Die Gesetzliche Krankenversicherung E-Book

Klaus Marburger

• Herausgeber: Richard Boorberg Verlag
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch
• Veröffentlichungsjahr: 2017

Seitenzahl: 178

Beschreibung

Die Gesetzliche Krankenversicherung in der Praxis Die überwiegende Mehrzahl der Deutschen ist durch die Gesetzliche Krankenversicherung abgesichert. Versicherungspflichtig sind vornehmlich Arbeitnehmer unterhalb einer bestimmten Einkommensgrenze. Ab dieser Grenze besteht ein Wahlrecht, sich privat oder freiwillig gesetzlich zu versichern. Der Ratgeber: Präzise und anschaulich Der Praxisband behandelt • Versicherungspflicht, • Freiwillige Versicherung, • Familienversicherung, • Kassenwahlrecht sowie • Beginn, Erhaltung und Ende der Mitgliedschaft. Der Autor informiert über das Meldewesen, die zu entrichtenden Beiträge, die Wahltarife, den Standardtarif für Personen ohne Versicherungsschutz oder die Leistungen für Versicherte. Eine Übersicht über das Widerspruchs- und das Sozialgerichtsverfahren rundet den Band ab. Der Versicherte erhält damit einen aktuellen Überblick über diese wichtige Versicherung.

Leseprobe

Die Gesetzliche Krankenversicherung

Horst Marburger, Oberverwaltungsrat (AT)

5., vollständig überarbeitete Auflage, 2016

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek | Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über www.dnb.de abrufbar.

5. Auflage, 2016

ISBN 978-3-415-05639-8 E-ISBN 978-3-415-05867-5

© 2001 Richard Boorberg Verlag

E-Book-Umsetzung: Konvertus

Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt.

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Die Schriftenreihe DAS RECHT DER WIRTSCHAFT (RdW) ist Teil des gleichnamigen Sammelwerks, einer Kombination aus Buch und Zeitschrift: Zweimal monatlich erscheinen Kurzberichte, die auf jeweils 48 Seiten über aktuelle Rechts- und Steuerfragen informieren. Jährlich erscheinen zusätzlich acht Bücher zu Themen der aktuellen Rechtslage.

Verantwortlich: Klaus Krohn, Assessor

www.boorberg.de

Inhalt

Abkürzungen

Das Wichtigste in Kürze

I.Die Gesetzliche Krankenversicherung als Teil der Sozialversicherung

II.Versicherungspflicht

1.Personenkreis

2.Beschäftigung

3.Anfrageverfahren

4.Wertguthaben

III.Versicherungsfreiheit und Befreiung von der Versicherungspflicht

5.Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze

6.Geringfügige Beschäftigung

7.Gesetzlich vorgesehene Versicherungsfreiheit in anderen Fällen

8.Befreiung von der Versicherungspflicht

IV.Freiwillige Versicherung

9.Ausgeschiedene Mitglieder

10.Rückkehr aus dem Ausland

11.Familienversicherte

12.Schwerbehinderte Menschen

13.Weitere Personengruppen

V.Familienversicherung

14.Personenkreis

15.Dauer des Anspruchs aus der Familienversicherung

VI.Wahlrechte

16.Mögliche Krankenkassen

17.Ausübung des Wahlrechts

VII.Beginn und Ende sowie Erhaltung der Mitgliedschaft

18.Beginn der Mitgliedschaft

19.Ende der Mitgliedschaft

20.Erhaltung der Mitgliedschaft

VIII.Meldewesen

21.Die Meldepflichten der Arbeitgeber

22.Weitere Aufgaben der Krankenkassen im Zusammenhang mit dem Meldewesen

23.Meldepflichten anderer Stellen

24.Meldungen für die steuerliche Berücksichtigung von Beiträgen zur Kranken- und Pflegeversicherung

25.Verdienstbescheinigung

IX.Beiträge

26.Beitragssätze

27.Zusatzbeiträge

28.Beitragsbemessungsgrundlagen

29.Zahlungspflichtige

30.Beitragsfreiheit

31.Beitragszuschuss des Arbeitgebers

X.Leistungen

32.Leistungsgrundsätze

33.Die Leistungen im Einzelnen

34.Auftragsleistungen

XI.Wahltarife

XII.Private Krankenversicherung

35.Basistarif in der privaten Krankenversicherung

XIII.Widerspruchs- und Sozialgerichtsverfahren

Sachregister

Abkürzungen

AAG

Aufwendungssausgleichsgesetz

Abs.

Absatz

Abschn.

Abschnitt

AföRG.

Ausbildungsförderungsreformgesetz

AOK

Allgemeine Ortskrankenkasse

ArEV

Arbeitsentgelt-Verordnung

Art.

Artikel

BAföG

Bundesausbildungsförderungsgesetz

BEEG

Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz

BErzGG

Bundeserziehungsgeldgesetz

BfA

Bundesversicherungsanstalt für Angestellte

BGB

Bürgerliches Gesetzbuch

BGBl.

Bundesgesetzblatt

BKK

Die Betriebskrankenkasse (Zeitschrift)

BMA

Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung

BMG

Bundesministerium für Gesundheit

BSG

Bundessozialgericht

BVerfG

Bundesverfassungsgericht

DEÜV

Datenerfassungs- und -übermittlungsverordnung

d. h.

das heißt

DOK

Die Ortskrankenkasse (Zeitschrift)

DRVB

Deutsche Rentenversicherung Bund

EFZG

Entgeltfortzahlungsgesetz

ELENA

Elektronischer Entgeltnachweis

EStG

Einkommensteuergesetz

ff.

fortfolgende

gem.

gemäß

GKV

Gesetzliche Krankenversicherung

GKV-FinG

GKV-Finanzierungsgesetz

GKV-VSG

GKV-Versorgungsstärkungsgesetz

GKV-WSG

GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz

JAE

Jahresarbeitsentgelt

KV

Krankenversicherung

KVLG

Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirte

KVLG 1989

Zweites Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirte

KSVG

Künstlersozialversicherungsgesetz

LFZG

Lohnfortzahlungsgesetz

MuSchG

Mutterschutzgesetz

PflegeZG

Pflegezeitgesetz

PrävG

Präventionsgesetz

RVO

Reichsversicherungsordnung

SGB

Sozialgesetzbuch

SGB I

Sozialgesetzbuch – Allgemeiner Teil

SGB II

Sozialgesetzbuch – Zweites Buch

SGB III

Sozialgesetzbuch – Arbeitsförderung

SGB IV

Sozialgesetzbuch – Sozialversicherung

SGB V

Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung

SGB VI

Sozialgesetzbuch – Rentenversicherung

SGB IX

Sozialgesetzbuch – Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen

SGB X

Sozialgesetzbuch – Verwaltungsverfahren

SGB XII

Sozialgesetzbuch – Sozialhilfe

SGG

Sozialgerichtsgesetz

sog.

so genannte(n,r)

SV

Sozialversicherung

SvEV

Sozialversicherungsentgeltverordnung

u. a.

unter anderem

USK

Urteilsammlung für die soziale Krankenversicherung

usw.

und so weiter

u. U.

unter Umständen

VAG

Versicherungsaufsichtsgesetz

VVG

Versicherungsvertragsgesetz

vgl.

vergleiche

WzS

Wege zur Sozialversicherung (Zeitschrift)

z. B.

zum Beispiel

ZfA

Zulagestelle für Altersvermögen

ZSS

Zentrale Speicherstelle

Das Wichtigste in Kürze

▷Die Gesetzliche Krankenversicherung ist ein Versicherungszweig der Sozialversicherung.

▷Die Krankenversicherung wird von den Krankenkassen durchgeführt, wobei zwischen den Allgemeinen Ortskrankenkassen, den Innungskrankenkassen, den Betriebskrankenkassen und den Ersatzkassen unterschieden wird. Zuständig sind auch die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See sowie die landwirtschaftlichen Krankenkassen. Die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See ist auch für versicherungsfreie geringfügig Beschäftigte zuständig.

▷Versicherungspflichtig sind in erster Linie die Arbeitnehmer, allerdings nur bis zum Erreichen der Jahresarbeitsentgeltgrenze. Nach Überschreiten dieser Grenze können sie unter bestimmten Voraussetzungen freiwillig versichert bleiben.

▷Versicherungspflichtige und Versicherungsberechtigte (freiwillig Versicherte) können unter den einzelnen Krankenkassen wählen.

▷Die Beiträge zur Krankenversicherung werden im Rahmen des sog. Gesamtsozialversicherungsbeitrages eingezogen. Sie werden zur Hälfte vom Arbeitgeber und zur Hälfte vom Arbeitnehmer getragen. Hiervon gibt es allerdings Ausnahmen. Außerdem gibt es für Arbeitnehmer einen Zusatzbeitrag.

▷Die Meldungen zur Krankenversicherung sind maschinell zu erstatten. Nur bei Beschäftigung im Haushalt gibt es unter bestimmten Voraussetzungen Ausnahmen.

▷Wer wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfrei ist und entweder privat krankenversichert oder freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert ist, hat Anspruch auf einen Beitragszuschuss seines Arbeitgebers.

▷Die Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung reichen von der ärztlichen Behandlung über die Krankenhausbehandlung bis zu den Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft.

▷Leistungsansprüche bestehen auch für bestimmte Familienangehörige, wobei besondere Beiträge nicht erhoben werden.

▷Streitigkeiten aus der Gesetzlichen Krankenversicherung werden von den Sozialgerichten entschieden.

▷Das GKV-Finanzierungsgesetz hat die gesetzliche Krankenversicherung in wesentlichen Bereichen geändert. So ist der Arbeitgeberanteil an den Krankenversicherungsbeiträgen festgeschrieben worden. Künftige Ausgabensteigerungen sind allein von den Versicherten zu tragen.

▷Durch das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz und das Präventionsgesetz wurden zahlreiche Verbesserungen im Leistungsrecht geschaffen.

I.Die Gesetzliche Krankenversicherung als Teil der Sozialversicherung

Die im Sozialgesetzbuch (SGB) geregelte gesetzliche Sozialversicherung (SV) beinhaltet u. a. auch die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV). Das Recht des SGB soll nach § 1 Abs. 1 Sozialgesetzbuch – Allgemeiner Teil (SGB I) zur Verwirklichung sozialer Gerechtigkeit und sozialer Sicherheit Sozialleistungen gestalten. Es soll u. a. dazu beitragen, besondere Belastungen des Lebens, wie z. B. Krankheit, abzuwenden oder durch geeignete Maßnahmen auszugleichen.

Zu den sozialen Rechten (§ 2 SGB I) gehört auch die SV. Nach § 4 SGB I hat jeder im Rahmen des SGB ein Recht auf Zugang zur Sozialversicherung. Wer in der Sozialversicherung versichert ist, hat im Rahmen der gesetzlichen Kranken-, Pflege-, Unfall- und Rentenversicherung einschließlich der Alterssicherung der Landwirte ein Recht auf

▷die notwendigen Maßnahmen zum Schutz, zur Erhaltung, zur Besserung und zur Wiederherstellung der Gesundheit und der Leistungsfähigkeit und

▷wirtschaftliche Sicherung bei Krankheit, Mutterschaft, Minderung der Erwerbsfähigkeit und Alter1.

Gegenstand der sozialen Rechte sind die im SGB vorgesehenen Dienst-, Sach- und Geldleistungen, die vom Gesetzgeber zusammenfassend als Sozialleistungen bezeichnet werden (§ 11 SGB I).

Die Leistungen der GKV werden in § 21 SGB I geregelt. Danach können aufgrund des Rechts der GKV bestimmte Leistungen in Anspruch genommen werden (vgl. dazu die Ausführungen in Kap. X).

Zuständig für die Leistungsgewährung sind die Orts-, Betriebs- und Innungskrankenkassen, die landwirtschaftlichen Krankenkassen (KV der selbstständigen Landwirte und ihrer mitarbeitenden Familienangehörigen), die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See (Versicherung der See- und Bergleute) und die Ersatzkassen.

Das Recht der GKV ist im Fünften Buch des Sozialgesetzbuches (SGB V) geregelt. Nach § 1 dieses Gesetzes hat die KV als Solidargemeinschaft die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern. Die Versicherten sind allerdings für ihre Gesundheit mitverantwortlich. Sie sollen durch eine gesundheitsbewusste Lebensführung, durch frühzeitige Beteiligung an gesundheitlichen Vorsorgemaßnahmen sowie durch aktive Mitwirkung an Krankenbehandlung und Rehabilitation dazu beitragen, den Eintritt von Krankheit und Behinderung zu vermeiden oder ihre Folgen zu überwinden.

Die Krankenkassen haben den Versicherten dabei durch Aufklärung, Beratung und Leistungen zu helfen und auf gesunde Lebensverhältnisse hinzuwirken.

In diesem Zusammenhang sind die für das gesamte Sozialrecht geltenden §§ 13 bis 15 SGB I zu beachten. Nach § 13 SGB I sind die Leistungsträger, ihre Verbände und die sonstigen im SGB genannten öffentlich-rechtlichen Vereinigungen verpflichtet, im Rahmen ihrer Zuständigkeit die Bevölkerung über die Rechte und Pflichten nach dem SGB aufzuklären.

Aufgrund des § 14 SGB I hat jeder Anspruch auf Beratung über seine Rechte und Pflichten nach dem SGB. Zuständig für die Beratung sind die Leistungsträger, denen gegenüber die Rechte geltend zu machen oder die Pflichten zu erfüllen sind.

Die nach Landesrecht zuständigen Stellen, die Träger der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung sind verpflichtet, über alle sozialen Angelegenheiten nach dem SGB Auskünfte zu erteilen (§ 15 SGB I).

Die Auskunftspflicht erstreckt sich auf die Benennung der für die Sozialleistungen zuständigen Leistungsträger sowie auf alle Sach- und Rechtsfragen, die für die Auskunftsuchenden von Bedeutung sein können und zu deren Beantwortung die Auskunftsstelle imstande ist.

Die Auskunftsstellen sind verpflichtet, untereinander und mit den anderen Leistungsträgern mit dem Ziel zusammenzuarbeiten, eine möglichst umfassende Auskunftserteilung durch eine Stelle sicherzustellen.

In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass gemeinsame örtliche Servicestellen der Rehabilitationsträger behinderten und von Behinderung bedrohten Menschen Beratung und Unterstützung anzubieten haben (§§ 22 ff. Sozialgesetzbuch – Neuntes Buch – SGB IX –).

Nach § 2 Abs. 1 SGB V stellen die Krankenkassen den Versicherten die im Dritten Kapitel des SGB V genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden.

Die Leistungen und sonstigen Ausgaben der Krankenkassen werden gem. § 3 SGB V durch Beiträge finanziert. Dazu entrichten die Mitglieder und die Arbeitgeber Beiträge, die sich in der Regel nach den beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder richten. Für versicherte Familienangehörige werden Beiträge nicht erhoben.

Die Krankenkassen und ihre Verbände sind gem. § 4 Abs.3 SGB V im Interesse der Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit der GKV verpflichtet, sowohl innerhalb einer Kassenart als auch kassenartenübergreifend miteinander und mit allen anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens eng zusammenzuarbeiten.

Die Krankenkassen haben bei der Durchführung ihrer Aufgaben und in ihren Verwaltungsangelegenheiten sparsam und wirtschaftlich zu verfahren (§ 4 Abs.4 SGB V). Sie haben dabei ihre Ausgaben so auszurichten, dass Beitragssatzerhöhungen ausgeschlossen werden. Das gilt nur dann nicht, wenn die notwendige medizinische Versorgung auch nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven ohne Beitragssatzerhöhungen nicht zu gewährleisten ist.

Das SGB I sieht in seinem § 29 besondere Leistungen zur Eingliederung Behinderter vor. Diese Leistungen sind zum Teil in das SGB Vaufgenommen worden, wobei die GKV nur für medizinische und nicht für berufliche Rehabilitationsmaßnahmen (Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben) zuständig ist. In diesem Sinne sind die Krankenkassen auch Rehabilitationsträger nach den Vorschriften des SGB IX.

Die Träger der Krankenversicherung sind rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung (§ 29 Abs. 1 Sozialgesetzbuch – Viertes Buch, SGB IV). Nach § 31 Abs. 3a SGB IV ist der Verwaltungsrat das Selbstverwaltungsorgan der Krankenkassen. Es handelt sich hier um ein Legislativorgan, dessen Vertreter bei der alle sechs Jahre stattfindenden Sozialwahl gewählt werden. Die Mitglieder des Verwaltungsrates üben ihr Amt als Ehrenamt aus.

Für die Exekutive ist der Vorstand der Krankenkasse zuständig (§ 35 a SGB IV). Die Mitglieder des Vorstandes sind hauptamtlich tätig. Die Amtszeit des Vorstandes beträgt sechs Jahre. Wiederwahl ist möglich.

Bei Krankenkassen mit bis zu 500000 Mitgliedern besteht der Vorstand aus höchstens zwei Personen, bei mehr als 500000 Mitgliedern aus höchstens drei Personen.

Der Vorstand sowie aus seiner Mitte der Vorstandsvorsitzende und dessen Stellvertreter werden von dem Verwaltungsrat gewählt. Sonderregelungen gelten bei Betriebskrankenkassen.

Der Verwaltungsrat wird durch die Versicherten und die betroffenen Arbeitgeber alle sechs Jahre neu gewählt (§§ 33 Abs. 3, 58 Abs.2 SGB IV). Bei den Ersatzkassen werden nur Versichertenvertreter gewählt. Die letzte Wahl zu den Selbstverwaltungsorganen der Sozialversicherungsträger hat 1999 stattgefunden.

Im Wesentlichen handelt es sich bei der Sozialwahl um eine Briefwahl (vgl. § 54 Abs. 1 SGB IV).

Die nächsteWahl zu den Selbstverwaltungsorganen findet 2017 statt (Sozialwahl).

Die Verwaltungsräte der gesetzlichen Krankenkassen sind in der Regel zur Hälfte aus Vertretern der Versicherten und der Arbeitgeber zusammengesetzt (vgl. § 44 SGB IV). Ausnahmen gibt es insbesondere bei den Ersatzkassen. Dort besteht der Verwaltungsrat nur aus Vertretern der Versicherten. Bei den Betriebskrankenkassen gehört dem Verwaltungsrat außer den Vertretern der Versicherten der Arbeitgeber oder sein Vertreter an. Er hat die gleiche Zahl der Stimmen wie die Vertreter der Versicherten. Bei einer Abstimmung kann er jedoch nicht mehr Stimmen abgeben, als den anwesenden Versichertenvertretern zustehen.

Allerdings können die Krankenkassen nach § 44 Abs.4 SGB IV die Zusammensetzung des Verwaltungsrates, insbesondere die Zahl der dem Verwaltungsrat angehörenden Arbeitgeber- und Versichertenvertreter in ihrer Satzung abweichend von den ansonsten bestehenden gesetzlichen Vorgaben regeln. Das Gleiche gilt für die Zahl und die Verteilung der Stimmen. Die Regelung in der Satzung muss mit einer Mehrheit von mehr als drei Vierteln der stimmberechtigten Mitglieder erfolgen. Die Neuregelung ist von der folgenden Wahlperiode an möglich. Bei einer Vereinigung von Krankenkassen kann dies auch für die laufende Wahlperiode erfolgen.

Durch diese Regelung soll erreicht werden, dass z. B. bei den Ersatzkassen auch die Arbeitgeber an der Selbstverwaltung beteiligt werden können. Allerdings muss die Selbstverwaltung mindestens zur Hälfte aus Versichertenvertretern bestehen.

Im Übrigen beschließt der Verwaltungsrat die Satzung der Krankenkasse und ihre Änderungen. Bei der Satzung handelt es sich um eine Art „Hausgesetz“ der Krankenkassenversicherungsträger. Hier wird auch über Sonderleistungen (Mehrleistungen) bestimmt.

Seit 1. 1.2009 hat die Satzung aber wesentlich an Bedeutung verloren. Seit diesem Zeitpunkt werden die Beitragssätze der gesetzlichen Krankenversicherung nicht mehr durch sie, sondern durch Gesetz bestimmt. Allerdings kann die Satzung über einkommensabhängige Zusatzbeiträge bestimmen, die allein von den Versicherten zu zahlen sind (vgl. dazu die Ausführungen in Abschn. 27).

Ein weiteres wichtiges Betätigungsfeld für die Satzung ist die Einführung von Wahltarifen (vgl. dazu die Ausführungen in Kapitel XI.).

Die Krankenkassen ziehen den Gesamtsozialversicherungsbeitrag ein.2 Dazu gehören auch die von den Krankenkassen erhobenen Zusatzbeiträge.

Soweit es sich bei Arbeitnehmern allerdings um versicherungsfreie geringfügig Beschäftigte handelt, ist die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See zuständig.

Die Krankenkassen sind im Übrigen auch für die Durchführung der gesetzlichen Pflegeversicherung3 und die Entgeltfortzahlungsversicherung4 zuständig. Für geringfügig Beschäftigte führt die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See die zuletzt genannte Aufgabe durch.

Das Gesetz über den Ausgleich der Arbeitgeberaufwendungen für Entgeltfortzahlung (Aufwendungsausgleichsgesetz – AAG) hat mit Wirkung ab 1. 1. 2006 die Entgeltfortzahlungsversicherung gebracht, die die frühere Lohnfortzahlungsversicherung ablöste. Ihr gehören in Zusammenhang mit dem Ausgleich der Arbeitgeberaufwendungen für Schwangerschaft und Mutterschaft alle Arbeitgeber an. Für den Ausgleich der Aufwendungen anlässlich der Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall gehören Arbeitgeber, die regelmäßig nicht mehr als 30 Arbeitnehmer beschäftigen, der Entgeltfortzahlungsversicherung an.

Sie zahlen dafür eine Umlage, also gesonderte Beiträge, wobei zwischen der U 1 (Entgeltfortzahlung an Arbeitnehmer und Auszubildende) und der U 2 (Arbeitgeberaufwendungen aus Anlass von Schwanger- und Mutterschaft) unterschieden wird. Die Umlagehöhen zur U 1 und zu U 2 sind unterschiedlich.

Seit 1. 1.2010 gilt die Insolvenzordnung für die Krankenkassen, allerdings nach Maßgabe des § 171b Abs.2 bis 6 SGB V. Im Übrigen sind hier die §§ 171c bis 172 SGB V zu beachten.

Wichtig ist, dass der Vorstand verpflichtet ist, die drohende Zahlungsunfähigkeit bzw. die Überschuldung der zuständigen Aufsichtsbehörde unter Beifügung aussagefähiger Unterlagen unverzüglich (d. h. ohne schuldhaftes Zögern) anzuzeigen.

Der Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens über das Vermögen der Krankenkasse kann nur von der Aufsichtsbehörde gestellt werden. Liegen gleichzeitig die Voraussetzungen für eine Schließung wegen auf Dauer nicht gesicherter Leistungsfähigkeit vor, soll die Aufsichtsbehörde an Stelle des Antrages auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens die Krankenkasse schließen.

▷Aufsichtsbehörden

Wer Aufsichtsbehörde ist, bestimmt das Landesrecht (§ 90 SGB IV). Die Aufsicht über die Versicherungsträger, deren Zuständigkeit sich über das Gebiet eines Landes hinaus erstreckt (bundesunmittelbare Versicherungsträger), führt das Bundesversicherungsamt. Landesrecht ist allerdings auch dann maßgebend, wenn sich der Zuständigkeitsbereich der Krankenkasse zwar über das Gebiet eines Landes, aber nicht über mehr als drei Länder hinaus erstreckt. Das aufsichtsführende Land muss durch die beteiligten Länder bestimmt sein.

II.Versicherungspflicht

1.Personenkreis

§ 5 Abs. 1 SGB V zählt die versicherungspflichtigen Mitglieder der GKV auf. Diese sind:

1.Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind (Arbeitnehmer);

2.Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld oder Unterhaltsgeld nach dem Sozialgesetzbuch – Drittes Buch (SGB III) beziehen oder nur deshalb nicht beziehen, weil der Anspruch ab Beginn des zweiten Monats bis zur zwölften Woche einer Sperrzeit ruht. Dies gilt auch, wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist;

2a.Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld II nach dem Sozialgesetzbuch – Zweites Buch (SGB II) beziehen, es sei denn, dass diese Leistungen nur darlehensweise gewährt werden oder nur Leistungen nach § 23 Abs. 3 Satz 1 SGB II bezogen werden (Erstausstattungen für Wohnung, Bekleidung, mehrtägige Klassenfahrten); dies gilt auch, wenn die Entscheidung, die zum Leistungsbezug geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist;

3.Landwirte, ihre mitarbeitenden Familienangehörigen und Rentner, die nach dem Zweiten Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirte (KVLG 1989) versicherungspflichtig sind;

4.Künstler und Publizisten nach näherer Bestimmung des Künstlersozialversicherungsgesetzes (KSVG);

5.Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen;

6.Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie an der Abklärung der beruflichen Eignung oder Arbeitserprobung, es sei denn, die Maßnahmen werden nach den Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes (BVG) erbracht;

7.behinderte Menschen, die in anerkannten Werkstätten für behinderte Menschen oder in nach dem Blindenwarenvertriebsgesetz anerkannten Blindenwerkstätten oder für diese Einrichtungen in Heimarbeit tätig sind;

8.behinderte Menschen, die in Anstalten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen in gewisser Regelmäßigkeit eine Leistung erbringen, die einem Fünftel der Leistung eines voll erwerbsfähigen Beschäftigten in gleichartiger Beschäftigung entspricht; hierzu zählen auch Dienstleistungen für den Träger der Einrichtung;

9.Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben sind, unabhängig davon, ob sie ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben, wenn für sie aufgrund über- oder zwischenstaatlichen Rechts kein Anspruch auf Sachleistungen besteht. Die Versicherungspflicht besteht bis zum Abschluss des vierzehnten Fachsemesters, längstens bis zur Vollendung des dreißigsten Lebensjahres. Studenten nach Abschluss des vierzehnten Fachsemesters oder nach Vollendung des dreißigsten Lebensjahres sind nur versicherungspflichtig, wenn die Art der Ausbildung oder familiäre sowie persönliche Gründe, insbesondere der Erwerb der Zugangsvoraussetzungen in einer Ausbildungsstätte des Zweiten Bildungswegs, die Überschreitung der Altersgrenze oder eine längere Fachstudienzeit rechtfertigen;

10.Personen, die eine in Studien- oder Prüfungsordnungen vorgeschriebene berufspraktische Tätigkeit ohne Arbeitsentgelt verrichten, sowie zu ihrer Berufsausbildung ohne Arbeitsentgelt Beschäftigte (Praktikanten). Auszubildende des Zweiten Bildungswegs, die sich in einem förderungsfähigen Teil eines Ausbildungs-abschnitts nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz (BAföG) befinden, sind Praktikanten gleichgestellt.

11.Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben. Voraussetzung ist, dass sie seit der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstätigkeit bis zur Stellung des Rentenantrags mindestens neun Zehntel der zweiten Hälfte des Zeitraums aufgrund einer Pflichtversicherung Mitglied oder aufgrund einer Pflichtversicherung als Familienangehöriger versichert waren. Als Zeiten der Pflichtversicherung gelten auch Zeiten, in denen wegen des Bezugs von Anpassungsgeld für entlassene Arbeitnehmer des Bergbaus oder des Bezugs von Überbrückungsgeld aus der Seemannskasse eine freiwillige Versicherung bestanden hat. Nach Auffassung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) verstößt es gegen die Verfassung, dass Personen, die wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze (vgl. dazu die Ausführungen in Abschnitt 6) der Versicherungspflicht ausscheiden, sich freiwillig versichern müssen und dort Beiträge z. B. aus Mieteinnahmen, Zinserträgnissen usw. zahlen. Der Gesetzgeber ist verpflichtet, eine gesetzliche Neuregelung zu beschließen.Der für die Erfüllung der Vorversicherungszeit erforderlichen Mitgliedszeit steht bis zum 31. 12.1988 die Zeit der Ehe mit einem Mitglied gleich, wenn die mit dem Mitglied verheiratete Person nicht mehr als nur geringfügig beschäftigt oder geringfügig selbstständig tätig war. Bei Personen, die ihren Rentenanspruch aus der Versicherung einer anderen Person ableiten, gelten die Voraussetzungen für die Versicherungspflicht als erfüllt, wenn die andere Person diese Voraussetzungen erfüllt hatte. Es geht hier um Hinterbliebenenrentenansprüche.

11a. Personen, die eine selbstständige künstlerische oder publizistische Tätigkeit vor dem 1. 1.1983 aufgenommen haben, die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie mindestens neun Zehntel des Zeitraums zwischen dem 1. 1.1985 und der Stellung des Rentenantrags nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert waren; für Personen, die am 3. 10.1990 ihren Wohnsitz im Beitrittsgebiet hatten, ist anstelle des 1. 1. 1985 der 1. 1.1992 maßgebend.

12.Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie beispielsweise zu den Anspruchsberechtigten nach dem Fremdrentengesetz gehören.

13.Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und

a)zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder

b)bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, dass sie zu den hauptberuflich selbstständig Tätigen oder zu den versicherungsfreien Personen (z. B. Beamte) gehören.

Als gegen Arbeitsentgelt beschäftigte Arbeiter und Angestellte im Sinne der Nr. 1 gelten auch Bezieher von Vorruhestandsgeld, wenn sie unmittelbar vor Bezug des Vorruhestandsgeldes versicherungspflichtig waren und das Vorruhestandsgeld mindestens in Höhe von 65% des Bruttoarbeitsentgelts gezahlt wird (§ 5 Abs.3 SGB V). Als Bezieher von Vorruhestandsgeld ist allerdings nicht versicherungspflichtig, wer im Ausland seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einem Staat hat, mit dem für Arbeitnehmer mit Wohnsitz oder gewöhnlichem Aufenthalt in diesem Staat keine über- oder zwischenstaatlichen Regelungen über Sachleistungen bei Krankheit bestehen (§ 5 Abs.4 SGB V).

Als zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte im Sinne der Nr. 1 gelten Personen, die als nicht satzungsmäßige Mitglieder geistlicher Genossenschaften oder ähnlicher religiöser Gemeinschaften für den Dienst in einer solchen Genossenschaft oder ähnlichen religiösen Gemeinschaft außerschulisch ausgebildet werden (§ 5 Abs. 4a SGB V).

Nach Nr.1 oder 5 bis 12 ist nicht versicherungspflichtig, wer hauptberuflich selbstständig erwerbstätig ist (§ 5 Abs.5 SGB V). Dabei wird bei Personen, die im Zusammenhang mit ihrer selbstständigen Erwerbstätigkeit regelmäßig mindestens einen Arbeitnehmer mehr als nur geringfügig beschäftigten, vermutet, dass sie hauptberuflich selbstständig erwerbstätig sind. Als Arbeitnehmer gelten für Gesellschafter auch die Arbeitnehmer der Gesellschaft.