Hämatologie und Onkologie E-Book

Ursula Vehling-Kaiser

• Herausgeber: Hogrefe, vorm. Verlag Hans Huber
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 233

Veröffentlichungsjahr: 2025

Beschreibung

Basics der Hämatologie und Onkologie für medizinische Fachangestellte und Pflegeberufe Das Praxisbuch bietet medizinisch-pflegerischen Fachper-sonen in Onkologie und Hämatologie eine fundierte Einführung in den Arbeitsalltag. Es stellt die häufigsten onkologischen und hämatologischen Erkrankungen mit Klassifikationen, Nachweisen, zentralen Therapien und Notfallsituationen verständlich vor. Der bewährte Leitfaden informiert aktuell über Grundlagen der onkologischen Pflege und beschreibt die Durchführung und das Monitoring von Chemotherapien, erklärt mögliche Nebenwirkungen und Schutzmaßnahmen sowie den Einsatz von Portsystemen. Die Autor*innen geben Tipps zur Pflege von Patienten mit Ernährungstherapie, exulzerierenden Tumoren, Mukositis, Singultus und starken Schmerzen. Sie nennen häufige onkologische Notfallsituationen und -maßnahmen bei Atemnot, akuten Blutungen, allergischen Reaktionen und Hirnödemen sowie Ileus, Sepsis und Hyperkalzämien. Die Autor*innen beschreiben Übergänge von der onkolo-gischen zur palliativen Versorgung, und sie stellen stationär-hospizliche und spezialisierte ambulante Versorgungs-angebote (SAPV) vor. Orientierend informieren sie über Selbsthilfegruppen, Materialien zur Patientenschulung und führen in die Gesprächsführung mit trauernden Menschen ein. Sie erklären, wie mit Advance Care Planning die Versorgung vorausschauend geplant werden kann, und sie zeigen, welche medizinischen Maßnahmen am Lebensende angeboten werden können. Abschliessend klären sie über rechtliche Grundlagen und onkologierelevante Regelungen der gesetzlichen Krankenversicherung auf und nennen weiterführende Literatur. Die neunte Auflage wurde vollständig überarbeitet und erweitert sowie um Inhalte zu den Themen spezifische Antikörper und Tageshospiz ergänzt.

Leseprobe

Ursula Vehling-Kaiser

Florian Kaiser

Ulrich Kaiser

Hämatologie und Onkologie

Basics für medizinisches Fachpersonal und Pflegeberufe

9., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage

Hämatologie und Onkologie

Ursula Vehling-Kaiser, Florian Kaiser, Ulrich Kaiser

Wissenschaftlicher Beirat Programmbereich Pflege:

André Fringer, Winterthur; Jürgen Osterbrink, Salzburg; Doris Schaeffer, Bielefeld; Christine Sowinski, Köln; Angelika Zegelin, Dortmund

Dr. med. Ursula Vehling-Kaiser

PD Dr. med. Florian Kaiser

Dr. med. Ulrich Kaiser

Kontakt: [email protected]

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Lektorat: Jürgen Georg, Johanna Brauer

Redaktionelle Bearbeitung: Martina Kasper

Herstellung: René Tschirren

Umschlagabbildung: Onufzak, Landshut

Umschlaggestaltung: Verlag Hogrefe AG, Bern

Satz: punktgenau GmbH, Bühl

Format: EPUB

9. vollst. überarb. u. erw. Auflage 2025

© 2025 Hogrefe Verlag, Bern

© 2022 Zuckschwerdt Verlag GmbH München

(E-Book-ISBN_PDF 978-3-456-96375-4)

(E-Book-ISBN_EPUB 978-3-456-76375-0)

ISBN 978-3-456-86375-7

https://doi.org/10.1024/86375-000

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Inhaltsverzeichnis

Widmung

Vorwort

1 Grundlagen der Hämatologie und Onkologie

2 Tumornachweismethoden

2.1 Klinik

2.2 Labor

2.3 Zytologie, Histologie, Genetik

2.4 Bildgebende Verfahren

2.5 Endoskopie

3 Stadieneinteilung maligner Erkrankungen

3.1 TNM-System

3.2 A- und B-Symptomatik

3.3 Grading und R-Einteilung

3.4 Rezeptoren

4 Therapieziele

5 Therapiemöglichkeiten

5.1 Operative Verfahren

5.2 Medikamentöse Therapien

5.2.1 Chemotherapie

5.2.2 Antihormonelle Therapie

5.2.3 Antikörpertherapie

5.2.4 Antikörper-Wirkstoff-Konjugat

5.2.5 Biosimilars

5.2.6 Angiogenesehemmer

5.2.7 Signaltransduktionshemmer (small molecules)

5.2.8 Weitere neue Substanzen

5.2.9 Immunonkologie

5.2.10 Moderne Immuntherapie: Bispezifische Antikörper und CAR-T-Zell-Therapie

5.2.11 Interferon

5.2.12 Stammzelltransplantation

5.3 Hyperthermie

5.4 Strahlentherapie

5.4.1 Cyberknife

5.4.2 Stereotaktische Bestrahlung

5.4.3 Selektive interne Radiotherapie (SIRT)

5.4.4 Radiofrequenzablation (RFA, Mikrowellenablation (MWA)

5.4.5 Transarterielle Chemoembolisation (TACE)

5.5 Vitamin-D-Therapie

5.6 Bisphosphonate

5.7 Alternative und komplementäre Therapiemaßnahmen

6 Therapieerfolg

7 Onkologische Erkrankungen

7.1 Bronchialkarzinom

7.2 Mammakarzinom

7.3 Prostatakarzinom

7.4 Kolorektales Karzinom

7.5 Pankreaskarzinom

7.6 Magenkarzinom

7.7 Ovarialkarzinom

7.8 Melanom

8 Hämatologische Erkrankungen

8.1 Gutartige hämatologische Erkrankungen

8.1.1 Eisenmangelanämie

8.1.2 Thalassämie

8.1.3 Perniziöse Anämie

8.1.4 Schwangerschaftsanämie

8.2 Bösartige hämatologische Erkrankungen

8.2.1 Akute Leukämien

8.2.2 Myeloproliferative Syndrome

8.2.3 Maligne Lymphome

8.2.3.1 Hodgkin-Lymphome

8.2.3.2 Non-Hodgkin-Lymphome

9 Onkologische Notfallsituation

9.1 Obere Einflussstauung

9.2 Hirnödem

9.3 Akute Rückenmarkskompression

9.4 Sepsis

9.5 Kardiale Notfallsituation

9.6 Allergische Reaktionen und Anaphylaxie

9.7 Atemnot

9.8 Akute Blutungen

9.9 Ileus und Darmperforation

9.10 Hyperkalzämie

9.11 Tumorlyse-Syndrom

10 Paraneoplastische Syndrome

11 Transfusionsmedizin

11.1 Indikation

11.2 Blutgruppen

11.3 Risikofaktoren

11.3.1 Hämolytische Transfusionsreaktion

11.3.2 Allergische Transfusionsreaktion

11.3.3 Übertragung einer Infektion

12 Schmerztherapie

12.1 Schmerzformen

12.2 WHO-Stufenschema

13 Pflege

13.1 Portsysteme

13.2 Mukositis

13.3 Exulzerierende Tumoren

13.4 Ernährungstherapie

13.5 Singultus

13.6 Husten

13.7 Einsatz von Dexamethason in der Palliativsituation

14 Durchführung der Chemotherapie

14.1 Schutz des Personals

14.2 Schutz des Patienten

14.3 Tipps für die Patienten nach und vor der Chemotherapie

14.4 Ablauf der i. v. Zytostatikagabe

14.5 Orale Chemotherapie

14.6 DPD-Gen

14.7 Nebenwirkungen der Chemotherapie

14.7.1 Allgemeine Nebenwirkungen

14.7.2 Spezielle Nebenwirkungen

14.7.3 Nebenwirkungen oraler Therapien mit Signaltransduktionshemmern

14.7.4 Fertilität und antiproliferative Therapie

14.7.5 Nebenwirkungen Antikörper

14.7.6 Nebenwirkungen immunonkologische Therapien

14.7.7 Infekte und Impfungen

14.7.8 Hygiene in der Onkologie/Hämatologie

15 Ambulante spezialärztliche Versorgung (ASV)

16 Nicht-ärztliche onkologische und hämatologische Pflegesprechstunde und Mobiler Onkologischer Dienst

17 Pflegestufen

18 Allgemeinzustand und Lebensqualität

19 Gesprächstherapie, Psychoonkologie und Trauerbewältigung

19.1 Grundlagen der Kommunikation

19.2 Umgang mit der Erkrankung

19.3 Psychoonkologie

20 Recht

21 Nachsorge und Rehabilitation

22 Onkologie und Palliativmedizin: ein gemeinsames Therapiekonzept

22.1 Onkologie-Palliativ-Diagramm

22.2 Onkologie-Palliativ-Diagramm: Beispiel einer Mammakarzinom-Patientin

23 Palliativmedizin

24 Behandlung im Voraus planen: Advance Care Planning (ACP)

25 „Letzte-Hilfe-Kurse“: Umsorgen schwerstkranker und sterbender Menschen

26 Spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV)

27 Stationäres Hospiz

28 Tageshospiz

29 Selbsthilfegruppen

30 Informationsmöglichkeiten für den Tumorpatienten

31 Onkologierelevante Regelungen in der gesetzlichen Krankenversicherung

32 Schwerbehindertenausweis

33 Studien – ein erster Einblick

34 Burn-out im beruflichen und privaten Bereich

Literatur

Weiterführende Literatur

Autorenverzeichnis

Sachwortverzeichnis

|11|Widmung

Für Felix, der so geduldig und tapfer ausharrt.

|13|Vorwort

Liebe Leserinnen und Leser,

das vorliegende Buch vermittelt Ihnen „Basics“ im Fachbereich Hämatologie und Onkologie.

Die Bundesärztekammer hat ein 120-stündiges Fortbildungs-Curriculum für medizinische Fachangestellte und Arzthelfer in der Onkologie entwickelt.

Im Rahmen unserer Referententätigkeit in den entsprechenden Fortbildungskursen wurde der Wunsch an uns herangetragen, ein begleitendes Kursbuch zu verfassen.

Dabei haben wir uns darum bemüht, entsprechende Informationen in knapper und anschaulicher Form zu vermitteln. So hilft dieses Buch Ihnen dabei, die Kursziele durch persönliche, gezielte Nacharbeitung zu erreichen.

Selbstverständlich kann unser Basisbuch auch von Pflegekräften und medizinischen Facharzthelfern während ihrer beruflichen Tätigkeit im onkologisch/hämatologischen Bereich genutzt werden, um sich schnell Informationen über die jeweiligen Teilbereiche zu verschaffen.

Bedanken möchten wir uns bei unserer Co-Autorin Dr. Ana Hoffmann, Herrn Onufszak für die Unterstützung bei der Erstellung der Abbildungen und insbesondere unserer Chefsekretärin und rechten Hand Birgit Bochnia-Rieder, die alle entscheidend zum Gelingen dieses Buches beigetragen haben.

Wenn es diesen „Basics“ aus Hämatologie und Onkologie gelingt, Ihr Interesse an der Versorgung onkologischer/hämatologischer Patienten und Palliativpatienten zu wecken sowie weiter zu vertiefen, haben wir unser Ziel erreicht.

Mit dem vorliegenden Buch wird für Personen und personenbezogene Substantive das generische Maskulinum zur bestmöglichen Lesbarkeit bzw. zum bestmöglichen Textverständnis angewendet, ohne zu werten oder Einzelne zu diskriminieren.

Viel Spaß beim Lesen und Lernen wünschen Ihnen

Dr. Ursula Vehling-Kaiser, PD Dr. Florian Kaiser, Dr. Ulrich Kaiser

|17|2  Tumornachweismethoden

Bei der näheren Beschäftigung mit der Gruppe der bösartigen Erkrankungen stellt sich zunächst die Frage: „Wie erkenne ich denn diese Erkrankungen?“

2.1  Klinik

Damit kommen wir zu den Tumornachweismethoden: An erster Stelle von diesen steht das klinische Bild, das der jeweilige Patient aufweist. Bei den onkologischen Erkrankungen tastet der Patient häufig selbst zunächst einen Knoten, z. B. in der Brust, in der Achselhöhle, am Bein oder im Mundbereich. Einige andere Tumoren wie Darmkrebs oder Gebärmutterhalskrebs machen sich durch eine Blutung bemerkbar. Pankreaskarzinome fallen häufig erst sehr spät durch starke Rückenschmerzen auf. Bei Bronchialkarzinomen stehen in der Regel Husten und Auswurf im Vordergrund. Bei manchen Patienten, bei denen der Tumor z. B. schon Lebermetastasen gesetzt hat, finden wir als erstes klinisches Symptom die Gelbsucht (Ikterus) und einen oft quälenden Juckreiz (Pruritus).

Hämatologische Erkrankungen können sich bei bösartigen Erkrankungen des Lymphsystems durch geschwollene Lymphknoten oder eine vergrößerte Milz zeigen (die normal große Milz ist beim Gesunden eigentlich nicht tastbar).

Leukämien führen zu Symptomen, die durch eine mangelnde Bildung normaler Blutzellen im Knochenmark gekennzeichnet sind:

Symptome der Anämie: z. B. Müdigkeit, Blässe und Atemnot

Symptome der Leukopenie (= verminderte Anzahl an weißen Blutkörperchen), z. B. Infekte, Pilzbefall z. B. im Mundbereich, Fieber, offene Wunden und Pneumonien (Lungenentzündung)

|18|Symptome der Thrombopenie (= verminderte Anzahl an Blutplättchen), z. B. Blutungen, Abszesse, Petechien (kleine punktförmige Hautblutungen) oder Hämatome.

Bei malignen Bluterkrankungen findet sich häufig die sogenannte B-Symptomatik (Kap. 3.2), welche das Auftreten von Nachtschweiß, Gewichtsverlust und/oder Fieber beschreibt.

2.2  Labor

Weitere diagnostische Möglichkeiten stellt uns das Labor zur Verfügung. Schon im Standardlabor finden wir Parameter, die auf ein Tumorwachstum hinweisen können:

z. B. erhöhte BKS (= Blutkörperchensenkung), v. a. beim multiplen Myelom; erhöhte LDH (Lactatdehydrogenase); erhöhte AP (alkalische Phosphatase), v. a. bei Leber- und Skelettmetastasen), auffällige Werte von Hb, Hämatokrit, Leukozyten und Thrombozyten sowie erhöhte Tumormarker, wie etwa:

AFP – Hodentumor, Leberzellkarzinom

Beta-HCG – Hodentumor, Keimzelltumor

CA 125 – v. a. beim Ovarialkarzinom

CA 15-3 – v. a. beim Mammakarzinom

CA 19-9 – v. a. bei gastrointestinalen Tumoren

CA 72-4 – v. a. beim Magenkarzinom

CEA – ziemlich unspezifisch, da bei vielen Tumoren erhöht

CYFRA 21 – v. a. beim nicht kleinzelligen Bronchialkarzinom

NSE – v. a. beim kleinzelligen Bronchialkarzinom

PSA – Prostatakarzinom

SM-100 – v. a. beim Melanom.

2.3  Zytologie, Histologie, Genetik

Zytologie bedeutet, auf dem Objektträger ausgestrichene Zellen durch ein Mikroskop zu betrachten.

Diese Methode findet Einsatz bei der Untersuchung von Knochenmarkaspirat, Aszitespunktat, Pleurapunktat und Liquorpunktat und in seltenen Fällen kommt auch heute noch die zytologische Untersuchung des Primärtumors, gewonnen durch Punktion, infrage.

|19|Verfeinert werden konnte die zytologische Untersuchung zusätzlich in den letzten Jahren durch die Bestimmung sogenannter Oberflächenmarker (z. B. CD20), durch die insbesondere spezielle Lymphomerkrankungen genau diagnostiziert werden können.

Eine sehr wichtige diagnostische Untersuchung ist die histologische Untersuchung des Tumors. Hierzu muss der Tumor (oder ein Teil des Tumors) entfernt und zum Pathologen geschickt werden.

Nach entsprechender Aufbereitung werden aus dem Tumor Schnitte angefertigt und diese unter dem Mikroskop untersucht. Durch sie kann nicht nur bestimmt werden, von welchem Gewebe der Tumor abstammt, sondern auch, ob der Tumor im Gesunden entfernt wurde oder ob noch Tumorzellen am Schnittrand vorhanden sind.

Außerdem ist es möglich, die Mitoserate (= Zellteilungsrate) der Tumorzellen zu bestimmen und so weitere Informationen über den Grad der Bösartigkeit (Aggressivität) des zugrunde liegenden Tumors zu erhalten.

Durch spezielle Färbungen kann auch im Rahmen der histologischen Untersuchung festgestellt werden, ob der Tumor spezielle, für ihn charakteristische Rezeptoren (z. B. Hormonrezeptoren wie Östrogenrezeptoren, Progesteronrezeptoren oder HER2/neu-Rezeptoren) enthält.

Zusätzlich stehen immunhistochemische Untersuchungsmethoden für histologische Präparate zur Verfügung, die zur weiteren Unterteilung der Tumoren hilfreich sind.

Ganz wesentlich für die Diagnostik ist insbesondere bei hämatologischen Erkrankungen die Untersuchung des Knochenmarks: Sie ist die durch Gewinnung eines Knochenmarkaspirates (zytologisches Präparat) und einer Knochenmarksstanze (histologisches Präparat) möglich und kann jede Erkrankung des Knochenmarks oder einen Befall des Knochenmarks durch verschleppte Tumorzellen eindeutig nachweisen.

Eine weitere in der Hämatologie und Onkologie wesentliche Untersuchung ist die Zytogenetik/Molekulargenetik. Diese spielt bei der Einteilung und Verlaufskontrolle von Leukämien und Lymphomen eine große Rolle, aber auch bei myeloproliferativen Erkrankungen. Im Bereich der Onkologie sind z. B. die BRCA-Gene für die Therapie und Prognose mancher Tumore entscheidend. Mehr dazu bei den entsprechenden Erkrankungen.

|20|2.4  Bildgebende Verfahren

Unverzichtbar in der Diagnostik maligner Tumoren sind die „bildgebenden“ Verfahren.

Ohne schädliche Strahlenbelastung ist die in der täglichen Praxis häufig angewandte Ultraschalldiagnostik (Sonografie). Sehr gut geeignet ist dieses Verfahren zur Darstellung und Beurteilung von Größe und Struktur von Organen wie Leber, Milz, Gebärmutter und Nieren sowie für die Größenbestimmung von Lymphknoten.

Nicht dargestellt werden können luftgefüllte Organe, z. B. die Lunge. In den gut darstellbaren Organen können primäre Tumore, Metastasen, aber auch Zysten oder Hämangiome (Blutschwämme) gut ausgemessen und im Verlauf beurteilt werden. Insbesondere die neuen sogenannte multimodale Untersuchungstechniken sowie die Kontrastmittelsonographie (CEUS) erlauben eine immer bessere Beurteilung der Tumorvaskularisation und damit der Beschreibung der Tumoren.

Zusätzlich lassen sich mit der Ultraschalluntersuchung auch Aszites (Bauchwasser) oder ein Pleuraerguss (Wasser im Pleuraspalt, im Raum zwischen Lunge und Brustwand) nachweisen und, falls erforderlich, Punktionsstellen markieren. Moderne sehr kleine und gut transportable Ultraschallgeräte ermöglichen eine gute Diagnostik auch im häuslichen Bereich und werden heute regelmäßig im Rahmen palliativer Hausbesuche (spezialisierte ambulante Palliativversorgung) eingesetzt.

Während die Sonographie von unterschiedlichen Facharztgruppen durchgeführt werden kann, fallen die übrigen bildgebenden Verfahren der Tumordiagnostik in den Bereich der Radiologie.

Am 8. November 1895 erkannte der Physiker W. C. Röntgen im physikalischen Institut der Universität Würzburg die Bedeutung der Durchdringungsfähigkeit von Kathodenstrahlung, die er damals X- Strahlen nannte und die wir heute als Röntgenstrahlung kennen. Am 22. Dezember 1895 erstellte Röntgen das erste Röntgenbild – die Hand seiner Frau Anna Berta.

Mittlerweile können wir uns das „Röntgenbild“ aus der heutigen Diagnostik nicht mehr wegdenken. Ein Röntgen-Thorax ist für die Aufdeckung von Metastasen oder Tumoren unverzichtbar. Auch Knochentumoren werden häufig im Übersichtsröntgenbild diagnostiziert.

Ein besonderes Röntgenbild stellt die Aufnahme der Brust dar, die „Mammografie“. Hier wird, um ein möglichst genaues Bild zu erhalten, die Brust zwischen zwei Platten flach gedrückt – eine von Frauen allerdings häufig als unangenehm empfundene Prozedur. Die Mammografie stellt aber nach wie vor die beste Diagnosemöglichkeit für Brustkrebs dar und findet im Rahmen der bayerischen Screening-Untersuchung zur Früherkennung von Brustkrebs breite Anwendung.

|21|1967 erfuhr die radiologische Diagnostik durch die Einführung des Computertomogramms (CT) einen weiteren Fortschritt. Mit dem CT können Schnittbilder (Tomogramme) vom gesamten Körper erzeugt werden. Das CT liefert v. a. wertvolle Informationen beim Aufspüren von Primärtumoren und Metastasen, insbesondere auch von Tumoren im Kopfbereich und im Mediastinum.

Während die Funktionsweise des CTs auf ionisierender Strahlung beruht, benutzt man beim „Magnetresonanztomogramm“ (kurz MRT oder Kernspintomographie) die magnetische Resonanz von Atomkernen. Zwar ist der technische Hintergrund schon seit 1924 bekannt, die ersten MRT-Bilder vom Menschen wurden jedoch erst 1976 veröffentlicht. Ab 1983 zog das MRT in die Routinediagnostik ein und eignet sich durch die mehrdimensionale Darstellung insbesondere zum Nachweis von Tumoren in den Weichteilen, im Wirbelsäulenbereich und im Gehirn. Allerdings sind die Kosten für die Kernspintomografie wesentlich höher als für ein CT.

Eine weitere Entwicklung in der radiologischen Diagnostik stellt das Positronenemissionstomogramm (PET) dar, welches in Kombination mit einem parallel gefahrenen CT auch als PET-CT Anwendung findet. Mithilfe des PET ist es bis zu einem gewissen Grad möglich, gutartige von bösartigen Raumforderungen zu unterscheiden. Zusätzlich liefert das PET häufig wesentlich genauere Angaben über die Ausdehnung von Tumoren und Metastasen.

Die Skelettszintigrafie stellt ein weiteres diagnostisches Verfahren aus dem Bereich der Radiologie dar. Sie beruht auf der Applikation von 99n-Tc (Technetium)-markierten Phosphatkomplexen, die sich an das im Knochenmark vorhandene kristalline Hydroxylapatit anlagern. Die entstehende Gamma-Strahlung wird mittels einer Gamma-Kamera äußerlich gemessen. Die Skelettszintigrafie findet Anwendung in der Beurteilung des Knochenstoffwechsels und bei der Metastasensuche im Skelettsystem.

Zusätzlich wird zunehmend die Möglichkeit einer KI (künstlichen Intelligenz) in dem gesamten Bereich der „Bildgebung“ angewandt. Die Entwicklung und Ergebnisse bleiben mit Spannung abzuwarten.

2.5  Endoskopie

Immer mehr werden die sogenannten endoskopischen Verfahren in die moderne Diagnostik miteinbezogen. Dazu gehören:

Die Gastroskopie (Magenspiegelung): deckt Tumoren von Ösophagus, Magen und Dünndarm auf.

|22|Die Rektoskopie (Enddarmspiegelung) und die Koloskopie (gesamter Dickdarmbereich): weisen Analkarzinome, Rektumkarzinome und Kolonkarzinome nach.

Die ERCP (endoskopische retrograde Cholangio-Pankreatikografie): Erkennen von Gallenblasenkarzinomen und Pankreaskarzinomen.

Die Bronchoskopie: gibt Aufschluss über das Vorliegen von Bronchialkarzinomen.

Im Rahmen all dieser Verfahren können histologische Proben des jeweiligen Tumors entnommen und so eine sichere Diagnose ohne eingreifende Operation gewonnen werden.

Die Endosonografie ist eine innere Ultraschalluntersuchung, die z. B. zur Beurteilung des Magen-Darm-Kanals, der oberen Atemwege oder auch im gynäkologischen Bereich verwendet wird. Durch dieses Verfahren können Organwände, Lymphknoten oder auch benachbarte Organe beurteilt werden. Wichtig ist die Endosonografie im Bereich der Onkologie zur Feststellung von Wandinfiltrationen durch einen Tumor oder befallenen Lymphknoten.

|23|3  Stadieneinteilung maligner Erkrankungen

Bei der Diagnose eines Tumors oder einer hämatologischen Erkrankung ist es sehr wichtig, die Ausdehnung zu kennen, um eine dem Tumorstadium entsprechende Therapie anbieten zu können.

3.1  TNM-System

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, die Ausdehnung eines Tumors festzulegen. Die bekannteste und heute wichtigste ist die sogenannte TNM-Klassifikation:

T für die Tumorgröße

N für die Beurteilung regionärer (= benachbarter) Lymphknoten bezüglich des Befalls von Tumorzellen

M für Fernmetastasen.

Ein X hinter jedem dieser Buchstaben bedeutet, dass keine Information über die betreffende Ausbreitung vorliegt (z. B. NX = über einen Lymphknotenbefall liegen keine Informationen vor; Merke: X = „weiß nix“).

Hinter dem Buchstaben T stehen jeweils Ziffern von 0 bis 4. Sie beziehen sich auf die Größe bzw. lokale Ausdehnung des Tumors (z. B. T1 = „kleiner Tumor“; T4 = „großer Tumor“).

Gelegentlich finden sich hinter dem T die Buchstaben „is“. Diese Buchstaben stehen für „Tumor in situ“, d. h. hier ist nur ein sehr kleiner Tumor, lokal begrenzt, nachweisbar.

Hinter dem N stehen entsprechend 0 (z. B. N0 = kein Lymphknotenbefall) oder – je nach steigendem Befall der regionalen Lymphknoten – die Ziffern 1, 2 oder 3. Manchmal stehen hinter dem N in Klammern zwei Zahlen. Die erste Zahl gibt dann die Zahl der befallenen Lymphknoten an, die hintere Zahl die Zahl der |24|entfernten Lymphknoten, z. B. N (3/15) – 3 von 15 entfernten Lymphknoten sind sicher befallen. Ein „sn“ bedeutet Sentinel-Lymphknoten.

Hinter dem Buchstaben M steht eine 0 (M0 = keine Fernmetastasen) oder eine 1 (M1 = Fernmetastasen vorhanden). Häufig werden dann, in Klammern, noch die befallenen Organe hinzugefügt, z. B. T4 N2 M1 (Leber, Lunge).

Hin und wieder stehen vor TNM Zusatzsymbole zur weiteren Information: c, p, u, y.

cTNM: für die Beurteilung nach klinischen Befunden

pTNM: für die Beurteilung nach (histo)pathologischen Befunden

uTNM: für die Beurteilung nach Ultraschallbefunden

yTNM: eine neoadjuvante systemische- und/oder Strahlentherapie hat vor der Operation stattgefunden

aTNM: der Tumor wird erst bei einer Autopsie klassifiziert

rTNM: der Tumor tritt nach primär erfolgreicher Therapie wieder auf, dieses Rezidiv wird neu klassifiziert.

cTNM und pTNM können durchaus unterschiedlich sein. So kann z. B. ein Darmtumor im CT relativ klein dargestellt werden und keine vergrößerten Lymphknoten aufweisen (cT2 N0 M0), nach der Operation und der Untersuchung beim Pathologen kann aber doch ein größerer Tumor und ein Nachweis maligner Zellen in den regionalen Lymphknoten vorhanden sein (pT3 N1 M0).

Das TNM-System wird erweitert durch die Buchstaben:

V (vaskulär): Einbruch des Tumors ins Gefäßsystem (V0 = kein Einbruch, V1 = Einbruch)

L (lymphogen): Einbruch des Tumors ins Lymphgefäßsystem (L0 = kein Einbruch, L1 = Einbruch)

Pn (perineurale Invasion): Tumorzellen befallen auch Gewebe, das Nerven umgibt (Pn0 = keine perineurale Invasion, Pn1 = perineurale Invasion).

Zusätzlich zum TNM-Schema werden Tumoren auch in verschiedene Stadien eingeteilt, wie es in der Tabelle 3-1 dargestellt wird. Man unterscheidet die Tumorstadien 0 bis IV. Es besteht eine enge Korrelation zwischen beiden Schemata. Der Einfachheit halber sollte man sich in der Praxis bei soliden Tumoren auf das TNM-Schema beziehen.

Hämatologische Erkrankungen, insbesondere Lymphome, werden meist in Stadien eingeteilt. Manche Tumoren und insbesondere hämatologische Erkrankungen besitzen noch eigene Stadieneinteilungen, auf die später genauer bei den jeweiligen Erkrankungen eingegangen wird.

|25|Tabelle 3-1:  Tumor-Stadien (Eigendarstellung)

Stadium 0

Tis

N0

M0

Stadium I

T1-T2

N0

M0

Stadium II

T3-T4

N0

M0

Stadium III

jedes T

N1-N3

M0

Stadium IV

jedes T

jedes N

M1

Der Übersicht halber seien hier die Wichtigsten genannt:

Stadieneinteilung nach Dukes – Kolonkarzinome

Stadieneinteilung nach Binet – Chronische Lymphatische Leukämie (CLL)

Stadieneinteilung nach Durie – Multiples Myelom/Plasmozytom

Stadieneinteilung nach Ann Arbor – Lymphome.

Gelegentlich findet sich im histologischen Befund der Ki67-Index. Dieser steht für die Proliferationsgeschwindigkeit, d. h. die Wachstumsgeschwindigkeit des Tumors. Ein hoher Ki67-Index bedeutet eine hohe Proliferationsrate und stellt damit einen Risikofaktor für eine frühzeitige Metastasierung dar.

3.2  A- und B-Symptomatik

Wichtig, insbesondere bei den hämatologischen Erkrankungen, ist die Unterteilung nach A- und B-Symptomatik. B-Symptomatik ist das Vorliegen spezieller, klinischer Symptome wie Nachtschweiß, Gewichtsverlust und unklares Fieber. A-Symptomatik heißt, es liegen keine derartigen Symptome vor.

A und B werden nicht im Zusammenhang mit dem TNM-System gebraucht, sondern nur mit dem Begriff „Stadium“ (z. B. Morbus Hodgkin Stadium II B).

3.3  Grading und R-Einteilung

Für die Tumorausbreitung und Beschreibung onkologischer Erkrankungen sind noch zwei weitere Buchstaben wichtig: R (Residualtumor)und G (Grading). Sie stehen für:

R: Residualtumor, d. h. der Pathologe untersucht das Tumorgewebe und zusätzlich das Gewebe in der Umgebung des Tumors.

|26|R0: Kein Residualtumor vorhanden, d. h. das um den Tumor gelegene Gewebe zeigt keine bösartigen Zellen mehr auf. Die Schnittränder des Präparates sind frei von Tumorzellen. Der Tumor ist komplett entfernt.

R1: Mikroskopischer Residualtumor vorhanden. Hier können mit dem Mikroskop im umgebenden Gewebe noch Tumorzellen nachgewiesen werden. Der Tumor reicht hier an die Schnittränder des Präparates heran. Der Tumor wurde also, obwohl man während der OP eigentlich davon ausgehen konnte, nicht komplett entfernt.

R2: Makroskopischer Residualtumor vorhanden. Schon bei der Operation ist offensichtlich, dass der Tumor nicht komplett entfernt werden kann.

G: Grading ist der histopathologische Differenzierungsgrad. Hier wird vom Pathologen festgelegt, wie gut oder schlecht differenziert ein Tumor ist. Schlecht differenzierte oder undifferenzierte Tumoren weisen meist ein sehr schnelles Tumorwachstum (eine hohe Mitoserate) auf, gut differenzierte Tumoren ein langsames Tumorwachstum. Der Differenzierungsgrad des Tumors wird mit den Ziffern 1–4 hinter dem G gekennzeichnet (z. B. G1, G4).

Die gesamte Stadieneinteilung erscheint auf den ersten Blick sehr schwierig und unübersichtlich, ist aber im Grunde eine Art onkologische Geheimsprache.

Wenn Sie nun einen Patienten mit Bronchialkarzinom aufnehmen und lesen als Diagnose BC, pT3 N1 M0, R0, G3, wissen Sie sofort, dass der Tumor komplett entfernt wurde (R0), relativ schnell wächst (G3), ziemlich groß war (T3) und die regionären Lymphknoten befallen sind (N1). Erfreulicherweise hat Ihr Patient noch keine Metastasen (M0).

3.4  Rezeptoren

Die Bestimmung von Rezeptoren nimmt an Bedeutung zu, da viele der neuen Therapien mit Antikörpern (z. B. Tyrosinkinaseinhibitoren) und immunonkologischer Therapie von den Ergebnissen der Rezeptorbestimmung abhängig sind.

Bei gynäkologischen Tumoren, insbesondere Mammakarzinomen, ist es hilfreich, Hormonrezeptoren zu bestimmen, da hiervon häufig Diagnose, Prognose und Therapie abhängen. Es werden Östrogenrezeptoren und Progesteronrezeptoren unterschieden. Die Bestimmung erfasst diese anhand von Zahlen einer 12-teiligen Skala und wird hinter dem entsprechenden Buchstaben (Ö/P) angegeben [z. B. Ö (6/12), P (3/12)].

|27|Weiterhin wesentlich beim Mammakarzinom ist die Bestimmung der HER2/neu-Rezeptoren. Die Unterteilung umfasst vier Stufen (0, 1+, 2+, 3+). Patienten mit dem HER2/neu-Status 3+ kommen für eine Antikörpertherapie mit Trastuzumab infrage.

Patienten mit HER2/neu 0 erhalten grundsätzlich keine Trastuzumab/Pertuzumab-Therapie. Bei Patienten mit HER2/neu 2+ muss mittels FISH-Test zusätzlich eine genetische Untersuchung erfolgen. FISH-positive Patienten erhalten ebenfalls Trastuzumab/Pertuzumab.

Bei Magenkarzinomen ist die Bestimmung des HER2/neu-Rezeptors ebenfalls erforderlich, da etwa 30 % der Magenkarzinom-Patienten einen HER2/neu-Status 3+ aufweisen und mit Trastuzumab erfolgversprechend behandelt werden können.

Beim Kolonkarzinom spielen die Protoonkogene K-RAS und N-RAS eine große Rolle. Liegt eine Mutation des K-RAS-Gens/N-RAS-Gens vor, ist eine Therapie mit Antikörpern nicht erfolgversprechend, liegt ein Wildtyp (= keine Mutation) vor, können die Patienten deutlich von einer Antikörpertherapie profitieren. Manche Kolonkarzinome weisen eine BRAF-Mutation auf, die in der Regel mit einer schlechteren Prognose verbunden ist. Allerdings können in diesen Fällen small molecules eingesetzt werden.

Beim Bronchialkarzinom werden die Krebszellen u. a. auf den epidermalen Wachstumsfaktor (EGFR) untersucht. Liegt der Rezeptor in einer mutierten Form vor, ist in der Erstlinientherapie mit einem guten Ansprechen auf einen Tyrosinkinaseinhibitor zu rechnen.

Beim malignen Melanom spielt die Bestimmung des BRAF-Gens eine große Rolle. Bei Vorliegen einer Mutation existiert eine Behandlungsmöglichkeit mit small molecules.

|28|4  Therapieziele

Die Therapieziele im Bereich Hämatologie/Onkologie sollten am Anfang jedes therapeutischen Vorgehens stehen. Liegt ein Tumor vor, der heilbar ist (kurative Situation) oder ist der Tumor bereits so weit fortgeschritten, dass eine tumorspezifische Therapie gar nicht mehr möglich ist?

Die Therapieziele sind wie folgt definiert:

Adjuvante Therapien: Der Patient ist nach der Operation sowohl klinisch als auch vonseiten der apparatetechnischen Diagnostik tumorfrei. Allerdings liegt ein deutlich erhöhtes Risiko vor, dass bereits nicht nachweisbare Mikrometastasen vorhanden sind, die im Laufe der Zeit zu klinisch manifesten Metastasen heranwachsen können. Ziel jedes adjuvanten Therapieverfahrens (antihormonelle Therapie, Chemotherapie, Strahlentherapie, Antikörpertherapie) ist es, diese Mikrometastasen frühzeitig zu vernichten.

Neoadjuvante Therapien: Hierfür wird auch der Begriff primär systemische Therapie verwendet. Diese Therapien werden vor einer geplanten OP durchgeführt. Sie dienen nicht nur zur Elimination von Mikrometastasen, sondern können u. U. auch den Primärtumor und somit den operativen Eingriff verkleinern. Zusätzlich kann nach der OP am histologischen Präparat nachgewiesen werden, ob die antiproliferative Therapie bzw. die Strahlentherapie zum Zelluntergang geführt haben (Nekroserate).

Kurative Therapien: Durch dieses Therapieverfahren soll eine Heilung des Tumorleidens herbeigeführt werden (z. B. Knochenmarktransplantation).

Palliative Therapien: Sie setzen ein von Anfang an nicht heilbares Tumorleiden voraus. Ziel der palliativen Therapie ist eine Lebensverlängerung und v. a. Erhaltung bzw. Verbesserung der Lebensqualität. Abzugrenzen vom Begriff der palliativen Therapie ist die sogenannte Palliativmedizin, die nicht mehr die Lebensverlängerung, sondern in erster Linie die Verbesserung der Lebensqualität des Patienten zum Ziel hat.

|29|Supportive Therapien: Unter supportiven Therapiemaßnahmen verstehen wir tumorunspezifische Therapien, z. B. Schmerztherapie, Ernährungstherapie, psychotherapeutische Verfahren und auch Mal- und Kunsttherapie sowie Atemtherapie. Diese Therapieverfahren dienen ausschließlich zur Verbesserung der Lebensqualität und haben auf das eigentliche Tumorwachstum keinen primären Einfluss.

Alternative oder komplementäre Therapiemaßnahmen: Alternative Therapien sind Behandlungsmethoden, die nicht unter die schulmedizinisch anerkannten Verfahren fallen und deren Effekt nicht im Rahmen anerkannter Studien ausreichend nachgewiesen werden konnte.

|30|5  Therapiemöglichkeiten

Die Therapiemöglichkeiten unterscheiden sich in den Bereichen Onkologie und Hämatologie.