Psicoterapia E-Book

Lucio Balarezo Chiriboga

• Herausgeber: Grado Cero Editores
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Spanisch
• Veröffentlichungsjahr: 2023

Seitenzahl: 352

Beschreibung

Esta obra constituye la continuación del trabajo expuesto en su primera parte con el título de Introducción a la Psicoterapia. En ella manifestábamos nuestro interés por continuar en el tratamiento de esta modalidad curativa, sentada ya sobre un esquema teórico determinado y sustentada específicamente en delineamientos científicos como forma objetiva de comprender el fenómeno psicológico. Esperamos que en la presente exposición, se satisfagan muchas de las expectativas que seguramente quedaron luego de la lectura del primer libro. La cobertura de una sola modalidad terapéutica, permite ahondar su tratamiento y dar una interpretación coherente a las manifestaciones ocurrentes en el proceso curativo. Aunque la metodología seguida en este texto aspira copar estos requerimientos de la cátedra de Psicoterapia en la especialidad de Psicología Clínica, pensamos que sirve también para cumplir objetivos de otras especializaciones, tanto de las ciencias psicológicas, como de otras áreas en las cuales se establecen relaciones de ayuda con criterio terapéutico. De este modo, aspiramos que preste utilidad a estudiantes y profesionales que desarrollan labores psicoterapéulicas y les permita ejercitar esta delicada actividad dentro de un marco técnico específico y científicamente respaldado.

Leseprobe

INTRODUCCIÓN

1 APROXIMACIÓN A UNA DEFINICIÓN SOBRE PSICOTERAPIA

2 PASOS DEL PROCESO TERAPÉUTICO Y SUS ESTRATEGIAS

EXPECTATIVAS Y MOTIVACIONES PREVIAS A LA PRIMERA ENTREVISTA E INVESTIGACIÓN

LA PRIMERA ENTREVISTA Y EL ESTABLECIMIENTO DE LA PRIMERA RELACIÓN TERAPÉUTICA

PLANIFICACIÓN

APLICACIÓN TÉCNICA

EVALUACIÓN DE LA PSICOTERAPIA

3 RELACIÓN PSICOTERAPÉUTICA

GENERALIDADES

CARACTERÍSTICAS PERSONALES DEL PACIENTE Y EL TERAPEUTA

FENÓMENOS DE RELACIÓN

CONTROL DE LOS EFECTOS YATROGÉNICOS

4 LAS COMUNICACIONES EN PSICOTERAPIA

CONDUCCIÓN DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA

TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN Y SU ANÁLISIS

ANÁLISIS DE LAS COMUNICACIONES

5 TÉCNICAS DE RELAJAMIENTO MUSCULAR

FUNDAMENTOS CIENTÍFICOS DEL RELAJAMIENTO MUSCULAR

PRELIMINARES DEL RELAJAMIENTO MUSCULAR

ENTRENAMIENTO AUTÓGENO DE SCHULTZ

TÉCNICA DE RELAJAMIENTO DE J. BERGES y M. BOUNES

RELAJAMIENTO PROGRESIVO DE JACOBSON

TÉCNICA DE RELAJAMIENTO DE WOLPE

MÉTODO DE JACOBSON, MODIFICADO POR WOLPE

TÉCNICA DE RELAJAMIENTO DE ARNOLD LAZARUS

6 PROCEDIMIENTOS SUGESTIVOS

GENERALIDADES

ELABORACIÓN DE LAS FÓRMULAS SUGESTIVAS

SUGESTITERAPIA EN VIGILIA O MÉTODO DE BERHEIM– BEJTEREV

PSICOTERAPIA EN ESTADO DE SOMNOLENCIA Y SUEÑO SUGERIDO

LOS ENSUEÑOS

SUEÑO HIPNÓTICO Y SUEÑO SUGERIDO

PROCESO DE DESHIPNOTIZACIÓN

APLICACIÓN PSICOTERAPÉUTICA DE LA HIPNOSIS

AUTOSUGESTIÓN Y PSICOTERAPIA

7 TÉCNICAS ESTIMULATIVAS E INHIBITORIAS POR CONDICIONAMIENTO Y CONTRACONDICIONAMIENTO

ANÁLISIS CONDUCTUAL

PSICOTERAPIA ASERTIVA O ESTIMULATIVA

CONDICIONAMIENTO OPERANTE

TÉCNICAS INHIBITORIAS

MODALIDADES TERAPÉUTICAS INFANTILES

8 PSICOTERAPIA RACIONAL Y TERAPIA COGNITIVO–CONDUCTUAL

DE LA PSICOTERAPIA RACIONAL A LA TERAPIA COGNITIVO–CONDUCTUAL

TERAPIA EXPLICATIVA Y PROPORCIÓN DE INFORMACIÓN

RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

MODIFICACIÓN DE LOS ERRORES DE RAZONAMIENTO E IMPLANTACIÓN DE RAZONAMIENTOS LÓGICOS

PSICOTERAPIA RACIONAL–EMOTIVA DE ALBERT ELLIS

MODELO TERAPÉUTICO DE LA TREC

TÉCNICAS DE AUTOCONTROL

9 LA PSICOTERAPIA BREVE Y DE EMERGENCIA (PBIU DE BELLAK)

GENERALIDADES

PSICOTERAPIA BREVE EN DEPRESIONES

PSICOTERAPIA BREVE EN ANGUSTIAS AGUDAS Y REACCIONES DE PÁNICO

PSICOTERAPIA BREVE EN ESTADOS SOMÁTICOS GRAVES E INCURABLES Y EN CIRUGÍA

PSICOTERAPIA BREVE EN FOBIAS

PSICOTERAPIA BREVE EN RIESGOS DE AGRESIÓN O SUICIDIO

PSICOTERAPIA BREVE INTENSIVA Y DE URGENCIA EN SITUACIONES CATASTRÓFICAS

10 APLICACIONES GRUPALES DE LA TERAPIA

APLICACIONES DEL GRUPO

PRÁCTICAS DE TRABAJO

RECURSOS PERSUASIVOS Y SUGESTIVOS EN LOS GRUPOS

MODALIDADES TERAPÉUTICAS GRUPALES

11 TERAPIA FAMILIAR

TERAPIA FAMILIAR SISTÉMICA

PROCESO TERAPÉUTICO

ESTRATEGIA GENERAL

12 PSICOTERAPIA EN LA MEDICINA

PSICOTERAPIA EN GASTROENTEROLOGÍA

PSICOTERAPIA EN CARDIOLOGÍA

PSICOTERAPIA EN DERMATOLOGÍA

PSICOTERAPIA EN NEUROLOGÍA

PSICOTERAPIA EN CIRUGÍA

PSICOTERAPIA APLICADA A LA GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

EL PARTO PSICOPROFILÁCTICO

ALTERACIONES SEXUALES Y LA PSICOTERAPIA

TERAPIA PSICOSEXUAL

13 PROCEDIMIENTOS AUXILIARES O MEDIDAS ADJUNTAS

INTERVENCIONES AMBIENTALES

INTRODUCCIÓN DE MATERIAL AUXILIAR

OTRAS MEDIDAS ADJUNTAS

BIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN

Esta obra constituye la continuación del trabajo expuesto en su primera parte con el título de Introducción a la Psicoterapia. En ella manifestábamos nuestro interés por continuar en el tratamiento de esta modalidad curativa, sentada ya sobre un esquema teórico determinado y sustentada específicamente en delineamientos científicos como forma objetiva de comprender el fenómeno psicológico.

Esperamos que en la presente exposición, se satisfagan muchas de las expectativas que seguramente quedaron luego de la lectura del primer libro. La cobertura de una sola modalidad terapéutica, permite ahondar su tratamiento y dar una interpretación coherente a las manifestaciones ocurrentes en el proceso curativo.

Aunque la metodología seguida en este texto aspira copar estos requerimientos de la cátedra de Psicoterapia en la especialidad de Psicología Clínica, pensamos que sirve también para cumplir objetivos de otras especializaciones, tanto de las ciencias psicológicas, como de otras áreas en las cuales se establecen relaciones de ayuda con criterio terapéutico. De este modo, aspiramos que preste utilidad a estudiantes y profesionales que desarrollan labores psicoterapéulicas y les permita ejercitar esta delicada actividad dentro de un marco técnico específico y científicamente respaldado.

Cuando terminamos con el primer escrito nos quedó una sensación de vacío o inconformidad. Esa sensación de quien no puede ver culminada una obra o una actividad creativa. A pesar de nuestra conciencia sobre la necesidad de dividir en dos partes el material tratado, sabía que la presentación del segundo volumen no podía esperar mucho, por el riesgo de escindir la continuidad de nuestro propósito y crear un malestar en el lector crítico, que vería en el primer trabajo aislado, una suerte de eclecticismo superficial, sin definición clara de sus planteamientos. Con la lectura íntegra de los dos tratados se comprenderá el objetivo nuestro, orientado a crear un marco teórico inicial en el cual se puedan discutir los diversos conceptos, hechos y circunstancias del tratamiento psicoterapéutico Y adquirir una noción general de los planteamientos principales de las escuelas psicológicas en su aplicación terapéutica, antes de profundizar el estudio detenido de una orientación determinada que sea la rectora del ejercicio curativo. No pretendemos, por esta razón, justificarnos en nuestro desenvolvimiento, sino por el contrario ratificar nuestra posición congruente y consistente.

Este volumen recaba inicialmente los fundamentos del proceso y la relación terapéutica, tratando de ampliar las descripciones expuestas en el primer texto. El avance de la psicoterapia así lo exige. Luego, se refiere explícitamente a los aspectos técnicos y prácticos que se emplean en el tratamiento de los pacientes. Se exponen las técnicas de relajamiento muscular (para muchos fuera de los límites psicoterapéuticos), describiendo ligeramente a Schultz, Jacobson y Berges y Bounes y más detenidamente los esquemas de Wolpe y Lazarus por considerarlos más convenientes para nuestro medio. Posteriormente se tratan las técnicas de condicionamiento y contracondicionamiento. Y las variantes empleadas con este criterio. Más adelante nos referimos a las aplicaciones que tiene el sueño sugerido en la psicoterapia, así como a los demás procedimientos sugestivos. Como se puede apreciar, el apoyo en las técnicas conductistas, en esta parte, es evidente, puesto que es la modalidad terapéutica, que en el aspecto técnico, más se acerca a los planteamientos adoptados. Se registran procedimientos racionales; al respecto de esta temática, es conveniente explicar que en los procedimientos racionales se incluyen varias técnicas que adoptando otra denominación conllevan, sin duda, mecanismos persuasivos o explicativos en su uso. Tal es el caso de las terapias estimulativas o asertivas, la terapia Racional-Emotiva de Ellis y Harper, el denominado cambio de rotulación cognitiva, la resolución de problemas. sugestivos, de condicionamiento.

A continuación se mencionan las estrategias generales que se siguen en la psicoterapia de emergencia y la terapia breve, adoptando un criterio racional y dinámico. Cabe precisar que esta no es la única modalidad de intervención que agilita el tiempo de duración de tratamiento porque puede también hacérselo con el empleo de otras técnicas descritas.

Con los procedimientos anteriores, es factible introducirse en la aplicación de la psicoterapia en las diferentes especialidades médicas en las que se describen tratamientos específicos.

Finalmente se toman algunos conceptos relacionados con la terapia en otras edades y modalidades grupales de tratamiento que requerirían un trabajo especial en su desarrollo por la complejidad de su temática.

Confiamos en que esta obra venga a llenar uno de los vacíos que se encuentran en la formación psicoterapéutica por la carencia de señalamientos específicos en el estudio y perfeccionamiento formativo. Creemos que este texto permite un estudio sistemático de los fenómenos ocurrentes en la actividad terapéutica y una aplicación técnica que contemple todos los factores allí presentes.

En la inspiración, elaboración y ejecución de este trabajo han intervenido muchas personas. A todas ellas les expreso un imperecedero agradecimiento.

Lucio Balarezo

2 PASOS DEL PROCESO TERAPÉUTICO Y SUS ESTRATEGIAS

Cada autor intenta describir los pasos secuenciales que van ocurriendo en el proceso terapéutico. El señalamiento de la psicoterapia como proceso es irrebatible. (Daco, 1980). Las modificaciones y transformaciones que en ella ocurren dependen de algunos factores que caracterizan la evolución como una unidad, que aunque a veces puede alterarse por efectos prácticos, guarda coherencia y sistematización en su decurso.

Nuestra propuesta con relación al tema se sintetiza en los siguientes pasos, expectativas y motivaciones previas a la primera entrevista, investigación, planificación del proceso, aplicación técnica y evaluación del proceso. (Balarezo, 1986)

El primer paso constituye la fase de recolección de información acerca de los problemas fundamentales del paciente, la elaboración del historial clínico y la deducción de criterios diagnósticos y pronósticos. Se ha dicho, sin embargo, con mucha propiedad, que el proceso se inicia antes del primer contacto entre paciente y terapeuta y termina con la deserción o curación del enfermo. Una de las primeras interrogantes que surge en el terapeuta cuando se va iniciando en su actividad, se refiere a los diferentes fenómenos o acciones que se dan en aquel intermedio, dado que serán elementos que dependen del terapeuta, del paciente y de los mismos fenómenos de interrelación personal.

EXPECTATIVAS Y MOTIVACIONES PREVIAS A LA PRIMERA ENTREVISTA E INVESTIGACIÓN

El primer encuentro del sujeto con el terapeuta no resulta un evento casual y carente de significado. Tanto en el paciente como en el terapeuta influyen factores de la más variada índole. Existen elementos externos como la ubicación geográfica, factores climáticos, compromisos familiares y sociales que pueden influir en la primera entrevista.

Igualmente, y desde luego con mayor ingerencia, van a influir factores internos, es decir provenientes de la misma dinamia psíquica de los dos miembros. La motivación que tiene el paciente hacia el tratamiento, el interés en su curación, sus experiencias terapéuticas anteriores, los intentos fallidos de autorresolución son algunos de los ejemplos al respecto. De igual modo, las disponibilidades de tiempo del terapeuta, sus intereses personales, la orientación doctrinaria y su experiencia profesional influyen de manera directa en el primer contacto.

Motivaciones y expectativas en el paciente

La concurrencia al tratamiento psicoterapéutico supone la superación previa de algunos obstáculos por parte del paciente cuando este asiste por su propia voluntad, lo cual no es una regla general en el contacto. Sabemos que los niños, la mayoría de jóvenes, los psicópatas, los psicóticos y muchas personalidades defensivas, sensibles, desconfiadas o con sentimientos dc culpa, rehuyen o son incapaces de acudir por su propio deseo en búsqueda de tratamiento, sea por disminución conciencial producto del trastorno o por una negativa activa a recibir ayuda.

Es común en nuestro medio la renuencia al contacto psicológico en los familiares cercanos (sobre todo del esposo), cuando se requieren datos informativos que expliquen la etiología del trastorno y peor aún cuando se los urge con propósitos terapéuticos.

Otra circunstancia diferente plantean los casos derivados por interconsulta de otros profesionales, generalmente médicos, sea en pacientes hospitalizados o en tratamiento ambulatorio. Se siente en estos sujetos como una obligación impuesta por el profesional y en otras oportunidades se asiste buscando la solución definitiva al problema.

Al descartar todos estos casos, en los que la acción psicológica supone una mayor sutileza para despertar en forma inmediata expectativas y motivaciones con recursos externos manejados por el terapeuta, es menester detenernos inclusive en los casos en que asisten por su libre decisión, hecho que sin lugar a dudas facilita el primer contacto.

Analicemos a continuación algunas motivaciones y expectativas que traen consigo los pacientes.

­– La mayoría de pacientes acude en búsqueda de solución para sus problemas o la atenuación y supresión de síntomas.

­– Otros asisten para complacer a familiares o personas íntimamente relacionadas con ellos, a cuya insinuación concurren con una relativa resistencia.

­– En algunos casos la asistencia al psicólogo satisface una motivación personal o social a través de la cual se cumple con una exigencia de su estatus o de simple curiosidad.

­– Finalmente señalemos el grupo que asiste con un mínimo grado de conciencia o por las exigencias personales e institucionales.

En el período previo al de la entrevista van ocurriendo algunos eventos desde el momento mismo de la presentación del problema hasta la concurrencia a la consulta. Inicialmente se produce una toma de conciencia de la sintomatología o de las dificultades por las que se encuentra atravesando el sujeto siendo más intenso el primer aspecto. Luego, se buscarán autosoluciones, se adoptará una postura de quemimportismo esperando que pase por sí solo el conflicto o se buscarán explicaciones orgánicas a sus molestias. En este lapso se acudirá a la búsqueda de ayuda, tratamiento, consejo o explicaciones y soluciones mágicas a sus problemas.

La intervención de familiares, amistades, empíricos y profesionales determina rasgos, características y actitudes favorables o desfavorables en el sujeto. Las manifestaciones del cuadro patológico inclusive estructuran la aceptación o rechazo a la ayuda profesional. Los fracasos anteriores en el tratamiento predisponen de una manera específica las expectativas que mantiene el paciente y sus familiares. En todo caso, estas son algunas de las consideraciones que debe establecer el profesional en el primer contacto que tiene con el paciente

Expectativas en el terapeuta

Las diversas circunstancias actuantes en el terapeuta a través de su desarrollo y formación profesionales también establecen en cierto sentido intereses, expectativas y actitudes terapéuticas que influyen en el primer contacto. No se tiende a mirar de igual modo al inicio de la carrera profesional que cuando se tiene ya un determinado monto de experiencia. La mayor o menor complejidad del cuadro y la personalidad crean así mismo diversa postura frente a los pacientes.

La idoneidad personal y el tiempo requerido para la ayuda terapéutica, las posibilidades de atención, las condiciones socioculturales, la edad, el sexo, la cultura de los pacientes, son algunos de los elementos que intervienen en las expectativas del psicólogo.

La predisposición positiva que denote el terapeuta frente al paciente redunda en el proceso mismo. Esto obliga a una superación psíquica de todas las contingencias personales o conflictivas que pueden subyacer en el psicólogo como profesional y como hombre. Debe también superar la propensión a la inercia que es muy común conforme se van tratando más pacientes. Se debe recordar siempre que con psicoterapia se curan enfermos y no enfermedades, a fin de no perder de vista al sujeto con todas las manifestaciones de su personalidad y su trastorno.

Expectativas de familiares, amigos e instituciones

Las manifestaciones de ansiedad, temor, tristeza o preocupación engloban a los familiares y allegados del paciente. Esto es evidente, tanto cuando el paciente es niño o adolescente, como cuando estamos frente a adultos. La sobreprotección, los sentimientos de culpa, el desinterés, el familismo, son factores obstaculizantes en el proceso o en la primera entrevista. De igual forma, la experiencia anterior de los familiares y amigos influye directamente en las actitudes del paciente, (Holander, 1968). Estos pueden incrementar el prestigio del terapeuta facilitando la tarea curativa o pueden crear sentimientos de temor o desconfianza hacia el terapeuta y el tratamiento.

Los intereses institucionales también intervienen en la actitud terapéutica inicial. Es real el hecho de la variada atención que se brinda en el medio institucional y en la consulta privada. Esta distinción se establece sobre todo por las posibilidades de tiempo que son diferentes en ambos medios así como por la diversa predisposición del terapeuta.

LA PRIMERA ENTREVISTA Y EL ESTABLECIMIENTO DE LA PRIMERA RELACIÓN TERAPÉUTICA

Superadas las dificultades anteriores ocurre el primer encuentro entre paciente y terapeuta. Independientemente del esquema que guíe nuestra intervención en la recolección de información o elaboración de la historia clínica, debemos clarificar en primer término el tipo de contacto que se está estableciendo. Bien puede tratarse en realidad del inicio de todo un proceso terapéutico o puede ser simplemente una entrevista de consulta. En este último caso, la actuación psicológica difiere notablemente por las connotaciones de agilidad y directividad con que se debe proceder. Los sujetos en esta circunstancia, buscan una orientación determinada sobre problemas concretos o el manejo de familiares y allegados, intentan encontrar un refuerzo a sus decisiones o medir la idoneidad profesional del psicólogo en forma directa, (Dana, 1966). Acuden en otros casos, para crear un preámbulo al tratamiento de otras personas.

En la primera o primeras entrevistas, no directivas preferentemente, en las que se recoge información pertinente y se establecen deducciones diagnósticas, se emplean recursos terapéuticos, que sin constituirse sistemáticamente en proceso, sirven para disminuir o atenuar los síntomas y para establecer una relación terapéutica apropiada. Por esta razón, analizaremos los aspectos que se deben cumplir en el primer encuentro del paciente con el terapeuta, advirtiendo que si bien pueden seguir una secuencia aproximada de acuerdo a su presentación, tienden a entremezclarse y correlacionarse durante el interrogatorio.

Establecimiento del rapport

La necesidad de establecer rapport durante las entrevistas en un punto sobre el cual nadie discute. Las descripciones o definiciones pueden variar; sin embargo, la alusión al fenómeno suele ser similar o parecida. Whitford Delgadillo (1983), se refiere en términos de la “creación y estimulación del ambiente propicio para estimular el proceso terapéutico”, agregando que se debe “garantizar una relación con el paciente dentro de los marcos de una confiabilidad; dar muestras de honestidad y que el paciente así lo sienta; tratarlo como un ser humano al cual debe respetarse; darle la importancia que el paciente le confiere a los hechos por él consultados ... “ Shertzer y Stone, a su vez señalan que el rapport es más que una entrevista inicial fácil y eficaz; implica una cualidad, un entendimiento mutuo, un respeto y un interés sostenido que deberán comunicarse desde el primer contacto hasta el último. El rapport se forma en base al interés demostrado por el terapeuta, a la capacidad de respuesta emocional que poseen paciente y terapeuta y a la actitud amistosa que implica una delicada relación humana.

Esta condición de confianza, tranquilidad, comodidad, solidaridad y libertad en la que debe sentirse el paciente es establecida por el terapeuta. No es una condición que surge per se; es un clima necesario impuesto por el especialista. Es cierto que en el primer contacto intervienen estimulaciones psíquicas racionales e irracionales que marcan sentimientos de simpatía o rechazo frente al terapeuta o viceversa, pero al ser el psicólogo un especialista en la interrelación humana terapéutica, está en la obligación de controlar estos fenómenos. La actitud del terapeuta debe ser permisiva, comprensiva, respetuosa, cordial y de aceptación. Se expresará tanto en las comunicaciones verbales como en las no verbales, cuidándose en detalles que ocasionalmente pasan desapercibidos en la gesticulación, posturas, atención brindada, signos de intranquilidad.

Algunas de las tácticas que se emplean al inicio de la relación constituyen: la conversación sobre temas diferentes, la recolección de datos informativos que suelen ser fáciles en sus respuestas, la cordialidad con que se recibe al paciente, evitar las esperas largas, el tono de voz amable del terapeuta.

Aproximación diagnóstica

Indudablemente, la primera entrevista cumple con este propósito. Sería deseable inclusive que se pueda delinear en este primer contacto un esbozo de la historia clínica psicológica; esto, sin embargo, no siempre es posible ni conveniente. El interrogatorio rígido o inquisidor, cumple, sí, con fines investigativos, pero puede ser obstaculizante en el establecimiento de condiciones emocionales favorables. Por lo tanto, el terapeuta debe flexibilizar su actuación de acuerdo a las expresiones afectivas que denote el paciente.

No obstante, el individuo afectado regularmente orienta su exposición hacia el tema que considera central en su problemática aunque no lo haga en la forma más sistematizada y busque en ocasiones hacer historias innecesarias remontadas a etapas muy tempranas de su vida. Por esta circunstancia, la recolección de información debe conducirse de tal manera que cumpla con algunos objetivos fundamentales en este trabajo:

a.Diagnóstico clínico y etiopatogénico.- A través de una búsqueda selectiva que exija un trabajo analítico-sintético del terapeuta y que atienda a los síntomas principales, a la estructura del grupo familiar, a las formas adaptativas del sujeto en una visión evolutiva y a los aspectos interaccionales de la entrevista. Inclusive este trabajo se puede condensar en una “interpretación panorámica inicial”, o en una recapitulación introductoria que mejore la jerarquía del especialista.

b.Diagnóstico de la personalidad, actitudes y motivaciones para el tratamiento.- La apreciación panorámica de la estructura de personalidad del paciente en la primera entrevista, vislumbra las estrategias del contacto y las posibilidades terapéuticas del caso, (Hall y Lindzey, 1975). Entre los aspectos que se tendrán en cuenta señalamos el reconocimiento del carácter psicógeno de sus trastornos, la capacidad de introspección, la disposición para transmitir la información honestamente, el deseo de comprenderse, la actitud de participación activa, el interés por el tratamiento, la flexibilidad y la disposición al esfuerzo.

c.Diagnóstico del entorno del paciente.- Se refiere a la definición de las condiciones de vida del paciente en lo relacionado con los factores físicos, económicos, socio-culturales, los cuales pueden impedir o favorecer el tratamiento, (Mishel, 1974). Se clarificarán de este modo todos aquellos factores patogénicos y aquellos que tengan potencial terapéutico para ser empleados como medidas adjuntas.

Confesión y la desinhibición emocional

Inclusive en el terreno empírico, se conoce el hecho que “contando el problema se alivia”. El terapeuta no solamente permite, sino que facilita el relato libre para eliminar la tensión en el sujeto y buscar el alivio de la ansiedad inicial con que llega el paciente. La posición no directiva y ausente de crítica y asombro es la mejor recomendación al respecto. Igualmente las manifestaciones empáticas tienden a la permisión actuando como facilitadoras de esta condición. Muchos tratamientos terminan en la primera sesión, precisamente por el mal uso de este recurso cuando se asume una posición demasiado directiva.

Estrategias estimulativas o de apoyo

El grado de expectativa acerca de la psicoterapia, del psicoterapeuta y de su misma enfermedad, desarrollan en el paciente (o en sus familiares y allegados), dudas, temores e inseguridades relacionados con la posibilidad de tratamiento, la idoneidad del especialista, la eficacia o peligrosidad de las técnicas y el tiempo necesario para su recuperación. El terapeuta, cuando se ha formado un criterio general sobre el sujeto y el trastorno, debe emplear frases de apoyo o reafirmaciones para conseguir confianza, optimismo y tranquilidad en los inicios del tratamiento, mediante intervenciones dirigidas a persuadir o sugerir al paciente sobre la factibilidad real de tratamiento y curación, así como la experiencia anterior del terapeuta en casos similares.

La devolución inmediata de información por parte del terapeuta, le permite al paciente saber que es lo que el profesional, como especialista, opina de su problema, es además recomendable que se refuerce la motivación hacia el tratamiento.

Estructuración y afianzamiento de la relación terapéutica

Esta supone una confrontación entre las expectativas del paciente y del psicólogo –en ocasiones participan además los familiares–, para buscar reajustes y acuerdos comunes sobre el tratamiento. El terapeuta estará abierto a las posibles objeciones o racionalizaciones que presenta el enfermo en esta etapa. Luego de reforzar la alianza terapéutica se explicitarán (o no) detalles que complementan el contexto; así, frecuencia, duración de las entrevistas, honorarios, tiempo de tratamiento. Al final de la entrevista, el paciente habrá aclarado los siguientes aspectos:

­– Una visión general sobre la psicoterapia como forma de tratamiento.

­– Los roles y conductas de paciente y terapeuta.

­– La presencia de fenómenos afectivos durante el transcurso de la terapia.

­– La formulación realista sobre las expectativas de la psicoterapia y las limitaciones de la misma.

­– La duración aproximada de las sesiones y del tratamiento.

­– Las técnicas factibles de emplearse en psicoterapia.

El conocimiento o desconocimiento sobre la naturaleza misma de la psicoterapia, sobre el rol del psicólogo y la actividad terapéutica, así como la confusión que causa el modelo curativo médico en nuestro medio, todavía limitado en su experiencia psicológica, marcan la necesidad de formalizar y estructurar la relación para evitar deserciones, decepciones, frustraciones y creencias exageradas en el paciente y para resguardar el prestigio de la psicología y la psicoterapia.

La estructuración se somete al criterio complementario o simétrico, de acuerdo a las condiciones de la terapia, (Harper, 1966); por lo tanto, se exponen o se discuten los aspectos señalados y su momento de hacerlo puede variar de acuerdo con la experiencia del terapeuta. Por nuestra parte aconsejamos realizarla luego de la recolección de los datos informativos o al final de la sesión y luego de la etapa de planificación, cuando los criterios diagnósticos están más ajustados. Suele ser empleada también para manejar componentes afectivos de la relación, el momento que estos surjan.

En resumen, al cabo de la primera entrevista se habrán contemplado los siguientes aspectos:

­– Recolectar información suficiente para establecer aproximaciones diagnósticas tanto de la entidad clínica como de las manifestaciones de personalidad y condiciones ambientales del paciente, como un alcance acerca de la factibilidad de tratamiento.

­– Establecer las condiciones afectivas apropiadas para el surgimiento de la alianza terapéutica a través de una motivación apropiada.

­– Conducir la estructuración de la relación terapéutica.

­– Atenuar algunas manifestaciones angustioso-depresivas con que llega el paciente, lo cual refuerza la motivación.

A continuación señalamos algunas interrogantes que debe plantearse el psicólogo al final de la primera entrevista:

•¿Logré que el paciente hable con libertad sobre su problema?

•¿ Vi su problema y situación desde su propio punto de vista?

•¿Tengo claridad en la concepción del problema del paciente y en sus posibilidades de tratamiento?

•¿Tiene confianza en mí como psicólogo y en la psicoterapia como forma de tratamiento?

•¿Se sintió comprendido en su problema?

•¿Terminó plenamente convencido sobre las posibilidades y objetivos de la psicoterapia?

•¿He llegado a conclusiones diagnósticas apropiadas?

•¿He identificado las facilidades y dificultades en el tratamiento?

PLANIFICACIÓN

El segundo instante que, aunque no depende de la relación directa con el paciente, resulta imprescindible para evitar las improvisaciones y aplicaciones subjetivas e intuitivas, es la planificación del tratamiento. Este período se cumple sin la presencia del paciente, requiriendo del terapeuta un trabajo analítico-sintético forzado a fin de sujetar el proceso al principio de la causalidad. La descripción redactada es necesaria al inicio de la formación como especialista; luego se va adquiriendo mayor solvencia y facilidad para elaborar conceptuaciones e hipótesis que guíen la actividad. En términos generales, se intenta llegar a la comprensión patológica del cuadro en función de las causas desencadenantes y la estructura de la personalidad premórbida del paciente, (Lazarus, 1965), estableciendo nexos históricos que expliquen con suficiente claridad la patogenia del caso. Además se buscan las condiciones o características personales, ambientales y sociales que actuarán como facilitadores u obstaculizantes de la terapia.

Todo lo anterior conduce a clarificar las metas u objetivos que se perseguirán con el paciente y estos a su vez determinarán las técnicas o procedimientos más eficaces.

Los puntos que se establecen en la planificación son los siguientes:

• Formulación etiopatogénica

Constituye la interrelación del cuadro del paciente, con los factores desencadenantes, determinantes, predisponentes y mantenedores de la patología. Esta comprensión se hará con una postura objetiva para entender la causalidad y la patogenia del trastorno. Con la formulación etiopatogénica nos contestamos a interrogantes tales como: ¿Cuál es el padecimiento fundamental del paciente?; ¿Qué factores han predispuesto y determinado la personalidad en su desarrollo personal para que surja dicho trastorno?; ¿Por qué razones o cuáles causas motivaron el aparecimiento del cuadro?; ¿Qué factores impiden o impedirán la restauración de su equilibrio o curación?; ¿Cómo actúa el desequilibrio de la actividad nerviosa superior en la patología?

• Descripción de la personalidad

Es una síntesis tanto de las áreas problemáticas como de aquellas que guardan adecuación en el sujeto. En este punto conviene superar la tendencia simplista y peyorativa que suele predominar en algunos psicoterapeutas, que tienden a encontrar exclusivamente las características negativas del paciente, sin apreciar aquellas que pueden favorecer el tratamiento, (Millon, 1974). Resulta valiosa la orientación que nos puede brindar el análisis de las manifestaciones del paciente en lo relacionado con sus funciones intelectivas y cognoscitivas, su nivel de integración, el grado de flexibilidad, la capacidad para reaccionar afectivamente ante el contacto, la motivación al tratamiento, etc.

Este punto, bien se puede separar de la formulación etiopatogénica o adjuntarlo, sin desmedro de la integridad del plan.

Actualmente, la escuela rusa se refiere con mucho interés a la relación entre psicoterapia y patopsicología o mejor, entre la psicoterapia y el experimento patopsicológico. A este asunto se han dedicado, principalmente Bleijer y Zeigarnik, 1982, además de Savenko y Korobkov.

El experimento patopsicológico constituye una investigación del fenómeno psíquico y los mecanismos psicológicos de formación de los síntomas, buscando llegar al diagnóstico de los estados y procesos psíquicos alterados y al descubrimiento de las causas biológicas que están provocando las alteraciones, operando sobre conceptos exclusivamente psicológicos y facilitando simultáneamente el esclarecimiento de las posibilidades de tratamiento en base a las funciones que permanecen indemnes. Las aplicaciones que la patopsicología puede tener en el terreno psicoterapeútico las citamos del mismo Bleijer (1982):

­– El descubrimiento de propiedades específicas de la personalidad del examinado sobre las cuales debe posteriormente prestarse particular atención.

­– El descubrimiento psicológico favorece la predisposición a un contacto productivo y adecuado con el enfermo, ya que da al psicoterapeuta una idea sobre el nivel intelectual del paciente.

­– El experimento psicológico puede desempeñar un rol determinado en la elección de las metódicas de psicoterapia.

­– El mismo experimento psicológico puede tener significado psicoterapéutico.

Al respecto, en cada uno de los asuntos se ejemplifica la metódica de investigación de los procesos y funciones psíquicas a efecto de obtener provecho de los datos obtenidos. Cita por ejemplo, las metódicas que proporcionan características personales del paciente en el examen de la percepción, el pensamiento, la memoria, la atención: como la redacción de la autobiografía, cuestionarios para la discriminación de la actividad nerviosa superior (B. Birman); la escala personal de manifestaciones de ansiedad de Taylor; el cuestionario para el esclarecimiento de propiedades neuróticas de Willoughby, los métodos proyectivos, etc. Además de esta vía psicométrica, la misma actitud del sujeto ante la investigación proporciona datos sobre la vida afectiva, la motivación y la sugestibilidad (que puede también medirse con reactivos más específicos). Por su parte, el grupo de psicólogas cubanas -Hernández, Pérez y Martínez (1981)-, en su trabajo sobre el Papel del Patopsicólogo en el trabajo psicoterapéutico, también analizan algunos puntos relacionados al tema que nos permitimos resumirlos.

­– Control de la efectividad de la psicoterapia a través del experimento patopsicológico

La obtención de datos a través del experimento patopsicológico puede deducir elementos estructurales de la personalidad del sujeto con el objeto de diagnosticar las funciones alteradas y las mantenidas, determinando una postura pronóstica y evaluativa a través del proceso. Para el efecto, recomiendan tomar en cuenta los siguientes aspectos:

­– Importancia de lo biológico en el proceso de formación de los síntomas;

­– Las particularidades sintomáticas de la enfermedad;

­– Capacidad intelectual en el momento determinado para enfrentar el tratamiento;

­– Particularidades de la personalidad recogidas en el experimento;

­– Disponibilidad del paciente a enfrentar o cooperar activamente en el tratamiento;

­– Particularidades del contacto enfermo-psicoterapeuta;

­– Importancia del rol social en la etiopatogenia de la enfermedad; y,

­– Cualidades sanas o potencialidades de la personalidad en las cuales nos podemos apoyar para el tratamiento.

­– El experimento patopsicológico y su propia significación psicoterapéutica

Las mismas tareas del experimento psicológico, a más de la función diagnóstica inherente, conllevan objetivos terapéuticos inmersos en la ejecución de los trabajos. He aquí algunos de los principios presentes en este caso:

­– Modelado de la actividad psíquica habitual;

­– Principio del análisis cualitativo de la actividad psíquica;

­– Registro exacto y objetivo de los hechos, acciones y expresiones; y,

­– Principio de las variaciones de las condiciones experimentales.

­– Diferencia de enfoque en cuanto al trabajo psicoterapéutico en la psicología clínica tradicional y la patopsicología

En cuya exposición se recalca la fundamentación científica por vía de la experimentación, (Zazzo, 1973), sobre los conceptos psicológicos en los que se basa la patopsicología, a diferencia de los enfoques múltiples que pueden operar en la psicología clínica de acuerdo con las teorías existentes.

Como es posible deducir, nuestro planteamiento con relación al establecimiento de un criterio diagnóstico etiopatogénico y que contenga la descripción más completa de la personalidad, como un requisito previo al ejercicio terapéutico sistematizado, coincide con las modernas ponencias de países más desarrollados en las actividades terapéuticas, que otorgan singular importancia a la acción netamente psicológica en el tratamiento psicoterapéutico, (Reuben, 1969). Claro que el experimento patopsicológico, tal como se lo describe, es un trabajo más permanente durante todo el proceso; pero si se lo analiza en cuanto a la descripción inicial efectuada sobre el tema, se coincide en el diagnóstico de funciones psíquicas sobre todo intelectivas, el grado de motivación, el contexto familiar y social en el que desenvuelve, las condiciones afectivas de relación y la integridad de los procesos mentales y psicológicos.

Formulación de objetivos

Estará de acuerdo con los aspectos anteriores. El terapeuta clarificará conscientemente sus limitaciones en cuanto al tratamiento impuesto. Las metas y objetivos, que pueden ser de variada índole, conviene discutirlos con el paciente -cuando esto es factible-, a objeto de establecer las posibilidades reales que el terapeuta y la psicoterapia le ofrecen y adecuar la expectativas del paciente y de las personas que le rodean. Por esta razón, señalamos más arriba que la estructuración se la debe hacer también en este momento.

Los objetivos se centran usualmente en la búsqueda de alivio sintomático, modificación de rasgos de personalidad, cambio de estructuras cognitivas patológicas, apoyo emocional, adquisición de nuevas formas de conducta, resolución de conflictos.

Estos objetivos específicos concentran a su vez la actividad y el interés, en el cumplimiento de una meta común que constituye la curación del paciente.

Señalamiento de técnicas

Se fundamenta en los objetivos que se persiguen en el tratamiento y en las condiciones del enfermo. En la actualidad existe una amplia gama de posibilidades de aplicación que depende de factores relacionados con el paciente, el terapeuta, el cuadro clínico, las facilidades tecnológicas, la cronicidad del cuadro, la experiencia anterior y las condiciones socioeconómicas del paciente. En términos generales, el escogitamiento de técnicas hacemos partiendo de lo general a lo particular y de lo simple a lo complejo, para lo cual aprovechamos los estados concienciales del sujeto, es decir los estados de vigilia, somnolencia o sueño sugerido.

Las técnicas mayormente empleadas constituyen los recursos persuasivos, sugestivos, explicativos, asertivos o estimulativos, técnicas de condicionamiento, psicorrelajamiento muscular, técnicas inhibitorias o aversivas, de descondicionamiento, desensibilización sistemática, biorretroalimentación, reposo sugerido, autosugestión.

APLICACIÓN TÉCNICA

Es una derivación del esquema anterior. Luego de precisar las técnicas, se efectivizará su aplicación y ejercicio durante el resto del proceso. Adviene entonces la práctica psicoterapéutica sistematizada y sujeta a delineamientos claros y precisos. Conviene que esta parte del proceso se someta permanentemente a la evaluación crítica del terapeuta, para lo cual sugerimos la evolución pertinente y cuando sea factible, el seguimiento del caso que confirmará el éxito del tratamiento y evitará las recidivas del cuadro.

Durante este momento pueden darse rectificaciones, tanto en el planteamiento de objetivos como en el señalamiento de técnicas cuando el caso así lo requiera. Muchos elementos de la relación terapéutica solamente son ostensibles al cabo de algunas sesiones, por lo que el terapeuta mantendrá siempre una postura crítica, abierta y flexible ante el tratamiento.

Una consideración final es aquella de indicar el grado de maleabilidad del proceso. No en todas las circunstancias nos ceñimos estrictamente al esquema plantado. Estos pasos pueden superponerse, modificarse o suprimirse de acuerdo con múltiples contingencias. Así para citar un ejemplo aislado, la condición de pacientes incurables o de larga estadía encamada, obliga a manejos terapéuticos inmediatos y breves. Las mismas limitaciones temporales del tratamiento asistencial y las condiciones materiales escasas determinan posturas diferentes. No obstante, debe ser la propuesta que oriente nuestro trabajo en la rutina del tratamiento.

EVALUACIÓN DE LA PSICOTERAPIA

La eficacia del trabajo terapéutico debe ser juzgada mediante algunos recursos para conseguir la mayor objetividad posible, empleando las siguientes fuentes:

­– Criterio del terapeuta

­– Criterio del paciente

­– Apreciación de los familiares y otras personas

­– Utilización de reactivos y registros psicológicos

­– Mediciones fisiológicas

El terapeuta, subjetivamente en la mayoría de casos, evalúa la mejoría del paciente acudiendo a las referencias verbales y no verbales de aquel, quien a su vez acoge también, subjetivamente, lo que considera superación de los problemas o disminución de sus síntomas.

El error puede presentarse en estas circunstancias, obligando al empleo de otros medios que busquen mayor objetividad en la evaluación. El criterio de familiares y allegados es mayormente aceptado, aunque existe el riesgo que se evalúe el comportamiento del paciente en los términos que son de su conveniencia y no del interesado.

Los reactivos psicológicos constituyen una alternativa evaluatoria con mejores beneficios por ser instrumentos categorizados y estandarizados. Su aplicación, previa al tratamiento, en el período de investigación y posterior a la terapia, marcará una movilización positiva en los puntajes correspondientes.

En la actualidad existe la posibilidad de emplear recursos tecnológicos que captan las respuestas fisiológicas en el caso de trastornos específicos generalmente asociados a la angustia.

En lo posible también puede acudirse a la observación directa de las conductas problemáticas y sus formas de resolución. Los registros de observación y seguimiento se utilizan con éxito en el terreno conductista permitiendo deducir el proceso de cambio y las dificultades que se tiene en la terapia.

En todo caso, el tema de la evaluación terapéutica constituye uno de los terrenos sin resolución definitiva hasta nuestros momentos. Igual cosa sucede con la suspensión o terminación del tratamiento y el criterio que debe prevalecer para concluir con el mismo. Debe ser el criterio del paciente, quien en muchas oportunidades da por finalizada la terapia por su propia iniciativa, o del terapeuta, el que se tomará en cuenta para concluir con la terapia? Esta es una interrogante no absuelta definitivamente en el momento actual.