Der Antrag in der Verhaltenstherapie E-Book

Jürgen Brunner

• Herausgeber: Kohlhammer Verlag
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 353

Veröffentlichungsjahr: 2025

Beschreibung

Praxisnah wird dargestellt, worauf es bei Antragsberichten in der Verhaltenstherapie ankommt. Das Buch ist weit mehr als nur ein Antragsbuch: Es enthält eine ausführliche Anleitung zur Verhaltensanalyse mit Formulierungsbeispielen für die Makroanalyse und die Mikroanalyse. Es wird gezeigt, wie aus dem hypothetischen funktionalen Bedingungsmodell konkrete, operationalisierte, umgrenzte und realistische Therapieziele abgeleitet werden. Im nächsten Schritt wird dargestellt, wie aus der Verhaltensanalyse ein individualisiertes, fokussiertes und bedingungsanalytisch fundiertes Behandlungskonzept entwickelt werden kann. Eine individualisierte Therapieplanung auf der Basis einer plausiblen Verhaltensanalyse ist wesentlich sinnvoller als die heute verbreiteten abstrakten Pauschalziele und schablonenhaften Methodenlisten. In dem Buch werden die Psychotherapie-Richtlinie und die Psychotherapie-Vereinbarung ausführlich erläutert. Für die dritte Auflage wurde der gesamte Text auf der Grundlage der gültigen Regelwerke gründlich überarbeitet und aktualisiert. Dieser Leitfaden eignet sich sowohl für die psychotherapeutische Praxis als auch für überzeugende Fallkonzeptionen im Rahmen der Psychotherapie-Ausbildung.

Leseprobe

Der Autor

Dr. med. Dr. phil. Jürgen Brunner studierte Medizin an der Ruprecht-Karls-Universität in Heidelberg und Philosophie an der Hochschule für Philosophie in München. Seine Weiterbildung zum Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie absolvierte er am Max-Planck-Institut für Psychiatrie. Heute arbeitet er als ärztlicher Psychotherapeut in eigener Kassenpraxis in München. Er ist Supervisor und Lehrtherapeut. Von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung ist er als Gutachter für Verhaltenstherapie bei Erwachsenen bestellt und erstattet Erst- und Zweitgutachten.

Jürgen Brunner

Der Antrag in der Verhaltenstherapie

Verhaltensanalyse – Behandlungsplan – Bericht an den Gutachter

3., überarbeitete Auflage

Verlag W. Kohlhammer

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3., überarbeitete Auflage 2025

Alle Rechte vorbehalten

© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Heßbrühlstr. 69, 70565 Stuttgart

[email protected]

Print:

ISBN 978-3-17-045426-2

E-Book-Formate:

pdf:        ISBN 978-3-17-045427-9

epub:     ISBN 978-3-17-045428-6

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

1          Kritik des Gutachterverfahrens

1.1       Nachteile des Gutachterverfahrens

1.2       Vorteile des Gutachterverfahrens

1.3       Anliegen des Buchs

1.4       Was kommt nach der Abschaffung des Gutachterverfahrens?

2          Verhaltenstherapeutische Diagnostik

2.1       Klassifikatorische Diagnostik

2.2       Psychopathologischer Befund

2.3       Verhaltensanalytische Diagnostik

2.4       Individualisierung und Standardisierung in der Verhaltenstherapie

3          Leitfaden zur Strukturierung von Sprechstunden und Probatorik

4          Funktionales Bedingungsmodell (Verhaltensanalyse)

4.1       Makroanalyse

4.2       Mikroanalyse

5          Störungsmodelle und schematische Behandlungspläne

5.1       Störungsspezifische Ätiologiemodelle und schematische Therapiekonzepte

5.2       Transdiagnostische Störungsmodelle

5.3       Transdiagnostische Therapieelemente

6          Therapieziele, Behandlungsplan und Prognoseeinschätzung

6.1       Therapieziele

6.2       Behandlungsplan

6.3       Prognoseeinschätzung

7          Leitfaden für den Antragsbericht

7.1       Soziodemographische Daten

7.2       Symptomatik und psychischer Befund

7.3       Somatischer Befund/Konsiliarbericht

7.4       Biographische Anamnese, Krankheitsanamnese, funktionales Bedingungsmodell

7.5       Diagnose

7.6       Therapieziele, Behandlungsplan und Prognose

7.7       Umwandlungsantrag

7.8       Fortführungsantrag

7.9       Gruppentherapie

7.10     Kriterien zur Beurteilung der Qualität von Antragsberichten

7.11     Gliederung nach dem PTV 3

8          Praktische Empfehlungen zum Antragsbericht

9          Optionen bei Nichtbefürwortung und Teilbefürwortung

9.1       Nichtbefürwortung und Zweitgutachten

9.2       Teilbefürwortung

10        Antworten auf häufige Fragen

11        Exemplarische Antragsberichte

11.1     Bericht zum Umwandlungsantrag bei einer Patientin mit sozialer Angststörung

11.2     Bericht zum Erstantrag bei einer Patientin mit Agoraphobie

11.3     Bericht zum Umwandlungsantrag bei einem Patienten mit chronischer Depression

12        Literatur

13        Stichwortverzeichnis

Vorwort

Nach 50 Jahren Richtlinien-Psychotherapie und Gutachterverfahren fand 2017 eine Strukturreform der ambulanten Psychotherapie statt. Das Gutachterverfahren wurde verschlankt. 2019 wurde das Gutachterverfahren für ausschließliche Gruppentherapie abgeschafft. Auch für die Kombinationsbehandlung mit überwiegender Gruppentherapie ist keine Begutachtung mehr vorgeschrieben. Bei Fortführungsanträgen ist eine erneute Begutachtung nicht mehr obligat. Seit 2017 ist dadurch die Zahl der durchgeführten Begutachtungen zurückgegangen. Der Umfang des Berichts wurde offiziell von ursprünglich drei bis vier auf zwei Seiten reduziert. Allerdings ist das in der Praxis kaum praktikabel, denn durch die Reform sind inhaltlich keine Gliederungspunkte weggefallen. Die weit überwiegende Mehrheit der Berichte weist auch nach der Strukturreform einen Umfang von drei bis vier Seiten auf.

Die Strukturreform der ambulanten Psychotherapie und die Modifikation des Leitfadens zum Erstellen des Berichts an den Gutachter haben bei vielen Therapeuten zu Unklarheiten und Verunsicherungen geführt: Soll ich die biographische Anamnese jetzt weglassen? Soll ich lerngeschichtliche Aspekte jetzt nur noch innerhalb der Makroanalyse darstellen? Genügt eine Makroanalyse? Kann ich auf eine Mikroanalyse verzichten? Muss ich mich strikt an die Zwei-Seiten-Grenze halten? Wie soll das gehen? Soll ich den Bericht nur noch stichwortartig oder in ganzen Sätzen formulieren?

Deshalb ist es mir ein Anliegen, in dem vorliegenden Buch eine konkrete Hilfestellung und praxisnahe Anleitung zu geben, wie ein qualitativ hochwertiger Bericht an den Gutachter zeitökonomisch verfasst werden kann. Es ist eine funktionale Einstellung, das Schreiben von Berichten nicht nur als lästige Pflichterfüllung und als notwendiges Übel zu betrachten, sondern zu utilisieren. Wenn Therapeuten die Berichte ernstnehmen, sorgfältig arbeiten und sich Mühe dabei geben, führt dies tatsächlich zu einer Qualitätsoptimierung. Ohne aussagekräftige Verhaltensanalyse und ohne ein daraus abgeleitetes individualisiertes Therapiekonzept gerät der Therapieprozess zu einem unfokussierten und planlosen Ad-hoc-Geschehen, das für Therapeuten wie Patienten gleichermaßen ineffektiv und frustrierend ist. Der Bericht kann nur dann die Qualität der Behandlung verbessern, wenn Hypothesen generiert werden und ein roter Faden für das Behandlungskonzept deutlich wird. Durch den Bericht werden zudem wesentliche Anforderungen an die Dokumentationspflicht nach dem Patientenrechtegesetz erfüllt.

In vielen Berichten zeigt sich, dass nicht wenige Therapeuten Mühe damit haben, eine plausible Verhaltensanalyse zu formulieren. Daher wird in diesem Buch Schritt für Schritt gezeigt, wie ein funktionales Bedingungsmodell erstellt werden kann. Auch die Themen Therapieziele, Prognoseeinschätzung und Behandlungsplan werden ausführlich dargestellt, da viele Therapeuten Schwierigkeiten damit haben, ein Behandlungskonzept aus der Verhaltensanalyse abzuleiten. Viele Behandlungspläne in Antragsberichten heißen zwar so, sind aber eigentlich keine. Sehr oft werden Therapieziele auf einer zu hohen Abstraktionsebene formuliert (Pauschalziele) und danach allgemeine störungsspezifische Techniken stichwortartig aufgezählt (Methodenliste). Eine stimmige Verbindung zwischen Verhaltensanalyse und Therapiekonzept wird oft nicht erkennbar. Solche Pseudo-Behandlungspläne sind in Antragsberichten leider Legion. Derartige Textbausteine sind weitgehend sinnfrei. Dadurch wird gerade keine Fokussierung der Behandlungsplanung erreicht. Durch schematische Standardformulierungen entsteht kein stimmiges und individualisiertes Konzept für die Therapieplanung. Die Aneinanderreihung solcher Phrasen ist reine Zeitverschwendung. Die Psychotherapie-Richtlinie verlangt, dass aus dem funktionalen Bedingungsmodell stringent die Therapieziele individuell und konkret abzuleiten sind und dass die geeigneten Mittel zur Erreichung dieser Kernziele individualisiert auszuwählen sind. Die häufig in Antragsberichten angewandte Schrotschuss- oder Breitband-Technik mit umfassender Auflistung aller Interventionen, die es zu dieser Störung gibt, führt gerade nicht zu einem konzisen Behandlungsplan mit einem roten Faden, sondern zum Gegenteil.

Das vorliegende Buch unterscheidet sich von üblichen Antragsbüchern dadurch, dass es ausdrücklich kein Sammelsurium von Muster-Berichten nach ICD-Diagnosen und keine Sammlung von Textbausteinen ist. Das Buch enthält ausführliche Informationen zum funktionalen Bedingungsmodell: Worauf kommt es bei der Mikroanalyse an? Wie kann eine Makroanalyse mit überzeugenden Hypothesen zu prädisponierenden, auslösenden und aufrechterhaltenden Bedingungen erstellt werden? Es wird gezeigt, wie die zentralen konkreten Therapieziele aus der Verhaltensanalyse abgeleitet werden und wie ein individualisierter und fokussierter Behandlungsplan erstellt werden kann, in dem ein roter Faden erkennbar wird, der eine hilfreiche Orientierung für den Therapieprozess bildet. Der aktuelle Leitfaden PTV 3 zum Erstellen des Berichts wird ausführlich kommentiert. Dabei werden typische Fehlerquellen aufgezeigt. Konkrete und praktische Empfehlungen zum Schreiben von Antragsberichten runden das Buch ab.

Das vorliegende Handbuch soll dabei helfen, so etwas wie Freude am Verfassen von Antragsberichten zu bekommen. Der Leser wird ermutigt, seinen eigenen Stil zu finden und Antragsberichte individualisiert und lebendig zu schreiben. Durch Fokussierung auf das Wesentliche entsteht in überschaubarer Zeit ein konziser, klarer und plastischer Bericht. Stringenz wird erreicht durch eine explizite Hypothesenbildung, die Fokussierung auf die relevanten Faktoren in der Verhaltensanalyse, durch die Beschränkung auf die wesentlichen Kernziele, durch die Auswahl der zentralen zielführenden Veränderungsstrategien und ein individualisiertes und maßgeschneidertes Behandlungskonzept. Dann ist der Antragsbericht nicht in erster Linie eine lästige Pflichtübung, kein notwendiges Übel und keine Verschwendung von Lebenszeit, sondern eine Gelegenheit zu professioneller Reflexion, die den Blick auf das Wesentliche schärft. Eine solche Fokussierung hat Vorteile: Ein stringenter Bericht ist kurzweilig und überzeugend. Nur ein individualisierter Bericht mit ätiologischen Hypothesen und klarem Fokus dient der Qualitätssicherung, wovon Patient und Therapeut gleichermaßen profitieren. Das Schreiben eines schlüssigen und fokussierten Berichts kann eine kreative Leistung sein. Ein guter Bericht zeigt ein individualisiertes Therapiekonzept auf, das auf der Grundlage einer überzeugenden Verhaltensanalyse entwickelt wurde.

Es werden sowohl Einzel- als auch Gruppen- und Kombinationstherapie dargestellt. Das Buch bezieht sich ausschließlich auf die Behandlung von Erwachsenen.

Wichtige Aspekte werden gelegentlich wiederholt, weil es aus didaktischen Gründen sinnvoll erscheint, Wichtiges lieber einmal zu viel als zu wenig zu sagen.

Das Kapitel zu den störungsspezifischen Bedingungsmodellen und schematischen Behandlungsplänen wurde bereits in der zweiten Auflage erheblich erweitert. Der Abschnitt zur Makroanalyse ist ausführlicher und übersichtlicher als in der ersten Auflage. Weggefallen ist ein eigenes Kapitel zur biographischen Analyse, das in der ersten Auflage noch enthalten war. Die wesentlichen Inhalte daraus wurden im Rahmen der Makroanalyse dargestellt. Außerdem wurden häufige Kritikpunkte der Gutachter ergänzt. In der dritten Auflage wurde der gesamte Text gründlich durchgesehen und aktualisiert. Die Muster-Antragsberichte wurden überarbeitet. Es wurde skizziert, wie es nach der von der Politik beschlossenen Abschaffung des Gutachterverfahrens weitergehen soll. Das Gutachterverfahren wird allerdings noch viele Jahre unverändert weiterbestehen. Abgesehen vom Antragsverfahren ist das vorliegende Buch hilfreich für Fallkonzeptionen im Rahmen der Psychotherapie-Ausbildung, enthält es doch ausführliche Hinweise zur Verhaltensanalyse und zur individualisierten Behandlungsplanung.

Um einen ungestörten Text- und Lesefluss zu gewährleisten, wird in diesem Buch durchgehend das generische Maskulinum verwendet, das selbstverständlich für sämtliche Geschlechter steht (männlich, weiblich, divers).

Mein besonderer Dank gilt dem Verlag W. Kohlhammer. Mit Herrn Dr. Ruprecht Poensgen ist die Zusammenarbeit über viele Jahre hinweg stets inspirierend, ermutigend und unterstützend.

München, im

Dezember 2024

Jürgen Brunner

1          Kritik des Gutachterverfahrens

1.1        Nachteile des Gutachterverfahrens

Das Verfassen von Berichten an den Gutachter empfinden die meisten Therapeuten als lästige Pflicht und als unangenehm. Einige sehen darin eine Zumutung und eine Schikane und fordern die Abschaffung der Begutachtung. Das ist teilweise nachvollziehbar. Ein guter und schlüssiger Bericht braucht Zeit, weil er individualisiert, fachlich fundiert und plausibel sein muss.

Das pauschale Honorar von 70,53 € für einen Bericht für eine Langzeittherapie und von 35,32 € für eine Kurzzeittherapie ist gemessen an dem oftmals erheblichen Zeitaufwand unverhältnismäßig niedrig. Dieses geringe Honorar ist für einen verantwortungsvollen akademischen Beruf mit staatlicher Approbation unangemessen. Dringend zu fordern ist eine deutliche Anhebung des Honorars für einen Antragsbericht.

Einige Therapeuten geben Geld für Computerprogramme aus, wodurch die Berichterstattung angeblich erleichtert werden soll. Nach meiner Einschätzung braucht es eine solche Antragssoftware nicht. Für mich wäre das keine sinnvolle Option und keine Arbeitserleichterung, sondern eher eine Verkomplizierung. Einige Therapeuten »delegieren« – um es vorsichtig auszudrücken – die Arbeit oder wesentliche Teile davon sogar an dubiose Dienstleister, die bei der Erstellung von Antragsberichten gegen Bezahlung behilflich sind. Ein derartiges »Outsourcing« ist unehrenhaft und zudem rechtlich problematisch (Bühring 2004). Auf dem neuen Umschlag PTV 8 erklärt der Therapeut mit seiner Unterschrift, den Bericht an den Gutachter vollständig persönlich verfasst zu haben. Ein Ghostwriter ist also in einem rechtlichen Graubereich angesiedelt. In meinen Augen handelt es sich um den Offenbarungseid des Therapeuten, wenn er Zuflucht bei derartigen »Dienstleistern« sucht, die einen zweifelhaften Ruf haben. Würden Sie Vertrauen haben zu einem Therapeuten, der dadurch eingesteht, dass er nicht willens oder in der Lage ist, einen fachlich fundierten Antragsbericht selbst zu schreiben? Würden Sie Ihre Tochter, Ihren Sohn oder Ihren Partner guten Gewissens zu einem solchen Kollegen schicken? Für manche Therapeuten ist das Berichteschreiben so negativ konnotiert, dass sie prokrastinieren oder vermeiden, indem sie fast ausschließlich Akut- oder Kurzzeittherapien durchführen und auf eine Umwandlung in eine Langzeittherapie trotz Indikation verzichten. Solche Tendenzen sind aus ethischer Sicht sehr problematisch. Auch hier die Frage: Würden Sie einen nahen Angehörigen zu einem Therapeuten schicken, der dafür berüchtigt ist, dass die Therapie nach maximal 24 Sitzungen beendet wird, auch wenn noch weiterer Therapiebedarf besteht, nur weil der Therapeut den Aufwand scheut, einen Bericht an den Gutachter zu schreiben?

Neben der mangelnden finanziellen Lukrativität gibt es noch andere Gründe, warum nicht wenige Therapeuten Antragsberichte widerwillig schreiben. Die Einschaltung eines Gutachters wird als externe Einmischung, Kontrolle, Eingriff in die Autonomie des Therapeuten und in die Intimität der therapeutischen Beziehung sowie als Bevormundung erlebt. Dass das Berichteschreiben an den Gutachter für viele Therapeuten aversiv ist, liegt daran, dass Kritikerwartung, Angst vor negativer Bewertung und sogar Versagensängste und Insuffizienzgefühle vorhanden sind. Gerade bei Nichtbefürwortungen oder Stundenkürzungen können Scham und Kränkung beim Therapeuten auftreten. Eine Nichtbefürwortung oder eine Teilbefürwortung kann vom Therapeuten als persönliche Kritik erlebt werden und Enttäuschung sowie Ärger auslösen (Rudolf 2011, S. 116 f.). Bei anderen löst eine kritische Stellungnahme des Gutachters Wut und kämpferische Impulse aus. Die Entscheidung des Gutachters stellt zweifellos einen äußeren Einfluss auf den Therapieprozess dar, beispielsweise eine Nichtbefürwortung der Kostenübernahme. Aber auch eine Teilbefürwortung, ein kritischer Kommentar oder die Empfehlung des Gutachters, die Behandlung möglichst innerhalb des jetzt bewilligten Kontingents abzuschließen, verändert den Therapieverlauf und kann Auswirkungen auf die therapeutische Beziehung haben – allerdings durchaus auch in positiver Weise.

Ein häufiges Argument gegen das Gutachterverfahren ist, dass nur bewertet werde, ob jemand gut schreiben kann. Der Bericht erlaube keine Aussage darüber, ob der Verfasser ein guter, empathischer und hilfreicher Therapeut ist. Diese Argumentation ist nicht von der Hand zu weisen. Dennoch fehlt hier ein wesentlicher Aspekt. Natürlich könnte es theoretisch Therapeuten geben, die zwar eine überzeugende Fallkonzeption schreiben können, aber eine wenig erfolgreiche Therapie machen. Den umgekehrten Fall halte ich allerdings für weniger wahrscheinlich: Ein Therapieerfolg ist eher unwahrscheinlich, wenn eine Fallkonzeption mangelhaft ist oder erst gar nicht durchgeführt wurde. Eine Therapieplanung auf der Grundlage einer sorgfältigen funktionalen Bedingungsanalyse ist eine notwendige, aber keine hinreichende Bedingung für eine erfolgreiche Therapie. Eine solide Erfassung der prädisponierenden, auslösenden und aufrechterhaltenden Bedingungen ist die Basis für eine gute Therapie. Die Voraussetzungen für einen Therapieerfolg sind eine sorgfältige Krankheitsanamnese, ein gründlicher psychopathologischer Befund, eine korrekte Diagnosestellung mit differential- und ausschlussdiagnostischen Überlegungen, die Erfassung relevanter lerngeschichtlicher Aspekte und eine lege artis durchgeführte Verhaltensanalyse. Gerade das funktionale Bedingungsmodell ist die Basis für die konkrete Ableitung realistisch erreichbarer Therapieziele und für eine individuelle Prognoseeinschätzung. Nur auf der Grundlage einer gründlichen Verhaltensanalyse kann eine individualisierte Behandlungskonzeption entwickelt werden. Es ist unwahrscheinlich, dass eine Therapie gelingt, wenn wesentliche Aspekte übersehen wurden, etwa aufrechterhaltende Bedingungen, die Funktionalität der Störung oder Veränderungshindernisse.

Richtlinien-Psychotherapie ist ätiologisch orientiert und setzt eine Diagnostik voraus, die Arbeitshypothesen generiert zu prädisponierenden, auslösenden und aufrechterhaltenden Bedingungen, an denen die Behandlung individuell ansetzt. Nach der Psychotherapie-Richtlinie bildet ein individuelles Störungsmodell die Basis jeder Psychotherapie.

Es wurden immer wieder Einwände gegen das Gutachterverfahren hervorgebracht, die wahrscheinlich bei der politischen Entscheidung einer Abschaffung der Gutachterpflicht 2019 eine Rolle gespielt haben. Die wesentlichen Gegenargumente werden im Folgenden referiert:

•  Als wesentliches Argument wird angeführt, dass das Gutachterverfahren aufgrund der geringen Quote an Nichtbefürwortungen keine ausreichende Steuerungsfunktion besitze. Die Gutachterstatistik der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für das Jahr 2023 ergab (Tab. 1.1), dass nur 2,9 % der VT-Anträge bei Erwachsenen nicht befürwortet wurden. Der Anteil der Teilbefürwortungen lag bei 8,3 %. Es wurden 88,8 % der Anträge voll befürwortet. Im Jahr 2023 wurden im Zweitgutachterverfahren 56,8 % der Anträge voll befürwortet. Der Anteil an Nichtbefürwortungen betrug im Widerspruchsverfahren 18,9 %; der Anteil an Teilbefürwortungen lag bei den Zweitgutachten bei 24,3 %.

Tab. 1.1:    Gutachterstatistik für Verhaltenstherapie bei Erwachsenen, Angaben in Prozent. Quelle: https://gesundheitsdaten.kbv.de/cms/html/40640.php, abgerufen am 01.08.2024.

•  Der geringen Steuerungsfunktion stehen Kosten für das Jahr 2019 von mehr als 26 Millionen Euro gegenüber (Tab. 1.2). In dieser Hochrechnung sind nur die Honorare berücksichtigt, die an die Psychotherapeuten und die Gutachter von den Krankenkassen gezahlt wurden. Zur Vereinfachung habe ich für die Gesamtzahl der Gutachten in allen Richtlinienverfahren die Honorare für eine Langzeittherapie (LZT) zugrunde gelegt sowie die Erst- und Zweitgutachterhonorare inklusive 19 % Umsatzsteuer. Nicht enthalten sind Porto- und Materialkosten sowie die Arbeitszeit für die Kassenmitarbeiter. Schließlich werden ganze Abteilungen in den Krankenkassen damit beschäftigt (Schäfer 2010). Außerdem beziehen sich diese Zahlen nur auf die gesetzliche Krankenversicherung. Begutachtungen im Rahmen der Beamtenbeihilfe und der privaten Krankenversicherung kommen noch hinzu. Sabine Schäfer (2010) errechnete vor der Strukturreform 2017 jährliche Kosten von 27,4 Millionen Euro. Diese hohen Kosten stehen in keinem ausgewogenen Verhältnis zu der geringen Nichtbefürwortungsquote von 3–4 % (für alle Richtlinienverfahren). Die Kosten stehen – nach Einschätzung der Kritiker – in keinem sinnvollen Verhältnis zum Nutzen. Das Verfahren sei daher zu kostenintensiv und zu bürokratisch.

•  Der Bericht an den Gutachter ist zu zeitintensiv. Diese Zeit sei schlecht bezahlt und stehe für die Behandlung von Patienten nicht zur Verfügung.

•  Das Gutachterverfahren diene primär der Kostenbegrenzung und nicht der Qualitätssicherung, denn es erschwere Langzeittherapien, da nach 24 Sitzungen ein Antragsbericht nötig ist, für den die meisten Psychotherapeuten mehrere Stunden benötigen. Diese Hemmschwelle sei ein Grund dafür, dass die meisten Psychotherapien als Kurzzeittherapie (KZT) durchgeführt würden. Nach Daten der Techniker Krankenkasse aus dem Jahr 2014 lag der Anteil an Therapien mit mehr als 18 Stunden lediglich bei 25 %.

Tab. 1.2:    Geschätzte Kosten des Gutachterverfahrens im Jahr 2019. Die Anzahl der Erst- und Zweitgutachten ist der Gutachterstatistik 2019 der Kassenärztlichen Bundesvereinigung entnommen. Berücksichtigt sind alle drei Richtlinienverfahren. Zur Vereinfachung wurde nicht differenziert zwischen Kurz- und Langzeittherapie. Pauschal wurde mit dem Honorar für Langzeittherapie gerechnet. Die errechneten Honorarkosten sind durch diese Kalkulation also etwas höher als die tatsächlichen. Nicht eingerechnet sind Porto, Gutachten für Beihilfestellen und private Krankenversicherungen sowie Gehälter für Kassenmitarbeiter.

•  Die heute übliche Praxis der Pseudonymisierung sei als unzureichend anzusehen, da sie aus dem ersten Buchstaben des Nachnamens und aus dem Geburtsdatum besteht. Da der Praxisort des Therapeuten bekannt ist und biographische Daten genannt werden, könnten unter Umständen Rückschlüsse auf die Person des Patienten möglich sein.

•  Gutachter und Ausbildungsinstitute wollten nach Auffassung von Kritikern das Gutachterverfahren primär aus finanziellen Gründen und aus Machtinteressen aufrechterhalten. Um Gutachter zu werden, muss man Supervisor an einem Ausbildungsinstitut sein. Viele Ausbildungsinstitute verdienen Geld mit Supervisorenausbildungen. Es gehe hauptsächlich um »Pfründe« und Machtstrukturen von Gutachtern und Ausbildungsinstituten.

•  Manche Therapeuten empfinden die Entscheidungen einiger Gutachter teilweise als willkürlich, belehrend und besserwisserisch.

•  Es wird bezweifelt, dass allein aufgrund eines Berichts des Therapeuten der Gutachter die Behandlungsprognose und die Erfolgswahrscheinlichkeit einer Therapie valide beurteilen könne, denn Papier ist bekanntlich geduldig. Der Gutachter hat den Patienten nie gesehen und urteilt nur nach Aktenlage.

•  Es sei empirisch nicht nachgewiesen, dass das Gutachterverfahren tatsächlich der Qualitätssicherung dient. Valide wissenschaftliche Daten zur Evaluation des prädiktiven Wertes der gutachterlichen Entscheidung liegen meines Wissens nicht vor. Ob das Gutachterverfahren tatsächlich die Qualität sichert, ist umstritten und wird von einigen Autoren bezweifelt, da die Ergebnisqualität nicht evaluiert wird (Köhlke 2000; Schäfer 2010).

•  Das Gutachterverfahren leiste einem dubiosen bis illegalen Markt an »Ghostwritern« und Anbietern von »Hilfestellungen« beim Verfassen von Berichten Vorschub (Bühring 2004).

•  Oft bestehe eine Kluft zwischen dem Inhalt des Berichts und dem tatsächlichen Verlauf einer Therapie. Bei Angst- und Zwangsstörungen beispielsweise werde zwar oft eine therapeutenbegleitete Expositionsbehandlung in vivo im Behandlungsplan beschrieben, die aber dann tatsächlich in vielen Fällen gar nicht oder aber nicht lege artis realisiert wird (Ubben 2017, S. 6).

•  Eine Nicht- oder Teilbefürwortung verändere den therapeutischen Prozess und könne beim Therapeuten zu Kränkungen, Wut, Motivationskrisen und Selbstzweifeln führen. Auch beim Patienten seien dysfunktionale Interpretationen und Verarbeitungen möglich.

•  Das Gutachterverfahren sei eine unzulässige Einmischung und Bevormundung. Alle Psychotherapeuten mit Kassensitz haben ein anspruchsvolles Studium und eine Psychotherapieausbildung absolviert und verfügen über eine staatliche Approbation. Sonst werden in der Medizin Indikations- und Therapieentscheidungen auch bei kostenintensiven Behandlungen ohne vorherige Einschaltung eines Gutachters und auch ohne obligates Einholen einer zweiten Meinung getroffen, beispielsweise bei kostspieligen und nicht selten fragwürdigen Operationen an der Wirbelsäule, Gelenkoperationen und bei teuren pharmakologischen Behandlungen. Hier geht man davon aus, dass die nachgewiesene Fachkunde den Arzt befähigt, nach dem Facharztstandard Indikations- und Behandlungsentscheidungen zu treffen. Allerdings ist auch bei Zahnersatz ein Heil- und Kostenplan obligat, der vor Beginn der Behandlung der Krankenkasse zur Bewilligung vorgelegt werden muss.

•  Das Gutachterverfahren sei über 50 Jahre alt und nicht mehr zeitgemäß. Nach dem Psychotherapeutengesetz 1999 hätte es seine Daseinsberechtigung verloren. Das Gutachterverfahren sei anachronistisch, obsolet und gehöre abgeschafft.

1.2        Vorteile des Gutachterverfahrens

1.2.1      Vorgezogene Wirtschaftlichkeitsprüfung

Ein wesentlicher Vorteil der Genehmigungspflicht und des Gutachterverfahrens ist, dass eine vorgezogene Wirtschaftlichkeitsprüfung stattfindet. Es handelt sich um eine Vorab-Zusage der Kostenübernahme. Dadurch sind die Therapeuten vor nachträglichen Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Regressforderungen durch die Krankenkassen geschützt. Das ist garantiert in der Psychotherapie-Vereinbarung (§ 13 Abs. 7): »Bestätigt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht für Psychotherapie aufgrund eines Antragsverfahrens, wird eine zusätzliche Wirtschaftlichkeitsprüfung für die bewilligte Psychotherapie nicht durchgeführt.« Das ist ein nicht zu unterschätzender Vorteil, der den Therapeuten Sicherheit gewährt. Die Alternative wären nachträgliche Wirtschaftlichkeitsprüfungen (Auffälligkeits- oder Zufälligkeitsprüfungen). Therapeuten hätten dann Anfragen von Kassenmitarbeitern zu beantworten und sich zu rechtfertigen, ob und warum der Behandlungsumfang im individuellen Fall notwendig war. Es wäre dann im Nachgang darzulegen, warum die Behandlung nicht auch in weniger Stunden hätte abgeschlossen werden können. Es würden schriftliche Begründungen und Stellungnahmen verlangt, die fachfremd auf Sachbearbeiterebene oder durch den Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK) entschieden würden. Der Ausgang solcher nachträglichen Wirtschaftlichkeitsprüfungen ist ungewiss. Für die Therapeuten entsteht dadurch Unsicherheit, weil Honorare lange nach Abschluss einer Behandlung gekürzt werden können. Der Grund dafür, dass Therapeuten vor nachträglichen Honorarkürzungen geschützt sind, liegt am Gutachterverfahren, denn Gutachter sind gehalten, die Antragsberichte nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V Abs. 1) zu prüfen: »Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.« Richtlinien-Psychotherapie, Testverfahren und Grundversorgung unterliegen diesem Wirtschaftlichkeitsgebot. In der Psychotherapie-Vereinbarung heißt es (§ 1 Abs. 4): »Für Leistungen nach der Psychotherapie-Richtlinie einschließlich der psychologischen Testverfahren und für die psychosomatische Grundversorgung gelten die Grundsätze der Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung, auch hinsichtlich ihres Umfanges gemäß § 12 SGB V (Wirtschaftlichkeitsgebot).« Der wesentliche Zweck der Psychotherapie-Richtlinie ist die »Sicherung einer (…) ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Psychotherapie (…) in der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen« (Dieckmann et al. 2018, S. 103).

Für die Akuttherapie sind nachträgliche Wirtschaftlichkeitsprüfungen heute schon möglich, weil es hier weder eine Genehmigungspflicht noch eine Begutachtung gibt. Nach der Psychotherapie-Vereinbarung (§ 15 Abs. 4) ist eine Akutbehandlung innerhalb von sechs Monaten nach Ende einer Richtlinientherapie grundsätzlich nicht vorgesehen. Auch eine parallele Durchführung von Akuttherapie und Richtlinientherapie ist ausgeschlossen. Die Indikation für eine psychotherapeutische Akutbehandlung ist gemäß der Psychotherapie-Richtlinie (§ 13 Abs. 1) eine »zeitnahe psychotherapeutische Intervention im Anschluss an die Sprechstunde zur Vermeidung von Fixierungen und Chronifizierung der psychischen Symptomatik«. Ausdrücklich wird betont, dass es lediglich um die »Besserung akuter psychischer Krisen- und Ausnahmezustände« geht und nicht um eine »umfassende Bearbeitung der zugrundeliegenden ätiopathogenetischen Einflussfaktoren der psychischen Erkrankung«.

1.2.2      Qualitätssicherung und Erfüllung der Dokumentationspflicht

Ein weiterer positiver Aspekt des Gutachterverfahrens ist die Qualitätssicherung. Die qualitätssichernde Funktion des Gutachterverfahrens (Dieckmann et al. 2018, S. 79) gilt sowohl für die Verhaltenstherapie (Sulz 2015) als auch für psychodynamische Verfahren (Rudolf 2011, S. 116 ff.). Der Verfasser des Berichts an den Gutachter muss sich Gedanken zur Fallkonzeption machen und diese verschriftlichen. Das Verfassen des Berichts an den Gutachter ist eine Gelegenheit zur Reflexion und gedanklichen Durchdringung der Fallkonzeption. Hierzu ist es nötig, den aktuellen Stand der publizierten Literatur zu berücksichtigen, um dem geforderten fachlichen Qualitätsstandard zu entsprechen. Hautzinger (2013, S. 43) bezeichnet zutreffend eine Psychotherapie ohne empirische Evidenz und ohne Bezug zu den wissenschaftlichen Grundlagen als »Scharlatanerie«. Auch wenn die Nichtbefürwortungsquote nur 3–4 % beträgt, kommt dem Gutachterverfahren eine qualitätssichernde Funktion zu, da der Antragsbericht ein Anlass zu Reflexion und zur Erarbeitung einer individualisierten Fallkonzeption ist. Bei einer Teilbefürwortung hat der Therapeut die Möglichkeit, das Störungsmodell und den Behandlungsplan gründlich zu überarbeiten. Gutachter können Informationen nachfordern. Das Peer-Review-Verfahren dient daher der Qualitätssicherung – auch bei einer relativ geringen Nichtbefürwortungsquote.

Das Erarbeiten eines individuellen Störungsmodells mit prädisponierenden, auslösenden und aufrechterhaltenden Bedingungen und mikroanalytischen Aspekten ist die Voraussetzung für eine hypothesengeleitete und individualisierte Therapieplanung. Durch das Verfassen des Antragsberichts sollte dem Therapeuten und dem Gutachter klarwerden, worauf es gerade bei diesem Patienten ankommt. Aus der Verhaltensanalyse ergeben sich die Foki der Therapie. Die konkreten Therapieziele müssen aus der Verhaltensanalyse abgeleitet werden. Es muss ein roter Faden erkennbar sein zwischen der lern- und lebensgeschichtlichen Entwicklung, der Krankheitsanamnese, dem psychischen und somatischen Befund, den Testuntersuchungen, der Verhaltensanalyse, den Therapiezielen und dem individualisierten Behandlungskonzept. Der Antragsbericht ermöglicht eine Fokussierung und die Konzentration auf die wesentlichen ätiologischen Bedingungen des aktuellen Krankheitsgeschehens. Die Qualitätssicherung ist gewährleistet durch die Einschaltung des Gutachters. Das Gutachtersystem stellt eine Art Peer-Review dar. Ein wesentlicher positiver Effekt des Gutachterverfahrens ist die inhaltliche Begleitung der Therapie von der Fallkonzeption über die Durchführung bis zur Beendigung. Das bedeutet, dass der Gutachter durch Rückfragen und Hinweise Anregungen geben und auf Risiken sowie auf weiteren Klärungsbedarf aufmerksam machen kann. Dazu dient die Stellungnahme an den Therapeuten. Der Gutachter kann aber auch Unterlagen schriftlich nachfordern oder mit dem Therapeuten telefonisch Kontakt aufnehmen. Rudolf (2011, S. 117) betrachtet die mit dem Gutachterverfahren einhergehende »Triangulierung« als eine bedeutsame qualitätssichernde Maßnahme des Gutachterverfahrens, da systematisch die zweite Meinung eines außenstehenden Gutachters eingeholt wird. Allerdings bezieht sich der Auftrag des Gutachters ausdrücklich nicht auf Supervision. Das gilt auch für den Fall, dass sich ein Therapeut eine solche Unterstützung für die Fallkonzeption und Behandlungsplanung ausdrücklich wünscht (Dieckmann et al. 2018, S. 83).

Um als Gutachter von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung bestellt zu werden, müssen Voraussetzungen erfüllt sein, die in der Psychotherapie-Richtlinie (§ 36) und in der Psychotherapie-Vereinbarung (§ 12) geregelt sind. Dazu gehört der Nachweis einer mindestens dreijährigen und aktuell andauernden Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung auf dem Gebiet des jeweiligen Psychotherapieverfahrens. Außerdem wird eine mehrjährige Tätigkeit als Dozent und als Supervisor gefordert. Durch das Gutachterverfahren ist ein Vier-Augen-Prinzip gewährleistet, das sich in anderen Berufen bewährt hat. Natürlich sollten Gutachter diese Funktion der externen Kontrolle und der Qualitätssicherung ernstnehmen. Hilfreich sind konstruktiv-kritische Kommentare und Anregungen zur Verbesserung der Therapie. Um der qualitätssichernden Funktion des Gutachterverfahrens Rechnung zu tragen, sollten die Stellungnahmen der Gutachter individualisiert ausfallen und ausreichend ausführlich sowie nachvollziehbar sein, insbesondere bei Teil- und Nichtbefürwortungen. Knappe handschriftliche Vermerke des Gutachters auf dem PTV 5 sind in einem solchen Fall nicht ausreichend.

Das Gutachterverfahren ist bei gesetzlicher Krankenversicherung standardisiert und qualitativ besser geregelt als in der privaten Krankenversicherung. Anders als bei privaten Krankenkassen, wo oftmals allgemein auf einen anonymen »Beratungsarzt« verwiesen wird, werden in der gesetzlichen Krankenversicherung im Gutachterverfahren Ross und Reiter genannt. In der privaten Krankenversicherung wird nicht transparent gemacht, welche Qualifikation der »Beratungsarzt« hat und über welche psychotherapeutische Kompetenz er verfügt. Die Möglichkeit eines Zweitgutachtens gibt es hier nicht. Auch ein standardisiertes Widerspruchsverfahren gibt es bei privaten Versicherungen nicht, abgesehen von einer Beschwerde des Patienten bei der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) mit ungewissem Ergebnis. Es bliebe dem Patienten dann noch der mühsame, langwierige und kostspielige Klageweg mit offenem Ausgang. In der gesetzlichen Krankenversicherung wird der Gutachter namentlich benannt. Die Gutachter können nicht willkürlich oder nach Privatkriterien entscheiden. Ihr Ermessensspielraum wird eng begrenzt durch die Psychotherapie-Richtlinie und die Psychotherapie-Vereinbarung. Gutachter sind gehalten, in ihren Stellungnahmen und Begründungen sich auf die Psychotherapie-Richtlinie zu beziehen (Dieckmann et al. 2018, S. 80).

Die wesentliche Aufgabe des Gutachters ist die fachliche Beurteilung, ob die geplante Psychotherapie notwendig, indiziert, zweckmäßig, wirtschaftlich und prognostisch ausreichend ist. Die Stellungnahmen sollen sachlich und neutral verfasst sein. Bei der gutachterlichen Entscheidung ist immer auch das Wohl des Patienten zu berücksichtigen (Best 2001). Durch die hohen qualitativen Anforderungen an die Gutachter hinsichtlich langjähriger Berufserfahrung als Therapeut, Dozent und Supervisor sind fachliche Standards gewährleistet. Der Therapeut kann Kontakt mit dem Gutachter aufnehmen. Auch hat der Patient die Möglichkeit, bei einer Nichtbefürwortung durch den Erstgutachter und einer Nichtbewilligung durch die Krankenkasse Widerspruch einzulegen, wodurch der Weg für ein Zweitgutachten frei wird.

Durch das Verfassen des Antragsberichts erfüllt der Therapeut wesentliche Aufgaben seiner Dokumentationspflicht, die im Patientenrechtegesetz geregelt ist. Zu dokumentieren sind insbesondere Anamnese, Befunde, Untersuchungsergebnisse, durchgeführte Therapiemaßnahmen und ihre Wirkungen sowie Aufklärungen und Einwilligungen (§ 630 f. BGB Abs. 2). Die wesentlichen Anforderungen an eine Dokumentation nach dem Patientenrechtegesetz sind durch die Einhaltung der Gliederung nach dem PTV 3 erfüllt (Tab. 1.3). Zu ergänzen wäre noch, dass die Therapieziele transparent und mit dem Patienten gemeinsam reflektiert werden müssen.

Tab. 1.3:    Erfüllung zentraler Anforderungen an die Dokumentationspflicht nach dem Patientenrechtegesetz durch den Antragsbericht an den Gutachter.

1.3        Anliegen des Buchs

Sicherlich ist das Gutachterverfahren nicht ideal. Einige Veränderungen wie eine Verschlankung wurden durch die Strukturreform der Psychotherapie 2017 bereits umgesetzt: Der Bewilligungsschritt von 45 auf 60 Therapieeinheiten in der Verhaltenstherapie ist entfallen. Auch Berufsanfänger sind von der Berichtspflicht bei der Kurzzeittherapie befreit und müssen nicht erst 35 Genehmigungen sammeln. Eine Fortführung der Behandlung bis zur Höchstgrenze erfolgt in der Regel ohne erneute Begutachtung. Das liegt nun im Ermessensspielraum der Krankenkassen. Die Zahl der Gutachter wurde mehr als verdreifacht. 2016 (vor der Strukturreform) gab es 95 Gutachter für tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie sowie 92 Gutachter für Verhaltenstherapie, also insgesamt 187 Gutachter. Derzeit (Juli 2024) sind für alle Verfahren 640 Gutachter bestellt, davon 81 für die Bearbeitung von Zweitgutachten. Aktuell (Juli 2024) sind für Verhaltenstherapie bei Erwachsenen 217 Gutachter für Einzeltherapie und 125 Gutachter für Gruppentherapie bestellt. Hierdurch haben die einzelnen Gutachter weniger Antragsberichte zu begutachten. Dadurch ist ausgeschlossen, dass die Gutachtertätigkeit die wesentliche Einkommensquelle darstellt. Man wollte keine »Berufsgutachter«, die selbst nicht oder kaum psychotherapeutisch tätig sind, sondern ein Peer-Review-Verfahren. Eine Voraussetzung für die Bestellung als Gutachter ist eine mindestens dreijährige vertragsärztliche Tätigkeit. Gewiss sind weitere Verbesserungen wünschenswert. Nachvollziehbar ist auch, dass das Berichteschreiben für viele Psychotherapeuten nicht gerade zu den angenehmsten Tätigkeiten zählt. Dennoch überwiegen meines Erachtens die Vorteile.

Ich plädiere dafür, eigene dysfunktionale Einstellungen in diesem Zusammenhang zu modifizieren. Das gelingt, wenn man sich die positiven Aspekte vor Augen führt. Die Antragsberichte haben nur dann positive Nebeneffekte wie Qualitätssicherung und Abdeckung wesentlicher Elemente der Dokumentationspflicht, wenn sie ernstgenommen und individuell gestaltet werden. Wenn Therapeuten die Notwendigkeit des Antragsberichts utilisieren, dient das der Erfüllung der Dokumentationspflicht und der Qualitätsoptimierung (Ubben 2017, S. 30).

Daher ist das Ziel dieses Buchs, Mut zu machen zu einem individualisierten Bericht. Die Basis ist ein plausibles funktionales Bedingungsmodell, aus dem konkrete Therapieziele und ein individualisiertes Behandlungskonzept abgeleitet werden können. Durch das Buch soll der Leser ermutigt werden, den Bericht in seinen eigenen Worten zu schreiben und nicht Textbausteine aus Antragsbüchern oder aus Muster-Fallberichten zu verwenden. Daher ist das Buch ausdrücklich nicht als Sammlung von Muster-Anträgen konzipiert, denn dies wäre das falsche Signal. Vielmehr soll der Leser Lust bekommen, seinen ganz persönlichen Stil zu finden und einen individualisierten Bericht zu schreiben – möglichst ohne copy and paste.

1.4        Was kommt nach der Abschaffung des Gutachterverfahrens?

2017 wurde das Gutachterverfahren reformiert. Der Umfang der Berichte wurde reduziert. Die Begutachtung von Fortführungsanträgen ist faktisch entfallen. Lediglich Anträge auf Überschreitung der Höchstgrenze werden noch begutachtet, außerdem Fortführungsanträge nach Teilbefürwortung, bei denen der Gutachter eine erneute Begutachtung empfohlen hat, falls ein Fortführungsantrag gestellt werden sollte. Der Gutachter kann im Freitextfeld des PTV 5 auch bei einer vollen Befürwortung empfehlen, einen Fortführungsantrag begutachten zu lassen, wenn es dafür inhaltliche Gründe gibt (etwa Wirtschaftlichkeitsgebot oder prognostische Bedenken). Grundsätzlich darf die Krankenkasse jeden Antrag begutachten lassen. Mit nur einem Antragsbericht kann seit 2017 in der Regel die verfahrensspezifische Höchstgrenze erreicht werden. Früher waren hierzu drei Begutachtungsschritte nötig. Diese Verschlankung führte bereits dazu, dass die Anzahl der Gutachten seit 2017 deutlich abgenommen hat. Zudem hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung das Gutachterverfahren zu einem Peer-Review-Verfahren umgestaltet, das als hochwertiges Qualitätssicherungsverfahren gelten kann. Dies erfolgte durch die Erhöhung der Anzahl der Gutachter und durch eine transparente Regelung der Kriterien für die Bestellung der Gutachter.

Ohne eine Evaluation dieser Strukturreform abzuwarten, wurde 2019 das Gutachterverfahren per Gesetz abgeschafft. Hier wurde durchregiert; der Selbstverwaltung wurde kein Spielraum gelassen. Dies erfolgte völlig überraschend in einem sogenannten Omnibusverfahren ohne ausreichende Beratung durch Berufsverbände und ohne nennenswerte parlamentarische Diskussion. Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) wurde beauftragt, bis Ende 2022 ein alternatives Verfahren der Qualitätssicherung zu erarbeiten. Wenn Begutachtung und Beantragung abgeschafft sind, wird es wahrscheinlich auch keine Kontingente mehr geben. Damit entfällt die Planungssicherheit für Therapeuten und Patienten. Wenn es kein vorab fest zugesichertes Kontingent mehr gibt, sind nachträgliche Wirtschaftlichkeitsprüfungen zu erwarten. Die Psychotherapeuten befinden sich damit in einer ähnlichen Situation wie Ärzte in der somatischen Medizin mit nachträglichen Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Regressforderungen. Doch nicht nur die Therapeuten sind die Leidtragenden des politischen Schnellschusses. Wahrscheinlich führt die erfolgte Gesetzesänderung auch zu einer Benachteiligung schwer kranker Patienten, für die es dann noch schwieriger als ohnehin schon wird, einen Therapieplatz zu finden. Zudem kann dies dazu führen, dass Patienten mit einer komplexen und komorbiden Erkrankung zu kurz behandelt werden. Der politische Wille war wohl eine Vereinfachung für Psychotherapeuten und Patienten. Das tatsächliche Ergebnis ist aber für Patienten und Therapeuten zweifelhaft und ungewiss. Das Gesetz von 2019 ist mit der heißen Nadel gestrickt. Der Gesetzgeber nahm sich nicht die Zeit für eine angemessene Beratung mit Fachverbänden und für die Antizipation der tatsächlichen Konsequenzen in der Praxis. Fazit: Das Gesetz ist vielleicht gut gemeint, aber nicht gut gemacht.

Nun soll das seit mehr als 50 Jahren bewährte Gutachterverfahren durch eine sogenannte datengestützte Qualitätssicherung ersetzt werden. Das hat der Gemeinsame Bundesausschuss 2024 beschlossen. Informationen hierzu sind auf der Website der Kassenärztlichen Bundesvereinigung abrufbar (https://www.kbv.de/html/1150_71471.php, abgerufen am 05.12.2024). Dieses neue Verfahren hat bereits vor der Testphase viel berechtigte Kritik geerntet. Es handelt sich um eine Vollerfassung aller abgeschlossenen Psychotherapien bei Erwachsenen. Alle Psychotherapeuten werden zwangsverpflichtet, umfangreiche Angaben elektronisch zu übermitteln. Dieses bürokratische Verfahren soll ab 2025 zunächst in Nordrhein-Westfalen für sechs Jahre erprobt werden, bevor es dann voraussichtlich 2031 bundesweit eingeführt wird. Durch die Fragebogen-Bürokratie kommt auf die Psychotherapeuten ein erheblicher Mehraufwand zu. Aktuell sollen 101 Fragen von den Praxisinhabern zu jedem Patienten nach regulärem Therapieabschluss beantwortet werden. Solche Fragen können nach meiner Einschätzung die Prozessqualität einer Psychotherapie in keiner Weise abbilden. Zusätzlich sollen Daten aus Patientenbefragungen einfließen. Weicht die Patienteneinschätzung vom Therapeutendurchschnitt nach unten ab, wird der Therapeut auffällig. Diese Auffälligkeit hat zur Konsequenz, dass ein Stellungnahmeverfahren eingeleitet wird. Negative Patientenbewertungen lassen allerdings nicht zwangsläufig auf eine mangelnde Qualität der Behandlung schließen, sondern können auch dadurch begründet sein, dass ein Therapeut mehr schwierige Patienten hat oder dass er konfrontativer und konsequenter vorgeht als seine Durchschnittskollegen. Das Verfahren führt nach meiner Einschätzung lediglich zu einer überbordenden Bürokratie, erhöht aber wahrscheinlich nicht die Behandlungsqualität. Diese sogenannte Qualitätssicherung von fragwürdiger Qualität ist in meinen Augen ein Bürokratie-Ungetüm ohne ausreichende wissenschaftliche Fundierung. Ein schlankes Verfahren nach dem KISS-Prinzip (keep it small and simple) ist es sicherlich nicht. Der bürokratische Aufwand ist immens, der Nutzen zweifelhaft.

Es wird wertvolle Therapeutenzeit für die Befüllung von Fragenkatalogen vernichtet, die in meinen Augen weitgehend sinnfrei sind. Diese Zeit steht der Behandlung von Patienten nicht zur Verfügung. Außerdem ist eine Vollerfassung von allen Patienten nicht einzusehen. So etwas gibt es in der gesamten vertragsärztlichen Versorgung nicht, ist also ausschließlich für die Psychotherapie vorgesehen. Warum hält man ein derartiges Kontrollverfahren überhaupt für gerechtfertigt? Wie groß wäre wohl der Protest, wenn man ein solches Verfahren etwa Hausärzten, Orthopäden oder anderen Fachärzten zumuten würde?

Das bei vielen Therapeuten nicht gerade beliebte Gutachterverfahren wird es bis zum Abschluss des Modellprojekts in Nordrhein-Westfalen noch viele Jahre geben. Wahrscheinlich stellt das neue sogenannte Qualitätssicherungsverfahren eine Verschlimmbesserung dar. Das seit einem halben Jahrhundert bewährte Gutachterverfahren stellt ein etabliertes Peer-Review-Verfahren zur Qualitätssicherung dar, bildet die Grundlage für einen sicheren Behandlungsrahmen und bewahrt vor nachträglichen Wirtschaftlichkeitsprüfungen.

2          Verhaltenstherapeutische Diagnostik

2.1        Klassifikatorische Diagnostik

Die Erfassung der Symptomatik, der psychopathologische Befund nach dem AMDP-System, der somatische Befund und die Krankheitsanamnese sind die Basis für eine Diagnose nach gängigen Klassifikationssystemen (ICD-10, DSM-5).

Klassifikatorische (psychiatrische) Diagnostik hat als zentrales Ziel die Stellung einer Diagnose. Es besteht ein wesentlicher und prinzipieller Unterschied zwischen psychiatrischer und verhaltenstherapeutischer Diagnostik. Moderne psychiatrische Diagnostik weist die folgenden Charakteristika auf: Sie ist symptombezogen, deskriptiv (AMDP-System), operationalisiert, nicht ätiologisch orientiert, abstrahierend und klassifizierend. Eine Diagnose nach ICD-10 stellt die Basis für eine Behandlungsfinanzierung in der gesetzlichen und in der privaten Krankenversicherung dar. Eine derartige Abstraktion und Klassifikation ist also notwendig und sollte mit der nötigen Sorgfalt und Präzision durchgeführt werden. Eine Diagnose ermöglicht eine Orientierung für ein standardisiertes, manualgeleitetes Vorgehen. Mit der richtigen Diagnose kann man geeignete Behandlungsmanuale auswählen, die man für die Therapie nutzen kann und auch einsetzen sollte. Eine Klassifikation ist also wichtig, aber nicht ausreichend. Sie ist hilfreich, um die spezifisch verhaltenstherapeutische Exploration vorzubereiten.

Das Hauptziel der ätiologisch orientierten verhaltensanalytischen Diagnostik ist ein funktionalesBedingungsmodell, also eine Verhaltensanalyse, aus der Therapieziele und Behandlungsplan individualisiert abgeleitet werden. Zentrale Ziele der Verhaltensanalyse sind also die hypothesengeleitete Ableitung von konkreten/operationalisierten Therapiezielen und die Konstruktion eines individualisierten Veränderungskonzepts.

Der epochale Aufsatz zur Verhaltensanalyse wurde von Kanfer und Saslow 1965 unter dem Titel »Behavioral Analysis« publiziert. Schon der Untertitel »An Alternative to Diagnostic Classification« zeigt, dass bei der Verhaltensanalyse etwas grundlegend anderes als Klassifikation intendiert wird, nämlich Individualisierung und ein plausibles ätiologisch orientiertes Störungsmodell. Kanfer und Saslow (1965) vollzogen einen Paradigmenwechsel von der klassifikatorischen Statusdiagnostik zur funktionalen Verhaltensanalyse (Ubben 2017, S. 13). Auch das im aktuellen PTV 3 geforderte funktionale Bedingungsmodell steht in der Tradition von Kanfer und Saslow. Der erwähnte bahnbrechende Aufsatz von Kanfer und Saslow aus dem Jahr 1965 ist die Basis für alle späteren Schemata der Verhaltensanalyse.

Für eine korrekte Diagnosestellung muss man zwei Dinge kennen und beachten: die Definition der psychopathologischen Begriffe und die Diagnosekriterien nach ICD-10 (und nach DSM-5).

Für eine verhaltenstherapeutische Exploration sind zusätzliche Kenntnisse nötig. Man muss mit der Lerntheorie vertraut sein und gängige Störungsmodelle kennen, um gezielt beim individuellen Patienten die relevanten Informationen für die Verhaltensanalyse zu explorieren.

Die verhaltensanalytische Exploration zeichnet sich durch zwei Spezifika aus: Sie ist ätiologisch orientiert und hypothesengeleitet. Die ätiologische Orientierung von Richtlinien-Psychotherapie ist in der Psychotherapie-Richtlinie (§ 3) verankert. Explizit wird betont (Psychotherapie-Richtlinie § 17 Abs. 1): »Verhaltenstherapie im Sinne dieser Richtlinie erfordert die Analyse der ursächlichen und aufrechterhaltenden Bedingungen des Krankheitsgeschehens (Verhaltensanalyse). Sie entwickelt ein entsprechendes Störungsmodell und eine übergeordnete Behandlungsstrategie, aus der heraus die Anwendung spezifischer Interventionen zur Erreichung definierter Therapieziele erfolgt.«

2.2        Psychopathologischer Befund

Es ist zu empfehlen, sich an etablierten Deskriptionsmodellen mit operationalisierten Begriffen zu orientieren, am besten am AMDP-System. Die Abkürzung AMDP steht für Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie. Der Befund soll symptombezogen und deskriptiv dargestellt werden. Da es sich um einen Querschnitt, also eine Momentaufnahme handelt, ist das Präteritum das korrekte Tempus. Eine psychiatrische Diagnose kann aufgrund des psychopathologischen Befundes (Querschnitt) und des Verlaufs (Längsschnitt) gestellt werden.

Es wäre ein eklatantes Missverständnis und ein gravierendes Monitum, sich im psychopathologischen Befund lediglich auf den Ausschluss einer psychotischen Symptomatik und die Verneinung von akuter Suizidalität zu beschränken. Die zentrale Aufgabe besteht darin, die vom Patienten in seinen Worten geschilderte Symptomatik in adäquater Fachsprache (AMDP-System) abstrahierend zu beschreiben und zu klassifizieren.

Den Inhalt des psychopathologischen Befundes legt der Therapeut fest. Der Patient muss damit nicht einverstanden sein. Einige Kollegen handeln die wesentlichen Punkte in der Reihenfolge des AMDP-Systems ab. Das ist zwar nicht falsch, da es dem Gutachter zeigt, dass der Therapeut systematisch vorgeht. Es ist aber nicht nötig und sogar überflüssig und ermüdend, den Befund bei jedem Patienten mit dem Satz zu beginnen: »Der Patient war wach, bewusstseinsklar und zu allen Qualitäten vollständig orientiert.« Das ist bei fast allen ambulanten Psychotherapie-Patienten der Fall. Es ist nicht erforderlich, alle psychopathologischen Symptome nach dem AMDP- System vollständig aufzuführen, wenn dies im konkreten Fall nicht relevant ist (Bender et al. 2018, S. 157).

Sinnvoll ist es, den psychopathologischen Befund im Antragsbericht auf die relevanten Positiva und Negativa zu beschränken. So muss der Befund bei einer Depression eingehen auf die Haupt- und Nebensymptome nach ICD-10. Bei der Diagnose F32 oder F33 muss der Befund Angaben zu den Kernsymptomen der Depression enthalten: depressive Stimmung, verminderte affektive Reagibilität, Verlust von Interesse oder Freude, Antriebslosigkeit (erhöhte Ermüdbarkeit, Energielosigkeit), Konzentrationsstörungen, Gedächtnisstörungen, formale Denkstörungen (Grübeln, Denkverlangsamung, Denkhemmung), Anhedonie, vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen, Schuldgefühle, Gefühle von Wertlosigkeit, negative und pessimistische Zukunftsperspektive, Hoffnungslosigkeit, Wahn (hypochondrischer Wahn, Verarmungswahn, Schuldwahn, nihilistischer Wahn), psychomotorische Gehemmtheit oder Agitiertheit, passive Todeswünsche, Suizidgedanken, Schlafstörungen, gesteigerter oder verminderter Appetit, Gewichtsverlust oder Gewichtszunahme, Libidoverlust, sexuelle Funktionsstörungen, psychovegetative Symptome (Obstipation, Kopfschmerzen, Herzbeschwerden, Ohrgeräusche, Schwindel), circadiane Schwankungen (Morgentief).

Frühere Suizidversuche gehören zur Krankheitsanamnese und strenggenommen nicht zum psychopathologischen Befund, der eine Momentaufnahme darstellt. Inhaltlich ist es jedoch durchaus sinnvoll, Suizidversuche hier zu erwähnen, weil das für die Einschätzung des Suizidrisikos relevant ist. Man könnte dies beispielsweis hinter den AMDP-Items positionieren. Im Anschluss an den psychopathologischen Befund nach dem AMDP-System kann man auch relevante Aspekte aus dem Interaktionsverhalten, auffällige Persönlichkeitszüge und die »Gegenübertragung« darstellen – freilich in verhaltenstherapeutisch akzeptabler und nicht in psychodynamischer Terminologie. Im PTV 3 sind derartige Informationen unter Punkt 2 aufgeführt: »Auffälligkeiten bei der Kontaktaufnahme, der Interaktion und bezüglich des Erscheinungsbildes«.

Problematisch ist es, wenn die Diagnose in Punkt 5 nicht aus dem psychopathologischen Befund und der Krankheitsanamnese ableitbar ist. Psychopathologischer Befund und Diagnose müssen kompatibel sein.

Es ist zu empfehlen, sich als Psychotherapeut mit der Terminologie des AMDP-Systems intensiv vertraut zu machen, etwa durch Lektüre des Manuals oder durch entsprechende Seminare. Auf der Website der AMDP (amdp.de) gibt es einen kostenlosen Online-Test mit 50 Fragen. Hier können Sie sich selbst prüfen und entscheiden, ob Sie auf dem Gebiet der deskriptiven Psychopathologie noch fit genug sind oder von einem Auffrischungstraining oder der (erneuten) Lektüre des Manuals profitieren könnten. Selbstverständlich darf der Befund wie der gesamte Bericht keine abwertenden Äußerungen enthalten.

Ein häufiger Fehler in Antragsberichten ist, dass bei einer Depression im Befund formale Denkstörungen zwar ausgeschlossen werden, später im Bericht aber von Grübeln die Rede ist. Grübeln gehört per definitionem zu den formalen Denkstörungen. Weitere formale Denkstörungen bei der Depression sind gehemmtes Denken, verlangsamtes Denken, eingeengtes Denken. Viele Patienten sind umständlich/weitschweifig; auch umständliches Denken gehört zu den formalen Denkstörungen.

Bei Depressionen ist es wichtig, auf die Symptome des somatischen Syndroms im psychopathologischen Befund einzugehen: Appetitverlust, Gewichtsabnahme, Früherwachen, Morgentief, Libidoverlust, psychomotorische Hemmung oder Agitiertheit, Anhedonie, Interessenverlust, verminderte affektive Reagibilität. Selbstverständlich muss bei einer schweren Depression der Befund Angaben enthalten zum Vorhandensein oder zur Abwesenheit von synthymen oder parathymen psychotischen Symptomen. Synthyme Wahnthemen wären Schuldwahn, Verarmungswahn, hypochondrischer oder nihilistischer Wahn. Gerade bei schweren Depressionen ist eine gründliche Abklärung von Suizidalität obligat: Lebensüberdruss, Hoffnungslosigkeit, Verzweiflung, passive Todeswünsche, Suizidgedanken, vorausgegangene Suizidversuche.

2.3        Verhaltensanalytische Diagnostik

Während moderne psychiatrische Diagnostik deskriptiv ist, erfüllt die Diagnostik in der Verhaltenstherapie weitere Aufgaben (Eckert 2010; Fliegel 2010; Hautzinger 2015):

•  In der Verhaltensanalyse werden die Entstehungs- und Aufrechterhaltungsbedingungen der Störung hypothetisch erklärt (explikative oder explanatorische Diagnostik).

•  Es wird geklärt, ob eine Verhaltenstherapie indiziert ist (dezisionale Diagnostik, Indikationsdiagnostik).