Clínica de las adicciones. Mitos y prejuicios acerca del consumo de sustancias E-Book
Laura Gersberg
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- Herausgeber: Noveduc
- Kategorie: Fachliteratur
- Serie: Conjunciones
- Sprache: Spanisch
- Veröffentlichungsjahr: 2020
No es frecuente encontrar trabajos que pongan el acento en la subjetividad de quien consume y la separen tan claramente de lo que atañe a otros campos (el policial, el penal y el de la seguridad), que no hacen más que estigmatizar al colectivo. Este libro abre un panorama esperanzador, en tanto prioriza la atención del consumidor problemático con un enfoque social, interdisciplinario, intersectorial y con perspectiva de derechos, pero sin perder de vista que se enmarca dentro del campo de la salud en general, y de la salud mental en particular. El consumo de drogas ha acompañado al hombre desde el comienzo mismo de la humanidad, pero no en todas las épocas ha sido percibido como problema. ¿Por qué sucede esto y qué elementos contribuyen a crear una determinada representación de un cierto objeto o hecho social? ¿Por qué los tratamientos actuales para las personas con consumos problemáticos de sustancias no logran los objetivos esperados? Este y muchos otros temas son expuestos seria y rigurosamente en esta obra por un grupo de autores destacados en cada uno de los ítems relacionados con los consumos problemáticos. Alberto Trimboli (del Prólogo de este libro)
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Clínica de las adicciones
Mitos y prejuicios acerca del consumo de sustancias
Intervenciones, abordajes, proyectos y dispositivos
Laura Gersberg (comp.)
Clínica de las adicciones
Mitos y prejuicios acerca del consumo de sustancias
Intervenciones, abordajes, proyectos y dispositivos
Laura Gersberg
Alberto Trimboli
Giselle Amador
Iliana Díaz Placencia
Rebeca Faur
Andrea del Giorgio
Guillermo González Guzmán
Marcos Isolabella
Mario A. Kameniecki
Sandra Lauriti
Diego Morales Duran
Pilar Moreno Hernández
Alejandro Olvera Herrera
Federico Pavlovsky
Héctor Pérez Barboza
César Rivelino Pérez Escobedo
Raquel Peyraube
Julieta Scinocca
Nelly Tapia Ugalde
Carina Villamayor
Ana Marta Zárate
Clínica de las adicciones : mitos y prejuicios acerca del consumo de sustancias : Intervenciones, abordajes, proyectos y dispositivos / Laura Gersberg... [et al.] ; compilado por Laura Gersberg ; prólogo de Alberto Trimboli. - 1a ed. - Ciudad Autónoma de Buenos Aires : Centro de Publicaciones Educativas y Material Didáctico, 2020.
Libro digital, EPUB - (Conjunciones / 52)
Archivo Digital: descarga y online
ISBN 978-987-538-787-4
1. Adicciones. 2. Consumo de Drogas. 3. Psicología Clínica. I. Gersberg, Laura, comp. II. Trimboli, Alberto, prolog.
CDD 150
Colección Conjunciones
Edición y corrección de estilo: Liliana Szwarcer
Diagramación: Patricia Leguizamón
Diseño de tapa: Déborah Glezer
Los editores adhieren al enfoque que sostiene la necesidad de revisar y ajustar el lenguaje para evitar un uso sexista que invisibiliza tanto a las mujeres como a otros géneros. No obstante, a los fines de hacer más amable la lectura, dejan constancia de que, hasta encontrar una forma más satisfactoria, utilizarán el masculino para los plurales y para generalizar profesiones y ocupaciones, así como en todo otro caso que el texto lo requiera.
Noveduc libros
© del Centro de Publicaciones Educativas y Material Didáctico S.R.L.
Av. Corrientes 4345 (C1195AAC) Buenos Aires - Argentina
Tel.: (54 11) 5278-2200
E-mail: [email protected]
www.noveduc.com
Primera edición en formato digital: octubre de 2020
Digitalización: Proyecto451
No se permite la reproducción parcial o total, el almacenamiento, el alquiler, la transmisión o la transformación de este libro, en cualquier forma o por cualquier medio, sea electrónico o mecánico, mediante fotocopias, digitalización u otros métodos, sin el permiso previo y escrito del editor. Su infracción está penada por las leyes 11.723 y 25.446.
ISBN edición digital (ePub): 978-987-538-787-4
Agradecimientos
A mi familia, Marcelo (Z”L), Juana y Fernando.
A Daniel Kaplan y Liliana Szwarcer, por su paciencia y confianza.
A cada uno de los autores, por su talento y generosidad.
A Albero Trimboli, por su tiempo, lectura y calidez.
A mis compañeros del GIPCC (Grupo de Investigación Permanente en Consumos Contemporáneos) y de Mamá Cultiva Argentina.
A Juan Manuel Miguens y Patricia Armesto, que apoyaron desde el principio.
A Beatriz Zacarías, incondicional y permanente.
A Eduardo Smalinsky y María Luisa Cavagnis; sin ellos, tampoco hubiera sido posible.
A todos los que están leyendo este agradecimiento.
Laura Gersberg (comp.). Licenciada en Psicología (UBA). Directora General del Equipo Argentino de Toxicomanías. Especialista en Consumos Problemáticos. Exdirectora provincial de la Red de Capacitación Universitaria de la ex Secretaría de Prevención y Asistencia de las Adicciones de la provincia de Buenos Aires. Capacitadora, auditora y supervisora. Exdocente UBA y USAL. Miembro del GIPCC (Grupo de Investigación Permanente en Consumos Contemporáneos).
Alberto Trimboli. Doctor en Psicología, psicólogo clínico y psicoanalista. Coordina el sector de Adicciones del Hospital General de Agudos Dr. T. Álvarez. Fundó, presidió y es miembro de la Comisión Directiva de la Asociación Argentina de Salud Mental (AASM). Fue vicepresidente regional para América Latina de la Word Federation for Mental Health (WFMH) y desde 2017 es miembro vitalicio de la misma.
Giselle Amador. (Costa Rica) Ministra de Salud de Costa Rica. Médica con maestría académica en Drogodependencias. Directora de la maestría en farmacodependencia (Universidad de Costa Rica). Directora de la Asociación Costarricense de Estudios e Intervención en Drogas (ACEID).
Iliana Díaz Placencia. (México) Psicóloga Clínica especializada en Promoción de la salud y Prevención del comportamiento adictivo (Institute Healtcare Improvement, Cambridge College). Fundadora y Directora General del Centro de Atención Psicosocial “Inárica”. Coordinadora Estatal de Centros de Atención Primaria en Adicciones.
Rebeca Faur. Médica Psiquiatra. Concurrente del Hospital Ameghino, miembro del Dispositivo Pavlovsky y del GIPCC (Grupo de Investigación Permanente en Consumos Contemporáneos).
Andrea del Giorgio. Licenciada en Psicología. Posgrado en Psicoanálisis (Hospital Ameghino y Escuela Freudiana de Buenos Aires). Docente, supervisora del Equipo adolescencia (Hospital Belgrano, provincia de Buenos Aires).
Guillermo González Guzmán. Licenciado en Psicología Clínica (Universidad Autónoma de Querétaro). Psicoterapeuta y acompañante terapéutico desde el 2014 en instituciones y en práctica privada.
Marcos Isolabella. Médico Psiquiatra. Residente del Hospital Laura Bonaparte (ex CENARESO), miembro del GIPCC (Grupo de Investigación Permanente en Consumos Contemporáneos).
Mario A. Kameniecki. Psicoanalista. Médico psiquiatra. Exdocente regular y del Posgrado de la Facultad de Psicología (UBA). Exdirector y docente del Centro “Carlos Gardel” de Asistencia en Adicciones (Hospital “Ramos Mejía”, GCBA). Miembro del Consejo Consultivo Honorario de la Ley de Nacional de Salud Mental y Adicciones.
Sandra Lauriti. Licenciada en Psicología (USAL). Especialista en la Problemática del Uso Indebido de Droga (UBA) Docente e investigadora. Profesora titular del Seminario “Abordaje integral de los consumos problemáticos” (Universidad del Salvador). Profesora Adjunta (UCES).
Diego Morales Duran. Licenciado y maestrante en Psicología Clínica (Universidad Autónoma de Querétaro). Psicoanálisis y acompañamiento terapéutico (Centro de atención psicosocial “Inárica”; Casa de Medio Camino “Casa Loohl” y comunidad terapéutica “Rizoma”). Docente (PDM, IQDH y UIG).
Pilar Moreno Hernández. Psicóloga Clínica y maestranda en Psicología Clínica (Universidad Autónoma de Querétaro). Colabora en “Inárica”. Acompañamiento terapéutico de pacientes duales. Psicóloga (Casa de Medio Camino “Querétaro” y “Casa Loohl”).
Alejandro Olvera Herrera. Licenciado en Psicología Clínica (Universidad Autónoma de Querétaro). Practicante de AT en padecimientos subjetivos graves. Es Jefe de Capacitación, Evaluación y Psicometría para Inteligencia Profesional S.A. de C.V.
Federico Pavlovsky. Médico Psiquiatra (UBA). Terapeuta. Legista. Magister en Psiconeurofarmacología (Universidad Favaloro). Periodista. Fundador y Director de Dispositivo Pavlovsky.
Héctor Pérez Barboza. Licenciado en Psicología. Psicólogo en el Centro de Día “Carlos Gardel” de Asistencia en Adicciones. Exdocente UADE, UBA y USAM. Codirector de Fabulari.
César Rivelino Pérez Escobedo. Licenciado en Psicología Clínica y Pasante en la maestría de Psicología Clínica (Universidad Autónoma de Querétaro). Psicoanalista y acompañante terapéutico. Docente (Facultad de Enfermería).
Raquel Peyraube. (Uruguay) Médica especialista en Uso Problemático de drogas. Presidenta de la Sociedad Uruguaya de Endocannabinología - Executive Board of IACM. Investigadora de Monitor Cannabis (Universidad de la República). Exdirectora clínica ICEERS (International Center for Ethnobotanical Education, Research & Service).
Julieta Scinocca. Licenciada y profesora en Psicología (UBA). Formación en Psicodiagnóstico Rorschach (ARAPSIC). Psicóloga clínica (Hospital Durand, GCBA). Coordinadora de Programas y Proyectos (Equipo Argentino de Toxicomanías).
Nelly Tapia Ugalde. Maestra en Psicología Clínica especializada en adicciones. Coordinación estatal de centros de rehabilitación (Universidad Autónoma de Querétaro). Colaboró en el Programa de atención integral a pacientes adictos con comorbilidad psiquiátrica.
Carina Villamayor. Licenciada en Psicología (USAL). Directora en el Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires. Investigadora y docente (Universidad del Salvador). Equipo Técnico de Prevención en Ámbitos Educativos en SEDRONAR.
Ana Marta Zárate. Licenciada en Psicología y Psicopedagogía (USAL), especializada en Psicogerontología (Maimónides). Profesor asociado (USAL). Miembro de staff de profesores (ARAPSIC).
Prólogo
¿Clínica del sujeto o ejercicio del control social?
Alberto Trimboli
Si una cultura no ha podido evitar que la satisfacción de cierto número de sus miembros tenga por premisa la opresión de otros, acaso la mayoría, es comprensible que los oprimidos desarrollen una intensa hostilidad hacia esa cultura que ellos posibilitan mediante su trabajo, pero de cuyos bienes participan en medida sumamente escasa... Huelga decir que una cultura que deja insatisfechos a un número tan grande de sus miembros y los empuja a la revuelta no tiene perspectivas de conservarse de manera duradera, ni lo merece.
Sigmund Freud, El porvenir de una ilusión, 1991/1927
Cuando Laura Gersberg me invitó a escribir el prólogo de esta obra, me asaltaron dos sensaciones. La primera fue sentirme honrado por su elección, la otra, de una gran responsabilidad. No puedo negar que también experimenté una enorme satisfacción personal.
Considero que Laura Gersberg es una de las escasas referentes en el campo de los consumos problemáticos; como conozco la dedicación, el compromiso y la seriedad con que encara lo que se propone, no dudé ni un segundo en aceptar escribir el prólogo de este libro.
A poco de comenzar su lectura, noté que el trabajo va más allá de lo que su título expone. En efecto, el lector hallará que el contenido del mismo muestra todos los aspectos y facetas que abarca esta compleja problemática en relación con el sujeto.
Acerca de este tema, no es frecuente actualmente encontrar escritos que pongan el acento en la subjetividad de quien consume y la separen tan claramente de lo que atañe a otros campos (el policial, el penal y el de la seguridad), que no hacen más que estigmatizar al colectivo.
Este libro abre un panorama esperanzador, en tanto prioriza la atención del consumidor problemático con un enfoque social, interdisciplinario, intersectorial y con perspectiva de derechos, pero sin perder de vista que se enmarca dentro del campo de la salud en general, y de la salud mental en particular. Eso que yo suelo denominar la clínica de inclusión sociosanitaria.
Otro de los aciertos de esta obra es que logra reunir en un solo libro a un grupo de autores destacados en cada uno de los ítems relacionados con los consumos problemáticos; esto da cuenta del reconocimiento a Laura Gersberg por parte de quienes transitamos este campo.
El consumo de drogas ha acompañado al hombre desde el comienzo mismo de la humanidad, pero no en todas las épocas ha sido percibido como problema. ¿Por qué sucede esto y cuáles son los elementos que contribuyen a crear una determinada representación de un cierto objeto o hecho social? ¿Por qué los tratamientos actuales para las personas con consumos problemáticos de sustancias no logran los objetivos esperados? Este y muchos otros temas serán expuestos seria y rigurosamente por los autores tan bien elegidos por la compiladora.
El libro comienza con un capítulo de Laura Gersberg que a, a mi criterio, aborda dos de los temas de mayor importancia: la construcción del adicto y el fracaso de los tratamientos tradicionales. En efecto, estos dos asuntos no son el uno sin el otro y yo diría que el segundo es consecuencia del primero.
El denominado “fenómeno de las drogas” fue construyéndose durante el transcurso del siglo veinte sobre la base de la transmisión de una multiplicidad de discursos ideológicos, políticos, médicos, jurídicos y morales que desembocaron en la construcción de la actual figura del “sujeto adicto” asociado a lo marginal, la delincuencia y la violencia. La sociedad los ve como “desviados” (Trimboli, 2017).
Gersberg se pregunta por qué fracasan los tratamientos actuales y, más allá de la excelente exposición que ella hace en este capítulo, agrego que es el resultado de lo planteado antes: fracasan porque no son tratamientos, fracasan porque no son llevados a cabo por profesionales de la salud, fracasan porque no se aplican técnicas aceptadas por la comunidad profesional, fracasan porque no existen tratamientos diferentes según necesite cada quien, en tanto sujeto singular y, finalmente, fracasan porque las personas no son tratadas como sujetos de derecho, violándose todas las normas éticas. Esto sucede porque los sujetos con problemáticas de consumo no son considerados pacientes, es decir que, en tanto “delincuentes” y “violentos”, el tratamiento que les corresponde es el encierro como única respuesta. En este capítulo la autora lo detalla minuciosamente.
Recordemos que Becker (1971, p. 19) afirma que “la desviación es la infracción de alguna regla previamente acordada”. Esta definición conlleva el hecho de que quienes han quebrantado la misma regla son percibidos como una categoría homogénea, dejando de lado la subjetividad y las particularidades de cada persona.
En este sentido, concuerdo con el citado autor en que no hay que dejar de lado un hecho fundamental: que la desviación es una creación de la sociedad. En efecto:
Los grupos sociales crean la desviación al hacer las reglas cuya infracción constituye la desviación, y al aplicar dichas reglas a ciertas personas en particular y calificarlas de marginales. Desde este punto de vista, la desviación no es una cualidad del acto cometido por la persona, sino una consecuencia de la aplicación que los otros hacen de las reglas y las sanciones para un ofensor (Becker, ob. cit.).
Cuando una sociedad crea sus reglas, también crea los rasgos y características propias de las personas que serán consideradas como desviadas. En relación con esto, Becker habla de estatus. Hughes, citado por Becker, sostiene que la mayoría de los estatus tienen un rasgo fundamental que sirve para distinguir a quienes integran y a quienes no pertenecen a determinado grupo. Esto nos recuerda la teoría del “delincuente nato” o “por “herencia” de Cesare Lombroso (1), quien llegó a la conclusión de que ellos compartían una serie de características físicas y de personalidad.
Así, la posesión de un rasgo determinado puede llevar a la sociedad a suponer que esa persona es un marginal, desviado o anormal por el solo hecho de ser poseedor del mismo. De esta forma, no sería necesario cometer un delito para ser considerado delincuente: bastaría solo con hablar o vestirse de cierta manera.
En el capítulo siguiente, Mario Kameniecki describe con mucha claridad el fenómeno de las drogas. Para ello, efectúa un repaso histórico de su consumo a lo largo de la historia y enfoca la cuestión de la prohibición, hasta finalizar con el porqué del consumo.
A continuación, Raquel Peyraube aborda otro de los temas fundamentales para entender el presente de los sujetos con problemas de consumo de sustancias psicoactivas. En efecto, ella relaciona el estigma, la moral y el prejuicio con el prohibicionismo, y luego realiza una minuciosa crítica de los tratamientos actuales, aceptados en la mayoría de los países como parte de la aplicación de las actuales políticas de drogas en América Latina. Veremos que, a lo largo de su escrito, la autora nos acerca en todo momento a la noción de “reducción de daños”.
En el capítulo siguiente, Sandra Lauriti y Carina Villamayor retoman la cuestión de las representaciones sociales, el estigma y los estereotipos, y la trabajan en relación a cómo ellos condicionan y hasta imposibilitan la tarea de formación.
En los dos capítulos que vienen después, Andrea del Giorgio y Héctor Pérez Barbosa, respectivamente, desarrollan la cuestión adolescente de forma clara, rigurosa y precisa.
En este libro también incluye un capítulo dedicado a las problemáticas de consumo en relación con lo virtual. En él, Rebeca Faur y Marcos Isolabella nos introducen en el terreno de los usos de la tecnología y se preguntan si esta puede desencadenar o exacerbar conductas adictivas. En ese contexto desarrollan el tema de los juegos y las apuestas en línea, y el cibersexo, entre otros temas.
En el capítulo denominado “Chalecos químicos”, Federico Pavlovsky y Rebeca Faur desarrollan uno de los fenómenos más preocupantes de la actualidad, la medicación indiscriminada, que yo denomino “medicalización de la vida cotidiana”. Este texto es indispensable para entender cómo el mercado negro funciona en una sociedad de consumo que necesita de una pastilla “para no estar mal”. Los autores relatan la falta de control en la venta de psicofármacos sin recetas en farmacias y el accionar de los laboratorios que, por medio de los agentes de propaganda médica, ofrecen a los profesionales viajes y dinero a cambio de la prescripción; también refieren su accionar sobre las asociaciones de psiquiatras y aseguran que la psiquiatría y la industria farmacéutica forman una combinación extraordinaria. Una parte importante de este capítulo aborda el consumo de psicofármacos y medicamentos en general. Los autores profundizan en lo que plantea Conrad (2007) acerca de las sociedades industriales de la modernidad, que han conseguido instituir una nueva forma del control social medicalizando lo que ellas consideran anormal. Con esta función de control, se le propone a la medicina que transforme, regule, aisle o elimine esos comportamientos socialmente considerados desviados. De este modo se pretende catalogarlos o etiquetarlos como enfermedad, para que caigan dentro de la órbita de la medicina y, por consiguiente, sean medicados.
La función de este tipo de medicina sería la reinserción en la sociedad de las personas consideradas enfermas o desviadas, como así también su internación y aislamiento en instituciones cerradas. Siguiendo con Conrad, de esta forma se crean normas médicas de control social, ya que se construyen nuevas expectativas de salud y comportamiento esperables.
Otra consecuencia de este tipo de medicina es que ha llevado a un número creciente de personas a convertirse en objeto de interés médico, a pesar no ser consideradas enfermas ni desviadas. En este grupo ubicaríamos a quienes se considera en riesgo de contraer una enfermedad, o sea, potencialmente enfermos (Conrad, ob. cit., p. 151). Podríamos incluir en esta clasificación, entonces, a los pobres, a los familiares de personas detenidas o encarceladas, a los que viven en barrios de bajos recursos económicos, etcétera.
Pavlovsky y Faur profundizan clara y rigurosamente en la “medicalización de la sociedad”. De alguna manera, coinciden con Conrad en esa denominación (Íbid, p. 148). Esa situación se verifica en una creciente transformación de muchas diferencias humanas en patologías. En ese sentido, dice, estamos convirtiendo muchos eventos normales de la vida en hechos médicos. El autor plantea que, por ejemplo, las diferencias en el aprendizaje se han convertido en trastornos del mismo o TDAH, así como las cuestiones relacionadas con el rendimiento sexual en disfunciones sexuales. También señala que incluso el tamaño de los pechos de una mujer o la calvicie masculina se han convertido en problemas de salud.
Según afirma Fukuyama (2002, p. 76), el auge de las sustancias psicotrópicas ha coincidido con lo que se ha dado en llamar la “revolución del neurotransmisor”. Es decir que los avances científicos relacionados con el descubrimiento del funcionamiento del cerebro han traído, por un lado, una solución a muchos de los problemas psíquicos que hacía años no la tenían, pero, por el otro, han abierto un gran problema a millones de personas que, ante la desesperación de salir del “dolor moral”, han quedado atrapadas en una de las más complejas problemáticas: la adicción.
Al referirse al Prozac, Fukuyama afirma que existen estudios que indican que ese medicamento no es tan eficaz como parecía y que, además, algunos científicos han sido criticados por exagerar su importancia. Incluso, hay denuncias a sus fabricantes: se sospecha que han ocultado una gran cantidad de efectos secundarios que el Prozac provoca con su uso prolongado (Íbid, p. 86).
Otro de los capítulos de este libro se dedica a las herramientas psicodiagnósticas para la clínica de los consumos problemáticos. Las autoras, Julieta Scinocca y Ana Marta Zárate, desarrollan con extraordinaria claridad un tema que para la mayoría es desconocido: el uso del psicodiagnóstico. Al final del apartado nos describen los indicadores clínicos en una serie de técnicas psicodiagnósticas.
Giselle Amador Muñoz ha dedicado su capítulo a describir la situación en Costa Rica. Ella relaciona la problemática de consumo con las políticas de salud y educación en ese país (que pueden ser perfectamente asimilables a cualquier otro) y retoma la noción de estigma en relación con la prohibición y con las barreras de acceso a la salud de este colectivo.
La parte final de este libro ha sido coordinada por Iliana Díaz Placencia que, en el capítulo de su autoría, describe un dispositivo de atención que apunta a lo singular, construido para cada persona. También refiere las dificultades que deben transitar los dispositivos estatales que dependen de los vaivenes políticos de turno.
Nelly Tapia Ugalde, por su parte, se enfoca en la entrevista inicial con la persona que presenta consumo problemático y el trabajo terapéutico con los padres de la misma.
Luego, el Capítulo 13 se centra en el acompañamiento terapéutico. Guillermo González Guzmán, Diego Morales Durán y María del Pilar Moreno Hernández nos introducen en uno de los recursos de indiscutible importancia dentro de los dispositivos que abordan problemáticas relacionadas con los consumos. El acompañamiento terapéutico es indispensable para evitar la internación, en la medida en que funciona como una extensión del equipo interdisciplinario en la comunidad.
El siguiente capítulo se relaciona con el anterior. En él, su autor, Alejandro Olvera Herrera, desarrolla la función del coordinador en el acompañamiento terapéutico.
En el último capitulo, César Rivelino Pérez Escobedo describe claramente la presencia paterna en la patología dual.
Por mi parte, quiero decir que esta es una obra que, a pesar de su especificidad y rigurosidad científica, sin duda interesará tanto a profesionales especializados como a aquellos que no lo son.
Espero que los lectores disfruten la lectura de estos trabajos tanto como yo.
1. Cesare Lombroso, médico italiano, fundador de la escuela positivista criminológica.
Introducción
Este libro es una herramienta para reconsiderar el tema del uso de sustancias desde una perspectiva acorde a las nuevas realidades socioculturales, las investigaciones validadas por los centros académicos y las resoluciones de los organismos nacionales e internacionales ocupados en esta temática, y para abordar las dificultades cotidianas de los usuarios de sustancias, sus familias y los ámbitos en los que circulan.
A la vez, pretende ser un instrumento de uso y práctica para todos aquellos que, cada día, desde sus lugares de vida y desempeño, y en distintas posiciones, se topan con esta problemática multifocal e hiperconflictiva.
Una de las peculiaridades de esta cuestión es que todos refieren su complejidad y muchos intentan respuestas totalizadoras y cerradas.
No es nuestro objetivo establecer miradas infalibles, irrefutables, sino aportar desde nuestras experiencias ciertos elementos para pensar y hacer algo diferente, habida cuenta de los escasos resultados obtenidos, tanto en la prevención como en la asistencia, para redefinir, a la luz de los nuevos paradigmas, aquellos anteojos a través de los cuales vemos y desmenuzamos los desafíos que el uso de sustancias nos propone ahora.
Algo que debido a los debates contemporáneos se ha modificado es la terminología.
Y no es un dato menor, ya que al hablar de sustancias nos referimos a todas ellas, las legales tanto como las ilegales, partiendo de la base que “lo psicoactivo” es lo que ejerce una modificación en nuestro sistema nervioso y es capaz de alterar nuestro ánimo, inhibir el dolor y modificar percepciones, por ejemplo.
Ahora, las sustancias psicoactivas son psicoactivas per se, y más allá de la legalidad o ilegalidad impuesta. Entonces, y a partir de esta definición sencilla y aceptada por la Organización Mundial de la Salud, podemos decir que la legalidad o ilegalidad de una sustancia es una decisión de políticas públicas, ya que tanto un chocolate como una aspirina de venta libre entran dentro de estos parámetros.
Somos las personas, por distintos y singulares motivos, las que nos acercamos a elementos inertes que no piden ser usados; establecemos variadas relaciones, nos sirven para algo. Consideramos que este es uno de los puntos centrales a desplegar. Por qué y para qué consumimos los niños, adolescentes y adultos. Y qué es aquello que se satisface, más allá de su estatus jurídico y que escapa a toda racionalidad.
En este punto nos encontramos con un nudo que iremos desatando y que va desde la eficacia de la prohibición; los discursos asociados al uso, abuso y dependencia; los mitos y clichés; las políticas públicas; la prevención y los abordajes, entre otros.
Después de muchísimos años de trabajo, desde lo público y lo privado, en distintos países hemos tenido que reformular nuestras hipótesis una y otra vez, porque esta problemática posee una característica intrínseca, su dinámica y, desde nuestra perspectiva, no es pensable fuera de sus contextos e implicancias sociales que, más que elementos a considerar, son causas fundantes y fundamentales.
Las polémicas y debates actuales son los que crean las políticas que impactan en nuestras vidas, y a ello nos referiremos: vamos a cuestionar verdades inconsistentes de gran aceptación, pero sin sustento verificado; analizaremos mitos y desandaremos caminos que hoy son insostenibles, pero cuyos efectos padecemos todos desde distintos lugares, como profesionales, docentes, padres, usuarios y ciudadanos.
La nuestra es una posición construida sobre el respeto a los Derechos Humanos, las garantías individuales, la información científica, el trabajo con las organizaciones públicas, la sociedad civil y las familias. Es el resultado de lo visto y oído en “las trincheras”.
Laura Gersberg
Primera parte
Capítulo 1
La construcción del adicto y el fracaso de los tratamientos tradicionales
Laura Gersberg
La construcción del adicto
Consideramos que cada adicción es un punto de llegada, el fin de un largo y complejo proceso extendido en el tiempo. El inicio de este exitoso recorrido se ubica en el logro de la falla en la construcción de la identidad del sujeto.
A esta condición fundamental a la que nos referiremos oportunamente, se le suman otras no menos determinantes: la posibilidad y características del encuentro con la sustancia, la posición del sujeto –posible y eventual futuro toxicómano– en cuanto al desafío a la Ley, las vicisitudes de la interna familiar y el medio adictivo social.
Desde el punto de vista del desafío a la Ley, lo que se juega en una primera aproximación al tema es la noción de conflicto, que nos remite a la de síntoma.
Entendemos el conflicto como una cuestión de intereses en pugna, y al síntoma como el resultado de la negociación de las partes, una peculiar forma de consenso.
El primero en trabajar la noción de síntoma en el ámbito social fue Marx y lo hizo con relación a la plusvalía. Luego Freud conceptualiza el síntoma como un conflicto con el deseo inconsciente. ¿Cómo se expresa entonces en lo social? Se expresa en el tropiezo entre normas y leyes.
El conflicto psíquico se manifiesta en el dolor de vivir, y la droga es un apaciguador efímero, provisorio, exigente y, a la larga, ineficaz.
A modo de introducción, señalamos algunas motivaciones iniciales del consumo de drogas: la atenuación de un malestar físico, la búsqueda de ensoñación pasajera como forma de romper la monotonía de una existencia insatisfecha o como antidepresivo y antiinhibitorio, entre otras que seguramente podrían agregarse.
En estos términos se puede entender aquello que los adictos no se cansan de decir, “con la droga está todo bien”. Y si “con la droga está todo bien”, ella, más que un problema, representa una solución, un albergue transitorio.
Los modelos promovidos como paradigmas del éxito social generan la banalización de la existencia, un radical vaciamiento de sentido, y la estrategia para asegurar la supervivencia impone como condición el redoblamiento de la alienación de la identidad.
Podríamos decir –parafraseando el título de un álbum de la banda musical Hermética– que los adictos son “víctimas del vaciamiento”. A la vez, ellos encarnan un vacío: vacío de ilusiones, de proyectos, de palabras.
En este vacío, fuente de angustia inenarrable, las drogas toman la palabra: la capturan, colonizan y esterilizan, neutralizándola.
Quienes trabajamos con adictos hemos podido comprobar en innumerables oportunidades que, ante el vacío de sentido, lo que domina la escena es la descarga cinética.
Como en una particular forma de afasia, el adicto gesticula su desesperación, forzando sus palabras atragantadas hasta el borde del silencio absoluto.
Aquella verdad de Perogrullo de la clínica que afirma que “aquello que no se habla, se actúa” adquiere el dramatismo de un acto urgente, imperioso, impostergable y, muchas veces, irreversible.
A la lógica infraverbal del adicto, como expresión de la incapacidad de trasmitir el mensaje de su angustia –una angustia inenarrable, decíamos antes– el tóxico toma la palabra, trasvistiendo el sinsentido en un vertiginoso silencio poblado de actuaciones desesperadas y desesperantes.
A la vez, pareciera que el cuerpo es reconocible como propio solo y a partir de las escoriaciones, heridas, tatuajes e inscripciones autoproducidas, como el acto de posesión de un bien hasta entonces ajeno.
Tal vez esto explique, en parte, la falta de reacción ante el previsible dolor que, en los frecuentes rituales autopunitivos (como el tajeado de brazos o el apagado de cigarrillos sobre el cuerpo), nuestros pacientes parecen no experimentar.
Si el Yo es una superficie corporal, habría que rastrear entonces las modalidades de su conformación.
Los movimientos en la constitución del Yo, como una de las instancias psíquicas del sujeto, responden a una dialéctica de identificaciones.
Se puede entonces afirmar que uno de los nódulos de la problemática de las toxicomanías está en cómo funciona este movimiento dialéctico para que alguien pueda convertirse más tarde, tal vez, en un adicto.
El Yo del sujeto se constituye a imagen y semejanza de un Otro.
Este verdadero acto de nacimiento del individuo como tal –es decir, ya fuera de la existencia fusional y por lo tanto indiferenciada que componía con la madre– no recorre una secuencia ni lineal ni universal.
Desde el psicoanálisis se explica la imposibilidad de salida de esta fase fusional en las psicosis. Claude Olievenstein (1979, 1986) señala los avatares del futuro toxicómano en el curso de este proceso, en el que estaría a medio camino entre una fase del espejo lograda y la consiguiente individuación, y una fase del espejo imposible.
Continuando con la ficción del espejo, el júbilo del descubrimiento anticipatorio de un sí mismo “propio” fue interrumpido por el estallamiento de la superficie donde se leía este festejo. La fiesta se terminó sin aviso y de forma violenta, además. Y lo que se ve entre los restos del espejo estallado son fragmentos de una imagen rota e inconclusa. El futuro toxicómano se moverá del reconocimiento al estallido y viceversa, intentando vanamente repatriarse a ese paraíso perdido, la fiesta de la que fue expulsado.
Una de las formas de esta ilusión será convertir a la sustancia en una suerte de masilla que logre reconstituir la tersura de aquella añorada y mítica superficie espejada.
Objeto transicional devenido fetiche, la droga funda un lugar para el Ser del sujeto.
El acto de drogarse será una y otra vez un intento de reintegrarse, fallido desde el origen. Y el Nirvana al cual se cree retornar, bajo la mascarada de un flash, es la trampa mortal y silenciosa a la que debemos proponer alguna mitología.
Este intento se da en dos tiempos: la proposición, como un juicio de atribución, y la desmitificación, como juicio de existencia, que posibilite una ec-sistencia –en términos de Heidegger–, el acceso a una singularidad excéntrica, esto es, tendiente a promover un emplazamiento posible que sea extraterritorial respecto a un Yo Ideal.
Aquí se trazan, muchas veces, los fracasos de la clínica: si el Yo Ideal es una utopía, una práctica que plantee como criterio de rehabilitación la inmersión del sujeto en un Yo Ideal Universal no puede sino reinstalar un circuito dilemático, el laberinto en el que ya está el adicto.
Y más: ahora su inermidad fue reforzada por una ortopedia al servicio del simulacro.
Se trata de un sujeto libre de drogas, no de deseo, ni de ideales. Porque, ante una Ley esencialmente perversa, en tanto promueve la incesante repetición de la renegación y aloja el acto compulsivo como un inevitable e ilusorio intento reparatorio, el desafío es una maniobra vital de preservación que abre un universo de posibilidad al Ser.
Tal vez entonces, más que en transgresión se pueda pensar en alternativa. Posicionar un tratamiento posible de las adicciones desde la consideración de esta alternativa es también un desafío. Un desafío, y no una garantía.
Volvamos entonces a las enseñanzas de Freud de 1895: el Proyecto de una psicología para neurólogos –nada casualmente denominado de esa manera– es una pista muy poco considerada, pero insoslayable. Plantea un “hasta ahora” y los neurólogos a quien dirige Freud este monumental texto desde hace más de 120 años han seguido andando su camino, investigando el cerebro y evidenciando lo que, según creo, suma al presente y futuro de los tratamientos de adicciones. Hoy tenemos muchos recursos para asistir mejor a nuestro consultante. Y digo consultante no ingenuamente, ya que los adictos raramente llegan por su propia voluntad: son sus familiares o la justicia quienes los traen a los distintos ámbitos de asistencia.
Acá surgen dos aspectos a remarcar: uno, que el usuario problemático de sustancias atraviesa un proceso patológico y no es un delincuente pero, según se piense, infringe una ley, lo que torna este tema contradictorio. Y dos, también polémico: los tratamientos en comunidades terapéuticas.
Ahora bien, si lo que desde hace más de 120 años señala el doctor Freud es también cierto, es posible que los avances en cuanto al cerebro humano no sean caprichosos y nos obliguen a repensar y no excluir alternativas con tanta facilidad. Si la clínica es un gran GPS, debemos recalcular nuestras intervenciones, contando con los recursos que en 1895 no teníamos.
En el Plan General, Freud establece los propósitos de su Proyecto:
• Brindar una psicología de ciencia natural, lo que implicaría la conciliación de dos puntos de vista: el anatomofisiológico y el psicológico.
• Presentar procesos psíquicos predecibles y exentos de contradicciones como estados cuantitativamente comandados por sustancias materiales llamadas neuronas (Domínguez Alquicira, 2012, p. 171).
Pensemos cuántas veces, por ejemplo, ante una adicción, suponíamos que lo que había en por debajo era una depresión. Entonces el psiquiatra indicaba una batería psicofarmacológica, que además incluía un ansiolítico y una subdosis de antipsicótico o anticonvulsionante para evitar estallidos producidos por la abstención inicial (que claramente diferencio de abstinencia, un proceso neurobiológico).
En este último siglo se encontró que nuestros cerebros producen sustancias que modifican nuestro accionar, actitud, forma de articular nuestra vida, y que esta regulación nos sigue haciendo únicos, pero que a veces las mismas son escasas o excesivas y nuestra funcionalidad se torna poco operativa.
Contar con más o con menos serotonina o dopamina no es lo mismo. Sintética y esquemáticamente, la serotonina es una sustancia química producida por el cuerpo humano que trasmite señales entre los nervios: funciona como neurotransmisor. Es considerada por algunos investigadores como la sustancia responsable de mantener en equilibrio nuestro estado de ánimo, por lo que el déficit de serotonina podría conducir a la depresión. La dopamina es una molécula que produce nuestro cuerpo, un neurotransmisor que se encarga de enviar las señales del Sistema Nervioso Central (SNC). Esta sustancia es la responsable de pasar información de una neurona a la siguiente. Los efectos de la dopamina en nuestro cerebro dependen de muchos factores y de que se combine con otros neurotransmisores. Aunque en un principio se creía que esta sustancia estaba relacionada con el placer consumado real, en los últimos tiempos se ha argumentado que la dopamina está más asociada con el deseo anticipatorio y la motivación: el querer. Si bien la serotonina y la dopamina son neurotransmisores, ambas poseen características distintas: la dopamina tiene un papel excitador a nivel cerebral y la serotonina, el rol contrario: es inhibitoria. Cuanto mayor dopamina tengamos, estaremos más motivados, activos y con sensación generalizada de felicidad; una mayor cantidad de serotonina nos ayudará a sentir menos tristeza y dolor. Por eso, contar con más o menos serotonina o dopamina no es lo mismo.
Y, dentro de lo específicamente psico, nos encontraremos no solo con un sujeto barrado, sino entre barras, legislación mediante. Quiero decir que no tener placer, además de no ser un buen plan, decididamente, o que nuestro cerebro no lo produzca, no es una buena noticia y podemos imaginar por qué: insatisfacción, búsqueda de autorregulación de ese faltante por otras vías. La droga es una de ellas, como la comida o el juego, por ejemplo.
Entonces, además de “la falta” tenemos otro fantasma, lo que nuestro cerebro hace de nosotros, que no es poco, para que seamos como somos y hagamos las cosas como las hacemos.
Ante ello, obviamente, se abrió, un negocio fenomenal, el de la investigación farmacológica, y una carrera espasmódica para patentar antes en la FDA “el antidepresivo”, primero el Prozac y luego una seguidilla de fármacos mejorados que reducían los efectos colaterales.
Este giro copernicano, gracias a la neurobiología, nos permite trabajar con mayor evidencia, eficacia y éxito. Solo depende de nuestra capacidad de aceptar este cambio de paradigma, de ser pragmáticos y operativos ante el sufrimiento de un semejante, y de soportar la herida narcisística de no saberlo todo, algo bastante humano y saludable.
Por qué fracasan los tratamientos tradicionales para toxicómanos
En principio, debe reconocerse que los tratamientos de asistencia para toxicómanos fracasan. De acuerdo a las tasas epidemiológicas, en Argentina, según el Observatorio de Drogas de la Legislatura de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (2014), en los primeros 6 meses a partir del alta, hay un 60 % de reincidencias en el abuso de sustancias.
Es un número significativamente alto, que repercute en una mirada de las políticas públicas al interpretar estos valores de acuerdo a un criterio, en forma errada, que impacta en presupuestos y decisiones sanitarias. Por esoconsideramos que para evaluar la eficacia de los tratamientos deben incluirse una serie de factores, desde nuestro juicio, medulares.
En primer lugar, la experiencia nos indica que el antedicho fracaso se debe a cómo piensan y abordan las toxicomanías quienes operan en esta área. Cabe señalar que, como premisa en nuestro quehacer, en el Equipo Argentino de Toxicomanías no centramos la mirada en una sustancia inerte, que no pide ser usada, ni abusada. (1) No diferenciamos entre sustancias legales o ilegales. De hecho, y de acuerdo a lo expresado en la última Reunión Regional de Toxicología, celebrada en agosto de 2014 en Brasilia (Brasil), quedó claro que Argentina encabeza el uso continental de Clonazepan y, en segundo lugar, detrás de Brasil, el de alcohol, ambas sustancias legales.
Cada sujeto usuario de sustancias tiene personalísimas y variadas razones para acercarse a un tóxico, legal o ilegal; de modo que la relación que establece con dichas sustancias solo puede comprenderse desde abordajes singulares. Por lo que, al pretender generalizar dichas propuestas asistenciales, resulta que la alternativa que fue acertada para un sujeto, al masificarse se vuelve probadamente inoperante.
La propuesta de diseños de intervención personalizada requiere personal adecuadamente capacitado y más estudios clínicos para lograr un índice de cura superior, ya que no pensamos como otrora en tratamientos que se promuevan como mayoritariamente crónicos, sino como un momento o proceso patológico en la vida de una persona. Para el Equipo Argentino de Toxicomanías, una adicción no es una identidad, una forma de ser-en-el-mundo sino, insistimos, un momento en la vida de un individuo.
Buscamos generar un sujeto libre de drogas, no de deseos; una persona que deje las sustancias con conciencia y a conciencia, y no alguien que reprima el deseo de usarlas y centre toda su vida y energía en evitar la tentación.
¿Cómo lo hacemos?
Como primer paso, trabajamos con un grupo profesional universitario y especializado en esta patología. No adherimos a los ya vastamente conocidos modelos a cargo de exadictos, si bien reconocemos la eficacia de algunos grupos de autoayuda y “12 pasos” que, al ser abordajes empáticos con exusuarios como motores de un cambio posible y cercano, facilitan la adherencia por identificación al proceso terapéutico. Consideramos que los usuarios deben retomar sus actividades y rutinas, si las tienen, o preparase de modo realista para hacerlo, si nunca las han tenido.
Ser exadicto no es un trabajo, ni una identidad; insistimos: es un momento en el curso de una enfermedad muchas veces dificultosamente curable, pero no una condena ni un estigma vital.
Y acá nos encontramos con una de las trabas más frecuentes y menos estudiadas en términos de obstáculo epistemológico en el abordaje de las patologías del consumo.
A lo largo de muchísimos años, hemos podido comprobar, una y otra vez, algunas de las dificultades con las que tropezamos, una y otra vez, en el curso de los procesos asistenciales con usuarios de sustancias y sus familias. Tan frecuentes son, que casi se las toma como inherentes a este tipo de población, naturalizándolas, desproblematizándolas y perdiendo de vista la dimensión de obstáculo concreto y cotidiano que representan.
Hay un discurso social respecto a los consumidores que parece explicarlo todo: tips para maestros, padres, terapeutas y otros. Son bonitas presentaciones multimedia, etc., pero, no obstante, la cantidad de usuarios se incrementa: algo no está funcionando.
Las adicciones, ¿son enfermedades serias?
Este interrogante parece tramposo y confuso y contiene una afirmación innecesaria.
Pero lo que refleja es una contradicción entre la percepción pública y privada de esta “enfermedad” –cuando lo es– y las prácticas, indicaciones y políticas relacionadas.
Es una enfermedad cuando el consumo es problemático; nos guste o no, hay muchas personas que usan sustancias y nunca enferman.
Existe una idea paradójica que, casi como un oxímoron, circula entre las familias e incluso entre quienes tratamos a personas que abusan de sustancias, legales o ilegales. Es políticamente correcto decir que se trata de una enfermedad (insistimos: cuando lo es), y ya casi nadie se anima públicamente a negarlo ni a afirmar que es un vicio. Pero en el trabajo con este tipo de pacientes y sus familias, hay acuerdo respecto de que “es una enfermedad”, pero no posee la misma entidad que “las enfermedades serias”.
Enfermedades serias, sí, por ejemplo, cáncer o cualquier otra… Y el mito del vicio, con respecto a las toxicomanías, legales o ilegales, reinicia su circuito de lugares comunes, clichés y latiguillos.
Por ejemplo, ninguna familia se sentiría furiosa, irritada y defraudada si un hijo con una “enfermedad seria” se viese deprimido, no quisiera trabajar, tuviera dificultades escolares, estuviera de pésimo humor o agresivo.
Pero si un consumidor presenta esas conductas, la respuesta que recibe de su medio es completamente diferente: hartazgo, rabia, desconfianza en relación con el tratamiento, reproches acerca del dinero que insume, etcétera.
Lo que subyace es nuevamente, esta idea –insisto, paradójica– de que se trata de una enfermedad, pero no tan seria como un cáncer: ningún familiar de alguien que padeciera leucemia, por ejemplo, reaccionaría con esa virulencia: sentiría culpa.
Malas noticias: las toxicomanías –legales o ilegales– son enfermedades serias, graves y, a veces, mortales.
La falta de conciencia acerca de esta circunstancia es tan lamentablemente evidente en patologías del consumo, que llega a constituir parte del obstáculo del proceso terapéutico.
Tanto es así, que un consumidor puede ser tratado de modos que rayan el absurdo. A ningún pariente de un afectado de cáncer se le ocurriría aislarlo y dejarlo en manos de personas que han sobrevivido a la misma patología. A los consumidores problemáticos, sí.
En una enfermedad seria, o que se presume que sea seria, se consulta primero al médico clínico; se hacen todos los estudios de rigor frente al relato de la sintomatología que la persona refiere, que será derivada luego, eventualmente, a un médico especialista (oncólogo, por caso).
Con los usuarios de sustancias legales o ilegales, en cambio, la actitud es absolutamente distinta. Lo primero que aparece es el enojo, luego la rabia, a veces un poco de angustia y, finalmente, la búsqueda de soluciones mágicas. Pero las toxicomanías legales o ilegales son enfermedades serias: ¿por qué no se las encara en consecuencia y se actúa racionalmente?
Los mitos, los clichés, las propuestas que nunca se considerarían en el caso de una persona con leucemia (que es una enfermedad seria), reitero, son aceptadas como verdades reveladas por los sobrevivientes que las emiten con certezas insostenibles.
No se trata de falta de profesionales, de recursos, ámbitos adecuados o un tratamiento con protocolos validados: se trata de una falacia, la de sostener que uno de “los males de nuestro tiempo” no es una enfermedad seria, y si no es seria, todo vale: cualquiera diagnostica, asiste, medica, etcétera.
Estamos ante un problema.
Cómo trabajamos nosotros y por qué lo hacemos de este modo
Luego de años de transitar el terreno de las toxicomanías, hemos ido reformulando nuestra práctica; la experiencia y las distintas perspectivas, los cambios sociales y el contexto singular de cada asistido nos llevaron a repensar un tipo particular de abordaje, de carácter individual, para cada paciente y su familia. Desde la función pública, actividad privada, académica, en el país, en el exterior, hemos tenido que ir generando dispositivos diversos, de acuerdo a las coyunturas personales, familiares, locales, idiosincrasias, etc., que se iban presentando. En nuestra forma de trabajo, antes de plantear algún encuadre, cuando lo amerita, realizamos una desintoxicación controlada; en el curso de dicho proceso, y según las circunstancias del paciente, se practican todos los estudios clínicos de rutina, electrocardiograma, encefalograma, batería psicodiagnóstica y neurocognitiva, glucemia y otros. De ese modo, se llega a evitar la escena más temida de todo usuario de sustancias: la abstinencia. Y se identifica el estado general del asistido, a fin de poder posteriormente medicarlo, si fuera necesario, y derivarlo al ámbito más adecuado para cada situación individual. En este proceso intervienen toxicólogos, clínicos, neurólogos, psiquiatras, trabajadores sociales y psicólogos.
