Referenzwerk Prävention und Gesundheitsförderung E-Book

• Herausgeber: Hogrefe, vorm. Verlag Hans Huber
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch
• Veröffentlichungsjahr: 2024

Seitenzahl: 1285

Beschreibung

Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung als sich ergänzende Interventionsformen Viele chronische Krankheiten können nicht geheilt, sondern lediglich begleitet und in ihren Auswirkungen eingedämmt werden. Kluge und nachhaltige Strategien, die Krankheiten vorbeugen und die Gesundheit fördern, gewinnen daher immer mehr an Bedeutung. In diesem Referenzwerk wird das Ergänzungsverhältnis der beiden Interventionsformen Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung herausgearbeitet. Ein interdisziplinär zusammengesetztes Team von Expertinnen und Experten erläutert die wissenschaftlichen Grundlagen beider Ansätze und veranschaulicht ihre Umsetzung anhand von konkreten Beispielen. Schwerpunkte der Darstellung sind: - Theoretische Grundlagen und Konzepte einschließlich digitaler Ansätze der Prävention und Gesundheitsförderung - Besonderheiten von lebenslaufbezogenen Konzepten - Prävention somatischer Störungen und Krankheiten in den Bereichen Herz-Kreislauf, Krebs, Atemwege, Muskuloskelettalsystem, Adipositas, Diabetes, Infektionen, Zahn-Mund, Neurologie - Prävention psychosomatischer und psychischer Krankheiten in den Bereichen Stress, Suizidalität, Sucht, Essstörungen, ADHS - Ansätze von Prävention und Gesundheitsförderung in verschiedenen Zielgruppen und Settings: ambulant/stationär, Öffentlicher Gesundheitsdienst, Familien, Arbeitsplatz, Kommunen, Männer und Frauen, Migrantinnen und Migranten - Gesundheitspolitische Umsetzungvon Strategien: Präventionsgesetz, Ansätze der Finanzierung, Bekämpfung gesundheitlicher Ungleichheiten, Ansätze auf globaler Ebene und im Klimawandel Das vorliegende Lehrbuch hat sich als führendes Referenzwerk in medizinischen, gesundheitswissenschaftlichen, psychologischen, pädagogischen und soziologischen Studiengängen und Weiterbildungsprogrammen bewährt. Es erscheint hier in sechster, überarbeiteter und erweiterter Auflage.

Leseprobe

Klaus Hurrelmann

Matthias Richter

Stephanie Stock (Hrsg.)

Referenzwerk Prävention und Gesundheitsförderung

Grundlagen, Konzepte und Umsetzungsstrategien

6., überarbeitete und erweiterte Auflage

unter Mitarbeit von

Thomas Altgeld

Katharina Althaus

Lea Blunck

Michael Böhm

Elmar Brähler

Tilman Brand

Klara Brixius

Andrea Budnick

Anneke Bühler

Gerhard Bühringer

Maxie Bunz

Heide Busse

Ulrike de Vries

Kevin Dadaczynski

Ralf Decking

Manfred Döpfner

Karsten Dreinhöfer

Toni Faltermaier

Raimund Geene

Elena Gomes de Matos

Johanna Hanefeld

Charlotte Hanisch

Bernhard Haring

Christopher Hautmann

Alina Herrmann

Patricia Hilgers

Andrea Icks

Veronika Jäger

André Karch

Theodor Klotz

Peter Koppe

Ursula Kraus

Adelheid Kuhlmey

Romy Lauer

Janna Leimann

Anja Leppin

Julika Loss

Albert C. Ludolph

Martin Merbach

Ricarda Mewes

Ute Mons

Kai Mosebach

Beate S. Müller

Dirk Müller

Uta Nennstiel

Veronika Ottová-Jordan

Franz Petermann (†)

Holger Pfaff

Timo-Kolja Pförtner

Martin Pinquart

Nina Pintzinger

Evelyn Plamper

Eike Quilling

Wolfgang Rathmann

Walter Rätzel-Kürzdörfer

Marcus Redaèlli

Gaby Resmark

Kerstin Rhiem

Michael Schäfer

Kathrin Schlößler

Rita Schmutzler

Maria Schumann

Friedrich W. Schwartz

Johannes Siegrist

Rainer K. Silbereisen

Jacob Spallek

Katja Stenzel

Doris Stöckl

Harald Strippel

Ana N. Tibubos

Anja Tüchler

Horst C. Vollmar

Olaf von dem Knesebeck

Ulla Walter

Rolf Weitkunat

Simone Weyers

Manfred Wildner

Manfred Wolfersdorf

Hajo Zeeb

Stephan Zipfel

Fionna Zöllner

Referenzwerk Prävention und Gesundheitsförderung

Klaus Hurrelmann, Matthias Richter, Stephanie Stock (Hrsg.)

Wissenschaftlicher Beirat Programmbereich Gesundheit

Kevin Dadaczynski, Fulda; Ansgar Gerhardus, Bremen; Klaus Hurrelmann, Berlin; Milo Puhan, Zürich; Doris Schaeffer, Bielefeld

Prof. Dr. Dr. h. c. Klaus Hurrelmann (Hrsg.)

[email protected]

Prof. Dr. Matthias Richter (Hrsg.)

[email protected]

Prof. Dr. Stephanie Stock (Hrsg.)

[email protected]

Wichtiger Hinweis: Der Verlag hat gemeinsam mit den Autoren bzw. den Herausgebern große Mühe darauf verwandt, dass alle in diesem Buch enthaltenen Informationen (Programme, Verfahren, Mengen, Dosierungen, Applikationen, Internetlinks etc.) entsprechend dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes abgedruckt oder in digitaler Form wiedergegeben wurden. Trotz sorgfältiger Manuskriptherstellung und Korrektur des Satzes und der digitalen Produkte können Fehler nicht ganz ausgeschlossen werden. Autoren bzw. Herausgeber und Verlag übernehmen infolgedessen keine Verantwortung und keine daraus folgende oder sonstige Haftung, die auf irgendeine Art aus der Benutzung der in dem Werk enthaltenen Informationen oder Teilen davon entsteht. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Der Verlag weist ausdrücklich darauf hin, dass im Text enthaltene externe Links vom Verlag nur bis zum Zeitpunkt des Redaktionsschlusses eingesehen werden konnten. Auf spätere Veränderungen hat der Verlag keinerlei Einfluss. Eine Haftung des Verlags ist daher ausgeschlossen.

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Hogrefe AG

Lektorat Gesundheit

Länggass-Strasse 76

3012 Bern

Schweiz

Tel. [phone]

[email protected]

www.hogrefe.ch

Lektorat: Susanne Ristea, Wiebke Erchinger

Bearbeitung: Thomas Koch-Albrecht, Münchwald/Hunsrück

Herstellung: René Tschirren

Satz: Claudia Wild, Konstanz

Format: EPUB

6., überarbeitete und erweiterte Auflage 2024

© 2024 Hogrefe Verlag, Bern

© 2004/2007/2010/2014/2018 Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern

Die 4. Auflage erschien unter dem Titel „Lehrbuch Prävention und Gesundheitsförderung“. Die 5. Auflage erschien unter dem Titel „Referenzwerk Prävention und Gesundheitsförderung“.

(E-Book-ISBN_PDF 978-3-456-96350-1)

(E-Book-ISBN_EPUB 978-3-456-76350-7)

ISBN 978-3-456-86350-4

https://doi.org/10.1024/86350-000

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Inhaltsverzeichnis

Vorwort

Grundlagen und Konzepte von Prävention und Gesundheitsförderung

1 Krankheitsprävention und GesundheitsförderungKlaus Hurrelmann, Matthias Richter, Theodor Klotz und Stephanie Stock

1.1 Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung als komplementäre Interventionsformen

1.1.1 Historische Entstehung der Begriffe

1.1.2 Definition von Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung

1.1.3 Wirkungsprinzip der Krankheitsprävention

1.1.4 Wirkungsprinzip der Gesundheitsförderung

1.1.5 Das komplementäre Verhältnis der beiden Interventionsformen

1.2 Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung als integrale Bestandteile der Versorgung

1.2.1 Grenzen der kurativen Ausrichtung des Versorgungssystems

1.2.2 Gesundheitspolitische Herausforderungen für Prävention und Gesundheitsförderung

Literatur

Lese- und Medienempfehlung zur Vertiefung

2 Theorien der Krankheitsprävention und des GesundheitsverhaltensNina Pintzinger und Ricarda Mewes

2.1 Klassifikation von Prävention

2.2 Präventives Verhalten – Gesundheitsverhalten

2.3 Modelle des Gesundheitsverhaltens

2.3.1 Kontinuierliche Prädiktionsmodelle

2.3.2 Dynamische Stadienmodelle

2.4 Rückfallprophylaxe

2.5 Fazit und Ausblick

Literatur

Lese- und Medienempfehlung zur Vertiefung

3 Konzepte und Strategien der PräventionAnja Leppin und Lea Blunck

3.1 Was ist Prävention?

3.2 Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention

3.2.1 Primärprävention

3.2.2 Sekundärprävention

3.2.3 Tertiärprävention

3.3 Strategien der Prävention

3.3.1 Beseitigung von Krankheitsursachen versus Stärkung der Abwehr

3.3.2 Universelle versus zielgruppenspezifische Präventionsansätze

3.3.3 Verhaltens- versus Verhältnisprävention

3.4 Methoden der Prävention

3.5 Fazit und Ausblick

Literatur

Lese- und Medienempfehlung zur Vertiefung

4 Konzepte und Strategien der GesundheitsförderungThomas Altgeld

4.1 Was ist Gesundheitsförderung?

4.1.1 Definitionen und Konzepte der Gesundheitsförderung und Prävention

4.1.2 Geschichte der Gesundheitsförderung

4.1.3 Kernstrategien der Gesundheitsförderung

4.2 Praxis der Gesundheitsförderung in ausgewählten Settings

4.2.1 Gesundheitsfördernde Krankenhäuser

4.2.2 Gesundheitsfördernde Schulen

4.3 Politische und rechtliche Rahmenbedingungen der Gesundheitsförderung in Deutschland

Literatur

Lese- und Medienempfehlung zur Vertiefung

5 Digitale Gesundheitsförderung und PräventionKevin Dadaczynski

5.1 Definition von digitaler Public Health, Gesundheitsförderung und Prävention

5.2 Klassifikation von digitaler Gesundheitsförderung und Prävention

5.3 Gesetzliche Rahmenbedingungen digitaler Gesundheitsförderung und Prävention

5.4 Digitalisierung und soziale Ungleichheiten von Gesundheit

5.5 Chancen und Herausforderungen der digitalen Gesundheitsförderung und Prävention

Literatur

Lese- und Medienempfehlung zur Vertiefung

Prävention und Gesundheitsförderung im Lebenslauf

6 Prävention und Gesundheitsförderung im KindheitsalterVeronika Ottová-Jordan und Fionna Zöllner

6.1 Risiko- und Schutzfaktoren

6.2 Primäre Prävention im Kindesalter

6.2.1 Gesundheitsprobleme, die früh im Kindesalter auftreten können

6.2.2 Gesundheitsprobleme, die sich später entwickeln, denen aber teilweise früh vorgebeugt werden kann

6.3 Sekundäre Prävention im Kindesalter

6.4 Tertiäre Prävention im Kindesalter

6.5 Präventionsressourcen

6.6 Qualitätsmanagement und Bewertung von Präventionsmaßnahmen

6.7 Fazit und Ausblick

Literatur

Lese- und Medienempfehlung zur Vertiefung

7 Prävention und Gesundheitsförderung im JugendalterMartin Pinquart und Rainer K. Silbereisen

7.1 Verlaufsformen von Gesundheit und Gesundheitsverhalten im Jugendalter

7.1.1 Gründe für Veränderungen des Gesundheitsverhaltens im Jugendalter

7.2 Einflussfaktoren auf interindividuelle Unterschiede im Gesundheitsverhalten

7.2.1 Personale Bedingungen

7.2.2 Kontextfaktoren

7.3 Ansätze zur Prävention und Gesundheitsförderung

7.4 Fazit und Ausblick

Literatur

Lese- und Medienempfehlung zur Vertiefung

8 Prävention und Gesundheitsförderung im ErwachsenenalterToni Faltermaier

8.1 Konzeptionelle Grundlagen von Prävention und Gesundheitsförderung

8.1.1 Gesundheit im Erwachsenenalter

8.1.2 Gesundheitliche Risiken in der Lebenssituation und Lebensweise

8.1.3 Gesundheitliche Ressourcen in der Lebenssituation und Lebensweise

8.2 Ansätze und Strategien der Prävention und Gesundheitsförderung bei Erwachsenen

8.2.1 Settingbezogene Ansätze

8.2.2 Zielgruppenbezogene Ansätze

8.2.3 Ansatzpunkte im Lebenslauf Erwachsener

8.2.4 Personale und strukturelle Ansätze

Literatur

Lese- und Medienempfehlung zur Vertiefung

9 Prävention und Gesundheitsförderung im hohen AlterAdelheid Kuhlmey und Andrea Budnick

9.1 Gesundheitsbegriff und Präventionsziele im hohen Alter

9.2 Sozioökonomische Merkmale und ihre Bedeutung für Gesundheit im hohen Alter

9.3 Zur Bedeutung spezifischer Präventionsmaßnahmen für Gesundheit im hohen Alter

9.3.1 Körperliche und geistige Aktivität

9.3.2 Vermeidung von Einsamkeit und Ermöglichung von Teilhabe

9.3.3 Angemessene Ernährung

9.4 Präventionsansätze zur Verminderung von Pflegebedürftigkeit im hohen Alter

Literatur

Lese- und Medienempfehlung zur Vertiefung

Prävention somatischer Störungen und Krankheiten

10 Prävention von Herz-Kreislauf-KrankheitenBernhard Haring und Michael Böhm

10.1 Epidemiologie kardiovaskulärer Erkrankungen

10.2 Das kardiovaskuläre Kontinuum

10.3 Risikostratifizierung

10.4 Primär- und Sekundärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen

10.4.1 Nikotinkarenz

10.4.2 Gesundheitsbewusste Ernährung und Gewichtsreduktion

10.4.3 Moderater Alkoholkonsum

10.4.4 Vermeidung der arteriellen Hypertonie

10.4.5 Körperliche Aktivität

10.4.6 Reduktion der Lipide

10.4.7 Diabetes mellitus

10.4.8 Prophylaktische medikamentöse Therapien

Literatur

Lese- und Medienempfehlung zur Vertiefung

11 Prävention von KrebserkrankungenUte Mons

11.1 Epidemiologie von Krebserkrankungen

11.2 Primärprävention von Krebs: Senkung des Krebsrisikos

11.2.1 Primärprävention am Beispiel der Lungenkrebs-Prävention

11.3 Sekundärprävention von Krebs: Früherkennung und Screening

11.3.1 Früherkennung und Screening am Beispiel Darmkrebs

11.4 Tertiärprävention von Krebs: Management und Nachsorge

11.5 Ausblick

Literatur

Lese- und Medienempfehlung zur Vertiefung

12 Prävention von AtemwegserkrankungenFranz Petermann (†) und Ulrike de Vries

12.1 Asthma: Krankheitsbild und Epidemiologie

12.2 COPD: Krankheitsbild und Epidemiologie

12.3 Primärprävention bei Atemwegserkrankungen

12.3.1 Ernährungsbedingte Faktoren

12.3.2 Vermeidung von Tabakrauch

12.3.3 Tierhaltung

12.3.4 Erhöhter Body-Mass-Index

12.3.5 Hausstaubmilben

12.3.6 Impfungen

12.3.7 Unspezifische Stimulation des Immunsystems

12.3.8 Berufliche Exposition

12.4 Sekundärprävention bei Atemwegserkrankungen

12.4.1 Vermeidung von Tabakrauch

12.4.2 Tierhaltung

12.4.3 Hausstaubmilbenexposition

12.4.4 Vermeidung weiterer Allergene

12.4.5 Berufliche Exposition

12.4.6 Immuntherapie

12.5 Tertiärprävention bei Atemwegserkrankungen

12.5.1 Tabakrauch

12.5.2 Allergenkarenzmaßnahmen

12.5.3 Reduktion von Hausstaubmilben

12.5.4 Tierkontakt

12.5.5 Berufliche Exposition

12.5.6 Pharmakotherapie

12.5.7 Schutzimpfungen

12.5.8 Physiotherapie

12.5.9 Patientenschulung

Literatur

Lese- und Medienempfehlung zur Vertiefung

13 Prävention muskuloskelettaler ErkrankungenKarsten Dreinhöfer, Peter Koppe, Michael Schäfer und Ralf Decking

13.1 Stellenwert der präventiven Orthopädie

13.1.1 Definition der Orthopädie und Charakterisierung der wichtigsten Arbeitsschwerpunkte

13.1.2 Logik eines vorbeugenden Arbeitens in der Orthopädie

13.2 Bisherige Umsetzung präventiver Ansätze

13.2.1 Hüftgelenksanomalien

13.2.2 Angeborener Klumpfuß

13.2.3 Haltungsfehler und Haltungsschwächen

13.2.4 Skoliose

13.2.5 Osteoporose

13.3 Perspektiven präventivmedizinischer Ansätze in der Orthopädie

13.3.1 Mobilität entwickeln – Bewegungserziehung und Sport im Kindes- und Jugendalter

13.3.2 Mobilität sinnvoll nutzen – Sport und Belastung im Erwachsenenalter

13.3.3 Mobilität erhalten oder wiedererlangen – Sport im Alter und gezielte medizinische Interventionen

Literatur

Lese- und Medienempfehlung zur Vertiefung

14 Prävention von AdipositasKlara Brixius

14.1 Definition von Übergewicht und Adipositas beim Erwachsenen

14.2 Pathogenese der Adipositas und adipositasassoziierte Folgeerkrankungen

14.2.1 Familiäre Disposition

14.2.2 Schlafmangel

14.2.3 Stress und Depression

14.3 Evidenzbasierte Präventionsansätze der Adipositas im Erwachsenenalter

14.3.1 Primärprävention

14.3.2 Sekundärprävention

14.3.3 Tertiärprävention

14.4 Übergewicht und Adipositas im Kindes- und Jugendalter

Literatur

Lese- und Medienempfehlung zur Vertiefung

15 Prävention des DiabetesAndrea Icks und Wolfgang Rathmann

15.1 Definition und Beschreibung des Krankheitsbildes

15.2 Public-Health-Relevanz

15.2.1 Epidemiologie

15.2.2 Individuelle und gesellschaftliche Belastungen

15.3 Entstehungsbedingungen und Einflussfaktoren sowie daraus ableitbare Präventionsansätze

15.4 Präventionsmaßnahmen und Ergebnisse ihrer Evaluation

15.5 Umsetzung in die Regelversorgung

15.6 Fazit und Ausblick

Literatur

Lese- und Medienempfehlung zur Vertiefung

16 Prävention von InfektionskrankheitenVeronika Jäger, André Karch und Rolf Weitkunat

16.1 Epidemiologie von Infektionskrankheiten

16.2 Historischer Hintergrund der Prävention von Infektionskrankheiten

16.3 Grundlagen der Infektionsprävention und unspezifische Infektionspräventionsmaßnahmen

16.4 Impfungen als spezifische Infektionspräventionsmaßnahmen

16.5 Chemoprophylaxe

16.6 Bevölkerungsprävention und Individualverhalten

16.6.1 Hygieneverhalten

16.6.2 Impfverhalten

Literatur

Lese- und Medienempfehlung zur Vertiefung

17 Prävention von Zahn-, Mund- und KieferkrankheitenHarald Strippel

17.1 Problemlage und Präventionsziele

17.1.1 Epidemiologie

17.1.2 Determinanten der Mundgesundheit

17.1.3 Mundgesundheitsziele

17.2 Mundgesundheitsförderung

17.2.1 Kariesrückgang – eine Public-Health-Erfolgsgeschichte

17.2.2 Gesundheitsfördernde Gesamtpolitik

17.2.3 Verringerung sozialer Ungleichheiten

17.2.4 Nachhaltige Entwicklungsziele

17.2.5 Bevölkerungsstrategie effizienter als Risikostrategie

17.2.6 „Institution für Mundgesundheit“ gesetzlich implementieren

17.3 Prävention

17.3.1 Präventionsansätze

17.3.2 Gruppenprophylaxe

17.3.3 Früherkennung und Individualprophylaxe

17.3.4 Prävention für vulnerable Gruppen

17.3.5 Einzelne Erkrankungen und Zustände

17.4 Evidenz, Wirksamkeit und Effizienz

Literatur

Lese- und Medienempfehlung zur Vertiefung

18 Prävention neurologischer ErkrankungenKatharina Althaus und Albert C. Ludolph

18.1 Präventives Arbeiten in der Neurologie

18.2 Überblick über Prävention in der Neurologie

18.3 Beispiel 1: Prävention des ischämischen Insults

18.3.1 Kardiovaskuläre Risikofaktoren für ischämischen Schlaganfall

18.3.2 Primärprävention bei anderen kardialen Erkrankungen mit Schlaganfallrisiko

18.3.3 Rezidivprophylaxe nach zerebralen Ischämien

18.3.4 Zur Rehabilitation nach Schlaganfall

18.4 Beispiel 2: Prävention der intrazerebralen Blutung

18.5 Beispiel 3: Präventive Ansätze bei demenziellen Erkrankungen

18.6 Organisatorische Voraussetzungen

18.6.1 Kooperationspartner zur Prävention neurologischer Krankheitsbilder

18.6.2 Evaluation und Qualitätsmanagement präventiver Ansätze

Literatur

Lese- und Medienempfehlung zur Vertiefung

19 Prävention erblicher KrebserkrankungenKerstin Rhiem, Anja Tüchler und Rita Schmutzler

19.1 Bedeutung erblicher genetischer Faktoren für die Krebsentstehung

19.1.1 Risikogene und Risikoprädiktion – komplexe molekulargenetische Zusammenhänge

19.2 Grundlagen der risikoadaptierten Krebsfrüherkennung

19.2.1 Risikokommunikation und -perzeption

19.2.2 Implementierung risikoadaptierter Krebsfrüherkennungsmaßnahmen

Literatur

Lese- und Medienempfehlung zur Vertiefung

20 Gesundheitsförderung und Prävention im KlimawandelMaxie Bunz, Alina Herrmann und Beate S. Müller

20.1 Gesundheitsförderung im Klimawandel

20.1.1 Der Klimawandel als Gesundheitsdeterminante am Beispiel des Ahrtals

20.1.2 Ebenen von Gesundheitsförderung im Klimawandel

20.1.3 Synergieeffekte zwischen Gesundheitsförderung, Klimaanpassung und Klimaschutz

20.2 Prävention im Klimawandel

20.2.1 Primärprävention

20.2.2 Sekundärprävention

20.2.3 Tertiärprävention

20.3 Fazit und Ausblick

Literatur

Lese- und Medienempfehlung zur Vertiefung

Prävention psychosomatischer und psychischer Krankheiten

21 Prävention chronischer StressbelastungJohannes Siegrist und Olaf von dem Knesebeck

21.1 Was ist chronische Stressbelastung?

21.2 Psychosoziale Stressoren

21.3 Chronischer Stress und Krankheit

21.4 Ebenen und Ansätze der Stressprävention

21.4.1 Personale und interpersonelle Ebene

21.4.2 Strukturelle Ebene

Literatur

Lese- und Medienempfehlung zur Vertiefung

22 Prävention depressiver Erkrankungen – Prävention von SuizidenManfred Wolfersdorf, Walter Rätzel-Kürzdörfer und Katja Stenzel

22.1 Prävention von SuizidenManfred Wolfersdorf

22.1.1 Begriffsbestimmung

22.1.2 Zur Epidemiologie

22.1.3 Suizidprävention

22.2 Arbeit und DepressionWalter Rätzel-Kürzdörfer und Katja Stenzel

22.2.1 Modelle zur Krankheitsentstehung

22.2.2 PräventionKatja Stenzel

Literatur

Lese- und Medienempfehlung zur Vertiefung

23 Prävention von Störungen im Zusammenhang mit psychotropen SubstanzenAnneke Bühler, Elena Gomes de Matos und Gerhard Bühringer

23.1 Epidemiologie

23.2 Ätiologie

23.2.1 Personenbezogene Einflussfaktoren

23.2.2 Psychosoziale und gesellschaftliche Einflussfaktoren

23.2.3 Substanzbezogene Einflussfaktoren

23.2.4 Modelle für die Integration der Einflussfaktoren auf die Entwicklung von Substanzstörungen

23.3 Ansatzpunkte für die substanzbezogene Prävention

23.3.1 Effektive Präventionsmaßnahmen

23.3.2 Beispiel für ein schulisches Präventionsangebot

Literatur

Lese- und Medienempfehlung zur Vertiefung

24 Prävention von Anorexia nervosaGaby Resmark und Stephan Zipfel

24.1 Anorexia nervosa

24.2 Arten der Prävention bei Anorexia nervosa

24.3 Zielbereiche für die Prävention von Anorexia nervosa

24.3.1 Gesundheitspolitische Ansätze

24.3.2 Individuumzentrierte Ansätze

24.4 Wirksamkeit von Prävention

24.4.1 Einsatz neuer Technologien in der Prävention

Literatur

Lese- und Medienempfehlung zur Vertiefung

25 Prävention der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS)Manfred Döpfner, Charlotte Hanisch und Christopher Hautmann

25.1 Klinisches Bild, Epidemiologie, Ätiologie und Verlauf

25.2 Ansatzpunkte präventiver Interventionen

25.2.1 Eltern-/familienzentrierte Prävention

25.2.2 Kindergarten- und schulzentrierte Prävention

Literatur

Lese- und Medienempfehlung zur Vertiefung

Zielgruppen und Settings der Prävention und Gesundheitsförderung

26 Prävention und Gesundheitsförderung im ambulanten, stationären und integrierten SettingMarcus Redaèlli, Kathrin Schlößler, Romy Lauer und Horst Christian Vollmar

26.1 Ambulantes Setting

26.1.1 Hausärztliche Versorgung

26.1.2 Spezialisiert-fachärztliche Versorgung

26.2 Stationäres Setting

26.2.1 Krankenhäuser der Akutversorgung

26.2.2 Rehabilitationseinrichtungen

26.2.3 Pflegeeinrichtungen

26.3 Integrierte Versorgung

26.4 Fazit und Ausblick

Literatur

Lese- und Medienempfehlung zur Vertiefung

27 Prävention und Gesundheitsförderung im Öffentlichen GesundheitsdienstManfred Wildner, Uta Nennstiel und Doris Stöckl

27.1 Wie definiert sich der Öffentliche Gesundheitsdienst?

27.2 Wie ist der Öffentliche Gesundheitsdienst organisiert?

27.3 Welches sind die Kernaufgaben des Öffentlichen Gesundheitsdienstes?

27.3.1 Aufgaben in Gesundheitsförderung und Prävention

27.3.2 Aufgaben der Gesundheitshilfe

27.3.3 Aufgaben der Schwangerenberatung

27.3.4 Zukünftige Herausforderungen

Literatur

Lese- und Medienempfehlung zur Vertiefung

28 Familiäre GesundheitsförderungRaimund Geene

28.1 Was ist familiäre Gesundheitsförderung?

28.2 Rahmenbedingungen familiärer Gesundheitsförderung

28.3 Familiäre Lebensphasen

28.3.1 Primäre Sozialisation: Lebensphase Schwangerschaft, Geburt und frühe Kindheit

28.3.2 Sekundäre Sozialisation: Fremdbetreuung

28.3.3 Tertiäre Sozialisation: außerschulische Freizeitangebote und Sport

28.3.4 Weitere Lebensphasen

28.4 Belastete Lebenslagen von Familien

28.4.1 Familienarmut

28.4.2 Alleinerziehende

28.4.3 Elterliche psychische und Suchterkrankungen

28.4.4 (Entstehende) Behinderungen und Erkrankungen von Kindern

28.4.5 Chronische Erkrankungen/„Neue Morbidität“

28.4.6 Pflegefamilien und Kinderwohngruppen

28.5 Handlungsmaxime der familiären Gesundheitsförderung

28.5.1 Advocacy-Ansatz

28.5.2 Kompetenzentwicklung

28.5.3 Vermittlung und Vernetzung

28.6 Abgestimmte Methoden und Strategien

28.6.1 Typen und Arten der familiären Gesundheitsförderung/Primärprävention

Literatur

Lese- und Medienempfehlung zur Vertiefung

29 Prävention und Gesundheitsförderung am ArbeitsplatzPatricia Hilgers, Timo-Kolja Pförtner und Holger Pfaff

29.1 Die Arbeitswelt als Handlungsfeld von Prävention und Gesundheitsförderung

29.2 Gesetzliche Bestimmungen

29.3 Wirksamkeit und ökonomischer Nutzen

29.4 Umsetzung und aktuelle Herausforderungen in der Praxis

Literatur

Lese- und Medienempfehlung zur Vertiefung

30 Prävention und Gesundheitsförderung in KommunenEike Quilling und Janna Leimann

30.1 Theoretische Grundlagen der kommunalen Gesundheitsförderung

30.1.1 Lebenswelt als entscheidender Faktor für Gesundheitsförderung

30.1.2 Die Kommune als Dachsetting

30.1.3 Rechtliche Rahmenbedingungen für die kommunale Gesundheitsförderung

30.1.4 Theoretische Modelle und Ansätze in der kommunalen Gesundheitsförderung

30.2 Kommunale Gesundheitsförderung in der Praxis

30.2.1 Bestehende Gesundheitsförderungsprogramme nach dem kommunalen Settingansatz

30.2.2 Herausforderungen bei der Umsetzung kommunaler Gesundheitsförderung

30.2.3 Empfehlungen für eine erfolgreiche Umsetzung kommunaler Gesundheitsförderung

30.3 Evaluation und Qualitätsmanagement

Literatur

Lese- und Medienempfehlung zur Vertiefung

31 Geschlechtliche Diversität in Prävention und GesundheitsförderungAna N. Tibubos, Martin Merbach und Elmar Brähler

31.1 Geschlechtsspezifische Erkrankungen

31.2 Geschlecht und gesundheitsbezogene Kognitionen

31.2.1 Subjektive Vorstellungen von Gesundheit und Krankheit

31.2.2 Gesundheitsrelevante Persönlichkeitsmerkmale

31.3 Wahrnehmung des eigenen Gesundheitszustands

31.4 Geschlecht und Gesundheitsverhalten

31.4.1 Trinkgewohnheiten

31.4.2 Rauchgewohnheiten

31.4.3 Ernährung

31.4.4 Inanspruchnahme von Präventionsangeboten

31.5 Auswirkungen der Geschlechterunterschiede auf Präventionsprogramme

Literatur

Lese- und Medienempfehlung zur Vertiefung

32 Prävention und Gesundheitsförderung bei Migrantinnen und MigrantenJacob Spallek, Maria Schumann und Tilman Brand

32.1 Zusammenhang zwischen Migration und Gesundheit

32.1.1 Krankheitsrisiken und Gesundheitsressourcen von Migrantinnen und Migranten – empirische Belege und Erklärungsmodelle

32.1.2 Migration und der soziale Status

32.2 Teilnahme von Menschen mit Migrationsgeschichte an Angeboten der Prävention und Gesundheitsförderung

32.3 Angebote der Prävention und Gesundheitsförderung für Menschen mit Migrationsgeschichte

32.4 Gestaltungsmöglichkeiten einer migrantensensiblen bzw. migrantenspezifischen Prävention

Literatur

Lese- und Medienempfehlung zur Vertiefung

Gesundheitspolitische Umsetzung

33 Gesundheitspolitische Umsetzung von Prävention und Gesundheitsförderung im Rahmen des nationalen PräventionsgesetzesKai Mosebach, Friedrich W. Schwartz und Ulla Walter

33.1 Gesundheitspolitik als integriertes Konzept

33.1.1 Gesundheitspolitischer Paradigmenwandel in Deutschland

33.1.2 Akteure, Steuerungsinstrumente und Interventionsfelder

33.2 Health Governance im Wandel: von der korporatistischen Kranken- zur intersektoral koordinierten Gesundheitsversorgung

33.2.1 Der lange Weg zu einem bundesweiten Präventionsgesetz

33.2.2 Aufbau einer Koordinations- und Kooperationsstruktur sowie finanzielle Dynamisierung

33.2.3 Grundstrukturen der Implementierung des nationalen Präventionsgesetzes: die strategische Rolle der Sozialversicherungen

33.3 Stand der Umsetzung der multidimensionalen Präventionsstrategie vor der Novellierung des nationalen Präventionsgesetzes

33.3.1 „Gesund aufwachsen“: Prävention und Gesundheitsförderung für Kinder, Jugendliche, Familien und Studierende

33.3.2 „Gesund arbeiten und leben“: Prävention und Gesundheitsförderung im Erwachsenenalter

33.3.3 „Gesund altern“: Prävention und Gesundheitsförderung für ältere Menschen jenseits der Erwerbsphase

33.3.4 Politische Umsetzung intersektoraler Health Governance: Erfahrungen und Herausforderungen aus acht Jahren nationales Präventionsgesetz

33.4 Entwicklungsperspektiven der mehrstufigen Koordinations- und Kooperationsstruktur: nach der Reform ist vor der Reform

Literatur

Lese- und Medienempfehlung zur Vertiefung

34 Entstehung und Wirkung des PräventionsgesetzesThomas Altgeld

34.1 Drei gescheiterte gesundheitspolitische Anläufe zu einem Präventionsgesetz in Deutschland vor 2015

34.2 Neuer Stellenwert der Prävention und Gesundheitsförderung im SGB V durch die Verabschiedung des Präventionsgesetzes 2015

34.3 Strukturaufbau auf Bundesebene

34.4 Umsetzung des Präventionsgesetzes auf der Ebene der Bundesländer

34.5 Schwerpunkte der heterogenen Umsetzungspraxis des Präventionsgesetzes

34.6 Neue präventive Handlungsfelder für ÄrztInnen

Literatur

Lese- und Medienempfehlung zur Vertiefung

35 Prävention und Gesundheitsförderung im Kontext gesundheitlicher UngleichheitenSimone Weyers und Ursula Kraus

35.1 Gesundheitliche Ungleichheiten

35.2 Präventionsdilemma

35.3 Kommunale Prävention mit Soziallagenbezug

35.3.1 Präventionsketten

35.3.2 Kommunale Vernetzung und kommunale Verwaltung

35.3.3 Bedarfs- und Bestandsanalyse

35.3.4 Kriterien guter Praxis

35.4 Fazit und Ausblick

Literatur

Lese- und Medienempfehlung zur Vertiefung

36 Finanzierung und Kosten von Gesundheitsförderung und PräventionEvelyn Plamper, Dirk Müller und Stephanie Stock

36.1 Finanzierung von Gesundheitsförderung und Prävention

36.2 Bewertung der Wirksamkeit und Kosten von Maßnahmen

36.3 Gesundheitsökonomische Verfahren zur ökonomischen Evaluation von Präventionsmaßnahmen

36.3.1 Ökonomische Evaluation von Maßnahmen für die Lebensphase „Gesund aufwachsen“

36.3.2 Ökonomische Evaluation von Maßnahmen für die Lebensphase „Gesund leben und arbeiten“

36.3.3 Ökonomische Evaluation von Maßnahmen für die Lebensphase „Gesund im Alter“

36.3.4 Lebensphasenübergreifende Präventionsmaßnahmen bewerten: Beispiel Tabakkonsum

Literatur

Lese- und Medienempfehlung zur Vertiefung

37 Prävention und Gesundheitsförderung – Aussichten für die ZukunftHajo Zeeb und Heide Busse

37.1 Gesundheitslast und zukünftige Themen für Prävention und Gesundheitsförderung

37.2 Komplexität und Systemdenken

37.3 Diversität als Herausforderung

37.4 Prävention und Bürgerrechte

37.5 Zukunftsszenarien für Prävention und Gesundheitsförderung

37.6 Prävention und Innovation

Literatur

Lese- und Medienempfehlung zur Vertiefung

38 Prävention auf globaler EbeneJohanna Hanefeld und Julika Loss

38.1 Globale Gesundheit und ihr Bezug zu globaler Prävention

38.2 Beispiele für globale Herausforderungen für Prävention

38.2.1 Tabak- und Alkoholkonsum als globales Gesundheitsproblem

38.2.2 Infektionserkrankungen als globales Gesundheitsproblem

38.2.3 Weitere globale Herausforderungen für Prävention und Gesundheitsförderung

38.3 Internationale Erfahrungen und globaler Konsens als Grundlage für Prävention

38.3.1 Die Ottawa-Charta als Beispiel für eine international breit unterstützte Programmatik für Gesundheitsförderung

38.3.2 Global von Bedeutung: soziale Determinanten von Gesundheit

38.3.3 Umsetzung von Präventionsmaßnahmen im internationalen Vergleich

38.4 Fazit

Literatur

Lese- und Medienempfehlung zur Vertiefung

Anhang

Autorinnen und Autoren

Sachwortverzeichnis

|19|Vorwort

Wir freuen uns, das Referenzwerk Prävention und Gesundheitsförderung in einer völlig neu bearbeiteten und aktualisierten Fassung in 6. Auflage vorzulegen. Der Hogrefe Verlag hat keine Mühe gescheut, auch die neue Auflage wieder in einer ansprechenden und hochwertigen Form zu präsentieren. Dafür möchten wir uns ausdrücklich bedanken.

In der Herausgeberschaft hat sich eine Änderung ergeben: Theodor Klotz ist auf eigenen Wunsch ausgeschieden. Er gehörte zu den Initiatoren des Werkes und war von der ersten Auflage an Mitglied im Herausgeberteam. Wir haben viel von ihm profitiert und bedanken uns für seine langjährige Begleitung mit den anregenden Impulsen, die maßgeblich zum Erfolg des Werkes beigetragen haben.

Bei mehreren Artikeln hat die Autorenschaft gewechselt, bei anderen sind zu den bisherigen neue Autorinnen und Autoren hinzugekommen. Als Herausgeber bedanken wir uns bei allen Kolleginnen und Kollegen, die in den vergangenen Jahren zu diesem Werk beigetragen haben.

„Prävention und Gesundheitsförderung“ hat sich als führendes Referenzwerk in medizinischen, gesundheitswissenschaftlichen, psychologischen, pädagogischen und soziologischen Studiengängen und Weiterbildungsprogrammen bewährt, weil es ein klares wissenschaftliches Programm verfolgt: durch einen interdisziplinären Ansatz die beiden Interventionsformen Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung aufeinander beziehen.

Leitendes Prinzip des Lehrbuches ist es, Ansätze aus wissenschaftlichen Disziplinen des biomedizinisch-personenorientierten und des sozial- und bevölkerungsorientierten Paradigmas zusammenzuführen. Hierdurch wird das Ergänzungsverhältnis der beiden Interventionsformen Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung betont. Jede Form der Abgrenzung der beiden Interventionsformen voneinander wird als nicht hilfreich erachtet. Gerade weil die Krankheitsprävention dem naturwissenschaftlichen und medizinischen, die Gesundheitsförderung dem bevölkerungs- und sozialwissenschaftlichen Paradigma jeweils nahesteht, ist ihr Ergänzungsverhältnis fruchtbar und erkenntnisfördernd.

Wir danken den Autorinnen und Autoren der einzelnen Beiträge, die durch ihre Beteiligung zum Ausdruck bringen, dass sie diesem wissenschaftlichen Programm zustimmen und die hier eingeschlagene interdisziplinäre und intersektorale Vorgehensweise befürworten.

Klaus Hurrelmann, Berlin

Matthias Richter, München

Stephanie Stock, Köln

|21|Grundlagen und Konzepte von Prävention und Gesundheitsförderung

|23|1  Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung

Klaus Hurrelmann, Matthias Richter, Theodor Klotz und Stephanie Stock

Überblick

Was charakterisiert die Begriffe „Krankheitsprävention“ und „Gesundheitsförderung“?

Was sind Risiko- und Schutzfaktoren für die Gesundheit?

Wie ergänzen sich „Krankheitsprävention“ und „Gesundheitsförderung“?

Welchen Stellenwert haben „Krankheitsprävention“ und „Gesundheitsförderung“ in der gesundheitlichen Versorgungsstruktur?

1.1  Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung als komplementäre Interventionsformen

Die Begriffe „Krankheitsprävention“ und „Gesundheitsförderung“ werden in der internationalen Fachliteratur nicht einheitlich verwendet. Auch im deutschen Sprachraum bestehen unterschiedliche Definitionen nebeneinander.

1.1.1  Historische Entstehung der Begriffe

Um eine Begriffsverwirrung zu vermeiden, ist eine Rückbesinnung auf die historische Entstehung der beiden Begriffe hilfreich (Hurrelmann et al., 2016):

Der historisch ältere Begriff „Krankheitsprävention“, meist verkürzt als „Prävention“ bezeichnet, entwickelte sich in der Sozialmedizin des 19. Jahrhunderts. Unter den Begriffen Vorbeugung, Vorsorge, Prophylaxe oder Prävention wurden alle Ansätze zusammengefasst, die eine Vermeidung des Auftretens von Krankheiten und damit die Verringerung ihrer Verbreitung und die Verminderung ihrer Auswirkungen zum Ziel hatten. Der entscheidende Ansatz dafür war, die Auslösefaktoren von Krankheiten zurückzudrängen oder ganz auszuschalten. Um 1900 verdichtete sich die Erkenntnis, dass vor allem unzureichende hygienische Lebensumstände und belastende Arbeitsbedingungen zu den Auslösefaktoren zählen und sowohl Lebensqualität als auch Lebensdauer der Bevölkerung schwer beeinträchtigen. Fachwissenschaftlich waren an der Aufdeckung dieser Zusammenhänge vor allem innovative Bereiche der Medizin und Epidemiologie beteiligt. Aus ihren Reihen heraus wurden auch die ersten Ansätze eines vorbeugenden, prophylaktischen und präventiven Handelns formuliert (Abholz, 2006).

Der Begriff „Gesundheitsförderung“ (Health Promotion) ist erheblich jünger. Er entwickelte sich aus den gesundheitspolitischen Debatten der Weltgesundheitsorganisation (WHO), in die neben bevölkerungsmedizinischen auch ökonomische, politische, kulturelle und soziale Erkenntnisse eingingen. Der Begriff etablierte sich im Anschluss an die Definition von „Gesundheit“ in der Gründungskonvention der WHO: „Gesundheit ist der Zustand des völligen körperlichen, psychischen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur das Freisein |24|von Krankheit und Gebrechen“ (World Health Organization, 1946). Bei der Diskussion über Umsetzungsstrategien des Gesundheitsbegriffs wurde bei einer Konferenz in Ottawa (World Health Organization, 1986) das Konzept „Gesundheitsförderung“ etabliert. Im Unterschied zur Krankheitsprävention mit ihrer im Vordergrund stehenden Vermeidungsstrategie geht es bei der Gesundheitsförderung um eine Promotionsstrategie, durch die Menschen eine Verbesserung ihrer Lebensbedingungen und damit eine Stärkung der gesundheitlichen Ressourcen („Empowerment“) erfahren sollen. Fachwissenschaftlich waren an der Entwicklung dieses Ansatzes vor allem sozial- und bevölkerungswissenschaftliche Disziplinen beteiligt (Kickbusch, 2003).

Obwohl sich die beiden Begriffe auf unterschiedliche Bezugsrahmen beziehen, haben sie eine Gemeinsamkeit: Sowohl „Krankheitsprävention“ als auch „Gesundheitsförderung“ beschreiben begrifflich Handlungsschritte, also Formen der „Intervention“. Es handelt sich in beiden Fällen um das gezielte Eingreifen von Akteuren, meist öffentlich und/oder professionell autorisierter Personen und Institutionen, um sich abzeichnende oder bereits eingetretene Verschlechterungen der Gesundheit bei einzelnen Personen oder Bevölkerungsgruppen zu beeinflussen. Damit diese Intention gelingen kann, ist ein koordiniertes Zusammenwirken aller beteiligten Akteure auf verschiedenen Ebenen des Systems notwendig. Zudem sollte sich das präventive Handeln an evidenzbasierten Grundlagen orientieren.

1.1.2  Definition von Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung

Der Unterschied der beiden Interventionsformen liegt also in ihrer Eingriffslogik, die sich auf verschiedenartige theoretische Grundlagen bezieht. Hieraus lässt sich ihre Definition ableiten:

Krankheitsprävention (oft verkürzt auch nur „Prävention“ genannt) bezeichnet alle Interventionen, die dem Vermeiden des Eintretens und des Ausbreitens einer Krankheit dienen. Das Eingreifen (Intervenieren) richtet sich auf das Verhindern und Abwenden von Risiken für das Eintreten und die Ausbreitung von Krankheiten. Voraussetzung eines gezielten Intervenierens ist eine Kenntnis pathogenetischer physiologischer und psychischer Dynamiken, also der Entwicklungs- und Verlaufsstadien des Krankheitsgeschehens.

Gesundheitsförderung bezeichnet alle Interventionen, die der Verbesserung der gesundheitsrelevanten Lebensbedingungen der Bevölkerung dienen.Das Eingreifen richtet sich auf die ökonomischen, ökologischen, kulturellen und sozialen Bedingungen der Lebensgestaltung von einzelnen Personen oder Gruppen der Bevölkerung. Voraussetzung eines gezielten Intervenierens ist eine Kenntnis salutogenetischer Dynamiken, also der Entwicklungs- und Verlaufsformen für das Gesundsein und Gesundbleiben.

Wichtig für Gesundheitsförderung und Prävention

Gemeinsames Ziel: Gesundheitsgewinn

Gemeinsames Ziel der beiden Interventionsformen „Krankheitsprävention“ und „Gesundheitsförderung“ ist, einen sowohl individuellen als auch kollektiven Gesundheitsgewinn zu erzielen – einmal durch das Zurückdrängen von Risiken für Krankheiten, zum anderen durch die Förderung von gesundheitsrelevanten Lebensbedingungen und individuellen Ressourcen. Die analytische Unterscheidung der beiden Begriffe ist auf Antonovsky zurückzuführen, der auch den neuen Begriff „Salutogenese“ als Gegenbegriff zu „Pathogenese“ prägte (Antonovsky, 1987). Die pathogenetische und die salutogenetische Dynamik folgen einer unterschiedlichen Sachlogik. Entsprechend bezeichnen die beiden Begriffe |25|Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung bei gemeinsamer Zielsetzung unterschiedliche Interventionsformen mit verschiedenartigen Wirkungsprinzipien (Hurrelmann & Richter, 2013).

1.1.3  Wirkungsprinzip der Krankheitsprävention

Krankheitsprävention bedeutet im Wortsinn, einer Krankheit zuvorzukommen, um sie zu verhindern oder abzuwenden. Zugrunde liegt die Annahme, dass die zukünftige Entwicklung des Krankheitsgeschehens individuell und kollektiv vorhergesagt werden kann. Die Interventionsform Prävention beruht damit auf einer Zukunftsprognose, die ihrerseits auf der Abschätzung der Eintrittswahrscheinlichkeit des unerwünschten Ereignisses „Krankheit“ aufbaut.

Die zentrale Annahme dabei ist: Werden die Voraussetzungen für das Eintreten der Krankheit früh erkannt und die Regeln des Krankheitsverlaufes antizipiert, können gezielte Interventionen zur Abwendung des Eintritts des Ereignisses „Krankheit“ und/oder seiner Folgen eingeleitet werden (Franke, 2012). Der Erfolg der präventiven Intervention wird daran gemessen, in welchem Ausmaß der zu erwartende Krankheitsausbruch und/oder der sich verschlimmernde Krankheitsverlauf gemindert oder sogar verhindert werden können (Dietscher & Pelikan, 2016).

Ausgelöst werden die Interventionshandlungen durch die Identifizierung von „Risikofaktoren“, die nachweislich bei der Entstehung und beim Verlauf der Krankheit im Spiel sind. Wichtige Risikofaktoren für die heute weit verbreiteten „Volkskrankheiten“ Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes, Krebserkrankungen und Demenz sind Bluthochdruck, hohe Blutfettwerte, Übergewicht, mangelnde Bewegung, schlechte Ernährung und dauerhafte psychische Überlastung („Stress“). Durch die gezielte präventive Intervention wird zu einem Zeitpunkt, zu dem die Risikofaktoren deutlich identifiziert werden können, in die Dynamik der Pathogenese eingegriffen, die daraufhin einen anderen Verlauf nimmt, als es ursprünglich zu erwarten war (Walter & Schwartz, 2003). Es wird ein „Gesundheitsgewinn“ erzielt, der im Abbau einer zu erwartenden individuellen oder kollektiven Krankheitslast besteht.

Im Idealfall soll so früh eingegriffen werden, dass sich aus den identifizierten Risikofaktoren noch keine erkennbaren Krankheitssymptome gebildet haben („primäre Prävention“). Auch eine Intervention bei bereits manifesten Krankheitssymptomen im Erststadium gilt als aussichtsreich („sekundäre Prävention“). Es handelt sich hierbei um eine medizinische, psychologische oder therapeutische Intervention, deren Spektrum in der Regel von Aufklärung und Beratung über Vorsorgeuntersuchungen (Screening wie etwa Mammografie), Aufforderung zu Verhaltungsänderungen (etwa Tabakabstinenz, Reduktion des Alkoholabusus, körperliche Aktivität, Entspannung) bis zu pharmakologischer Behandlung (etwa Blutdruckeinstellung) reicht. „Tertiäre Prävention“ bezeichnet Interventionen, welche die möglichst weitgehende Wiederherstellung von Funktionsfähigkeit und Lebensqualität nach einem einschneidenden Krankheitsereignis begleiten. Ein Beispiel ist die Rehabilitation nach einer Krebsoperation.

Klassifikation der Risikofaktoren

Die Risikofaktoren können in vier Gruppen eingeteilt werden. Sie können auf unterschiedlichen Wegen im weiteren Zeitverlauf zu einer Krankheit führen:

genetische physiologische und psychische Anlagen, zum Beispiel vererbte Stoffwechselstörungen (z. B. familiäre Hypercholesterinämie), angeborene Gelenkanomalien (z. B. kongenitale Hüftdysplasie), introvertiertes Temperament und angeborene Ängstlichkeit. Genetische Anlagen können unter be|26|stimmten Bedingungen durch Umwelteinflüsse modifiziert werden. Aus der Epigenetik wissen wir, dass bestimmte Faktoren, wie etwa das mütterliche Bewegungs- und Ernährungsverhalten in der Schwangerschaft, den Aktivitätszustand von bestimmten Genen erhöhen oder erniedrigen und damit auf die Ausprägung im späteren Leben Einfluss nehmen können;

behaviorale Dispositionen, zum Beispiel suchtförmige Verhaltensweisen wie Zigarettenrauchen, unkontrollierter Konsum anderer psychoaktiver Substanzen oder fettreicher Nahrungsmittel, unkontrollierte Nutzung von digitalen Tools und Videospielen am Smartphone oder Computer, Bewegungsmangel;

psychische Expositionen, zum Beispiel dauerhafte Überlastungen entweder in der Schule oder am Arbeitsplatz und/oder im Privatleben, Erleben von Beziehungskonflikten, Diskriminierungen oder sexualisierter oder rassistischer Gewalt;

ökologische Expositionen, zum Beispiel das Erleben von Pandemien, Folgen des Klimawandels, erhöhte Strahlenbelastung, verunreinigtes Wasser, Folgen dauerhafter Intensivlandwirtschaft und zuckerreicher, industrialisierter Nahrungsmittelangebote.

Die dem Wirkungsprinzip der Prävention zugrunde liegenden Aussagen und Handlungen beruhen auf einer Wahrscheinlichkeitsbasis. Dabei handelt es sich um mathematische Analysen, wie solche der Stärke des statistischen Zusammenhangs („Korrelation“) von einzelnen oder mehreren Risikofaktoren und dem Auftreten von einzelnen oder mehreren Krankheiten in bestimmten Populationen. So kann zum Beispiel statistisch festgestellt werden, dass der Risikofaktor „Bluthochdruck“ in der Bevölkerungsgruppe von über 50-jährigen Männern bei 60 % anzutreffen ist, und dass von diesen 60 % „Risikofaktorträgern“ dreimal so viele Herz-Kreislauf-Krankheiten haben wie in der Gruppe der über 50-jährigen Männer ohne Bluthochdruck.

Möglichkeiten der Krankheitsprävention

Die bisherigen Präventionsstrategien bauen auf quantifizierbaren Wahrscheinlichkeitsaussagen über die Wirkung eines Risikofaktors für ganze Bevölkerungsgruppen, aber nicht für Einzelpersonen auf. Deswegen kann einem individuellen Menschen als Adressat der Intervention „blutdrucksenkendes Medikament einnehmen“ keine Gewissheit gegeben werden, dass er selbst auch tatsächlich keine Herz-Kreislauf-Erkrankung entwickelt. Hierzu wären Erkenntnisse auf der Basis einer individuellen Risikoanalyse nötig. Solche Erkenntnisse liegen bis heute aber nur vereinzelt vor.

Die Forschung im Bereich Gesundheitserziehung zeigt deutlich, wie begrenzt die Möglichkeiten sind, auf der Basis von nur bevölkerungsbezogenen Wahrscheinlichkeitsaussagen einen Menschen zu überzeugen, seine fest im Lebensalltag verankerten behavioralen und psychischen Risikofaktoren zu verändern (Wulfhorst & Hurrelmann, 2009). Klassisches Beispiel ist die zwar statistisch starke, aber eben nicht zwangsläufig bei jedem Individuum auftretende Korrelation von Nikotinabusus und Bronchialkarzinom. So gibt es Raucher, die sich als 70-Jährige bester pulmonaler Gesundheit erfreuen, und 50-jährige Nichtraucher mit fortgeschrittenem Bronchialkarzinom. Entsprechend schwierig ist es, auf der Basis dieser Information einen Raucher von den Vorteilen der Tabakabstinenz zu überzeugen.

Große Hoffnungen werden aus diesem Grund auf die Beeinflussung der Risikofaktoren mit genetischer, physiologischer und psychischer Disposition gesetzt. Unter dem Begriff „Public Health Genetics“hat sich ein aussichtsreicher Forschungszweig zu den Möglichkeiten der Krankheitsprävention in diesem Bereich etabliert.

Die bisherigen Erkenntnisse mahnen aber zur Zurückhaltung. Vieles deutet darauf hin, dass auch in diesem Bereich keine kausalen, schon gar keine monokausalen und damit determinierenden Präventionsstrategien identifiziert |27|werden können. Auch scheint die erfolgreiche Beeinflussung genetischer Krankheitsdispositionen nicht zu verhindern, dass sich pathogenetische Prozesse andere, ebenfalls krankheitsorientierte Verlaufsbahnen als ursprünglich genetisch angelegt suchen. Die vier oben genannten Gruppen von Risikofaktoren (genetische, behaviorale, psychische und ökologische) wirken in einer noch unbekannten Weise zusammen und beeinflussen sich jeweils gegenseitig.

1.1.4  Wirkungsprinzip der Gesundheitsförderung

Gesundheitsförderung baut auf einem vergleichbaren Wirkungsprinzip wie Krankheitsprävention auf, indem in eine vorhersagbare Verlaufsdynamik menschlicher Befindlichkeiten eingegriffen wird. Auch bei der Gesundheitsförderung ist das Ziel ein „Gesundheitsgewinn“, also eine Verbesserung der Qualität der Befindlichkeit der Adressaten einer Intervention gegenüber den Personen, die keine Intervention erfahren (Hurrelmann & Richter, 2013).

Im Unterschied zur Krankheitsprävention geht es, wie erwähnt, bei der Gesundheitsförderung nicht um ein Handeln auf der Basis des pathogenetischen, sondern des salutogenetischen Wirkungsprinzips. Das heißt, es sollen nicht Risikofaktoren zurückgedrängt oder ausgeschaltet, sondern Schutzfaktoren und Ressourcen gestärkt werden, die als Voraussetzung für die Verbesserung der Gesundheitsentwicklung gelten. Ziel der Interventionsform der „Promotion“ ist es, so früh wie möglich den zu erwartenden Verlauf der Entwicklung des gesunden Zustandes eines Menschen oder einer ganzen Gruppe von Menschen mit dem Ziel zu beeinflussen, dass ein höheres Niveau des Gesundheitsstandes erreicht wird, als es ohne die Intervention wahrscheinlich gewesen wäre. Der Gesundheitsgewinn liegt damit in der Herstellung eines höheren als des ursprünglich erwarteten Gesundheitsstandes (Loss et al., 2016; Naidoo & Wills, 2019).

Klassifikation der Schutzfaktoren

Die Schutzfaktoren lassen sich in vier Gruppen einteilen:

soziale und wirtschaftliche Faktoren, insbesondere gute Bedingungen am Arbeitsplatz und eine gute sozioökonomische Lebenslage;

Umweltfaktoren, insbesondere gute Luft- und Wasserqualität, gute Wohnbedingungen und stabile soziale Netzwerke (Freunde, Nachbarschaft);

behaviorale und psychische Faktoren, insbesondere angemessene Bewegung, Ernährung und Spannungsbewältigung, reduzierter Konsum von legalen und illegalen Drogen, sicheres Gefühl von Selbstkontrolle, Selbstwirksamkeit und Eigenverantwortung, Optimismus und Widerstandsfähigkeit (Resilienz);

uneingeschränkter Zugang zu gesundheitsrelevanten Leistungen, insbesondere zu Bildungs- und Sozialangeboten, Transport- und Freizeitmöglichkeiten und zu Angeboten der Krankenversorgung, Pflege und Rehabilitation.

Möglichkeiten der Gesundheitsförderung

Auch die dem Wirkungsprinzip der Gesundheitsförderung zugrunde liegenden Aussagen beruhen auf einer Wahrscheinlichkeitsbasis. So lässt sich zum Beispiel berechnen, wie stark sich der Gesundheitsstand von Berufstätigen in einem Betrieb mit umfassendem Arbeitsschutz, flexiblen Arbeitszeiten und Angeboten von Fitnesstraining von dem unterscheidet, den Berufstätige in vergleichbaren Betrieben ohne solche Interventionen aufweisen. Auch kann man angeben, um wie viele Prozentpunkte höher der von Kinderärzten eingeschätzte Gesundheitsstand von Kleinkindern ist, die aus finanziell gesicherten Elternhäusern kommen, im Unterschied zu Kindern aus armen Elternhäusern. Aus diesen statistischen Zusammenhängen |28|lässt sich aber nicht kausal schließen, dass sich die Interventionsform „betriebliches Gesundheitsmanagement“ oder „finanzielle Familienförderung“ bei einem einzelnen Berufstätigen oder einem einzelnen Kind direkt auswirkt (Ruckstuhl, 2020).

1.1.5  Das komplementäre Verhältnis der beiden Interventionsformen

Wichtig für Gesundheitsförderung und Prävention

Die Darstellung der Wirkungsprinzipien der beiden Interventionsformen Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung hat deutlich gemacht: Beide orientieren sich am gleichen Ziel und folgen dabei einer jeweils spezifischen Sachlogik des Handelns. Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung stehen also in einem sich gegenseitig ergänzenden, komplementären Verhältnis zueinander. Beide wollen einen Gesundheitsgewinn erzielen, aber auf unterschiedliche Weise, sodass je nach Ausgangslage einmal die eine und einmal die andere Interventionsform die angemessene und erfolgversprechende sein kann und grundsätzlich eine Kombination beider Formen aussichtsreich ist.

Eine scharfe Abgrenzung der beiden Interventionsformen voneinander ist aus diesem Grund nicht hilfreich. Sie wird dann unproduktiv oder sogar destruktiv, wenn hierdurch die unterschiedlichen Denk- und Arbeitsweisen der jeweils zugrunde liegenden wissenschaftlichen Disziplinen gegeneinander in Stellung gebracht werden. Wie erläutert, folgt die Krankheitsprävention überwiegend dem naturwissenschaftlichen und medizinischen, die Gesundheitsförderung überwiegend dem bevölkerungs- und sozialwissenschaftlichen Paradigma. Die in den Beiträgen dieses Lehrbuchs zusammengetragene Evidenz zur Effektivität und Effizienz der beiden Interventionsformen geben keinen Anhaltspunkt dafür, die eine Form der anderen vorzuziehen.

Beide Interventionsformen erfreuen sich einer wachsenden Beachtung in Theorie und Praxis. So ist in den letzten zwei Jahrzehnten ein zuvor nicht bekanntes Voranschreiten präventiven Denkens und Arbeitens in der Medizin auffällig. In immer mehr Teilbereichen kurativen Handelns setzt sich der Gedanke durch, nicht erst auf entwickelte Störungen, sondern bereits auf die ersten erkennbaren Anfänge der Störungen zu reagieren. „Wenn der Risikobefund (Weite der Bauchaorta, Größe eines Polypen etc.) mit einem bestimmten Maß von benennbarem Risiko verbunden ist, dann wird therapeutisch gehandelt, um Schlimmerem vorzubeugen“ (Abholz, 2006, S. 53). Gesundheitsförderliche Ansätze finden besonders in sozialen Einrichtungen wie Schulen und Betrieben (Settings), aber auch auf kommunaler und regionaler Basis wachsende Unterstützung (Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, 2023).

1.2  Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung als integrale Bestandteile der Versorgung

Seit dem Jahr 2015 existiert in Deutschland ein „Präventionsgesetz“, das ausdrücklich auch die Gesundheitsförderung mit umfasst. Zu den Zielen gehört es, Ansätze der Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung direkt in den alltäglichen Lebenswelten zu stärken, besonders in Kindertagesstätten und Schulen, am Arbeitsplatz und im Pflegeheim. Außerdem werden die Früherkennungsuntersuchungen für Kinder, Jugendliche und Erwachsene weiterentwickelt und der Impfschutz verbessert. Das Präventionsgesetz strebt eine enge Zusammenarbeit der Sozialversicherungsträger, Länder und Kommunen im Bereich Prävention und Gesundheitsförderung für alle Altersgruppen an. Auch die soziale Pflegeversicherung erhält einen ex|29|pliziten Präventionsauftrag, um Menschen in stationären Pflegeeinrichtungen erreichen zu können. Das Gesetz sieht weiterhin vor, dass künftig ein stärkeres Augenmerk auf individuelle Belastungen und Risikofaktoren für das Entstehen von Krankheiten gelegt wird. Auch Ansätze der Prävention und Gesundheitsförderung im kommunalen Bereich werden unterstützt, weil hier ein hohes Potenzial besteht, die Gesundheit einer Bevölkerung zu verbessern (Gerlinger & Rosenbrock, 2024).

Abbildung 1-1:  Vereinfachte Darstellung des Istzustands der Gewichte der einzelnen Versorgungssegmente des Gesundheitssystems.

Mit diesem Gesetz werden die beiden Interventionsformen der Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung zum ersten Mal gesetzlich verankert und auf einer verlässlichen Basis finanziert. Allerdings handelt es sich um eine Form der Finanzierung über eine im Sozialgesetzbuch verankerte Zwangsabgabe der Krankenkassen, die sich von der ansonsten in der gesetzlichen Krankenversicherung üblichen Finanzierung – über die Kostenerstattung je nach Behandlungsfall – unterscheidet. Im Bereich der präventiven Früherkennungs- und Screeningverfahren ebenso wie der präventiven genetischen Analysen ändert sich das bereits: Sie werden schrittweise in die Kostenerstattung übernommen. Demgegenüber sind die meisten Ansätze der Gesundheitsförderung noch nicht als vollständig integrierte Komponenten einer umfassenden gesundheitlichen Versorgung anerkannt, sondern werden in Kindergärten, Schulen und ebenso am Arbeitsplatz und in den Pflegeheimen überwiegend als immer wieder neu bei den Krankenkassen zu beantragende Förderprojekte geführt (Franzkowiak, 2023).

1.2.1  Grenzen der kurativen Ausrichtung des Versorgungssystems

Ob durch das Präventionsgesetz eine nachhaltige Neuausrichtung der Versorgungsstrukturen erreicht werden kann, ist aus diesem Grund noch nicht absehbar. Aus der Logik des traditionell auf Krankheitsheilung ausgerichteten Gesundheitssystems in Deutschland ergibt sich eine Schwerpunktsetzung, die Therapie und Kuration akuter Krankheiten in den Mittelpunkt der Versorgung stellt. Entsprechend lässt sich der historisch über Jahrzehnte etablierte Istzustand des Versorgungssystems in Deutschland vereinfacht wie in Abbildung 1-1 charakterisieren: Die einzelnen Versorgungssegmente bilden eine Abfolge von Schritten in einem typischen Krankheitsverlauf. Die in der Abbildung zum Ausdruck gebrachte Größe eines Segments symbolisiert sein jeweiliges Gewicht im Versorgungssystem.

Durch die Veränderung des Krankheitsspektrums in Richtung einer Vermehrung chronischer Krankheiten ist dringend eine Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen angezeigt. Chronische Krankheiten sind durch rein kurative und therapeutische Interventions|30|formen in der Regel nicht zu heilen, sondern können lediglich in ihrem Verlauf abgemildert oder verzögert werden. Die demografische Entwicklung verschärft die Situation dramatisch. Voraussichtlich werden im Jahr 2040 etwa 35 % der Bevölkerung in Deutschland über 65 Jahre alt sein. Diese demografische Entwicklung zieht mit den altersassoziierten Erkrankungen (allen voran der Demenz) erhebliche soziale Probleme und finanzielle Belastungen nach sich.

Eine Ausrichtung des Versorgungssystems an den Prinzipien einer aktivierenden und patientenzentrierten Versorgung ebenso wie an denen von Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung ist daher geboten. Wichtig in diesem Zusammenhang ist auch die Stärkung der Gesundheitskompetenz von besonders betroffenen Bevölkerungsgruppen mit chronischen Beeinträchtigungen (Schaeffer & Pelikan, 2017).

Wichtig für Gesundheitsförderung und Prävention

Die Anforderungen, die sich aus der Verschiebung des Krankheitspanoramas hin zu den chronischen Erkrankungen ergeben, lassen sich strukturell durch eine auf Kuration ausgerichtete Gesundheitsversorgung nicht erfüllen. Sie verlangen eine Verbindung aller Segmente miteinander und eine erheblich stärkere Verankerung von Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung ebenso wie Rehabilitation und Pflege. Viele der heute vorherrschenden chronischen Krankheiten treten in Kombination miteinander auf und sind zu einem großen Teil auf identische Risikofaktoren zurückzuführen. Aus diesem Grund ist es wünschenswert, Prävention und Gesundheitsförderung zu einem integralen Bestandteil des Gesundheits- und Versorgungssystems zu machen. Dadurch kann im Zusammenspiel mit Kuration/Therapie, Rehabilitation und Pflege eine messbare Verbesserung des Gesundheitsstandes der Bevölkerung erwartet werden.

Chronische Krankheiten führen zu einem dauerhaften Angewiesensein der Patientinnen und Patienten auf das gesundheitliche Versorgungssystem, das Sozialsystem und das persönliche soziale Umfeld. Entsprechend wird es in den nächsten Jahrzehnten durch die steigende Prävalenz chronischer Krankheiten zu einem steigenden Versorgungsbedarf bei den vorherrschenden chronischen Krankheiten kommen, vor allem bei Herz-Kreislauf-Krankheiten, Krebserkrankungen, Erkrankungen des Bewegungsapparates, obstruktiven Lungenerkrankungen, psychischen Erkrankungen und Demenz. Erschwert wird die Versorgungssituation durch das gemeinsame Auftreten mehrerer chronischer Krankheiten (Multimorbidität), wobei Multimorbidität mehr als die Summe der Einzeldiagnosen ist, da einzelne Krankheiten beispielsweise als Risikofaktoren für andere chronische Krankheiten auftreten können (z. B. Hypertonie als Risikofaktor für Demenz und Herz-Kreislauf-Erkrankungen) (Egle et al., 2020).

Wichtig für Gesundheitsförderung und Prävention

Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung als integraler Bestandteil der Gesundheitsversorgung

Eine Gesundheitspolitik, die die Verbesserung des Gesundheitszustandes der gesamten Bevölkerung im Blick hat, sollte daher eine Gesundheitsversorgung anstreben, die Kuration, Prävention und Gesundheitsförderung eng miteinander verbindet und in einem ausgewogenen Verhältnis zueinander gewichtet. Bei einer weiteren Verstärkung von Investitionen in die Kuration besteht die Gefahr, dass diejenigen Bevölkerungsgruppen hiervon besonders profitieren, die aufgrund höherer Gesundheitskompetenz einen leichten Zugang zum Versorgungssystem haben. Bevölkerungsgruppen mit niedriger Gesundheitskompetenz nehmen hingegen Präventionsangebote seltener in Anspruch und haben deshalb bei Eintreten einer chronischen Erkrankung schlechtere Outco|31|mes. Wird hier nicht durch das Gesundheitssystem gegengesteuert, kann sich hierdurch die ohnehin schon bestehende Ungleichheit des Gesundheitsstatus zwischen verschiedenen Bevölkerungsgruppen weiter verstärken (Richter & Hurrelmann, 2009).

In Abbildung 1-2 wird der wünschenswerte Idealzustand einer Architektur des Gesundheitssystems gezeigt, die Gesundheitsförderung und Krankheitsprävention als integrale Bestandteile der gesundheitlichen Versorgungsstruktur aufnimmt. Im Kontrast zu Abbildung 1-1 wird deutlich: Kuration und Therapie bilden zwar wie bisher das zentrale Segment, allerdings sind sie eng sowohl mit Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung als auch mit Rehabilitation und Pflege verknüpft. Alle um Kuration und Therapie herum gruppierten Versorgungssegmente sind in diesem Modell nicht mehr voneinander getrennt, sondern bilden ein eng verflochtenes Gesamtsystem. Gesundheitsförderung und Krankheitsprävention werden hierdurch zu einer festen Komponente aller übrigen Versorgungssegmente.

Abbildung 1-2:  Darstellung des wünschenswerten Sollzustands der einzelnen Versorgungssegmente des Gesundheitssystems.

1.2.2  Gesundheitspolitische Herausforderungen für Prävention und Gesundheitsförderung

Eine gesundheitspolitische Stärkung der Rolle von Prävention und Gesundheitsförderung ist nur im Rahmen eines umfassenden Konzepts der Sozial- und Gesellschaftspolitik zu verwirklichen. Dazu müssen neben dem Gesundheitssystem auch andere Politikbereiche wie Wirtschaft, Arbeit, Bildung, Wissenschaft, Umwelt, Städtebau, Verkehr und Verbraucherschutz berücksichtigt werden („intersektoraler Ansatz“, wie zum Beispiel im Health-in-All-Konzept der Weltgesundheitsorganisation) vorgesehen (Gerlinger & Rosenbrock, 2024). Zudem sollten Angebote zu Prävention und Gesundheitsförderung über den gesamten Lebenslauf von der Kindertagesstätte über Schule, Berufsausbildung, Universität und Beruf bis zum Ruhestand feste Bestandteile der jeweiligen Lebenswelten werden.

Inwieweit sich Gesundheitsförderung und Krankheitsprävention im Gesundheitssystem weiter durchsetzen werden, hängt nicht zuletzt davon ab, ob es gelingt, ihren politischen und wirtschaftlichen Nutzen nachzuweisen. Problematisch ist hierbei, dass die Kosten der Prävention in der Gegenwart aufgebracht werden müssen, während der Nutzen in der Zukunft liegt.

|32|Ein weiterer wichtiger Aspekt ist zudem der bereits erwähnte immer wichtiger werdende Ausgleich gesundheitlicher Ungleichheit nach sozialer Lebenslage. Hier ergeben sich in den nächsten Jahren große Herausforderungen:

Durch Prävention und Gesundheitsförderung potenziell beeinflussbare Erkrankungen und deren Risikofaktoren kommen besonders häufig bei Menschen mit niedrigem sozialem und ökonomischem Status vor. Das Problem von Angeboten der Prävention und Gesundheitsförderung ist, dass sie vor allem von den Bevölkerungsgruppen genutzt werden, die sozial bessergestellt sind. Sie verfügen über einen höheren Bildungsgrad sowie häufig über eine höhere Gesundheitskompetenz. Gleichzeitig sind sie sensibel für Angebote, die sie leistungsfähiger und resilienter machen. Menschen in benachteiligter sozialer Lebenslage mit niedriger Gesundheitskompetenz werden demgegenüber durch Präventionsprogramme schlecht erreicht. Es kann von einem „Präventionsdilemma“ gesprochen werden, weil gerade diejenigen Gruppen, die von Vorbeugung besonders profitieren, am schwersten erreicht werden. Strategien mit einer eindeutigen Zielgruppenausrichtung auf die Lebenslage und Herkunft der jeweiligen Bevölkerungsgruppe haben ambivalente Resultate gezeigt, weil es dadurch zu unbeabsichtigten Stigmatisierungen gekommen ist. Aussichtsreicher erscheinen Ansätze, die in der sozialräumlichen Lebenswelt der Bevölkerungsgruppen verankert sind und aktiv von diesen selbst mitgestaltet werden (Setting Approach) (Richter & Hurrelmann, 2023).

Die Kompetenz, sich auf eigene Initiative Informationen über Ursachen und Verläufe von Krankheiten und Anleitungen für den Umgang mit ihnen zu erschließen – meist als Gesundheitskompetenz (engl. Health Literacy)bezeichnet –, wird aufgrund der steigenden Prävalenz chronisch-degenerativer Krankheiten immer wichtiger. Die dazu notwendigen Fähigkeiten sind ungleich in der Bevölkerung verteilt und bei sozial benachteiligten Gruppen unzureichend entwickelt. Deswegen stellt sich die Herausforderung, Ärzte, Therapeuten und andere Gesundheitsprofessionelle darin zu schulen, ihre Klienten auf die Eigenverantwortung als „mündiger Patient“ vorzubereiten und zugleich unterstützende Leistungen wie etwa Orientierungshilfen und Beratungen anzubieten (Schaeffer & Pelikan, 2017). Dies ist insbesondere für chronisch kranke Menschen von Bedeutung. Für einen erfolgreichen Umgang mit der eigenen chronischen Erkrankung ist ein gelingendes Selbstmanagement wichtig, was seinerseits eine hohe Gesundheitskompetenz voraussetzt. Aufgrund der steigenden Prävalenz chronischer Krankheiten entwickelt sich Gesundheitskompetenz zunehmend zu einer wichtigen Determinante für gesundheitliche Ungleichheit.

Neue Impulse erhalten Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung auch durch die einschneidenden Erfahrungen der Covid-19-Pandemie, die auf die lebenswichtige Bedeutung von Hygiene und Impfung aufmerksam gemacht haben, sowie durch die Bedrohungen der Gesundheit großer Teile der Weltbevölkerung im Gefolge der Klimawandels. Hierdurch gewinnen klassische Ansätze wie das von Hancock entwickelte multidimensionale „Mandala-Modell der Gesundheit“, das die praktischen Ansatzpunkte für Gesundheitsförderung und Gesundheitspolitik betont und dadurch Anhaltspunkte für Interventionsplanungen liefert, wieder stark an Bedeutung (Hancock, 1985). Hancock hat sein Modell inzwischen auf die weltweiten Herausforderungen der Gesundheitsförderung, auf „Planetary Health“, ausgerichtet (Hancock, 2021).

|33|Zusammenfassung

Krankheitsprävention (oft verkürzt auch nur „Prävention“) bezeichnet alle Interventionen, die dem Vermeiden des Eintretens oder des Ausbreitens einer Krankheit dienen.

Gesundheitsförderung bezeichnet alle Interventionen, die der Verbesserung der gesundheitsrelevanten Lebensbedingungen der Bevölkerung dienen.

Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung stehen in einem sich gegenseitig ergänzenden, komplementären Verhältnis zueinander und streben beide einen Gesundheitsgewinn an.

Prävention und Gesundheitsförderung sind ein integraler Bestandteil eines modernen Gesundheits- und Versorgungssystems. Das Präventionsgesetz aus dem Jahr 2015 hat einen ersten Schritt in diese Richtung festgelegt.

Noch sind Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung aber nicht zu wirklich integralen Bestandteilen der Gesundheitsversorgung geworden.

Diskussionsanregung

Wie unterscheiden sich die Wirkmechanismen von Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung?

Bei welchen gesundheitlichen Herausforderungen sind Ansätze der Krankheitsprävention und bei welchen Ansätze der Gesundheitsförderung aussichtsreicher?

Worin unterscheiden sich trotz gleicher Zielsetzung die Formen und Prinzipien von Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung?

Warum sollten Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung zu einem integralen Bestandteil der gesundheitlichen Versorgungsstruktur werden?

Wie können die beiden Interventionsformen so eingesetzt werden, dass die gesundheitliche Ungleichheit in der Bevölkerung reduziert wird?

Literatur

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Gerlinger, T. & Rosenbrock, R. (Hrsg.). (2024). Gesundheitspolitik (4., überarbeitete und erweiterte Aufl.). Hogrefe.

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Naidoo, J. & Wills, J. (2019). Lehrbuch Gesundheitsförderung (3. Aufl.). Hogrefe. Crossref

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Richter, M. & Hurrelmann, K. (2023). Die soziologische Perspektive auf Gesundheit und Krankheit. In M.Richter &K.Hurrelmann (Hrsg.), Soziologie von Gesundheit und Krankheit (S. 1–19). Springer VS.

Ruckstuhl, B. (2020). Gesundheitsförderung – Entwicklungsgeschichte einer neuen Public-Health-Perspektive (2. Aufl.). Beltz Juventa.

Schaeffer, D. & Pelikan, J. (Hrsg.). (2017). Health Literacy. Forschungsstand und Perspektiven. Hogrefe.

Walter, U. & Schwartz, F. W. (2003). Prävention. In F. W.Schwartz, B.Badura, R.Busse, R.Leidl, H.Raspe, J.Siegrist &U.Walter (Hrsg.), Public Health. Gesundheit und Gesundheitswesen (2. Aufl., S. 189–214). Urban & Fischer.

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Wulfhorst, B. & Hurrelmann, K. (Hrsg.). (2009). Gesundheitserziehung. Huber.

Lese- und Medienempfehlung zur Vertiefung

Bundesvereinigung Prävention und Gesundheitsförderung. (2024). bvpg. Verfügbar unter https://bvpraevention.de/

Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) (Hrsg.). (2023). Leitbegriffe der Gesundheitsförderung und Prävention. Glossar zu Konzepten, Strategien und Methoden. Verfügbar unter https://leitbegriffe.bzga.de/

GKV-Spitzenverband. (2024). Leitfaden Prävention. Verfügbar unter https://www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/praevention_selbsthilfe_beratung/praevention_und_bgf/leitfaden_praevention/leitfaden_praevention.jsp

Landeszentrale für Gesundheit Bayern. (2024). Was heißt eigentlich Prävention? – Fachbegriffe der Gesundheitsförderung anschaulich gemacht. Verfügbar unter https://www.youtube.com/watch?v=8izq9ZY7Qjs

Nationale Präventionskonferenz (NPK). (2024). Die Nationale Präventionskonferenz. Verfügbar unter https://www.npk-info.de/

Razum, O. & Kolip, P. (Hrsg.). (2020). Handbuch Gesundheitswissenschaften (7. Aufl.). Beltz Juventa.

Richter, M. & Hurrelmann, K. (Hrsg.). (2024). Soziologie von Gesundheit und Krankheit. Ein Lehrbuch (2. Aufl.). Springer VS.

|35|2  Theorien der Krankheitsprävention und des Gesundheitsverhaltens

Nina Pintzinger und Ricarda Mewes

Überblick

Krankheitsprävention und Gesunderhaltung: Welche Arten der Prävention gibt es?

Gesundheitsverhalten: Welche Faktoren wirken auf das Gesundheitsverhalten und wie unterscheiden sich kontinuierliche Modelle von Stadienmodellen?

Was versteht man unter Rückfallprophylaxe und wie kann sie gestärkt werden?

Im Laufe der vergangenen Jahrzehnte wurde eine Vielzahl von Studien durchgeführt, die Risikopotenziale für somatische Erkrankungen und psychische Störungen untersuchten. Das daraus resultierende Wissen wurde auf vielfältige Weise in der Bevölkerung verbreitet: über Zeitungen und Zeitschriften und in den letzten Jahren vermehrt über das Internet und soziale Medien. Einer großen amerikanischen Studie zufolge nutzen 72 % aller Internetnutzerinnen und Internetnutzer das Internet, um sich über gesundheitsbezogene Themen zu informieren (Fox & Duggan, 2013). Es ist anzunehmen, dass dabei auch häufig Informationen zur Krankheitsprävention gesucht werden. Beispielsweise zeigte sich während der Covid-19-Pandemie, dass Personen, die vermehrt online nach Gesundheitsinformationen suchten, auch häufiger präventive Maßnahmen ergriffen (Li et al., 2020). Webseiten und Social-Media-Kanäle bieten rasch und kostengünstig Zugriff auf aktuelle Gesundheitsinformationen und beeinflussen dadurch das Gesundheitsverhalten der Bevölkerung maßgeblich. Die Fülle an Informationen birgt aber auch beträchtliche Nachteile, wie beispielsweise die Schwierigkeit, vertrauenswürdige und qualitätsgeprüfte Inhalte aus der Fülle an verfügbaren Informationen herauszufiltern (Cline & Haynes, 2001).

Das vermehrte Wissen über gesundheitsbezogene Themen hat auch die Auffassungen hinsichtlich der Genese von Krankheiten und Störungensowie hinsichtlich der daraus abgeleiteten Interventionsformen verändert: Im 19. Jahrhundert lag dem Medizinsystem ein biomedizinisches Modell zugrunde, in welchem Krankheit und Gesundheit als ausschließlich biologisch beeinflusste Zustände angesehen wurden. Im 20. Jahrhundert wurden zunehmend auch soziale und psychische Aspekte in Zusammenhang mit Gesundheit und Krankheit gebracht und das biopsychosoziale Modell etabliert. Diese veränderte Betrachtung der Ätiologie von Erkrankungen beinhaltete auch die Annahme, dass Menschen ihre Gesundheit aktiv erhalten, fördern und im Krankheitsfalle selbstständig Beiträge zu Genesung und Rehabilitation leisten können. Der Fokus wurde von „kurativem“ auf „präventives“ Denken sowie |36|in Richtung Schutzfaktoren, Ressourcen und Selbstmanagementstrategien gelenkt.

Wichtig für Gesundheitsförderung und Prävention

Vor dem Hintergrund des vermehrten Wissens über Krankheitsursachen und des biopsychosozialen Zugangs wird heute das Gesundheitsverhalten und ihm zugrunde liegende kognitive und motivationale Faktoren wie Einstellungen, Werthaltungen und Ursachenzuschreibungen besonders beachtet.

2.1  Klassifikation von Prävention

Eine gängige Definition beschreibt Prävention als „alle Interventionshandlungen, die sich auf Risikogruppen mit klar erwartbaren, erkennbaren oder bereits im Ansatz eingetretenen Anzeichen von Störungen und Krankheiten richten“ (Laaser & Hurrelmann, 2000, S. 395). Die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung fasst den Begriff etwas weiter, nämlich als allgemeinen „Oberbegriff für alle Interventionen, die zur Vermeidung oder Verringerung des Auftretens, der Ausbreitung und der negativen Auswirkungen bzw. Folgekosten von unerwünschten Ereignissen, Zuständen oder Entwicklungen beitragen“ (Franzkowiak, 2022). Präventive Maßnahmen (Früherkennung, Frühintervention) sollen das Auftreten oder Fortschreiten von bekannten und vorab definierten somatischen Erkrankungen und psychischen Störungen verhindern oder zumindest verzögern bzw. die negativen Konsequenzen solcher Erkrankungen oder Störungen möglichst gering halten.

Eine erste Klassifikation von Prävention mit einer zweistufigen Einteilung inPrimär- und Sekundärpräventionwurde 1957 von der Commission on Chronic Illness (CCI) vorgeschlagen. Primärprävention umfasst jene Maßnahmen, die bereits vor Krankheitseintritt ergriffen werden; sekundärpräventive Maßnahmen treten nach einer Krankheitsmanifestation – im Sinne von „Behandlung und Rückfallprophylaxe“ – in Kraft. Caplan (1964) unterschied Formen der Prävention anhand des Interventionszeitpunktes und nahm die heute bekannteste Einteilung in Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention vor. Im Rahmen der Primärprävention sollen die Wahrscheinlichkeit eines Krankheitseintritts und die Inzidenz einer Erkrankung gesenkt werden, die sekundäre Prävention zielt durch Früherkennung und Verhinderung des Fortschreitens auf eine Senkung der Prävalenzrate einer Krankheit ab; Maßnahmen, die der tertiären Prävention zugeordnet werden, sollen die Folgeschäden einer vorliegenden Erkrankung oder Störung reduzieren und die physische und psychische Leistungsfähigkeit erhalten bzw. weitestgehend wiederherstellen.

In der praktischen Arbeit mit Suchterkrankungen hat sich folgende dreistufige Klassifikation durchgesetzt: Unter Primärprävention wird die „Allgemeine Prophylaxe an unselektierten Personengruppen“ verstanden, „Prophylaxe an Hochrisikogruppen vor der Krankheitsmanifestation“ wird als Sekundärprävention bezeichnet und „Behandlung und Rückfallprophylaxe nach der Krankheitsmanifestation“ gelten als Tertiärprävention (Uhl, 2005). Nach Strasser (1978) lässt sich die erste Stufe der Prävention aufgliedern in Primordialprävention, die darauf abzielt, die Verbreitung von gesellschaftlichen Risikofaktoren zu verhindern (Slesina, 2007), und Primärprävention, die direkt auf unselektierte Individuen ausgerichtet ist. Auch die Tertiärprävention, die alle Interventionsmaßnahmen nach Krankheitseintritt sowie die Prävention von Folgeschäden bei bestehenden Krankheiten beinhaltet, kann weiter untergliedert werden in „Tertiärprävention Typ A“ (Behandlungsmaßnahmen) und „Tertiärprävention Typ B“ (Rückfallprophylaxe). Rückfallprophylaxe zählt gemeinsam mit Rehabilitation und palliativmedizinischen Behandlungsmaßnahmen für einen nicht heilbaren, (weiter) fortgeschrittenen und lebensverkürzenden Zustand zu den kompensatorischen Maßnahmen (Uhl, 1998).

Gordon (1983) unterscheidet zwischen universellen Präventionsprogrammen, die auf die allgemeine Prophylaxe der Gesamtbevölkerung abzielen, selektiven Programmen, die an spezielle Gruppen mit erhöhtem Risiko gerichtet sind, ohne dass die zu verhindernde Problematik schon vorhanden ist, und indizierten Programmen, die ihren Fokus auf die Personen legen, die bereits Anzeichen einer Erkrankung oder Störung aufweisen.

|37|2.2  Präventives Verhalten – Gesundheitsverhalten

Zählten am Beginn des 20. Jahrhunderts übertragbare Krankheiten und Infektionen, bedingt durch schlechte Lebensbedingungen und mangelnde Hygiene, zu den häufigsten Todesursachen (Loddenkemper et al., 2010), stehen heute Erkrankungen im Vordergrund, die durch risikoreiche Verhaltensweisen und Lebensstilfaktoren mitbedingt sind. Diese sind zudem auch immer relevanter, wenn es um den Verlust gesunder Lebensjahre geht bzw. um die Anzahl an Lebensjahren, die man mit Beeinträchtigungen lebt (GBD 2019 Diseases & Injuries Collaborators, 2020). Beispiele dafür sind Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Karzinome, chronische Schmerzen und psychische Störungen sowie Folgen schwerer Verletzungen etwa durch Autounfälle. Die Menschen erreichen in unserer Zeit ein so hohes Lebensalter wie nie zuvor, diese Alterung geht jedoch mit einem Anstieg von Erkrankungen sowie häufiger Multimorbidität einher. Dementsprechend haben sich im Laufe der Zeit auch die Ansätze der Prävention und deren Ziele von der Vermeidung übertragbarer Krankheiten stärker in Richtung der Gesunderhaltung und der Vermeidung von nicht übertragbaren Krankheiten verschoben, bei denen das Verhalten und verhaltensbeeinflussende Faktoren eine besondere Rolle spielen.

Im Bereich der Gesundheitspsychologie hat sich für präventives Handeln der Begriff „Gesundheitsverhalten“etabliert. Nach Faltermaier (2017) umfasst Gesundheitsverhalten alle Verhaltensweisen gesunder Menschen, die nach wissenschaftlichen (epidemiologischen) Erkenntnissen zur Vermeidung von Krankheiten beitragen oder der Erhaltung von Gesundheit dienen. Als Beispiele können sportliche Aktivität, gesunde Ernährung, Sonnenschutzverhalten, Kondombenutzung, Zahnpflege und andere angeführt werden. Ziegelmann (2002, S. 152) definiert Gesundheitsverhalten als „Verhalten, ein Verhaltensmuster, eine Handlung oder eine Gewohnheit, die mit der Erhaltung, der Wiederherstellung oder mit der Verbesserung von Gesundheit im Zusammenhang stehen“. Schwarzer (2004) spricht auch von Gesundheitsverhalten, wenn Risikoverhaltensweisen, wie beispielsweise Rauchen, vermieden werden. Im Rahmen der gesundheitspsychologischen Forschung werden jene psychologischen Prozesse untersucht, die sich in präventiven Maßnahmen positiv auf die Etablierung gesundheitsförderlicher Verhaltensweisen auswirken (Matterazzo, 1980).

Wichtig für Gesundheitsförderung und Prävention

Gesundheitspsychologische Präventionskonzepte beschreiben den Einfluss von Kognition, Emotion, Motivation, Persönlichkeit und Verhalten auf die Gesundheit von Einzelpersonen oder bestimmten Gruppen. Aus diesen Konzepten wird abgeleitet, welche protektiven Faktoren (Schutzfaktoren) gefördert bzw. aufgebaut werden sollten und wie sie erfolgreich in der Vorbeugung von Krankheiten oder zur Vorbeugung von Rückfällen eingesetzt werden können.

Im Folgenden werden einige psychologische Modelle des Gesundheitsverhaltens exemplarisch dargestellt.

2.3  Modelle des Gesundheitsverhaltens

Gesundheitsverhaltensmodelle lassen sich grob in zwei Gruppen unterteilen: in die kontinuierlichen Prädiktionsmodelle und die dynamischen Stadienmodelle (Sniehotta & Schwarzer, 2003). Kontinuierliche Prädiktionsmodellegehen davon aus, dass bestimmte Variablen (z. B. Selbstwirksamkeitserwartung, Risiko- und Kontrollwahrnehmung, Einstellungen) auf ein bestimmtes Gesundheitsverhalten Einfluss nehmen. Je nach Ausprägung der Vari|38|ablen des Modells befindet sich eine Person auf einem bestimmten Punkt eines Kontinuums einer Verhaltenswahrscheinlichkeit. Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Person ein (gesundheitsförderliches) Verhalten zeigt, steigt, je günstiger die Ausprägung der kognitiven und affektiven Prädiktoren des Modells ausfällt. Im Rahmen der kontinuierlichen Prädiktionsmodelle werden im Folgenden das Health-Belief-Modell (HBM) (Becker, 1974; Rosenstock, 1966) und die „Protection Motivation Theory“ (PMT) (Rogers, 1983) erläutert. Dynamische Stadienmodellenehmen an, dass Personen während einer Verhaltensänderung qualitativ unterschiedliche Stadien durchlaufen. In jedem dieser Stadien beeinflussen andere Faktoren eine mögliche Verhaltensänderung. Zu den dynamischen Stadienmodellen zählen das transtheoretische Modell der Verhaltensänderung (Prochaska & Di Clemente, 1983), das Prozessmodell präventiven Handelns (Precaution Adoption Process Model) (Weinstein & Sandman, 1992) und das sozial-kognitive Prozessmodell gesundheitlichen Handelns (Health Action Process Approach, HAPA) (Schwarzer, 1992, 2008).

2.3.1  Kontinuierliche Prädiktionsmodelle

Dem Health-Belief-Modell(Becker, 1974; Rosenstock, 1966) liegt die Annahme zugrunde, dass die Wahrscheinlichkeit einer Verhaltensänderung mit dem Ausmaß an wahrgenommener Gesundheitsbedrohung und dem Ausmaß der angenommenen Wirksamkeit einer Verhaltensänderung ansteigt (siehe Abbildung 2-1).

Abbildung 2-1:  Health-Belief-Modell (nach Schwarzer, 2004).

Die subjektive Gesundheitsbedrohung setzt sich aus der subjektiven Vulnerabilität und dem Schweregrad einer Erkrankung zusammen. Die Vulnerabilität ergibt sich aus der Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung, der Schweregrad betrifft Annahmen über die Folgen einer Erkrankung. Wer sich für anfällig für eine bestimmte Erkrankung hält und diese als schwerwiegend ansieht, wird demnach eher präventive Maßnahmen ergreifen. Eine Einschätzung der Wirksamkeit einer präventiven Maßnahme wird nach Abwägung der Kosten und Nutzen dieser Maßnahme vorgenommen. Zusätzlich wird das Verhalten auch noch von externen und internen Handlungsanstößen (siehe „Handlungsreize“ in Abbildung 2-1; z. B. Symptomwahrnehmung, Gesundheitskampagne in den Medien) gesteuert.

|39|In einer Überarbeitung des Health-Belief-Modells (Becker & Rosenstock, 1987) wurde die Gesundheitsmotivation neben der subjektiven Vulnerabilität und dem Schweregrad der Erkrankung als dritter Faktor aufgenommen. Sie bezeichnet die Bereitschaft, gesundheitliche Belange als bedeutsam anzusehen.

Die Theorie der Schutzmotivation (Protection Motivation Theory, PMT) (Rogers, 1983) findet im Bereich der Krankheitsprävention sehr häufig Anwendung. Sie wurde ursprünglich entwickelt, um die Wirkung von Furchtappellen auf nachfolgendes Verhalten zu untersuchen. In einer überarbeiteten Version (Maddux & Rogers, 1983; Rogers, 1983) wurden zusätzlich zu den Furchtappellen noch weitere umweltbezogene (z. B. Beobachtungslernen) und intrapersonale Prädiktoren (z. B. Persönlichkeitsmerkmale) miteinbezogen (siehe Abbildung 2-2).

Abbildung 2-2:  Theorie der Schutzmotivation (nach Rogers, 1983).

Nach dieser Theorie fließen zwei Aspekte in die Bewertung von gesundheitsrelevanten Informationen ein: die Bedrohungseinschätzung und die Einschätzung der Bewältigungsmöglichkeiten. Im Rahmen der Bedrohungseinschätzung wird eine Abwägung von Kosten und Nutzen eines bestimmten Verhaltens vorgenommen. Der wahrgenommene Schweregrad einer Gesundheitsbedrohung und die subjektive Vulnerabilität stellen die Kosten eines Verhaltens dar, der Nutzen eines Verhaltens ergibt sich aus den wahrgenommenen positiven Konsequenzen („Belohnungen“). Die Bewältigungseinschätzung setzt sich aus der Selbstwirksamkeitserwartung einer Person, aus der Handlungswirksamkeit und den Handlungskosten zusammen. Das Konzept der Selbstwirksamkeit beruht auf der sozial-kognitiven Theorie von Bandura (1997), deren zentrale Annahme darin besteht, dass kognitive, emotionale, motivationale und aktionale Prozesse durch Erwartungen gesteuert werden, im Besonderen durch die Selbstwirksamkeitserwartung und die Ergebniserwartung in Bezug auf eine Handlung.

Wichtig für Gesundheitsförderung und Prävention

Die Selbstwirksamkeitserwartung bezeichnet die Annahme, dass man neue oder schwierige Handlungen aufgrund der eigenen Kompetenz ausführen kann. Eine hohe Selbstwirksamkeitserwartung wirkt sich positiv auf die Krankheitsbewältigung aus; selbstwirksame Personen ertragen beispielsweise Schmerzen besser und erholen sich rascher nach Operationen. Studienergebnisse dazu finden sich zum Beispiel bei Jackson et al. (2014).

|40|Die Einschätzung von Bedrohung und Bewältigungsmöglichkeiten führt schließlich zur Bildung einer Schutzmotivation. Das Verhalten wird in der PMT als adaptive oder maladaptive Bewältigung (Coping) erfasst. Als adaptives Verhalten gilt die Aufnahme von präventiven Verhaltensweisen, aber auch die Aufgabe von Risikoverhaltensweisen. Aufgrund der Komplexität dieses Modells wurde in den meisten empirischen Studien lediglich eine Auswahl der darin enthaltenen Variablen untersucht.

2.3.2  Dynamische Stadienmodelle

Das transtheoretische Modell der Verhaltensänderung (Transtheoretical Model, TTM) (Prochaska & DiClemente, 1983) wurde ursprünglich zur Beschreibung der Veränderungsbereitschaft im Rahmen der Raucherentwöhnung entwickelt. Später wurde es auch auf andere Problembereiche ausgeweitet und dient nun allgemein der Beschreibung der Änderungsbereitschaft eines konkret definierten Problemverhaltens. Auf einer zeitlichen Dimension sind verschiedene Veränderungsphasen zu beschreiben, die auf dem Weg zu einer dauerhaften Verhaltensänderung durchschritten werden. Auf die erste Phase (Absichtslosigkeit; Precontemplation), in der ein entsprechendes Problembewusstsein