Salud Ambiental E-Book

Enrique Gea-Izquierdo

• Herausgeber: Grado Cero Editores
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Spanisch
• Veröffentlichungsjahr: 2023

Seitenzahl: 531

Beschreibung

En este libro se incluyen referencias básicas de conceptos relativos a la Seguridad y Salud en el Trabajo, la prevención de riesgos laborales y la tipificación de los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. En ocasiones el nexo entre ciertas actuaciones vinculadas a la Salud Ambiental y Laboral determina la necesidad de presentar las articulaciones existentes entre las mismas, como complementarias una de la otra. Mediante la lectura minuciosa del texto será posible identificar aquellos factores esenciales que nos ayudan a comprender la salud en relación con el Medio Ambiente, descubriendo la concepción histórica y situación actual dentro de los diferentes enfoques que afectan a la salud. Este es por tanto un manual que presenta una visión bajo una perspectiva general, incluyendo: la educación, el marco legal, microbiología, toxicología, higiene y otros aspectos ambientales con relevancia para la salud humana.

Leseprobe

PRÓLOGO

TEMA 1 SALUD Y ENFERMEDAD

1.1 Definición de Salud

1.2 Concepción Subjetiva

1.3 Concepción Objetiva

1.4 Concepción Etiológica

1.5 Concepción Social de la Salud

1.6 Historia natural de la enfermedad y niveles de prevención

1.7 Definiciones de Ecología

TEMA 2 RIESGOS AMBIENTALES

2.1 Evolución histórica y situación actual

2.2 Factores ambientales y salud

2.3 Influencia de los factores ecológicos

2.4 Evaluación de Impacto Ambiental (EIA)

2.5 Modelo ecológico de salud

2.6 Orientaciones actuales

2.7 La Educación Ambiental

2.8 Organismos internacionales que se ocupan del medio ambiente

TEMA 3 CLIMA Y SALUD

3.1 Clima y salud. Implicaciones

3.2 Cambio climático y salud

3.3 Efectos de la capa de ozono en la salud humana

3.4 Contaminación atmosférica

TEMA 4 CONTAMINACIÓN DE LOS MEDIOS ACUÁTICOS

4.1 El agua como factor higiénico

4.2 Ciclo del agua

4.3 Contaminación del agua

4.4 Normas de calidad para el agua de consumo humano

4.5 Otros aspectos sanitarios del agua

4.6 El agua como fuente de infección

4.7 Enfermedades frecuentemente transmitidas por el agua

4.8 Análisis microbiológico del agua de consumo

4.9 Aguas de bebida envasadas

4.10 Aguas de mar

4.11 Servicio de abastecimiento de aguas

4.12 Introducción de evacuación de excretas domésticas y urbanas

4.13 Características de las aguas residuales

4.14 Influencia de la evaluación de aguas residuales en la Salud Pública

4.15 Contaminación ambiental por las aguas residuales

TEMA 5 PROBLEMAS SANITARIOS CON LOS CONTAMINANTES FÍSICOS

5.1 Concepto de contaminación física

5.2 Tipos de contaminación física

5.3 Contaminación por energía radiante

5.4 Contaminación por energía vibratoria

TEMA 6 PROBLEMAS SANITARIOS CON LOS CONTAMINANTES QUÍMICOS

6.1 Productos químicos

6.2 Efectos originados por los productos químicos

6.3 Plaguicidas

TEMA 7 PROBLEMAS SANITARIOS ASOCIADOS CON LA CONTAMINACIÓN BIOLÓGICA Y QUÍMICA DE LOS ALIMENTOS

7.1 Introducción a la Higiene Alimentaria

7.2 Contaminación de los alimentos

7.3 Origen de la contaminación

7.4 Efectos de la contaminación alimentaria

7.5 Prevención de la contaminación

TEMA 8 CONCEPTOS BÁSICOS SOBRE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

8.1 Condiciones de Trabajo y Salud

8.2 Los riesgos profesionales

8.3 Prevención y técnicas preventivas

8.4 Marco normativo en materia de Seguridad y Salud en el Trabajo

8.5 Normativa específica sobre Seguridad y Salud en el Trabajo

8.6 Marco normativo (LPRL)

TEMA 9 RIESGOS LABORALES Y SU PREVENCIÓN

9.1 Las máquinas

9.2 Equipos, instalaciones y herramientas

9.3 Lugares y espacios de trabajo

9.4 La electricidad

9.5 Incendios

9.6 Productos químicos

9.7 Residuos tóxicos y peligrosos

9.8 Ruido

9.9 Vibraciones

9.10 Calor

9.11 Frío

9.12 Radiaciones

TEMA 10 ACCIDENTES LABORALES

TEMA 11 ENFERMEDADES PROFESIONALES

11.1 Punto de vista legal

11.2 Punto de vista técnico

11.3 Factores responsables de que se produzca una Enfermedad Profesional

11.4 Normativa europea sobre enfermedades profesionales

TEMA 12 GLOSARIO

TEMA 13 BIBLIOGRAFÍA

PRÓLOGO

La Salud comprende multitud de definiciones con una orientación clara hacia un estado de bienestar, considerando las acepciones subjetiva y objetiva del estado de equilibrio. En especial, es objeto de estudio por parte de la Medicina y Ciencias de la Salud; comprendiendo conocimientos relacionados con distintos factores. En referencia a estos y respecto a la persona, son los factores físicos, químicos y biológicos los que determinan la Salud Ambiental. El objetivo de la misma es fundamentalmente la creación de ambientes idóneos para una buena salud así como la prevención de enfermedades, dentro de la definición de Salud de la OMS “el estado de completo bienestar físico, mental y social y no solo la ausencia de enfermedades”.

En el libro se hace un recorrido del concepto de salud y enfermedad bajo el prisma de las distintas concepciones. Se describe la historia natural de la enfermedad y niveles de prevención, los riesgos ambientales y factores asociados. Difícilmente podríamos definir la Salud Ambiental sin una mención climática así como la contaminación de medios acuáticos o de otra índole y problemas sanitarios con origen en agentes físicos, químicos o biológicos. Estos ejercen una cierta influencia en la contaminación de los alimentos, pudiendo implantarse mecanismos de prevención con efectos diferentes en función del tipo de contaminante.

En ciertos ámbitos resulta difícil comprender la Salud Ambiental sin la consideración de las condiciones de trabajo y salud. Si bien es cierto que la Seguridad y Salud en el Trabajo es la encargada de crear un entorno saludable en el lugar de trabajo, existen ciertas similitudes compartiendo procedimientos o técnicas durante su actividad. Por ello, se ha considerado relevante incluir en el libro varios capítulos vinculados a la prevención del riesgo laboral y la presentación de los conceptos fundamentales relacionados con la salud. La Salud Ambiental se encargará entre otros de resolver los conocimientos de índole analítica, considerando que serán los Servicios de Salud los que operarán en la fase práctica, integrando el sistema de recursos.

En referencia a la Seguridad y Salud en el Trabajo se describen las especialidades preventivas: Seguridad en el Trabajo, Higiene Industrial, Medicina del Trabajo, Ergonomía y Psicosociología. Asimismo, se plantea el marco normativo general; profundizando en la legislación específica para ciertas actividades o agentes. La elección de equipos, instalaciones, máquinas y el control del entorno de trabajo es condición fundamental para el mantenimiento de una salud óptima. Referido a ello es indispensable el desarrollo del concepto de accidente laboral y enfermedad profesional. Desde el momento que estamos inmersos en el ambiente se producen situaciones de interacción que conllevan la necesidad de resolver los efectos que se puedan producir en las personas.

En el manual se presentan las áreas básicas de la Salud Ambiental aun con la estimación más que variada del contenido de la misma por parte de diferentes autores. A raíz de las reflexiones anteriores se ha considerado oportuno desarrollar la Salud Ambiental desde la perspectiva clásica de “protección y desarrollo ambiental” así como la categorización que la Organización Panamericana de la Salud tuvo hacia finales de la década de los ochenta. De esta forma, se configuraron cuatro áreas: agua potable y saneamiento, desechos sólidos, riesgos ambientales para la salud y salud de los trabajadores que han sido ampliadas posteriormente y tratadas adecuadamente. La complejidad del tema ha obligado a afrontarlo desde un prisma holístico, sin menospreciar los distintos componentes que pudieran estar inmersos en la definición de salud. Parece relevante poder actuar sobre los determinantes de salud ambiental, con objeto de alcanzar los niveles deseables para la satisfacción personal y el equilibrio con el medio ambiente. Por la importancia de los problemas relacionados con el entorno y su impacto en salud, se requiere la revisión específica de manera sistemática. Los términos utilizados en las descripciones conceptuales se encuentran abocados a constante actualización así como la determinación de los niveles de seguridad adecuados para la protección de la salud. La evolución de las técnicas y el análisis de los diferentes agentes conducirán a un mejor conocimiento de los problemas de salud ambiental y la consecución hacia el desarrollo. Si ambiente es “todo lo que nos rodea” parece sensato considerar lo que concierne a la naturaleza y sociedad. Sin embargo, la evolución histórica conceptual ha influido en la comprensión y descripción de las competencias de la Salud Ambiental; por ello el contenido descrito resalta la relevancia de los determinantes, funciones y procesos que se puedan desprender de su estudio.

Con la confianza de que el libro pueda servir a aquellas personas interesadas en la Salud Pública y de manera especial en Salud Ambiental, se presenta un recorrido por los aspectos fundamentales relacionados con esta disciplina culminando con un glosario para la aclaración de términos. Sirva pues el tratado como orientación al tema que nos ocupa y a la mejora del conocimiento y práctica de evaluar, corregir, controlar y prevenir los distintos factores ambientales que puedan afectar a la salud humana.

El autor.

TEMA 1 SALUD Y ENFERMEDAD

1.1 Definición de Salud

La salud, que es el objetivo de la medicina y de las profesiones sanitarias, no es una identidad, una realidad en el sentido de la cosa, res rei. Como pudiera ser una caja o una mesa, sino que, como ocurre con la belleza o la felicidad, es una abstracción, una construcción mental, un artefacto o tina construcción lógica; como indicaba Bertrand Russell o mejor un concepto que hace referencia a una circunstancia humana. No existe la salud, y solo disponemos de su definición, pues es uno el que construye el concepto de salud, y como pudo haber y hay múltiples definiciones, se constituyen diver­sos conceptos de lo que es la salud muchos de ellos confusos o falsos.

Cada persona tiene una percepción y vivencia de lo que es la salud de acuerdo con lo que considera normal (Pedde et al., 2014), su experiencia personal, su nivel cultural y socioeco­nómico, religión, forma de vida, etc. y los conceptos que los grupos sociales en los que participa tienen de ella. Así pues, el concepto de salud es múltiple.

Al ser un concepto depende de la cultura en la que se produce, pues ella es la que suministra el patrón que defi­ne la forma de estar o de ser sano. Depende de la filosofía propia de la época —incluyendo la metafísica, la psicología y la ética—, de las características del estar sano o enfermo, y de las directrices terapéuticas más eficaces del momento en esa sociedad, y, por ende, de sus conocimientos, métodos de vida, tecnología que se conoce y emplea, relaciones so­ciales, incluidas las que se producen entre las clases, ideas que tiene la población sobre la salud y la enfermedad, de las que se deriva la medicina popular, y los modos de sentirse sano o enfermo de los componentes de la sociedad.

Jaspers ya dijo: “Son las ideas dominantes en el medio social y su apreciación por el paciente las que determinan lo que se da en llamar enfermedad, más que el juicio del médico”. Y algo semejante podríamos aplicarlo a la salud. Parsons insiste en la relatividad cultural de la salud y de la enfermedad en su libro Patients, Physicians and Illness (Parsons, 1958).

Igualmente, cada sociedad evalúa la salud en virtud de las influencias de los individuos y grupos que la conforman y de la influencia de cada uno de ellos en el total. Está afectada, además, por el desarrollo educativo, tecnológico, económico, político, etc. y, de modo muy particular, por la situación de salud y la prevalencia de las enfermedades existentes en dicha sociedad. Por ejemplo, un mismo consumo calórico puede ser magnífico en términos de salud en el África negra o en el Sudeste Asiático y sinónimo de mala salud en Europa. El paludismo, las caries, las parasitosis, el alcoholismo, etc., no tienen las mismas connotaciones en unos países que en otros en cuanto a su importancia patológica.

Por eso se puede estudiar la evolución de los conceptos de salud a través del tiempo tomando así una perspectiva diacrónica. Cada mo­mento histórico tiene una mentalidad, unos valores y unos conocimientos tecnológicos que lo configuran.

Como decía Piédrola Gil (Instituto, 1979) muy agudamente: “La salud es algo que todo el mundo sabe lo que es hasta el momento que la pierde o cuando intenta definirla”.

Si definir, como indica la etimología de la palabra “definito”, es expresar los límites, encuadrar lo definido o aún mejor llegar al conocimiento, no es extraño que Emerson dijera: “Será para mí semejante a un dios aquel que pueda definir y dividir con justificación”, procurando no caer en “diluir en otras palabras”, como Jorge Luis Borges conside­raba que era el definir.

La definición debe apresar el concepto y fijar el contenido de modo que sea universalmente entendido. Se expresa con palabras y estas tienen diferentes sentidos según la cultura y los valores tanto de la comunidad como los personales, con lo cual puede caber haciendo que sea diferente para quien la formula y para quien la oye o lea. Por ello entraña una enorme dificultad, que llevó a Disraeli a decir: “Odio las definiciones”.

El objetivo de la Medicina es, y ha sido, conseguir la sa­lud del hombre, y a ello van dirigidos el ejercicio de la pro­fesión médica y la actividad de las organizaciones de la ad­ministración sanitaria, en la que intervienen cada vez más profesionales no médicos.

Las cosas pueden definirse, en cierto modo, indicando sus propiedades, utilidad, etc. Por ejemplo, podemos acercarnos a la idea de una mesa indicando su misión, estructura, propiedades, etc., o bien abarcando la cosa desde una perspectiva definida; así, frente a una naranja podemos verla según su tamaño grande-pequeña, su sabor dulce-amargo si tiene o no ombligo, si presenta piel adherida o laxa, etc. El concepto de salud cambiaría según la perspectiva del definidor si fuera este sanitario, médico asistencial, político, etc.

Así, podríamos tener diversos criterios para acercarnos al concepto de la salud, dejando aparte la enjundiosa, aunque humorística, definición de Jules Romains en su Dr. Knock o el triunfo de la medicina, que decía que “la salud es un estado transitorio precursor de nada bueno”.

1.2 Concepción Subjetiva

Se basa en el bienestar, sensación difícil de definir que se relaciona con la euforia y que no es exactamente la ausen­cia de malestar. La salud sería, pues, la propiedad del que siente bienestar o la sensación, o mejor la percepción, de la ausencia de malestar y dolor.

Una definición, al menos de la época de Galeno, dice que “salud es lo que se posee cuando uno puede moverse sin dolor dentro del programa elegido”. Las tres variables, movimiento, dolor y programa, cambian continuamente, así como el modo de percibir y sentir el dolor. En este sentido tenemos la definición de Samuel Johnson en su Diccionario (Johnson, 1775), que dice que la salud “consiste en estar robusto, ile­so o carente de malestar, dolor o enfermedad”, y la de Franklin P. Adams de que “es la cosa que le hace a uno sen­tir que ahora es el mejor tiempo del año”.

Clavero (1978) dice: “La salud es un estado de bienestar físico, mental y social que no menoscaba, sino que estimula, el desarrollo diacrónico del ser humano y de su descendencia”. Sitúa al lado del concepto de armonía instantánea el de diacronía a melodía en el desarrollo de la psique, del soma y de la sociedad.

Menchaca (1976) expresaba que “la salud puede ser concebida como el modelo de una capacidad de normalización vital que permite a la persona gozar de su armonía psicofísica en equilibrio dinámico con su circunstancia natural y social”. Sigerist decía que el papel de “sano” no es simplemente la ausencia de enfermedad, sino algo positivo, “una gozosa actitud, una alegre aceptación de las responsabilidades” (Sigerist, 1941). La salud ocasiona bienestar, aunque este no deba ser considerado como definitorio de salud. Martín Salazar escribió: “Constituye la principal fuente de la felicidad del hombre y ni riqueza ni honores ni falsas ilusiones son comparables a la satisfacción íntima y permanente a que da lu­gar el equilibrio perfecto de nuestras funciones”. Laín decía: “El bienestar es el mínimo y habitual estado de placer consecutivo al ejercicio de una vida en estado de salud y en circunstancias personales y sociales no contrariantes”.

En esta línea tenemos la tan conocida definición de la OMS que la considera como “el estado de completo bienestar físico, mental y social y no solo la ausencia de enfermedades”.

La definición de la OMS confiere a la salud un carácter estático y, puesto que como característica vital es dinámica, ya que el hombre está en permanente evolución, la salud perfecta no se alcanzará nunca, como dice Dubos en su Mi­rage of Health (Dubos, 1959): ello sería posible para una colonia de hormigas o de abejas con hábitos sociales fijos e instintivos, pero mientras los hombres no se conviertan en autómatas, no existe la posibilidad de proporcionarles una salud fija y estable para toda su vida.

El completo bienestar de la definición de la OMS pone a la salud como un objetivo, utópico en cuanto a inalcanzable, pero importante en cuanto a meta a conseguir, para lo cual es preciso ir poniendo en práctica los mecanismos y actitudes adecuados para lograr la salud global. Limita el objetivo de la salud: el de lograr el bienestar, con lo que se confunde con ideologías del tipo del utilitarismo, apoyándose en filosofías hedonistas y olvidando la trascendencia.

La particularidad de la definición de la salud convierte a esta en la propia opinión respecto a un ámbito personal. El obtener datos sobre alta supone el interrogatorio, el cual está sometido a unas normas y cuyo resultado va siempre de acuerdo con el sentimiento de la persona en­cuestada. Influye, desde luego, la capacidad de introspección y de autoanálisis de la persona y en gran parte de su sensibilidad, la cual depende sobremanera de su estado de salud. La percepción del bienestar como tal, está influida por los aspectos psicológicos y es relativa a la situación en salud que tiene el grupo en el que se inserta el sujeto, y a las expectativas y vivencias personales. El patrón sería la situación de la salud en su grupo social. Un loco en un manicomio, si no tiene una dolencia física, es considerado sano por los demás dementes. Así pues, el bienestar no es pura­mente subjetivo, ya que depende en gran parte de los demás, de la situación de la persona en el mundo y de su ser social. Si la sensación de salud depende tanto de criterios psicológicos y sociales, se deduce que poco tendría que ver con ella la medicina. El sano no se siente bien conscientemente, sino que vive, piensa y se comporta sin sentirse mal. Subjetivamente, lo perceptible es el malestar, dado que el bienestar, por ser una condición normal, no constituye un estímulo con respuesta consciente. La salud en cuanto bienestar no se siente, salvo cuando se recupera después de haberla perdido, cuando se viene de la enfermedad. Moragas decía: “Se siente fácilmente lo que huye o lo que se acerca al alboroto, diríamos del llegar o del marchar; luego cuando lo que se fue se ha olvidado y lo que llegó encontró acomodo, se aquieta el alborozo, llega el silencio.., y el silencio es difícil de escuchar”. La felicidad también se puede sentir en casos especiales, de forma muy intensa, en los que Jaspers llamaba “altos instantes”. El bienestar está a menudo en las cosas pequeñas, en mirar una puesta de sol, en tomar tranquilamente una taza de café, en leer un poema o en hablar con un amigo. La salud subjetiva, la del bienestar, se nota a menudo por la ausencia de signos negativos, el dolor, la impotencia funcional, etc. Al relatar Unamuno una excursión al Castro Valnera en su libro Por tierras de Portugal y España (Unamuno, 1911a), decía “siente como se ensancha el pulmón sudando los humores del gabinete, probando la resistencia, el cuerpo se ha dado conciencia de la salud”. Es decir, es más fácil definir la enfermedad que sería la alteración, de las estructuras y de las funciones con malestar, disforia, fiebre, dolor, debilidad, insomnio, angustia, etc., que la salud.

Hay situaciones de falta de bienestar o aun de malestar que obviamente no son incluibles como falta de salud, por ejemplo, el uso de un calzado estrecho, la fatiga, un olor desagradable, el ruido de una discoteca, contrariedades vitales como la de estar sometido a una prueba como la muerte o la enfermedad de un ser querido, haber sufrido un engaño, considerar que vive en una sociedad injusta o cuando no se cumplen las expectativas vitales.

En cambio, no producen malestar y, sin embargo, presupone falta de salud la presencia de graves alteraciones orgánicas o psíquicas asintomáticas, como la ateromatosis cerebral, caries no dolorosas, varices y hemorroides incipientes, displasias celulares malignas, etc., cuyo diagnóstico, por otra parte, es muy importante, ya que pueden tratarse con mejor resultado cuando se hacen sintomáticos por medio de los exámenes en salud.

La satisfacción de las necesidades produce bienestar, pero ello no es sinónimo de salud. Por ejemplo, un banque­te da satisfacción, pero perjudica a la salud generalmente.

Opuestamente, los neuróticos o, en todo caso, los hiper­sensibles notan malestar sin que esté relacionado con alte­raciones orgánicas o psíquicas.

La definición de la OMS puede tener un error importante y es que el bienestar es global, gestáltico y no físico, mental y social, aunque pueda conseguirse y sobre todo perderse por factores atribuibles a alguna de esas circunstancias.

La concepción subjetiva es la que determina la demanda y, en gran parte, el uso de la asistencia médica, a la cual acuden los que no tienen salud (aparte los que pretenden otros objetivos diferentes de los de la salud como una restitución de lo abonado por la Seguridad Social, pensiones, etc.).

La demanda debería estar, como en cualquier mercado, regulada por el consumidor. Desde luego, originariamente el paciente es el que demanda cuidado médico, pero este es el que determina los servicios que el paciente debe recibir y el que se constituye en elemento de presión para el uso de técnicas y servicios cada vez más especializados para atender al paciente: así, un aumento en la oferta de médicos, conduce al incremento de actos médicos.

Respecto al aspecto teleológico de la salud la existencia humana es una pregunta, una exigencia de respuesta no contestada definitivamente hasta la muerte. La vida es proyecto o al menos está proyectada a la realización de unas finalidades.

La salud debe ir, como todo lo que corresponde al hombre, dirigida a la consecución de los objetivos vitales acompañada de la existencia moral.

La salud apoya la libertad, es decir, la posibilidad de ele­gir en un acto racional. La libertad y su cesión son actos hu­manos.

Albert Camus decía “el objetivo de la vida solo puede ser incrementar el sentido de la libertad y de la responsabilidad”, es decir, no alimentar la libertad, sino el sentido al cual aplicamos esta libertad. Lo mismo podríamos decir de la salud: esta sería un proceso de liberación personal.

La salud es, pues, un medio, no un fin. La naturaleza y la sociedad controlan la libertad humana ayudando o perjudi­cando la propia realización. El sentido que demos a nuestra vida tiene más valor en cuanto lo dedicamos con mayor libertad y responsabilidad.

Tal vez en este sentido diría Arifón, poeta del siglo V a.C., que “la vida está en la salud y no en la existencia”, y esto lo consideramos válido en la línea de lo que se lee en la Biblia: “No hay riquezas que sean preferibles a la salud del cuerpo”. La falta de sentido de la vida impide su plenitud y, por ello, supone enfermedad, decía Jung. Balmes afirmaba la necesidad de disponer de salud para no sufrir aberraciones en el conocimiento por la deformación de algún sentido. El médico Herófilo decía dirigiéndose a Alejandro Magno: “Cuando la salud falta, la sabiduría no puede revelarse, el arte no se manifiesta, la fuerza no puede luchar, la riqueza resulta inútil y no es posible aplicar la inteligencia”.

La salud efectivamente ofrece la integridad de los sentidos y la disponibilidad del cuerpo y de la mente, da soporte emocional, estimula la cooperación, la amistad, posibilita el trabajo y el uso del tiempo libre adecuadamente, y permite actitudes creativas y de resistencia frente a las frustraciones.

La salud decide en gran parte la vida personal, el destino humano. La salud es una aptitud personal óptima para una vida completa, fructífera y creativa (Hoyman, 1961). La muerte o la disminución de la salud pueden trastornar el proyecto de nuestra vida. El hombre en el ejercicio de su libertad elige los objetivos a los que va a aplicar su salud.

Surge ahora un aspecto importantísimo, que es el ético, Kretschmer dijo “la salud (pública) no es ante todo un problema de bacterias, sino un problema de ética”. A lo que se podría añadir nulla salus sine aethica, porque efecti­vamente a lo que cada uno dedica la salud es lo que da categoría moral al hombre.

Para algunos, la salud podría ser la base para la satisfac­ción hedonística de los instintos, ya que, como dice el sociólogo francés Edgar Morin, la felicidad es la religión del hombre moderno y la felicidad busca los goces, el disfrute y el consumo. El hedonismo sin límites serviría, en círculo vicioso infernal, de mecanismo compensador del vacío espiritual. Este ejercicio de la salud es causa de graves perjuicios no solo para la propia esencia del hombre, sino incluso para la salud, ya que no solo provoca su desgaste en la búsqueda de esa felicidad material, con la aparición de enfermedades indirectamente relacionadas, como pueden ser las enfermedades venéreas, neurosis, suicidios, drogadicción, etc., sino que esta misma es causa de enfermedad y de muerte.

Otra finalidad de la salud podría ser la obtención del bienestar. Parece lógico que se desee vivir sin dolor y con bienestar. La vida carecería de “humanidad” si no se acompañara de bienestar. Ya se han comentado di­versos aspectos del bienestar y lo difícil de su cuantificación. Además, el bienestar no es permanente, existe ahora y no en otro instante, lo cual temporaliza el bienestar en cuanto a objetivo vital.

Si la finalidad de la vida la ciframos en el bienestar y consideramos que no la tienen “otros” por motivos de subnormalidad física o mental, parecería justificado el que dichas personas no tuviesen derecho a la salud (ni a la vida).

Hay que subordinar el objetivo del bienestar a otros valo­res más importantes, de modo que la salud aplicada a la obtención del bienestar al menos no perjudique la consecu­ción de esos otros objetivos. Hay que moderar el deseo del poder, de la avaricia y del placer.

Solamente tendría contenido ético esta aplicación de la salud al bienestar en el sentido que le daba Epicuro, nacido en Samos el año 341 a.C., cuando decía: “Cuando sentamos el principio de que el bienestar es el fin del hombre, no queremos en modo alguno hablar de los placeres de la lujuria ni de la intemperancia, como piensan algunos hombres que desconocen nuestra doctrina o la interpretan torcidamente. El bienestar, tal como nosotros lo entendemos, es la salud del cuerpo y es la inalterable tranquilidad del alma”.

La salud puede emplearse para lograr una mayor perfec­ción atlética, deportiva, artística, intelectual o creadora, con objeto de rebasar los límites existentes o alcanzables. El mundo actual es muy competitivo y exige estar sano. Sería algo así, como la neurosis de salud, de la que hablaba Nietzsche.

Por eso, el psicoanalista-existencialista Müller-Eckhard se preguntaba: “¿No existe una enfermedad, la de no poder estar enfermo?”.

Otro modo de utilizar la salud es conservarla avaramente para protegernos de la enfermedad, de la vejez y de la muerte, al modo como el criado de la parábola que guardó sin emplear los denarios que le confirió su dueño cuando tuvo que salir de viaje.

Hoy día es muy grande este “aprovechamiento” de la salud y se siguen dietas naturistas o especiales, se realizan carreras de entrenamiento térmico, expresión que sustituye a la horrible de “jogging”, se hace teñir el pelo y se tiene una gran preocupación por las arrugas, el peso, la celulitis y hasta por la actividad sexual, de modo que estos temas están en los medios de difusión social y hasta en las conversaciones del hombre en la calle.

La salud se deteriora cuando falta en el hombre un proyecto de vida o, como piensa la escuela psicosomática francesa, “cuando en el hombre predomina un pensa­miento mecanizado y vacío, falto de fantasía”. Cuando no se dedica la salud a la consecución de un mundo mejor y a la satisfacción de los otros, se produce insatisfacción e igualmente enfermedad, y así se pregunta Laín: “¿Cuántas formas de desesperación hay en nuestro mundo, porque la obra que se realiza gastando la salud no tiene un ofrecimiento, un momento oblativo?”.

Por último, el hombre puede dedicar y agotar su salud en el cumplimiento de sus fines trascendentes, lo cual confiere a la salud una máxima categoría. Si se acepta que en la salud debe haber relaciones armoniosas con el propio cuerpo, tanto en el soma como en la psiquis, y con nuestros semejantes, hay que ampliar igualmente esta idea a la naturaleza espiritual. El hombre no es, como quiere el pintor Francis Bacon “un accidente, un ser absolutamente fútil, y la existencia carece de sentido”, pues, si somos polvo, también, como decía Quevedo, somos polvo enamorado. El hombre posee la dignidad de tal y tiene derecho a conservar sus ideales y esperanzas.

El hombre adquiere trascendencia o sea una finalidad que está más allá de la biología, de la psicología y de la sociedad en que vive. No hay que olvidar lo que decía Roger Géraud en Métaphysique de la Guérison: “Lo sagrado forma parte de nuestro yo profundo, se inscribe en el inconsciente individual y colectivo; es una fuerza estructurante”.

Platón (siglos IV-V a.C.) decía que “la salud es buena si se acompaña de convicciones y de virtudes intelectuales y morales”. Samuel Johnson en su Diccionario (Johnson, 1775) decía que “salud es bienestar moral, un estado de salvación, pureza, felicidad o gracia divina”.

Ciertamente se puede argüir que, al no aceptarse univer­salmente la idea de Dios como sumo Hacedor y Providencia del mundo, es necesario establecer la finalidad última en algo aceptado por todos y al Dios absoluto se le susti­tuye, por ejemplo, por la diosa libertad (que sin Dios es un ídolo y hasta una tiranía). Así, el marxismo tampoco considera la libertad como un derecho básico. El “¿libertad para qué?” de Lenin, en su respuesta a Fernández de los Ríos, es todo un símbolo, con lo cual sustituye en el pináculo del destino humano esta libertad por el Estado, el cual absorbe todos los derechos de la persona y otorga a esta sola los derechos económicos y sociales, estos que consideramos como derechos soporte a los de salud y libertad.

Para el cristiano, la esencia del hombre no radica en su bienestar ni en su coeficiente intelectual, ni en su estatus social, sino en el amor que Dios le tiene; su papel histórico en el mundo es demostrarle con obras su gratitud y amor. Así, la finalidad de su vida es recibir el amor divino y devolvérselo adorándole. La vida y la salud son sustantivas, no son sagradas sino en cuanto ayudan a realizar el objetivo vital.

El cordobés Maimónides en su Mishneh Torah, consideraba la salud como un “mandamiento divino. Sería todo aquello que embellece la vida del hombre y contribuye a su bienes­tar; todo lo que causa placer y produce satisfacción desde el punto de vista estético”.

La felicidad, tomada en el sentido de Laín, de “vivencia de plena posesión y fruición de todo lo que uno es, puede y quiere ser”, puede tomarse como medida —y gratificación— de dirigir la salud y la vida a tener relaciones positivas con la realidad tanto interior como exterior, asumiéndolas para la realización de los objetivos personales. La felicidad difiere, pues, del placer, incluso del bienestar, aunque no es independiente de él. Para el hombre consciente, la felicidad puede ser un estímulo, pero no es imprescindible para el perfeccionamiento. Muñoz Alonso escribió: “El hombre solo tiene salud cuando siente razonablemente la inmortal tris­teza de ser hombre”.

Según Iván Illich, un hombre que vive conscientemente su fragilidad, su individualidad, su reacción con los demás, integra en su vida la experiencia del dolor, de la enfermedad y de la muerte. La capacidad de afrontar estas tres situaciones de manera autónoma es fundamental para la salud del individuo. En la medida en que su experiencia interior venga a depender de una organización, el individuo renuncia a su autonomía y su salud declinará.

Gebsattel decía que la salud de un grupo humano es muy distinta a la de un rebaño: la capacidad de hacer frente conscientemente al dolor, a la exclusión y a la muerte forma parte de la salud del hombre. Antonio Machado escribió: “Nunca me siento peor que cuando estoy saludable y robusto”. Robert Louis Stevenson, tuberculoso, por el que no pasaba día sin sufrimiento pronunció esta frase: “Un hombre goza de buena salud con solo que sea capaz de pasarse sin ella y no lamentarse”. Baroja decía: “Solo el hombre completamente estúpido es perfectamente normal” y “La mayoría de las gentes, por instinto, estamos en esta creencia”. “Un joven sano fuerte, alto, guapo, sonrosado se nos fi­gura que no puede ser un hombre de mucho talento; en cambio, un hombre flaco, arrugado, con los ojos brillantes, un poco jorobado o un poco cojo nos parece que sí, que puede ser talentudo”. Añadía además en “La ruta del aventurero”: “Siempre he creído que el no discurrir conserva la vida”. Unamuno en “Soliloquios y conversaciones” escribió: “El hombre perfecta­mente sano, y gracias a Dios no creo que pueda darse tal hombre, el hombre que sea una perfecta ecuación fisiológica, será un excelente gañán, pero también un burro de renta y un majadero de solemnidad” (Unamuno, 1911b).

Es cierto que la alteración de la salud, sobre todo si es permanente, puede entorpecer la dedicación del hombre a sus objetivos. De ahí el extraordinario papel del médico, profesional que pretende restaurar y mejorar la salud.

Sin embargo, al no ser la salud un bien absoluto no quiere decir que la falta de salud no sea útil al hombre. Fernández Cruz decía: “Hemos de convencernos de que perder la salud no es un hecho siniestro y anormal, ya que el que está enfermo asciende a una nueva dimensión de la existencia, en la que se experimenta un misterioso sentir que al paciente le forja una nueva forma de entender la vida, de una manera distinta a cuando se está sano. El dolor y el sufrimiento siempre han sido buenos compañeros del hombre, siempre le han exaltado su dignidad” (Fernández Cruz, 1976). Así, la enfermedad no ha sido obstáculo, y en ocasiones ha sido ayuda, a las obras humanas. El hombre debe, cuando está enfermo, extraer del dolor y del sufrimiento su perfeccionamiento (Fernández Cruz, 1977).

Kaiserling en su vida íntima señaló las ventajas de una situación de convivencia con pequeños trastornos corpora­les. Así, por ejemplo, Toulouse-Lautrec o el tuberculoso Chopin, enfermos desde el punto de vista objetivo, tendrían una envidiable salud, ya que el estado de salud que tenían favorecía la obra que ellos en su vida, con tanta perfección crearon. Unamuno nuevamente en “Soliloquios y conversaciones” indicaba: “El agua químicamente pura es impotable y la sangre fisiológicamente pura no puede llevar al cerebro aquellos estimulantes siempre de origen más o menos tóxicos, que nos hacen pensar algo más que para vivir”. La enfermedad puede permitir hasta provocar una reordenación de las motivaciones y de los actos, dar contenido al sufrimiento y a la enfermedad. Es decir, puede promover una conversión y constituye así un elemento vitalizador del individuo.

De este modo, las deformidades, fealdades, impotencias, deficiencias, orgánicas y funcionales, disminución del papel social, la enfermedad incurable y hasta la muerte pierden su significado peyorativo y funesto, y proporcionan, en gran parte gracias a la ayuda prestada por el médico, una riqueza experiencial y sobre todo una trascendencia.

La felicidad está en el camino del dolor, lo que hay que hacer es asumirlo y procurar ir conociendo mejor el hondo significado que para el hombre tienen la enfermedad y el dolor.

Lloyd Davies, Profesor de Medicina Social y Salud Públi­ca de Singapore decía: “Si la salud implica ausencia de dolor y angustia. San Juan de la Cruz estaba enfermo. Pero San Juan de la Cruz comprendió mejor que nadie el valor de la vida. Su salud tiene poco que ver con la ausencia de hambre, dolor e infelicidad tan temidos por el hombre”.

Nietzsche, en su libro Así habla Zaratustra, analiza lo que llama “la gran salud”, en la que el hombre habrá aprendido a conocer el carácter positivo que tiene la enfermedad y el dolor. Laín interpreta: “Advendrá entonces para la humanidad el reino de la physis (naturaleza) transfigurada”; sabiéndolo o no, Nietzsche seculariza y transpone a un futuro histórico y no escatológico la idea cristiana del cuerpo glorioso y se producirá en los hombres la aceptación afirmativa del carácter general de la vida, expresión que deliberada o no también seculariza y proyecta hacia el futuro otra idea cristiana, la de la “anakephalaiosis” (recapitulación).

Las notas de una buena salud, que tomamos en gran parte de Laín son:

•Buen aspecto somático.

•Normalidad de las funciones.

•Situación cenestésica buena. Así, sin dolor, pares­tesias, etc.

•Ejercita su personalidad sin limitaciones.

•Conoce sus capacidades. Tiene autoconfianza. Es optimista y dispone un buen estado de ánimo.

•Sus ambiciones son razonables.

•Tiene vida familiar y de grupo plenas.

•Es fiel a sus ideales y a su vocación. Ama a sus semejantes, a los que ayuda.

•Emplea el trabajo y la sexualidad sin compulsiones como medios para realizarse plenamente.

•Nota su cuerpo sin individualizar sus partes y lo halla disponible si le pide un esfuerzo.

•Asume su salud, enfermedad, agonía y el sentimiento de la propia vida correctamente.

•La autonomía de la persona en los deberes políticos.

1.3 Concepción Objetiva

La salud desde el punto de vista objetivo es la resultante de los criterios de las personas que nos rodean respecto a nuestra situación en relación con una serie de normas, apli­cables a los diversos niveles en los que se estructura el hombre. Bajo este prisma es cómo el clínico contempla el tema de la salud y aún más el de la enfermedad.

El hombre está estructurado en niveles o planos diversos, formados cada uno de ellos por una serie de elementos, cuya interrelación caracteriza la estructura del nivel. Estos niveles son:

−El nivel fisicoquímico que el hombre comparte con la materia inerte y que está constituido por: el subnivel atómico, formado por las partículas de materia y los cuanta de energía; y el subnivel molecular, cuyos elementos son los átomos. Entre estos elementos, las relaciones se establecen de acuerdo con las leyes de la fisicoquímica.

−El nivel biológico, compartido con el medio vivo, capaz de desarrollarse y de reproducirse, comenzó para el hombre hace dos millones de años, cuando aparecen en el globo los australopitécidos, antecesores remotos del hombre. Está formado por: las células cuyos elementos son los orgánulos celulares; los órganos, formados por conjuntos de células con funciones determinadas, la mayoría de las veces reuni­das físicamente, y los sistemas, constituidos por conjuntos de órganos. En este nivel, la interrelación se efectúa por medio de la sangre, linfa, sistema nervioso y vegetativo, el endocrino y el inmunitario. Desarrolla los sentidos para la comunicación con el medio exterior.

−El nivel psicológico, en el que se forjan los instintos y emociones que el hombre comparte con los animales.

−El nivel sociocultural, que permite el aprendizaje de los hábitos, actitudes, conocimientos, ideales y conducta. Algunos animales tienen un esbozo de aprendizaje de modo que deben aprender algunas pautas de su conducta.

El hombre es una unidad psicoorgánica. No es ni siquiera la suma de una actividad orgánica y de otra psíquica. Es, como decía Zubiri, una “unidad constructa o una corporei­dad animada”. No hay antinomia, ni siquiera separación entre cuerpo y alma.

El cuerpo, el “sôma”, no es el “sêma” o sea la tumba, como jugando con el vocablo decían los platónicos y los pitagóricos. Así, Platón decía: “El alma, y en particular la inteligencia, tiene la función de dirigir, de mandar y de liberar, y la vida en sí es una función del alma: en ello se funda la sujeción del cuerpo al alma”. En la misma línea, Santo Tomás afirmaba: “El alma es el primer principio de la vida. El alma, que es principio de vida, no es cuerpo, sino actividad del cuerpo. Luego es necesario el completo funcionamiento de los órdenes (inferiores) para que el alma dé vida al cuerpo”.

En la Biblia la expresión “cuerpo” significa la persona completa, y la oposición que se lee en algunos escasos pasajes de los Evangelios entre alma y cuerpo se refiere a la contraposición entre el hombre amante de Dios y del bien y el egoísta y malo.

La integración entre soma y psiquis se ha efectuado a tra­vés de la evolución por medio del desarrollo del cerebro, órgano principal de integración en el concepto de Sherring­ton y, además, como señaló Barraquer Hordás, “Órgano de la hiperformalización del hombre que, además de sentir, se hace cargo de lo que le estimula y emite la respuesta que puede dar al estímulo”.

Así, Zubiri decía: “El hombre no tiene psiquis y organismo, sino que es un sistema psicoorgánico, y la actividad humana es a la vez simultáneamente orgánica y psíquica”.

El medio social, “sus relaciones con los otros”, proporciona al hombre los mimbres psicológicos imprescindibles para la construcción de su personalidad.

Objetivación quiere decir aplicar criterios de medida a una serie de parámetros. Es decir, se considera sana a la persona que no tiene síntomas de enfermedad y en la que, al ser explorada de acuerdo con unos criterios, no se en­cuentran anomalías. Aquí entra el problema de la enferme­dad subclínica y el interés de los exámenes en salud como técnica sanitaria.

La OMS definió la salud como “el grado de conformidad que no exceda de los límites de valoración tolerables con las normas establecidas para determinadas características, teniendo en cuenta la edad, el sexo, la colectividad y la región”. A lo cual se añade que los parámetros orgánicos, como peso, talla, temperatura, presión, inteligencia, etc., están variando continuamente de modo evolutivo cíclico e incluso se podría hacer una historia de esa evolución.

Norma es lo que se desvía poco de la media. Es, pues, un concepto estadístico que supone que los valores se distribuyen en una curva de Gauss, en la cual se pueden inscri­bir unos límites que configuran lo que es salud. La media de un carácter no siempre es, como demostró Quetelet para la talla, el carácter del individuo medio. Hay que tener en cuenta los factores individuales, genes, dieta, clase social, sexo, edad, etc.

Esta concepción de norma relativiza el concepto de salud personal a la de los demás. En cierto modo esto es válido, por ejemplo, cuando se trata de acciones preventivas o curativas, pues por justicia los objetivos de salud para to­dos deben conseguir el aumento de los niveles medios con la menor dispersión posible de los valores individuales. Hay que recordar que por definición la mitad de la pobla­ción tiene valores (p. ej. inteligencia) por debajo del valor medio. Así, se daría un caso semejante al del profesor que suspendía a aquellos alumnos cuya puntuación en dos exámenes era inferior a la media.

Este criterio tiene el inconveniente de que se puede considerar, por ejemplo, en salud una persona que ingiriera 20 gramos de proteínas animales en comunidades en donde hay desnutrición calórico-proteica.

Unamuno decía: “Enorme es lo que se sale de la norma, lo anormal, y norma era una escuadra de la que se valían los agrimensores romanos, una regla, por donde lo enorme es lo irregular, lo inescuadrado o acaso desescuadrado”. Así, en este sentido, lo que supera la norma no sería salud, el genio, por ejemplo, sería una anormalidad de la inteli­gencia. Hay un límite inferior de salud por debajo del cual entraría la enfermedad, pero por encima no podría hablarse de exceso de salud ni siquiera de una reserva de salud utilizable en situaciones de emergencia.

El concepto de norma puede tomarse en el sentido de normativa, de canon, de lo que debe ser, de lo deseable, in­cluso estableciendo niveles cuantitativos, en la aproxima­ción al ideal. No hay un valor medio, por ejemplo, para la raza, el sexo, etc. Ahora surge la dificultad de definir lo deseable.

No existen límites nítidos debido a la gran variabilidad que tienen los valores biológicos y a que lo que puede ser “normal” en unas circunstancias, no lo es en otras; por ejemplo, el hematocrito varía mucho con la altura. El tema de los límites en la normalidad y anormalidad es muy im­portante, pues, según donde se establezcan, o se excluyen de los cuidados a personas a las que les convendría adoptarlos o, si se pone el umbral demasiado bajo, aumentaría mucho el número de los sometidos a ellos, con los proble­mas de carestía e iatrogenia que esto provoca. Como decía el Dr. Knock, “un sano es una persona insuficientemente explorada”.

Muchas veces se consideran como propios de un estado de salud valores de indicadores que no son normales, sino en el sentido de que son comunes y tan normales como las cicatrices de los guerreros. Así, suelen considerarse normales unos niveles de colesterol de 250 mg/dl o la pérdida de actividad visual o auditiva de los ancianos, el aumento de la cifra de glucosa y también de hipertensión en el embarazo, etc.

Las medidas o normas pueden ser de orden anatómico, en cierto sentido como el kanon derivado en gran parte del alto prestigio que en la Grecia clásica tuvo la belleza física, particularmente la atlética. Sería sana aquella persona cuyos órganos estén íntegros y sean morfológicamente normales, pues el canon anatómico ideal no existe y la belleza se aprecia de modo diverso según la cultura. Pero más frecuentemente se caracterizan por la normalidad fisiológica en el sentido de funciones adecuadas junto con la capacidad orgánica de normalizarlas, una vez que se han alterado, es decir, la tendencia al ajuste de los elementos del organismo, que va desde la homeostasis griega en el sentido de armonía psicofísica a la “sabiduría del cuerpo” de kanon, o como decía López Sancho: “Vivir es componer diariamente unas cifras bioquímicas normales”.

Para el antiguo libro chino Nei Jing, la salud se debe al equilibrio interior entre los distintos elementos del cuerpo y exterior entre el organismo y su ambiente.

Alcmeon de Crotona, médico griego, fundador de la patología científica o fisiológica de la isonomía, escribió hacia 570 a.C.: “La salud depende de las fuerzas y potencias, o sea del equilibrio y armonía de las potencias: de lo húmedo y lo seco, de lo frío y lo caliente, de lo amargo y lo dulce, y las restantes cualidades son, pues, mezcla proporcionada de las mismas, porque el hombre es naturalmente sano y no es un animal enfermo”.

El predominio de una de estas potencias es causa de en­fermedad, pues el predominio de una de las dos es pernicioso. En lo tocante a su causa, la enfermedad sobreviene a consecuencia de un exceso de calor o frío, y en lo concer­niente a su motivo, por exceso o por defecto de alimentación, pero en lo que atañe al dónde, tiene su sede en la san­gre, en la médula o en el encéfalo. A veces se originan las enfermedades por causas externas: por la peculiaridad del agua de la comarca, esfuerzos excesivos, forzosidad o causas análogas. La salud, por el contrario, consiste en la bien proporcionada mezcla de estas cualidades.

En el Corpus Hippocraticum, la salud es la recta proporción de lo justo, limpio, puro, bello, fuerte, robusto y bien proporcionado, igualmente es la buena mezcla de los humores en pacífica pugna y en mutua colaboración entre las múltiples potencias y diversos humores que componen el cuerpo, o de otro modo “cuando la sangre, los humores, la bilis negra y la rubia están, entre sí, en la justa proporción en lo que respecta a su fuerza”. “Sería la eukrasia”. Asclepíades (siglo I a.C.) decía que “la salud depende de la simetría y justa coherencia de los átomos”, para Platón, del buen orden entre los elementos del alma, es decir, la creencia, la impulsión, los sentimientos y el saber.

El Diccionario de la Real Academia Española (Real Academia, 2014) dice que la salud es el “estado en que el ser orgánico ejerce normalmente todas sus funciones”, se señalan como sinónimas la eutaxia y eucrasia. Lifson la definía como el “grado en el que las funciones humanas (sensaciones, movimientos, proceso de datos, etc.) se realizan y el dolor está ausente” (Lifson, 1969). Armijo Rojas dice que la salud es un “silencio orgánico que supone un estado de armonía y equilibrio funcional, ya que la salud y la enfermedad son dos estados entre los que fluctúa el individuo toda su vida y en los que existen múltiples aspectos de la vida social, mental y emocional”.

Cuando hay alteración de los mecanismos anatómicos y fisiológicos, la enfermedad puede ser estudiada y tratada, con arreglo a unos principios positivos, técnicos, con gran tradición en la cultura médica, pues parte al menos de Hi­pócrates, quien, al hacer descender la causa de la enfermedad, de los dioses a la naturaleza, permitió que aquella pudiese ser estudiada naturalmente.

En la objetivación ha habido dos doctrinas históricas, la de conceder importancia a la lesión, que ya hizo a Virchow exclamar “queremos focalizarlo todo”, y la de los que prefieren cargar el acento en la función, pues, como decía Claudio Bernard, “los enfermos no son, en definitiva, más que fisiología perturbada”. Esta doctrina se desarrolló excelentemente con Von Bergmann y tiene su expresión en el concepto de enfermedades esenciales.

En realidad, es lo mismo, la lesión es la cristalización de Ludolf von Krehl, mientras que la función sería el Vorgang, es decir, un proceso. La salud sería la existencia de una adecuación de la estructura y de la función, la cual permitirá una suficiente y flexible resistencia del organismo ante las agresiones excesivas del ambiente en el que se vive y se trabaja con buen rendimiento.

Bauer decía: “Se considera sano a un individuo cuando todos sus órganos están constituidos normalmente, sin apartarse de lo que consideramos fisiológico, basándonos en una experiencia universalmente aceptada” (patología constitucional). Con Weizsäcker se amplía lo funcional a lo psicofuncional o psicosomático.

Hay una serie de indicadores objetivos o al menos objetivables del estado de salud, que deben incluir tanto el soma como la psiquis. El Depar­tamento de Sanidad y Servicios Sociales de Wisconsin construyó en 1970 un cuestionario conteniendo muchos indicadores. El Laboratorio de Población Humana del Departamento de Sanidad de California, en Berkeley, estableció un índice de salud comprensivo de las dimensiones física, mental y social a través de un cuestionario de 33 síntomas específicos, 5 de incapacidad funcional y 14 de afecciones crónicas, y con datos sociales a través de relaciones conyu­gales, actuación en la comunidad o integración social, con 23 páginas que rellena el interesado. En cuanto a la salud física es muy fiable, pero de poca validez, es decir, que lo que mide lo mide bien, pero no es exactamente salud lo que mide; usa características heterogéneas, por ejemplo, tener una cifra alta de glucosa y buena relación conyugal.

La actuación de la medicina en el campo de la salud, con­siderada objetivamente, debe estar de acuerdo y en armo­nía con lo que el sujeto experimenta respecto a ella. Así, una úlcera péptica debe ser confirmada como tal si, con una dieta adecuada y/o cimetidina, desaparecen los dolores gás­tricos postprandiales.

1.4 Concepción Etiológica

Hipócrates en sus libros dio carácter científico al origen natural de las enfermedades, que afirmó que se basaban en los aires, tierras o lugares y que no eran debidas a la inter­vención de los dioses. La enfermedad procede, decía, de la Naturaleza, con causas naturales. Salud sería el equilibrio del organismo con su ambiente. El estado de salud y bienestar de las personas es en gran parte función del medio y de su modo de vida en este medio. Este es el llamado postula­do de Hipócrates por haberlo reconocido este autor. Esta concepción fue muy fructífera, pues permitía actuar por medios naturales sobre la naturaleza, propiciando así el de­sarrollo de la medicina empírica, luego de la experimental y de la actuación preventiva.

Los factores que influyen en la salud lo hacen de forma interrelacionada en una maraña, como expresaba Mac Mahon, de causas que pueden concretarse en los genes, el ambiente material, las interrelaciones sociales y, finalmente, el sistema de asistencia. Estos factores están en relación constante y dinámica, actuando de forma abierta, es decir, intercambiando energía.

El conocimiento de los factores que intervienen y procurar que su acción sobre el hombre conduzca al perfeccionamiento de la salud es el objeto de la higiene y de la medicina preventiva. Así, tenemos:

1.4.1. Primer nivel: Dotación genética.

Con la fecundación, el hombre recibe los genes que le transmiten sus progenitores, en donde está concretada la evolución, es decir, el resultado actual de la acción del ambiente sobre la materia viva sometida a la selección natural y a la presión social. Hermanando al hom­bre en cierto sentido con los demás seres vivos, los genes determinan la naturaleza de los orgánulos celulares y de sus funciones, de las proteínas y de las enzimas mediante las cuales se metabolizan los sustratos ambientales para la obtención de energía y alimentos que sirven en la síntesis del propio material. Le otorgan, pues, al individuo un gran número de características, entre ellas el aspecto físico, la inteligencia, el carácter, las actitudes, los instintos y conducta innata y, hasta en cierto grado, la longevidad.

La interacción de los genes y el ambiente forma el fondo biológico o primario del organismo. Lo primario no son los genes o el ambiente, sino ambos actuando de modo indisoluble. A partir de ellos va desarrollándose el embrión gra­cias al aporte de materiales igualmente ambientales, primero a través de la madre y luego tomados directamente por él. De modo que podemos decir que hay siempre una rela­ción entre las posibilidades adaptativas del potencial hereditario y el ambiente en que se desenvuelve, pues, en caso contrario, aparece la enfermedad y la muerte.

Es tan importante esta interacción ambiental con el material hereditario que no dudaríamos en relacionar estos dos factores con una ecuación semejante a la que Einstein hiciera entre materia y energía. Son dos caras de una misma moneda.

La salud puede modificarse cuando hay una alteración del material genético ocurrido por influencia ambiental antes de la fecundación o poco después de ella, pudiendo transmitirse hereditariamente. A veces, los factores hereditarios condicionan totalmente la enfermedad, mientras que en otros muchos casos dependerá de su penetrancia, o sea, de la tendencia a aparecer el fenotipo de acuerdo con el ambiente o la acción de otros genes, y de la expresividad, o sea, de los grados de intensidad de la característica hereditaria, como idiocia fenilpirúvica o diabetes.

Por eso, la medicina preventiva debe ocuparse en evitar las acciones mutágenas, alterantes de los cromosomas y teratogénicas y sus efectos, y debe actuar socialmente para conseguir que la transmisión de los caracteres patógenos sea lo menos nociva posible mediante una acción auténticamente social y educativa.

1.4.2. Segundo nivel: Ambiente fisicoquímico y biológico.

El hombre está inmerso en su ambiente fisicoquímico y biológico que influye notoriamente sobre él, interviniendo en su crecimiento y maduración que le va a llevar a lograr el pensamiento, la creación y la posibilidad de amar y de conseguir el objetivo de su vida.

El medio físico, ese perimundo rigurosamente propio que decía Huxley, en el que habita el hombre, es la tierra, que constituye un sistema ecológico cerrado, salvo que recibe energía solar y algo de la cósmica que disipe en una cantidad equivalente. En este sistema se insertan los seres vivos y entre ellos el hombre que toma y cede materia y energía para mantener su vitalidad y ejercerla. Se podría decir que es el conjunto de influencias externas que cami­nando de modo continuo influyen en el hombre y en su salud. Comprende factores fisiográficos, tales como los cós­micos, climáticos y telúricos, y biogeográficos, entre ellos los fitogeográficos, a los que hay que añadir los sociales, aire, alimentos, agua, radiactividad, tóxicos, microorganis­mos, etc.

Todos ellos influyen en la formación del nicho ecológico, en el que los factores ambientales y los seres vivos estable­cen sus relaciones mutuas y sus intercambios, que pueden ir desde el comensalismo a la depredación, permitiendo así la vida y su desarrollo armónico.

La capacidad de adaptación es grande en el hombre, pero necesita tiempo; mucho, si el cambio es grande, de modo que debe reflejarse a través de la selección natural en las generaciones sucesivas.

El ambiente, el medio, son las circunstancias en las que vive el hombre y a las que debe adaptarse del mejor modo posible para estar en salud. La ecología actúa en la filogenia y en la ontogenia de modo continuo y en todos los niveles. La luz, las radiaciones, los ritmos circadianos, el clima con sus múltiples factores, el Tellus, los alimentos y la interacción de las especies son factores ecológicos de gran importancia. Incluso los valores basales o normales de las constantes biológicas dependen de factores ecológicos. Así, los niveles hormonales básicos dependen de la luz y de los ritmos circadianos.

De este modo, surge la salud como la resultante de una adecuada integración al medio ambiente y efectivamente hay nume­rosos conceptos al respecto. La salud sería la perfecta adaptación. Los Hopi, Navajos y Papagos del sudoeste de Estados Unidos consideraban la salud como la expresión de la armonía en el universo, con el mismo sentido con el que Platón decía que “engendrar salud es establecer entre los elementos del cuerpo una jerarquía que subordine los unos a los otros de acuerdo con la naturaleza”. “Toda perturbación vital está condicionada directa o indirectamente al medio cósmico”. Para Rossdale sería “un producto de la relación armoniosa entre el hombre y su ecología” y, para Iván Illich la salud no sería “la expresión de un instinto, sino movimiento de adaptación”, concepto que reitera al decir que “la salud a nivel biológico tiene una dimensión homeocinética como el nivel de autonomía con la que un ser vivo se orienta en un ambiente o más exactamente podría decirse que la salud se define como el nivel de alteraciones no triviales de un organismo en relación a circunstancias ambientales”.

Selye caracteriza la salud por “la armonía y adecuación al estímulo de los mecanismos de respuesta orgánicos”. En este sentido se puede apuntar que la “salud es el ajuste perfecto y continuo de un organismo a su ambiente, siendo la enfermedad el ajuste imperfecto y continuo al mismo”. Igual dirían Green, “capacidad de un sistema, que puede ser un individuo, la familia o la comunidad, de adaptar su equilibrio como respuesta a un cambio”, o Ferrara y cols., “la relación óptima del hombre y su ambiente”.

Los factores etiológicos serían nocivos en cuanto a que el hombre no ha tenido tiempo para adaptarse a ellos, durante la evolución. Así, lo que hoy es tóxico, mañana será esencial. Desde Darwin hay una línea evolucionista en la que destaca Boyden, que considera a la selección natural como el mecanismo de aparición de las especies y de su desaparición a consecuencia de un mejor aumento o pérdida paulatina de su salud (Boyden, 1969).

El hombre en cuanto ser biológico tiene una gran adaptabilidad al medio ambiente, con lo cual es ultraestable ante las variaciones de este.

Esto lo realiza gracias a su sistema inmunitario que preserva su identidad bioquímica, al sistema endocrino que permite su adaptación lenta, pero a largo plazo, y sobre todo al sistema nervioso, especialmente el autónomo, que pro­mueve pautas de conducta innatas, muy emocionales, que sirven de respuesta adaptativa rápida, de cólera o lucha típicas del simpático o ergotropo o bien, de huída o inmovilización propias del vago o trofotropo. Las respuestas orgánicas pueden a veces ser captadas subjetivamente en forma de malestar. Ellas actúan ante las variaciones ambientales preservando la forma (morfoestasis) y la función (homeos­tasis). La homeostasis permite la integración de todas las funciones orgánicas que posibilitan la adaptación. Así, el hombre puede vivir a la orilla del mar y en altas cumbres, en los trópicos y en el ártico, estar en reposo o hacer fuertes ejercicios.

La comprensión del proceso salud-enfermedad parte de la premisa de que el hombre responde a las influencias del ambiente como un todo, de una manera integrada. En esta­do de salud óptimo, el individuo no cuenta solo con toda su capacidad vital (física e intelectual), sino también con la resistencia necesaria para hacer frente a los riesgos del medio ambiente y con una vida de relación adecuada al medio social.

La adaptación supondría una situación de equilibrio y desde luego el medio en este sentido “ideal” no existe, pues son muy variables las condiciones y circunstancias del hombre, que está en todo momento modificando e intentando modificar el ambiente, y satisfacer su ansia de poderío sobre la naturaleza y las otras especies incluso contra congéneres. Es el triunfo darwiniano en la lucha por la vida.

Cuando se fuerza la capacidad adaptativa, se produce el síndrome general de adaptación de Selye (Selye, 1936), y cuando se ha superado la resistencia biológica, aparece el cambio de forma y/o de función, que si da síntomas o signos llamamos enfermedad, en la que puede haber potencialidades que lleven al sujeto a la recuperación o, por el contrario, que tenderá a la cronificación, a la autodestrucción e incluso a la muerte. Lo patológico no es el ambiente, sino la reacción orgánica frente a este. Como la variabilidad individual es grande, habrá variaciones ambientales que pueden ser esti­mulantes para unas personas o desfavorables para otras.

La salud sería para Laín Entralgo “la capacidad de los organismos para resistir sin reacción morbosa, situaciones vi­tales intensamente forzadas o fuertemente agresivas y por tanto una buena proporción orgánica y resistencia del organismo al estrés ocasional: un estado habitual en que se aúna la normalidad y la posibilidad del rendimiento óptimo”.

El hombre goza de más autonomía cuanto menos necesidad tenga del ambiente, o mejor de unas determinadas características del ambiente.

Sigerist valoraba la salud como un ritmo inalterado: “Vivimos en un ritmo específico, determinado por la na­turaleza, la cultura y el hábito. El día y la noche se alternan en un flujo y reflujo sin fin, y nosotros mismos nos adapta­mos a este ritmo despertándonos y durmiendo, trabajando y descansando... Un ritmo inalterado significa salud... La enfermedad irrumpe, por tanto, abruptamente en esta estructura”.

El medio no es inmutable y el impulso creativo continúa actuando a través de cambios mínimos, pero que en el transcurso de los milenios han determinado modificaciones sustanciales que han ido actuando sobre el hombre y constituyendo en cierta medida un motor de cambio, ocasionando mutaciones, variaciones y modificaciones amplias en la ecología humana.

Las mutaciones permiten la adaptación a cambios am­bientales intensos, los cuales seleccionan los mutados que menos se adaptan a la nueva situación; esto permite, por ejemplo, tolerar sustancias (metales tóxicos) y aun incluirlas en su metabolismo formando parte de enzimas esenciales; se ha visto, por ejemplo, un menor desarrollo en animales cuyo alimento estaba completamente exento de plomo.

Los vegetales no pueden cambiar de ambiente. Los animales con sus migraciones pueden seleccionar el ambiente más adecuado. Así, hay artrópodos que prefieren ambientes húmedos y otros que los prefieren secos, condicionados por los genes. Es el sistema llamado explotador o preferencial. Algunos animales pueden modificar su medio y construir guaridas, nidos, etc.; esto lo hacen de modo instintivo, es decir, automático, rígido y aunque pueden recibir un deter­minado nivel de aprendizaje, este es limitadísimo. Por ello, el animal no puede separarse de su perimundo y a lo sumo busca el más adecuado y se adapta a su medio sin intentar modificarlo.

También el hombre ha procurado mediante migraciones elegir el ambiente que más le gusta de acuerdo con las circunstancias, especialmente socioeconómicas. En la capacidad de estructurar el medio cifra el citado Iván Illich la salud, cuando dice que “la salud es el resultado de una si­nergia de funciones vitales autónomas y de administración colectiva del medio ambiente”.