Sozialrecht für die Pflege E-Book

Dieter-Eckhard Genge

• Herausgeber: Kohlhammer Verlag
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch
• Veröffentlichungsjahr: 2021

Seitenzahl: 199

Beschreibung

Pflegefachkräfte sehen sich in der beruflichen Praxis häufig mit sozialrechtlichen Fragestellungen konfrontiert, die die Belange der zu Pflegenden betreffen und deren Kenntnisse über Leistungsansprüche der Versicherten fordern. Die Pflegeberatung hat sich zunehmend als eigenständige berufliche Zusatzqualifikation entwickelt, welche Kenntnisse über das in den letzten Jahren reformierten Sozial- und Sozialversicherungsrechts verlangt. Erfolgreiches Eintreten für die Angelegenheiten gesundheitlich Beeinträchtigter hängt entscheidend vom Wissen über deren rechtliche Handlungsmöglichkeiten ab. Das Buch vermittelt die für die Pflege relevanten Grundsätze des Sozialrechts und veranschaulicht diese anhand von Fallbeispielen aus dem Praxisalltag. Einen Schwerpunkt bilden grundlegende sozialrechtliche Fragestellungen, die aus pflegerischen Tätigkeiten resultieren können sowie die subjektiven Anspruchsberechtigungen zwischen und innerhalb der verschiedenen Leistungssysteme. Insbesondere Leitungskräfte werden befähigt, den steigenden Qualifikationsanforderungen in sozialrechtlichen Belangen sicher zu begegnen.

Leseprobe

Der Autor

Dieter-Eckhard Genge, Ass. jur., zu den Schwerpunkten Arbeits- und Sozialrecht als freiberuflicher Dozent für die Aus- und Weiterbildung von Pflegekräften tätig, u. a. für C.A.R.E. Professionals e. G., Hannover, am Zentrum für Aus- und Weiterbildung in der Pflege, Hannover, an der Steinbeis-Hochschule, Berlin, am Kompetenzzentrum Caritas Borken in der Ausbildung für Pflegeberater und Casemanager.

Dieter-Eckhard Genge

Sozialrecht für die Pflege

Verlag W. Kohlhammer

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1. Auflage 2021

Alle Rechte vorbehalten

© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:

ISBN 978-3-17-038512-2

E-Book-Formate:

pdf:        ISBN 978-3-17-038513-9

epub:     ISBN 978-3-17-038514-6

Vorwort

Kenntnis, Bedeutung und Anwendung zentraler sozialleistungsrechtlicher Grundbegriffe und Bestimmungen, die hier im Überblick und jeweils fallbezogen dargestellt werden, sind mittlerweile für Leitungskräfte in der Pflege zu unverzichtbaren Begleitern im beruflichen Alltag geworden. Auch in den sich ergebenden neuen Berufsbildern des Gesundheitswesens wird die fachliche Kompetenz leitender Funktionsträger in rechtlichen Bereichen hinterfragt.

Die damit verbundenen höheren Anforderungen haben sich nicht zuletzt vor dem Hintergrund der längst noch nicht abgeschlossenen Reformen, die vor allem für umfangreiche Veränderungen im Recht der sozialen Pflegeversicherung verantwortlich waren, gewandelt.

Im pflegerischen Alltag sehen sich leitende Pflegekräfte daher mehr denn je mit sozialrechtlichen Problemen konfrontiert, die unmittelbar die Belange der ihnen anvertrauten Menschen berühren.

Zum einen werden Erweiterungen der Schlüsselkompetenzen, die weit über den ursprünglichen beruflichen Handlungsauftrag hinausgehen, bereits seit Jahren im Rahmen der Pflegeberatung offenbar. Diese hat sich mittlerweile als eigenständige fachliche Zusatzqualifikation ebenso etabliert wie die Ausbildung zum/ zur Praxisanleiter(in). Auch hier sind Kenntnisse des Sozial- und Sozialversicherungsrechts unabdingbar geworden.

Zum anderen hat auch die zunehmende Spezialisierung von Pflegefachkräften, etwa im Rahmen der palliativmedizinischen oder gerontopsychiatrischen Weiterbildung dazu beigetragen, stärker als zuvor den Erwartungshorizont auf den Erwerb sozialrechtlichen Wissens auszurichten.

Die verantwortliche Pflegefachkraft hat in ihrer beruflichen Pflichtenstellung sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich nunmehr auch auf rechtlichem Terrain ein Stück weit zu bestehen. Denn ihr pflegerisches Handeln vollzieht sich oft vor einem sozialrechtlichen Hintergrund, der die Leistungsansprüche der Versicherten unmittelbar mit einbezieht. Ziel muss insoweit die bestmögliche Durchsetzung dieser Rechtsansprüche gegenüber den unterschiedlichen Sozialleistungsträgern sein.

Diese Einsicht sowie die evidente Tatsache, dass erfolgreiches Eintreten für die dringlichen Angelegenheiten gesundheitlich beeinträchtigter und oft auch sozial benachteiligter Menschen, denen Pflegekräfte im Rahmen der klassischen Altenpflege sowie der Krankenpflege begegnen, entscheidend vom Wissen über rechtliche Handlungsmöglichkeiten abhängt, gibt den angemessenen Rahmen für das Sozialrecht in der Pflege vor.

Ein erster Überblick über sozialleistungsrechtlich relevante Grundsätze und Leistungsarten soll dazu beitragen, Vertrautheit im Umgang mit unterschiedlichsten Anspruchsgrundlagen des Sozialrechts mit pflegerelevantem Bezug zu gewinnen.

Einen besonderen Schwerpunkt bilden daher zunächst grundlegende sozialrechtliche Fragestellungen, die aus jedweder pflegerischer Tätigkeit resultieren können. Hier wird in den einleitenden Kapiteln eins bis vier (Kap. 1 bis Kap. 4) nicht nur die Bedeutung subjektiver Anspruchsberechtigungen und der hieraus erwachsenden sozialrechtlichen Konsequenzen in den wichtigsten pflegerischen Handlungsfeldern erklärt, sondern es werden darüber hinaus auch die unterschiedlichen Leistungsarten und Leistungsfunktionen hervorgehoben.

Darauf aufbauend wird in den Folgekapiteln auf die in der Praxis so bedeutsamen Schnittstellen zwischen den unterschiedlichen Sozialversicherungszweigen, wie sie etwa in den im Rahmen der Pflege so beherrschenden Bereichen der gesetzlichen Krankenversicherung (Kap. 5) einerseits und der sozialen Pflegeversicherung (Kap. 6 bis Kap. 10) andererseits auftreten können, hingewiesen. Gleiches gilt für die Abgrenzung von Leistungen innerhalb ein und desselben Leistungssystems. Diese Fragen werden beispielhaft bereits in den ersten Kapiteln angerissen und später im Rahmen der vertiefenden Darstellung einzelner relevanter Sozialrechtsbereiche präziser behandelt. In nahezu jedem Kapitel finden sich daher bereits Hinweise auf eine vertiefende Darstellung an unterer Stelle.

In diesem Zusammenhang wird auch immer wieder auf Anspruchskonkurrenzen und ihre rechtlich zutreffende Beurteilung hinzuweisen sein. Dies ist beispielsweise für die Klärung der Frage relevant, welche Sozialleistungsträger im Hinblick auf die Gewährung von Hilfsmitteln zugunsten der Versicherten zuständig sind.

Die Entscheidung, dabei Sozialleistungsrecht anhand von Anspruchsgrundlagen zu erläutern, folgt der didaktischen Erfahrung und Einsicht des Verfassers, dass sich so besonders praxisnah Fallkonstellationen vermitteln lassen, die sich den Lernenden am nachhaltigsten einprägen werden.

Konkrete Lebenssachverhalte werden hier einer rechtlichen Erörterung unterworfen, die denkbare Lösungen für Konfliktsituationen anbietet, um Betroffenen eine im Ergebnis sachgerechte Leistung über die einschlägig zuständigen Versicherungs- und Kostenträger auch tatsächlich zu verschaffen. Dabei geht es stets um die Frage, ob den Versicherten die behaupteten sozialrechtlichen Ansprüche überhaupt zustehen bzw. ob diese Aussicht haben, durchgesetzt zu werden.

Sowohl die Wiedergabe von Gesetzespassagen, die jeweils gesondert hervorgehoben werden, als auch der Hinweis auf Gesetze, die im Rahmen des Selbststudiums zur Vertiefung nachgelesen werden sollten, sind dabei zum besseren Nachvollziehen der Ausführungen hilfreich bzw. mitunter unerlässlich.

Dabei steht jedoch keineswegs Paragraphenwissen im Vordergrund, sehr wohl aber der Anspruch, in etwa zu wissen, »wo was steht«!

Demgegenüber finden verfahrensrechtliche Regelungen hier nur insoweit kurz Erwähnung, wo sie ausnahmsweise auch für die Pflegekraft in der Praxis von Bedeutung sein können. Dies betrifft etwa die Fragen nach der Einhaltung von Fristen, wie sie bei der Beantragung, aber auch der Erbringung von Sozialleistungen durch die angegangenen Kostenträger selbst erheblich werden können.

Die Ausführungen dieses Kompendiums erheben nicht den Anspruch der Vollständigkeit, sondern konzentrieren sich im Wesentlichen auf Schwerpunktthemen im Bereich der Pflege. Hier sollen sie der problembewusst handelnden Pflegekraft eine solide Orientierung bieten.

Dieter-Eckhard Genge, im Mai 2021

Inhalt

Vorwort

1     Zielsetzungen des Sozialleistungsrechts

1.1 Sozialgesetzgebung als dynamischer Prozess

1.2 Gegliedertes System des Sozialleistungsrechts

2     Der Sachbereich der Sozialversicherung

2.1 Die versicherbaren Risiken

2.2 Bedeutung für Pflegepersonen

2.2.1 Zugang zur Rentenversicherung

2.2.2 Zugang zur Arbeitslosenversicherung

2.2.3 Schutz durch gesetzliche Unfallversicherung

2.3 Materielle Leistungen der Sozialversicherung

2.3.1 Arbeitslosengeld I

2.3.2 Krankengeld

2.3.3 Leistungen bei Erwerbsminderung

2.3.4 Leistungen bei Unfall und Berufskrankheit

2.3.5 Leistungen bei Pflegebedürftigkeit

2.4 Antragsprinzip

3     Das Leistungssystem der Grundsicherung

3.1 Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung

3.2 Grundsicherung in Form der besonderen Hilfen

3.2.1 Hilfen zur Gesundheit

3.2.2 Hilfe zur Pflege

3.2.3 Leistungen der Eingliederungshilfe

4     Formen und Funktionen von Sozialleistungen

4.1 Ausführung von Sozialleistungen

4.2 Funktionen von Sozialleistungen

4.2.1 Prävention

4.2.2 Restitution

4.2.3 Kompensation

5     Pflegerelevante Anspruchsgrundlagen der gesetzlichen Krankenversicherung

5.1 Das Leistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung

5.1.1 Der Krankheitsbegriff

5.1.2 Sachleistungsgrundsatz und Legitimation zur Leistungserbringung

5.1.3 Leistungen bei Krankheit

5.2 Anspruch auf Hilfsmittel nach SGB V

5.2.1 Abgrenzung zu Pflegehilfsmitteln nach SGB XI (Schnittstelle SGB XI)

5.2.2 Grundsatz »Rehabilitation und Prävention vor Pflege« im Rahmen der Hilfsmittelversorgung

5.2.3 Gesonderte Präventions- und Rehabilitationsempfehlung

5.2.4 Selbstbeschaffungsrecht

5.2.5 Sonderfall: Gewährung von Hilfsmitteln in stationären Pflegeeinrichtungen

5.2.6 Ablehnungsstrategien der Krankenkassen im Rahmen der Hilfsmittelversorgung

5.2.7 Sonderproblem: Hilfsmittelgewährung im Stadium der Prophylaxe

5.3 Weitere pflegerelevante Anspruchsgrundlagen

5.3.1 Anspruch auf Krankenhausbehandlung

5.3.2 Anspruch auf Arzneimittel – Kostenregelung

5.3.3 Anspruch auf Häusliche Krankenpflege

5.3.4 Erweiterung der Häuslichen Krankenpflege

5.4 Anspruch auf Leistungen der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung

5.4.1 Hintergrund und Ausgangslage

5.4.2 Anspruchsberechtigung

5.4.3 Formen der sogenannten SAPV-Verordnungen

5.4.4 Leistungsumfang und -inhalte

5.4.5 Dauer der Verordnung von SAPV

5.4.6 Ort der Leistungserbringung

5.4.7 Allgemeine ambulante Palliativversorgung

5.5 Exkurs: Wichtigste Regelungen des Hospiz- und Palliativgesetzes

5.6 Exkurs: Wichtigste Regelungen des Pflegepersonalstärkungsgesetzes mit Auswirkungen auf das SGB V

5.6.1 Versorgung von Pflegepersonen und Pflegebedürftigen während einer stationären Rehabilitation

5.6.2 Genehmigungsfreie Krankenfahrten

6     Strukturen der sozialen Pflegeversicherung

6.1 Grundsätze der sozialen Pflegeversicherung

6.1.1 Wirtschaftlichkeit

6.1.2 Wahlrecht

6.1.3 Vorrang der häuslichen vor der stationären Versorgung

6.1.4 Rehabilitation vor Pflege

6.2 Maßgebliche Fristen für Begutachtung und Bescheiderteilung

6.3 Sonderfall Eilbegutachtung

6.4 Relevanz der Schnelleinstufung für berufstätige Pflegepersonen

6.5 Sanktionsmöglichkeiten bei Fristüberschreitung

6.6 Maßgeblicher Leistungsbeginn

6.6.1 Regelfall

6.7 Ressourcenorientierter Pflegebedürftigkeitsbegriff

6.7.1 Neue Module und Kriterien

6.7.2 Sogenannte Kategorien

6.7.3 Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach Pflegegraden

6.8 Anerkennung der Kriterien aus Modul 5 beim SGB XI – Hilfebedarf (Schnittstelle zum SGB V)

6.8.1 Krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen

6.8.2 Anspruchskonkurrenzen zu SGB V – Leistungen (insbesondere zur Häuslichen Krankenpflege)

6.9 Bestandsschutz- und Überleitungsregeln

6.9.1 Verbot der Schlechterstellung

6.9.2 Die Transformationsregeln im Einzelnen

6.9.3 Ausnahmen vom Bestandsschutz

7     Anspruchsgrundlagen der sozialen Pflegeversicherung – SGB XI

7.1 Pflegegeld und Pflegesachleistung

7.2 Anspruch auf Beratung zur Sicherung der Pflege

7.3 Anspruch auf den Betreuungs- und Entlastungsbetrag

7.4 Anspruch auf Tagespflege

7.5 Anspruch auf Pflegehilfsmittel

7.6 Anspruch auf Bezuschussung zu wohnumfeldverändernden Maßnahmen

7.7 Anspruch auf Durchführung von Pflegekursen

7.8 Leistungen bei Ausfall von Pflegepersonen

7.8.1 Anspruch auf Verhinderungspflege

7.8.2 Anspruch auf Kurzzeitpflege

7.9 Soziale Absicherung der Pflegepersonen

7.9.1 Anspruch auf Pflegeunterstützungsgeld

7.9.2 Anspruch auf Pflegezeit bzw. Familienpflegezeit

7.9.3 Anspruch auf Entrichtung von Beiträgen zur Rentenversicherung

7.9.4 Berechnung der Höhe der Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung

7.9.5 Anspruch auf Zahlung von Beiträgen zur Arbeitslosenversicherung und Schutz durch gesetzliche Unfallversicherung

8     Höhe der Leistungspauschalen der sozialen Pflegeversicherung

8.1 Pflegegeld und Pflegesachleistung

8.2 Tagespflege (teilstationäre Pflege)

8.3 Wohngruppenassistenz

8.4 Leistungen bei stationärer Pflege

9     Besonderheiten bei Leistungen nach SGB XI

9.1 Der Betreuungs- und Entlastungsbetrag

9.1.1 Anrechnung bei Inanspruchnahme von Pflegesachleistung

9.1.2 Inanspruchnahme ohne vorherige Antragstellung

9.1.3 Umwidmung der Pflegesachleistung in niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsangebote

9.1.4 Verhältnis zu Sozialhilfeleistungen

9.2 Einrichtungseinheitlicher Eigenanteil bei stationärer Pflege

9.2.1 Bestandsschutzregelungen zum Eigenanteil

9.2.2 Besonderheiten bei Einrichtungswechsel

10   Exkurs: Wichtigste Auswirkungen des Pflegepersonalstärkungsgesetzes auf Regelungen des SGB XI

10.1 Neues Bewertungssystem zur Qualitätsmessung

Literatur

Stichwortverzeichnis

Piktogramme

Hinweis

Merke

Gesetzestext

Fall/Beispiel

1          Zielsetzungen des Sozialleistungsrechts

Sozialleistungen verfolgen unterschiedliche Strategien, um soziale Gerechtigkeit und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu verwirklichen und zu erhalten. Je nachdem, welcher Zweck hierbei angestrebt wird, lassen sich insoweit unterschiedliche Leistungsträger als verantwortliche Adressaten ausmachen. Sie unterliegen dabei einem aus den einzelnen Sozialgesetzen abzuleitenden Handlungsauftrag, der Betroffenen je nach Lebenssituation unterschiedliche Hilfen vermittelt.

Um den daraus resultierenden Herausforderungen gewachsen zu sein, bedarf es einer umfangreichen Absicherung durch die Sozialleistungssyteme. Nur auf diesem Weg ließen sich, so hat die Erfahrung gezeigt, in den vergangenen Jahrzehnten für eine Vielzahl von Menschen prekäre Lebensumstände praktisch bewältigen. In besonderer Weise trifft dies auf den Eintritt von Pflegebedürftigkeit zu, die für mittlerweile fast vier Millionen Menschen und deren Angehörigen zur alltäglichen Belastung geworden ist. Hier gilt es, einen täglich abzurufenden Bedarf an angemessen und zeitnah zu erbringenden pflegerischen und betreuerischen Versorgungsleistungen sicherzustellen.

Der Gesetzgeber ist insoweit aufgerufen, dieser permanenten Verpflichtung zu einer flächendeckenden, dabei jedoch stets wirtschaftlich anzubietenden pflegerischen und medizinischen Versorgung der Bevölkerung nachzukommen. Diese ergibt sich unmittelbar aus dem Sozialstaatsprinzip der innerstaatlichen Verfassung, dem Grundgesetz.

Art. 20 Abs. 1 Grundgesetz

Die Bundesrepublik Deutschland ist ein demokratischer undsozialerBundesstaat.

Dieser obersten Wertentscheidung der Verfassung sind auch die maßgeblichen Akteure des Gesundheitswesens unterworfen. In einfachgesetzlichen Bestimmungen, die dem Range nach unter der Verfassung stehen, wird dieser Sicherstellungsauftrag, wie er etwa von den Pflegekassen zu verantworten ist, konkretisiert:

§ 69 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Elftes Buch

Die Pflegekassen haben im Rahmen ihrer Leistungsverpflichtung eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten.

In Erfüllung dieses Sicherstellungsauftrages bieten insoweit die Pflegekassen gegenüber den von Pflegebedürftigkeit betroffenen Menschen die Gewähr, dass ambulante oder stationäre Pflegeleistungen nur durch fachlich kompetente und wirtschaftlich arbeitende Leistungsanbieter erbracht werden dürfen.

Unter dieser Bedingung wird die Berechtigung, für den Kreis der anspruchsberechtigten Versicherten pflegerische Leistungen auszuführen, durch den entsprechenden Abschluss von Versorgungsverträgen vermittelt. Diese kann allerdings im Falle von Leistungsstörungen, insbesondere bei Mängeln in der Pflege, eingeschränkt oder gar widerrufen werden.

§ 72 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Elftes Buch

Die Pflegekassen dürfen ambulante und stationäre Pflege nur durch Pflegeeinrichtungen gewähren, mit denen ein Versorgungsvertrag besteht (zugelassene Pflegeeinrichtungen).

Mit dem als Folge des Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetzes neu aufgenommenem § 72 Abs. 3 a SGB XI werden Pflegeeinrichtungen ab 1. September 2022 einen Versorgungsvertrag nur gegen den Nachweis tarifgerechter Bezahlung ihrer Pflegekräfte vermittelt bekommen. Mit dieser Legitimation zur Aufgabenerfüllung geht daher zugleich auch die Verpflichtung der Pflegeeinrichtungen und Pflegedienste einher, die pflegerischen Leistungen aus eigenem Vermögen beanstandungsfrei zu erbringen.

§ 112 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Elftes Buch

Die Träger der Pflegeeinrichtungen bleiben unbeschadet des Sicherstellungsauftrages der Pflegekassen (§ 69) für die Qualität der Leistungen ihrer Einrichtungen einschließlich der Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität verantwortlich.

Diese sogenannte Qualitätsverantwortung des einzelnen Leistungsanbieters bzw. -erbringers stellt somit spiegelbildlich das Gegenstück zum Sicherstellungsauftrag der Kosten- bzw. Versicherungsträger dar. Letztere überwachen die Einhaltung der Qualität der erbrachten Leistungen durch dazu eigens entwickelte Maßstäbe und Grundsätze, die zum Schutz der Pflegebedürftigen entwickelt worden sind (vgl. a. § 113 Abs. 1 SGB XI).

Jüngste Beispiele für eine Neuausrichtung dieser Qualitätsstandards lassen sich etwa in den Regelungen zur Personalbemessung in Pflegeeinrichtungen (vgl. a. § 113 c Abs. 1 SGB XI) sowie zur Erhebung und Übermittlung von indikatorengestütztenDaten zur vergleichenden Messung und Darstellung von Ergebnisqualität in vollstationären Pflegeeinrichtungen finden (vgl. a. § 114 b SGB XI). Näheres hierzu wird unten in Kapitel 10 erläutert (Kap. 10).

1.1       Sozialgesetzgebung als dynamischer Prozess

Die Berücksichtigung neuer Lebenssachverhalte, die regelmäßig auf gesamtgesellschaftlichen Veränderungen, etwa der demoskopischen Entwicklung der Bevölkerung, beruhen, geben der gesetzgebenden Gewalt mannigfaltig Veranlassung, auf die daraus erwachsenden Anspruchserwartungen der Menschen zu reagieren.

Die Normen des Sozialgesetzbuchs Erstes Buch – SGB I – geben insoweit als allgemeine Bestimmungen den den Staat verpflichtenden Rahmen bei der Ausgestaltung von Sozialleistungen vor.

§ 1 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Erstes Buch

Das Recht des Sozialgesetzbuchs soll zur Verwirklichung sozialer Gerechtigkeit und sozialer Sicherheit Sozialleistungen einschließlich sozialer und erzieherischer Hilfen gestalten.

Im Sozialleistungsrecht hat sich dieser Gestaltungsauftrag vor allem auf die Absicherung eines weiteren sozial typischen Risikos erstreckt: der deutlich höheren finanziellen Belastung als unmittelbare Folge des erstmaligen Auftretens von Pflegebedürftigkeit.

Dieses Risiko ist für Betroffene und deren Angehörige seit zweieinhalb Jahrzehnten mit Etablierung der sogenannten sozialenPflegeversicherung ein Stück weit versicherbar geworden.

Diese wurde seinerzeit stufenweise eingeführt, zunächst im ambulanten Bereich ab Anfang 1995 und wenig später im stationären Bereich zur Mitte des Jahres 1996.

Mit ihr hat der Gesetzgeber dem hierzulande sich bereits damals abzeichnenden, gehäuften Auftreten von Pflegebedürftigkeit quer durch alle Altersstufen Rechnung getragen. Im Laufe der Zeit erfuhr dieser neue, fünfte Zweig der deutschen Sozialversicherung mehrfach Korrekturen. Hierfür stehen vor allem die jüngsten Reformgesetze Pate, die die soziale Pflegeversicherung grundlegend verändert haben. In diesem Zusammenhang haben die insgesamt drei Pflegestärkungsgesetze der Jahre 2015 bis 2017 zusammen mit dem Pflegepersonalstärkungsgesetz des Jahres 2019 einen Paradigmenwechsel eingeleitet:

Zeitgleich mit der Abkehr vom alten System der Pflegestufen und der Hinwendung zu so genannten Pflegegraden wurde die Etablierung eines neuen, ressourcenorientiertenPflegebedürftigkeitsbegriffs verfestigt. Dieser soll seither unter Anwendung eines NeuenBegutachtungsassessments dazu beitragen, ein höheres Maß an Begutachtungsgerechtigkeit zu erzielen.

Vorgesehen ist zudem auch die Hinwendung zu einer angemesseneren Vergütung von Pflegekräften an bundesdeutschen Krankenhäusern und Kliniken sowie in den vollstationären Pflegeinrichtungen.

Darüber hinaus tragen aber auch die Rechtsprechung der Sozialgerichte, insbesondere die des Bundessozialgerichts und nicht zuletzt auch Anregungen und Widerstände aus der Mitte der Gesellschaft dazu bei, sozialrechtliche Problemstellungen neu zu bewerten. Dies geschieht nicht selten aus einem gehäuften persönlichen Betroffensein heraus. So wurde etwa die Finanzierung der Heimkosten durch Angehörige zu einem Thema von nach geradezu öffentlichem Interesse, das den Gesetzgeber nach Jahren des Zuwartens zur konkfliktbezogenen Problemlösung förmlich nötigte:

Mit Inkrafttreten des sogenannten Pflegeangehörigenentlastungsgesetzes seit Anfang 2020 regelt eine angehobene Belastungsgrenze die Frage der Zumutbarkeit der Belastung von grundsätzlich unterhaltsverpflichteten Angehörigen für die Kosten eines Aufenthalts in vollstationären Pflegeeinrichtungen weitgehend neu.

Schließlich hat die sich seit dem Frühjahr 2020 auch in Deutschland ausbreitende Coronapandemie den Gesetzgeber zu gesetzgeberischen Korrekturen gezwungen. Mit den §§ 147 bis 152 SGB XI hat er die Tür offen gehalten für Maßnahmen zur Aufrechterhaltung der pflegerischen Versorgung während der durch das neuartige Coronavirus SARS-CoV-2 verursachten Pandemie. Diese betreffen vor allem Verfahrensfragen zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit als solcher, die Sicherstellung der pflegerischen Versorgung sowie die vorbehaltene Option einer Verlängerung dieser Maßnahmen durch den Erlass einschlägiger Verordnungen.

1.2       Gegliedertes System des Sozialleistungsrechts

Im Bereich der Pflege kommen von insgesamt vier unterschiedlichen Sachbereichen vor allem der sozialen Vorsorge in Gestalt der deutschen Sozialversicherung und der Grundsicherung eine überragende Rolle zu. Diese sollen daher kurz vorab näher erläutert werden.

2          Der Sachbereich der Sozialversicherung

Anliegen dieses Sachbereichs ist es, vorrangig die abhängig beschäftigten Arbeitnehmer*innen im Hinblick auf die Bewahrung ihrer Erwerbsfähigkeit zu schützen. Letztere ist ein Erwerbsleben lang durch so genannte sozial typische Risiken, die mit der Erwerbstätigkeit als solcher in engem Zusammenhang stehen, bedroht. Sofern sich diese Wechselfälle des täglichen Lebens im Einzelfall verwirklichen, sollen die Leistungen, insbesondere die finanziellen Zuwendungen der einschlägig zuständigen Träger der Sozialversicherung, die Betroffenen dazu befähigen, ihren durch die Beschäftigung einmal bereits erlangten Lebensstandard weitgehend aufrechtzuerhalten.

Im Vordergrund steht hier die vom Gesetzgeber unterstützte und gesellschaftlich erwartete Statussicherung bei Eintritt von voraussagbaren Schicksalsschlägen, gegenüber denen der Personengruppe der abhängig Beschäftigten eine entsprechende Vorsorge möglich und zumutbar ist. Insoweit wird daher auch von sozialerVorsorge gesprochen. Diese wird durch Beitragszahlungen bewirkt und löst bei Eintritt bestimmter Risiken unterschiedliche Leistungen der deutschen Sozialversicherung aus.

2.1       Die versicherbaren Risiken

Welche Leistungen im Einzelfall ausgeführt werden, hängt demnach von der Feststellung des tatsächlichen Eintritts eines der nachfolgend benannten Versicherungsfälle ab:

•  Eintritt und Bejahung von Krankheit

•  Eintritt von Arbeitslosigkeit

•  Eintritt vorzeitiger krankheits- und/oder unfallbedingter Minderung der Erwerbsfähigkeit vor Erreichen der Regelaltersgrenze oder Tod unter Zurücklassung unterhaltsberechtigter naher Angehöriger

•  Feststellung eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit

•  Eintritt bzw. Feststellung von Pflegebedürftigkeit

Die Sozialversicherung bewertet diese fünf Versicherungsfälle als sozial typische Risiken, vor deren Eintritt sie die einzelne Person streng genommen zwar nicht bewahren kann, wohl aber vor deren negativen wirtschaftlichen Folgen, die diese bei ihrem Auftreten ansonsten auslösten. Aus dieser, wenn auch begrenzten Kalkulierbarkeit eben jener typischen Wechselfälle des Lebens, leitet die Sozialversicherung in weiten Teilen eine verpflichtende Mitgliedschaft aller abhängig Beschäftigten als gesetzlich versicherte Personengruppe ab. Man spricht hier vom Prinzip derPflichtversicherung.

Der Schutz dieser sozialen Vorsorgesysteme wird allerdings nur derjenigen betroffenen Person gewährt, die die rechtlichen Voraussetzungen nachweisen kann, die für die einschlägigen fünf relevanten Zweige der Sozialversicherung in den jeweiligen Sozialgesetzbüchern im Hinblick auf die Inanspruchnahme von Leistungen gesondert benannt sind.

Die bloße Behauptung, Vermutung oder Erwartungshaltung einer versicherten Person, dass ein Leistungen begründender Versicherungsfall vorläge, belegt für sich allein noch keine Leistungsansprüche gegenüber dem angegangenen Sozialversicherungsträger.

Fall 1

Versicherter Victor, ein leidlich agiler Endsiebziger, fühlt sich zunehmend schwächer. Da er mittlerweile allein lebt, stellt er auf Anraten seiner Bekannten Bettina nach einigem Zögern erstmals einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung bei der für ihn zuständigen Pflegekasse. Wie Bettina möchte er fortan zumindest teilweise, wie er sich ausdrückt, von einem ambulanten Pflegedienst versorgt werden. Das habe er sich nun gewissermaßen verdient. Schließlich habe er wie seine Bekannte über viele Jahre seines Erwerbslebens und auch als Rentner unter anderem Beiträge zur neuen sozialen Pflegeversicherung geleistet.

In der Mehrzahl der Fälle werden Versicherte, wie hier geschildert, auf zumeist noch vager eigener Einschätzung einen Antrag auf Leistungen der sozialen Pflegeversicherung bei der für sie zuständigen Pflegekasse stellen.

Bereits die erstmalige Antragstellung löst einen Anspruch der versicherten Person auf Pflegeberatung, die denkbare Leistungen im Sinne des § 7 a Abs. 1 Satz 1 SGB XI umfasst, unmittelbar nach deren Eingang bei der Pflegekasse aus. Dem ist auch spätestens innerhalb von zwei Wochen zu entsprechen (vgl. a. § 7 b Abs. 1 Satz 1 SGB XI).

Dies ist bemerkenswert, da die antragstellende Person in diesem frühesten Stadium noch gar nicht mit Sicherheit davon ausgehen kann, ob tatsächlich in der Folgezeit durch die Gutachter bzw. Gutachterinnen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) Pflegebedürftigkeit festgestellt werden wird.

Denn ob der Versicherungsfall »Pflegebedürftigkeit« tatsächlich bejaht werden kann und damit eine Leistungsverpflichtung derPflegekassen als Kostenträger zu begründen vermag, bleibt der Einschätzungsprärogative1 der oben genannten Gutachter gerade vorbehalten! Deren Entscheidung jedoch wird dem Antragsteller regelmäßig erst später bekanntgegeben werden.

Victor in Fall 1 kann somit keineswegs blind darauf vertrauen, dass er ebenso wie seine Bekannte Leistungen der Pflegeversicherung erhalten wird. Dies hängt davon, ob er nach den Prüfkriterien des neuen Begutachtungsassessments, wie es sich seit Anfang 2017 verpflichtend und bindend für die Begutachtungssituation ergibt, in einen der fünf neu konzipierten Pflegegrade eingestuft werden wird. Unabhängig vom Ausgang und Ergebnis der Begutachtung, d. h. vom Eintritt des Versicherungsfalls, besitzt er aber bereits einen Anspruch auf Pflegeberatung!

Ausführlicheres hierzu, etwa zu den Fragen, innerhalb welcher Zeit nach Antragstellung die Begutachtung als solche und die sich daran anschließende Mitteilung des Begutachtungsergebnisses (= Erteilung des Bescheids der Pflegekasse) zu erfolgen hat, wird unten erörtert (Kap. 6).

In Kapitel 7 werden darüber hinaus die mittlerweile erheblich veränderten und zum Teil neu eingeführten einzelnen Leistungssegmente der sozialen Pflegeversicherung ausführlich fallbezogen dargestellt und diskutiert (Kap. 7).

2.2       Bedeutung für Pflegepersonen

Fall 2

Pflegeberaterin Paula begegnet im Rahmen ihrer beruflichen Praxis der Tochter der pflegebedürftigen Versicherten Verena, die den Wunsch geäußert hat, in der Häuslichkeit weiterhin leben zu wollen, um dort von ihr gepflegt zu werden. Tochter Tanja weiß um diese Erwartungshaltung der Mutter und bekundet auch grundsätzliche Pflegebereitschaft. Sie betont allerdings, dass ihr die Entscheidung, ihr Leben und auch ihre berufliche Situation zugunsten der Pflege ihrer Mutter neu zu ordnen, leichter fiele, wenn sie sich dabei auf gewisse »Sicherheiten« verlassen könnte. Besonders belastet Tanja, dass sie, vorausgesetzt, sie gäbe ihre berufliche Position im Einvernehmen mit dem Arbeitgeber aus Anlass der Pflege auf, später womöglich nicht mehr in ihren vormaligen beruflichen Wirkungskreis zurückkehren könnte und unter Umständen sogar für eine Weile ohne Beschäftigung bleiben würde. Sie wisse nicht, was dann noch aus ihr werden sollte.

Der klassische Sachbereich der Sozialversicherung gewährt, wie bereits weiter oben angedeutet, in erster Linie einen finanziellen Ausgleich für Einbußen, um die die Versicherten treffenden Belastungen in Grenzen zu halten. Insoweit haben die materiellen Leistungen der Sozialversicherung überwiegend ausgleichenden Charakter.

Diese können sich aus fünf unterschiedlichen Versicherungszweigen ergeben. Es handelt sich insofern, entsprechend den bereits erwähnten versicherten Risiken, um die Leistungen der:

•  Gesetzlichen Arbeitslosenversicherung, geregelt im Sozialgesetzbuch Drittes Buch (SGB III)

•  Gesetzlichen Krankenversicherung, geregelt im Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V)

•  Gesetzlichen Rentenversicherung, geregelt im Sozialgesetzbuch Sechstes Buch (SGB VI)

•  Gesetzlichen Unfallversicherung, geregelt im Sozialgesetzbuch Siebtes Buch (SGB VII)

•  Sozialen Pflegeversicherung, geregelt im Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI)

Diese gewähren jedoch eine Absicherung nicht nur aus Anlass der beruflichen Tätigkeit, sondern auch, wenn darüber hinaus eine Pflegetätigkeit durch pflegende, in der Regel berufstätige Angehörige übernommen wird. Auf diesem Wege möchte der Gesetzgeber die zumeist aufopfernde Pflegebereitschaft der so genannten Pflegepersonen besonders fördern bzw. wertschätzen.

Unter bestimmten Voraussetzungen erhalten daher auch sogenannte Pflegepersonen Zugang zu bestimmten Leistungen der Sozialversicherung:

2.2.1     Zugang zur Rentenversicherung

Denn nicht nur aus ihrer aktuellen beruflichen Tätigkeit, sondern auch aus der Pflegetätigkeit selbst können pflegende Angehörige rentensteigernde Anwartschaften sowie Entgeltpunkte im Hinblick auf ihre spätere gesetzliche Altersrente erwerben:

§ 19 Sozialgesetzbuch Elftes Buch