Arthroskopie am Kniegelenk E-Book

Wolf Petersen

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 446

Veröffentlichungsjahr: 2020

Beschreibung

<p><strong>Die arthroskopische Befundung und Behandlung verschiedener Kniegelenks(binnen)strukturen - der kompakte Praxistrainer zeigt, wie's geht: detailliert beschrieben, herausragend bebildert.</strong></p> <ul> <li>arthroskopische Standards: Meniskus, Synovialis, Knorpel, Patella, vorderes und hinteres Kreuzband, Plicae</li> <li>Specials: arthroskopische Verfahren bei Frakturen, Infektionen, Arthrofibrose, Endoprothese</li> <li>Eckdaten zu arthroskopischen OP-Verfahren: Indikation, Instrumentarium, Technik, Nachbehandlung, Komplikationen</li> <li>fast 500 Abbildungen: klinische Schritt-für-Schritt-Fotos, kombiniert mit schematischen Grafiken zur präzisen Veranschaulichung</li> <li>Bonustracks: ergänzende Videos zu einzelnen Verfahren online</li> </ul> <p>Der Praxistrainer für Orthopäden, Unfallchirurgen und Chirurgen: ein unverzichtbarer Leitfaden, der arthroskopische Operationstechniken am Kniegelenk fundiert und praxisnah vermittelt.</p> <p>Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.</p>

Leseprobe

Arthroskopie am Kniegelenk

Das Praxisbuch der Techniken und Indikationen

Wolf Petersen, Mirco Herbort

1080 Abbildungen

Vorwort

Die Arthroskopie hat in den letzten Jahrzehnten eine weite Verbreitung gefunden. Anfangs wurden Arthroskopeure belächelt. Doch schnell stellte sich heraus, dass viele Operationen mithilfe der Arthroskopie durch die bessere Übersicht wesentlich präziser ausgeführt werden können als mit offenen Techniken.

Die Bedeutung der Methode wird durch die Entwicklung nationaler und internationaler Fachgesellschaften unterstrichen. Die Fachzeitschrift „Arthroscopy“ rangiert seit Jahren unter den 10 bestgelisteten orthopädischen Zeitschriften. Nationale und internationale Kongresse bilden mittlerweile eine solide wissenschaftliche Plattform, die weitere Entwicklungen auf diesem Gebiet fördert.

Trotz der großen Bedeutung dieser Operationsmethode kommt die Ausbildung häufig zu kurz, da sich athroskopische Operationen zunehmend auf den ambulanten Bereich in spezialisierte Zentren verschieben. Aus diesem Grunde haben wir versucht, mit diesem Buch ein Lehrkonzept für arthroskopische Operationen zu entwickeln.

Wolf Petersen

Mirco Herbort

Abkürzungsverzeichnis

ACL

Lig. cruciatum anterius

ACP

autologuous conditioned plasma

ACPA

anti-cyclic citrullinated peptide antibody

AL

anterolateral

ALL

anterolaterales Ligament

AM

anteromedial

AO

Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese

ARA

American Rheumatism Association

ARIF

arthroskopisch assistierte Reposition und interne Fixation

AWMF

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlich Medizinischen Fachgesellschaften

BMI

Body Mass Index

BV

Bildverstärker

CMI

Kollagenmeniskusimplantat

cP

chronische Polyarthritis

CPM

continuous passive motion

CSF 1

colony stimulating factor 1

DGOU

Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie

DIGZ

Deutsches Institut für Zell- und Gewebetransplantation

DKG

Deutsche Kniegesellschaft

HD

high definition

HF

Hochfrequenz

HIT

heparininduzierte Thrombozytopenie

HKB

hinteres Kreuzband

HTO

hohe tibiale Umstellungsosteotomie

ICRS

International Cartilage Repair Society

IKDC

International Knee Documentation Commitee

IPCS

inferiores Patellakontraktursyndrom

LCL

laterales Kollateralband

LPF

Lig. popliteofibulare

LSI

lower limb symmetry index

LWS

Lendenwirbelsäule

MCL

mediales Kollateralband

MFL

meniskofemorales Ligament

MPFL

Lig. patellofemorale mediale

MRGN

multiresistenter gramnegative Erreger

MRSA

multiresistente/Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus

MTF

Musculosceletal Transplantation Foundation

NFK

Nervus-femoralis-Katheter

NIK

Nervus-ischiadicus-Katheter

NSAID

nonsteroidal anti-inflammatory drug (nichtsteroidales Antiphlogistikum)

pcP

primär chronische Polyarthritis

PDLLA

Poly-L,D-Lactid

PDS

Polydioxanone

PE

Probeexzision

PFPS

patellofemoral pain syndrome

PGS

Polyglycolsäure

PIS-Score

patellar instability severity score

PL

posterolateral

PLLA

Poly-l-Lactide-Acid

PLS

posterolaterale Strukturen

PM-Bündel

posteromediales Bündel

PMN

polymorphkernige neutrophile Granulozyten

PMS

posteromediale Strukturen

POL

posteriores obliques Band

POP

Popliteussehne

PRP

platelet related plasma

PT

Ansatzsehne des M. popliteus

PTS

posteriorer tibialer Support

PTT

posteriore tibiale Translation

PVNS

pigmentierte villonoduläre Synovialitis

RA

rheumatoide Arthritis

RF

Rheumafaktoren

sMCL

oberflächliches mediales Kollateralband

TTTG

tibial tuberosity trochlea groove

TTTG-Abstand

Abstand der trochleären Rinne zur Tuberositas tibiae

USP

United States Pharmacopeia

VKB

vorderes Kreuzband

VTE

venöse Thromboembolie

β-TCP

Beta-Trikalziumphosphat

Inhaltsverzeichnis

Titelei

Vorwort

Abkürzungsverzeichnis

Teil I Grundlagen

1 Ausrüstung und Instrumente

1.1 Ausrüstung

1.1.1 Optik

1.1.2 Kamera

1.1.3 Schleuse

1.1.4 Auffüllmedium

1.1.5 Lichtkabel und Lichtquelle

1.1.6 Dokumentationssystem

1.1.7 Steuereinheit für motorgetriebene Instrumente

1.1.8 Hochfrequenzelektroden

1.2 Instrumente

1.2.1 Grundinstrumentarium

1.2.2 Spezielle Instrumente

2 Portale

2.1 Grundlagen der Portalanlage

2.2 Arthroskopzugänge

2.2.1 Praktisches Vorgehen

2.3 Instrumentenzugänge

2.3.1 Praktisches Vorgehen

2.3.2 Anteromediale Zugänge

2.3.3 Anterolaterale Zugänge

2.3.4 Suprapatellare Zugänge

2.3.5 Posteriore Zugänge

3 Diagnostische Arthroskopie

3.1 Diagnostischer „Rundgang“

3.2 Arthroskopische Klassifikation von Knorpelschäden

3.2.1 Chondrale Schäden

3.2.2 Osteochondrale Schäden

3.2.3 Größe des Defekts

4 Lagerung und OP-Setup

5 Narkoseuntersuchung

6 Komplikationen arthroskopischer Operationen

6.1 Allgemeine Komplikationen

6.2 Spezifische Komplikationen

Teil II Arthroskopische Therapie von Erkrankungen des Kniegelenks

7 Meniskus

7.1 Arthroskopisch relevante Anatomie und Biomechanik

7.2 Rissformen

7.3 Diagnostik von Meniskuserkrankungen

7.4 Grundsätzliches zur arthroskopischen Therapie am Meniskus

7.4.1 Indikationen

7.4.2 Teilresektion versus Refixation

7.4.3 Zugänge für die Meniskuschirurgie

7.4.4 Tasthakenprobe

7.4.5 Mediales Seitenband-Release

7.5 Arthroskopische Meniskusoperationen

7.5.1 Meniskusteilresektion

7.5.2 Meniskusrefixation

7.6 Arthroskopische Versorgung spezieller Meniskuspathologien

7.6.1 Scheibenmeniskus

7.6.2 Intrameniskale Degeneration

7.6.3 Meniskusganglien

7.7 Meniskusimplantat

7.7.1 Prinzip

7.7.2 Indikationen

7.7.3 Spezielle präoperative Aufklärung

7.7.4 Praktisches Vorgehen

7.7.5 Spezielle Komplikationen

7.7.6 Nachbehandlung

7.8 Meniskustransplantat

7.8.1 Indikationen

7.8.2 Spezielle präoperative Aufklärung

7.8.3 Besondere Instrumente

7.8.4 Lagerung

7.8.5 Praktisches Vorgehen

7.8.6 Spezielle Komplikationen

7.8.7 Nachbehandlung

8 Synovialis

8.1 Arthroskopisch relevante Anatomie und Biomechanik

8.2 Synoviale Erkrankungen und primäre Entzündungen

8.2.1 Rheumatoide Arthritis

8.2.2 Andere Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises

8.3 Diagnostik bei synovialen Erkrankungen

8.4 Arthroskopische Synovialektomie

8.4.1 Partielle Synovialektomie

8.4.2 Komplette Synovialektomie

9 Plicae

9.1 Arthroskopisch relevante Anatomie und Biomechanik

9.2 Plicaresektion

9.2.1 Prinzip

9.2.2 Indikationen

9.2.3 Spezielle präoperative Aufklärung

9.2.4 Besondere Instrumente

9.2.5 Lagerung

9.2.6 Praktisches Vorgehen

9.2.7 Spezielle Komplikationen

9.2.8 Nachbehandlung

10 Knorpel

10.1 Arthroskopisch relevante Anatomie und Biomechanik

10.2 Arthroskopische und minimalinvasive Verfahren zur Therapie lokaler Knorpelschäden

10.2.1 Prinzip

10.2.2 Indikationen

10.2.3 Belassen der Läsion

10.2.4 Refixation osteochondraler Fragmente

10.2.5 Débridement, Randstabilisierung und Knorpelglättung

10.2.6 Entfernung freier Gelenkkörper

10.3 Knochenmarkstimulierende Maßnahmen ohne Matrix

10.3.1 Prinzip

10.3.2 Indikationen

10.3.3 Spezifische präoperative Aufklärung

10.3.4 Besondere Instrumente

10.3.5 Lagerung

10.3.6 Praktisches Vorgehen

10.3.7 Spezielle Komplikationen

10.3.8 Nachbehandlung

10.4 Matrixgestützte Verfahren

10.4.1 Prinzip

10.4.2 Indikationen

10.4.3 Spezifische präoperative Aufklärung

10.4.4 Besondere Instrumente

10.4.5 Lagerung

10.4.6 Praktisches Vorgehen

10.4.7 Spezielle Komplikationen und Revisionsoperationen

10.4.8 Nachbehandlung

10.5 Autologe Knorpel-Knochen-Transplantation

10.5.1 Prinzip

10.5.2 Indikationen

10.5.3 Spezifische präoperative Aufklärung

10.5.4 Besondere Instrumente

10.5.5 Lagerung

10.5.6 Praktisches Vorgehen

10.5.7 Spezielle Komplikationen

10.5.8 Nachbehandlung

10.6 Augmentierte Knorpelzelltransplantation („Sandwich-Methode“)

10.6.1 Prinzip

10.6.2 Indikation

10.6.3 Praktisches Vorgehen

10.6.4 Spezielle Komplikationen

10.6.5 Nachbehandlung

10.7 Operationen zur Beseitigung der Ursache von Knorpelschäden

11 Femoropatellargelenk

11.1 Arthroskopisch relevante Anatomie und Biomechanik

11.2 Operationen zur Verbesserung des Gleitverhaltens der Patella (Maltracking)

11.2.1 Lateral Release

11.2.2 Abtragung lateraler Patellaosteophyten

11.2.3 Verlagerung der Tuberositas tibiae

11.3 Operationsverfahren bei patellofemoraler Instabilität

11.3.1 Arthroskopische Verfahren bei Patellaerstluxation

11.3.2 Arthroskopische Verfahren bei rezidivierender Patellaluxation

12 Vorderes Kreuzband

12.1 Arthroskopisch relevante Anatomie und Biomechanik

12.2 Rekonstruktion bei primärer VKB-Verletzung

12.2.1 Indikationen allgemein

12.2.2 OP-Zeitpunkt

12.2.3 Arthroskopische Ersatzplastik des vorderen Kreuzbandes

12.2.4 Besondere Rekonstruktionsverfahren

12.2.5 Refixation des vorderen Kreuzbandes

12.3 Revision nach Ersatzplastik des vorderen Kreuzbandes

12.3.1 Ursachenanalyse

12.3.2 Revisionsverfahren

13 Hinteres Kreuzband

13.1 Arthroskopische relevante Anatomie und Biomechanik

13.2 Diagnostik

13.2.1 Klinische Untersuchung

13.2.2 Radiologische Diagnostik

13.2.3 Arthroskopische Diagnostik im Bereich des hinteren Kreuzbandes

13.3 Arthroskopische Versorgung akuter Verletzungen

13.3.1 Konservative Therapie bei akuter isolierter Ruptur des hinteren Kreuzbandes

13.3.2 Refixation bei femoraler Avulsionsverletzung

13.3.3 Refixation bei tibialer Avulsionsverletzung mit knöcherner Beteiligung

13.3.4 Versorgung der Knieluxation

13.4 Arthroskopische Versorgung chronischer Instabilitäten

13.4.1 Fixierte hintere Schublade

13.4.2 Arthroskopische HKB-Plastik mit autologem Beugesehnentransplantat

13.4.3 Posterolaterale Rekonstruktion

13.4.4 Versorgung posteromedialer Instabilitäten

14 Arthroskopische Operationen bei liegender Endoprothese

14.1 Grundsätzliches zur Arthroskopie bei liegender Endoprothese

14.1.1 Indikationen

14.1.2 Spezielle präoperative Aufklärung

14.1.3 Besondere Instrumente

14.1.4 Lagerung

14.1.5 Praktisches Vorgehen

14.1.6 Komplikationen

14.1.7 Nachbehandlung

14.2 Versorgung einer Meniskusläsion bei Teilersatz

14.2.1 Praktisches Vorgehen

14.3 Entfernung freier Gelenkkörper

14.3.1 Praktisches Vorgehen

14.4 Beseitigung lokaler Narbenstränge, Zement- und Meniskusreste

14.4.1 Praktisches Vorgehen

14.5 Maßnahmen bei Retropatellararthrose

14.5.1 Praktisches Vorgehen

14.6 Beseitigung des Patellar-Clunk-Syndroms

14.6.1 Praktisches Vorgehen

14.7 Arthrolyse

14.7.1 Praktisches Vorgehen

14.8 Beseitigung implantatspezifischer Impingementprobleme

14.8.1 Praktisches Vorgehen

14.9 Vorgehen bei hämatogener Frühinfektion

15 Frakturen

15.1 Arthroskopisch relevante Anatomie und Biomechanik

15.2 Arthroskopische Versorgung von Tibiakopffrakturen

15.2.1 Prinzip

15.2.2 Arthroskopisch assistierte Reposition und interne Fixation (ARIF)

16 Infektionen

16.1 Grundlagen

16.1.1 Epidemiologie

16.1.2 Ursachen und Risikofaktoren

16.1.3 Verlauf

16.1.4 Diagnostik

16.1.5 Grundsätzliche Therapieüberlegungen

16.2 Arthroskopische Therapie eines Gelenkinfekts

16.2.1 Prinzip

16.2.2 Indikationen

16.2.3 Spezifische präoperative Aufklärung

16.2.4 Besondere Instrumente

16.2.5 Lagerung

16.2.6 Praktisches Vorgehen

16.2.7 Komplikationen

16.2.8 Nachbehandlung

16.3 Arthroskopische Therapie bei Infektion nach Kreuzbandersatzplastik

17 Arthrofibrose

17.1 Grundlagen

17.1.1 Ätiologie und Klassifikation

17.1.2 Symptome

17.1.3 Diagnostik

17.1.4 Grundsätzliche Therapieüberlegungen

17.2 Arthroskopische Arthrolyse

17.2.1 Arthrolyse bei lokaler Arthrofibrose (sekundärer Arthrofibrose)

17.2.2 Arthrolyse bei generalisierter Arthrofibrose (primärer Arthrofibrose)

Teil III Anhang

18 Literatur

19 Literatur zur weiteren Vertiefung

Autorenvorstellung

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum/Access Code

Teil I Grundlagen

1 Ausrüstung und Instrumente

2 Portale

3 Diagnostische Arthroskopie

4 Lagerung und OP-Setup

5 Narkoseuntersuchung

6 Komplikationen arthroskopischer Operationen

1 Ausrüstung und Instrumente

Dieses Praxisbuch beginnt mit einem Kapitel über die Ausrüstung und Instrumente. Sie sind von entscheidender Bedeutung, da sie einen großen Einfluss auf das Gelingen der Operation haben.

1.1 Ausrüstung

Für die Durchführung einer Arthroskopie wird eine umfangreiche und mittlerweile auch teure Ausrüstung benötigt, die von verschiedenen Herstellern angeboten wird. Durch den Einsatz moderner Elektronik und digitaler Technologie konnte die Qualität des übertragenen Bildes in den letzten Jahren entscheidend verbessert werden. Hier ist die Entwicklung sicher lange nicht zu Ende.

Die Ausrüstung einer Arthroskopieeinheit ist technisch sehr komplex und kann nicht sterilisiert werden. Daher werden viele Ausrüstungsgegenstände eines arthroskopischen OP-Feldes auf der unsterilen Seite eingesetzt ( ▶ Abb. 1.1). Die sperrigen Gegenstände werden auf einem Rollwagen, der auch als „Arthroskopieturm“ bezeichnet wird, übereinander angeordnet. Die unsterile Kamera ist durch einen Plastiküberzug vom sterilen OP-Feld getrennt.

Arthroskopieturm.

Abb. 1.1 „Arthroskopieturm“ mit 1=Bildschirm, 2=Steuereinheit für motorgetriebene Instrumente, 3=Kamerasystem, 4=Kaltlichtquelle, 5=Rollenpumpe.

1.1.1 Optik

Merke

Kernstück der arthroskopischen Ausrüstung ist die Optik. Sie hat einen entscheidenden Einfluss auf die Bildqualität.

Optiken werden mit verschiedenen Durchmessern und verschiedenen Winkeln angeboten ( ▶ Abb. 1.2). Über die Optik gelangt einerseits das Licht in das Gelenk, andererseits wird darüber das Bild eingefangen und an die Kamera geleitet.

Hopkins-Optik.

Abb. 1.2 Hopkins-Optik (4,5 mm, a), verbunden mit einem Lichtkabel (b) und einer HD-Kamera (c). Die Kamera ist durch eine Schutzhülle vom sterilen Bereich getrennt. Die Schutzhülle wird mit einer Klebefolie an der Optik befestigt. Hier besteht die Gefahr, dass Flüssigkeit in die Schutzhülle eindringen kann, wenn nicht sorgfältig abgeklebt wird.

Die Optik besteht aus einem Okularteil, den Linsen, den Lichtleiterfasern und dem Lichtkabelansatz. Moderne Optiken basieren auf dem Hopkins-Stablinsensystem. Dieses Prinzip ermöglicht ein größeres Blickfeld bei kleinerem Durchmesser.

Am Kniegelenk hat sich die Verwendung einer Optik mit einem Durchmesser von 4 mm bewährt. Diese Optik wird selbst bei kindlichen Kniegelenken eingesetzt. Bei sehr kleinen Kindern (<5 Jahre) kann auch eine Optik mit einem Durchmesser von 2,4 mm zum Einsatz kommen.

Je nach Winkel ergeben sich unterschiedliche Gesichtsfelder ( ▶ Abb. 1.3). Optiken werden als 0°-Optik sowie 30°- und 70°-Weitwinkeloptiken angeboten. Der besondere Vorteil einer abgewinkelten Optik ist, dass sich der einsehbare Gelenkabschnitt um 300% vergrößert, da die Optik rotiert werden kann.

Prinzip der Triangulation.

Abb. 1.3 Prinzip der Triangulation bei Verwendung einer 30°-Optik (blau=Arthroskop mit Optik, gelb=Blickrichtung und Blickfeld unter Verwendung einer 30°-Optik, rot=Tasthaken im Blickfeld der Optik)

Am gebräuchlichsten ist die 30°-Optik. Mit ihr kann am Kniegelenk nahezu jede Operation durchgeführt werden. Durch das Drehen des Lichtkabels kann das Blickfeld verändert und somit erweitert werden ( ▶ Abb. 1.4, ▶ Video 1.1).

Pistolengriff.

Video 1.1

Direktlink zum Video

Durch Drehen am Lichtkabel (Pfeil) kann das Blickfeld erweitert werden, ohne die Position des Arthroskops zu verändern.

Abb. 1.4 Das kann vor allem in engen Kompartimenten vorteilhaft sein.

Manche Operateure verwenden für bestimmte Indikationen (z.B. HKB-Ersatz) noch eine 70°-Optik.

Praxis

Tipp

Da die Verwendung einer weiteren Optik sehr aufwendig ist, sollte bei Problemen hinsichtlich der Visualisierung lieber ein zusätzlicher Zugang angelegt werden.

Das Problem bei der Verwendung einer 70°-Optik ist, dass die Struktur, auf die die Optik zu geschoben wird, nicht direkt einsehbar ist.

Es wurden auch Optiken entwickelt, bei denen der Winkel intraoperativ stufenlos verändert werden kann (z.B. EndoCAMeleon, Karl Storz).

Optiken werden in verschiedenen Schaftlängen angeboten. Für das Kniegelenk hat sich eine Länge von 18 cm bewährt. Bei Verwendung kürzerer Optiken kann es sich schwierig gestalten, die hinteren Gelenkabschnitte einzusehen.

Ein wichtiges Kriterium für eine Optik ist die Bildqualität. Hier bestehen gravierende Unterschiede. Ein Vergleich im klinischen Alltag ist jedoch schwierig, da hierzu standardisierte Bedingungen notwendig sind.

Merke

Das Bild sollte randscharf und hell sein. Ein einfaches Qualitätsmerkmal ist die homogene Bildausleuchtung: Bei Betrachtung einer konvexen Oberfläche sollten auch die randnahen Bereiche noch gut ausgeleuchtet sein.

Die Optik ist sehr empfindlich. Schäden können die Sicht schnell beeinträchtigen. Beschädigungen können z.B. durch Instrumente entstehen. Daher ist immer auf einen ausreichenden Abstand zwischen Spitze der Optik und Instrument zu achten. Bei häufigem Gebrauch unterliegt allerdings jede Optik einem Alterungsprozess. Werden Schäden an der Optik festgestellt, sollte sie getauscht und geschliffen werden. Grobe Schäden lassen sich beim direkten Blick durch die Optik feststellen.

Cave

Schäden an der Optik: Aus diesem Grund sollte direkter Kontakt der Optik mit Instrumenten vermieden werden.

1.1.2 Kamera

In der Anfangszeit der Arthroskopie blickte der Operateur direkt in das Arthroskop. Das war unter hygienischen Gesichtspunkten problematisch. Eine gute Ausbildung war so auch nicht möglich, da immer nur eine Person den operativen Situs sehen konnte.

Diese Probleme wurden durch die Verwendung einer Kamera ausgeschaltet, die das von der Optik eingefangene Bild auf einen Monitor überträgt ( ▶ Abb. 1.1).

Merke

Die Qualität der Kamera hat entscheidenden Einfluss auf die Qualität des Bildes.

Es sind verschiedene Kamerasysteme im Handel erhältlich. Bei Einchip-Kameras sind alle Farben auf einem Chip codiert. Bei einer Dreichip-Kamera sind die Grundfarben dagegen auf drei verschiedenen Chips codiert. Die beste Bildqualität wird heute mit High-Definition-(HD-)Kameras erreicht. Da auf diesem Gebiet die Entwicklung sehr schnell fortschreitet, sollten die Informationen der entsprechenden Hersteller zurate gezogen werden.

Die Kamera befindet sich auf der unsterilen Seite des OP-Feldes. Sie sitzt direkt hinter der Optik und ist über ein Kabel mit dem Monitor und dem Bildverarbeitungssystem verbunden. Kabel und Kamera werden durch eine Hülle aus Plastik vom sterilen OP-Feld getrennt. Eine Schwachstelle existiert am Übergang von der Optik zur Plastikhülle, der in der Regel durch ein Klebeband abgedichtet wird. Gelingt hier keine vollständige Abdichtung, kann Spülflüssigkeit in den unsterilen Bereich gelangen ( ▶ Abb. 1.2). In diesem Fall muss neu eingetütet werden. Darüber hinaus beeinträchtigt die Flüssigkeit die Bildqualität, wenn sie an die Kamera dringt.

Auch die individuelle Einstellung der Kamera kann die Bildqualität nachhaltig beeinflussen. So sollte die Kamera immer auf die Farbtemperatur des Lichtes am Aufnahmeort sensibilisiert werden (Weißabgleich). Auch die Helligkeits- und Kontrasteinstellungen beeinflussen die Bildqualität wesentlich.

Praxis

Tipp

Durch die Optimierung der Kameraeinstellungen (Weißabgleich, Helligkeits- und Kontrasteinstellung) kann die arthroskopische Sicht verbessert werden.

1.1.3 Schleuse

Die Optik wird nicht direkt, sondern mithilfe einer passenden Schleuse in das Gelenk eingeführt. Die Schleuse dient einerseits dem Schutz der Optik, andererseits aber auch der Zu- und Abfuhr des Flüssigkeitsmediums.

Der Durchmesser der Schleuse hat entscheidenden Einfluss auf den Zu- und Abfluss. Bei einer 4-mm-Optik garantiert eine Schleuse mit einem Durchmesser von 6,5 mm einen ausreichenden Zu- und Abfluss.

Cave

Passt die Schleuse nicht zur Länge der Optik, kann entweder die Optik beschädigt oder die Sicht beeinträchtigt werden.

Zum Einbringen in das Gelenk wird ein Trokar in die Schleuse eingeführt. Dieser sollte eine abgerundete Spitze haben, um iatrogene Schäden im Gelenk zu vermeiden ( ▶ Abb. 1.5).

High-Flow-Schaft.

Abb. 1.5 High-Flow-Schaft (6 mm) mit Zu- und Ablauf (a und b) und stumpfem Trokar (c).

1.1.4 Auffüllmedium

Zur Durchführung einer Arthroskopie muss das Gelenk mit einem Medium gefüllt werden. Das ist notwendig, um die Synovialis vom Knorpel abzuheben und Raum für das Arthroskop zu schaffen. Dabei werden Gase von Flüssigkeiten unterschieden. Gasförmige Medien haben heute jedoch nur noch eine untergeordnete Bedeutung. Nur in Situationen, in denen Material in das Gelenk eingebracht oder entfernt wird (z.B. freie Gelenkkörper, Bohrkanalauffüllung), kann es sinnvoll sein, den Flüssigkeitsstrom zu stoppen und mit Luftfüllung zu arbeiten.

Merke

Elektrolytfreie Flüssigkeiten sollten bei Anwendung monopolarer Hochfrequenzenergie verwendet werden.

Da am Kniegelenk fast alle Eingriffe in Blutsperre oder Blutleere durchgeführt werden, ist der Flüssigkeitsdruck hinsichtlich der Blutungsneigung nicht entscheidend. Bei Eingriffen am Kniegelenk wird eine spezielle Pumpe daher nicht benötigt. Der mit Flüssigkeit gefüllte Plastikbeutel wird an einem Ständer in einer Höhe von ca. 2 m aufgehängt.

Lediglich bei Eingriffen, bei denen eine hohe Spülmenge erforderlich ist (z.B. arthroskopische Behandlung eines Empyems), kann der Einsatz einer Pumpe sinnvoll sein.

Praxis

Tipp

Eine unzureichende Füllung (geringer Druck) des Gelenks kann Grund für eine schlechte Sicht sein. In diesem Fall muss die Zufuhr überprüft werden. Geknickte Schläuche oder der Verbrauch der Flüssigkeit sind die häufigsten Ursachen hierfür.

1.1.5 Lichtkabel und Lichtquelle

Über ein Lichtkabel wird das Licht von einer Kaltlichtquelle zur Optik geleitet. An dieser ist meist ein Schraubanschluss vorhanden. Lichtkabel und Optik müssen kompatibel sein. Das Lichtkabel kann sterilisiert werden und führt vom sterilen in den unsterilen Bereich.

Merke

Schäden am Lichtkabel führen zu einer Verringerung der Lichtstärke und beeinträchtigen somit die Bildqualität.

1.1.6 Dokumentationssystem

Die einfachste Art der Dokumentation ist der diktierte OP-Bericht. Dieser sollte Informationen zur Narkoseuntersuchung enthalten und durch eine Skizze ergänzt werden, auf der die Gelenkschäden topografisch erfasst und operative Maßnahmen eingezeichnet werden.

Sehr komfortabel sind Dokumentationssysteme, die die Erstellung eines OP-Protokolls bereits an der Bildschirmoberfläche erlauben ( ▶ Abb. 1.6).

Dokumentationsbogen für arthroskopische Operationen AIDA.

Abb. 1.6

Mit modernen Bildverarbeitungssystemen lassen sich Befunde auch fotografisch dokumentieren. Dabei sollten alle relevanten Befunde festgehalten werden. Die Bilder können entweder direkt ausgedruckt oder auf einem Speichermedium archiviert werden.

Merke

Die OP-Dokumentation sollte die Ergebnisse der Narkoseuntersuchung, die intraoperativen Befunde, die durchgeführten operativen Maßnahmen, die postoperativen Befunde sowie die sich daraus ergebende Nachbehandlung beinhalten.

1.1.7 Steuereinheit für motorgetriebene Instrumente

Der Einsatz motorgetriebener Instrumente gehört heute bei jeder arthroskopischen Operation zum Standard. Neben dem Synovialresektor werden für bestimmte arthroskopische Operationen auch Bohrer oder Sägen benötigt.

Das Netzteil für die Instrumente befindet sich außerhalb des sterilen Bereiches. Die motorgetriebenen Instrumente (z.B. Handstück für „Shaver“) werden mit Kabel sterilisiert, das dann mit dem Netzteil verbunden wird. Bedient und geregelt werden die Instrumente entweder mit dem Fußpedal oder am Handstück für den Synovialresektor.

1.1.8 Hochfrequenzelektroden

Auch der Einsatz von Hochfrequenzelektroden gehört am Kniegelenk heute zum Standard. Diese Instrumente können zur Spaltung des lateralen Retinaculums oder bei Arthrolysen sehr sinnvoll sein. Auch Bandresektionen und Synovialektomien oder lokale Stillung von Blutungen lassen sich damit durchführen.

Bei den Hochfrequenzelektroden werden monopolare von bipolaren Systemen unterschieden. Vorteil bipolarer Systeme im Vergleich zu den günstigeren monopolaren Systemen ist eine schonendere Abtragung des Gewebes, da diese Geräte ein Plasmafeld erzeugen.

Praxis

Tipp

Vom Einsatz von HF-Energie am Gelenkknorpel wird grundsätzlich abgeraten, da auch eine oberflächliche Anwendung zum Zelltod in tieferen Schichten führen kann.

1.2 Instrumente

1.2.1 Grundinstrumentarium

Das Grundinstrumentarium sollte nur Instrumente beinhalten, die oft gebraucht werden. Als Minimalausstattung sollten sich auf Arthroskopiesieben befinden:

ein Tasthaken,

eine leicht aufgebogene Korbstanze,

ein Rangeur,

eine Fasszange,

ein scharfer Löffel,

ein Synovialresektor,

eine Schere,

eine Schleuse,

eine Spülkanüle,

eine Pinzette.

Zusätzlich wird noch ein Skalpell mit einer 15er-Klinge benötigt.

Für spezielle Operationen werden weitere Instrumente benötigt, die in zusätzliche Siebe gepackt werden.

Arthroskopische Instrumente werden von verschiedenen Herstellern angeboten. Bei der Auswahl sollte auf Qualität und Funktionalität geachtet werden. Qualität ist wichtig, da im Gelenk abgebrochene Instrumente eine Operation deutlich verlängern und iatrogene Schäden verursachen können. Funktionalität bedeutet, dass die Instrumente leichtgängig sind. Baut sich bei unscharfen Schneideinstrumenten ein zu hoher Widerstand auf, besteht die Gefahr des Instrumentenbruchs. Die Instrumente sollten außerdem möglichst runde Kanten aufweisen, um die Gefahr iatrogener Schäden am Knorpel zu minimieren.

TasthakenDer Tasthaken ist das wichtigste Instrument für den diagnostischen Teil der Arthroskopie ( ▶ Abb. 1.7). Mit der abgerundeten gebogenen Spitze kann die Stabilität von Menisken und Bandstrukturen überprüft werden; außerdem dient sie als Tastinstrument, mit dem der Zustand des Gelenkknorpels überprüft werden kann.

Tasthaken bei der Überprüfung des Gelenkknorpels (Regenerat nach Mikrofrakturierung).

Abb. 1.7

Ein Tasthaken weist Längenmarkierungen in 5-mm-Abständen auf, damit die intraartikulären Strukturen und Befunde beurteilt werden können.

Der Tasthaken dient jedoch nicht nur diagnostischen Zwecken. Mit ihm kann auch ein luxierter Korbhenkelriss reponiert oder ein eingeschlagener Meniskusanteil hervorgezogen werden.

Mechanische Schneideinstrumenten Bei den mechanischen Schneideinstrumenten(z.B. Korbstanzen) unterscheidet man Schaft, Maul und Handgriff. Der Schaft kann gerade oder gebogen sein. Das Maul kann gerade oder abgewinkelt sein.

Praxis

Tipp

Vorteil abgewinkelter Instrumente ist, dass durch Rotation schlecht zugängliche Strukturen besser erreicht werden können.

Das wichtigste Schneideinstrument ist die Korbstanze (Punch). Sie dient der Resektion von Meniskusgewebe, Bandresten oder Adhäsionen. Korbstanzen werden in verschiedenen Größen und Formen angeboten. Zur Grundausstattung sollte eine grade Korbstanze mit 10° nach oben abgewinkeltem, breitem Maul ( ▶ Abb. 1.8, Duckbill Punch) gehören.

Korbstanze (Duckbill Punch).

Abb. 1.8 Schmale Korbstanze (Duckbill Punch) bei einer Meniskusteilresektion.

Korbstanzen gibt es in verschiedenen Maulkonfigurationen. Schmale Korbstanzen haben eher Scherenfunktion; mit einem breiten Maul können Gewebefragmente abgetragen werden.

FasszangeDie Fasszange dient der Entfernung von freien Gelenkkörpern, Meniskusfragmenten und Knorpellappen, der Entnahme einer Synovialis-PE oder dem Fassen von Fäden bei arthrokopischen Nahttechniken. Auch bei den Fasszangen gibt es gerade und abgewinkelte Formen.

Praxis

Tipp

Abgewinkelte Zangen haben den Vorteil, dass sie geschlossen in das entsprechende Kompartiment geschoben werden können und dort durch Rotation ausgerichtet werden können.

Als Basisinstrument hat sich eine abgewinkelte durchgehend gezahnte Fasszange bewährt. Die Fasskraft sollte fein dosierbar sein, weshalb Fasszangen ohne Raste bevorzugt werden.

Rangeur Der Rangeur ist ein scharfes Schneideinstrument, mit dem Gewebeanteile abgetragen werden können. Dieses Instrument dient der Entfernung von Osteophyten (Notch-Plastik), Meniskusfragmenten oder auch Knorpellappen.

Scharfer Löffel Auch ein scharfer Löffel gehört zum Grundinstrumentarium ( ▶ Abb. 1.9). Er wird z. B. zum Abtragen von Osteophyten im Bereich der Fossa intercondylaris eingesetzt (Notch-Plastik).

Scharfer Löffel bei der Resektion von Osteophyten im Bereich der Fossa intercondylaris.

Abb. 1.9

Spülkanüle Zur Entfernung kleinerer freier Gewebefragmente ist eine Spülkanüle sinnvoll ( ▶ Abb. 1.10). Ihre Verwendung schont die motorgetriebenen Instrumente.

Spülkanüle zur Entfernung von Gewebefragmenten.

Abb. 1.10

1.2.1.1 Motorgetriebene Instrumente

Motorgetriebene Instrumente gehören heute zum Standard arthroskopischer Operationen. Das Instrumentarium besteht aus einer Steuereinheit ( ▶ Abb. 1.1), dem Handstück ( ▶ Abb. 1.11), dem Ansatz und der Absaugung. Die Vielzahl der Ansätze lässt sich in Resektoren und Fräsen unterteilen.

Motorgetriebenes Instrument mit Handstück (a) und Ansatz (b).

Abb. 1.11

Mit modernen Steuereinheiten lassen sich außerdem Ansätze zum Bohren und Sägen bedienen, die vor allem in der Kreuzbandchirurgie benötigt werden.

Steuereinheit Der Aufbau der Steuereinheit richtet sich nach ihrem Antrieb. Am gebräuchlichsten sind heute Elektromotoren, die im Handstück untergebracht sind; aber auch Biegewellen sind noch weiterhin im Einsatz.

Die Steuereinheit dient der Regelung der Stromversorgung. Eine Anzeige informiert den Operateur über die Rotationsgeschwindigkeit.

Handstück Das Handstück sollte ergonomisch geformt und einfach bedienbar sein. Viele moderne Handstücke erlauben dem Operateur, die Rotationsrichtung und die Geschwindigkeit zu beeinflussen. Alternativ kann auch ein Fußpedal zum Einsatz kommen, das an der Steuereinheit angeschlossen ist. Auch die Absaugung sollte am Handstück geöffnet werden können.

AnsatzEs steht eine Vielzahl arthroskopischer Ansätze zur Verfügung. Sie unterscheiden sich im Durchmesser, im Schneideblatt oder der Fräse sowie in Größe und Form des Fensters.

Merke

Großlumige Instrumente haben den Vorteil, dass sie seltener verstopfen. Nachteilig ist, dass ihr Einsatz in engen Kompartimenten begrenzt ist.

Die wichtigsten Ansätze sind

der Synovialresektor,

der Meniskusresektor,

die Fräse.

Der Standardansatz, der am häufigsten Verwendung findet, ist der Synovialresektor mit ovalem Fenster und ungezahntem Messer ( ▶ Abb. 1.12). Dieser Ansatz eignet sich zur Abtragung von Synovialgewebe, Adhäsionen, Koageln und Bandresten sowie zur Glättung von Knorpel und Meniskusrändern.

Synovialresektor bei einer Synovialektomie.

Abb. 1.12

Der Meniskusresektor weist ein eckiges Fenster auf, das auch eine Resektion nach vorne erlaubt. Meniskusresektoren sind nur in speziellen Situationen hilfreich. Es sollte versucht werden, so viel Gewebe wie möglich mit Korbstanzen zu resezieren. Der verbliebene Meniskusrest wird dann mit einem Synovialresektor geglättet.

Am Kniegelenk können Kugelfräsen hilfreich sein, um pathologisch veränderten Knochen an Femur, Tibia oder Patella abzutragen oder zu glätten. Meist handelt es sich um Osteophyten an den Kondylen, der Fossa intercondylaris oder der lateralen Patellafacette. Aber auch zur Abrasionsarthroplastik können Fräsen eingesetzt werden. Fräsen werden in unterschiedlichen Längen und Durchmessern angeboten.

Arthroskopische Ansätze werden als Einmalmaterial oder wiederverwertbar angeboten. Unter ökonomischen Gesichtspunkten sind wiederverwertbare Instrumente gerade im stationären Bereich sinnvoll. Die Ansätze können dann z.B. auf dem Grundsieb gelagert werden und stehen bei jeder Arthroskopie zur Verfügung. Als Nachteil ist der Materialverschleiß zu sehen, der nach übermäßig häufiger Anwendung stumpfe Klingen zur Folge hat oder auch zum Instrumentenbruch führen kann. Daher sollte bei der Verwendung von wiederverwendbaren Produkten auf einen zuverlässigen Hersteller geachtet werden.

Praxis

Tipp

Stumpfe Klingen lassen sich dadurch kompensieren, dass der Shaver möglichst sparsam eingesetzt wird und wesentliche Gewebefragmente mit anderen Instrumenten abgetragen werden.

Instrumentenbruch kann erhebliche Folgen haben. Erfolgt der Bruch der Klinge im Gelenk, kann die dann notwendige Entfernung des Fremdmaterials sehr aufwendig werden. Außerdem ist die Reinigung der Instrumente zur Wiederaufbereitung nicht einfach. Rückstände beinhalten ein Kontaminationsrisiko.

Diese Nachteile bestehen bei Verwendung von Einmalmaterial nicht. Gerade im ambulanten Bereich liegen auch keine ökonomischen Nachteile vor, da die Ansätze zum Verbrauchsmaterial gehören und somit in Deutschland abgerechnet werden können.

1.2.2 Spezielle Instrumente

Neben dem Grundinstrumentarium werden für spezielle Operationen weitere Instrumente benötigt, die auf einem zusätzlichen Sieb gelagert werden können. Dabei handelt es sich um

Zieldrähte,

Lochbohrer,

Zielgerätezur Platzierung der Bohrkanäle für die Ersatzplastik des vorderen und hinteren Kreuzbandes,

Sehnenstripper,

Fadenshuttle-Instrumente,

besondere Fasszangen,

Nahtanker,

Knotenschieber.

Diese Instrumente werden für den Kreuzbandersatz, für die MPFL-Plastik oder für Meniskusrefixationen benötigt und bei den entsprechenden OP-Techniken beschrieben.

3 Diagnostische Arthroskopie

Die Indikation zu einer rein diagnostischen Arthroskopie ist heute nur noch selten gegeben. Jedem arthroskopischen Eingriff sollte jedoch ein sorgfältiger diagnostischer „Rundgang“ durch das Gelenk vorausgehen, der immer den gleichen Standards folgt: Nach Anlage des anterolateralen Portals beginnt die Arthroskopie im Femoropatellargelenk und im Recessus suprapatellaris, gefolgt vom lateralen und medialen Recessus, dem medialen Gelenkspalt, der Fossa intercondylaris und dem lateralen Gelenkspalt ( ▶ Abb. 3.1, ▶ Video 3.2).

Einbringen des Arthroskops.

Video 3.1

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3.1 Diagnostischer „Rundgang“

Diagnostische Arthroskopie.

Abb. 3.1 Schematische Darstellung des Ablaufs einer diagnostischen Arthroskopie. Sie beginnt im Recessus suprapatellaris (1), gefolgt vom lateralen (2) und medialen Kompartiment (3), dem medialen Gelenkspalt (4), der Fossa intercondylaris (5) und dem lateralen Gelenkspalt (6). Die hinteren Kompartimente (7, 8) werden nur dargestellt, wenn der Verdacht auf eine pathologische Veränderung besteht.

Abb. 3.1a Frontale Ansicht.

Abb. 3.1b Seitliche Ansicht.

Nachdem das Arthroskop in den Trokar geschoben wurde, erlaubt es den Blick in den Recessus suprapatellaris, der sich am besten bei gestrecktem Kniegelenk entfaltet. Er kann durch ein Septum partiell oder sogar komplett geteilt sein ( ▶ Abb. 3.2). Dieser Befund ist physiologisch, muss aber von postoperativen Verwachsungen abgrenzt werden. Durch das Drehen der Optik können alle Anteile des oberen Recessus beurteilt werden.

Recessus suprapatellaris.

Abb. 3.2 Arthroskopische Darstellung des Recessus suprapatellaris. Ein Septum superius (S) kann den Recessus suprapatellaris komplett teilen oder nur partiell ausgeprägt sein.

Abb. 3.2a Ein Septum superius (S) teilt den Recessus suprapatellaris.

Abb. 3.2b Partiell ausgeprägtes Septum superius mit zentralem Foramen (S).

Abb. 3.2c Partiell ausgeprägtes Septum superius mit lateralem Segel (S).

Pathologische Befunde im oberen Recessus sind freie Gelenkkörper, synoviale Proliferationen und Briden oder Narbenstränge.

Nach der Diagnostik im Recessus suprapatellaris wird das Arthroskop langsam für die Beurteilung des Femoropatellargelenks zurückgezogen ( ▶ Abb. 3.3). Hierbei werden der Zustand des Gelenkknorpels und die Stellung der Patella erfasst. Durch Drehung der Optik nach kaudal kann das femorale Gleitlager ( ▶ Abb. 3.3), durch Drehung der Optik nach kranial die Stellung der Patella in Relation zum femoralen Gleitlager beurteilt werden ( ▶ Abb. 3.4). Dabei sollte berücksichtigt werden, dass die Lateralisation durch den Flüssigkeitsdruck beeinflusst wird. Auch peripatellare synoviale Proliferationen sowie die Integrität des medialen und lateralen Halteapparats sollten dokumentiert werden.

Femorales Gleitlager in verschiedenen Beugestellungen.

Abb. 3.3

Abb. 3.3a Kniegelenk in Streckstellung.

Abb. 3.3b Kniegelenk in etwa 40°-Flexionsstellung.

Abb. 3.3c Kniegelenk in 60°-Flexionsstellung.

Patella in verschiedenen Beugestellungen.

Abb. 3.4

Abb. 3.4a Kniegelenk in 0° Beugestellung.

Abb. 3.4b Kniegelenk in 30° Beugestellung (zweitgradiger Knorpelschaden).

Nach dem Femoropatellargelenk wird das Arthroskop vorsichtig um das femorale Gleitlager in den Recessus lateralis geschwenkt. Hier kann die Insertion der Ansatzsehne des M. popliteus dargestellt werden ( ▶ Abb. 3.5). Pathologische Befunde umfassen freie Gelenkkörper, Osteophyten, Rupturen der meniskopoplitealen Faszikel, Briden oder synoviale Proliferationen.

Lateraler Recessus.

Abb. 3.5

Abb. 3.5a Lateraler Recessus mit synovialen Falten.

Abb. 3.5b Blick in den Recessus subpopliteus auf den Ansatz der Popliteussehne (P).

Um in den Recessus medialis zu gelangen, muss das Arthroskop wieder durch das Femoropatellargelenk geschwenkt und danach vorsichtig um das mediale Gleitlager herumgeschoben werden. Am Übergang zum medialen Femurkondylus kann die Plica mediopatellaris dargestellt werden ( ▶ Abb. 3.6). Danach wird das Arthroskop unter der Plica mediopatellaris in den medialen Recessus geschoben.

Mediales Kompartiment.

Abb. 3.6 Darstellung des medialen Kompartiments mit Plica mediopatellaris, medialem Recessus und Meniskusbasis.

Abb. 3.6a Plica mediopatellaris.

Abb. 3.6b Medialer Recessus.

Abb. 3.6c Meniskusbasis.

Pathologische Befunde umfassen auch hier freie Gelenkkörper, Osteophyten, Briden oder synoviale Proliferationen. Eine Ruptur der Synovialis kann auf einen Riss des medialen Kollateralbandes hinweisen.

Nach dem medialen Recessus sollte der mediale Gelenkspalt eingestellt werden ( ▶ Abb. 3.7). Dazu wird das Arthroskop auf das Innenmeniskusvorderhorn geschoben und der Horizont erneut eingestellt. Der Gelenkspalt wird geöffnet, indem Valgusstress appliziert wird. Lässt sich das Innenmeniskushinterhorn nicht weit genug einsehen, sollte ein Seitenband-Release in Kanülentechnik durchgeführt werden. Für die Knorpeldiagnostik am medialen Femurkondylus muss das Knie soweit wie möglich gebeugt werden.

Mediales Kompartiment.

Abb. 3.7

Abb. 3.7a Innenmeniskusvorderhorns und des medialen Femurkondylus.

Abb. 3.7b Das Innenmeniskushinterhorn wird dargestellt, indem das Arthroskop in den Gelenkspalt gelegt wird und das Gelenk medial aufgeklappt wird.

Um das Innenmeniskusvorderhorn zu sehen, muss das Arthroskop angehoben und die Kamera nach kaudal gedreht werden.

Pathologische Befunde im medialen Gelenkspalt sind Meniskusläsionen, Knorpelschäden, Synovialitis, Frakturen oder Seitenbandrupturen.

Merke

Ein starkes mediales Aufklappen („medial compartment ‚drive-through‛ sign“) ist ein Hinweis auf eine höhergradige mediale Instabilität. Öffnet sich der Gelenkspalt unterhalb des Meniskus, befindet sich die Bandruptur tibial; öffnet sich der Gelenkspalt oberhalb des Meniskus, befindet sich die Ruptur im femoralen Anteil des medialen Kollateralbandes ( ▶ Video 3.3).

Der Inspektion des medialen Gelenkspalts folgt die der Fossa intercondylaris. Dazu wird das Arthroskop nach lateral gezogen und das Knie auf ca. 30–60° gebeugt ( ▶ Abb. 3.8).

Fossa intercondylaris.

Abb. 3.8

Abb. 3.8a Plica infrapatellaris (p).

Abb. 3.8b Hoffa-Fettkörper (h).

Abb. 3.8c Vorderes Kreuzband (v).

Abb. 3.8d Das hintere Kreuzband wird von Fettgewebe und Synovialis bedeckt (s).

Praxis

Tipp

Durch eine Resektion der Plica infrapatellaris lässt sich die Sicht auf das vordere Kreuzband oft verbessern.

Von ventral kann vor allem das anteromediale (AM) Bündel dargestellt werden. Um das posterolaterale (PL) Bündel sichtbar zu machen, muss das Knie in die „4er-Position“ gebracht werden. Durch dieses Manöver rotiert die femorale PL-Bündel-Insertion nach vorne. Das hintere Kreuzband ist von Synovialis bedeckt und daher einer direkten Darstellung nicht zugänglich. Erst nach Durchführung einer Synovialektomie werden der proximale Anteil des hinteren Kreuzbandes und das anteriore meniskofemorale Band sichtbar.

Merke

Da vom hinteren Kreuzband nur der proximale Anteil darstellbar ist, ist die arthroskopische Diagnostik nur bedingt geeignet, um eine Ruptur nachzuweisen.

Lateral liegt hinter dem Ansatz des vorderen Kreuzbandes die Insertion des Außenmeniskushinterhorns. Im vorderen Anteil sind durch Rotation des Lichtkabels die Vorderhornareale von Innen- und Außenmeniskus darstellbar.

Pathologische Befunde im Bereich der Fossa intercondylaris sind Rupturen des vorderen ( ▶ Video 3.2) und hinteren Kreuzbandes ( ▶ Video 3.5), Eminentiafrakturen, Synovialitis, freie Gelenkkörper sowie Ganglien, tibiale und femorale Osteophyten.

Diagnostische Arthroskopie bei Ruptur des vorderen Kreuzbands.

Video 3.2

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Um in den lateralen Gelenkspalt zu gelangen, muss das Arthroskop auf das Außenmeniskusvorderhorn gelegt werden ( ▶ Abb. 3.9). Danach wird das Knie in die „4er-Position“ gebracht. Lateral können der Außenmeniskus und die Popliteussehne sowie die femorale und tibiale Knorpeloberfläche dargestellt werden. Die Popliteussehne verläuft durch den Recessus popliteus. Hier besteht keine Verbindung zwischen Meniskus und Gelenkkapsel.

Arthroskopie des lateralen Kompartiments in 4er-Position.

Abb. 3.9

Abb. 3.9a Außenmeniskushinterhorn (hh).

Abb. 3.9b Pars intermedia (pi) mit Popliteussehne (hh: Außenmeniskushinterhorn).

Abb. 3.9c Pars intermedia (pi) und Außenmeniskusvorderhorn (vh).

Pathologische Befunde im lateralen Gelenkspalt sind Meniskusläsionen, Knorpelschäden, Synovialitis, Frakturen oder Seitenbandrupturen ( ▶ Video 3.3).

Diagnostik bei Ruptur des Ligamentum collaterale mediale (MCL).

Video 3.3

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Merke

Ein starkes laterales Aufklappen ist ein Hinweis auf eine posterolaterale Instabilität ( ▶ Video 3.4).

Diagnostische Arthroskopie bei posterolateraler Instabilität des hinteren Kreuzbands.

Video 3.4

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Eine Arthroskopie der posterioren Kompartimente wird in der täglichen Routine nur durchgeführt, wenn die präoperative Diagnostik einen Hinweis auf pathologische Veränderungen ergibt ( ▶ Abb. 3.10).

Merke

Besteht der Verdacht auf einen freien Gelenkkörper, sollten die posterioren Kompartimente immer begutachtet werden.

Arthroskopie des posteromedialen Kompartiments.

Abb. 3.10 Posteromediales Kompartiment. FC=medialer Femurkondylus; IM=Innenmeniskus; PMK=posteromediale Kapsel.

Das posteromediale und das posterolaterale Kompartiment sind durch das die Kreuzbänder umhüllende Synovialgewebe voneinander getrennt. Beide Kompartimente müssen daher separat arthroskopiert werden.

„Floppy“-vorderes-Kreuzband bei Ruptur des hinteren Kreuzbands.

Video 3.5

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Zur Inspektion des posteromedialen Kompartiments wird das Arthroskop bei 90° gebeugtem Knie unter dem hinteren Kreuzband entlang dem medialen Femurkonylus nach dorsal geschoben.

Praxis

Tipp

Da dieser Weg oft sehr eng ist, empfiehlt es sich, ihn mit dem stumpfen Trokar aufzudehnen. Dazu kann ein anteromediales Portal sinnvoll sein, das direkt neben der Patellarsehne liegt.

Ist das hintere Kompartiment erreicht, wird die Kamera nach medial gedreht. Auf diese Weise können die Meniskusbasis, die hintere Gelenkhöhle sowie die Synovialis inspiziert werden. Soll das hintere Kreuzband betrachtet werden, muss ein posteromediales Portal angelegt werden und das Arthroskop über einen Wechselstab in diesem platziert werden.

Zur Inspektion des posterolateralen Kompartiments wird das Arthroskop ebenfalls bei 90° gebeugtem Knie am vorderen Kreuzband vorbei oder in Vierer-Position nach hinten geschoben. Das posterolaterale Kompartiment kann jedoch auch transseptal von medial erreicht werden.

Pathologische Befunde in den posterioren Kompartimenten umfassen freie Gelenkkörper, Synovialitis, Arthrofibrose oder auch dislozierte Meniskusfragmente.

3.2 Arthroskopische Klassifikation von Knorpelschäden

Nur die direkte Palpation mit dem Tasthaken erlaubt eine funktionelle Untersuchung des Knorpelgewebes.

3.2.1 Chondrale Schäden

Für die Einteilung chondraler Schäden existieren im Schrifttum verschiedene arthroskopische Klassifikationssysteme. Am bekanntesten ist die von Outerbridge angegebene Klassifikation, die ursprünglich für retropatellare Knorpelschäden angegeben wurde. Die International Cartilage Repair Society (ICRS) hat sich um die Vereinheitlichung der Systeme bemüht und ein Klassifikationssystem propagiert, das – ähnlich wie das Outerbridge-System – die Defekttiefe berücksichtigt. Nach der ICRS-Klassifikation werden Knorpeldefekte entsprechend ihrer Tiefe in 5 verschiedene Stadien eingeteilt (0: normal bis IV: stark abnormal) ( ▶ Abb. 3.11, ▶ Abb. 3.12, ▶ Abb. 3.13).

Klassifikation chondraler Schäden der International Cartilage Repair Society (ICRS).

Abb. 3.11 hc=hyaliner Knorpel, cc=kalzifizierter Knorpel, sb=subchondraler Knochen.

Knorpelschaden.

Abb. 3.12

Abb. 3.12a Normaler Knorpel (Grad 0).

Abb. 3.12b Erst- bis zweitgradiger Knorpelschaden retropatellar.

Abb. 3.12c Geschulterter drittgradiger Knorpelschaden am medialen Femurkondylus.

Knorpelschaden.

Abb. 3.13

Abb. 3.13a Flächiger Knorpelschaden Grad III zentral im femoralen Gleitlager.

Abb. 3.13b Chondrale Gelenkkörper im Recessus suprapatellaris.

Abb. 3.13c Längsriefe am medialen Femurkondylus als Hinweis auf einen instabilitätsbedingten Knorpelschaden.

Abb. 3.13d Knorpelschaden Grad IV am medialen Femurkondylus und Tibiaplateau („kissing lesion“).

Lokale Maßnahmen zur Knorpelregenration werden für Grad-III- und -IV-Defekte empfohlen.

Wichtig für die Prognose ist auch die Verteilung der Schäden im Gelenk. So haben beidseitige Knorpelschäden an gegenüberliegenden Gelenkflächen („kissing Lesions“, ▶ Abb. 3.13d) eine schlechtere Prognose als einseitige.

3.2.2 Osteochondrale Schäden

Auch für osteochondrale Schäden