Reforma a la salud en Colombia: ¿sí o no? E-Book

Ramón Abel Castaño Yepes

• Herausgeber: Hipertexto
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Spanisch
• Veröffentlichungsjahr: 2023

Seitenzahl: 332

Beschreibung

No cabe duda de que el sistema de salud colombiano necesita una reforma. Pero la propuesta del gobierno Petro significa un cambio de fondo al sistema actual, lo cual obliga a hacer un análisis de riesgos y beneficios que permita tener mayor claridad sobre el camino a seguir. En este libro analizo cinco razones por las cuales la propuesta del gobierno no va a resolver los problemas que pretende resolver. Estas razones son: 1) la concepción del derecho a la salud como fundamental autónomo; 2) la forma como se organizan los servicios de atención curativa; 3) las capacidades de las entidades territoriales; 4) las herramientas para hacer que los recursos del sector no se agoten a mitad de camino; y 5) la dificultad para cerrar las brechas materia de equidad más allá de lo que puede lograr el sector salud. Espero contribuir al debate con estos planteamientos, y generar un espacio de discusión que nos permita tener un mejor sistema de salud para todos.

Leseprobe

Reforma a la salud: ¿sí o no?Cinco razones por las cuales la propuesta de Petro no resuelve los problemas de fondo del sistema de salud colombiano

©Ramón Abel Castaño MD, PhD, 2023

Primera edición: Bogotá, febrero de 2023

ISBN: 978-958-49-8747-1

El autor agradece a la biblioteca de la Universidad El Bosque por el acceso a los recursos bibliográficos que soportaron muchas de las fuentes que se citan en este documento.

Prohibida la reproducción total o parcial de este libro y sus contenidos, su incorporación a sistemas informáticos, transmisión en cualquier forma o por cualquier medio, sea electrónico, mecánico, por fotocopia, grabación, escaneo, fotografía u otros métodos existentes o por desarrollar, sin el permiso previo y por escrito del autor.

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CONTENIDO

Introducción

Capítulo I

La salud como derecho fundamental autónomo

Introducción

1. Las facetas positivas del derecho frente a la disponibilidad de recursos

2. ¿Qué dicen las normas internacionales sobre el derecho a la salud?

3. Dilemas éticos de la justicia distributiva

4. Algunas consideraciones sobre la acción de tutela y PQRD en Colombia

Conclusión

Capítulo II

La ineficiencia en el gasto en atención curativa

Introducción

1. El papel de los médicos en la eficiencia en el gasto en atención curativa

2. Evidencia de gasto ineficiente

3. ¿Por qué los médicos son los llamados a resolver el problema?

4. Nuevos modelos de prestación para hacer posible un uso más eficiente de los recursos

5. El liderazgo médico como elemento fundamental para el desarrollo de nuevos modelos de prestación

6. ¿Qué modelos de prestación se requieren para lograr todo esto?

7. Redes integradas vs. programas especializados

8. ¿Cómo se contratan los servicios de salud?

9. El talento humano en salud: ¿otro cuello de botella?

Conclusión: la reforma propuesta no resuelve los problemas estructurales de la prestación

Capítulo III

La promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y la detección temprana

Introducción

1. ¿Contribuyen la promoción, la prevención y la detección temprana a la sostenibilidad financiera del sistema?

2. El enfoque de silos poblacionales versus el de silos territoriales

3. Algunas experiencias exitosas y fallidas

4. Enfoque curativo versus enfoque preventivo

5. El sistema de salud de Costa Rica: un modelo interesante

Conclusión: La reforma propuesta no va a lograr un impacto importante en la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y la detección temprana

Capítulo IV

La intermediación financiera y administrativa

Introducción

1. ¿Cuál es el papel de las EPS?

2. Definición de riesgo primario y riesgo técnico

3. Complementariedad entre EPS e IPS

4. De la gestión del riesgo al pago por servicio sin gestión de riesgo

5. Abolir el “negocio de la salud”

Conclusión: si la reforma propuesta acaba con la intermediación administrativa, se vendrá el peor escenario de cartera y de violación al derecho a la salud

Capítulo V

Las inequidades en el sistema de salud

Introducción

1. Inequidades en salud

2. Inequidades en el acceso a servicios de salud

3. ¿Qué muestran los mercados de seguros voluntarios?

Conclusión: la reforma propuesta no puede resolver las brechas de inequidad existentes y posiblemente terminará ampliándolas

Reflexiones finales

Referencias

Notas al pie

INTRODUCCIÓN

El nuevo Gobierno, que inició su período en agosto de 2022, anunció desde mucho antes de la campaña presidencial que hará una reforma radical al sistema de salud para garantizar el goce efectivo del derecho fundamental a la salud en Colombia. Aunque a enero de 2023 aún no hay un proyecto de ley formalmente presentado por el Ministerio de Salud, hay dos publicaciones que permiten identificar los elementos de fondo que constituirán estas propuestas: 1) el documento publicado por la Comisión de Seguimiento a la sentencia T-760 de 20081, y 2) el artículo publicado por Pedro Santana2, uno de los líderes intelectuales del equipo que apoya al Gobierno en el componente de salud, donde señala los elementos fundamentales que tendrá el proyecto de ley que se espera radicar en febrero en el Congreso. Este último a su vez recoge elementos que ya se habían divulgado, aunque de manera no oficial, en borradores del proyecto de ley y del modelo preventivo y predictivo lanzado en Aracataca. Además, todos estos documentos muestran un alto nivel de consistencia con las declaraciones tanto del presidente como de la ministra de Salud y sus viceministros en sus elementos centrales.

Entre estos elementos hay cinco que marcan una diferencia clara con el sistema actual: 1) la reducción sustancial del rol de los actores privados en la gobernanza del sistema en favor de los actores públicos de nivel nacional, departamental, interterritorial y municipal; 2) la abolición del modelo de aseguramiento y la consecuente eliminación de las EPS; 3) el enfoque territorial de la salud, que sustituye al enfoque de poblaciones, propio del aseguramiento, y que incluye no solo la financiación, sino la organización de la prestación por redes integradas e integrales territoriales de servicios de salud; 4) el fortalecimiento de los hospitales públicos; y 5) la no intermediación en los recursos del sistema entre la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres) y el prestador. Otros elementos han sido parte de otras reformas previas y por lo tanto no hacen una gran diferencia frente al sistema de salud actual. Entre estos están el fortalecimiento de la atención primaria en salud, el énfasis sobre determinantes sociales de la salud, el sistema de información unificado, la política farmacéutica, la política de talento humano en salud, y medidas de vigilancia y control.

El anuncio de una reforma radical al sistema de salud ha sido recibido con alegría entre quienes consideran que el sistema actual es un complejo entramado de itinerarios burocráticos y barreras de acceso y entre quienes efectivamente han sufrido las consecuencias de esta complejidad en su propio pellejo o en el de personas cercanas. Pero también ha sido recibido con preocupación por quienes consideramos que, a pesar de las inocultables fallas y problemas estructurales del sistema de salud actual, este no es tan malo como dicen otros, sobre todo cuando se mira desde afuera, en comparación con otros sistemas de salud de la región e incluso de países de altos ingresos.

Sin necesidad de entrar en el análisis de los detalles que propone la reforma radical (en parte porque no se ha publicado oficialmente un texto de un proyecto de ley a enero de 2023) ni de defender los logros y las virtudes del sistema actual, trataré de sustentar que la propuesta de reforma al sistema de salud que propone el Gobierno no va a resolver los problemas que pretende resolver y no hay ninguna certeza de que no los empeorará. Esta predicción no se debe a una simple reacción de resistencia al cambio, sino a que hay unos elementos de fondo que son causa de los síntomas y problemas actuales y que la propuesta de reforma ignora o aborda de manera incompleta. El hecho de que hoy todas las Entidades Promotoras de Salud (EPS) enfrenten problemas de cartera con su red prestadora, pero también los regímenes de excepción, en particular el sistema del Magisterio y el de las Fuerzas Armadas, muestren problemas de barreras de acceso e insatisfacción, hace pensar que debe buscarse una explicación más fundamental. Eliminar las EPS no resolverá los problemas actuales si no se entienden a fondo causas más fundamentales.

Muchos comentaristas y líderes de algunos gremios han manifestado sus preocupaciones ante las propuestas del Gobierno, pero estos análisis se enfocan en asuntos muy operativos e instrumentales, y con frecuencia en argumentos ideológicos o de claros intereses específicos a cada actor. Y no cabe ninguna duda de que el sistema de salud requiere reformas que aborden problemas tan graves como las liquidaciones de EPS y las deudas impagables que estas dejan o la política farmacéutica y de dispositivos en cuanto a la regulación de precios, entre muchos otros temas.

Estos debates también pasan por alto los elementos de fondo a los que me voy a referir en este libro. Es lógico pensar entonces que si las causas de fondo no son resueltas, los problemas persistirán con la reforma propuesta, con el riesgo de que empeoren. La lógica médica lo explica con claridad: hay que tratar las causas y no solamente los síntomas. Por esa razón hay que entender estas razones de fondo: los problemas estructurales que ninguna reforma ha resuelto y que son la causa de los síntomas que las reformas sucesivas desde antes de 1993 (incluyendo, por supuesto, la misma Ley 100 de 1993) han tratado de resolver sin éxito.

Los problemas estructurales pueden ser muchos e incluso tan profundos y transversales como la corrupción, los estilos de vida, el cambio climático, etcétera. Sin embargo, en este análisis me concentraré en cinco problemas directamente relacionados con el sistema de salud: 1) El concepto del derecho fundamental a la salud; 2) la eficiencia en la producción de servicios de salud en términos de generar mejores resultados en salud con los recursos disponibles; 3) el papel de la promoción y prevención en la sostenibilidad financiera del sistema y en el mejoramiento del capital humano del país; 4) la intermediación financiera y administrativa entre la Adres y el prestador final; y 5) las brechas de inequidad en resultados en salud y en acceso a los servicios. Abordaré en capítulos separados cada uno de estos cinco temas y cerraré con unas reflexiones.

Mi propósito con este libro no es proponer un nuevo sistema de salud, sino enfocarme en los problemas fundamentales que no han sido abordados o que han sido abordados parcialmente, para llamar la atención a los legisladores sobre los riesgos que se corren al tratar de hacer una reforma que ataca los síntomas pero no las causas fundamentales. Con este libro solo pretendo aportar desde mi formación en políticas sanitarias, y mi experiencia de cerca de treinta años como investigador, consultor y analista del sector salud, elementos que sirvan a legisladores y grupos de interés para construir una propuesta de reforma que mejore lo que tenemos hoy y que no implique unos riesgos excesivos de perder grandes logros que ubican a nuestro sistema de salud en posiciones destacadas cuando desde afuera nos comparan con otros países.

Por último, es pertinente hacer mi declaración de potenciales conflictos de intereses. En mis casi treinta años de actividad profesional como investigador y consultor independiente en sistemas de salud (salvo un período de un año y medio como ejecutivo de una institución prestadora), me he esforzado por construir una concepción de un sistema de salud ideal, esfuerzo que me ha llevado a estudiar diferentes sistemas de salud y los efectos de diferentes políticas en salud en el desempeño de dichos sistemas. Aunque todavía no he logrado encontrar el sistema de salud ideal, en el que todos los intereses estén en un perfecto equilibrio que sea sostenible a largo plazo, he podido desarrollar un conjunto de conceptos e ideas sobre qué debería hacerse para que nuestro sistema de salud funcione mejor.

Algunos actores del sistema actual han encontrado interesantes mis planteamientos independientes, por lo cual han contratado mis servicios de asesoría o consultoría, incluso en temas que no son estrictamente de su mayor interés financiero o estratégico. En mi opinión, el hecho de haber sido contratado por estos actores, y de seguir celebrando contratos con ellos, no compromete mi independencia para seguir opinando libremente, pues nunca ninguno de ellos me ha planteado decir o escribir algo en contra de mis propias convicciones. Adicionalmente, he podido conservar mi independencia para opinar y dar recomendaciones en temas difíciles como la priorización, la competencia por calidad, las estrategias perversas para controlar el gasto médico, la integración vertical, la regulación de tarifas, los altos costos de las tecnologías en salud, la inducción de la demanda, entre muchos otros. Muchos de mis planteamientos han sido contrarios a los intereses de estos grupos y no por ello he dejado de tener oportunidades para realizar mi trabajo como consultor, asesor e investigador.

También es pertinente anotar que no tengo vinculación ni como inversionista ni como miembro de junta directiva de ninguna empresa, sean prestadores, aseguradores, gremios, compañías del sector farmacéutico, de insumos, dispositivos o equipos médicos, o de cualquier otro tipo. Tampoco he recibido donaciones ni contratos de ninguna de estas empresas ni de gremios, fundaciones, partidos políticos u otros grupos de interés para apoyarlos en sus agendas particulares.

Otra parte importante de mi actividad profesional es la de asesor de la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas y miembro del comité asesor del Colegio Médico Colombiano. Estas dos actividades son estrictamente ad honorem y las ejerzo con total independencia, como parte de mi compromiso con la profesión médica en Colombia para fortalecer la confianza de la sociedad en esta.

Adicionalmente, soy miembro correspondiente de la Academia Nacional de Medicina, una institución muy importante dentro de la arquitectura institucional de la profesión médica en Colombia. Esta membresía no implica ninguna restricción en mis opiniones y, por el contrario, me ha facilitado un escenario de discusión inigualable con notables colegas que han tenido un alto nivel de protagonismo en la historia reciente del sistema de salud.

Para finalizar, específicamente para la elaboración de este libro, no recibí ningún tipo de financiación. Este es un esfuerzo personal para contribuir de manera independiente al debate sobre la reforma, esperando que este proceso político nos lleve a tener un mejor sistema de salud, sostenible y razonable, para el beneficio de todos los colombianos.

Mis profundos sentimientos de agradecimiento a las personas que contribuyeron en la maduración de estas reflexiones durante tres décadas, y en especial a aquellas con quienes tuve la oportunidad de debatir los retos de política sanitaria durante los meses más recientes.

Este libro lo dedico, con amor y gratitud, a Annie, el eje de mi vida, por su permanente apoyo y comprensión, que han sido definitivos para mi desarrollo personal y profesional.

RAMÓN ABEL CASTAÑO YEPES, MD PHD

CAPÍTULO I

LA SALUD COMO DERECHO FUNDAMENTAL AUTÓNOMO

Introducción

El argumento del derecho a la salud como derecho fundamental autónomo, y más recientemente el argumento del goce efectivo del derecho fundamental a la salud, ha sido socorrido para adelantar las agendas más diversas desde los más diversos frentes del sistema de salud: pacientes, prestadores1, profesionales de la salud, industria farmacéutica y de insumos/tecnologías, aseguradores, activistas, legisladores, grupos de defensa de pacientes, periodistas e investigadores. Pareciera que, ante la mención de este argumento, se acabara cualquier discusión, pues se considera un argumento absoluto e irrefutable. Sin embargo, así parezca cierto, no lo es. En este capítulo voy a revisar este primer elemento clave de la reforma propuesta por el Gobierno, la cual, a su turno, fundamenta toda su concepción sobre este aparentemente irrefutable argumento.

1. Las facetas positivas del derecho frente a la disponibilidad de recursos

La jurisprudencia de la Corte Constitucional en materia del derecho a la salud, que confluye en la Ley 1751 de 2015 o ley estatutaria de la salud, ha sido clara en cuanto a que este derecho tiene la categoría de derecho fundamental autónomo. Sin embargo, el derecho a la salud no ha tenido siempre esta categoría de fundamental y de autónomo. En el principio, y desde el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC)2, el derecho a la salud se consideraba un derecho prestacional, es decir, que estaba limitado por la disponibilidad de recursos. Esto se debe a que es un derecho que implica unas acciones de “dar” en vez de simplemente unas acciones de “abstenerse”.

Las acciones de “dar” se denominan facetas positivas del derecho. Estas facetas positivas son aquellas que, para poder ser satisfechas, implican la asignación de recursos de una sociedad. Por ejemplo, dar educación gratuita a los niños para satisfacer el derecho a la educación supone construir escuelas, dotarlas y pagar los maestros y otros costos recurrentes. Pero como los recursos son finitos, estas facetas positivas no pueden ser satisfechas de manera ilimitada. En cambio, las acciones de “abstenerse” se denominan facetas negativas del derecho y son aquellas que, para ser satisfechas, no requieren recursos, sino que implican que el Estado o los particulares simplemente se abstengan de realizar acciones que afectan el derecho. Por ejemplo, el derecho fundamental a la libre expresión tiene unas facetas negativas (o acciones de “abstenerse”), como no detener a los opositores al Gobierno. Las acciones de abstención por lo general no consumen recursos, sino, más bien, evitan su consumo.

Esta diferencia entre facetas positivas y negativas es clave para entender la posibilidad de garantizar derechos fundamentales. Claramente, aquellos derechos en los que predominan las facetas negativas son más fáciles de garantizar que aquellos en los que predominan las facetas positivas, básicamente porque los segundos requieren la asignación de recursos de la sociedad, los cuales, por definición, y como dije, son finitos. Al ser finitos es necesario tomar decisiones sobre cómo asignarlos de la mejor manera entre las diferentes opciones de uso (salud, educación, infraestructura, defensa, etcétera) para lograr el mayor bienestar agregado posible. Aclaro que el concepto de “finitos” no quiere decir que los recursos sean pocos; independientemente de que sea grande o pequeña la bolsa de recursos de una sociedad para garantizar el derecho a la salud, siempre serán finitos. Ninguna economía del mundo dedica recursos a salud sin ningún límite, pues también hay otras necesidades como vivienda, alimentación, educación, transporte, etcétera.

Esta realidad inescapable de los recursos finitos hace que el simple acto de darle a un derecho con facetas positivas la categoría de fundamental y autónomo, no sujeto a restricciones de recursos, no cambia en nada la imposibilidad de una sociedad de satisfacerlo sin límites. La ilusión de garantizar el acceso a cualquier tecnología en salud según la necesidad del paciente termina cobrando un precio en términos de las personas que se tendrán que quedar sin acceso a otras tecnologías o servicios, pero que, por ser sus casos menos visibles, no nos permiten evidenciar las tensiones inevitables que se producen cuando se asignan recursos finitos entre diferentes opciones de uso.

Este problema se conoce en el lenguaje de la economía como “costo de oportunidad”, y se define como aquello a lo que hay que renunciar cuando se toma una decisión entre dos alternativas que no se pueden satisfacer simultáneamente. Por ejemplo, supongamos que tengo 100 pesos y tengo dos opciones, A y B, en las que puedo gastarlos (tanto A como B cuestan 100 pesos cada una y no se pueden dividir por partes). Si me decido por la opción A, el costo de oportunidad es la satisfacción que dejo de obtener con la opción B. Por el contrario, si me decido por la opción B, el costo de oportunidad es la satisfacción que dejo de obtener con la opción A.

Todos los países del mundo enfrentan este problema del costo de oportunidad en sus sistemas de salud. Ningún país del mundo tiene recursos infinitos para su sistema de salud, pero algunos sí enfrentan abiertamente el problema del costo de oportunidad tomando decisiones de excluir ciertas tecnologías o prestaciones en salud, aun a sabiendas de que son efectivas pero que tienen un alto costo de oportunidad. Esto es lo que se conoce como “priorización” en el lenguaje de los sistemas de salud.

Otros países deciden ignorar este problema, como si al ignorarlo evitaran la realidad inescapable de los recursos finitos y así evitaran la priorización. Desafortunadamente, la priorización siempre ocurre, solo que, al no hacerla de manera explícita, termina ocurriendo de manera implícita. El espejismo de dar a todos acceso a cualquier tratamiento sin restricción alguna es una promesa vacía que el público general recibe con entusiasmo, ignorando que la imposibilidad fáctica de hacerlo realidad algún día los convertirá en las víctimas que pagan el costo de oportunidad. Por ello, en la literatura sobre justicia distributiva y priorización se denomina “priorización implícita” a la negación de la priorización, pues al ser finitos los recursos para salud, siempre habrá alguien que pague el costo de oportunidad. La gran paradoja es que el costo de oportunidad siempre lo terminan pagando los grupos más vulnerables de la sociedad3, porque están menos organizados para reclamar sus derechos y, por tener poca visibilidad, el resto de la sociedad cree que hay una protección efectiva del derecho a la salud.

La ley estatutaria de la salud pasa de lado por el problema del costo de oportunidad en tres puntos clave: 1) cuando define la sostenibilidad financiera; 2) cuando define el principio pro homine; y 3) cuando define el concepto de integralidad. Con respecto a la sostenibilidad financiera, la Ley señala en su artículo 5.º, literal i que es obligación del Estado “Adoptar la regulación y las políticas indispensables para financiar de manera sostenible los servicios de salud y garantizar el flujo de los recursos para atender de manera oportuna y suficiente las necesidades en salud de la población”. Luego refuerza esto en el artículo 6.º, literal i, donde señala el principio de sostenibilidad, según el cual “El Estado dispondrá, por los medios que la ley estime apropiados, los recursos necesarios y suficientes para asegurar progresivamente el goce efectivo del derecho fundamental a la salud, de conformidad con las normas constitucionales de sostenibilidad fiscal”.

Estos dos elementos son aparentemente contradictorios, porque mientras el artículo 5.º obliga al Estado a asignar recursos al sistema de salud sin límite alguno, el artículo 6.º reconoce los límites de la sostenibilidad fiscal. Sin embargo, en la sentencia C-313 de 2014, en la que la Corte Constitucional revisa el proyecto de ley, se declaran exequibles estos dos artículos señalando que la sostenibilidad fiscal “no puede comprender la negación a prestar eficiente y oportunamente todos los servicios de salud debidos a cualquier usuario”, y considera el concepto de sostenibilidad como un criterio orientador y no como un principio. En resumen, el derecho a la salud en Colombia no enfrenta restricciones de recursos. Pero esto es ilusorio y solo queda en el papel porque en la realidad los recursos siempre son finitos.

El segundo punto clave que muestra que la ley estatutaria de la salud pasa de lado por el problema de asignación de recursos finitos está claramente señalado en el artículo 6.º, literal b, cuando define el principio pro homine en estas palabras: “Las autoridades y demás actores del sistema de salud, adoptarán la interpretación de las normas vigentes que sea más favorable a la protección del derecho fundamental a la salud de las personas”. Esto quiere decir que las consideraciones sobre recursos finitos son irrelevantes a la hora de tomar decisiones individuales sobre pacientes en el ámbito de la prestación, o a la hora de tomar decisiones de política sobre cobertura o no de tecnologías que representan un alto costo de oportunidad.

Y el tercer punto clave que muestra que la ley estatutaria de la salud pasa de lado por el problema de asignación de recursos finitos es cuando define el concepto de integralidad en el artículo 8.º. En esta definición se establece:

En los casos en los que exista duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de salud cubierto por el Estado, se entenderá que este comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de salud diagnosticada.

Esto quiere decir que el médico, en ejercicio de su autonomía, puede ordenar cualquier tecnología para lograr su objetivo diagnóstico o terapéutico y que el Estado tiene la obligación de garantizar la disponibilidad de dicha tecnología, siempre y cuando no se trate de una exclusión explícita según los criterios establecidos en el artículo 15.

Esta tradición de ignorar las implicaciones distributivas de las facetas positivas del derecho a la salud queda evidente en una reciente publicación de la Universidad de Antioquia que resume treinta años del derecho a la salud después de la Constitución de 19914. En este extenso tratado no se incluye ninguna mención a los dilemas éticos de la justicia distributiva ni al concepto de costo de oportunidad. Esta importante publicación se enfoca en las justificaciones del derecho, la evolución de la jurisprudencia, las limitaciones que se han impuesto en las tres décadas previas y otra serie de temas que, sin duda, son importantes.

En el primer capítulo se aborda la dimensión colectiva del derecho a la salud5, pero no desde la perspectiva del costo de oportunidad en la asignación de recursos finitos, sino desde la perspectiva de las acciones de salud pública y sobre determinantes sociales de la salud. En mi opinión, pasar de largo por el punto clave del costo de oportunidad y los dilemas éticos de la justicia distributiva es una omisión igual de importante que lo que se hace explícito en este trabajo tan extenso y profundo y a la vez es una señal de que este tema no es relevante en la jurisprudencia sobre el derecho a la salud.

Y aunque la Corte Constitucional ha hecho mención en muchas ocasiones a que el derecho a la salud sí tiene límites, estas menciones se refieren a las dimensiones estéticas de la atención en salud o a aspectos que son más accesorios a la salud que esenciales. En la sentencia T-760 de 2008, el magistrado Manuel José Cepeda resume lo que hasta entonces se venía mencionando como límites al derecho a la salud, fundamentados en que algunos procedimientos no tienen por objetivo lograr la recuperación funcional de la demandante, sino que persiguen exclusivamente fines estéticos o de comodidad para el paciente6. La misma lógica de estos límites quedó plasmada en el artículo 15 de la ley estatutaria. Pero claramente estos límites no evitan enfrentar el problema de cómo asignar recursos finitos para satisfacer necesidades que superan la disponibilidad de recursos.

El reto de cómo distribuir recursos finitos para responder a un derecho del cual todos gozamos por igual se aborda en un área extensa de las políticas públicas y de la filosofía política, que es la de la justicia, más específicamente la justicia distributiva. Las decisiones de asignación de recursos limitados para satisfacer las facetas positivas del derecho a la salud están llenas de dilemas éticos. La literatura en este tema en nuestro sector ha tratado de explorar las circunstancias y los argumentos bajo los cuales se puede considerar legítima e imparcial una decisión de priorización en salud que pueda afectar a algunas personas para beneficio de otras.

El extenso trabajo de Norman Daniels, profesor de la Escuela de Salud Pública de Harvard, ha arrojado algunas luces sobre cómo abordar estos dilemas éticos de una manera que sea razonable7. Pero es claro que este autor y muchos otros siempre parten de la realidad inescapable de la finitud de los recursos y, en consecuencia, la también inescapable obligación moral de priorizar8.

A mi juicio, este es el reto más importante de política pública en salud: cómo enfrentar los dilemas éticos de la justicia distributiva cuando hay un reconocimiento explícito al derecho a la salud, pero los recursos son finitos y ello no permite satisfacer plenamente el derecho en sus facetas positivas. Este reto ocurre en tres niveles diferentes:

• En el primer nivel, el reto es definir qué proporción del producto interno bruto se dedicará a salud, al menos en lo concerniente a gasto público, que para el caso de Colombia incluye los impuestos a la nómina, los impuestos generales y otras fuentes fiscales. En este caso, los recursos finitos son los del presupuesto general de la nación, y dentro de este presupuesto no es posible crecer indefinidamente las asignaciones para salud porque hay otras necesidades, también importantes y que igualmente corresponden a facetas positivas de otros derechos, tales como la educación, la asistencia social, el transporte público, entre otros. La asignación que hoy tiene el presupuesto general de la nación para el sector Salud es el resultado de acciones incrementales durante décadas, que se debaten periódicamente en el Congreso y en el Ministerio de Salud. Este reto del primer nivel se materializa cuando el Ministerio propone una nueva necesidad de recursos para financiar una política pública, como sucedió en 2022 con el modelo de Aracataca, pues este requiere recursos adicionales a los que hoy tiene el sistema.

• En el segundo nivel, el reto es definir, dentro de lo que ha sido asignado para salud, qué proporción debe dedicarse a salud pública y qué proporción a atenciones individuales. Claramente, las acciones en salud pública que son responsabilidad directa del sistema de salud cuestan poco en comparación con las atenciones individuales. En los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), entre 2010 y 2019 más del 90 % del gasto total en salud correspondió a atención hospitalaria y ambulatoria, medicamentos, apoyos diagnósticos, insumos y otros rubros, es decir, atenciones individuales de tipo curativo. Por su parte, la atención preventiva representó en promedio el 2,6 % del gasto total en salud9. Aun si en atención preventiva se incluyeran algunas atenciones individuales como vacunaciones y tamizajes, es claro que la atención colectiva representa una proporción pequeña del gasto total en salud en estos países. Por supuesto, las acciones sobre otros determinantes sociales de la salud, como la educación, el medio ambiente, la seguridad vial, etcétera, no se incluyen en el gasto agregado en salud puesto que son responsabilidad de otras áreas del Gobierno.

• En el tercer nivel, el reto es definir, dentro de lo que ha sido destinado para salud individual, cómo distribuir los recursos de modo que el derecho a la salud, entendido como el derecho a la atención curativa, se pueda satisfacer de la mejor manera posible. Este es el nivel más retador de los tres que he mencionado, pues aquí tienen lugar las pujas más intensas entre los diversos grupos de interés alrededor de la atención curativa y es aquí donde los dilemas éticos de la justicia distributiva se materializan en términos de víctimas visibles y no visibles, como lo explicaré más adelante.

Cabe anotar que la solución a este reto no es agregar más recursos a salud en el primer nivel de los tres que acabo de mencionar, como con frecuencia se reclama, pues cualquiera que sea la asignación de recursos que se haga desde el presupuesto general de la nación, es necesario enfrentar el segundo y tercer nivel del reto. Este hecho es lo que hace que el sistema enfrente una restricción presupuestaria, como la denominan los economistas. Esta restricción puede ser blanda o dura. Se denomina blanda cuando quien utiliza los recursos los puede agotar y aun después de ello podrá obtener recursos adicionales para seguir gastando. Y se denomina dura en el caso contrario, es decir, cuando quien utiliza los recursos no puede obtener recursos adicionales una vez los agote.

El reto de política pública en salud, ante la finitud de los recursos, es decir, la restricción presupuestaria dura, es cómo lograr el mejor nivel de salud posible para la sociedad o cómo maximizar el goce efectivo del derecho a la salud. La respuesta a este reto depende de cómo se entienda el derecho a la salud: desde una perspectiva individual o desde una perspectiva colectiva. A continuación entraré en detalle en esta definición, pues es crítica para entender por qué el concepto del derecho a la salud como fundamental y autónomo está en la raíz del problema de sostenibilidad del sistema de salud, sea cual sea su diseño.

2. ¿Qué dicen las normas internacionales sobre el derecho a la salud?

Las normas internacionales más relevantes en relación con el derecho a la salud son el PIDESC, que mencioné en la sección 1, y la Observación General # 14 (OG14)10. En cuanto al PIDESC, aunque este reconoce el derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental, esto lleva inmersas una noticia buena y una mala: la buena noticia es que hay un derecho a la salud, que este es exigible y que los Estados están obligados a garantizarlo al menos de manera progresiva. Pero la mala noticia es que como los recursos siempre son finitos porque hay una restricción presupuestaria dura, es necesario definir los límites para que el derecho, específicamente sus facetas positivas, se distribuya de la manera más justa posible entre todos los miembros de la sociedad.

Debido a estas implicaciones del PIDESC en cuanto a reconocer el derecho a la salud, la misma Organización de Naciones Unidas expidió posteriormente en el año 2000 una aclaración sobre el alcance de este derecho. Este documento se conoce como la Observación General # 14 (OG14), y también hace parte del bloque de constitucionalidad colombiano. La OG14 encuentra el problema de la finitud de los recursos de dos maneras: reconociendo la imposibilidad de garantizar la perfecta salud de todas las personas y adoptando el principio de progresividad. Este principio se refiere a que los Estados no están obligados a garantizar inmediatamente todas las facetas positivas del derecho, sino que, de acuerdo con sus recursos disponibles, deben aumentar progresivamente su protección.

En un trabajo que realicé cuando hacía parte de la Facultad de Economía de la Universidad del Rosario, analizaba las implicaciones del PIDESC y la OG14 en términos de lo que estos dos elementos del Bloque de Constitucionalidad implican para el logro del nivel máximo de salud11. Allí señalaba que la mayoría de las obligaciones derivadas del PIDESC se relacionan con los determinantes sociales de la salud, que tienen poco que ver con la prestación propiamente dicha de servicios de atención curativa. Específicamente, el artículo 12 del PIDESC señala que

Entre las medidas que deberán adoptar los Estados Partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho, figurarán las necesarias para:

a) La reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los niños.

b) El mejoramiento en todos sus aspectos de la higiene del trabajo y del medio ambiente.

c) La prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas.

d) La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad.

Por su parte, la OG14 señala en varios de sus artículos algunas precisiones sobre el concepto del derecho a la salud. Veamos los más relevantes, como el numeral 8, el cual menciona lo siguiente:

8. El derecho a la salud no debe entenderse como un derecho a estar sano. El derecho a la salud entraña libertades y derechos. Entre las libertades figura el derecho a controlar su salud y su cuerpo, con inclusión de la libertad sexual y genésica, y el derecho a no padecer injerencias, como el derecho a no ser sometido a torturas ni a tratamientos y experimentos médicos no consensuales.

Obsérvese que cuando se habla de libertades, se refiere a las facetas negativas del derecho, cuya protección implica acciones de abstención por parte del Estado. Claramente, las facetas negativas que menciona este artículo son muy fáciles de cumplir, puesto que implican acciones de abstención, como, por ejemplo, no interferir en la libertad sexual y genésica de las personas, no torturar ni someter a tratamientos o experimentos no consensuales, etcétera.

Luego sigue así el numeral 8: “En cambio, entre los derechos figura el relativo a un sistema de protección de la salud que brinde a las personas oportunidades iguales para disfrutar del más alto nivel posible de salud”. Obsérvese que cuando se habla de derechos en esta segunda parte del numeral 8, se refiere a las facetas positivas del derecho. Podría interpretarse que la atención curativa es parte de esto que la OG14 llama “derechos”, es decir, una faceta positiva que implica la asignación de recursos para su realización, recursos que por definición son finitos. Quizá por esta razón se habla de brindar “oportunidades iguales para disfrutar del más alto nivel posible de salud”, lo cual es diferente a garantizar el acceso a cualquier tecnología sin importar el costo de oportunidad.

Ahora veamos el numeral 9 de la OG14:

9. El concepto del “más alto nivel posible de salud”, a que se hace referencia en el párrafo 1 del artículo 12 (del PIDESC), tiene en cuenta tanto las condiciones biológicas y socioeconómicas esenciales de la persona como los recursos con que cuenta el Estado. […] un Estado no puede garantizar la buena salud ni puede brindar protección contra todas las causas posibles de la mala salud del ser humano. […]. Por lo tanto, el derecho a la salud debe entenderse como un derecho al disfrute de toda una gama de facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarios para alcanzar el más alto nivel posible de salud.

Aunque pareciera que este numeral abre las puertas para un derecho sin límites a la atención curativa, es claro que se reconoce una restricción dura cuando dice “teniendo en cuenta […] los recursos con que cuenta el Estado”. Ahora veamos el numeral 43:

43. […] el Comité considera que entre esas obligaciones básicas figuran, como mínimo, las siguientes:

a) Garantizar el derecho de acceso a los centros, bienes y servicios de salud sobre una base no discriminatoria, en especial por lo que respecta a los grupos vulnerables o marginados.

b) Asegurar el acceso a una alimentación esencial mínima que sea nutritiva, adecuada y segura y garantice que nadie padezca hambre.

c) Garantizar el acceso a un hogar, una vivienda y unas condiciones sanitarias básicas, así como a un suministro adecuado de agua limpia potable.

d) Facilitar medicamentos esenciales, según las definiciones periódicas que figuran en el Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales de la OMS.

e) Velar por una distribución equitativa de todas las instalaciones, bienes y servicios de salud.

f) Adoptar y aplicar, sobre la base de las pruebas epidemiológicas, una estrategia y un plan de acción nacionales de salud pública para hacer frente a las preocupaciones en materia de salud de toda la población […].

Obsérvese que el literal a es una faceta negativa del derecho: la no discriminación. Por su parte, los literales b y c son facetas positivas pero no relacionadas directamente con el sistema de salud, sino con tres determinantes sociales fundamentales: la alimentación y la vivienda, por un lado, y la pobreza como el común denominador de la ausencia de estos.

A continuación veamos el numeral 44:

44. El Comité confirma asimismo que entre las obligaciones de prioridad comparables figuran las siguientes:

a) Velar por la atención de la salud genésica, materna (prenatal y postnatal) e infantil.

b) Proporcionar inmunización contra las principales enfermedades infecciosas que tienen lugar en la comunidad.

c) Adoptar medidas para prevenir, tratar y combatir las enfermedades epidémicas y endémicas.

d) Impartir educación y proporcionar acceso a la información relativa a los principales problemas de salud en la comunidad, con inclusión de los métodos para prevenir y combatir esas enfermedades.

e) Proporcionar capacitación adecuada al personal del sector de la salud, incluida la educación en materia de salud y derechos humanos.

Este numeral enfatiza, como facetas positivas del derecho, acciones que tienen un alto impacto en la salud agregada, pero que no son de alto costo. En general, resalto que tanto el PIDESC como la OG14 enfatizan mucho más las acciones en salud de tipo preventivo, de promoción, de salud pública y de atención básica, mientras la atención curativa y de rehabilitación es mencionada de manera breve.

Sin embargo, este énfasis en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad no se refleja en la jurisprudencia del derecho a la salud en Colombia ni en la ley estatutaria de la salud, pues la atención curativa y de rehabilitación termina teniendo un mayor énfasis. Y este mayor énfasis no solo se debe a que la Corte Constitucional así lo haya dispuesto, sino también a que, aunque las personas cuentan con un conjunto de derechos no ponderados, demandan estos en función de sus necesidades individuales y no de las necesidades colectivas. Por ejemplo, un individuo con cáncer de pulmón exige la protección de su derecho a la salud demandando quimioterapia con medicamentos de última generación sin importar su costo, mientras que es poco probable que una mujer gestante exija la protección del derecho a la salud demandando controles prenatales.

De la lectura del PIDESC y la OG14 se deduce una diferencia entre dos tipos de intervenciones para lograr el máximo nivel posible de salud: por un lado, las acciones de salud pública y de promoción y prevención y las intervenciones sobre determinantes sociales de la salud; aquí se incluyen variables tales como la vivienda, la alimentación, el agua potable, la educación, que influyen más sobre la salud que la prestación de servicios propiamente dicha. Estas intervenciones se identifican claramente con una perspectiva colectiva de la salud. Por otro lado, las acciones curativas que incluyen la accesibilidad a los prestadores y la disponibilidad de recursos para la atención curativa, y que se identifican con una perspectiva individual de la salud. Estos dos tipos de intervenciones se resumen en dos enfoques del derecho a la salud: 1) la salud como un fenómeno colectivo, y 2) la atención en salud como un fenómeno individual. En cierta medida, estos dos enfoques representan el típico conflicto entre el bienestar general y el bienestar individual, el cual se materializa en el tercer nivel del reto de los dilemas éticos de la justicia distributiva que describí en la sección 1.

Tanto en el PIDESC como en la OG