Multimodale Schmerztherapie E-Book

• Herausgeber: Kohlhammer Verlag
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch
• Veröffentlichungsjahr: 2021

Seitenzahl: 961

Beschreibung

Chronische Schmerzen und ihre Behandlung stellen für die Betroffenen eine beträchtliche Belastung und für das Gesundheitssystem eine enorme Herausforderung dar. In diesem Praxislehrbuch wird die Behandlung chronisch Schmerzkranker, bei denen Schmerz einen eigenständigen Krankheitswert erlangt hat, fokussiert und somit dem vielschichtigen Behandlungskonzept der multimodalen Schmerztherapie erstmals ausreichend Rechnung getragen. Es bildet die gesamte Bandbreite der interdisziplinären/interprofessionellen multimodalen Schmerztherapie ab: So werden nicht nur Ursachen, Entstehung, Symptomatologie, Diagnostik und Therapieverfahren chronischer Schmerzen dargestellt, sondern auch das gesamte Spektrum der beteiligten unterschiedlichsten Fachbereiche samt ihres gemeinsamen Vorgehens und der ökonomischen und organisatorischen Rahmenbedingungen.

Leseprobe

Herausgeberin und Herausgeber

Kristin Kieselbach

Dr. Kristin Kieselbach ist Fachärztin für Neurochirurgie, Spezielle Schmerztherapie und Spezielle Neurochirurgische Intensivmedizin. Sie ist seit 2012 Leiterin des Interdisziplinären Schmerzzentrums am Universitätsklinikum Freiburg. Zu dessen Etablierung und Erweiterung als eine selbständige zentrale Einrichtung hat sie entscheidend beigetragen. Die Weiterentwicklung der interprofessionellen multimodalen teilstationären Schmerztherapie, der schmerzmedizinischen Lehre QB14 und der Forschung stellt den Schwerpunkt ihrer Tätigkeit dar. Sie verfügt über die volle Weiterbildungsermächtigung für die Zusatzweiterbildung »Spezielle Schmerztherapie« und bildet in enger Kooperation mit der Bezirksärztekammer Südbaden aus. Als Ärztliche Fachvorsitzende des Landesbeirats Schmerzversorgung des Ministeriums für Soziales und Integration Baden-Württemberg setzt sie sich intensiv für eine sektorenübergreifende und flächendeckende Schmerzversorgung ein. Sie ist stellvertretende Vorsitzende der Ethikkommission der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg.

Stefan Wirz

Priv.-Doz. Dr. Stefan Wirz ist Facharzt für Anästhesiologie, Schmerz- und Palliativmedizin sowie Intensivmedizin. Als Chefarzt der Abteilung für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Schmerz- und Palliativmedizin leitet er das Zentrum für Schmerzmedizin der Betriebstätte Cura in Bad Honnef der GFO-Kliniken Bonn, an der die Multimodale Schmerzmedizin durchgeführt wird. Es liegen die volle Weiterbildungsermächtigung zum Erwerb der Weiterbildung Spezielle Schmerztherapie und die venia legendi für die Fächer Anästhesiologie, Intensiv- und Schmerzmedizin an der Universität Bonn vor. Seine wissenschaftliche Expertise umfasst die Wirkung von Opioiden, die Symptomkontrolle, innovative Akutschmerzkonzepte und Schmerz-Chronifizierungsmechanismen. Als Mitglied der Deutschen Schmerzgesellschaft ist er präsent auf nationalen und internationalen Kongressen, als Sprecher des Arbeitskreises Tumorschmerz und bei der Erstellung nationaler Leitlinien.

Michael Schenk

Dr. Michael Schenk ist Facharzt für Anästhesiologie, Schmerzmediziner, Palliativ- und Suchtmediziner. Er ist Chefarzt des Zentrums für Integrative Schmerzmedizin am Franziskus-Krankenhaus Berlin. Er setzt sich für die Entwicklung und praktische Umsetzung integrativer Therapiekonzepte bei der Behandlung von Menschen mit chronischen und akuten Schmerzen jeglicher Genese ein. Im Berufsverband BVSD engagiert er sich als Vorstandsmitglied vor allem im Bereich der stationären Schmerzmedizin. Während seiner Tätigkeit an der Charité Universitätsmedizin Berlin war er neben der klinischen und wissenschaftlichen Tätigkeit im Bereich der Lehre federführend bei der Implementierung des studentischen Curriculums Schmerzmedizin. Er hält zahlreiche nationale und internationale Vorträge und ist als Professor an der Nationalen Medizinischen Universität in Kharkiw (Ukraine) tätig.

Kristin KieselbachStefan WirzMichael Schenk (Hrsg.)

Multimodale Schmerztherapie

Ein Praxislehrbuch

Verlag W. Kohlhammer

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1. Auflage 2022

Alle Rechte vorbehalten

© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:

ISBN 978-3-17-034653-6

E-Book-Formate:

pdf:           ISBN 978-3-17-034654-3

epub:        ISBN 978-3-17-034655-0

Autorinnen und Autoren

Evren Atabas, Dr. med.

Zentrum für physikalische und rehabilitative Medizin – ZPRM

Berliner Freiheit 20–24

53111 Bonn

Eva Bartmann, Dr. med.

Schmerzzentrum Neu-Ulm

Mitglied des Vorstandes BVSD e. V.

Silcherstr. 36

89231 Neu-Ulm

E-Mail: [email protected]

Fritjof Bock, Dr. med.

Orthopädie am grünen Turm

Praxisgemeinschaft

Grüner-Turm-Straße 4-10

88212 Ravensburg

E-Mail: [email protected]

Andreas Böger, Dr. med.

Chefarzt Schmerzmedizin, Manuelle Therapie und Naturheilverfahren

Vitos Orthopädische Klinik Kassel

Wilhelmshöher Allee 345

34131 Kassel

E-Mail: [email protected]

Holger Bunzemeier, Dr. med.

DRG-Research-Group

Roeder & Partner – Ärzte PartG

Am Dorn 10

48308 Senden

E-Mail: [email protected]

Astrid Didwiszus, Dipl.-Kunsttherapeutin

Gemeinschaftskrankenhaus Havelhöhe

Kladower Damm 221

14089 Berlin

E-Mail: [email protected]

Anke Diezemann-Prößdorf, Dr. rer. nat., Dipl.-Psych.

DRK Schmerz-Zentrum Mainz

Auf der Steig 16

55131 Mainz

E-Mail: [email protected]

Jan Emmerich, Dr. med.

Sana-Kliniken Sommerfeld, Klinik für Manuelle Medizin

Fachkrankenhaus für Nichtoperative Orthopädie und Schmerzmedizin

Waldhausstraße 44

16766 Kremmen

und

Sana-Klinikum Lichtenberg

Klinik und Tagesklinik für Manuelle Medizin

Fanningerstraße 32

10365 Berlin

E-Mail: [email protected]

Ingrid Fauler, Dr. med., Dipl.-Psych.

Interdisziplinäres Schmerzzentrum

Universitätsklinikum Freiburg

Breisacher Straße 117

79106 Freiburg im Breisgau

E-Mail: [email protected]

Wolfgang Fiori, Dr. med.

DRG-Research-Group

Roeder & Partner – Ärzte PartG

Am Dorn 10

48308 Senden

E-Mail: [email protected]

Christa Foppe

Gemeinschaftskrankenhaus Havelhöhe gGmbH

Klinik für Anthroposophische Medizin

Kladower Damm 221

14089 Berlin

E-Mail: [email protected]

Holger Forthmann

Leitung Physikalische Therapie

Cura Krankenhaus

eine Betriebsstätte der GFO Kliniken Bonn

Schülgenstraße 15

53604 Bad Honnef

E-Mail: [email protected]

Christoph Fox, Dipl.-Sportwiss.

Teamleitung Bewegungstherapie

Algesiologikum – Tagesklinik für Schmerzmedizin

Algesiologikum – Klinik für Schmerzmedizin Maxvorstadt

Heßstraße 22

80799 München

E-Mail: [email protected]

Jule Frettlöh, Dr. rer. nat.

Psychotherapiezentrum am Bergmannsheil

Bürkle-de-la-Camp-Platz 2

44789 Bochum

E-Mail: [email protected]

Charly Gaul, PD Dr. med.

Kopfschmerzzentrum Frankfurt

Dalbergstraße 2a

65929 Frankfurt am Main

E-Mail: [email protected]

Jutta Geidel

Zentrum für Integrative Schmerzmedizin

Franziskus-Krankenhaus Berlin

Budapester Str. 15–19

10787 Berlin

E-Mail: [email protected]

Matthias Girke, Dr. med.

Medizinische Sektion der Freie Hochschule für Geisteswissenschaft

Goetheanum

CH – 4143 Dornach

Gemeinschaftskrankenhaus Havelhöhe

Kladower Damm 221

14089 Berlin

E-Mail: [email protected]

Michael Hüppe, Prof. Dr., Dipl.-Psych.

Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin

Universität zu Lübeck

Ratzeburger Allee 160

23538 Lübeck

E-Mail: [email protected]

Kristin Kieselbach, Dr. med.

Interdisziplinäres Schmerzzentrum ISZ

Universitätsklinikum Freiburg

Breisacherstr. 117

79106 Freiburg

E-Mail: [email protected]

Karin Kieseritzky, Dipl.-Psych.

Karl-Jaspers-Klinik

Klinik für Suchtmedizin und Psychotherapie

Hermann-Ehlers-Straße 7

26160 Bad Zwischenahn

E-Mail: [email protected]

Albrecht Kloepfer, Dr.

Gründung und Leitung des »Instituts für Gesundheitssystem-Entwicklung« (www.ix-institut.de)

Wartburgstraße 11

10823 Berlin

E-Mail: [email protected]

Norbert Kohnen, PD Dr. med.

Institut für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin

Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf

Moorenstr. 5

40225 Düsseldorf

E-Mail: [email protected]

Matthias Kröz, PD Dr. med.

Forschungsinstitut Havelhöhe

Kladower Damm 221

14089 Berlin

Klinik Arlesheim

Forschungsabteilung und Schlafmedizin

Universität Witten Herdecke

Institut für Integrative Medizin

E-Mail: [email protected]

Sarah Kükenshöner, Dr., MSc. Psychologie

Lehrinstitut Bad Salzuflen

Zentrum Ausbildung Psychotherapie

Kliniken am Burggraben/Quellenhof

Alte Vlothoer Str. 47–49

32105 Bad Salzuflen

E-Mail: [email protected]

Uwe Lange, Univ.-Prof. Dr. med.

Professur für Internistische Rheumatologie, Osteologie, Physikalische Medizin

Justus-Liebig-Universität Gießen

Kerckhoff-Klinik GmbH

Abteilung Rheumatologie und Klinische Immunologie

Benekestrasse 2–8

61231 Bad Nauheim

E-Mail: [email protected]

Michael Langenbach, PD Dr. med.

Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie

Facharzt für Neurologie und Psychiatrie

Psychoanalytiker (DPG, DGPT)

Lindenthalgürtel 28

50935 Köln

E-Mail: [email protected]

Anna Langenmaier, Dipl.-Soz.

Datenmanagement/Versorgungsforschung

Algesiologikum GmbH

Heßstraße 22

80799 München

E-Mail: [email protected]

Marcel Lingen

Schmerzklinik Berlin

Schmohlstraße 24

13086 Berlin

E-Mail: [email protected]

Hermann Locher, Prof. Dr. med.

Praxis für Orthopädie und Unfallchirurgie

Lindauer Straße 16/1

88069 Tettnang

Ulf Marnitz, Dr. med.

Rückenzentrum am Markgrafenpark

Markgrafenstr. 19

10969 Berlin-Mitte

E-Mail: [email protected]

Ursula K. Müller, Dipl.-Sozarb., Dipl.-Sozialpäd.

Interdisziplinäres Schmerzzentrum

Universitätsklinikum Freiburg

Breisacher Straße 117

79106 Freiburg

E-Mail: [email protected]

Bernd Nagel, Dr. med.

DRK-Schmerz-Zentrum Mainz

Auf der Steig 16

55131 Mainz

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Paul Nilges, Dr. rer. nat., Dipl.-Psych., Dipl.-Päd.

Johannes Gutenberg-Universität Mainz

Klinische Psychologie

E-Mail: [email protected]

Monika Nöcker-Ribaupierre, Dr. sc. mus.

Freies Musikzentrum München

Ismaninger Str. 29

81675 München

E-Mail: [email protected]

Heike Norda

UVSD SchmerzLOS e. V.

Ziegelstr. 25a

23556 Lübeck

E-Mail: [email protected]

Mike Christian Papenhoff, Dr. med., MHBA

Klinik für Schmerzmedizin

BG Klinikum Duisburg gGmbH

Großenbaumer Allee 250

47249 Duisburg

E-Mail: [email protected]

Benjamin Reichenbach-Klinke, Dr. med.

Algesiologikum – Klinik für Schmerzmedizin

Diakoniewerk München-Maxvorstadt

Heßstraße 22

80799 München

E-Mail: [email protected]

Winfried Rief, Prof. Dr.

Universität Marburg

Gutenbergstraße 18

35032 Marburg

E-Mail: [email protected]

Oliver Rommel, PD Dr. med.

Rommel-Klinik

Bätznerstr. 96-98

75323 Bad Wildbad

E-Mail: [email protected]

Kirstin Ruttmann, Dipl. Berufspädagogik Pflegewissenschaft (Univ.)

Universitätsklinikum Regensburg

Stabsstelle Pflegeentwicklung der Pflegedirektion

Franz-Josef-Strauß-Allee 11

93053 Regensburg

E-Mail: [email protected]

Michael Schenk, Dr. med.

Zentrum für Integrative Schmerzmedizin

Franziskus-Krankenhaus Berlin

Budapester Straße 15–19

10787 Berlin

E-Mail: [email protected]

Stefanie Scheuchenstuhl, M.Sc. (Psychologische Psychotherapeutin)

Zentrum für integrative Schmerzmedizin

Franziskus-Krankenhaus Berlin

Budapester Straße 15–19

10787 Berlin

E-Mail: [email protected]

Nicola Scheytt-Hölzer, Dipl.-Psych.

Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie

Albert-Einstein-Allee 23

89081 Ulm

E-Mail: [email protected]

Christine Schiessl, Prof. Dr. med.

Privatpraxis für Psychotherapie Prof. Dr. C. Schiessl

Nußbaumstraße 14

80336 München

E-Mail: [email protected]

Marcus Schiltenwolf, Prof. Dr.

|Zentrum für Orthopädie, Unfallchirurgie und Paraplegiologie

Universitätsklinikum Heidelberg

Schlierbacher Landstr. 200a

69118 Heidelberg

Matthias Schuler, PD Dr. med.

Diako Mannheim

Klinik für Geriatrie, Palliativmedizin, ZAT

Speyerer Straße 91-93

68163 Mannheim

E-Mail: [email protected]

Cordula Schwarz, Dipl.-Päd.

Gemeinschaftskrankenhaus Havelhöhe

Kladower Damm 221

14089 Berlin

E-Mail: [email protected]

Marc Seibolt, Dr. med., MBA

Algesiologikum – Tagesklinik für Schmerzmedizin

Heßstraße 22

80799 München

E-Mail: [email protected]

Frauke Tappmeyer, Dr. med.

Ärztliche Gutachterin

Abteilung Krankenhaus

Medizinischer Dienst Nord

Friedrich-Ebert-Straße 9

24937 Flensburg

E-Mail: [email protected]

Stephan Teufel, Dr. med.

Zentrum für Integrative Schmerzmedizin

Franziskus-Krankenhaus Berlin

Budapester Str. 15–19

10787 Berlin

E-Mail: [email protected]

Reinhard Thoma, Dr. med.

Algesiologikum MVZ München – Zentrum für Schmerzmedizin

Heßstraße 22

80799 München

E-Mail: [email protected]

Rolf-Detlef Treede, Prof. Dr. med.

Lehrstuhl für Neurophysiologie

Medizinische Fakultät Mannheim

Universität Heidelberg

Ludolf-Krehl-Str.13–17

68167 Mannheim

E-Mail: [email protected]

Martin Vierl

Chefarzt

Rehaklinik Sonnhalde der RehaZentren Baden-Württemberg

Am Schellenberg 1

78166 Donaueschingen

E-Mail: [email protected]

Dorothea Waible

Zentrum für Orthopädie, Unfallchirurgie und Paraplegiologie

Schlierbacher Landstrasse 200a

69118 Heidelberg

E-Mail: [email protected]

Stefan Wirz, Priv.-Doz. Dr. med.

Abteilung für Anästhesie, Interdisziplinäre Intensivmedizin, Schmerzmedizin/Palliativmedizin

Zentrum für Schmerzmedizin, Weaningzentrum

Cura Krankenhaus – eine Betriebsstätte der GFO Kliniken Bonn

Schülgenstr. 15

53604 Bad Honnef

E-Mail: [email protected]

Tilman Wolter, PD Dr. med.

Interdisziplinäres Schmerzzentrum

Universitätsklinikum Freiburg

Breisacher Straße 117

79106 Freiburg im Breisgau

E-Mail: [email protected]

Eduard Zwierlein, apl. Prof. Dr.

Universität Koblenz Landau

Institut für Philosophie Campus Koblenz

Universitätsstraße 1

56070 Koblenz

E-Mail: [email protected]

Geleitwort

Vor mehr als 20 Jahren fand sich in Bernried am Starnberger See eine kleine Gruppe engagierter Schmerztherapeuten aus Bayern zusammen. Alle hatten das Bedürfnis, sich über ihre Erfahrungen mit der multimodalen Schmerztherapie auszutauschen und die Bedeutung der einzelnen Therapieinhalte für die Therapie zu diskutieren. Dabei stellten wir überraschend fest, dass mehr als zwei Drittel der Therapieinhalte in allen Tageskliniken und Schmerzstationen bereits eingesetzt wurden. Diese wurden in der Folge weiterentwickelt und standardisiert. Im Jahr 2003 fanden sie bei Einführung der Fallpauschalen Eingang in den neuen Prozedurenkatalog (OPS) und schließlich 2005 in den Fallpauschalenkatalog, der die Finanzierung der jungen Disziplin auf sicherere Beine stellte.

In den letzten 25 Jahren konnte sich aus engagierten Einzelinitiativen im tagesklinischen und vollstationären Bereich eine standardisierte, anerkannte und sehr erfolgreiche Therapie chronischer Schmerzen in Deutschland etablieren. Sie wurde zum Goldstandard der Schmerztherapie und hat Eingang in Leitlinien und Handlungsanweisungen gefunden.

Trotzdem ist die flächendeckende Versorgung von chronischen Schmerzpatienten in Einrichtungen, die interdisziplinär multimodal arbeiten, bisher nicht gelungen. Die Covid-19-Pandemie hat bewirkt, was sich zuvor niemand vorstellen konnte: in vielen Krankenhäusern wurden im Jahr 2020 die Schmerzstationen und Tageskliniken mehrere Monate geschlossen. Einige wurden gar nicht mehr eröffnet. Nach Wiedereröffnung der Stationen und Tageskliniken konnten aufgrund der Abstandsregeln weniger und nur noch kleinere Gruppen versorgt werden. Zudem haben sich die Erlöse aus der multimodalen Schmerztherapie im Fallpauschalensystem aufgrund einer Tendenz der Krankenhäuser zu kürzeren, niedrig intensiven, ressourcensparenden und damit kostengünstigeren Therapieprogrammen verringert. In dieser Situation scheinen viele Krankenhäuser das Interesse an der multimodalen Schmerztherapie zu verlieren. Hochintensive multimodale Therapieprogramme sind wirtschaftlich meist nicht mehr abbildbar.

Die ambulante interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie steckt noch in den Kinderschuhen. Sie ist bisher auf Modellprojekte beschränkt. Die Aufnahme eines Projektes der Deutschen Schmerzgesellschaft des ambulanten interdisziplinären Assessments und einer niedrig intensiven ambulanten Therapie in den Innovationsfonds hat Hoffnung geweckt. Der Weg ist noch lang.

Um die anstehenden Herausforderungen zu meistern, braucht die multimodale Schmerztherapie auch in der Zukunft engagierte multiprofessionelle Teams, die die multimodale Schmerztherapien in den Krankenhäusern und in den Praxen aufbauen und voranbringen. Hierzu liefert das vorliegende Praxishandbuch wichtige Informationen. Es beschreibt nicht nur die wissenschaftlichen Grundlagen und die Inhalte der Therapie, sondern auch die wirtschaftlichen Herausforderungen bei der Aufrechterhaltung und Weiterentwicklung der Versorgung unserer Schmerzpatienten. Ich empfehle es allen an der Versorgung von Schmerzpatienten beteiligten Fachkräften

Für die Post-Covid-Zeit fordern viele Experten eine neue Arbeitsstruktur mit kleineren, agilen Teams und einer flachen Hierarchie. In der multimodalen Schmerztherapie ist das schon lange Praxis. Deshalb bin ich guter Dinge, dass die interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie die Herausforderungen der Zukunft gut bewältigen kann. Dieses Buch wird allen beteiligten Berufsgruppen im multiprofessionellen Team eine große Hilfe sein. Es kann aber auch niedergelassenen Kollegen, dem Krankenhausmanagement, den Kostenträgern und der Politik hervorragende Einblicke in diese für Krankenhäuser und Praxen ungewöhnliche interdisziplinäre und multiprofessionelle Therapie geben.

Ich wünsche dem Buch die ihm gebührende Aufmerksamkeit und viele begeisterte Leser.

Herzlichst

Dr. Reinhard Thoma, September 2021

Inhalt

Autorinnen und Autoren

Geleitwort

1   Einleitung

1.1   Warum sollten Menschen mit einer chronischen Schmerzerkrankung multimodal therapiert werden?

1.2   Zielsetzung und Struktur unseres Buches

2   Historie, Entstehung und Stellenwert

Kristin Kieselbach und Paul Nilges

2.1   Von unimodal zu multimodal

2.2   Entstehung und Entwicklung interdisziplinärer multimodaler Behandlungskonzepte

2.3   Kurzer Überblick über die interdisziplinären Therapien von der Jahrtausendwende bis heute

Literatur

3   Begriffsdefinitionen: Schmerzkrankheit – Chronifizierung

3.1   Schmerzkrankheit: somatische, psychische (yellow flags), soziale und biografische Faktoren – eine eigenständige Erkrankung?

Stefan Wirz

3.1.1   Definition, Epidemiologie und ICD-Kodierung

3.1.2   Prädiktoren und Risikofaktoren

3.1.3   Ätiologie und Pathogenese

3.1.4   Somatische Chronifizierungsmechanismen

3.1.5   Psychosoziale Chronifizierungsmechanismen

3.1.6   Psychosoziale Chronifizierungsmechanismen – Akutschmerz als Retraumatisierung?

3.1.7   Diagnostik

3.1.8   Chronifizierungsstadium und schmerzbedingte Einschränkung der Leistungsfähigkeit

3.1.9   Management chronifizierter Schmerzen

Literatur

3.2   Multimodal, multidisziplinär, interdisziplinär, integrativ: Wichtige Schlagworte in der Schmerzbehandlung

Kristin Kieselbach

Literatur

4   Abgestuftes Modell der Schmerzbehandlung

4.1   Vom Hausarzt zum Zentrum für Schmerzmedizin – eine Einführung

Reinhard Thoma

4.1.1   Ambulante Versorgung von Schmerzpatienten

4.1.2   Stationäre Versorgung

4.1.3   Intersektorale Versorgungs- und Behandlungskonzepte

4.1.3.1   Konzept der Deutschen Schmerzgesellschaft zur »sektorübergreifenden Versorgung«

Literatur

4.2   Organisationsformen der multimodalen Therapie in einem abgestuften Versorgungskonzept

4.2.1   Ambulante multimodale Schmerztherapie

Marc Seibolt, Anna Langenmaier und Reinhard Thoma

4.2.1.1   Bedarf einer ambulanten multimodalen Schmerztherapie

4.2.1.2   Geeignete Patienten

4.2.1.3   Therapievoraussetzungen

4.2.1.4   Integrierte Versorgung – erste Versuche einer ambulanten multimodalen Schmerztherapie

4.2.1.5   Ambulante multimodale Schmerztherapie in der Praxis

4.2.1.6   Hürden der ambulanten multimodalen Versorgung

4.2.1.7   Fazit

Literatur

4.2.2   Stellenwert der tagesklinischen und teilstationären Schmerztherapie

Christine Schiessl

4.2.2.1   Tagesklinische Versorgung – Prozesse und Personal

4.2.2.2   Tagesklinische Versorgung – Therapieprogramme

4.2.2.3   Welche Patienten sind für eine tagesklinische Behandlung geeignet?

4.2.2.4   Abgrenzung teil- oder vollstationäre Behandlung

4.2.2.5   Fazit

Literatur

4.2.3   Stellenwert der vollstationären interdisziplinären multimodalen Schmerztherapie

Benjamin Reichenbach-Klinke

4.2.3.1   Einführung

4.2.3.2   Abgrenzung zur stationären Rehabilitationsbehandlung

4.2.3.3   Vergütung

4.2.3.4   Die vollstationäre IMST in Deutschland

4.2.3.5   Voraussetzungen zur Durchführung einer IMST

4.2.3.6   Ausgewählte Indikationen für eine vollstationäre IMST

Literatur

5   Teil- und vollstationäre multimodale Schmerztherapie unter besonderer Berücksichtigung der Komplexprozeduren OPS 8-91c.ff und OPS 8-918.ff

5.1   Einleitung

Michael Schenk

5.2   Der OPS-Code 8-91c.ff »Teilstationäre interdisziplinäre modale Schmerztherapie« und dessen Umsetzung in die Praxis

Christine Schiessl

Literatur

5.3   Der OPS-Code 8-918.ff Multimodale Schmerztherapie und dessen Umsetzung in die Praxis

Michael Schenk

Literatur

5.4   Schmerzmedizinisches Assessment – Interdisziplinäre algesiologische Diagnostik

Einleitung

Kristin Kieselbach

Literatur

5.4.1   Ärztliche Untersuchungsverfahren

Kristin Kieselbach

Literatur

5.4.2   Psychologische Untersuchungsverfahren

Paul Nilges

5.4.2.1   Psychologische Anamnese und Untersuchung

5.4.2.2   Schmerzdiagnostik Fragebögen

5.4.3   Physiotherapeutischer Befund

Jutta Geidel und Marcel Lingen

Literatur

5.4.4   Bestimmung des Therapieziels

Michael Schenk

Literatur

5.4.5   Entscheidung über die Aufnahme

Stefan Wirz und Michael Schenk

Literatur

5.4.6   Das Assessment als Zweitmeinungsverfahren

Kristin Kieselbach

Literatur

5.4.7   Abrechnung des schmerzmedizinischen Assessments

Kristin Kieselbach

Literatur

5.5   Schmerzmedizinisch-ärztliche Kompetenz

5.5.1   Einleitung

Michael Schenk

Literatur

5.5.2   Anästhesiologie

Stefan Wirz

5.5.3   Neurologie

Stephan Teufel

Literatur

5.5.4   Neurochirurgie

Kristin Kieselbach

5.5.4.1   Neurochirurgie und neurochirurgisch-schmerzmedizinisches Spektrum

5.5.4.2   Neurochirurgische Diagnostik und Therapie

5.5.4.3   Neurochirurgie als Teil der interprofessionellen multimodalen Schmerztherapie

Literatur

5.5.5   Orthopädie und Unfallchirurgie

Fritjof Bock, Kristin Kieselbach und Hermann Locher

5.5.5.1   Einleitung

5.5.5.2   Orthopädie und Schmerzmedizin

5.5.5.3   Anforderungsprofil für schmerzmedizinisch tätige konservative Orthopäden

5.5.5.4   Orthopädie und multimodale Schmerztherapie

Literatur

5.5.6   Physikalische und Rehabilitative Medizin

Jan Emmerich

5.5.6.1   Funktionsstörungen und Schmerzen im Bewegungssystem

5.5.6.2   Diagnostik

5.5.6.3   Befundgerechte Therapie aus der Sicht der PRM

5.5.6.4   Bewegungstherapie und Training

5.5.6.5   Physikalische Therapie

5.5.6.6   Zusammenfassung

Literatur

5.5.7   Psychiatrie

Ingrid Fauler und Kristin Kieselbach

5.5.7.1   Einleitung

5.5.7.2   Psychische Erkrankungen im Kontext chronischer (Schmerz-)Erkrankungen

5.5.7.3   Therapeutische Strategien bei psychischen Komorbiditäten im Rahmen chronischer Schmerzerkrankungen

Literatur

5.5.8   Psychosomatik

Michael Langenbach

Literatur

5.5.9   Rheumatologie

Uwe Lange

5.5.9.1   Aktuelle Daten zur rheumatologischen Versorgung

5.5.9.2   Multimodale rheumatologische Komplexbehandlung (MRKB)

5.5.9.3   Strukturbedingungen der MRKB

5.5.9.4   Wirkeffekte differenzialindikativer physikalischer Therapien bei rheumatischen Erkrankungen

Literatur

5.6   Aktive Therapieverfahren

5.6.1   Einleitung

Michael Schenk

Literatur

5.6.2   Psychotherapie

Anke Diezemann-Prößdorf

5.6.2.1   Psychotherapie

5.6.2.2   Überblick über die Inhalte der Speziellen Schmerzpsychotherapie

5.6.2.3   Zusammenfassung

Literatur

5.6.3   Physiotherapie

Marcel Lingen und Jutta Geidel

5.6.3.1   Einführung

5.6.3.2   Anforderungen an den Therapeuten

5.6.3.3   Zielsetzung

5.6.3.4   Physiotherapeutische Untersuchungsverfahren

5.6.3.5   Physiotherapeutische Behandlungsprinzipien

5.6.3.6   Fazit: Praktische Umsetzung

Literatur

5.6.4   Entspannungsverfahren

Anke Diezemann-Prößdorf

5.6.4.1   Entspannung: Wirkung und Ziele

5.6.4.2   Darstellung der häufigsten Verfahren

5.6.4.3   Umsetzung in der Praxis

5.6.4.4   Studien zur Wirksamkeit

Literatur

5.6.5   Ergotherapie (sensomotorisches Training)

Holger Forthmann

5.6.5.1   Einleitung

5.6.5.2   Pathomechanismen des sensomotorischen Systems

5.6.5.3   CRPS

5.6.5.4   Therapie der Sensomotorik

Literatur

5.6.6   Sport- und medizinische Trainingstherapie

Christoph Fox

5.6.6.1   Allgemeine Grundlagen

5.6.6.2   Die Leitlinien

5.6.6.3   Durchführung eines Übungsprogramms bei einer Patientin mit Fibromyalgiesyndrom

5.6.6.4   Langfristiges Training spielt sich im Kopf ab

5.6.6.5   Wochenplan

5.6.6.6   Fazit

Literatur

5.6.7   Künstlerische Therapie

5.6.7.1   Maltherapie

Astrid Didwiszus

5.6.7.2   Therapeutisches Plastizieren

Cordula Schwarz

5.6.7.3   Musik und Musiktherapie in der Schmerztherapie

Monika Nöcker-Ribaupierre und Nicola Scheytt-Hölzer

5.6.8   Sonstige übende Therapien

5.6.8.1   Biofeedback

Stefanie Scheuchenstuhl

5.6.8.2   Die spezialisierte Pflegefachkraft als Co-Therapeut in der multimodalen Schmerztherapie

Kirstin Ruttmann

5.7   Passive Therapieverfahren

5.7.1   Einleitung

Stefan Wirz

5.7.2   Pharmakotherapie

Stefan Wirz

Literatur

5.7.3   Massagetherapie

Marcel Lingen

5.7.3.1   Wirkungsweisen

5.7.3.2    Massageformen

5.7.3.3   Fazit

Literatur

5.7.4   Invasive Therapiemaßnahmen

5.7.4.1   Minimalinvasive Verfahren

Stefan Wirz

5.7.4.2   Neuromodulation

Tilman Wolter und Kristin Kieselbach

5.8   Umgang mit sozialen Aspekten von Schmerzerkrankungen

5.8.1   Sozialberatung in der multimodalen Schmerztherapie – ein unverzichtbares Angebot

Ursula K. Müller

Literatur

5.8.2   Patientenselbsthilfe

Heike Norda

5.8.2.1   Was ist Patienten-Selbsthilfe?

5.8.2.2   Wie arbeiten Schmerz-Selbsthilfegruppen?

5.8.2.3   Einbindung in die multimodale Therapie

Literatur

5.9   Integrative Medizin

5.9.1   Anthroposophische Medizin

Matthias Girke und Matthias Kröz

5.9.1.1   Warum suchen Patienten integrative Therapieangebote?

5.9.1.2   Erleben und Erleiden: Dimensionen der Schmerzerfahrung

5.9.1.3   Biografische Zusammenhänge beim chronischen Schmerz

5.9.1.4   Dimensionen des Schmerzes

5.9.1.5   Therapeutische Ziele in der Schmerztherapie

5.9.1.6   Arzneimittel in der Anthroposophischen Schmerztherapie

5.9.1.7   Äußere Anwendungen in der anthroposophischen Krankenpflege

5.9.1.8   Rhythmische Massage und Rhythmische Einreibung nach Wegman/Hauschka

5.9.1.9   Heileurythmie (Eurythmietherapie)

5.9.1.10 Künstlerische Therapien

5.9.1.11 Psychotherapie

Literatur

5.9.2   Traditionelle Chinesische Medizin (TCM) und Akupunktur

Evren Atabas

5.9.2.1   Einführung

5.9.2.2   Östliche Sichtweise

5.9.2.3   Westliche Sichtweise

5.9.2.4   Akupunkturbehandlungsschemata

Literatur

6   Kommunikation in der multimodalen Schmerztherapie

Eduard Zwierlein

6.1   Vorbemerkung

6.2   Schmerz und Kommunikation

6.2.1   Grundlagen einer gelingenden Kommunikation

6.2.2   Grundaspekte der guten Kommunikation mit chronisch schmerzkranken Patienten

6.3   Kommunikation mit Patienten – spezielle Aspekte für die Praxis

6.4   Kommunikation mit Angehörigen und Hausärzten/Einweisern

6.5   Kommunikation mit Mitarbeitern und im interprofessionellen Team

6.6   Ausblick

Literatur

7   Prädiktoren für den Therapieerfolg

7.1   Umgang mit Zielkonflikten

Jule Frettlöh

7.1.1   Kurzzusammenfassung

7.1.2   Einleitung

7.1.3   Kategorien von Zielkonflikten

7.1.3.1   Sicherstellung von Sozialleistungen

7.1.3.2   Nähe-Distanz-Regulation

7.1.3.3   Selbstwertstabilisierung

7.1.4   Therapeutische Aufarbeitung von Zielkonflikten

7.1.4.1   Therapeutische Grundhaltung

7.1.4.2   Identifizierung von Zielkonflikten

7.1.4.3   Bewältigungsstrategien

7.1.5   Einfluss von Zielkonflikten auf den Therapie-Outcome

7.1.6   Fazit für die therapeutische Praxis

Literatur

7.2   Erfolgsparameter und Prädiktoren für den Behandlungserfolg

Michael Hüppe und Sarah Kükenshöner

7.2.1   Methodische Aspekte zur Bestimmung von Behandlungserfolg

7.2.2   Relevante Outcomebereiche für den Behandlungserfolg

7.2.3   KEDOQ-Schmerz: Ansatz zur Erfassung von Outcomes in der Schmerztherapie

7.2.4   Behandlungserfolg der IMST im teilstationären Behandlungssetting

7.2.5   Beziehung zwischen Personenmerkmalen und Behandlungserfolg

7.2.6   Fazit

Literatur

7.3   Umgang mit Menschen aus anderen Kulturkreisen

Norbert Kohnen

7.3.1   Schmerzlichkeit und Schmerzerwartung

7.3.2   Der schmerzliche Patient

7.3.3   Schmerzerfahrung – Schmerzerwartung – Schmerzerleben

7.3.4   Schmerzbewältigung in familien- und individualorientierten Gesellschaften

Literatur

8   Multimodale Therapiekonzepte bei wichtigen Schmerzerkrankungen

8.1   Nicht-spezifischer Kreuzschmerz

Ulf Marnitz

Literatur

8.2   Kopfschmerz

Charly Gaul

8.2.1   Einleitung

8.2.2   Historie der multimodalen Therapie bei Kopfschmerzerkrankungen

8.2.3   Epidemiologie von Kopfschmerzerkrankungen

8.2.4   Klinik und Anamnese der Kopfschmerzerkrankungen

8.2.5   Diagnostik von Kopfschmerzerkrankungen

8.2.6   Therapie von Kopfschmerzerkrankungen

8.2.7   Indikationsstellung zur multimodalen Kopfschmerztherapie

8.2.8   Assessment in der multimodalen Kopfschmerztherapie

8.2.9   Fallbeispiel

8.2.10 Bestandteile der Multimodalen Therapie von Kopfschmerzpatienten

8.2.11 Spezielle kopfschmerzmedizinische/-therapeutische Vorgehensweisen

8.2.12 Sonderfall Cluster-Kopfschmerz: Therapeutische Besonderheiten

Literatur

8.3   Complex Regional Pain Syndrome (komplexes regionales Schmerzsyndrom, CRPS)

Oliver Rommel

8.3.1   Einleitung

8.3.2   Geschichte

8.3.3   Epidemiologie

8.3.4   Klinik

8.3.4.1   Schmerz

8.3.4.2   Autonome und trophische Störung

8.3.4.3   Motorische Störungen

8.3.4.4    Sensorische Störungen

8.3.5   Pathophysiologie

8.3.6   Diagnose des CRPS

8.3.6.1   Klinische Diagnostik

8.3.6.2   Apparative Diagnostik

8.3.7   Therapie

8.3.7.1   Nicht-medikamentöse Therapie

8.3.7.2   Psychotherapie

8.3.7.3   Medikamentöse Therapie

8.3.7.4   Invasive Therapiestrategien

8.3.8   Das multimodale Therapiekonzept beim CRPS

8.3.9   Prognose

Literatur

8.4   Chronischer Tumorschmerz bei Langzeitüberlebenden

Stefan Wirz und Karin Kieseritzky

8.4.1   Einführung

8.4.2   Persistierender Tumorschmerz bei Langzeitüberlebenden nach onkologischer Therapie

8.4.3   Somatische tumorspezifische Sensitivierungs- und Chronifizierungsfaktoren

8.4.4   Psychologische Chronifizierungsfaktoren

8.4.5   Total Pain oder Chronifizierung?

8.4.6   Therapeutische Konsequenzen von Chronifizierungsmechanismen: Multimodale Schmerztherapie bei Tumorschmerzen

8.4.7   Exkurs: Konsequenzen aus der Chronifizierung von Tumorschmerzen in Hinblick auf die Entwicklung einer Abhängigkeitserkrankung

Literatur

8.5   Psychosomatische Aspekte chronischer Schmerzen

Michael Langenbach

8.5.1   Einleitung

8.5.2   Krankheitsbilder

8.5.3   Epidemiologie

8.5.4   Assessment und Diagnostik unter Einbeziehung psychosomatischer Expertise

8.5.5   Therapie

8.5.6   Fallbeispiele

Literatur

8.6   Fibromyalgiesyndrom

Dorothea Waible und Marcus Schiltenwolf

8.6.1   Einleitung

8.6.2   Multimodale Therapie im Allgemeinen

8.6.3   Spezifische Aspekte der multimodalen Therapie beim Fibromyalgiesyndrom

Literatur

8.7   Besondere Aspekte des geriatrischen Patienten

Matthias Schuler

8.7.1   Der geriatrische Patient

8.7.2    Mobilität

8.7.3    Psyche

8.7.3.1   Depression

8.7.3.2   Angststörung

8.7.4   Kognition

8.7.5   Soziale Situation

8.7.6   Sensorik

8.7.7   Multimedikation und herabgesetzte Medikamententoleranz

8.7.7.1   Besonderheiten

8.7.7.2   Nichtsteroidale Antirheumatika

8.7.7.3   Paracetamol

8.7.7.4   Metamizol

8.7.7.5   Opioide

8.7.7.6   Koanalgetika

8.7.8   Schmerztherapie bei Bedarf

8.7.9   Nicht-medikamentöse Therapien

8.7.9.1   Aktive Übungsbehandlung

8.7.9.2   Kälte und Wärme

8.7.9.3   Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)

8.7.9.4   Akupunktur

8.7.9.5   Musiktherapie

8.7.9.6   Aroma-Therapie

8.7.9.7   Psychologische Interventionen

8.7.9.8   Schmerzedukation der Angehörigen und Betroffenen

8.7.9.9   Soziale Intervention

8.7.9.10   Kombination verschiedener Therapien

Literatur

8.8   Umgang mit Patienten mit Sucht oder medikamentöser Fehlbehandlung

Michael Schenk

8.8.1   Einleitung

8.8.2   Besonderheiten bei der Behandlung von chronischen Schmerzpatienten mit Analgetika-Fehlgebrauch

8.8.3   Definitionen und Klassifikationen

8.8.4   Fehlgebrauch bei unterschiedlichen Substanzgruppen

8.8.4.1   NSAR

8.8.4.2   Opioide

8.8.5   Stellenwert der MMST

Literatur

9   Finanzielle Aspekte der stationären multimodalen Schmerztherapie

9.1   Die Einnahmeseite – aus der Sicht der Leistungserbringer

9.1.1   Das G-DRG-System als Grundlage der Abrechnung

Wolfgang Fiori und Holger Bunzemeier

9.1.1.1   Baustein in der Krankenhausfinanzierung

9.1.1.2   Abbildung der Spezialisierung

9.1.1.3   Anreize und deren Kontrolle

9.1.1.4   Zukunft des G-DRG-Systems

Literatur

9.1.2   Die Bedeutung der Diagnose »F45.41 Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren« für die Codierung von Patienten mit chronischen Schmerzerkrankungen

Paul Nilges und Winfried Rief

Literatur

9.1.3   Die Komplexprozedur 8-918.ff mit ihren Chancen und Schwächen und ihre Abbildung im DRG-System

Reinhard Thoma

9.1.3.1   Die Abbildung des OPS-Code 8-918.ff im DRG-System

9.1.3.2   Die Fehlanreize des DRG-Systems führen in der IMST zu einer Unterversorgung schwer chronifizierter Patienten

9.1.3.3   Chancen und Risiken des OPS-Codes 8-918.ff

9.1.3.4   Zusammenfassung

Literatur

9.1.4   Finanzielle Aspekte der stationären IMST – zwischen Ethik und Monetik

Reinhard Thoma

Literatur

9.2    Die Ausgabenseite

Christa Foppe

9.2.1   Die InEK-Matrix als Vergleichssystem zwischen schmerzmedizinischen Einrichtungen und daraus folgende Implikationen

9.2.2    Material- und Medikamentenkosten

9.2.3    Kalkulation eines Stellenplanes in der Schmerzmedizin

Literatur

10 Dokumentation

Kristin Kieselbach

10.1 Allgemeines

Literatur

10.2 Formblätter (Beispiele)

11 Qualitätsmanagement, Messung der Ergebnisqualität

11.1 Einleitung

Michael Schenk

Literatur

11.2 KEDOQ-Schmerz – Qualitätssicherung in der speziellen Schmerztherapie

Bernd Nagel

11.2.1 Kerndatensatz KEDOQ-Schmerz

11.2.2 Externe Qualitätssicherung und Benchmark

11.2.3 Unabhängige Versorgungsforschung

11.2.4 Zusammenfassung

Literatur

12 Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern und dem MD

12.1 Die Prüfungen durch den Medizinischen Dienst

Frauke Tappmeyer

Literatur

12.2 Der Begutachtungsleitfaden als Konsensus- und Lösungsmöglichkeit für die stationäre interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie

Andreas Böger

12.2.1 Einführung

12.2.2 Prüfung nach § 39(1) SGB V

12.2.3 Prüfung der OPS-Kriterien

Literatur

12.3 Beispiele für kontroverse Punkte in der Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringer und MD(K) – typische Konstellationen bei Leistungskürzungen

Kristin Kieselbach

Literatur

13 Herausforderungen, Perspektiven und Chancen

13.1 Einleitung

Michael Schenk

13.2 Ein neues Diagnosesystem für die Schmerzmedizin – die ICD-11 und mögliche Implikationen für das deutsche Gesundheitssystem

Rolf-Detlef Treede

13.2.1 Einleitung

13.2.2 Das Fundament der ICD-11

13.2.3 Umstiegsanalyse von ICD-10GM auf ICD-11

13.2.4 Erste praktische Erfahrungen

13.2.5 Zusammenfassung und Schlussfolgerungen

Literatur

13.3 Möglichkeiten der transsektoralen Zusammenarbeit in der Schmerzmedizin im deutschen Gesundheitssystem – Realität und Perspektiven

Albrecht Kloepfer

13.3.1 Historie

13.3.2 Lösungsversuche

13.3.3 Selektivvertragliche Aktivitäten

13.3.4 Spezialproblem DMP

13.3.5 Ausblick

13.4 Prävention und Nachsorge, fokussiert auf multimodale Therapie

Kristin Kieselbach

Literatur

13.5 Heutige Möglichkeiten der ambulanten multimodalen Schmerztherapie und Erfordernisse für eine zukünftige nachhaltige Entwicklung

Eva Bartmann

Literatur

13.6 Multimodale Schmerztherapie in Rehabilitationseinrichtungen

Martin Vierl

13.6.1 Einleitung

13.6.1.1 Die Situation der Schmerztherapie

13.6.1.2 Zielsetzung des Beitrags

13.6.2 Schmerztherapie in der Rehabilitation

13.6.2.1 Kostenträger der Rehabilitation

13.6.2.2 Rehabilitationsverfahren

13.6.2.3 Theoretische Grundlagen der Rehabilitation

13.6.2.4 Fachrichtungen in der Rehabilitation

13.6.2.5 Statistische Unterrepräsentation von Schmerzdiagnosen in der Rehabilitation

13.6.2.6 Therapiekonzepte in der Rehabilitation

13.6.2.7 Besondere Verfahren in der Rehabilitation

13.6.3 Stärken der Rehabilitation

13.6.4 Entwicklungsmöglichkeiten aus der Sicht der Rehabilitation

13.6.5 Vernetzung in der Schmerztherapie

13.6.6 Zusammenarbeit »kurative« MMST und Rehabilitation

Literatur

13.7 Zusammenarbeit von Sozialversicherungsträgern und Berufsgenossenschaften

Mike Papenhoff

13.7.1 Einführung

13.7.2 Formale Besonderheiten

13.7.3 Assessment in der DGUV

13.7.4 (Schmerz-)Therapie

13.7.5 Vergütung

13.7.6 Berichterstattung

13.7.7 Fazit

Literatur

Stichwortregister

1          Einleitung

1.1       Warum sollten Menschen mit einer chronischen Schmerzerkrankung multimodal therapiert werden?

Entscheidungsprozesse in Diagnostik und Therapie werden durch die Fortschritte in der Medizin allgemein und in der Schmerzbehandlung im Speziellen immer komplizierter. Welche Behandlungsmethode für den einzelnen Patienten1 die beste ist, stellt einen einzelnen Arzt oder Therapeuten oft vor schwierige Fragen. Das immer noch weit verbreitete dualistische Denken und damit die Trennung in entweder psychische oder aber somatische Erkrankungsursachen bei der Beurteilung eines Menschen, der an chronischen Schmerzen leidet, verkompliziert diese Situation zusätzlich. Auch das Schmerzmodell des Patienten selbst bildet einen Teil dieser Problematik aus. Häufig hängt die Chronifizierung einer Schmerzerkrankung nicht unwesentlich mit den genannten Faktoren zusammen.

Bereits Mitte des 20. Jahrhunderts wurde anhand der erfolglosen unimodalen Therapie kriegsversehrter Patienten, die an chronischen Schmerzen litten, klar, dass die Beurteilung und Therapie durch einen Einzelnen nicht ausreichend ist. Die Verquickung von medizinischem und psychologischem Sachverstand zeigte dagegen schon in den Anfängen große Erfolge. Die daraus entstandenen ersten multidisziplinären Therapiekonzepte erwiesen sich als äußerst effektiv. Sie dienten international als Grundlage für die Entwicklung von interdisziplinären, multimodalen Behandlungsverfahren. Wenngleich die einzelnen dafür notwendigen Komponenten bis heute noch nicht bis ins Detail geklärt sind, hat die interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie dennoch ihre Erfolgsgeschichte geschrieben.

Die Interdisziplinarität, d. h. die Vernetzung verschiedener Fachbereiche, und die damit verbundenen multimodalen Verfahren werden seit mindestens Anfang des Jahrtausends nicht nur in der Medizin, sondern auch in der gesamten Arbeitswelt angewendet. Die Nutzung von Synergien, die idealerweise zu einer Vereinigung des »Besten aller Mitwirkenden« führt, soll zur Lösung komplexer Probleme führen. Welche Voraussetzungen jedoch im Bereich der Behandlung chronisch schmerzkranker Menschen für eine funktionierende interdisziplinäre – oder besser: interprofessionelle – Zusammenarbeit erforderlich sind, wurde in den letzten Jahren viel diskutiert und in mannigfaltiger Weise in die Praxis umgesetzt. Multimodalität im Bereich der Schmerzversorgung, d. h. die Zusammenführung verschiedener Fertigkeiten des interdisziplinären/-professionellen Teams in der Behandlung Schmerzkranker, wird ebenfalls auf unterschiedlichste Weise ausgeführt und propagiert. Tatsächlich sind die interdisziplinären/-professionellen und multimodalen Verfahren in der Diagnostik und Therapie chronischer Schmerzen heute nicht mehr wegzudenken.

In dem Ihnen vorliegenden Praxishandbuch wird die multimodale Schmerztherapie aus vielen verschiedenen Blickwinkeln betrachtet. Neben propädeutischen Abhandlungen und der historischen Einordnung von Diagnostik und Therapie chronischer Schmerzen werden die aktuellen Behandlungskonzepte in der multimodalen Schmerztherapie von Experten diskutiert. Die verschiedenen Sektoren, in denen eine multimodale Schmerztherapie praktiziert wird, werden vorgestellt und in das Gesamtkonzept eingegliedert. Die aktuell bekannten Behandlungsverfahren und wichtige chronische Schmerzerkrankungen werden aus ganz praktischer Sicht dargestellt. Darüber hinaus werden die mit der Interprofessionalität zusammenhängenden Herausforderungen im Bereich der Organisationsstruktur, der Qualität, der Finanzierung und des Reimbursements diskutiert. Aber auch die Aspekte einer funktionierenden Teamstruktur, die Bedeutung der Interdisziplinarität/-professionalität und der multimodalen Vorgehensweise werden ausführlich beschrieben.

Die Schmerzmedizin als noch recht junges Fach benötigt die Umsetzung wissenschaftlicher Erkenntnisse in die Strukturen des Gesundheitssystems, um wirksam sein zu können: in der ärztlichen Weiterbildung die Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie, in der universitären studentischen Ausbildung das Querschnittsfach Schmerztherapie, im ambulanten Sektor die Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie, im teil- und vollstationären Bereich die Komplexprozeduren für multimodale Schmerztherapie im OPS-Katalog, und ganz aktuell die Integration von Schmerzdiagnosen in den neuen ICD-11-Katalog. Mit vielen dieser Aspekte beschäftigt sich unser Buch.

Ziel dieses Praxishandbuches ist es, für Sie eine praktische Handlungsgrundlage für das Thema und die Umsetzung der multimodalen Schmerztherapie zu bieten. Wir sind davon überzeugt, dass eine gelingende Behandlung chronischer Schmerzen nur durch eine tatsächliche interprofessionelle und multimodale Schmerztherapie möglich sein kann. Wir sind sehr froh darüber, dass viele Grundlagen dafür in einem interprofessionell gestalteten Buch, das die Fertigkeiten so Vieler miteinander in Beziehung stellt, erstmals zusammengefasst werden konnten.

Der Beginn der Sars-CoV-2-Pandemie fiel zeitlich in die Entstehungszeit dieses Buches. Die erforderlichen Einschränkungen in der gesamten Gesundheitsversorgung, insbesondere im Bereich der nicht-notfallmäßigen Versorgung, trafen auch die Schmerzmedizin. Damit wurden die zuständigen Leistungserbringer und die chronisch schmerzkranken Patienten, die einer multimodalen Schmerztherapie bedurft hätten, vor schwierige Herausforderungen gestellt. Durch die Folgen der Pandemie wurde, wie unter einem Brennglas, einmal mehr der dringende Bedarf nach einer qualifizierten multimodalen Schmerzversorgung deutlich.

1.2       Zielsetzung und Struktur unseres Buches

Im Fokus dieses Buches steht der chronisch schmerzkranke Patient. Die multimodale Schmerztherapie stellt die grundlegende Therapieform zur Behandlung schmerzkranker Menschen dar. Entsprechend der bio-psycho-sozialen Dimension dieser Erkrankung ist die multimodale Schmerztherapie eine innovative Therapieform mit vielfältigen Ausrichtungen, welche die oben ausgeführten Aspekte der Interdisziplinarität und Integration unterschiedlichster Fachrichtungen ausmachen. Die Struktur dieses Buches hat sich aus dem zugrundeliegenden Gedanken des integrativen Denkens und Handelns ergeben, welcher die Voraussetzung für eine nachhaltige und erfolgreiche Behandlung schmerzkranker Menschen ist. Die multimodale Schmerztherapie ist das Resultat einer Evolution von abgrenzendem, dichotomem Handeln zu einer integrativen Medizin.

Warum geben wir dieses Buch heraus? Trotz einer zunehmend validen Datenlage existiert bislang kein Kompendium zur multimodalen Schmerztherapie. Die Kenntnis dazu liegt in den Händen der Zentren und kann allenfalls in Einzelpublikationen in den entsprechenden Fachzeitschriften abgerufen werden. Trotz einer geschätzten Zahl von 2,2 Millionen chronifizierten Schmerzpatienten in Deutschland, die einer multimodalen Schmerztherapie bedürfen, ist die Versorgungslage in den verschiedenen Sektoren unzureichend. Insofern hoffen wir, mit diesem Buch das Wissen um die multimodale Schmerztherapie zu vermehren und damit einen Beitrag zu einer breiteren Versorgung leisten zu können. Unser Buch möchte dabei im Sinne eines weiten Bogens alle Berufsgruppen ansprechen, die an der Versorgung schmerzkranker Menschen beteiligt sind. Daher stellen wir Kapitel unterschiedlicher Ausrichtung zusammen, die sowohl theoretisch als auch praktisch ausgerichtet sind. Dies soll die Vertreter aller Fachrichtungen in ihrem therapeutischen Handeln unterstützen.

Im medizinischen Bereich richtet sich dieses Buch an die Pflege, die Therapeuten wie z. B. Physio- und Bewegungstherapeuten, Ergotherapeuten, Psychotherapeuten, Kunsttherapeuten und an die Ärzte unterschiedlicher Fachrichtungen sowie an nichtmedizinische Berufsgruppen aus den Bereichen der Krankenhausverwaltung, der Krankenhausökonomie, des Controllings, der Krankenkassen und der Gesundheitspolitik.

In den Kapiteln zwei und drei wird die Entwicklung der multimodalen Schmerztherapie mit ihren wissenschaftlichen Grundlagen beschrieben ( Kap. 2, Kap. 3).

Das Kapitel vier beschäftigt sich mit der Bedeutung der ambulanten und stationären Sektoren, die im deutschen Gesundheitssystem immer noch eher trennend als verbindend wirken und der Möglichkeiten, die vorhandenen Schranken zu überwinden ( Kap. 4).

Im Kapitel fünf werden wesentliche Aspekte der Umsetzung theoretischer wissenschaftlicher Erkenntnisse in das praktische Handeln beschrieben: Die praktische Umsetzung der OPS-Komplexprozeduren für teil- (8-91c.ff) und vollstationäre (8-918.ff) multimodale Schmerztherapie, das interdisziplinäre und interprofessionelle schmerzmedizinische Assessment als Instrument der Sektorenzuordnung und Therapieplanung, Beiträge verschiedener ärztlicher Fachrichtungen bei der Behandlung schmerzkranker Menschen, die Bedeutung aktiver und passiver nichtärztlicher Therapieverfahren und ergänzender Maßnahmen ( Kap. 5).

Die Kapitel sechs und sieben beschäftigen sich mit Kommunikation und mit Prädiktoren für den Therapieerfolg ( Kap. 6, Kap. 7).

Im Kapitel acht werden spezifische multimodale Therapiekonzepte bei besonders häufig vorkommenden und wichtigen Schmerzerkrankungen beschrieben ( Kap. 8).

Das Kapitel neun beschäftigt sich mit unterschiedlichen ökonomischen Aspekten, die das medizinische Handeln maßgeblich beeinflussen ( Kap. 9).

In den Kapiteln zehn, elf und zwölf geht es um Dokumentation, Qualitätsmanagement und um das hochaktuelle Thema der Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern und dem MD ( Kap. 10, Kap. 11, Kap. 12).

Das Kapitel dreizehn greift aktuelle wichtige Herausforderungen, Perspektiven und Chancen auf: der neue ICD-11 und dessen mögliche Implikationen für die Schmerzmedizin, Möglichkeiten der transsektoralen Zusammenarbeit, Prävention und Nachsorge, ambulante multimodale Schmerztherapie, unterschiedliche Möglichkeiten der multimodalen Schmerztherapie in Rehabilitationseinrichtungen im Vergleich zu teil- und vollstationärer MMST und die Zusammenarbeit mit den Kostenträgern ( Kap. 13).

Wir danken an dieser Stelle allen Mitautoren für die gute Zusammenarbeit und ihre exzellenten Beiträge. Besonderen Dank möchten die Herausgeber an Herrn Dr. Reinhard Thoma richten, dessen Engagement in besonderem Maße dazu beigetragen hat, dass die multimodale Schmerztherapie als Komplexprozedur in den OPS-Katalog aufgenommen wurde. Ebenso danken wir Herrn Prof. Dr. Rolf-Detlef Treede, der mit der Abbildung von chronischen Schmerzerkrankungen im ICD-11 nicht zuletzt einen Grundstein für die Umsetzung der multimodalen Schmerztherapie gelegt hat.

Ihnen wünschen wir viel Freude beim Lesen dieses Buches und freuen uns, wenn wir Sie bei Ihrer täglichen Arbeit mit Menschen, die an chronischen Schmerzen leiden, unterstützen und neue, hilfreiche Aspekte aufzeigen können.

Ihr Herausgeberteam, November 2021

1     Zugunsten einer lesefreundlichen Darstellung wird in diesem Text bei personenbezogenen Bezeichnungen in der Regel die männliche Form verwendet. Diese schließt, wo nicht anders angegeben, alle Geschlechtsformen ein (weiblich, männlich, divers).

2          Historie, Entstehung und Stellenwert

Kristin Kieselbach und Paul Nilges

Schon in der griechischen Antike wurde ein Zusammenhang von Körper, Seele und dem Auftreten körperlicher Leiden auch ohne eine Ursache im Bereich der Organe vermutet. Schmerz wurde als Warnsignal verstanden, der aus einer falschen Zusammensetzung der Körpersäfte resultierte (Bozzaro 2016). Jedoch wurden sowohl in dieser Zeit als auch in den frühen antiken Hochkulturen Schmerzen auch als Ausdruck göttlichen Zorns verstanden. Das lateinische Wort »poena«, welches mit dem englischen »pain« verwandt ist, verdeutlicht dies, denn dieses wird mit der Bedeutung »Strafe« übersetzt. In unseren Breiten verfestigte sich diese Denkweise mit der Entwicklung der abendländischen Kultur: mit der Frage nach der Sinnhaftigkeit negativer Ereignisse, z. B. Schmerzen, wurde nun die Religion konfrontiert. Schmerzen und das Leiden an Schmerzen wurden somit als notwendige und gerechte Strafe oder Prüfung Gottes für die Vergehen der Menschen interpretiert. Diese über Jahrhunderte gültige Erklärung trägt heute nicht mehr. Vielmehr ist die moderne Medizin die Instanz geworden, an die sich der Mensch mit seinem Schmerz und dem Leiden am Schmerz wendet.

Das dualistische cartesianische Menschenbild prägt bis heute das biomedizinisch geprägte Schmerzverständnis

Auf dem Boden eines von Descartes geprägten dualistischen Menschenbildes, das den Körper und seinen Schmerz einerseits von der Seele und dem Leiden andererseits trennt, entwickelte sich ein noch bis in die heutige Zeit einwirkendes, stark biomedizinisch geprägtes Verständnis von Schmerzen und einer stark naturwissenschaftlich orientierten, möglichst gut objektivierbaren Schmerzmedizin (Bozzaro 2015). Die Tatsache, dass jeder Schmerz und jedes Leiden eine Person immer als Ganzes, als körperlich-psychische Einheit in ihrem sozialen und kulturellen Kontext betrifft, wurde erst Mitte des 20. Jahrhunderts wieder durch die Entwicklungen im Bereich der Psychiatrie und der medizinischen Anthropologie und über die weitergehenden Erkenntnisse zu psychischen Leiden zunehmend realisiert.

Die Entwicklung differenzierter Schmerzkonzepte und damit auch der multimodalen interdisziplinären Schmerztherapie wurde durch den 2. Weltkrieg entscheidend beeinflusst. Schmerzbehandlungseinrichtungen wurden in mehreren Ländern gegründet, u. a. in Australien, Kanada, Dänemark, Japan und den USA (Gerbershagen et al. 1975). Der spätere Gründer der Internationalen Schmerzgesellschaft IASP und Pionier im Bereich der multi-/interdisziplinären Schmerzbehandlung J. J. Bonica leitete als Anästhesist während dieser Zeit 1944 in Fort Lewis am Militärkrankenhaus in Washington die Anästhesieabteilung und den OP. Hier wurden Tausende von kriegsversehrten Soldaten, die häufig unter schweren Schmerzen litten, von ihm und zwei Pflegerinnen anästhesiologisch versorgt. Bonica wandte sich neben den regionalanästhesiologischen Verfahren immer mehr der Behandlung chronischer Schmerzerkrankungen zu. Ihm wurde klar, dass chronisch Schmerzkranke zu spät Zugang zu einer Therapie finden und die Therapiestrategien oft nicht suffizient waren. Er erkannte, dass es an individueller Kenntnis zur Schmerztherapie mangelte. Er sah aber auch, dass das Wissen eines einzelnen Arztes allein unzureichend für das Verständnis der Komplexität von Schmerzerkrankungen war. In seiner Publikation (Bonica 1990) zur Entwicklung und dem aktuellen Status von Schmerzprogrammen schreibt Bonica voller Überzeugung, dass »komplexe Schmerzprobleme durch ein multidisziplinäres/interdisziplinäres Team effektiver behandelt werden können, wobei jedes [Team]Mitglied sein/ihr eigenes Spezialwissen und die eigenen Fertigkeiten beiträgt, damit das gemeinsame Ziel, eine korrekten Diagnose zu stellen und [damit] die effektivste therapeutische Strategie zur entwickeln, erreicht wird« (Bonica 1990, S. 370; Übersetzung Kieselbach).

J.J. Bonica, späterer Gründer der IASP2 und der ersten multidisziplinären Schmerzklinik

Nach dem Krieg setzte Bonica den Gedanken einer multidisziplinären Einrichtung um und versorgte für ein Jahrzehnt mit einem interdisziplinären Team Patienten, die an komplexen Schmerzerkrankungen litten. Zu diesem Zeitpunkt existierten neben zahlreichen sog. »Nerve Block Clinics« zwei weitere multidisziplinäre Einrichtung zur Schmerzdiagnostik und -therapie in den USA (Bonica 1990). Bonica begann das Prinzip der Multidisziplinarität in den USA und international wissenschaftlich und in Vorlesungen zu propagieren. Als neu berufener Direktor der Klinik für Anästhesiologie der Universität von Washington etablierte er 1960 eine multidisziplinäre Schmerzklinik (Benedetti and Chapman 2005, Gatchel et al. 2014). Er arbeitete dort u. a. mit dem Neurochirurgen und Anästhesisten J. D. Loeser und dem klinischen Psychologen W. E. Fordyce zusammen. Gemeinsam entwickelten sie die Vorstufen der heutigen »functional restoration« als erste evidenzbasierte Form eines interdisziplinären Vorgehens bei chronischen Rückenschmerzen (Gatchel et al. 2014, Meldrum 2003).

2.1       Von unimodal zu multimodal

Unimodale Behandlungsansätze stellen in den meisten Fällen die ersten Therapieansätze beim erstmaligen oder wiederholten Auftreten von Schmerzen dar. Ziel ist in dieser Phase die Diagnostik und Behandlung der bekannten oder vermuteten Schmerzursache. Dabei kommen Einzelverfahren, die oft auch bei der Behandlung von Akutschmerzen Anwendung finden, zum Tragen. Neben medikamentösen, interventionellen (z. B. Infiltrationen) und operativen Verfahren werden physio- und chirotherapeutische Ansätze und Akupunktur verwendet. Verschiedene Maßnahmen stehen meist singulär nebeneinander; ein aufeinander abgestimmtes Therapiekonzept existiert häufig nicht. In vielen Fällen kann diese Vorgehensweise ausreichend und zielführend in Hinblick auf eine Schmerzlinderung sein. Die Datenlage ist aber insbesondere zur Indikation für nicht-medikamentöse unimodale Verfahren unklar (z. B. Bundesärztekammer (BÄK) et al. 2017, Maissan et al. 2018). Auch bei anhaltenden Schmerzen, die nicht kausal therapierbar sind, werden regelmäßig über lange Zeiträume Einzelverfahren angewandt. Insbesondere im Falle von länger persistierenden Schmerzen mit Hinweisen auf eine beginnende oder bereits abgelaufene Chronifizierung sollte das therapeutische und auch das diagnostische Vorgehen diesbezüglich kritisch überprüft werden und nicht mehr allein unimodalen Kriterien unterliegen.

Multimodalität als mehrdimensionale, aufeinander abgestimmte Vorgehensweise

Im Falle eines Risikos für eine Chronifizierung, z. B. im Zusammenhang mit einem operativen Eingriff (Fletcher et al. 2015) oder bei ersten Hinweisen auf bestehende Risikofaktoren (z. B. sog. yellow flags,  Kap. 3.1), sollten (haus-)ärztlicherseits erweitere Beratungsmaßnahmen unter Einbeziehung möglicher psychosozialer Risikofaktoren und eine leitliniengerechte Versorgung erfolgen (z. B. Bundesärztekammer (BÄK) et al. 2017). Die größte Zahl der aktuellen Untersuchungen zu dieser Thematik konzentriert sich auf Rückenschmerzen. Die Validität der verfügbaren Parameter zur Objektivierung und Vorhersage einer potenziellen Chronifizierung ist umstritten (Karran et al. 2017). Daher werden einerseits die bislang verwendeten Messinstrumente (Donath et al. 2018, Kaiser et al. 2018, Wippert et al. 2017) und andererseits präventive multimodale therapeutische Maßnahmen, die einer Chronifizierung zu einem frühen Zeitpunkt vorbeugen können, aktuell überprüft (Fancourt and Steptoe 2018, Steffens et al. 2016). Dennoch werden schon heute multimodale teamintegrierte Verfahren im Bereich der Primärversorgung zur Prävention einer Chronifizierung empfohlen und auch eingesetzt (Arnold et al. 2009, Marin et al. 2017, Seal et al. 2017).

Bei manifesten Hinweisen für eine Chronifizierung sollen die therapeutischen Verfahren im Sinne einer multimodalen Vorgehensweise definitiv angepasst werden. Bei weiterbestehenden Risikofaktoren trotz leitliniengerechter Therapie (Bundesärztekammer (BÄK) et al. 2017) oder bei bereits manifester Schmerzchronifizierung sollen die komplexen Wechselwirkungen biomedizinischer, psychologischer und sozialer Einflussfaktoren ganzheitlich, d. h. unter Berücksichtigung aller Belange der Schmerzerkrankung, diagnostiziert und entsprechend des individuellen Belastungsausmaßes multimodal behandelt werden (Casser and Nagel 2016). Für die multimodale Therapie ist das enge Zusammenspiel eines interprofessionellen Teams mit speziell geschulter ärztlicher, physiotherapeutischer, psychologischer, pflegerischer und co-therapeutischer Kompetenz grundlegend, um den unterschiedlichen diagnostischen und therapeutischen Herausforderungen gerecht werden zu können (Kaiser et al. 2015). Eine längerfristige Verbesserung von Lebensqualität, Funktionalität und Schmerz soll so erzielt werden. Die zugehörige erweiterte Diagnostik findet in Deutschland im Rahmen einer standardisierten interdisziplinären algesiologischen Diagnostik (sog. Assessment, OPS 1-910) statt (Casser et al. 2013;  Kap. 5.4). Sie dient als ergebnisoffenes Verfahren u. a. zur Beurteilung, ob eine interdisziplinäre multimodale Therapie erfolgen soll. Sowohl diagnostisch als auch therapeutisch vorgegeben und unerlässlich sind dabei regelmäßige interprofessionelle Teambesprechungen mit Abstimmung des sich anschließenden Vorgehens (Arnold et al. 2009).

Interprofessionelle multimodale Vorgehensweise: hauptsächlich tagesstationär und stationär

Die Art, wie multimodale Therapie realisiert wird, richtet sich nach den beteiligten Disziplinen im Team und deren therapeutischer Ausrichtung. Im ärztlichen Bereich variieren die diagnostischen und therapeutischen Dimensionen facharztspezifisch von rein konservativen, medikamentös fokussierten über interventionelle bis zu operativen Ansätzen. Diese werden oft mit bewegungstherapeutischen und psychotherapeutischen Ansätzen kombiniert, die ebenfalls verschiedene Schwerpunkte aufweisen. Eine solche kooperative Behandlung wird im ambulanten Setting mit Hilfe von ärztlichen Verordnungen umgesetzt.

Ein umfassender und teamintegrierter multimodaler Ansatz ist in der ambulanten Regelversorgung chronisch schmerzkranker Patienten aktuell nicht abgebildet (Thoma 2018) bzw. nur im Rahmen einiger integrierter Versorgungsprogramme für wenige chronische Schmerzerkrankungen umsetzbar. Zum jetzigen Zeitpunkt beruht die Umsetzung einer multimodalen Vorgehensweise mit »gleichzeitige[r], inhaltlich, zeitlich und in der Vorgehensweise aufeinander abgestimmte[r] umfassende[r] Behandlung von Patienten mit chronifizierten Schmerzsyndromen« (Arnold et al. 2009, S. 112) auf (tages-)stationären Krankenhausbehandlungen. Weiterentwicklungen multimodaler teamintegrierter Verfahren im ambulanten Rahmen sind aktuell in Vorbereitung (Kassenärztliche Bundesvereinigung 2019, Pfingsten et al. 2019).

Die multimodale Vorgehensweise unterliegt den Vorgaben des OPS und orientiert sich an Empfehlungen der Deutschen Schmerzgesellschaft e. V.

Multimodale Therapieverfahren für chronische Schmerzerkrankungen unterliegen in Deutschland den OPS-Kriterien (Operationen- und Prozedurenschlüssel gem. deutscher Modifikation der Internationalen Klassifikation der Prozeduren in der Medizin [ICPM]) und orientieren sich an den Empfehlungen der Ad-hoc-Kommission »Interdisziplinäre Multimodale Schmerztherapie« der Deutschen Schmerzgesellschaft e. V. (Arnold et al. 2014, Arnold et al. 2009). Allerdings variieren die Angaben zu den Einzelkomponenten, die für eine erfolgreiche multimodale Therapie erforderlich sind, immer noch stark (Kaiser et al. 2017). Dabei werden Unterschiede in Hinblick auf die Struktur, den zeitlichen und personellen Rahmen und letztlich die dadurch erreichbaren Ziele deutlich. Auch standardisierte, abgestufte und ggf. krankheitsspezifische multimodale Konzepte, die den unterschiedlichen Chronifizierungsstadien und Bedürfnissen der Patienten Rechnung tragen, müssen noch detailliert erarbeitet werden (Gerdle et al. 2019, Kamper et al. 2015, Waterschoot et al. 2014).

Letztlich ist multimodale Schmerztherapie kein geschützter Begriff. Dies hat zur Folge, dass auch heute noch rein biomedizinisch fokussierte Kombinationstherapien als multimodal bezeichnet und als solche wahrgenommen werden, z. B. »multimodale Analgesie«. Der Bezug zu chronischen Schmerzen als multifaktorielles Geschehen geht bei einer solchen Vorgehensweise jedoch sowohl therapeutisch als auch hinsichtlich ihrer Effektivität und Nachhaltigkeit verloren. Die Effekte der multimodalen Therapie im eigentlichen Sinne, d. h. einer multidimensionalen Vorgehensweise, sind dagegen auch langfristig betrachtet unbestritten (Gatchel et al. 2014, Zhuk et al. 2018).

2.2       Entstehung und Entwicklung interdisziplinärer multimodaler Behandlungskonzepte

Schon Bonica war davon überzeugt, dass »deutlich mehr Forschung notwendig ist […] und dass das Verständnis für relevante Schmerzsyndrome eine multidisziplinäre/interdisziplinäre Anstrengung eines Teams von sowohl Wissenschaftlern als auch Klinikern erfordert, die ihre individuellen Kenntnisse und Fertigkeiten zu Studien beitragen.« (Bonica 1990, S. 370; Übersetzung Kieselbach). Obwohl Bonica weiterhin intensiv in Wissenschaft und Lehre über die multi-/interdisziplinäre Vorgehensweise berichtete, wurde sein Konzept der Interdisziplinarität über fast zwei Dekaden hinweg ignoriert (Bonica 1990). Es fehlte das Verständnis dafür, dass es sich bei chronischem Schmerz meist um eine komplexe eigenständige bio-psycho-soziale Erkrankung handelt, die ein ebenso komplexes therapeutisches Vorgehen erfordert. Auch Gerbershagen, der Gründer der ersten Schmerzklinik in Deutschland, wies später auf diese Problematik hin (Gerbershagen 2003, S. 304): »Allerdings verstanden die Schmerzspezialisten selten die Bedeutung der Gleichzeitigkeit und der Gleichwertigkeit der somatischen, psychischen und sozialen Bedingungsfaktoren in der Diagnostik und Therapie des chronischen Schmerzes und sicher nicht, dass alle bestehenden Schmerzbilder gleichzeitig behandelt werden müssen, wenn zufriedenstellende Langzeitergebnisse erzielt werden sollen.« Erst das steigende Interesse am Phänomen Schmerz Anfang der 1970er Jahre führte zu einem erheblichen Zuwachs an interdisziplinären Einrichtungen zur Schmerzversorgung.

Erste Klassifikationen für schmerzversorgende Einrichtungen und multimodale Programme seit Ende der 1970er Jahre.

In den Jahren 1977–79 wurden die zu dieser Zeit existierenden schmerzversorgenden Einrichtungen vom »Committee on Pain Therapy« der Amerikanischen Gesellschaft der Anästhesisten (ASA) analysiert und kategorisiert, sodass das »International Directory of Pain Centers/Clinics«, ein Verzeichnis aller Schmerzzentren/-einrichtungen (sog. Oryx-Verzeichnis; APS-AAPM-Verzeichnis) und deren Klassifikation, entstand (Carron 1979, Gerbershagen 2003):

1.  Überregionales Schmerzzentrum

2.  Regionales Schmerzzentrum

3.  Syndrom-bezogenes Schmerzzentrum/-einrichtung, inklusive Akutschmerz-Abteilungen

4.  Verfahrens-orientiertes Schmerzzentrum/-einrichtung

Die dazu gehörigen Programme wurden fünfstufig subklassifiziert:

1.  Großes übergeordnetes multidisziplinäres Programm; mehr als sechs beteiligte Disziplinen; Behandlung unterschiedlicher Schmerzsyndrome; Forschung und Lehre; universitär

2.  Übergeordnetes, multidisziplinäres Programm; mind. 4–6 beteiligte Disziplinen; weitere wie 1.

3.  Kleines multidisziplinäres Programm; 2–3 Disziplinen

4.  Syndrom-orientiertes Programm, auf die Behandlung von Patienten mit speziellen Schmerzerkrankungen spezialisiert

5.  Verfahrens-/Modalitäten-orientiertes Programm, Verwendung von einzelnen Verfahren

Im Anschluss an diese ersten Vorschläge für eine Klassifikation folgten weitere Definitionen der International Association for the Study of Pain (IASP) und der damaligen Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS) und heutigen Deutschen Schmerzgesellschaft e. V.

Die sog. »Task Force« der IASP formulierte 1990 Richtlinien für die anzustrebenden Charakteristika von schmerztherapeutischen Versorgungseinrichtungen, die den aktuellen Vorschlägen der Ad-hoc-Kommission »Interdisziplinäre Multimodale Schmerztherapie« der Deutschen Schmerzgesellschaft e. V. in ihren Grundsätzen bereits sehr ähnlich waren (Gerbershagen 2003, IASP 2009). Sie unterstrichen die multi-/interdisziplinäre Herangehensweise für Diagnostik und Therapie chronischer Schmerzsyndrome als zu präferierende Methode, um die Gesundheitsversorgung chronischer Schmerzpatienten zu gewährleisten. Die Überlegungen reichten sogar bis dahin, dass man sich fragte, ob schmerztherapeutische Einrichtungen, die nicht multi-/interdisziplinär arbeiten, weiterhin eine Existenzberechtigung haben sollten (Kröner-Herwig 2013).

Folgende Kriterien wurden von der »Task Force« der IASP vorgeschlagen:

•  Therapeuten: umfangreiche professionelle Kenntnis, um der Diagnostik und Therapie der bio-psycho-sozialen Anforderungen chronischer Schmerzen gerecht zu werden

•  Team: mind. zwei Ärzte (und/oder ein/e Psychiater/in), klinische/r Psychologe/in, Physiotherapeut/in, weitere (je nach Ausrichtung des Zentrums)

•  Regelmäßige Besprechungen

•  Organisation durch einen Zentrumsleiter

•  Umfassende diagnostische und therapeutische Optionen: physikalisch-medizinisch, psychosozial, pflegerisch, physiotherapeutisch/ergotherapeutisch/sozialmedizinisch, je nach Ausrichtung weitere.

Erste interdisziplinär und multimodal arbeitende Schmerzklinik in Mainz

In Deutschland wurden diese grundsätzlichen Überlegungen mit der Gründung der ersten interdisziplinär und multimodal arbeitenden Schmerzklinik in Mainz im Jahr 1970 zunächst mit sog. »Streubetten« in anderen Fachabteilungen umgesetzt. Wie schon in den Anfängen Bonicas war auch hier die Umsetzung des multimodalen Konzeptes von zahlreichen organisatorischen und strukturellen Herausforderungen begleitet. Von besonderer Bedeutung war die Einführung qualitätssichernder und standardisierter Vorgehensweisen, z. B. bzgl. der Anamnese- und Untersuchungsverfahren und der Entwicklung eines Schmerzfragebogens als Screeninginstrument, in dem bio-psycho-soziale Faktoren detailliert erfragt wurden. Zusätzlich wurden Schmerzkonferenzen etabliert, die schon zu diesem Zeitpunkt als besonders wertvoll für die Weiterbildung erachtet wurden, denen allerdings für die Gesamtpatientenversorgung eine nur limitierte Bedeutung beigemessen wurde (Gerbershagen 2003).

Die Probleme der Etablierung eines multi- bzw. interdisziplinären Settings im ambulanten Bereich glichen vielfach den heutigen: oft wurden chronifizierungsgefährdete oder bereits chronifizierte Patienten nicht zeitgerecht zu Schmerzspezialisten überwiesen. Oft fehlten im Falle einer Überweisung wichtige und insbesondere den psychologischen und psychosozialen Teil betreffende Informationen zur bisherigen Behandlung. Die hinzugezogenen fachärztlichen Kollegen untersuchten meist fachspezifisch und ohne einen schmerzmedizinischen Überblick zu haben. Psychologen waren mangels Informationen zu den somatischen Diagnosen auf die eigene Diagnostik fokussiert. So kam es daher beiderseits zu einer Fehlinterpretation und Überbewertung der jeweiligen Seite. Und schließlich war auch damals wie heute eine interdisziplinäre Vorgehensweise in Schmerzpraxen durch fehlende Abrechnungsmöglichkeiten erschwert.

Bis zur Jahrtausendwende wurden von Gerbershagen bereits zahlreiche Kriterien für Struktur-, Leistungs- und Ergebnisqualität in der Schmerztherapie erarbeitet und schrittweise umgesetzt (Gerbershagen 1986). Ende der 1980er und Anfang der 1990er Jahren entwickelten sich schließlich die ersten erfolgreichen und evidenzbasierten Behandlungsprogramme für chronische Schmerzerkrankungen, insbesondere auf Basis der sog. »functional restoration«, z. B. das functional restoration-Programm von Mayer und Gatchel (Kinney et al. 1991, Mayer und Gatchel 1988) in den USA und das Göttinger Rücken-Intensivprogramm (GRIP) (Hildebrandt et al. 1996) in Deutschland. Diese Programme bildeten die Grundlage für die internationale Entwicklung von multimodalen Programmen und Studien. Zusätzlich wurde neben medizinischen und physiotherapeutischen Elementen die kognitive Verhaltenstherapie als Komponente der multimodalen Therapie chronischer Schmerzen erkannt und etabliert (Gatchel 2003, Morley et al. 1999).

Trotz der sehr positiven Entwicklung bestanden auch zu diesem Zeitpunkt weiterhin Probleme bzgl. der Validierung von Struktur und Qualität sowie der Anerkennung und Finanzierung der interdisziplinären multimodalen Therapie in den USA und in Deutschland (Gatchel et al. 2014, Kaiser et al. 2015).

2.3       Kurzer Überblick über die interdisziplinären Therapien von der Jahrtausendwende bis heute

Die Notwendigkeit und Sinnhaftigkeit einer interdisziplinären multimodalen Vorgehensweise für chronische nicht-tumorbedingte Schmerzerkrankungen wurde bis heute in zahlreichen Publikationen und Reviews bestätigt (z. B. Flor et al. 1992, Gatchel et al. 2014, Kaiser et al. 2013). Für tatsächlich interdisziplinär durchgeführte Programme ( Kap. 3.2) konnte eine längerfristige Wirksamkeit (Oslund et al. 2009, Scascighini et al. 2008) mit positiven Langzeiteffekten für Schmerzlinderung, Funktionalität und psychosozialem Beeinträchtigungserleben festgestellt werden. Auch eine anhaltende Kosteneffizienz (Ektor-Andersen et al. 2008), besonders bei einer frühzeitigen Behandlung (Kronborg et al. 2009), mit Reduktion von Akutbehandlungen, von Arztbesuchen (Clare et al. 2019), der Medikamenteneinnahme und einer Reduktion von Arbeitsunfähigkeitszeiten konnten vielfach gezeigt werden. Die Effektivität von interdisziplinären gegenüber weniger strukturierten bzw. schlechter koordinierten multidisziplinären oder rehabilitativen Programmen und gegenüber Einzelinterventionen wurde ebenfalls in verschiedenen Studien aufgeführt (Scascighini et al. 2008, Weiner and Nordin 2010). Insbesondere Guzman et al. weist in seiner bis heute viel zitierten Arbeit (Guzman et al. 2001) auf die Notwendigkeit einer bei chronifizierten Patienten mindestens 100-stündigen Intervention im multidisziplinären Setting hin, um einen klinisch relevanten Effekt bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen zu erzielen. Die teamintegrierte Anwendung einer Kombination aus medizinischen, physiotherapeutischen und psychosozialen Verfahren wird in allen genannten Arbeiten als Behandlungsgrundlage dargestellt (Gatchel et al. 2014). Schließlich wurden in Deutschland in den Jahren 2009 bis heute die Grundlagen für eine Standardisierung und Definition der multimodalen Schmerztherapie, der Indikationsstellung und der strukturellen Erfordernisse seitens der Ad-hoc-Kommission »Interdisziplinäre Multimodale Schmerztherapie« der Deutschen Schmerzgesellschaft e. V. umfassend ausgearbeitet (Arnold et al. 2014, Arnold et al. 2009, Arnold et al. 2012, Casser et al. 2013). In einem über Jahre dauernden Konsensprozess einigten sich alle deutschen Schmerzfachgesellschaften schließlich 2016 auf eine Klassifikation schmerztherapeutischer Einrichtungen mit Kriterien für Struktur- und Prozessqualität (Muller-Schwefe et al. 2016).

Wenngleich die geschilderte Entwicklung ein sehr positives Bild für die interdisziplinäre Vorgehensweise zeichnet, kamen in den letzten Jahren auch zahlreiche kritische Stimmen auf. Die oft noch fehlende Abgrenzung von multidisziplinären zu interdisziplinären – oder besser: interprofessionellen – Programmen stellt unverändert ein Einfallstor für zahlreiche qualitativ und quantitativ nicht ausreichende Behandlungsprogramme und Studien dar (Artner et al. 2012, Kaiser et al. 2013). In diesem Zusammenhang stellen sich auch grundlegende Fragen

•  nach der tatsächlich erforderlichen Behandlungsintensität,

•  nach dem Beginn und der Dauer der Therapie,

•  nach gruppen- oder ggf. krankheitsspezifischen Behandlungsprogrammen,

•  nach den einzelnen Sektoren zugeteilten Behandlungssettings (Petit et al. 2014, Ronzi et al. 2017),

•  nach den dafür erforderlichen Messparametern

•  und letztlich nach der Validierung der Behandlungsqualität (Kaiser et al. 2017, Pfingsten et al. 2019).

Darüber hinaus werden aktuell zahlreiche Aspekte in Hinblick auf die Gestaltung einer bedarfsadaptierten und effektiveren interdisziplinären Behandlung bearbeitet: Die Wahrnehmung einer sich ändernden Bevölkerungsstruktur, sei es demografisch oder kulturell bedingt, erfordert beispielsweise eine daran angepasste Behandlungsstruktur und Therapie ( Kap. 7.3., Kap. 8.7.).

Die Ausweitung der Interdisziplinarität mit einer Einbindung ergänzender und über den klassisch medizinisch-psychosozialen und physiotherapeutischen Bereich hinausgehender Fachbereiche, z. B. Medizinethik, Soziologie, Linguistik, Anthropologie etc. (Kieselbach et al. 2016, Koesling et al. 2019, Schiltenwolf et al. 2016) ist ebenfalls Thema aktueller Überlegungen. Auch der lange Zeit undenkbaren Integration von Patienten und Selbsthilfegruppen in das interdisziplinäre Setting als grundlegende Erweiterung der interprofessionellen Kompetenz kommt eine wichtige Bedeutung zu.

Die Schulung sowohl der präventiv und in der Nachsorge unentbehrlichen Primärversorger (Tzortziou Brown et al. 2016) als auch der im interdisziplinären Team aktuell und zukünftig eingebundenen Mediziner und Therapeuten stellt eine relevante Herausforderung für den Erhalt einer qualifizierten interdisziplinären Schmerztherapie dar. Letztere konnte in der curricularen studentischen Lehre mit der Etablierung des Querschnittsbereiches QB14 in Deutschland schon entscheidend vorangebracht werden (Briggs et al. 2015, Kopf et al. 2014). Neben einer verbesserten ärztlichen Kompetenz werden auch die Bereiche Psychotherapie, Physiotherapie und Ergotherapie spezifisch im Bereich interdisziplinärer Schmerzversorgung zunehmend weitergebildet und etabliert. Hier sei insbesondere auf die fortschreitende Anerkennung der »Speziellen Schmerzpsychotherapie« als Zusatzweiterbildung hingewiesen.3

Aktuell und in den kommenden Jahren werden belastbare Daten erarbeitet werden müssen, auf deren Basis eine qualitativ angepasste und wirtschaftliche interdisziplinäre Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzen geschaffen werden muss. Der von der WHO novellierten ICD-11 mit ihren schmerzspezifischen Diagnosen ( Kap. 13.2) wird dabei eine besondere Bedeutung zukommen. Die individuelle, die gesellschaftliche und die ökonomische Entlastung, die eine rasche und suffiziente interdisziplinäre Schmerztherapie mit sich bringt, muss in der direkten Gesundheitsversorgung, aber auch in der Gesundheitspolitik erkannt werden. Ziel muss die Entwicklung von sektorenübergreifenden und stadiengerechten Behandlungskonzepten sein.

Literatur

Arnold B, Brinkschmidt T, Casser HR, Diezemann A, Gralow I et al. (2014) Multimodal pain therapy for treatment of chronic pain syndrome. Consensus paper of the ad hoc commission on multimodal interdisciplinary pain management of the German Pain Society on treatment contents. Schmerz 28, 459-472.

Arnold B, Brinkschmidt T, Casser HR, Gralow I, Irnich D et al. (2009) Multimodal pain therapy: principles and indications. Schmerz 23, 112-120.

Arnold B, Hauser W, Arnold M, Bernateck M, Bernardy K et al. (2012) Multicomponent therapy of fibromyalgia syndrome. Systematic review, meta-analysis and guideline. Schmerz 26, 287-290.

Artner J, Kurz S, Cakir B, Reichel H, Lattig F (2012) Intensive interdisciplinary outpatient pain management program for chronic back pain: a pilot study. Journal of pain research 5, 209-216.

Benedetti C, Chapman CR (2005) John J. Bonica. A biography. Minerva anestesiologica 71, 391-396.

Bonica JJ (1990) Evolution and current status of pain programs. Journal of pain and symptom management 5, 368-374.

Bozzaro C (2015) Schmerz und Leid als anthropologische Grundkonstanten und als normative Konzepte in der Medizin. In: Maio G, Bozzaro C, Eichinger T (Hrsg.) Leid und Schmerz. Konzeptionelle Annäherungen und medizinethische Implikationen. Freiburg/München: Verlag Karl Alber, 13-36.

Bozzaro C (2016) On the anthropological relevance of pain. Schmerz 30, 317-322.

Briggs EV, Battelli D, Gordon D, Kopf A, Ribeiro S et al. (2015) Current pain education within undergraduate medical studies across Europe: Advancing the Provision of Pain Education and Learning (APPEAL) study. BMJ Open 5, e006984.

Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) (2017) Nationale VersorgungsLeitlinie Nicht-spezifischer Kreuzschmerz – Langfassung, 2. edition, Version 1., AWMF, ed.

Carron H (1979) International Directory of Pain-Centers/Clinics. Park Ridge, Illinois: The American Society of Anesthesiologists.

Casser HR, Arnold B, Brinkschmidt T, Gralow I, Irnich D et al. (2013) Multidisciplinary assessment for multimodal pain therapy. Indications and range of performance. Schmerz 27, 363-370.

Casser HR, Nagel B (2016) Multimodal pain therapy in Germany: structure and quality. Anasthesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie: AINS 51, 56-67.

Clare A, MacNeil S, Bunton T, Jarrett S (2019) ›The Doctor doesn't need to see you now‹: reduction in general practice appointments following group pain management. Br J Pain 13, 121-129.

Donath C, Geiss C, Schon C (2018) Validation of a core patient-reported-outcome measure set for operationalizing success in multimodal pain therapy: useful for depicting long-term success? BMC Health Serv Res 18, 117.

Ektor-Andersen J, Ingvarsson E, Kullendorff M, Orbaek P (2008) High cost-benefit of early team-based biomedical and cognitive-behaviour intervention for long-term pain-related sickness absence. Journal of rehabilitation medicine: official journal of the UEMS European Board of Physical and Rehabilitation Medicine 40, 1-8.

Fancourt D, Steptoe A (2018) Physical and Psychosocial Factors in the Prevention of Chronic Pain in Older Age. The journal of pain: official journal of the American Pain Society 19, 1385-1391.

Fletcher D, Stamer UM, Pogatzki-Zahn E, Zaslansky R, Tanase NV et al. (2015) Chronic postsurgical pain in Europe: An observational study. European journal of anaesthesiology 32, 725-734.

Flor H, Fydrich T, Turk DC (1992) Efficacy of multidisciplinary pain treatment centers: a meta-analytic review. Pain 49, 221-230.

Gatchel R, Robinson RC (2003) Pain Management. In: O’Donohue W, Fisher JE, Hayes SC (Hrsg.) Cognitive behavior therapy: Applying empirically supported techniques in your practice. New York, Wiley, pp. 273–279.

Gatchel RJ, McGeary DD, McGeary CA, Lippe B (2014) Interdisciplinary chronic pain management: past, present, and future. Am Psychol 69, 119-130.

Gerbershagen HU (2003) Pain treatment yesterday–development of organized pain management. Anasthesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie: AINS 38, 303-311.

Gerbershagen HU, Frey R, Magin F, Scholl W, Muller-Suur N (1975) The pain clinic. An interdisciplinary team approach to the problem of pain. British journal of anaesthesia 47, 526-529.

Gerbershagen U (1986) Organized treatment of pain. Determination of status. Internist (Berl) 27, 459-469.

Gerdle B, Akerblom S, Brodda Jansen G, Enthoven P, Ernberg M et al. (2019) Who benefits from multimodal rehabilitation – an exploration of pain, psychological distress, and life impacts in over 35,000 chronic pain patients identified in the Swedish Quality Registry for Pain Rehabilitation. Journal of pain research 12, 891-908.

Guzman J, Esmail R, Karjalainen K, Malmivaara A, Irvin E et al. (2001) Multidisciplinary rehabilitation for chronic low back pain: systematic review. BMJ 322, 1511-1516.

Hildebrandt J, Pfingsten M, Franz C, Saur P, Seeger D (1996) Multidisciplinary treatment program for chronic low back pain, part 1. Overview. Schmerz 10, 190-203.

IASP, Pain Clinic Guidelines Task Force (2009) Recommendations for Pain Treatment Services.

Kaiser U, Arnold B, Pfingsten M, Nagel B, Lutz J et al. (2013) Multidisciplinary pain management programs. Journal of pain research 6, 355-358.

Kaiser U, Kopkow C, Deckert S, Neustadt K, Jacobi L et al. (2018) Developing a core outcome domain set to assessing effectiveness of interdisciplinary multimodal pain therapy: the VAPAIN consensus statement on core outcome domains. Pain 159, 673-683.

Kaiser U, Sabatowski R, Azad SC (2015) Multimodal pain therapy. Current situation. Schmerz 29, 550-556.

Kaiser U, Treede RD, Sabatowski R (2017) Multimodal pain therapy in chronic noncancer pain-gold standard or need for further clarification? Pain 158, 1853-1859.

Kamper SJ, Apeldoorn AT, Chiarotto A, Smeets RJ, Ostelo RW et al. (2015) Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ 350, h444.

Karran EL, McAuley JH, Traeger AC, Hillier SL, Grabherr L et al. (2017) Can screening instruments accurately determine poor outcome risk in adults with recent onset low back pain? A systematic review and meta-analysis. BMC medicine 15, 13.

Kassenärztliche Bundesvereinigung (2019) Vereinbarung zur interdisziplinären schmerzmedizinischen Versorgung (Berlin).

Kieselbach K, Schiltenwolf M, Bozzaro C (2016) Chronic pain care : Reality and entitlement. Schmerz 30, 351-357.

Kinney RK, Gatchel RJ, Polatin PB, Mayer TG (1991) The functional restoration approach for chronic spinal disability. J Occup Rehabil 1, 235-243.

Koesling D, Kieselbach K, Bozzaro C (2019) Chronic pain and society : Sociological analysis of a complex interconnection. Schmerz 33, 220-225.

Kopf A, Dusch M, Alt-Epping B, Petzke F, Treede RD (2014) Pain medicine as a cross-sectional subject in German medical schools. An opportunity for general pain management. Schmerz 28, 405-413.

Kronborg C, Handberg G, Axelsen F (2009) Health care costs, work productivity and activity impairment in non-malignant chronic pain patients. Eur J Health Econ 10, 5-13.

Kröner-Herwig B (2013) Schmerzbehandlungszentren in den USA: Organisation, Therapieprogramme, Effizienz. In: C. Franz, Heinz-Dieter Basler, Birgit Kröner-Herwig, Hans P. Rehfisch, Hanne Seemann (Hrsg.) Psychologische Schmerztherapie: Grundlagen, Diagnostik, Krankheitsbilder, Behandlung. Heidelberg: Springer, p. 634.

Maissan F, Pool J, Stutterheim E, Wittink H, Ostelo R (2018) Clinical reasoning in unimodal interventions in patients with non-specific neck pain in daily physiotherapy practice, a Delphi study. Musculoskelet Sci Pract 37, 8-16.

Marin TJ, Van Eerd D, Irvin E, Couban R, Koes BW et al. (2017) Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for subacute low back pain. Cochrane database of systematic reviews 6, CD002193.

Mayer T, Gatchel R (1988) Functional restoration for spinal disordes: the sports medicine approach. Philadelphia: Lea e Febiger.

Meldrum ML (2003) A capsule history of pain management. JAMA: the journal of the American Medical Association 290, 2470-2475.

Morley S, Eccleston C, Williams A (1999) Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of cognitive behaviour therapy and behaviour therapy for chronic pain in adults, excluding headache. Pain 80, 1-13.