Betriebswirtschaftliches Risikomanagement im Krankenhaus E-Book

• Herausgeber: Kohlhammer Verlag
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch
• Veröffentlichungsjahr: 2020

Seitenzahl: 301

Beschreibung

Die Vielfalt von Risiken für das Krankenhaus ist kontinuierlich gestiegen. Demografischer Wandel mit neuen Patientenklientelen, knappe Finanzen, Fachkräftemangel und Digitalisierung sind einige der dafür verantwortlichen Ursachen. Das Buch trägt dieser Entwicklung Rechnung. Es fokussiert auf eine große Breite möglicher Risiken auf Grundlage einer betriebswirtschaftlichen Sicht im Rahmen eines umfassenden Risikomanagements (URM), das wichtige Risikokategorien bündelt, Compliance und BCM eingeschlossen. Fokussiert wird in besonderer Weise auf Risiken in Fachabteilung, Behandlungszentrum, OP-Bereich und Notaufnahme. Spezifische Risiken werden benannt, Bewältigungsstrategien aufgezeigt. Überlegungen zu Best Practice unter Berücksichtigung des Beispiels Universitätsklinikum Balgrist (Schweiz) und die Vorstellung des Masterprogramms "Risiko- und Compliance Management" runden den Inhalt ab. Das Werk wurde vom Gesundheitswirtschaftskongress als Buchtipp 2020 ausgezeichnet.

Leseprobe

Wolfgang Hellmann, Karl Ehrenbaum, Frank Meyer, Ingo Kutschka

Betriebswirtschaftliches Risikomanagement im Krankenhaus

Ein integrativer Bestandteil des Qualitätsmanagements

Verlag W. Kohlhammer

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1. Auflage 2020

Alle Rechte vorbehalten

© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:

ISBN 978-3-17-035793-8

E-Book-Formate:

pdf:      ISBN 978-3-17-035794-5

epub:   ISBN 978-3-17-035795-2

mobi:   ISBN 978-3-17-035796-9

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Inhalt

Die Herausgeber

Herausgeber- und Autorenverzeichnis

Vorwort

I   Risikomanagement neu gedacht, Umfassendes Risikomanagement (URM), neue Risiken

1   Risikomanagement neu gedacht – Ein übergreifender betriebswirtschaftlicher Ansatz für mehr Qualität und Patientensicherheit im Krankenhaus

Wolfgang Hellmann

1.1   Sicherstellung von Patientensicherheit – Nicht so einfach, wie man denkt!

1.2   Wesentliche Gesichtspunkte zur Planung und Implementierung von Risikomanagement

1.3   Zusammenfassung und Ausblick

2   Die Hochrisikoorganisation Krankenhaus – Umfassendes Risikomanagement ist unverzichtbar

Markus Holtel

2.1   Die Klinik als Hochrisikoorganisation

2.2   Risikomanagement ist unverzichtbar

2.3   Eingebettet ins Qualitätsmanagement

2.4   Klinik und Betriebswirtschaft sind wechselseitig voneinander abhängig

2.5   Vorbilder aus dem klinischen Betrieb

2.6   Der Risikoprozess

2.7   Prioritäten setzen

2.8   Der Kreis schließt sich

2.9   Vertrauen aufbauen

2.10   Zusammenfassung und Ausblick

3   Neue Risiken für Krankenhäuser und Lösungen zur Bewältigung

Wolfgang Hellmann

3.1   Risikomanagement in deutschen Krankenhäusern – Stand und Perspektiven

3.2   Die Risiken für Krankenhäuser

3.3   Beispiele zur Vorbeugung möglicher Risiken

3.4   Praktisches Risikomanagement – Was zu tun ist

3.5   »Isolierte« Strategien zur Umsetzung von Risikomanagement

3.6   Bewältigung der Herausforderungen zum Risikomanagement – Umfassende Unterstützung durch Politik und medizinische Körperschaften ist zwingend

3.7   Value Based Medicine (VBM) – Problemlöser für die Patientensicherheit?

3.8   Zusammenfassung und Ausblick

II  Compliance, ärztliches Haftungsrecht, Finanzrisiken, Business Continuity Management (BCM)

4   Compliance im Krankenhaus – Theoretische Grundlagen, Planung und praktische Umsetzung

Tobias Weimer

4.1   Einleitung

4.2   Compliance-Umfrage

4.3   Compliance Management System als wesentlicher Bestandteil moderner Unternehmensüberwachung

4.4   Pflicht zum Aufbau eines Compliance Management Systems

4.5   Quick-Scan zur Schnellanalyse des Risikos

5   Grundlagen und Rüstzeug für den Ernstfall im ärztlichen Haftungsrecht einschließlich praktischer Tipps für den Arzt in der Fachabteilung

Sebastian Berg

5.1   Einleitung

5.2   Grundlagen der Haftung

5.3   Aufklärungsfehler

5.4   Behandlungsfehler

5.5   Vermeidungsstrategien und Dokumentation

5.6   Schadensmanagement

5.7   Zusammenfassung und Ausblick

6   Risikomanagement für finanzielle Risiken des Krankenhauses – Was zu tun ist

Peter Schnitzler

6.1   Einleitung

6.2   Finanzierungsnot der Krankenhäuser

6.3   Definition Risikomanagement

6.4   Normativer Bezugsrahmen

6.5   Strategisches Risikomanagement

6.6   Dispositiv/operatives Risikomanagement

6.7   Zusammenfassung und Ausblick

7   Business Continuity Management (BCM) – Bewältigung plötzlich eintretender Schadensereignisse

Wolfgang Hellmann

7.1   Definition, Methode, Rahmen

7.2   Zuordnung

7.3   Besonderheiten gegenüber anderen Risikokategorien

7.4   BCM – Im Kontext einschlägiger Normen

7.5   Planung und Umsetzung von BCM im Krankenhaus – die Einzelschritte

7.6   Erfolgsfaktoren für BCM

7.7   Unterstützungsmöglichkeiten zur Umsetzung von BCM

7.8   Zusammenfassung und Ausblick

III Risikomanagement in Fachabteilung, Zentrum, OP-Bereich und Notaufnahme

8   Abteilungsinternes integriertes Risikomanagement sichert die Wettbewerbsfähigkeit der Fachabteilung!

Wolfgang Hellmann

8.1   Zunehmend abnehmende Akzeptanz von aufwändigen Qualitätsmanagementsystemen

8.2   Abteilungsinternes Risikomanagement sichert multidimensionale Qualität

8.3   Abteilungsinternes Risikomanagement für die Fachabteilung – Was machbar ist

8.4   Instrumente des Risikomanagements für die Fachabteilung

8.5   Beispiele für Risikomanagement in der Fachabteilung

8.6   Entscheidende Fragen zum Risikomanagement für die Fachabteilung mit Aufzeigen von Handlungsoptionen

8.7   Die praktische Umsetzung von abteilungsinternem Qualitäts- und Risikomanagement

8.8   Zusammenfassung und Ausblick

9   Risikomanagement in der herzchirurgischen Fachabteilung einer Universitätsklinik – Worauf es ankommt

Marius Großmann, Ingo Kutschka

9.1   Risikomanagement in einer Klinik für Thorax- Herz- und Gefäßchirurgie

9.2   Der demografische Wandel

9.3   Der Einfluss medizinischer Behandlungskonzepte und deren Auswirkung auf die Patientenstruktur

9.4   Der Einfluss des DRG-Systems auf die wirtschaftlichen Randbedingungen

9.5   Der gesellschaftliche und edukative Einfluss auf das Berufsbild von Ärzten, technischem Personal und Pflegepersonal

9.6   Der Einfluss von Zuweiserstrukturen

9.7   Der Einfluss der apparativen Ausstattung einer Klinik

9.8   Der Einfluss eines Qualitätsmanagementsystems auf die Leistungsfähigkeit einer Klinik

9.9   Zusammenfassung und Ausblick

10 Interdisziplinäre Behandlungsstrukturen im Krankenhaus – Chancen und Risiken

Frank Meyer, Alf Kozian

10.1 Einleitung

10.2 Definition »Interdisziplinäre Behandlungszentren«

10.3 Eingliederung eines Behandlungszentrums

10.4 Typisierung von Behandlungszentren und anderen interdisziplinären Behandlungsstrukturen

10.5 Offensichtliche Vorteile interdisziplinärer Behandlungszentren

10.6 Die grundlegenden Fragen zur Einrichtung eines interdisziplinären Behandlungszentrums

10.7 Bewältigungsstrategien zu den zentralen Herausforderungen

10.8 Praktische Hinweise zur Etablierung eines interdisziplinären Behandlungszentrums und dem dafür erforderlichen Risikomanagement

10.9 Zusammenfassung und Ausblick

11 Risikomanagement im Operationsbereich

Markus Schmola

11.1 Bedeutung des Risikomanagements im Operationsbereich

11.2 Haftungsrisiko und Verlust der Reputation als größte Risiken im Operationsbereich

11.3 Risikomanagement im Prozess »Operation«

11.4 Risikomanagement im Bereich der Berufsgruppen

11.5 Risikomanagement im Fokus von Crisis Ressource Management (CRM) im OP

11.6 Rolle der Verwaltung bei der Risikominimierung im OP-Bereich

11.7 Zusammenfassung und Ausblick

12 Risikomanagement in der Notaufnahme – Risikominimierung in einem Hochrisikobereich des Krankenhauses

Felix Hoffmann

12.1 Einleitung

12.2 Besonderheiten des Risikomanagements in der Notaufnahme

12.3 Praktisches Risikomanagement in der Notaufnahme

12.4 Ganzheitlicher digitaler Organisations- und Führungsansatz in der Notaufnahme

12.5 Zusammenfassung und Ausblick

IV Risikodialog, Digitalisierung, Best Practice, Fortbildung

13 Der Risikodialog im Krankenhaus – Bedeutung, Anforderungen und kritische Reflexion der Umsetzung unter den derzeitigen Rahmenbedingungen

Wolfgang Hellmann, Karl Ehrenbaum

13.1 Risikodialog als visionärer Ansatz

13.2 Risikodialog als wichtiges Instrument des Risikomanagements im Krankenhaus

13.3 Grundlegende Anforderungen an einen erfolgreichen Risikodialog

13.4 Risikodialog im Behandlungsprozess

13.5 Risikodialog bei Behandlungsfehlern

13.6 Risikodialog als Instrument von Compliance

13.7 Der beidseitige Nutzen

13.8 Die Erfolgsfaktoren für einen erfolgreichen Risikodialog im Krankenhaus

13.9 Zusammenfassung und Ausblick

14 Risikomanagement 4.0? – Auswirkungen der digitalen Transformation auf die Patientensicherheit

Reinhard Strametz, Dirk Jahn, Hardy Müller

14.1 Medizin im Zeichen der digitalen Transformation

14.2 Wesentliche Risikoszenarien

14.3 Handlungsbedarf und Ausblick für Gesundheitsorganisationen

14.4 Zusammenfassung und Ausblick

15 Best Practice als Ziel – Die Erfolgsfaktoren für nachhaltiges Risikomanagement

Wolfgang Hellmann

15.1 Best Practice (BP) – Definition und Bedeutung

15.2 Best Practice im Risikomanagement – In deutschen Krankenhäusern schwer identifizierbar!

15.3 Best Practice im Risikomanagement – Ein hoher aber erreichbarer Anspruch!

15.4 Zusammenfassung und Ausblick

16 Risikomanagement im Universitätsklinikum Balgrist – Konzept, Erfahrungen, Perspektiven

Bettina Wapf, Serge Altmann

16.1 Einleitung

16.2 Dezentrales Qualitätsmanagement als Grundlage für das Risikomanagement

16.3 Klinikweites Risikomanagement als Teil der Unternehmensführung und Unternehmenskontrolle

16.4 Schwerpunkte des Risikomanagements

16.5 Zusammenfassung und Ausblick

17 Das Masterprogramm »Risiko- und Compliance-Management« – Eine fundierte Basis für die erfolgreiche Umsetzung von Risikomanagement im Krankenhaus

Josef Scherer, Corina Brunner

17.1 Das Masterprogramm »Risiko- u. Compliance-Management«

17.2 Zusammenfassung und Ausblick

Stichwortverzeichnis

Die Herausgeber

Prof. Dr. habil. Wolfgang Hellmann

Initiator des Studienmodells Hannover für Gesundheitsberufe und Gründer der Akademie für Management im Gesundheitswesen e.V., Wissenschaftlicher Leiter des Studienprogramms MHM® für Leitende Krankenhausärzte, Herausgeber zahlreicher Publikationen zum Krankenhausmanagement.

Karl Ehrenbaum (MHM®) (HNM®)

Ehemals Leiter des Bereiches Gesundheitsmarkt der Zürich Versicherung und Betreuer des integrierten Versorgungsprojekts Medi Point, CEO der Ehrenbaum Consulting GmbH (Zürich), Experte für die Bereiche Risikomanagement, Patientensteuerung und Gesundheitsbildung, Lehrbeauftragter an mehreren Hochschulen, einschlägige Publikationen zum Risikomanagement und gesundheitsökonomischen Fragestellungen.

Prof. Dr. med. Frank Meyer, MBA

Apl. Professor nach Habilitation in der Viszeralchirurgie – Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Magdeburg, Facharzt für Allgemein- und Viszeralchirurgie, MBA für Hospitalmanagement (i.R. des Studienprogramms MHM®-MBA für Führungskräfte im ärztlichen Dienst am Standort Hannover), akademischer Chirurg (»clinical researcher«).

Prof. Dr. Ingo Kutschka, MBA

Leiter der Abteilung für Thorax, Herz- und Gefäßchirurgie am Universitätsklinikum Göttingen. Er ist Experte für moderne minimal invasive Techniken der Herzklappenrekonstruktion und der koronaren Bypasschirurgie. Sein wissenschaftlicher Schwerpunkt ist die Regeneration von Herzmuskelgewebe durch Stammzelltransplantation.

Herausgeber- und Autorenverzeichnis

Herausgeber

Prof. Dr. habil. Wolfgang Hellmann

Kompetenzzentrum KoKiK ® – Kooperative Kundenorientierung im Krankenhaus

Junkerngarten 15

30966 Hemmingen

E-Mail: [email protected]

Karl Ehrenbaum

(MHM ®, HNM ®)

Ehrenbaum Health Consulting GmbH

Postfach 124

8142 Uitikon-Waldegg

E-Mail: [email protected]

Prof. Dr. med. Frank Meyer, MBA

PD, Oberarzt

Klinik für Allgemein-, Viszeral- u. Gefäßchirurgie

Universitätsklinikum Magdeburg

Leipziger Str. 44

39120 Magdeburg

E-Mail: [email protected]

Univ. Prof. Dr. Ingo Kutschka, MBA

Direktor

Klinik für Thorax-, Herz- u. Gefäßchirurgie

Universitätsmedizin Göttingen

Georg-August-Universität 

Robert-Koch-Str. 40

37075 Göttingen

E-Mail: [email protected]

Autorinnen und Autoren

Dr. Serge Altmann

Spitaldirektor

Universität Balgrist

Forchstr. 340

CH-8008 Zürich

E-Mail: [email protected]

RA Dr. Sebastian Berg

kwm Münster

Alberloher Weg 10c

48155 Münster

E-Mail: [email protected]

Corina Brunner

Weiterbildungsreferentin

THD - Technische Hochschule Deggendorf

Weiterbildungszentrum

Dieter-Görlitz-Platz 1

94469 Deggendorf

E-Mail: [email protected]

Karl Ehrenbaum

(MHM®, HNM®)

Ehrenbaum Health Consulting GmbH

Postfach 124

8142 Uitikon-Waldegg

E-Mail: [email protected]

Dr. med. Marius Großmann

Geschäftsführender Oberarzt

Universitätsmedizin Göttingen

Klinik für Thorax-, Herz- u. Gefäßchirurgie

Georg-August-Universität 

Robert-Koch-Str. 40

37075 Göttingen

E-Mail: [email protected]

Prof. Dr. habil. Wolfgang Hellmann

Kompetenzzentrum KoKiK® – Kooperative Kundenorientierung im Krankenhaus

Junkerngarten 15

30966 Hemmingen

E-Mail: [email protected]

Dr. med. Felix Hoffmann

Allensteiner Ring 2

47279 Duisburg

0174-4268636

E-Mail: [email protected]

Dr. med. Markus Holtel

Geschäftsführender Ärztlicher Direktor

KRH Klinikum Neustadt am Rübenberge

Lindenstraße 75

31535 Neustadt

E-Mail: [email protected]

Dipl. Ing. Dirk Jahn

Ev. Krankenhaus Göttingen-Weende GmbH

Abteilung Medizintechnik

An der Lutter 24

37075 Göttingen

E-Mail: [email protected]

Prof. Dr. med. habil. Dr. sc. med. Alf Kozian

Klinik für Anästhesiologie u. Intensivtherapie

Universitätsklinikum Magdeburg A. ö. R.

Leipziger Straße 44

39120 Magdeburg

E-Mail: [email protected]

Univ. Prof. Dr. Ingo Kutschka, MBA

Direktor

Klinik für Thorax-, Herz- u. Gefäßchirurgie

Universitätsmedizin Göttingen

Georg-August-Universität

Robert-Koch-Str. 40

37075 Göttingen

E-Mail: [email protected]

Prof. Dr. med. Frank Meyer, MBA

PD, Oberarzt

Klinik für Allgemein-, Viszeral- u. Gefäßchirurgie

Universitätsklinikum Magdeburg

Leipziger Str. 44

39120 Magdeburg

E-Mail: [email protected]

Hardy Müller

TK-Beauftragter für Patientensicherheit

Techniker Krankenkasse

Bramfelder Straße 140

22305 Hamburg

E-Mail: [email protected]

Prof. Dr. Josef Scherer

Rechtsanwalt

International Institut for Governance, Management

THD – Technische Hochschule Deggendorf

Dieter-Görlitz-Platz 1

94469 Deggendorf

E-Mail: [email protected]

Peter Schnitzler

CFO, Vorstandsmitglied

Meyer & Meyer Holding SE & Co. KG

Hettlicher Masch 15/17

49084 Osnabrück

Dr. med. Markus Schmola

Chefarzt Anästhesie

Kreiskrankenhaus Schrobenhausen

Högenauer Weg 5

86529 Schrobenhausen

E-Mail: [email protected]

Prof. Dr. Reinhard Strametz

Professur Medizin für Ökonomen

Hochschule RheinMain

Bleichstraße 44

65183 Wiesbaden

E-Mail: [email protected]

Bettina Wapf

Leiterin Unternehmensentwicklung

lic. phil. I, Executive MBA

Universität Balgrist

Forchstr. 340

CH-8008 Zürich

E-Mail: [email protected]

Dr. Tobias Weimer

Rechtsanwalt

Fachanwalt für Medizinrecht

WEIMER I BORK- Kanzlei für Medizin-, Arbeits- & Strafrecht

Frielingshausstr. 8, 44903 Bochum

E-Mail: [email protected]

Vorwort

Risikomanagement ist ein unternehmerisches Instrument mit Fokussierung auf Risiken und Chancen. Das Krankenhaus bedrohende Risiken müssen identifiziert und bewältigt werden, Risiken im Hinblick auf Innovationen und neue Wege im Krankenhausmanagement eingegangen werden. Nur in Kombination dieser Aktivitäten wird das Krankenhaus dauerhaft wettbewerbsfähig bleiben können. So ist die Festlegung auf den Abschluss einer Kooperation Risiko und Chance zugleich. Analoges gilt für die Einstellung von Mitarbeitern aus anderen Kulturkreisen oder die Transformation zur Digitalisierung, aber auch über das Krankenhaus hinaus. Dies zeigt die Diskussion zum Klimaschutz. Die Unternehmen denken um. Klimaschutz wird nun zum eigenen Anliegen für eine innovative unternehmerische Positionierung in einem neuen Markt (Larry Fink, BlackRock: »Der Klimawandel ist Triebfeder für eine tiefgreifende Veränderung bei der Risikobewertung und wir erwarten eine wesentliche Umschichtung des Kapitals«).

Eine pauschale Lösung zum Risikomanagement kann es nicht geben. Krankenhäuser variieren in der Größe, sind unterschiedlich strukturiert und haben divergierende Ziele. Ein Königsweg ist somit unrealistisch. Die schwerpunktmäßige Fokussierung auf das Medizinische Risikomanagement ist folgerichtig, sein hoher Stellenwert wird somit in diesem Buch nicht in Frage gestellt. Daran ändert die eher zurückhaltende Betrachtung des Medizinischen Risikomanagements nichts. Sie ist vielmehr der bereits vorhandenen größeren Zahl von Werken zum Thema geschuldet. Detailangaben bis hin zu Leitfäden decken das Medizinische Risikomanagement in der einschlägigen Literatur umfassend ab.

Verlassen wird in diesem Buch die »bisherige Logik« zum Medizinischen Risikomanagement. Seitens der Herausgeber wird die Auffassung vertreten, dass betriebswirtschaftliche Überlegungen am Anfang aller Bemühungen um Risikomanagement stehen müssen. Ist kontinuierliche Liquidität des Krankenhauses nicht gesichert, erübrigt sich (zunächst) die Frage nach der Umsetzung eines aufwändigen Medizinischen Risikomanagements.

Folgende Prämissen haben die Inhalte des Buches bestimmt:

•  Qualität im Krankenhaus muss übergreifend auf die Komponenten Qualitätsmanagement, Risikomanagement und Qualitätssicherung fokussieren.

•  Risikomanagement ist Teil des Qualitätsmanagements und kann nur auf der Grundlage guter Zusammenarbeit der Berufsgruppen umgesetzt werden.

•  Betriebswirtschaftliches Risikomanagement ist das Fundament für die Existenzfähigkeit des Krankenhauses und für hohe Versorgungsqualität. Es spiegelt sich in verschiedenen Risikokategorien mit betriebswirtschaftlicher Relevanz und spannt deshalb einen Bogen, der weit über Kosten- und Finanzaspekte hinausgeht.

Das Buch ist umsetzungsorientiert, wie u. a. die Aufnahme von praktischen Tipps, Fallbeispielen und Kontrollfragen zum Inhalt verdeutlicht. Aufgrund der Bedeutung und Komplexität des Haftungsrechts für Ärzte im Krankenhaus, wurden im Beitrag 5 (Sebastian Berg) zu den Kontrollfragen auch handlungsrelevante Antworten einbezogen.

Die Inhalte des Buches stellen zunächst auf die Komplexität der Risiken im Krankenhaus, ein betriebswirtschaftlich basiertes Gesamtkonzept zum Risikomanagement und eine umfassende Betrachtung der durch veränderte Rahmenbedingungen (Finanz- und Fachkräftemangel) induzierten neuen Risiken dar. Es folgen spezielle Beiträge zu Einzelfacetten des Risikomanagements (mit Schwerpunkt auf finanztechnischen und haftungsrechtlichen Fragen, zur Compliance und zur Umsetzung von Risikomanagement in den zentralen Funktionseinheiten des Krankenhauses wie Fachabteilung, Behandlungszentrum, OP-Bereich und Notaufnahme. Abgerundet wird der Inhalt des Buches durch Beiträge zu Risikodialog, Fortbildung und Best Practice. Am Beispiel der Universitätsklinik Balgrist (Schweiz) wird aufgezeigt, wie im Sinne von Best Practice, Risikomanagement als umfassendes Managementkonzept umgesetzt werden kann.

Zielgruppe des Buches sind vor allem Ärztinnen und Ärzte (insbesondere auch in Weiterbildung), Pflege, Geschäftsführungen, Verwaltung und Qualitäts- und Risikomanager.

Gedankt sei den Mitherausgebenden und allen Autorinnen und Autoren des Buches für die hervorragende Zusammenarbeit. Dank gilt auch Frau Sabrina Bressel (W. Kohlhammer Verlag) für die hervorragende und professionelle Unterstützung, ebenfalls meiner Frau Ilse Hellmann für umfassende Diskussionsfreudigkeit und Hilfe.

Prof. Dr. habil. Wolfgang Hellmann(Federführender Herausgeber)

Hannover, im März 2020

I           Risikomanagement neu gedacht, Umfassendes Risikomanagement (URM), neue Risiken

1          Risikomanagement neu gedacht – Ein übergreifender betriebswirtschaftlicher Ansatz für mehr Qualität und Patientensicherheit im Krankenhaus

Wolfgang Hellmann

Abstract

Risikomanagement (RM) als integrierter Bestandteil des Qualitätsmanagements mit Orientierung auf multidimensionale Qualität kann sich nicht auf das Medizinische Risikomanagement beschränken. Risiken aus neuen Rahmenbedingungen für das Krankenhaus, und damit vor allem auch nichtklinische Risiken, bedürfen umfassender Berücksichtigung. Dies ist nachhaltig umsetzbar mit Hilfe eines übergreifenden betriebswirtschaftlichen Ansatzes zum Risikomanagement, der neben grundlegenden betriebswirtschaftlichen Unternehmensrisiken, betriebswirtschaftliche Risiken aus neuen Herausforderungen umfasst und Risikokategorien einbezieht (Medizinisches RM, Mitarbeiterorientiertes RM, Juristisches RM, BCM, Compliance). Sind diese Voraussetzungen gegeben, resultiert daraus Patientensicherheit.

1.1        Sicherstellung von Patientensicherheit – Nicht so einfach, wie man denkt!

Patientensicherheit ist nur schwer erreichbar, wie auch neue Ergebnisse des IQTIQ zur Qualität in deutschen Krankenhäusern verdeutlichen. Betroffen sind die Bereiche Geburtshilfe, Gynäkologie und Brustkrebsoperationen. Laut des genannten Institutes sind die betrachteten Krankenhäuser mindestens in Bezug auf einen von 11 einbezogenen Qualitätsindikatoren durchgefallen (FAZ 2018). Die Deutsche Krankenhausgesellschaft bestreitet dies (DKG 2018).

Was also ist zu tun?

Patientensicherheit muss auf einem strategischen Gesamtansatz im Kontext einer neuen Sicht auf Qualität und Risikomanagement basieren. Notwendig ist die Herstellung von multidimensional basierter Qualität und einer übergreifenden Sicht auf Risikomanagement (Hellmann 2018). Erfreulich ist, dass offenbar allmählich ein Umdenken erfolgt. Der Gedanke einer neuen Sicht auf Qualität in Deutschland beginnt tragfähig zu werden.

Schrappe (Siggelow 2018) spricht von der Notwendigkeit einer komplexen Mehrfachintervention (CMCI: Complex Multicomponent Intervention) mit Angriffspunkten wie: Technik, System, Patient, Organisation, Lernen) und begründet die Effektivität dieses Verfahrens mit den Ergebnissen der Michigan-Keystone Studie mit Fokus auf die Verhinderung von Katheter-orientierter Sepsis. Vom Ergebnis her ergibt sich die Aussage, dass eine größere Zahl von Komponenten zusammenkommen muss, um erfolgreich Risiken minimieren und damit bessere Qualität sicherstellen zu können.

Allerdings: Was nach einem neuen Ansatz aussieht, ist nicht neu! Vom Grundsatz her ergibt sich ein Procedere wie es bereits im Kontext der Entwicklung von Klinischen Pfaden beschrieben wurde (Hellmann 2018).

Konkretisiert auf einen Klinischen Pfad würde das notwendige Procedere bei Katheter-orientierter Sepsis übertragen werden können wie folgt:

•  Man analysiere die vollzogene Intervention (Ist-Analyse) und das Procedere des Einsatzes des Katheters durch den Arzt!

•  Man vollziehe die notwendige Risikobetrachtung mit Identifizierung der Risiken!

•  Man entwickle den Sollpfad auf Grundlage der Ausschaltung identifizierter Risiken!

Zusammenfassend ergeben sich für die Herstellung nachhaltiger Patientensicherheit drei Voraussetzungen.

(1) Die Ausschaltung systeminduzierterRisikenDiese Risiken resultieren aus gesetzgeberischen Unzulänglichkeiten, Unterlassungen und einer offenbaren Hilfslosigkeit gegenüber fragwürdigen Praktiken von einzelnen Leistungserbringern und Kostenträgern ( Kap. 3). Auf diese Risiken hat das Krankenhaus nur sehr begrenzten Einfluss. Ausnahmen ergeben sich für Entscheidungen, die den Krankenhäusern gewisse Freiräume eröffnen, z. B. bei der Umsetzung eines hausinternen Qualitätsmanagements. Hier können alternativ zu kommerziellen Systemen auch »selbstgestrickte« Konzepte umgesetzt werden. Schwieriger wird es z. B., wenn eher nur vage Angaben gemacht werden, was denn eigentlich Qualität sein soll (Hellmann 2016). Solange die Krankenhäuser dazu keine präzisen Angaben erhalten, ist die Umsetzung von effizientem Qualitätsmanagement und Risikomanagement im Krankenhaus eine schwierige Aufgabe.

(2) Eine fundierte finanzielle Basis zur Umsetzung von QualitätWie heißt es so schön: »Ohne Moos nichts los«! Anders ausgedrückt:Nur wenn das Krankenhaus auf Grundlage eines guten finanziellen Fundaments organisatorisch und medizinisch in der Lage ist, Patienten angemessen zu versorgen, kann Patientensicherheit überhaupt resultieren.

(3) Multidimensionale Qualitätim Kontext eines Umfassenden Risikomanagements (URM)

Auf die Ausschaltung systembedingter Risiken hat das Krankenhaus wenig Einfluss. Die Herstellung einer guten finanziellen Basis auf Grundlage eines fundierten Betriebswirtschaftlichen Risikomanagements ist aber möglich, ebenso das Verlassen einer eindimensionalen Sicht von Qualität (medizinische Expertise) zugunsten einer multidimensionalen Qualitätsperspektive ( Abb. 1.1).

Nachfolgend ist das Zusammenspiel der drei die Patientensicherheit definierenden Faktoren dargestellt.

Abb. 1.1: Patientensicherheit ist das Ergebnis des Zusammenspiels der Ausschaltung systeminduzierter Risiken (soweit als möglich), einer guten Finanzbasis und multidimensionaler Qualität

Am Beispiel Notaufnahme wird die Bedeutung des Betriebswirtschaftlichen Risikomanagements deutlich gemacht. Ist eine ausreichende finanzielle Basis nicht gegeben, stellt sich die Frage, ob eine effiziente Notaufnahme eingerichtet oder aufrechterhalten werden kann. Wird dies bejaht, kann der Folgeschritt der Planung und Einrichtung folgen. Für den laufenden Betrieb der Notaufnahme ist es wichtig, Kontinuität finanzieller Sicherheit aufrecht zu erhalten. Hier kommen die erwähnten Risikokategorien ins Spiel. Die diskutierten Risiken ( Abb. 1.2) haben, wenn Schadensfälle eintreten, negative finanzielle Durchschlagskraft. Sie können massive Finanzdefizite des Krankenhauses zur Folge haben, die über eine Reduzierung von Aktivitäten in bestimmten Bereichen des Krankenhauses zum Nachdenken Anlass geben müssen. Allerdings: Die Fokussierung auf Defizite, z. B. in einer Fachabteilung, darf nicht zu einseitig sein. Betrachtet werden müssen kompensatorische Effekte mit positivem Ergebnis. Entscheidend ist die Gesamtbilanz des Krankenhauses!

Vor diesem Hintergrund müssen alle Risiken vermieden werden, die eine kontinuierliche Liquidität des Krankenhauses in Frage stellen. Dies gilt in besonderer Weise für Risiken, die Mitarbeiter betreffen oder von diesen ausgehen ( Kap. 3). Persönliche Risiken mit Folgen für die Mitarbeiter sind das Eine, daraus resultierende finanzielle Risiken für das Unternehmen Krankenhaus das Andere!

Risikomanagement mit grundlegender betriebswirtschaftlicher Ausrichtung ist übergreifende Aufgabe der Geschäftsführung. Es betrachtet alle Risiken aus Unternehmensstrategien und Managementfunktionen einschließlich der Risiken für Patienten, Mitarbeiter und Kooperationspartner aus dem laufenden Geschäftsbetrieb. Existenzgefährdende Risiken aus plötzlichen und unerwarteten Ereignissen sind eingeschlossen. Als übergreifendes Managementinstrument muss betriebswirtschaftlich orientiertes Risikomanagement am Anfang und im Zentrum aller Bemühungen um die Ausschaltung möglichen Risiken für das Krankenhaus stehen. Mit dieser Sicht wird die bisherige Fokussierung auf die besondereBedeutung des Medizinischen Risikomanagements verlagert. Begründbar ist dies durch neue und veränderte Rahmenbedingungen mit betriebswirtschaftlicher Durchschlagskraft. Es geht nicht mehr primär um die Frage nach hoher Versorgungsqualität unter guten Rahmenbedingungen, sondern um die Frage, wie bei knappen Finanzen und bei Fachkräftemangel noch eine annehmbare Versorgungsqualität erreicht werden kann. Anders ausgedrückt: Auszurichten ist sich nicht mehr auf das Wünschenswerte, sondern auf das Machbare und Mögliche. Dies wird determiniert durch die dauerhafte Finanzstärke eines Krankenhauses mit zentraler Abhängigkeit der Vermeidung von Risiken aus dem laufenden Geschäftsbetrieb, die in Risikokategorien gebündelt werden ( Abb. 1.2).

Es geht also nicht primär um die Vermeidung von medizinischen Risiken für Patienten, sondern um das Vorhandensein einer ausreichenden und dauerhaften finanziellen Basis, diese qualitativ hochwertig versorgen zu können.

Grundsätzlich stellen sich zu einer betriebswirtschaftlichen Sicherung des Krankenhauses vor allem folgende Fragen

•  Umfang und Sicherung notwendiger Finanzmittel?

•  Art- und Umfang des medizinischen Leistungsangebots?

•  Vorhandensein ausreichenden Personals (vor allem Ärzte und Pflege)?

•  Möglichkeiten der Vorbeugung bekannter Risiken?

Damit in enger Verbindung müssen Überlegungen einhergehen, die neuen Entwicklungen und Herausforderungen im Gesundheitsmarkt Rechnung tragen und damit verbundene finanzielle Risiken abschätzen können. Dies betrifft

•  Kooperationen, Fusionen, die Bildung von Zentren, Sektorenübergreifende Versorgungskonstellationen, Systempartnerschaften

•  neue Geschäftsfelder (auch im 2. Gesundheitsmarkt)

•  Herausforderungen durch das neue Vergütungssystem (DRG)

•  Erlösgenerierung außerhalb des regulären Budgets

•  Gefahren für Mitarbeiter im Kontext von Korruption

•  neue Mitarbeiterklientele aus der jungen Generationen mit besonderen Vorstellungen zu Selbstmanagement, Führung und technischen Hilfsmitteln

•  neue Patientenklientele (alte und demente Patienten)

•  Mitarbeiter aus anderen Kulturkreisen

Abb. 1.2: Risikomanagement als betriebswirtschaftlich orientierter Gesamtansatz mit Risikokategorien als BezugsrahmenAnmerkungen zur Abbildung: Die Abbildung zeigt, dass Qualitätsmanagement und Risikomanagement in engem Zusammenhang gesehen werden müssen, Risikomanagement schwerpunktmäßig einem betriebswirtschaftlichen Gesamtansatz folgen muss und die Risiken in drei Gruppen eingeteilt werden können: Grundlegende Finanzrisiken ( Kap. 6), Finanzrisiken aus Risikokategorien und Externe Risiken. Diese Einteilung ist nicht konsentiert, autorenabhängig gibt es unterschiedliche Differenzierungen. Eine Möglichkeit bezieht sich auf die Unterscheidung in klinische und nichtklinische Risiken ( Kap. 2), eine andere differenziert zwischen Medizinischem Risikomanagement, Betriebswirtschaftlichem Risikomanagement mit Fokussierung auf bestandsgefährdende Risiken und Compliance ( Kap. 12). Zu berücksichtigen ist für die Differenzierung in der obigen Abbildung: Die Mehrzahl von Risiken, die den Risikokategorien zugeordnet sind, haben nicht nur eine wirtschaftliche Dimension, sondern auch eine personenbezogene Relevanz (Beispiel Behandlungsfehler: Wirtschaftliches Risiko für das Krankenhaus, ggf. strafrechtliche Konsequenzen für den behandelnden Arzt, Beispiel: Mangelnde Organisation mit möglichen Konsequenzen für die Krankenhausleitung).

Insbesondere für Kooperationen, Fusionen, Zentren, Integrierte Versorgung und Systempartnerschaften sind folgende Fragen zu klären:

•  Welche Chancen eröffnen sich?

•  Welche Risiken können entstehen?

•  Wie kann möglichen Risiken durch kluge Strategien vorgebeugt werden?

•  Welche Kosten werden dadurch verursacht?

•  Stehen diese Kosten in einem angemessenen Verhältnis zur Finanzstärke bzw. der Erlössituation im Krankenhaus?

Praxistipp

Fragen klären, Lösungsansätze diskutieren und ggf. umsetzen, bevor Probleme entstehen!

Beispiel 1: Planung der Einbeziehung von Mitarbeitern aus anderen Kulturkreisen

Eröffnen Chancen wie Kompensation des Fachkräftemangels und Möglichkeit der Rückkehr zu einer angemessenen Patientenversorgung mit ausreichend Mitarbeitern. Ihre Einbeziehung beinhaltet aber auch Risiken, z. B. durch Sprachbarrieren. Diese können sich auf die Betreuung von Patienten unter Umständen negativ auswirken und ggf. Kosten induzieren.

Beispiel 2: Planung von interdisziplinärenBehandlungszentren

Chancen liegen in Optimierungen der Behandlungsqualität, Förderung der Zusammenarbeit und möglichen Kosteneinsparungen bzw. Erlösoptimierungen. Risiken beziehen sich auf nicht übersehbare finanzielle Aufwendungen für eine Sicherung des Geschäftsbetriebs.

Beispiel 3: Planung einer Kooperation mit einem ambulantenLeistungserbringer

Die Kooperation kann vielfältige Chancen bieten, wie die Möglichkeit einer Versorgung der Patienten ohne Brüche (Erhöhung der Versorgungsqualität), reduzierte Personalkosten, Einsparungen durch gemeinsame Beschaffung von Medizinprodukten. Risiken können sich ergeben aus dem möglichen Ausfall des Kooperationspartners oder im Hinblick auf den evtl. Verlust der Gemeinnützigkeit des Krankenhauses.

Beispiel 4: Planung vonSystempartnerschaften

Systempartnerschaften bieten Krankenhäusern vielfältige Chancen, z. B. im Hinblick auf Kostenübernahmen des externen Partners für Großgeräte und damit verbundene erweiterte Möglichkeiten des diagnostischen Leistungsportfolios. Risiken sind gegeben. Die Vertragsgestaltung ist schwierig und komplex. Wirtschaftliche Probleme können entstehen, wenn sich bereitgestellte Großgeräte nicht amortisieren.

Beispiel 5: Schulungen für Mitarbeiter zur Compliance und Maßnahmen zur Gesundheitsförderung

Schulungen zur Compliance von Mitarbeitern sind zwingend. Risiken für das Krankenhaus kann damit entgegengewirkt werden. Ähnliches gilt für Schulungen zum Gesundheitsschutz und zur Gesundheitsförderung. Alle Maßnahmen sind kostenaufwändig und erfordern organisatorischen Aufwand. Es ist deshalb zu prüfen, ob und in welchem Umfang Mittel für die ins Auge gefassten Maßnahmen zur Verfügung gestellt werden können.

1.2        Wesentliche Gesichtspunkte zur Planung und Implementierung von Risikomanagement

Eine nachhaltige Einbeziehung von Risikomanagement im Krankenhaus sollte folgende Gesichtspunkte bei der Planung und Umsetzung berücksichtigen:

•  Risikomanagement als Teil des Qualitätsmanagements mit dem Ziel Patientensicherheit ist Aufgabe der Geschäftsführung. Primäres Ziel muss die abteilungsübergreifende Implementierung, also eine Lösung für das gesamte Krankenhaus sein. Es bieten sich komplexe Lösungen wie z. B. das Qualitätsmanagement auf Basis der neuen Norm DIN EN ISO 15224 für das Gesundheitswesen mit integriertem Risikomanagement an (Kahla-Witzsch 2019, Paschen 2018).

•  Die Trennung von Qualitätsmanagement und Risikomanagement ist weder fachlich-inhaltlich noch ökonomisch sinnvoll (Vorhalten von Parallelstrukturen mit mehr Kosten und höherem Personalaufwand).

•  Risikomanagement und Qualitätsmanagement sind in Zusammenhang mit der externen Qualitätssicherung zu sehen. Die bisher praktizierte Vorgehensweise der Herstellung von Qualität mit Fokussierung auf die medizinische Expertise kann höchste Ergebnisqualität nicht sichern. Neue Strategien sind deshalb einzufordern. Ein Beispiel bezieht sich auf das »3-Komponenten für Qualität« (s. Hellmann 2017, 2018 und  Kap. 3).

•  Gute Qualität ist nur herstellbar, wenn das Krankenhaus dauerhaft schwarze Zahlen schreiben kann. Möglich ist dies nur, wenn jeglichen Risiken, die dies verhindern könnten, vorgebeugt wird.

•  Ein Umfassendes Risikomanagement (URM), auch als Ganzheitliches Risikomanagement (GARISK©) bezeichnet, mit schwerpunktmäßiger Ausrichtung auf betriebswirtschaftliche Fragen und Risiken als Teil des Qualitätsmanagements, ist deshalb sinnvoll. Es muss am Anfang aller Bemühungen um die Vermeidung von Risiken stehen. Besonders gefragt ist es im Kontext von Neugründungen von Krankenhäusern und die Neueinrichtung von Fachabteilungen.

•  Der Begriff »Betriebswirtschaftliches Risikomanagement« sollte deshalb nicht einseitig im wissenschaftlich (engen) Sinne betrachtet und auf finanz- und erlösorientierte Erlösstrategien reduziert werden. Es ist ihm übergeordnete Bedeutung zuzuordnen. Empfehlenswert ist ein komplexer Strategieansatz mit Bündelung grundlegender Unternehmensrisiken und Risiken zum laufenden Geschäftsbetrieb mit betriebswirtschaftlicher Relevanz (Risikokategorien) ( Abb. 1.2).

Praxistipp

Bei aller Notwendigkeit der Gewährleistung von wirtschaftlicher Sicherheit für das Krankenhaus muss es primär um die Bedürfnisse von Patienten und Mitarbeitern und Kooperationspartnern gehen (hohe Versorgungsqualität, hohe Arbeitgeberqualität, hohe Kooperationsqualität). Ökonomische Ziele, auch im Abteilungsmanagement, dürfen nicht im Vordergrund stehen. Einseitige Fokussierung auf Gewinnmaximierung: Nein, Einklang von hoher Versorgungsqualität, Mitarbeiterzufriedenheit und Kooperationsqualität mit Wirtschaftlichkeit: Ja! Nur auf den Patienten bezogen ist Patientensicherheit vorrangiges Ziel!

•  Neue Begrifflichkeiten (z. B. Compliance Management System – CMS) sollten nicht losgelöst vom Risikomanagement betrachtet werden ( Abb. 1). Ansonsten könnte der Eindruck entstehen, neben dem Risikomanagement gäbe es ein neues Instrumentarium.

•  Irritierend ist die gelegentlich anzutreffende Vorstellung, Fehlermeldesysteme wie Critical Incident Reporting System CIRS würden ein Risikomanagementsystem ersetzen oder darstellen. Dies ist nicht so. CIRS ist nur eines von vielen Instrumenten des Risikomanagements!

•  Vielerorts (kleine und wenig leistungsstarke Kliniken) wird die Umsetzung kostenaufwändiger und personalzehrender Systeme nicht möglich sein. Einem zielorientierten Risikomanagement steht dies aber nicht grundsätzlich entgegen. Aktivitäten können sich zunächst auf einzelne Funktionsbereiche wie Fachabteilung, Zentrum, OP-Bereich und Notaufnahme beziehen. Also auf Bereiche mit besonderer Relevanz für eine möglichst risikofreie Umsetzung von Interventionen am Patienten ( Kap. 8,  Kap. 9,  Kap. 10,  Kap. 11).

•  Besonderer Beachtung bedarf die Fachabteilung. Sie ist der zentrale Ort der Patientenversorgung. Ihre Aufgabe ist es, Leistungen am Patienten qualitativ hochwertig zu erbringen und Risiken für den Patienten auszuschließen. Dazu ist ein abteilungsbezogenes Risikomanagement unerlässlich.

•  Risikomanagement darf nicht nur aus Sicht des Krankenhauses betrachtet werden. Eingehen müssen auch Bedürfnisse der Krankenkassen. Sie bezahlen die medizinischen Leistungen für die Versicherten. Insofern ist es auch ihr gutes Recht, auf gute Qualität zu setzen.

1.3        Zusammenfassung und Ausblick

Der hohe Stellenwert des Medizinischen Risikomanagements steht außer Frage. Seine isolierte Betrachtung ist jedoch wenig zielführend. Dies ergibt sich aus der gegenseitigen Abhängigkeit von klinischen und nichtklinischen Risiken mit betriebswirtschaftlicher Relevanz. Die Postulierung eines Gesamtkonzepts Betriebswirtschaftliches Risikomanagement mit Bündelung sehr unterschiedlicher Kategorien des Risikomanagements liegt deshalb nahe. Es fokussiert auf die Gesamtheit möglicher Risiken und deren Bewältigung für das Unternehmen Krankenhaus. Dies schließt die Betrachtung grundlegender Unternehmensrisiken mit ein. Es betrachtet aber auch die finanziellen Risiken im Kontext der konkreten persönlichen Bedürfnisse von Patienten, Mitarbeitern und Kooperationspartnern. Auf den Patienten bezogen, muss Ziel aller Bemühungen die Patientensicherheit sein. Sie spiegelt letztendlich alle Bemühungen um Qualitätsmanagement, Risikomanagement und Qualitätssicherung einschließlich Compliance ( Kap. 4), BCM ( Kap. 7) und Best Practice ( Kap. 16).

Literatur

Frankfurter Allgemeine Zeitung (2018): Kliniken wehren sich gegen Vorwürfe schlechter Qualität. Frankfurter Allgemeine Zeitung, Samstag 17.11.2018, Nr. 268, S. 20.

Hellmann, W. (2017): Qualitätsmanagement für Chirurgen- Kenntnis grundlegender Zusammenhänge und innovativer Strategien fördert die Wettbewerbsfähigkeit der Fachabteilung. Zentralbl Chir; 142: 599–606.

Hellmann, W. (2018): Das wettbewerbsfähige Krankenhaus- Worauf es ankommt. Gesundh ökon Qual manag 23: 35–42.

Kahla-Witzsch, H. (2019): Das sichere Krankenhaus, Kohlhammer, Stuttgart, im Druck.

Kma Online (2018): DKG äußert sich zu G-BA-Bericht über planungsrelevanten Qualitätsindikatoren. https://www.kma-online.de/aktuelles/politik/detail/dkg-aeussert-sich-zu-g-ba-bericht-ueber-planungsrelevante-qualitaetsindikatoren-a-38929. Letzter Zugriff: 19.11.2019.

Kma Online (2018): DKG zum Bericht von Spiegel online: »Spiegel online betreibt Patientenverunsicherung«. https://www.kma-online.de/aktuelles/politik/detail/spiegel-online-betreibt-patientenverunsicherung-a-39016. Letzter Zugriff 19.11.2019.

Paschen, U. (2018): DIN EN 15224: Neue Norm für das Gesundheitswesen. Im Mittelpunkt des QM-Systems steht die medizinische Dienstleistung. QZ-online.de. Letzter Zugriff 18.9.2018.

Siggelkow, A. (2018): Das APS- Weißbuch macht Patientensicherheit zum unausweichlichen Handlungsauftrag. Niedersächsisches Ärzteblatt 11, S. 29.

Strametz R, Tannheimer M, Rall M. (2017): Risikomanagement in der Chirurgie- was muss der Chirurg wissen. Zentralbl Chir 142: 172–178.

TÜV Süd Gruppe: DIN EN 15224. Europäische Norm für QM-Systeme im Gesundheitswesen. www.tuev-sued.de/management-systeme/gesundheitswesen/din-en-15224. Letzter Zugriff: 24.10.2015.

Übungs- und Kontrollfragen

1.  Begründen Sie, warum eine Fokussierung auf das Medizinische Risikomanagement alleine nicht mehr ausreicht.

2.  Definieren Sie den Begriff »Betriebswirtschaftliches Risikomanagement« und nehmen Sie Stellung zu der Behauptung: »Alle Risiken im Krankenhaus haben betriebswirtschaftliche Relevanz«.

3.  Begründen Sie die besondere Bedeutung von Business Continuity Management (BCM) für das Krankenhaus.

4.  Welche Arten von Lösungen zur Verankerung von Risikomanagement im Krankenhaus lassen sich voneinander unterscheiden.

2          Die Hochrisikoorganisation Krankenhaus – Umfassendes Risikomanagement ist unverzichtbar

Markus Holtel

Abstract

Eine Klinik ist nicht kompliziert, sie ist komplex. Bereits eine kleine Klinik ist ein so komplexes System, dass es von der Spitze der Pyramide aus nicht mehr zu begreifen ist. Der letztverantwortliche Manager kennt weder alle Akteure noch alle Prozesse im Haus, geschweige denn deren Neben- und Wechselwirkungen. Er ist auch fachlich nicht dazu in der Lage, alle Abläufe in seinem Verantwortungsbereich immer richtig einzuschätzen. Interaktionen in einem komplexen System mit vielen Einflussfaktoren führen selbst für Insider immer wieder zu Überraschungen. Risiken in einzelnen Bereichen und vor allem an Schnittstellen, die nicht von einer Person verantwortet werden, müssen daher systematisch beobachtet und bearbeitet werden.

2.1        Die Klinik als Hochrisikoorganisation

Kliniker agieren in einem Hochrisikobereich. Sie arbeiten mit und an Menschen, es ist die Aufgabe von Ärzten, tagtäglich »Körperverletzungen« zu begehen, die juristisch nur durch das edle Ziel der Heilung gerechtfertigt sind. Schäden, bewusst in Kauf genommene und unerwartet auftretende, sind da schlicht unvermeidbar. Eine Hochrisikoorganisation (HRO) ist nach James Reason mit zwei großen Herausforderungen konfrontiert (Reason 2000, S. 770):

•  Eine komplexe und anspruchsvolle Technologie zu betreiben und dabei größere Betriebsausfälle zu verhindern, die die gesamte Organisation stilllegen oder sogar völlig zerstören könnten.

•  Ihre Leistungsfähigkeit so aufrechtzuerhalten, dass sie Phasen von Spitzenbelastung bewältigen kann, wann immer diese auftreten.

Typische Beispiele für Hochrisikoorganisationen (HRO) sind Kernkraftwerke, Stromnetzbetreiber, Flugzeugträger, Luftfahrtunternehmen, Flugüberwachung, Feuerwehr, Militär und Krankenhäuser. HRO sind komplex, hoch dynamisch und zum Teil sehr interaktiv. Sie führen anspruchsvolle Tätigkeiten zum Teil unter enormem Zeitdruck aus und weisen nur geringe unerwünschte Vorfälle bzw. so gut wie keine Katastrophenfälle auf.

Die Herausforderung für ein Klinikunternehmen besteht nicht nur in der Beschäftigung mit vulnerablen Patienten, die durch ihre Erkrankung oder auch durch die Aggressivität der Behandlung vielleicht an der Schwelle des Todes stehen. Die Organisation selbst ist ebenfalls vulnerabel, sie muss auch unter Extrembedingungen in angemessenem Maß arbeitsfähig bleiben. Sie setzt sich täglich der Gefahr aus, durch äußere Einflüsse wie Stromausfall oder Unwetter Schäden zu erleiden. Wirtschaftliche oder politische Vorgaben gefährden die Arbeitsfähigkeit nicht in ähnlich dramatischer Weise, aber die Entwicklung in einem stark politisch regulierten Markt ist nur bedingt vorherzusehen und zu planen. Zu guter Letzt leidet die gesamte Branche doppelt unter der demographischen Entwicklung. Einerseits steigen die Fallzahlen durch Alterung der Patientenklientele, andererseits fällt es immer schwerer, die alternden Teams mit neuen, jungen Mitarbeitern zu ergänzen und arbeitsfähig zu erhalten. Wer noch keine grauen Haare hat, kann sie als Klinikmanager bekommen!

2.2        Risikomanagement ist unverzichtbar

Wenn das Fliegen so gefährlich wäre wie das Operieren, dann würde auf dem Flughafen Chicago jeden Tag ein Flugzeug abstürzen.

Übersetzt aus einer US-amerikanischen Fachzeitschrift um 1995

Die Fülle klinischer und nichtklinischer Risiken im Klinikumfeld lässt sich nicht ohne planmäßigen Ansatz bewältigen. Ohne ein fundiertes Managementsystem zur Vermeidung und Bewältigung von Risiken lassen sich Bedrohungen für Patienten, Mitarbeiter oder das gesamte Unternehmen nicht seriös einschätzen. Risikomanagement ist ein Führungsinstrument, es ist der systematische Versuch, Fehler oder Risiken, die auf eine Organisation einwirken, zu erkennen, zu analysieren und präventiv tätig zu werden. Risiken können verhindert, übergewälzt oder ihre schädlichen Folgen begrenzt werden. Sie müssen in allen Bereichen des Unternehmens verstanden und bewältigt werden ( Tab. 2.1). Risikomanagement soll insgesamt sicherstellen, dass die Hochrisikoorganisation Krankenhaus zu jeder Zeit und dauerhaft funktionsfähig ist.

Einschlägige Vorgaben fordern explizit oder implizit die systematische Auseinandersetzung mit Risiken. Schon die Haftung der Klinik im Rahmen des Behandlungsvertrags bringt die Pflicht mit sich, Risiken in den Blick zu nehmen. Das betrifft persönlich die vertretungsberechtigten Organe, also Krankenhausleiter, auf dem Weg der Stellvertreterhaftung nach § 14 StGB. Das Gesetz zur Kontrolle und Transparenz im Unternehmensbereich (KonTraG) verpflichtete 1998 zunächst Aktiengesellschaften (in § 93 Abs. 2 Satz 1 AktG), später auch andere Kapitalgesellschaften (in §§ 6, 43 GmbHG oder § 317 HGB), ein Risikomanagement zu betreiben. Verantwortliche leitende Mitarbeiter sind seitdem mit Schadenersatzpflichten konfrontiert, wenn sie geeignete Maßnahmen unterlassen, um Entwicklungen früh zu erkennen, die den Fortbestand der Gesellschaft gefährden. Auch Gläubigerbanken und Aufsichtsbehörden erwarten mittlerweile, dass eine Unternehmensleitung sich systematisch mit den Großrisiken für ihren Betrieb beschäftigt. Haftpflichtversicherer für Kliniken machen die grundsätzliche Versicherbarkeit und die Höhe der Prämien von einem funktionierenden klinischen Risikomanagement abhängig. Der Gemeinsame Bundesausschuss verlangt seit Novellierung der QM-Richtlinie für Krankenhäuser 2014 Anstrengungen zum Risikomanagement (Fehlermeldesystem, Beauftragter für Risikomanagement).

Im Zertifizierungssystem der Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen (KTQ®) wurden bereits seit 2009 explizit Aspekte des Risikomanagements betrachtet. Die ISO 31000 beschreibt ebenfalls seit 2009 den möglichen Aufbau eines Risikomanagements, ohne sich industrie- oder sektorenspezifisch festzulegen. Sie ist allerdings ausdrücklich nicht für Zertifizierungen vorgesehen. Dazu steht bei Bedarf die österreichische Norm ONR 49001 zur Verfügung. Bei Zertifizierungen nach ISO 9001 wird seit 2015 explizit der Nachweis eines Risikomanagements erwartet.

Zuvor ließ es sich zumindest implizit aus den QM-Anforderungen herauslesen – Qualitätsmanagement und Risikomanagement können eben nicht getrennt betrachtet und betrieben werden. Sie sind zwingend ineinander verschränkt und nutzen dieselben Instrumente. Ebenso können neue Entwicklungen und Wortschöpfungen wie Compliance-Management zwar dazu führen, dass Strukturen neu organisiert und Zuständigkeiten fokussiert werden. Gerade in sehr großen Einrichtungen mit entsprechenden Ressourcen mag das die richtige Form der Organisation sein. Das darf jedoch nicht bedeuten, dass diese Bereiche sich vom QM abkoppeln und die Koordination verloren geht. Qualitätsmanagement, Risikomanagement, Compliance Management und weitere Bereiche müssen als Einheit betrachtet werden ( Tab. 2.1).

Tab. 2.1: Risiken unter besonderer Berücksichtigung nichtklinischer Zuständigkeit

Betriebswirtschaftliche Risiken bedrohen die Funktionsfähigkeit von Kliniken in allen Bereichen. Exemplarische Aufstellung, einige Risiken ließen sich ggf. auch anderen Kategorien zuordnen.

2.3        Eingebettet ins Qualitätsmanagement

Bald wird die Zeit kommen, wo auch unsere Schüler und Kollegen … jeden Arzt für einen Scharlatan halten, der nicht im Stande ist, seine Leistungen in Zahlen auszudrücken.

Billroth, Theodor

Maßnahmen im Risikomanagement werden mit QM-Methoden verbreitet und ausgeführt, Erkenntnisse aus dem QM, aus Audits, Managementbewertungen oder aus dem Beschwerdemanagement fließen in das Erkennen und Bearbeiten von Risiken ein. Risikomanagement ist letztlich selbst ein Instrument, um die gesteckten Qualitätsziele zu erreichen. Daher sollte auch eine technische Integration aller Systeme angestrebt werden: Daten aus allen QM-Subsystemen können dann ineinandergreifen, weitergegeben werden und Impulse für andere Bereiche geben.

Einige Softwarehersteller bieten spezifische Lösungen an, sofern Kliniken diese Integration nicht mit üblicher Bürosoftware bewerkstelligen möchten.

Wichtig scheint ein nicht akademischer, pragmatischer Einsatz des Risikomanagements.

Das ehrgeizige Bestreben, alle Risiken zu eliminieren, wird in jedem Fall misslingen. Nur wer nichts tut, macht keine Fehler. Und selbst ein stillgelegtes Krankenhaus als Ruine birgt noch unvermeidliche Risiken. Manche Maßnahme, die ein Risiko minimiert, verursacht auf der anderen Seite ein neues. Beispielsweise wird das Bestreben, alle Aspekte des Datenschutzes penibel und unverbrüchlich einzuhalten, eine Klinik arbeitsunfähig und damit gefährlich für den Patienten machen, zumindest unter Handlungsdruck und in Gefahrensituationen.

Auch das Bestreben, der Digitalisierung der Medizin zu folgen und sein Unternehmen damit für die Zukunft zu wappnen, mag mit dem Datenschutz kollidieren ( Kap. 14). Es müssen deshalb pragmatische Lösungen bei einzelnen Maßnahmen, wie auch bei der Anwendung des Risikomanagements insgesamt, gefunden werden.

Das betriebswirtschaftlich-technische Risikomanagement in einer Klinik wird vom medizinischen Kernprozess des Unternehmens beeinflusst. Der Großteil der Risiken im Krankenhaus betrifft natürlich das komplexe und gefahrengeneigte Kerngeschäft der direkten Patientenversorgung.