, die Beipackzettel und Fachinformationen der Hersteller zur Kontrolle heranzuziehen und im Zweifelsfall einen Spezialisten zu konsultieren. Fragliche Unstimmigkeiten sollten bitte im allgemeinen Interesse dem Verlag mitgeteilt werden. Der Benutzer selbst bleibt verantwortlich für jede diagnostische oder therapeutische Applikation, Medikation und Dosierung.

In diesem Buch sind eingetragene Warenzeichen (geschützte Warennamen) nicht besonders kenntlich gemacht. Es kann also aus dem Fehlen eines entsprechenden Hinweises nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.

Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Speicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

Schattauer

www.klett-cotta.de

© 2018 by J. G. Cotta’sche Buchhandlung

Nachfolger GmbH, gegr. 1659, Stuttgart

Alle Rechte vorbehalten

Cover: unter Verwendung eines Fotos von fotolia.com – © Romolo Tavani

Datenkonvertierung: le-tex publishing services GmbH, Leipzig

Printausgabe: ISBN 978-3-608-43299-2

E-Book: ISBN 978-3-608-19131-8

PDF-E-Book: ISBN 978-3-608-29134-6

Dieses E-Book basiert auf der aktuellen Auflage der Printausgabe.

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

Vorwort

Liebe Leserinnen, liebe Leser!

Der „Bericht an den Gutachter“ – ein Stichwort, das den meisten Psychotherapeuten noch immer den Schweiß auf die Stirn treibt oder zumindest großen Unmut verursacht. Derartige konditionierte Reaktionen werden aufrechterhalten bzw. nicht gelöscht angesichts sich selbst erfüllender Prophezeiungen und wiederholter Erfahrungen von innerer Anspannung, Druck, Ärger, Insuffizienz und Hilflosigkeit im Zusammenhang mit der Berichterstellung und deren Überprüfung durch einen Gutachter.

In meinem Buch „Der verhaltenstherapeutische Bericht an den Gutachter“ (im Folgenden Grundlagenbuch genannt), welches 2016 im Schattauer Verlag erschienen ist, habe ich mich bemüht, auf Basis meiner Erfahrungen in der Berichterstellung zahlreiche Tipps, Vorgehensweisen und relevante Inhalte zur Verfügung zu stellen und zu erklären, worauf es bei der Erstellung eines gelungenen Berichts an den Gutachter ankommt sowie auch, welche möglichen Fehler es zu vermeiden gilt.

In diesem Buch möchte ich auf Basis des Grundlagenbuchs – auch nach einigen diesbezüglichen Anfragen von Lesern – nun noch praxisbezogener werden und ausgewählte Berichtsbeispiele zur Verfügung stellen. Dabei genügt es aus meiner Sicht aber nicht, ohne jegliche Erläuterung und Kommentierung lediglich Beispiele zu zeigen, deshalb finden notwendige Überlegungen und Erläuterungen generell und zu einzelnen Beispielen ebenfalls ihren Platz.

Im Zuge der im April 2017 in Kraft getretenen neuen Psychotherapie-Vereinbarung und -Richtlinie wurden geringfügige Modifikationen in Bezug auf die Anforderungen an den Bericht an den Gutachter festgelegt. Auch dieser Umstand gab Anlass zum Schreiben eines weiteren Buchs zum Thema, wenngleich die Vorgehensweisen und Tipps aus dem Grundlagenbuch weiterhin gültig sind und für die Berichterstellung herangezogen werden können. Die Modifikationen sind insgesamt nur geringfügig. Was es nun bei diesen Veränderungen konkret zu beachten gilt, wird im Rahmen dieses Buchs kurz theoretisch und vor allem praktisch aufgezeigt.

Das vorliegende Beispielbuch ist sowohl für Kollegen, die sich bereits theoretisch und/oder praktisch mit dem Antragsbericht beschäftigt haben, wie auch für „Anfänger“, die ihren ersten Bericht schreiben möchten, geeignet. Darüber hinaus können Studierende der Psychologie einen guten Einblick in klinische Störungsbilder und deren Behandlungskonzeption in einer komprimierten Form erhalten.

Soweit nötig werden wenige der Inhalte aus dem Grundlagenbuch in prägnanter Form hier erneut dargestellt. Es handelt sich bei dem vorliegenden Buch aber vor allem um eine Beispielsammlung als Ergänzung zur theoretischen Darstellung.

Ich wünsche Ihnen nun viel Freude und Erfolg beim Lesen und Studieren dieser Lektüre.

Recklinghausen, im Herbst 2017

Esther Bockwyt

Danksagung

Ich danke dem Schattauer Verlag für die Möglichkeit, dieses Manuskript zu erstellen und zu veröffentlichen und insbesondere Wulf Bertram und Nadja Urbani für das überaus große Vertrauen, das mir in diesem Rahmen entgegengebracht wurde sowie für den liebevollen Kontakt und die gesamte Betreuung während der Bearbeitung.

Mein Dank gilt weiterhin meinen Kollegen, die mich treu über Jahre hinweg als Beraterin in Anspruch nehmen und aufgrund deren Beauftragung ich zahlreiche Erfahrungen sammeln und neue Erkenntnisse gewinnen konnte, die in diesem Buch verarbeitet wurden, sowie allen weiteren Menschen, mit denen ich in meiner bisherigen Berufslaufbahn als Psychologin in fachlichen Diskurs gehen konnte.

Inhalt

1 Einleitung

2 Formalitäten der Berichterstellung

2.1 Psychotherapie-Richtlinie und -Vereinbarung 2017

2.2 Aufbau und Inhalte der Berichte

2.2.1 Bericht zum Erst- oder Umwandlungsantrag

2.2.2 Bericht zum Fortführungsantrag

3 Kurzer theoretischer Abriss: Erstellen eines gelungenen Berichts

3.1 Übergeordnete Qualitätsmerkmale

3.2 Lebensgeschichte und Makroanalyse

3.3 Behandlungsplanung

3.4 Bericht-Checkliste

4 Beispielberichte

4.1 Beispiel 1 – Selbstaufgabe

4.1.1 Kommentierung Beispiel 1

4.2 Beispiel 2 – Versagensangst

4.2.1 Kommentierung Beispiel 2

4.3 Beispiel 3 – Ohnmächtig

4.3.1 Kommentierung Beispiel 3

4.4 Beispiel 4 – Mit dem Ehemann alleingelassen

4.5 Beispiel 5 – Verharren in Passivität

4.6 Beispiel 6 – Zum Hausmann „degradiert“

4.7 Beispiel 7 – Mit geschwächtem Herzen

4.8 Beispiel 8 – Ich halte durch

4.9 Beispiel 9 – Ich schäme mich

4.10 Beispiel 10 – Fassungslos

4.11 Beispiel 11 – Emotional instabil

4.12 Beispiel 12 – Entfremdung

4.13 Beispiel 13 – Im falschen Körper

4.14 Beispiel 14 – Abgekapselt

4.15 Beispiel 15 – Ohne dich bin ich nicht

5 Von Fehlern lernen: Negativbeispiele

5.1 „So besser nicht“: Negativbeispiel 1

5.1.1 Kommentierung Negativbeispiel 1

5.2 „So besser nicht“: Negativbeispiel 2

5.2.1 Kommentierung Negativbeispiel 2

5.3 „So besser nicht“: Negativbeispiel 3

5.3.1 Kommentierung Negativbeispiel 3

6 Der Fortführungsbericht

6.1 Bericht zur Fortführung für Beispiel 12

Nachwort

Literaturverzeichnis

1 Einleitung

Wie im Vorwort bereits dargestellt, soll im vorliegenden Buch der Schwerpunkt auf der Darstellung und Erläuterung von Beispielberichten liegen, während das Grundlagenbuch „Der verhaltenstherapeutische Bericht an den Gutachter“ zwar auch einige Praxisanteile enthält, sich aber vor allem ausführlich mit der gelungenen Erstellung des Berichts an den Gutachter aus theoretischer Sicht beschäftigt.

Hierbei ist vorweg jedoch ausdrücklich und nicht lediglich im Sinne einer Leerformel darauf hinzuweisen, dass Beispielberichte zwar die hilfreiche Möglichkeit bieten, aus dem dargestellten Inhalt zu erkennen und zu lernen, wie das theoretische Wissen konkret umsetzbar ist, dass sie aber nicht geeignet sind, eigene „Denkarbeit“ bei den eigenen „Fällen“ abzunehmen. Die dargestellten Beispiele dienen als Orientierungshilfe.

Wie auch schon im Grundlagenbuch erwähnt, sollten Berichte an den Gutachter nicht basierend auf Diagnosen, sondern basierend auf Individuen erstellt werden, auch in der Verhaltenstherapie. Eine Diagnose bildet nicht reliabel genug die individuelle Problematik eines Menschen ab. Gleichwohl teilen Menschen mit derselben Diagnose ähnliche und gleiche Problembereiche. Es finden sich in diesem Buch die meisten der in der psychotherapeutischen Praxis gängigen, aber auch seltenere Beschwerdebilder wieder, dabei fallen die Berichte – wie Sie feststellen werden – auch bei Gemeinsamkeit in den Diagnosen sehr unterschiedlich und individuell aus. Gerade diese individuelle Darstellung ist ein sehr wichtiges Qualitätsmerkmal des Berichts. Denn die Kritik der Gutachter und die hiermit verbundenen Stundenkürzungen oder komplette Ablehnungen der beantragten Psychotherapie beziehen sich sehr häufig auf schemenhafte, nicht individuelle Darstellungen.

In der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung wurden zum 1. April 2017 einige Änderungen vorgenommen, manch einer spricht gar von einer Reform. Ziel der Erneuerungen war eine vom Gesetzgeber vorgesehene Flexibilisierung im Versorgungsangebot und eine Verbesserung des Zugangs zur psychotherapeutischen Landschaft für Patienten. Neue Leistungen wie die Akutbehandlung oder psychotherapeutische Sprechstunde wurden entwickelt. In diesem Zusammenhang wurde auch das Gutachterverfahren modifiziert. Die Anforderungen in Bezug auf den Bericht an den Gutachter wurden vor allem in Bezug auf den Umfang von vormals ca. drei auf nun zwei DIN-A4-Seiten verändert. Hierin liegt einerseits eine gewisse Erleichterung, andererseits ist es aber auch eine Herausforderung, in dem begrenzten Umfang noch alle relevanten Informationen aussagekräftig unterbringen zu können.

In der Praxis begegnet mir nun häufig Unsicherheit in Bezug auf die konkrete Umsetzung der neuen Anforderungen. Auch in diesem Punkt können Beispielberichte sehr hilfreich sein, indem sie mögliche Vorgehensweisen aufzeigen. Insbesondere in Bezug auf die Erstellung der Verhaltensanalyse in Kombination mit anamnestischen Daten bieten sich hier unterschiedliche Möglichkeiten, die sowohl kurz theoretisch erläutert, als auch in den Beispielen dargestellt werden.

In einem kurzen theoretischen Teil geht es darum, die relevanten Änderungen im Rahmen der Strukturreform und die neuen Anforderungen an den Bericht kurz darzustellen. Ebenso werden mögliche Vorgehensweisen in Bezug auf die Erstellung der Verhaltensanalyse und Therapieplanung theoretisch kurz erläutert. Danach folgt der Beispielteil.

Es wurden 15 Beispielfälle aus der psychotherapeutischen Praxis ausgewählt, die anonymisiert und in ihren wesentlichen Erkennungsmerkmalen verändert wurden, sodass ein Wiedererkennen ausgeschlossen wird.

Wie im Grundlagenbuch werden zusätzlich „Negativbeispiele“ dargestellt, da insbesondere durch den Vergleich zwischen gelungeneren und weniger günstigen Darstellungen deutlich wird, worauf es ankommt, wodurch der Lerneffekt intensiviert werden kann.

2 Formalitäten der Berichterstellung

2.1 Psychotherapie-Richtlinie und -Vereinbarung 2017

In der aktualisierten Psychotherapie-Richtlinie (Gemeinsamer Bundesausschuss) und der Psychotherapie-Vereinbarung (Kassenärztliche Bundesvereinigung, 2017) ergeben sich die folgenden Veränderungen in Bezug auf die Beantragung und Durchführung von Psychotherapie:

Die Änderungen hinsichtlich Inhalt und Aufbau des Berichts an den Gutachter werden in den Abschnitten 2.2.1 und 2.2.2 behandelt.

2.2 Aufbau und Inhalte der Berichte

In der Psychotherapie-Vereinbarung (Kassenärztliche Bundesvereinigung, 2017) werden auch die notwendigen Formblätter rund um die Beantragung von Psychotherapie aufgeführt (Teil E: Formblätter §18). Für den Therapeuten sind die folgenden Formulare bei der Beantragung von Relevanz:

PTV 1: Antrag des Versicherten auf Psychotherapie

PTV 2: Angaben des Therapeuten zum Antrag des Versicherten

PTV 3: Leitfaden zum Erstellen des Berichts an die Gutachterin oder an den Gutachter

2.2.1 Bericht zum Erst- oder Umwandlungsantrag

Der Bericht zum Erst- oder Umwandlungsantrag soll laut Formular PTV 3 folgende inhaltliche Punkte beinhalten:

Bericht zum Erst- oder Umwandlungsantrag: Inhalt und Aufbau

Relevante soziodemografische Daten Aktuell ausgeübter Beruf, Familienstand, Zahl der KinderSymptomatik und psychischer Befund Geschilderte Symptomatik mit Angaben zu Verlauf und SchwereAuffälligkeiten bzgl. Kontaktaufnahme, Interaktionsverhalten, äußeres ErscheinungsbildPsychischer BefundKrankheitsverständnisErgebnisse psychodiagnostischer TestverfahrenSomatischer Befund/Konsiliarbericht Somatische Befunde (ggf. inkl. Suchtmittelkonsum)Ggf. aktuelle psychopharmakologische MedikationPsychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische VorbehandlungenBehandlungsrelevante Angaben zur Lebensgeschichte, zur Krankheitsanamnese, zum funktionalen Bedingungsmodell Funktionales Bedingungsmodell: Verhaltensanalyse, prädisponierende, auslösende und aufrechterhaltende Bedingungen und kurze Beschreibung des übergeordneten Störungsmodells (Makroanalyse)Diagnose zum Zeitpunkt der Antragsstellung ICD-10-Diagnose mit Angabe der DiagnosesicherheitGgf. differenzialdiagnostische ErwägungenBehandlungsplan und Prognose Konkrete TherapiezieleIndividueller, krankheitsbezogener Behandlungsplan, auch unter Berücksichtigung eventueller Vorbehandlungen, Angaben zur den geplanten Behandlungstechniken und -methodenBegründung des Settings (Einzel-, Gruppe- oder Kombinationsbehandlung), der Sitzungszahl und Behandlungsfrequenz (ggf. Darstellung des Gruppenkonzepts und bei Kombinationsbehandlung Angaben zum abgestimmten Gesamtbehandlungsplan)Kooperation mit anderen BerufsgruppenPrognose unter Berücksichtigung der Motivation und Umstellungsfähigkeit sowie von inneren und äußeren VeränderungshindernissenZusätzlich erforderliche Angaben bei einem Umwandlungsantrag Bisheriger Behandlungsverlauf unter Angabe der Veränderungen in der Symptomatik und von ZielerreichungenBegründung der Notwendigkeit der Umwandlung in LangzeittherapieWeitere Ergebnisse psychodiagnostischer TestverfahrenDer Bericht soll auf das für das Verständnis der psychischen Störung und deren Ursachen und die für die Behandlung relevanten Informationen begrenzt sein, Unterpunkte müssen nur bei Relevanz abgehandelt werden.

Der Bericht soll zwei DIN-A4-Seiten nicht überschreiten (bei Umwandlungsanträgen ist dies jedoch möglich und auch die Regel), er darf auch stichwortartig formuliert sein.

Was hat sich also nun in Bezug auf die formalen Anforderungen im Vergleich zu den bisherigen Anforderungen geändert? Die Änderungen werden im Folgenden aufgelistet. Dabei sind die im PTV 3 nicht mehr explizit geforderten Variablen kursiv hervorgehoben:

Punkt 1: Relevante soziodemografische Variablen werden komprimiert an den Anfang des Berichts gestellt.

In Punkt 2 werden Symptomatik und psychischer Befund unter einem Gliederungspunkt subsumiert, vorher waren es zwei gesonderte Gliederungspunkte.

Die Darstellung wörtlicher

Zitate

,

Veranlassung

der Kontaktaufnahme, des

psychosozialen Funktionsniveaus

und

sozialmedizinischer Aspekte

sowie der

Auslösesituation

werden unter dem Gliederungspunkt Symptomatik nicht mehr wie zuvor explizit gefordert.

Die Darstellung der

intellektuellen Leistungsfähigkeit

und

Differenziertheit der Persönlichkeit

werden unter dem Gliederungspunkt des psychischen Befunds nicht mehr wie zuvor explizit gefordert.

Es wird nicht mehr explizit der

psychopathologische Befund nach dem AMDP

-System gefordert, sondern von Darstellung des „psychischen Befunds“ gesprochen.

Das vorher im Punkt Verhaltensanalyse angesiedelte

Krankheitsverständnis

wird nun Gliederungspunkt 2 zugeordnet.

In Punkt 3 sollen nun explizit auch bekannte

somatische Befunde

genannt werden; die

Suchtanamnese

,

Vorbehandlungen

und

Psychopharmaka-Medikation

, die zuvor in Punkt 2 – unter Krankheitsanamnese – enthalten waren, sollen nun hier an dieser Stelle genannt werden. Ob psychologische Psychotherapeuten anders als ärztliche Psychotherapeuten von diesen Angaben „befreit“ sind, wird nicht ersichtlich.

Die vormals lebensgeschichtliche Entwicklung des Patienten unter Punkt 2 und die Verhaltensanalyse unter Punkt 5 werden zu einem Gliederungspunkt 4 zusammengefasst.

Es finden sich keine Vorgaben mehr zu den notwendigen Angaben über die Lebensgeschichte mit Ausnahme dessen, dass sie „behandlungsrelevant“ sein sollen.

Funktionales Bedingungsmodell: Explizit nicht mehr gefordert wird die Darstellung von

Verhaltensaktiva

,

Ressourcen

,

Selbsthilfemöglichkeiten und -strategien

,

Bewältigungsfähigkeiten

,

ungestörten Verhaltensbereichen

sowie die Darstellung der

Krankheitsphänomene

in den vier Kategorien: Motorik, Kognitionen, Emotionen, Physiologie; Verhaltensexzesse, Verhaltensdefizite, qualitativ neue spezifische Symptomatik (R) sowie die Darstellung einer oder mehrerer

Mikroanalysen.

In Punkt 5 soll die Diagnose auch mit Diagnosesicherheit angegeben werden.

Die Behandlungsplanung, die zuvor in Therapieziele und Behandlungsmethoden in zwei Gliederungspunkte unterteilt war, wird in einen Punkt 6 zusammengeführt.

Die Darstellung der sog.

übergeordneten Behandlungsstrategie

wird nun nicht mehr erwähnt, stattdessen wird von einem „individuellen krankheitsbezogenen Behandlungsplan“ gesprochen.

Neu ist die Anforderung, Vorbehandlungen bei der Therapieplanung zu berücksichtigen.

Eine Darstellung der Kombination bzw.

Reihenfolge

verschiedener Interventionsverfahren wird nicht mehr gefordert.

Die Kooperation mit anderen Berufsgruppen tritt als neuer Unterpunkt in die Behandlungsplanung hinzu.

Bei der Prognose muss die

Krankheitseinsicht

nicht mehr explizit berücksichtigt werden, dafür aber wie zuvor neben Motivation und Umstellungsfähigkeit auch „innere und äußere Veränderungshindernisse“.

Bei Umwandlungsberichten muss nicht mehr wie bisher eine

Begründung

für die Kurzzeittherapie angegeben werden, auch die Darstellung

der weiteren Vorgehensweise

fällt weg, weitere Ergebnisse psychodiagnostischer Verfahren sollen nun bei Umwandlungsberichten auch genannt werden.

Die bisherige Erfahrung hat häufig jedoch gezeigt, dass meistens nicht exakt das, was im Leitfaden zur Erstellung des Berichts schriftlich fixiert und gefordert ist, in der Praxis auch eins zu eins umgesetzt bzw. von den Gutachtern gefordert wird. In diesem Sinne versteht sich der Leitfaden auch nach wie vor als „Hilfestellung“ und eine Gestaltung in „freier Form“ wird weiterhin ermöglicht. So haben sich dann in der Praxis auch z.T. verschiedene Vorgehensweisen und Meinungen über die Notwendigkeit und Art der Darstellung einzelner Berichtsinhalte basierend auf den unterschiedlichen Erfahrungen mit Gutachterrückmeldungen etabliert. Es kursierten zu einzelnen Inhalten unterschiedliche Informationen über die Anforderungen an den Bericht.

Es ist unter Berücksichtigung der praktischen Erfahrungen zu empfehlen, dass die folgenden Punkte, auch wenn explizit im Vergleich zum vorherigen Leitfaden nicht mehr gefordert, dennoch weiterhin im Bericht berücksichtigt werden:

Wörtliche Zitate

bei der Darstellung der Symptomatik aus Patientensicht sind nach wie vor ein gutes Mittel zum Erstellen eines individuellen Berichts. Sie sollten – wie auch vorher schon – nicht übermäßig, sondern prägnant verwendet werden.

Zu vermuten ist, dass unter „psychischem Befund“ auch weiterhin der

psychopathologische Befund

nach dem AMDP-System verstanden wird. Angesichts der Notwendigkeit der Begrenzung des Umfangs auf i.d.R. zwei DIN-A4-Seiten empfiehlt es sich, die Merkmale, die im psychopathologischen Befund verneint werden können, nicht aufzulisten, sondern nur auf die Merkmale einzugehen, die bejaht werden oder näher beschrieben werden können. So muss beispielsweise nicht mehr notwendigerweise genannt werden, dass der Patient keine Denkstörungen aufweist, kein Wahn oder Sinnesstörungen vorliegen. Nach Darstellung der relevanten Punkte des psychopathologischen Befunds kann festgehalten werden: „Der übrige psychopathologische Befund weist keine Auffälligkeiten auf.“ oder Ähnliches.

Auch für psychologische Psychotherapeuten empfiehlt es sich,

somatische Befunde, die Suchtanamnese, Vorbehandlungen und Psychopharmaka-Medikation

in Punkt 3 des Berichts darzustellen und zusätzlich auf den Konsiliarbericht zu verweisen.

Bezüglich der Darstellung der Lebensgeschichte empfiehlt sich nach wie vor, auf alle Unterpunkte hierzu einzugehen, jedoch kürzer und prägnanter als zuvor. Es ist kaum definierbar, welche Informationen „behandlungsrelevant“ sind und welche nicht. Die einzelnen Unterpunkte der lebensgeschichtlichen Entwicklung habe ich im Grundlagenbuch bereits definiert und kurz erläutert. Sie umfassen die

frühere und heutige Beziehung zu primären Bezugspersonen

inkl. deren wichtigste

Eigenschaften

, die

familiäre Situation

mit Aspekten wie der Atmosphäre, Werten u.Ä., die

schulische und berufliche Entwicklung

, die

partnerschaftliche und sexuelle Entwicklung

sowie mögliche

außergewöhnliche Belastungen

. Aus diesen Unterpunkten sollten dann die relevanten Inhalte ausgewählt werden. Es empfiehlt sich nicht, z.