Taschenatlas Neurologie E-Book

Reinhard Rohkamm

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 748

Veröffentlichungsjahr: 2017

Beschreibung

<p><strong>Mit dem Taschenatlas Neurologie sind Sie für den medizinischen Alltag bestens gerüstet. Neurologische Zusammenhänge werden durch doppelseitige, sich ergänzende textliche und grafische Darstellungen optimal veranschaulicht.</strong></p> <p>Sie erhalten eine rasche und übersichtliche Information zu Funktionssystemen, Syndromen und Krankheitsbildern, Diagnostik und Therapie.<br />Die Anamnese und körperlich-neurologische Untersuchung nimmt in der täglichen Praxis einen führenden Rang für die Diagnose und Therapie neurologischer Erkrankungen ein, daher ist diesem Bereich ein eigenes Kapitel gewidmet.</p> <p>In einem ausführlichen Tabellenanhang werden wesentliche Details zu den Symptomen, Befunden und paraklinischen Untersuchungen übersichtlich zusammengefasst. Dieser Anhang ergänzt den Text und dient zugleich als Nachschlagewerk.</p> <p>Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App sind zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.</p>

Leseprobe

Taschenatlas Neurologie

Reinhard Rohkamm, Pawel Kermer

4., vollständig überarbeitete Auflage

199 Abbildungen

Widmung

FürChristina, Claire und BenMonika, Jonas und Hannah.

Vorwort

17 Jahre nach dem Erscheinen der Erstfassung freuen wir uns, Ihnen die nun 4. vollständig überarbeitete Auflage des Taschenatlasses Neurologie vorlegen zu dürfen. Bewährtes haben wir beibehalten. Hierzu zählt vor allem der Fokus des Buches: „Wie geht eigentlich Neurologie?“ Diese Frage erschließt sich unserer Einschätzung nach nur über fundierte Kenntnisse der neuroanatomischen Grundlagen und neurophysiologischen Funktionssysteme, die es erst erlauben, Symptome syndromal zuzuordnen. Daher findet der Leser – wie im Taschenatlasformat gewohnt – in Gegenüberstellung von Text und Grafik zunächst eine Übersicht zu den Grundlagen, Funktionssystemen und Syndromen der klinischen Neurologie, bevor einzelne Krankheitsbilder und deren wegweisende Merkmale dargestellt werden. Weil die Anamnese und körperlich-neurologische Untersuchung in der täglichen Praxis einen führenden Rang in der Diagnose und Therapie einnehmen, ist diesem Bereich auch weiterhin ein eigenes Kapitel gewidmet, das komplett umgeschrieben und erweitert wurde. Ebenso haben wir den übrigen Text und die Abbildungen vollständig überarbeitet und den aktuellen Entwicklungen im Fach Neurologie angepasst. Die exzellenten Grafiken von Herrn Manfred Güther sind dabei nach wie vor eine tragende Säule des Buches. Schließlich wurde auch der Tabellenteil verändert und erweitert. Hier mussten aus Platz- und didaktischen Gründen Kompromisse geschlossen werden, sodass kein Anspruch auf Vollständigkeit besteht.

Neu ist außerdem, dass der Taschenatlas Neurologie nun von 2 Autoren gestaltet wird. Beide teilen wir nicht nur die Leidenschaft für das Fach Neurologie, sondern ergänzen uns auch in den Erfahrungen aus der täglichen praktischen ärztlichen Tätigkeit, die die Auswahl der thematischen Schwerpunkte dieses Buches geprägt hat. Wie der geneigte Leser sicher nachvollziehen kann, ist die Bearbeitung eines solchen Werkes neben der täglichen Routine, ohne die Unterstützung Vieler und die Geduld bzw. Entbehrung vor allem unserer Familien, undenkbar. Unseren Familien gilt daher zuallererst unser besonderer Dank. Ihnen ist dieses Buch gewidmet.

Außerdem schulden wir unseren Kolleginnen, Kollegen, Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der neurologischen Klinik und des Nordwestkrankenhauses Sanderbusch großen Dank für ihre Unterstützung und ihr Verständnis in der Phase der Fertigstellung des Buches. Den Lesern früherer Auflagen sind wir für ihre hilfreichen Kommentare und Vorschläge zur Verbesserung dankbar, die wir gerne in diese Neuauflage übernommen haben. Der Georg Thieme Verlag hat sie in gewohnt vorbildlicher Weise gestaltet. Besonders bedanken wir uns dafür bei Frau Korinna Engeli und Frau Laura Bohnert.

Schließlich hoffen wir, Sie mit dem aktuellen Taschenatlas für das Fach Neurologie (weiterhin) begeistern zu können und wünschen Ihnen viel Spaß beim Anschauen, Lesen und Nachschlagen.Im Herbst 2017Reinhard Rohkamm und Pawel Kermer,Sanderbusch

Vorbemerkung zum Tabellenteil

Am Ende des Buches finden Sie eine große Sammlung von ▶ Tabellen, auf die im Text verwiesen wird. Den Tabellenteil finden Sie mithilfe des türkisfarbigen Griffregisters.

Abkürzungsverzeichnis

A./a.  

Arteria/arteriae (Nominativ Singular/Genitiv Singular)

Aa.  

Arteriae (Nominativ Plural)

ACI  

Arteria carotis interna

AD  

autosomal-dominant

ADEM  

akute disseminierte Enzephalomyelitis

AICA  

anterior inferior cerebellar artery, Arteria cerebelli inferior anterior

AIDP  

acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy

AIDS 

acquired immunodeficiency syndrome

AION 

anteriore ischämische Optikusneuropathie

ALS  

amyotrophe Lateralsklerose

AMAN  

acute motor axonal neuropathy

AMSAN  

acute motor and sensory axonal neuropathy

ApoE  

Apolipoprotein E; Lokalisation auf Chromosom 19q13.2; Polymorphismus mit den 3 Allelen ApoE2, ApoE3 und ApoE4

APP  

amyloid precursor protein

AR  

autosomal-rezessiv

ARAS  

aufsteigendes retikuläres aktivierendes System

AVM  

arteriovenöse Malformation

ASS  

Acetylsalicylsäure

BHS  

Blut-Hirn-Schranke

BPPV 

benigner peripherer paroxysmaler Lagerungsschwindel

BSG  

Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit

BWS  

Brustwirbelsäule

C.  

Cisterna (Nominativ Singular)

CADASIL  

cerebrale autosomal dominante Arteriopathie mit subkortikalen Infarkten und Leukoenzephalopathie

CAS  

Carotisstentangioplastie, Carotis-Stenting, carotid artery stenting

CBF  

cerebral blood flow, zerebraler Blutfluss

Cc.  

Cisternae (Nominativ Plural)

CEA  

Carotis-Thrombendarteriektomie, Carotis-Endarteriektomie, carotid endarterectomy

CGRP  

calcitonin gene-related peptide

CIDP  

chronische inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie/Polyradikulopathie

CIS  

clinically isolated syndrome, klinisches Erstsyndrom einer MS

CMT  

Charcot-Marie-Tooth

CO 

Kohlenmonoxid

CPP  

cerebral perfusion pressure, zerebraler Perfusionsdruck

CT  

Computertomogramm, Computertomografie

CTA  

CT-Angiografie, CT-Angiogramm

CVR  

cerebral vascular resistance, zerebraler Gefäßwiderstand

DD  

Differenzialdiagnose

DNS  

Desoxyribonukleinsäure

DWI  

diffusion weighted imaging

EEG  

Elektroenzephalogramm, Elektroenzephalografie

EMG  

Elektromyogramm, Elektromyografie

EOG  

Elektrookulogramm, Elektrookulografie

FAEP  

frühe akustisch evozierte Potenziale

FLM  

Fasciculus longitudinalis medialis

FTD  

frontotemporale Demenz

G./g.  

Gyrus/gyri (Nominativ Singular/Genitiv Singular)

GABA  

γ-Amino-Buttersäure

GBS  

Guillain-Barré-Syndrom

Ggl.  

Ganglion (Nominativ Singular)

Gl.  

Glandula (Nominativ Singular)

Gll.  

Glandulae (Nominativ Plural)

HMSN  

hereditäre motorisch-sensible Neuropathie

HSV  

Herpes-simplex-Virus

HTLV  

human T-cell lymphotropic virus

HWS  

Halswirbelsäule

ICB  

intrakranielle Blutung, im engeren Sinne intrazerebrale Blutung

ICP  

intracranial pressure, intrakranieller Druck, Hirndruck

IL  

Interleukin

KM  

Kontrastmittel

L-Dopa  

Levodopa (L-3,4-Dihydroxyphenylalanin)

LHON  

Lebersche hereditäre Optikusneuropathie

Lig.  

Ligamentum (Nominativ Singular)

Ligg.  

Ligamenta (Nominativ Plural)

LP  

Lumbalpunktion, Liquorpunktion

LWS  

Lendenwirbelsäule

M./m.  

Musculus/musculi (Nominativ Singular/Genitiv Singular)

MAP  

mean arterial pressure, mittlerer arterieller Druck

MD  

Muskeldystrophie, Muskeldystrophien

MEP  

magnetisch evozierte Potenziale

Mm.  

Musculi (Nominativ Plural)

MMP 

Matrix-Metallproteinasen

MRA  

Magnetresonanzangiografie, Magnetresonanzangiotomogramm

MRT  

Magnetresonanztomogramm, Magnetresonanztomografie, Kernspintomogramm, Kernspintomografie

MS  

multiple Sklerose

MSA  

Multisystematrophie

N./n.  

Nervus/nervi (Nominativ Singular/Genitiv Singular)

NMO  

Neuromyelitis optica

Nn.  

Nervi (Nominativ Plural)

NO 

Stickstoffmonoxid

NREM  

non-rapid eye movement

Nucl.  

Nucleus (Nominativ Singular)

PCR  

Polymerase-Kettenreaktion, polymerase chain reaction

PET  

Positronenemissionstomografie, Positronenemissionstomgramm

PICA  

posterior inferior cerebellar artery, Arteria cerebelli inferior posterior

PLED  

periodische lateralisierte epileptische Entladungen (periodische oder semiperiodische scharfe Wellen oder Spikes mit teils komplexer polyphasischer Formation im EEG)

PML  

progressive multifokale Leukenzephalopathie

PNP  

Polyneuropathie

PNS  

Peripheres Nervensystem

PPRF  

paramediane pontine retikuläre Formation

PWI  

perfusion weighted imaging

R.  

Ramus (Nominativ Singular)

riFLM  

rostraler interstitieller Kern des FLM

RBD  

REM Sleep Behavior Disorder, REM-Schlaf-Verhaltensstörung, Schenck-Syndrom, Traumschlaf-Verhaltensstörung

REM  

rapid eye movement

RNS  

Ribonukleinsäure

ROS  

reactive oxygen species, reaktive Sauerstoffradikale

Rr.  

Rami (Nominativ Plural)

S./s.  

Sinus/sinus (Nominativ Singular/Genitiv Singular)

SAB  

Subarachnoidalblutung

SCN  

Nucleus suprachiasmaticus des Hypothalamus

SEP  

sensibel evozierte Potenziale

SHT  

Schädel-Hirn-Trauma

SIRS  

systemic inflammatory response syndrome

SPECT  

single photon emission computed tomography

Ss.  

Sinus (Nominativ Plural)

SSEP  

somatosensibel evozierte Potenziale

SSPE  

subakute sklerosierende Panenzephalitis

STP  

Stauungspapille, Papillenödem

T  

Tesla (abgeleitete SI-Einheit für die magnetische Flussdichte)

T1w  

T1-gewichtet

T2*w  

T2*-gewichtet

T2w  

T2-gewichtet

Tab.  

Tabelle, Tabellen

TIA  

transitorisch ischämische Attacke

TNF  

Tumornekrosefaktor

Tr./tr.  

Tractus/tractus (Nominativ Singular und Plural/Genitiv Singular)

V./v.  

Vena/Venae (Nominativ Singular/Genitiv Singular)

VEP  

visuell evozierte Potenziale

Vv./vv.  

Venae/venarum (Nominativ Plural/Genitiv Plural)

VZV  

Varizella-Zoster-Virus

ZNS  

zentrales Nervensystem

Inhaltsverzeichnis

Widmung

Vorwort

Vorbemerkung zum Tabellenteil

Abkürzungsverzeichnis

1 Grundlagen

1.1 Übersicht

1.1.1 Zentralnervensystem (ZNS)

1.1.2 Peripheres Nervensystem (PNS)

1.1.3 Vegetatives Nervensystem

1.2 Schädel

1.2.1 Kopfschwarte (Skalp)

1.2.2 Hirnschädel (Neurocranium)

1.2.3 Gesichtsschädel (Viscerocranium)

1.2.4 Schädelbasis (Basis cranii)

1.3 Meningen (Hirnhäute)

1.3.1 Dura mater cranialis (Pachymeninx)

1.3.2 Arachnoidea und Pia mater cranialis (Leptomeninx)

1.4 Liquor cerebrospinalis

1.5 Hirnstamm

1.5.1 Topografie

1.5.2 Bahnen und Kerne

1.5.3 Formatio reticularis

1.6 Hirnnerven (Nervi craniales)

1.7 Karotisgefäße

1.7.1 Hirnkreislauf

1.7.2 Karotisgefäße

1.8 Vordere Hirnarterien

1.8.1 A. cerebri anterior

1.8.2 A. cerebri media

1.9 Vertebrobasiläre Arterien

1.9.1 Vertebralarterien

1.9.2 Hirnstammarterien

1.10 Kleinhirnarterien

1.10.1 PICA

1.10.2 AICA

1.10.3 A. cerebelli superior

1.11 Hintere Hirnarterien

1.11.1 A. cerebri posterior

1.12 Zerebrale Venen

1.12.1 Tiefe supratentorielle Venen (Vv. cerebri profundae)

1.12.2 Oberflächliche supratentorielle Venen (Vv. cerebri superficiales)

1.12.3 Infratentorielle Venen

1.13 Extrazerebrale Venen

1.13.1 Kraniale Venen

1.13.2 Zervikale Venen

1.14 Spinale Gefäße

1.14.1 Spinale Arterien

1.14.2 Vaskuläre Grenzzonen

1.14.3 Spinale Venen

1.15 Großhirn

1.15.1 Großhirnrinde

1.15.2 Großhirnmark (Marklager)

1.15.3 Kernregionen

1.16 Wirbelsäule und Wirbelkanal

1.16.1 Wirbelsäule (Columna vertebralis)

1.16.2 Zwischenwirbelscheiben (Disci intervertebrales)

1.16.3 Wirbelkanal (Canalis vertebralis)

1.17 Rückenmark

1.17.1 Topografie

1.17.2 Rückenmarkquerschnitt

1.18 Motorische Bahnen

1.18.1 Pyramidenbahn

1.18.2 Extrapyramidales motorisches System

1.18.3 Motorische Einheit

1.19 Zerebellare Bahnen

1.19.1 Bahnen

1.19.2 Funktionelle Anatomie

1.20 Sensorische Bahnen

1.20.1 Rezeptoren (Sensoren)

1.20.2 Bahnen

1.21 Dermatome und Myotome

1.21.1 Dermatome

1.21.2 Myotome

1.22 Peripheres Nervensystem

1.22.1 Peripherer Nerv

1.22.2 Armnerven

1.22.3 Plexus lumbosacralis

1.22.4 Beinnerven

1.23 Skelettmuskulatur

1.23.1 Muskelfaser

1.23.2 Sarkolemm

1.23.3 Muskelfaserkerne und Golgi-Komplex

1.24 Vegetatives Nervensystem

1.24.1 Zentrales vegetatives System

1.24.2 Peripheres vegetatives System

1.25 Limbisches System

1.25.1 Aufbau

1.25.2 Bahnen

1.25.3 Hippocampus

1.25.4 Vernetzung

1.26 Neuroimmunologie

1.27 Neurogenetik

1.28 Neurodegeneration

1.28.1 Neuropathologische Merkmale

1.28.2 Molekularbiologische Merkmale

1.28.3 Klinische Merkmale

2 Funktionssysteme

2.1 Reflexe

2.1.1 Muskeleigenreflex (Sehnenreflex)

2.1.2 Fremdreflex

2.2 Bewegungssteuerung

2.2.1 Körperstabilisierung

2.2.2 Reflexbewegungen

2.2.3 Rhythmische Bewegungen

2.2.4 Willkürbewegungen

2.3 Basalganglien

2.3.1 Bahnen

2.3.2 Neurotransmitter

2.3.3 Motorische Funktion

2.4 Visuelles System

2.4.1 Netzhaut (Retina)

2.4.2 Sehbahn

2.4.3 Gesichtsfeld

2.4.4 Raumtiefe

2.4.5 Farbtüchtigkeit

2.4.6 Limbisches System

2.5 Okulomotorik

2.6 Pupillomotorik

2.6.1 Bahnen

2.6.2 Lichtreflex

2.6.3 Konvergenz und Akkommodation

2.7 N. trigeminus (V)

2.7.1 Sensible periphere Fasern

2.7.2 Motorische periphere Fasern

2.7.3 Zentrale Verbindungen

2.8 N. facialis (VII)

2.8.1 Bahnen

2.8.2 Funktionen

2.9 Vestibuläres System

2.9.1 Vestibularapparat

2.9.2 Bahnen

2.9.3 Funktionen

2.10 Hören

2.10.1 Schallaufnahme

2.10.2 N. cochlearis (VIII)

2.10.3 Hörbahn

2.11 Schmerz

2.12 Zirkadianer Rhythmus

2.13 Bewusstsein

2.13.1 Merkmale

2.13.2 Klinische Parameter

2.14 Sprache

2.15 Sprechen

2.15.1 Neuronale Steuerung

2.15.2 Stimmbildung (Phonation)

2.15.3 Bildung der Sprachlaute (Artikulation)

2.16 Gedächtnis

2.17 Neuroendokrine Steuerung

2.17.1 Hypothalamus

2.17.2 Hypophyse

2.18 Herz und Kreislauf

2.19 Atmung

2.20 Thermoregulation

2.21 Gastrointestinale (GI) Funktion

2.22 Blasen- und Sexualfunktion

2.22.1 Blasenfunktion

2.22.2 Sexualfunktion

2.23 Hirnschrankensysteme

2.24 Intrakranieller Druck (ICP)

2.25 Neurotransmittersystem

2.25.1 Synapse

2.25.2 Neurotransmitter

2.25.3 Neurotransmittersystem

3 Syndrome

3.1 Zentrale Lähmung

3.1.1 Merkmale

3.1.2 Zerebrale Läsion

3.1.3 Spinale Läsion

3.2 Periphere Lähmung

3.2.1 Merkmale

3.2.2 Neurogene periphere Lähmung

3.2.3 Myogene Lähmung

3.3 Gangstörung

3.4 Kleinhirnsyndrom

3.4.1 Merkmale

3.4.2 Untersuchung

3.5 Tremor

3.5.1 Merkmale

3.5.2 Tremorgenese

3.6 Chorea, Ballismus, Dyskinesie

3.6.1 Chorea

3.6.2 Medikamentös induzierte Bewegungsstörung (Dyskinesie)

3.6.3 Myoklonus

3.7 Myoklonus, Tics

3.7.1 Tics

3.8 Dystonie

3.9 Sensibilitätsstörung

3.10 Schmerzsyndrom

3.10.1 Projizierter Schmerz

3.10.2 Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS)

3.10.3 Spinale vegetative Reflexe

3.11 Schwindel

3.11.1 Peripher-vestibulärer Schwindel

3.11.2 Zentral-vestibulärer Schwindel

3.11.3 Nichtvestibulärer Schwindel

3.11.4 Physiologischer Schwindel

3.12 Nystagmus

3.12.1 Nystagmus bei Kindern

3.12.2 Physiologischer Nystagmus

3.12.3 Pathologischer Nystagmus

3.13 Augenbewegungsstörung

3.13.1 Nukleäre und infranukleäre Läsionen

3.13.2 Inter- und supranukleäre Läsionen

3.14 Gesichtsfelddefekt

3.14.1 Untersuchung

3.15 Pupillenstörung

3.15.1 Efferenzstörung

3.15.2 Afferenzstörung

3.16 N.-facialis-Läsion

3.16.1 Untersuchung

3.17 Riechstörung

3.17.1 Untersuchung

3.18 Geschmackssinnstörung

3.18.1 Geschmackssinn

3.18.2 Geschmackssinnstörungen (Dysgeusie)

3.18.3 Untersuchung

3.19 Schluckstörung

3.19.1 Neurogene Dysphagie

3.19.2 Untersuchung

3.20 Hirnstammsyndrom

3.20.1 Mesenzephale Hirnstammsyndrome

3.20.2 Pontine Hirnstammsyndrome

3.20.3 Medulläre Hirnstammsyndrome

3.21 Schädelbasissyndrom

3.22 Verhaltensänderung

3.22.1 Frontale Dysfunktion

3.23 Orientierungsstörung (Agnosie)

3.23.1 Störung des Körperschemas

3.23.2 Störung der räumlichen Wahrnehmung

3.24 Gedächtnisstörung

3.24.1 Kognition

3.24.2 Amnesie

3.24.3 Leichte kognitive Beeinträchtigung

3.24.4 Demenz

3.24.5 Untersuchung

3.25 Aphasie

3.25.1 Untersuchung

3.26 Sprechstörung

3.26.1 Dysarthrie

3.26.2 Untersuchung

3.27 Sprachassoziierte Störung

3.27.1 Dysgrafie

3.27.2 Dyslexie

3.27.3 Dyskalkulie

3.27.4 Apraxie

3.28 Schlafstörung

3.28.1 Dyssomnien und Parasomnien

3.28.2 Krankheitsbezogene Schlafstörung

3.29 Bewusstseinsstörungen

3.29.1 Qualitative Bewusstseinsstörungen

3.29.2 Störung der Vigilanz (Wachheit)

3.29.3 Quantitative Bewusstseinsstörungen

3.30 Komaähnliches Syndrom, irreversibler Hirnfunktionsausfall

3.30.1 Komaähnliche Syndrome

3.30.2 Irreversibler Hirnfunktionsausfall

3.31 Hirndrucksyndrom

3.31.1 Erhöhter ICP

3.31.2 Erniedrigter ICP

3.31.3 Normaldruckhydrozephalus (NPH)

3.32 Entzündliches ZNS-Syndrom

3.32.1 Meningitisches Syndrom

3.32.2 Enzephalitisches Syndrom

3.32.3 Myelitisches Syndrom

3.33 Epileptischer Anfall

3.33.1 Untersuchung

3.33.2 Fokaler Anfall

3.33.3 Generalisierter Anfall

3.33.4 Status epilepticus

3.34 Nichtepileptischer Anfall

3.34.1 Synkope

3.34.2 Dissoziative Anfälle

3.34.3 Panikstörung

3.34.4 Hyperventilationssyndrom

3.34.5 Sturzattacke

3.34.6 Symptomatische paroxysmale Dyskinesie

3.34.7 Akute dystone Reaktion

3.35 Zerebrovaskuläre Syndrome

3.35.1 Syndrome der Karotisregion

3.35.2 Syndrome der vertebrobasilären Region

3.36 Neuropathiesyndrom

3.36.1 Symptome und Befunde

3.36.2 Diagnostik

3.37 Rückenschmerzen, radikuläres Syndrom

3.38 Plexussyndrom

3.38.1 Armplexus

3.38.2 Beinplexus

3.39 Myopathiesyndrom

3.39.1 Symptome und Befunde

3.39.2 Diagnostik

3.40 Psychogene neurologische Funktionsstörungen

4 Krankheitsbilder

4.1 Schlaganfall

4.2 Schlaganfall: Hirninfarkt

4.2.1 Pathogenese

4.2.2 Topografie von Hirninfarkten

4.3 Schlaganfall: Intrakranielle Blutung

4.3.1 Intraparenchymale Blutung

4.3.2 Intraventrikuläre Blutung

4.3.3 Subarachnoidalblutung

4.3.4 Pathogenese

4.4 Schlaganfall: Diagnose

4.5 Schlaganfall: Therapieprinzipien

4.5.1 Hirninfarkt

4.5.2 Hirnblutung

4.6 Zerebrale Venenthrombose, Vaskulitis

4.6.1 Sinus- und Hirnvenenthrombose

4.6.2 Vaskulitis

4.7 Kopfschmerzen

4.7.1 Kopfschmerz vom Spannungstyp

4.7.2 Kopfschmerz bei vaskulären Störungen

4.7.3 Reversibles zerebrales Vasokonstriktionssyndrom (RCVS)

4.7.4 Chronischer täglicher Kopfschmerz

4.7.5 Migräne

4.7.6 Trigeminusschmerzen

4.7.7 Trigeminoautonome Schmerzen

4.7.8 Sinugener Kopfschmerz

4.7.9 Projizierte Kopfschmerzen

4.7.10 Zervikogener Kopfschmerz

4.7.11 Kopfschmerz bei Substanzgebrauch

4.7.12 Riesenzellarteriitis

4.7.13 Prinzipien der Kopfschmerztherapie

4.8 Epilepsien

4.8.1 Epileptische Anfälle und Epilepsien

4.9 Multiple Sklerose

4.9.1 Symptome und Befunde

4.9.2 Differenzialdiagnose

4.9.3 Prognose

4.9.4 Diagnose

4.9.5 Pathogenese

4.9.6 Therapieprinzipien

4.10 ZNS-Infektionen

4.10.1 Pathogenese

4.10.2 Allgemeine Merkmale von ZNS-Infektionen

4.10.3 Therapieprinzipien

4.10.4 Komplikationen

4.11 Lyme-Borreliose (Neuroborreliose)

4.12 Neurosyphilis

4.13 Neurotuberkulose

4.14 Botulismus und Tetanus

4.14.1 Botulismus

4.14.2 Tetanus

4.15 Herpes-simplex-Virusinfektion

4.16 Varicella-Zoster-Virus-Infektion

4.17 Humane Immundefizienzvirus-(HIV-)Infektion

4.18 Poliomyelitis

4.19 JC-Virus-Infektion, Zytomegalievirusinfektion

4.19.1 JC-Virus-Infektion

4.19.2 Zytomegalievirusinfektion

4.20 Tollwut (Rabies)

4.21 Opportunistische Pilzinfektionen

4.21.1 Kryptokokkose

4.21.2 Kandidose

4.21.3 Aspergillose

4.21.4 Mukormykose

4.22 Toxoplasmose, Neurozystizerkose, Malaria

4.23 Humane Prionkrankheiten

4.23.1 Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (CJK)

4.23.2 Gerstmann-Sträussler-Scheinker-Krankheit (GSD) und fatale familiäre Insomnie (FFI)

4.24 Alter und Nervensystem

4.24.1 Altern

4.24.2 Alter und Krankheit

4.25 Parkinson-Syndrom

4.25.1 Motorische Symptome (Kardinalsymptome)

4.25.2 Parkinson-Syndrome

4.25.3 Begleitsymptome (nichtmotorische Symptome)

4.25.4 Therapie motorischer Symptome

4.25.5 Therapie nichtmotorischer Symptome

4.26 Atypische Parkinson-Syndrome

4.26.1 Multisystematrophie (MSA)

4.26.2 Progressive supranukleäre Blickparese (PSP)

4.26.3 Kortikobasale Degeneration (CBD)

4.27 Demenzen

4.27.1 Demenz vom Alzheimer-Typ (DAT)

4.27.2 Posteriore kortikale Atrophie

4.27.3 Demenz mit Lewy-Körpern (DLB)

4.27.4 Frontotemporale Demenz (FTD)

4.27.5 Vaskuläre kognitive Störungen

4.27.6 Differenzialdiagnose rasch fortschreitender Demenzen

4.28 Huntington-Krankheit (HD)

4.28.1 Neuroakanthozytose

4.29 Kleinhirnkrankheiten

4.30 Hirntumore

4.30.1 Unspezifische Symptome

4.30.2 Fokale Symptome

4.30.3 Klassifikation von Hirntumoren

4.31 Hirntumore (WHO Grad I und II)

4.32 Ortsbezogene Hirntumore

4.33 Hirntumore (WHO Grad III-IV)

4.34 Metastasen

4.35 Tumoren: Klassifikation und Therapieprinzipien

4.35.1 Therapieprinzipien der ZNS-Neoplasien

4.35.2 Nachbetreuung

4.36 Enzephalopathien

4.36.1 Hereditäre Enzephalopathien

4.36.2 Erworbene Enzephalopathien

4.37 Schädel-Hirn-Trauma (SHT)

4.37.1 Verletzungsarten

4.37.2 Verletzungsfolgen und Diagnose

4.37.3 Pathophysiologie traumatischer zerebraler Läsionen

4.37.4 Untersuchung und Therapieprinzipien

4.38 Wirbelsäulentrauma

4.39 Rückenmarktrauma

4.39.1 Spinale Verletzungen

4.40 Myelopathien

4.40.1 Myelitis

4.40.2 Vaskuläre Myelopathie

4.40.3 Funikuläre Myelose

4.40.4 Spinale Kompressionssyndrome

4.40.5 Spinale Höhlenbildung

4.40.6 Toxische Myelopathie

4.40.7 Hereditäre Myelopathie

4.40.8 Paraklinische Diagnostik der Myelopathien

4.41 Motoneuronkrankheiten

4.41.1 Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)

4.42 Rückenschmerzen

4.43 Plexusläsion, periphere Neuropathien

4.43.1 Plexopathie

4.43.2 Periphere Neuropathien

4.43.3 Diabetische Neuropathien

4.43.4 Urämische Neuropathie

4.43.5 Guillain-Barré-Syndrom (GBS)

4.43.6 Chronische inflammatorische demyelinisierende Polyradikuloneuropathie (CIDP)

4.43.7 Multifokale motorische Neuropathie (MMN)

4.43.8 Paraproteinämische Neuropathien

4.43.9 Neuralgische Schulteramyotrophie

4.43.10 Vaskulitische Neuropathie

4.43.11 Neuropathien bei Infektionskrankheiten

4.43.12 Traumatische Nervenläsion

4.43.13 Hereditäre Neuropathien

4.43.14 Neuropathie bei Porphyrie

4.43.15 Neuropathie bei hereditärer Lipidstoffwechselstörung

4.44 Myopathien

4.44.1 Muskeldystrophien

4.44.2 Myotonien

4.44.3 Periodische Lähmungen (PP)

4.44.4 Kongenitale Myopathien

4.44.5 Metabolische Myopathien

4.44.6 Myasthenia gravis (MG)

4.44.7 Lambert-Eaton-myasthenes-Syndrom (LEMS)

4.44.8 Entzündliche Myopathien (Myositiden)

4.45 Neuromuskuläre Syndrome

4.46 Fehlbildungen und Entwicklungsstörungen

4.46.1 Phakomatosen

5 Neurologische Untersuchungsmethoden

5.1 Neurologische Untersuchung

5.1.1 Anamnese

5.1.2 Neurologische Untersuchung

5.2 Paraklinische Untersuchungen

5.2.1 Elektrophysiologie

5.2.2 Neurosonologie

5.2.3 Bildgebung

5.2.4 Biopsie

6 Tabellen

7 Literatur

7.1 Literatur

7.2 Internetadressen

7.2.1 Einige weiterführende Internetadressen

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

1 Grundlagen

1.1 Übersicht

Neurologie befasst sich mit den Krankheiten des Nervensystems und der Skelettmuskulatur. Das Nervensystem lässt sich funktionell wie morphologisch in ein somatisches und ein vegetatives (autonomes) Nervensystem unterteilen, dem jeweils ein zentraler und ein peripherer Teilbereich zugeordnet werden kann.

1.1.1 Zentralnervensystem (ZNS)

1.1.1.1 Gehirn (Encephalon)

s. ▶ Tab. 6.1

Vorderhirn (Prosencephalon, supratentorielle Region) Hierzu gehören das Großhirn (Telencephalon) und das Zwischenhirn (Diencephalon).

Hirnstamm (Truncus cerebri, infratentorielle Region) Er gliedert sich in Mittelhirn (Mesencephalon) und Rautenhirn (Rhombencephalon). Innerhalb des Rautenhirns werden Brücke (Pons), Kleinhirn (Cerebellum) und Medulla oblongata abgegrenzt.

1.1.1.2 Rückenmark (Medulla spinalis)

Das Rückenmark ist beim Erwachsenen ungefähr 45cm lang. Es beginnt oberhalb des ersten Halsnervenpaares im Anschluss an die Medulla oblongata und reicht mit dem spitz auslaufendenConus medullaris bis in die Höhe des Bandscheibenraumes zwischen 1. und 2. Lendenwirbelkörper (bei Neugeborenen in Höhe des 3. Lendenwirbelkörpers). Deshalb ist eine Lumbalpunktion erst unterhalb des 3. Lendenwirbelkörpers vorzunehmen. Der Conus medullaris geht in ein fadenförmiges Gebilde (Filum terminale) über. Es endet in seiner Anheftung an der Hinterfläche des Steißbeins. Das Filum terminale ist vorwiegend aus Glia- und Bindegewebe aufgebaut. Ab dem 1. Lendenwirbelkörper bilden die langstreckig verlaufenden Vorder- und Hinterwurzeln der Spinalnerven dieCauda equina. Die segmentale Gliederung der Wirbelsäule und die Rückenmarknerven erlauben eine Untergliederung von Hals-, Brust-, Lenden- und Sakralmark.

1.1.2 Peripheres Nervensystem (PNS)

Das PNS verbindet das ZNS mit den übrigen Körperregionen. Alle motorischen, sensiblen und vegetativen Nervenzellen und -fasern, die sich außerhalb des ZNS befinden, werden zum PNS gerechnet. Im Einzelnen gehören zum PNS ventrale (motorische, efferente) und dorsale (sensible, afferente) Nervenwurzeln, Spinalganglien sowie Spinalnerven. Ferner große Anteile des vegetativen Nervensystems (u.a. sympathischer Grenzstrang), sensible und motorische Nervenfasern wie auch die Hirnnerven mit Ausnahme des N. olfactorius und N. opticus, die zum ZNS rechnen.

Ein gemischter peripherer Nerv enthält motorische, sensible und vegetative Nervenfasern. Daneben gibt es rein motorische oder rein sensible Nerven. Nervenfasern verlaufen durch einhüllendes Bindegewebe (Perineurium) gebündelt (Nervenfaserbündel) zu den unterschiedlichen Körperregionen und Organen. Durch lockeres Bindegewebe (Epineurium) werden diese Nervenfaserbündel untereinander und mit ihrer Umgebung verknüpft. Innerhalb der Nervenfaserbündel finden sich markhaltige und marklose Nervenfasern, Bindegewebe (Endoneurium) sowie kapillare Blutgefäße. Die Ranvier-Schnürringe entstehen durch die Aneinanderreihung der Markscheiden einzelner Schwann-Zellen, die das jeweilige Axon umgeben. Die Nervenleitgeschwindigkeit nimmt mit dem Durchmesser der Markscheide zu. Bei den markarmen bzw. marklosen Nervenfasern hüllt eine Schwann-Zelle mehrere Axone ein. Zu den Skelettmuskelfasern bilden die motorischen Nervenfasern speziell ausgebildete Kontaktzonen (neuromuskuläre Synapse oder motorische Endplatte). Die peripheren Fortsätze (afferente bzw. sensible Nervenfasern) der pseudounipolaren Spinalganglienzellen erreichen das Rückenmark über ihre zugehörige Hinterwurzel. Hierdurch werden alle von den entsprechenden Rezeptoren aufgenommenen Erregungen der Haut, Faszien, Muskeln, Gelenke und inneren Organe dem ZNS zugeführt.

1.1.3 Vegetatives Nervensystem

Das vegetative (autonome, viszerale) Nervensystem koordiniert die Funktionen innerer Körperorgane. Es gleicht sie an die endogenen und exogenen Lebensbedingungen des Organismus an. Diese Aufgabenstellungen fallen zentralen und peripheren Anteilen des vegetativen Nervensystems zu.

Strukturen des peripheren und zentralen Nervensystems.

Abb. 1.1

1.2 Schädel

Die individuelle Kopfform wird wesentlich vom knöchernen Schädel (Cranium) bestimmt. Wegen der dünnen Ausformung von Muskeln und Bindegewebe ist er an seiner Oberfläche der Palpation zugänglich. Die Schädelknochen sind in Abhängigkeit von ihrer mechanischen Belastung unterschiedlich dick ausgeformt. Temporal und orbital können an dünnen Stellen des Schädelknochens („Knochenfenster“) mit der ▶ Ultraschalldiagnostik die basalen Hirnarterien untersucht werden. Gewalteinwirkungen führen bevorzugt zu Frakturen im Bereich der schmächtig ausgebildeten Knochenstrukturen. DasKiefergelenk (Articulatio temporomandibularis) ist neben den gelenkigen Verbindungen der Gehörknöchelchen die einzige Gelenkverbindung zwischen den Schädelknochen.

1.2.1 Kopfschwarte (Skalp)

Von ihr wird der Hirnschädel bedeckt. Sie baut sich schichtweise aus der Kopfhaut (Epidermis mit Haaren und Dermis), der Subkutis und der Sehnenplatte (Galea aponeurotica) auf. Mit dem Periost des Schädeldaches (Pericranium) ist sie über lockeres Bindegewebe (subaponeurotischer Spalt) verschieblich verbunden, das wiederum am oberen Rand der Orbita, am Jochbeinbogen und an der Protuberantia occipitalis externa befestigt ist. Hautverletzungen ohne Beteiligung der Galea führen nicht zu größeren Hämatomen und die Wundränder stehen nicht weit auseinander. Ist die Galea mit betroffen, kommt es zu mehr oder weniger stark klaffenden Wunden oder zu skalpierenden Verletzungen mit Abriss der Galea vom Periost. Blutungen in den subaponeurotischen Spalt breiten sich in ihm flächenhaft aus. Die Kopfhaare wachsen ca. 1cm im Monat.

1.2.2 Hirnschädel (Neurocranium)

Er umschließt Gehirn, Labyrinth und Mittelohr. Im Jugend- und Erwachsenenalter sind die verschiedenen Knochen desSchädeldaches (Calvaria) durch Nähte und Knorpelfugen unbeweglich miteinander verbunden. Beim Schädelknochen begrenzen 2 kompakte Knochenschichten (Lamina externa und interna) die zwischen ihnen liegende spongiöse Substanz (Diploe). Von den Schädelnähten verläuft dieKranznaht (Sutura coronalis) quer über das vordere Drittel des Schädeldaches. An sie grenzt medial diePfeilnaht (Sutura sagittalis). Von dieser zweigt okzipital nach beiden Seiten dieLambdanaht (Sutura lambdoidea) ab. Als Pterion bezeichnet man das Feld, in dem Stirn-, Scheitel-, Schläfen- und Keilbein zusammentreffen. Darunter liegt die Aufzweigung der A. meningea media.

1.2.3 Gesichtsschädel (Viscerocranium)

Dieser bildet die knöchernen Anteile der Augen-, Nasen- und Nasennebenhöhlen. Der obere Rand (Margo supraorbitalis) derAugenhöhle (Orbita) wird vom Stirnbein (Os frontale), der untere Rand (Margo inferior) durch den Oberkiefer (Maxilla) und das Jochbein (Os zygomaticum) dargestellt. Über dem Dach der Orbita liegt die Stirnhöhle (Sinus frontalis), unter ihrem Boden die Kieferhöhle (Sinus maxillaris). DieNasenhöhle (Cavitas nasi) erstreckt sich vom Nasenloch (Naris) bis zur hinteren Nasenöffnung (Choana). In die Nasenhöhle münden die Nasennebenhöhlen (Sinus paranasales), und zwar die Kiefer-, Stirn- und Keilbeinhöhle (Sinus sphenoidalis), sowie die Siebbeinzellen (Sinus ethmoidalis). In der oberen Wand der Kieferhöhle liegt der Canalis infraorbitalis mit dem N. infraorbitalis und den Vasa infraorbitalia. Die Keilbeinhöhle grenzt jeweils an den Canalis opticus, den Sulcus praechiasmaticus und die Hypophyse.

1.2.4 Schädelbasis (Basis cranii)

Die innere Schädelbasis bildet den Boden der Schädelhöhle. Sie formt die vordere, mittlere und hintereSchädelgrube (Fossa cranii). Die vordere Schädelgrube enthält die basalen Hirnanteile des Riech- und Stirnlappens, die mittlere Zwischenhirn, Hypophyse und Schläfenlappen und die hintere das Kleinhirn. Die Abgrenzung der vorderen von der mittleren Schädelgrube erfolgt seitlich durch den hinteren Rand des kleinen Keilbeinflügels (Ala minor ossis sphenoidalis) und zur Mitte durch das Jugum sphenoidale. Mittlere und hintere Schädelgrube werden lateral durch die obere Kante der Pyramiden des Schläfenbeins und medial durch das Dorsum sellae unterteilt.

Schädel und Schädelbasis.

Abb. 1.2

1.3 Meningen (Hirnhäute)

1.3.1 Dura mater cranialis (Pachymeninx)

Sie besteht aus einem äußeren Blatt, das als Periost mit dem Schädelknochen verbunden ist, und einem inneren Blatt, an das sich die Arachnoidea anschließt. Im äußeren Durablatt verlaufen zur Versorgung der Kalotte und der Dura arterielle Gefäße (Aa. meningeae). Die Dura-Kapillaren sind teilweise fenestriert (fehlende Blut-Hirn-Schranke). Löst sich die Dura z.B. bei Blutungen (Epiduralhämatom▶ Abb. 4.57) vom Knochen, so bildet sich ein normalerweise nicht vorhandener Raum (Epiduralraum, Spatium epidurale). Das innere Durablatt liegt dem Neurothel der Arachnoidea an. Durch Aufweitung in dieser Grenzregion, z.B. durch eine Blutung (Subduralhämatom, ▶ Abb. 4.57) aus den Brückenvenen, entsteht der gewöhnlich nicht vorhandener Subduralraum (Spatium subdurale).

Die klappenlosen venösen Blutleiter (Sinus durae matris) liegen zwischen den Durablättern (Sinus sagittalis, rectus und occipitalis) oder periostal (Sinus transversus und sigmoideus).

Die Schädelhöhle wird von Durasepten unterteilt. Zwischen den Großhirnhemisphären ordnet sich dieFalx cerebri an. Der Sinus sagittalis superior findet sich in ihrer oberen, der Sinus sagittalis inferior in ihrer unteren Begrenzung. Vorn ist die Falx an der Crista galli und hinten im Dachfirst des Tentorium cerebelli in Höhe des Sinus rectus befestigt. Unterhalb des Tentoriums setzt sie sich alsFalx cerebelli, die den Sinus occipitalis einschließt, zwischen den Kleinhirnhemisphären fort und ist hier am Os occipitale verankert. Das Tentorium cerebelli spannt sich zwischen den Hinterhauptslappen des Großhirns und der Kleinhirnoberfläche leicht zur Mittellinie ansteigend zeltdachähnlich auf. Nach medial grenzt es an den Hirnstamm (Tentoriumschlitz, Incisura tentorii). In seinem hinteren Anteil ist es am Sulcus sinus transversi fixiert. Die weiteren Befestigungen liegen lateral an den Pyramidenoberkanten der Schläfenbeine, rostral im Bereich des Processus clinoideus posterior des Dorsum sellae und am Processus clinoideus anterior des kleinen Keilbeinflügels. Vom Tentorium wird die Schädelhöhle in einensupra- und einen infratentoriellen Raum unterteilt. Unter demDiaphragma sellae, einer horizontalen Duraplatte zwischen den Processus clinoidei, kommt die Hypophyse extradural zu liegen. Das Diaphragma besitzt im hinteren Anteil eine Öffnung, durch die Hypophysenstiel und Arachnoidea hindurch ziehen.

Die Rr. meningei der 3 Äste desN. trigeminus ( ▶ N. trigeminus) versorgen die Dura der Schädeldecke der vorderen und mittleren Schädelgrube sowie das Tentorium sensibel. Die Rr. meningei desN. vagus, N. glossopharyngeus und der ersten beidenZervikalnerven innervieren die Dura der hinteren Schädelgrube sensibel. Diese Duraanteile sind im Gegensatz zum Gehirn schmerzempfindlich.

Die verschiedenen Hirnnerven und hirnversorgenden Gefäße liegen je nach Austrittsregion aus dem Schädel und Durchtrittsort durch die Dura eine unterschiedlich lange Strecke extradural (aber intrakraniell). So ist z.B. das Ggl. trigeminale ohne Duraeröffnung zugänglich.

1.3.2 Arachnoidea und Pia mater cranialis (Leptomeninx)

1.3.2.1 Arachnoidea mater cranialis (Spinngewebshaut)

Sie grenzt an das innere Blatt der Dura mit einer Schicht flacher Zellen (Neurothel). Der zwischen Neurothel und Pia mater entstehendeSubarachnoidalraum (Spatium subarachnoideum) wird von zarten kollagenfaserartigen Bälkchen durchzogenen und ist mit Liquor gefüllt. In ihm verlaufen die kortikalen Äste der Hirnarterien (Aa. encephali) und die Brückenvenen (Vv. cerebri superficiales). Wegen der unterschiedlichen Abstände von Schädelinnen- und Hirnoberfläche entstehen größere Räume, die Zisternen. Knötchenförmige Ausstülpungen in den Sinus sagittalis superior der Arachnoidea heißenArachnoidalzotten (Pacchionische Granulationen).

1.3.2.2 Pia mater cranialis (weiche Hirnhaut)

Diese bedeckt die Hirnoberfläche und folgt ihr in allen Windungen und Furchen. In ihr verlaufen die Hirngefäße bis zur ihren Ein- bzw. Austrittsstellen an der Hirnoberfläche. Mit Ausnahme der Kapillaren werden die aus der Pia mater ins Gehirn eintretenden Gefäße von einer Piahülle, in ihrem weiteren Verlauf von einer Gliamembran gegen das Neuropil abgegrenzt. In den perivaskulären Räumen (Virchow-Robin-Räume) befindet sich Liquor. Die Pia bildet als gefäßführende Schicht (Tela choroidea) zusammen mit der Epithelschicht (Ependym) der Ventrikel denPlexus choroideus im Seitenventrikel sowie im Dach des 3. und 4. Ventrikels.

Meningen und Kompartimente der Schädelhöhle.

Abb. 1.3

1.4 Liquor cerebrospinalis

Das Gesamtvolumen an Liquor beim Erwachsenen beträgt etwa 150ml. In 24 Stunden werden ca. 500 ml Liquor – entsprechend 21 ml/Stunde – gebildet, somit wird der gesamte Liquor 3- bis 4-mal täglich ausgetauscht.

Liquorräume ZumVentrikelsystem gehören der rechte und linke Seitenventrikel, die über das jeweiligeForamen interventriculare (Monroi) in den 3. Ventrikel überleiten, der sich wiederum über denAquädukt (Aquaeductus cerebri) in den 4. Ventrikel fortsetzt. Die medial (Apertura mediana Magendii) und bilateral (Apertura lateralis Luschkae im Recessus lateralis) angelegten Öffnungen am kaudalen Ende des 4. Ventrikels verbinden das Ventrikelsystem (innerer Liquorraum) mit demSubarachnoidalraum (äußerer Liquorraum). Mit Cella media (Pars centralis ventriculus lateralis) wird der Abschnitt des Seitenventrikels vom Foramen interventriculare bis zur Hinterhorngrenze (Trigonum collaterale) bezeichnet.

Zisternen sind regionale Erweiterungen des Subarachnoidalraums. DieC. cerebellomedullaris grenzt an die Hinterfläche der Medulla oblongata. ImKleinhirnbrückenwinkel ( ▶ Abb. 1.11) ist die C. pontocerebellaris (Mündung der Apertura lateralis) lokalisiert. Lateral der Hirnschenkel in Höhe des Mittelhirns findet sich dieC. ambiens (Inhalt: A. cerebri posterior, A. cerebelli superior, V. basalis Rosenthal, N. trochlearis). Die C. interpeduncularis liegt zwischen den Hirnschenkeln (Inhalt: N. oculomotorius, Aufzweigung der A. basilaris, Ursprung der A. cerebelli superior und A. cerebri posterior) hinter der C. chiasmatica, in der sich Chiasma opticum und Hypophysenstiel (Infundibulum hypophysis) befinden. Der Subarachnoidalraum vom Foramen magnum bis zum Dorsum sellae wird insgesamt als hintere, vom Dorsum sellae bis zur Crista Galli als vordere basale Zisterne bezeichnet.

Liquorbildung▶ Hirnschrankensysteme. Überwiegend wird der wässrig farblos-klare Liquor als Ultrafiltrat des Blutes von den Epithelzellen der fenestrierten Gefäße der Plexus choriodei gebildet. Weitere Liquorquellen sind die nicht fenestrierten Gefäße innerhalb der Arachnoidea und Pia mater, sowie die Extrazellularräume des Gehirnparenchyms. Daher sind im Liquor mit Ausnahme der im Gehirn selbst gebildeten Proteine, (s. ▶ Tab. 6.19) auch Inhaltsstoffe des Blutes zu finden, allerdings in deutlich geringerer Konzentration. Folglich ist eine klinisch-chemische Beurteilung des Liquorbefundes ohne Kenntnis der Blutparameter wenig informativ.

Liquorfunktion Normalerweise enthält der Liquor keine roten und nicht mehr als 4/µl weiße Blutkörperchen. Seine Funktionen sind physikalischer (Druckverteilung, Ausgleich von Volumenschwankungen, Schutz vor venösen oder arteriellen Druckveränderungen, Gewichtsreduktion des Gehirns in situ infolge Auftriebs) und metabolischer (Abtransport von Stoffwechselprodukten, intrazerebrale Verteilung von Substanzen der extrazellulären Flüssigkeit und Hormonen) Natur.

LiquorströmungDurch Körperbewegungen, Volumenschwankungen der Hirngefäße sowie Atem- und Pressbewegungen entstehenLiquorpulsationen im kranialen und spinalen Raum, die eine wirksame Durchmischung des Liquors herbeiführen. Durch wechselnde Pulsationsausrichtungen in den unterschiedlichen Kompartimenten der Liquorräume werden wechselnde Flussrichtungen erzeugt. Der Netto-Fluss („bulk flow“), als Differenz des pulsierenden Liquorvolumens an einem Ort des Liquorraumes, ist regional variabel. So ist z.B. über der Hirnkonvexität kein, wohl aber an den Foraminae Magendii und Luschkae ein Netto-Fluss messbar. Die Liquorflussgeschwindigkeit variiert alters- und krankheitsabhängig. Sie ist ein bestimmender Faktor für die Höhe der Liquorproteinkonzentration, d.h. je höher die Flussgeschwindigkeit des Liquors, desto geringer seine Proteinkonzentration. Mit der Computer- und Magnetresonanztomografie sind die Folgen von Liquorzirkulationsstörungen ( ▶ ICP) sichtbar, so z.B. Ventrikelerweiterung oder transependymaler Liquorübertritt (Liquordiapedese).

Liquorresorption Bevorzugte Resorptionsorte des Liquors liegen in den Arachnoidalzotten (Granulationes arachnoideae, Pacchionische Granulationen), in der Region einiger Hirnnerven (Lamina cribrosa des N. olfactorius, N. opticus, N. vestibulocochlearis) und in spinalen Nervenwurzeln. Der Abtransport resorbierter Liquoranteile verläuft über das venöse und lymphatische System.

Liquorzirkulation und Liquorräume.

Abb. 1.4

1.5 Hirnstamm

Der Hirnstamm ist unterteilt in die Abschnitte Mittelhirn (Mesencephalon), Brücke (Pons) und ▶ Medulla oblongata. Er wird von ab- und aufsteigenden Verbindungen zwischen Gehirn, Kleinhirn und Rückenmark durchzogen. Im Hirnstamm gelegene Zentren des ▶ vegetativen Nervensystems steuern die Funktion von Herz, Kreislauf, Atmung und Nahrungsaufnahme. Reflexsysteme regulieren die Informationsflüsse sowohl afferenter und efferenter Bahnen, wie auch akustischer und vestibulärer Informationen. Neben den Hirnnervenkernen enthält der Hirnstamm zahlreiche weitere, funktionell wichtige Kerngebiete, die z.B. in die motorische Koordination (Nucl. ruber, Substantia nigra) oder in autonome Funktionen (Formatio reticularis) eingebunden sind.

1.5.1 Topografie

Ventral Äußerlich markant sind mesenzephal die Hirnschenkel (Crura cerebri), pontin der Brückenfuß (Pars basilaris pontis) und medullär die Pyramiden (Pyramides) mit darunter liegender Pyramidenkreuzung (Decussatio pyramidum). Die Hirnnerven III und IV (von dorsal nach ventral ziehend) sind in Höhe des Mittelhirns, V, VI, VII und VIII im pontinen Bereich, sowie IX, X, XI und XII in der medullären Region sichtbar.

Lateral▶ Abb. 3.22. In dieser Ansicht ist das Kleinhirn sichtbar. Nach dessen Entfernung sind die Hirnnerven in ihren Austrittszonen bis auf den seitlich verlaufendem N. trochlearis (IV) erkennbar. Die Hügel (Colliculus superior et inferior) sind mesenzephal, die Kleinhirnstiele (Pedunculus cerebellaris superior, medius et inferior) sind pontin und die Olive ist medullär zu sehen.

1.5.2 Bahnen und Kerne

Projektionsbahnen Durch den Hirnstamm verlaufen motorische und ▶ sensible auf- und absteigende Faserverbindungen. Dabei gehen sie zahlreiche Beziehungen innerhalb des Hirnstamms ein. Die (zentrale) Sympathikusbahn hat ihren ▶ Ursprung im Hypothalamus.

Kerne Nucl. ruber und Substantia nigra sind mesenzephal zu finden. Die Brückenkerne (Nuclei pontis) liegen verstreut zwischen Faserbündeln. In diesen Kernen liegt das 2. Neuron der Verbindung Großhirn – Brücke – ▶ Kleinhirn). Die Hirnnervenkerne sind etagenartig angeordnet und lassen sich verschiedenen Abschnitten des Hirnstamms zuordnen:

mesenzephal: III mit Nucl. accessorius, IV, V (Nucl. mesencephalicus)

pontin: V (Nucl. principalis et motorius), VI, VII mit Nucl. salivatorius superior, VIII (Nucl. vestibularis superior, Nucl. cochlearis anterior)

medullär: VIII (Nucl. vestibularis inferior et lateralis, Nucl. cochlearis posterior), IX (Nucl. tractus solitarii, Nucl. salivatorius inferior, Nucl. ambiguus), X (Nucl. dorsalis, Nucl. ambiguus, Nucl. tractus solitarii), XI (Nucl. ambiguus), XII

spinal: V (Nucl. spinalis), XI.

1.5.3 Formatio reticularis

s. ▶ Tab. 6.2. Mit dieser Bezeichnung wird ein Netzwerk von Kernarealen und Faserverbindungen begrifflich zusammengefasst, das sich in Längsrichtung über den gesamten Hirnstamm ausdehnt. Kaudale Anteile der Formatio reticularis finden sich spinal in der Region des Hinterhorns. Kranial erreichen sie den medialen Thalamus.

Aus allen Regionen des ZNS erhält die Formatio reticularis afferente Zuflüsse. Efferente Projektionen verlaufen sowohl nach spinal wie nach kortikal. Wegen dieser reichhaltigen Vernetzung hat die Formatio reticularis eine herausragende Bedeutung in der reflektorischen Koordination sensibler, motorischer und vegetativer Reize bzw. Funktionen.

Hirnstamm und Formatio reticularis.

Abb. 1.5

1.6 Hirnnerven (Nervi craniales)

Die 12 Hirnnervenpaare gehören, bis auf die ersten beiden Hirnnerven, die wegen ihres Aufbaus dem ZNS zugeordnet werden, zum peripheren Nervensystem. Die Nummerierung I bis XII orientiert sich an der kraniokaudalen Anordnung der Hirnnerven in Bezug auf den Hirnstamm. Entsprechend ihrer Funktion enthalten die Hirnnerven afferente, efferente, somatische/motorische und viszerale/vegetative Fasern, ▶ Tab. 6.3. Ihr Ein- bzw. Austrittsort am Hirnstamm zeigt im Gegensatz zu den Spinalnerven keine Trennung in (sensible) Hinter- und (motorische) Vorderwurzel.

Hirnnerven, in Bezug zur Schädelbasis.

Abb. 1.6

1.7 Karotisgefäße

1.7.1 Hirnkreislauf

Der arterielle Zufluss verläuft vom linken Herzventrikel über den Aortenbogen zu den Hirnarterien. Die extrakraniellen Hirnarterien schließen alle Gefäße mit ein, die zwischen Herz und Schädelbasis dem Gehirn Blut zuführen. Von den intrakraniellen Hirnarterien durchbluten die vorderen ▶ Hirnarterien Augen, Basalganglien, Anteile vom Hypothalamus, frontale und parietale Hirnregionen sowie große Bezirke der Temporallappen. Die hinteren ▶ Hirnarterien führen Blut zum Hirnstamm, Kleinhirn, Innenohr, zu Abschnitten des Hypothalamus, Thalamus und Temporallappens sowie zu den Okzipitallappen.

Der venöse Abfluss erfolgt über die oberflächlichen und inneren▶ Hirnvenen zu den duralen Sinus, die in die rechte und linke V. jugularis interna münden. Aus der jeweiligen V. brachiocephalica strömt das Blut via V. cava superior zum rechten Herzvorhof.

1.7.2 Karotisgefäße

Extrakraniell VomAortenbogen zweigt der Truncus brachiocephalicus hinter dem Manubrium sterni ab und teilt sich in Höhe des Sternoklavikulargelenks in die rechte A. carotis communis und A. subclavia auf, ▶ Abb. 1.7. Die linke A. carotis communis entspringt meist direkt neben dem Truncus brachiocephalicus aus dem Aortenbogen, anschließend biegt die linke A. subclavia ab. Die A. carotis communis gabelt sich in Höhe des Schildknorpels in die Aa. carotides interna und externa. Hier liegt die A. carotis externa neben und medial zur A. carotis interna. In der variablen Höhe meist beim 4. Halswirbel – ihrer Teilungsstelle (Bifurkation) – ist die A. carotis communis bzw. die A. carotis interna erweitert (Sinus caroticus).

Im Verlauf gibt die A. carotis externa ihre weiteren Äste ab: Aa. thyreoidea superior, lingualis, facialis und maxillaris in anteriorer, A. pharyngea ascendens in medialer, Aa. occipitalis und auricularis posterior in dorsaler Ausrichtung. Die Endäste der A. carotis externa sind A. temporalis superficialis und A. maxillaris. DieA. meningea media entspringt als kräftiges Gefäß aus der A. maxillaris.

Bis zur Schädelbasis gibt die A. carotis interna keine weiteren Äste ab. Sie verläuft im zervikalen Abschnitt (zervikales Segment, C1) lateral oder laterodorsal zur A. carotis externa, findet ihren Weg dorsomedial neben der Rachenwand (parapharyngealer Raum) vor den Querfortsätzen der 3 ersten Halswirbel und zieht in einer medial konvexen Krümmung zum Foramen caroticum.

IntrakraniellIm Canalis caroticus verläuft die A. carotis interna in der Schädelbasis ca. 1cm vertikal (petröses Segment, C2) und biegt dann nach vorn medial in Richtung Felsenbeinspitze um. An der Pyramidenspitze tritt sie aus dem Kanal aus, liegt dem Foramen lacerum auf (Lacerum-Segment, C3) und zieht im S. cavernosus (kavernöses Segment, C4) weiter. Dort verläuft sie anfangs entlang der Seitenfläche des Keilbeinkörpers, biegt dann nach rostral um und ist so lateral von der Sella turcica an der Seitenwand des Keilbeinkörpers angelangt. Unterhalb der Wurzel des Processus clinoideus anterior nimmt die A. carotis interna einen stark gekrümmten, nach vorn konvexen Verlauf (Karotisknie, klinoidales Segment, C5), verlässt den S. cavernosus indem sie dessen durale Abdeckung durchbohrt und medial vom vorderen Klinoidfortsatz in okzipitaler Ausrichtung unter dem N. opticus (ophthalmisches Segment, C6) verläuft. Danach geht sie ihre Verbindung mit dem Circulus Willisii ein (terminales Segment, C7). Der infraklinoidale (extradurale) Abschnitt der A. carotis interna umfasst die Segmente C1-C5, der supraklinoidale (subarachnoidale) die Segmente C6 und C7. Die Segmente C4-C6 gehören zum Karotissyphon. Die intrakavernösen Segmente C4-C5 werden als juxtaselläres Segment bezeichnet.

Die A. ophthalmica zweigt meistens aus der A. carotis interna im Bereich des Duradurchtritts (C6) ab und verläuft im Spatium subdurale durch den Canalis opticus ( ▶ Abb. 2.5). Einer ihrer Äste, die A. centralis retinae, gelangt mit dem N. opticus zur Netzhaut und ist dort mit dem Ophthalmoskop sichtbar, ▶ Abb. 3.16. Kollaterale (Aa. supraorbitalis, supratrochlearis, angularis) zwischen A. ophthalmica und A. carotis externa sind bei Umgehungskreisläufen von hochgradigen Stenosen oder Verschlüssen der A. carotis interna wichtig (Untersuchung in der Dopplersonografie); normalerweise fließt hier Blut aus der A. carotis interna zur A. carotis externa (orthograde Flussrichtung).

Medial vom Processus clinoideus biegt von der Hinterwand der A. carotis interna die A. communicans posterior ab, die mit dem N. oculomotorius nach okzipital zieht und sich dort mit der A. cerebri posterior verbindet.

Gewöhnlich nimmt die A. choroidea anterior ihren Ursprung von der A. carotis interna (selten A. cerebri media). Sie kreuzt unter dem Tr. opticus, zieht seitlich am Crus cerebri und Corpus geniculatum laterale vorbei zum Unterhorn des Seitenventrikels in die Tela choroidea mit Richtung zum Foramen interventriculare.

Karotisgefäße, Segmentbezeichnungen der A. carotis interna.

Abb. 1.7

1.8 Vordere Hirnarterien

Die Aa. cerebri anterior und media sind Endäste der A. carotis interna. Ihre Aufzweigung im Circulus Willisii liegt in Höhe des Processus clinoideus anterior zwischen Chiasma opticum und temporalem Pol des Schläfenlappens.

1.8.1 A. cerebri anterior

Sie entspringt medial zur A. cerebri media aus der A. carotis interna. Den Weg sucht das Gefäß nach kranial und seitlich vom Processus clinoideus anterior. Es verläuft oberhalb vom N. opticus und Chiasma opticum bis zur Abzweigung der A. communicans anterior, die die beiden Aa. cerebri anteriores miteinander verbindet. Das Segment (A1) zwischen A. carotis interna und A. communicans anterior heißtPars praecommunicalis. Die A. communicans anterior bildet mit der Pars praecommunicalis der jeweiligen Seite den vorderen Anteil des Circulus Willisii. Im A1-Abschnitt zweigen im Mittel 8 basale perforierende Äste (Aa. centrales anteromediales) im Gebiet der Substantia perforata anterior ab. Die A. centralis longa (Heubner-Arterie) hat ihren Ursprung häufiger im proximalen A2-, seltener im distalen A1-Segment.

DiePars postcommunicalis (Segmente A2 bis A5) erstreckt sich aufsteigend zwischen den Frontallappen in der Fissura interhemisphaerica, biegt dann nach okzipital um und verläuft als A. pericallosa unter dem freien Rand der Falx cerebri. Die weitere Aufzweigung der A. cerebri anterior verläuft variabel: entweder nur aus der A. pericallosa oder aus einem zusätzlichen Hauptast, der A. callosomarginalis (im Sulcus cinguli gelegen).

Versorgungsgebiete Ausgehend von der Pars praecommunicalis versorgen die Aa. centrales die vorderen Kerngebiete des Hypothalamus und Anteile des Infundibulums. Die A. centralis longa zieht zum Caput nuclei caudati, zu dem rostralen Vierfünftel des Putamens, zum Globus pallidus und zur Capsula interna. Wechselnd ist der Verlauf von kleineren Gefäßen zum unteren vorderen Anteil des Corpus callosum, zum Bulbus mit Tr. olfactorius und zum Trigonum olfactorium.

Von der A. communicans anterior treten einige Äste in die Hirnunterseite ein.

Aus der Pars postcommunicalis entspringen Gefäße zur Unterseite des Frontalhirns (A. frontobasalis), zur medialen Fläche und Mantelkante des Frontalhirns (A. callosomarginalis), zum Lobulus paracentralis (A. paracentralis), zur medialen Fläche, Mantelkante des Parietalhirns und Rinde im Gebiet des Sulcus parietooccipitalis (A. praecunealis).

1.8.2 A. cerebri media

Dieses Gefäß setzt anfangs die Verlaufsrichtung der A. carotis interna über eine Strecke von 1-2cm neben dem Processus clinoideus anterior (Pars sphenoidalis, M1-Segment) fort, biegt dann von medial in den Sulcus lateralis cerebri ein und zieht in mehreren Ästen (überwiegende Aufteilung als Bi- oder Trifurkation) über die Inselregion (Pars insularis, M2-Segment). Anschließend nehmen die Gefäße eine starke Krümmung über die Opercula (Pars opercularis, M3-Segment) zum Sulcus lateralis, wo sie sich weiter über der Konvexität der Hirnoberfläche in die Endäste verzweigen (Pars terminalis, M4- und M5-Segment).

Versorgungsgebiete Von M1 zweigen die Aa. thalamostriatae et lenticulostriatae zu Capsula interna, Basalganglien, Capsula externa, Claustrum und Capsula extrema ab.

Von M2 und M3 werden Inselanteile (Aa. insulares), seitlicher G. orbitalis mit G. frontalis inferior (A. frontobasalis) und Operculum temporale einschließlich G. temporalis (Aa. temporales) durchblutet.

M4 und M5 führen Blut zu Teilen des Frontallappens (Aa. sulci praecentralis und triangularis), zum G. prae- und postcentralis mit angrenzendem Temporallappen (Aa. sulci centralis und postcentralis), zum Lobulus parietalis inferior (Aa. parietales anterior et posterior) und zum G. angularis (A. gyri angularis).

Vordere Hirnarterien, Circulus arteriosus cerebri.

Abb. 1.8

1.9 Vertebrobasiläre Arterien

1.9.1 Vertebralarterien

Extrakraniell Die Vertebralarterien entspringen aus den Aa. subclaviae in ihrem höchsten Bogenpunkt. Der Gefäß-Ursprungsort hat die Bezeichnung V0, ▶ Abb. 1.10. V1 (Pars praevertebralis) erstreckt sich von V0 bis zum Gefäßeintritt in den Querfortsatz des 6. Halswirbelkörpers. V2 (Pars transversaria) ist der danach fast senkrecht aufsteigende Abschnitt in den Wirbelkörper-Querfortsätzen bis zum 2. Halswirbel. Die A. vertebralis wird hier von Venengeflechten und sympathischen Nerven, die mit den zervikalen Ganglien verbunden sind, begleitet. Sie gibt Gefäßäste zu den Zervikalnerven, den Wirbelkörpern und deren Gelenke, den tiefen Halsmuskeln (Rr. musculares), wie auch zum zervikalen Rückenmark (Rr. spinales) ab. Einer dieser Äste ist in Höhe von C5 relativ konstant stärker ausgebildet und anastomisiert mit der A. spinalis anterior. Mit V3 (Pars atlantica, Atlasschlinge) wird der laterale und fast senkrechte Verlauf des Gefäßes zwischen dem 2. (Axis) und 1. (Atlas) Halswirbelkörperquerfortsatz benannt, unter Einschluss des gewundenen Abschnittes über die Massa lateralis bis zur Durchbohrung der Membrana atlantooccipitalis posterior dorsal des Atlantookzipitalgelenks. Hier perforiert die Vertebralarterie die Dura mater und Arachnoidea in Höhe des Foramen magnum. In etwa 25% der Fälle haben beide Vertebralgefäße das gleiche Lumen. Eine Hypoplasie (Lumen < 2mm) eines Gefäßes findet man in ca. 10%. Oft ist dann der linke Gefäßdurchmesser im Vergleich zu rechts größer.

Intrakraniell V4 bezeichnet den Weg der Vertebralarterie im Subarachnoidalraum bis zur Verschmelzung mit dem kontralateralen Gefäß zur A. basilaris am kaudalen Brückenrand. Die Vertebralgefäße versorgen mit ihren paramedianen Ästen die Medulla oblongata in deren kranialen Abschnitten.

Kurz vor der Vereinigung der beiden Aa. vertebrales zweigt je ein Ast zur▶ A. spinalis anterior ab. Sie verläuft an der Vorderseite der Medulla oblongata absteigend zum Rückenmark. Von ihr wird die Medulla oblongata in deren kaudalen Abschnitten durchblutet. Die Aa. spinales posteriores ( ▶ Spinalarterien) nehmen ihren Ausgang jeweils von der A. vertebralis oder A. cerebelli inferior posterior.

1.9.2 Hirnstammarterien

Die A. basilaris zieht vom unteren zum oberen Ponsrand in der C. praepontis bis zur Gabelung in die Aa. cerebri▶ posteriores. Im unteren Brückenanteil verlaufen beidseits des Gefäßes die Nn. abducentes, im oberen die Nn. oculomotorii. Der N. oculomotorius tritt jeweils zwischen A. cerebelli superior und A. cerebri posterior hervor ( ▶ Abb. 1.8).

Pons und Pedunculus cerebellaris superior et medius werden von Ästen der A. basilaris durchblutet. Dazu verlaufen von der A. basilaris paramediane (Rr. ad pontem mediales) und zirkumferierende Gefäße. Letztere umschließen den Hirnstamm bogenförmig und geben dabei kurze (Rr. ad pontem mediolaterales) und lange (Rr. ad pontem laterales) Äste ab.

Gefäßterritorien im Hirnstamm.

Abb. 1.9

Vertebrobasiläre Arterien.

Abb. 1.10

1.10 Kleinhirnarterien

1.10.1 PICA

Die A. cerebelli inferior posterior entspringt sehr variabel oberhalb des Foramen magnum aus der A. vertebralis, richtet sich dann um den unteren Olivenanteil durch die Wurzelfäden des N. accessorius nach dorsal aus, steigt hinter den Fasern der Nn. hypoglossus und vagus auf und bildet eine Schlinge an der Hinterwand des 4. Ventrikels. Anschließend verästelt sie sich über den unteren Kleinhirnhemisphären, den zerebellaren Tonsillen und der Wurmregion. Sie führt vor allem Blut an die dorsolaterale Medulla oblongata und die hintere Kleinhirnunterfläche heran.

1.10.2 AICA

Im Anfangsdrittel der A. basilaris zweigt die A. cerebelli inferior anterior nach lateral und kaudal ab. Sie liegt dabei kaudal vom N. abducens in der C. pontocerebellaris ventromedial vom N. facialis und N. statoacusticus. Oft spaltet sich von ihr die A. labyrinthi ab. Die AICA zieht in Richtung zum Kleinhirnbrückenwinkel und weiter zum Meatus acusticus internus, verläuft über den Flocculus und teilt sich dann in ihre Endäste. Diese versorgen die vorderen und unteren Kleinhirnrindenregionen sowie Teile der Kleinhirnkerne.

Vertebrobasiläres intrakranielles Gefäßsystem.

Abb. 1.11

1.10.3 A. cerebelli superior

Dieses Gefäß entspringt kurz vor der Aufteilung der A. basilaris in die Aa. cerebri posteriores. Es nimmt seinen Weg in der perimesenzephalen Zisterne dorsal des N. oculomotorius, umfasst den Pedunculus cerebri kaudal und medial vom N. trochlearis, um dann in der C. ambiens zur Aufzweigung in seine Endäste aufzusteigen. Dabei versorgt die Arterie die oberen Brückenanteile sowie auch Abschnitte des Mittelhirns, der Oberfläche der Kleinhirnhemisphären, der oberen Wurmanteile und der Kleinhirnkerne.

Kleinhirn-/Hirnstammarterien und deren Gefäßterritorien.

Abb. 1.12

1.11 Hintere Hirnarterien

1.11.1 A. cerebri posterior

▶ Abb. 1.13. Die Äste dieses Gefäßes beginnen in Höhe des oberen vorderen Randes des Pons im Anschluss an die A. basilaris.

DiePars praecommunicalis (P1-Segment, ▶ Abb. 1.8) reicht von dieser Abzweigung bis zur Mündung der A. communicans posterior. Diese Gefäßstrecke verläuft zwischen Hirnschenkeln und Clivus in der C. interpeduncularis, wobei hier der N. oculomotorius zwischen A. cerebri posterior und A. cerebelli superior hindurchtritt.

Danach folgt diePars postcommunicalis (P2-Segment), die das Crus cerebri umfasst und die hintere Seite des Mittelhirns zwischen vorderem und hinterem Hügel der Lamina quadrigemina erreicht.

Die prä- und postkommunikale Gefäßstrecke wird zusammenfassend als Pars circularis bezeichnet. Die jeweiligen Abschnitte der A. cerebri posterior werden nach den von ihr in diesem Verlauf durchzogenen Zisternen als pedunkuläres (C. interpeduncularis), ambientes (C. ambiens) und quadrigeminales (C. quadrigemina) Segment benannt.

Danach setzt sich das Gefäß in diePars terminalis (Pars corticalis) fort. Es teilt sich oberhalb des Randes vom Tentorium cerebelli und kaudal vom Corpus geniculatum laterale in seine Endäste A. occipitalis medialis und A. occipitalis lateralis auf.

Pars circularis DiePars praecommunicalis gibt feine Äste (Aa. centrales posteromediales, ▶ Abb. 1.8), die durch die Substantia perforata interpeduncularis hindurchtreten, zum vorderen Thalamus, zur Wand des 3. Ventrikels und zum Globus pallidus ab. Von der Pars postcommunicalis ziehen feine Gefäße (Aa. centrales posterolaterales) zu den Hirnschenkeln, dem hinteren Thalamusanteil, zur Lamina tecti, zum Corpus geniculatum mediale und zum Corpus pineale. Weitere Gefäße transportieren Blut zum hinteren Kerngebiet des Thalamus (Rr. thalamici), zum Crus cerebri (Rr. pedunculares) und zum lateralen Corpus geniculatum einschließlich Plexus choroidei (Rr. choroidei posteriores) des 3. und des Seitenventrikels.

Pars terminalis (Pars corticalis) Hiervon werden Uncus, G. hippocampalis und Unterfläche des Hinterhauptlappens (A. occipitalis lateralis mit Rr. temporales) arteriell durchblutet. Ferner wird über die A. occipitalis medialis, die unterhalb des Splenium corporis callosi verläuft, Blut zum Splenium des Balkens (R. corporis callosi dorsalis), zum Cuneus und Praecuneus (R. parietooccipitalis), zur Area striata (R. calcarinus), zu den medialen Flächen des Okzipital- (R. occipitotemporalis) und des Temporallappens einschließlich Mantelkante (R. parietalis) herangeführt.

Hintere Hirnarterien, Gefäßterritorien.

Abb. 1.13

1.12 Zerebrale Venen

Das venöse Blut des Gehirns wird von der Gehirnoberfläche sowie vom Inneren des Gehirngewebes gesammelt und in die S. durae matris geleitet. Die Sinus führen das Blut zu den extrazerebralen Venen (Vv. jugulares internae, Vv. brachiocephalicae), über die es via V. cava superior zum rechten Herzvorhof gelangt.

1.12.1 Tiefe supratentorielle Venen (Vv. cerebri profundae)

Die tiefen Venen drainieren aus den inneren Hirnregionen (vor allem Marksubstanz, Basalganglien, Corpus callosum, Plexus choroideus) und teilweise auch aus Rindenarealen. Sie bilden mit den oberflächlichen Venen Anastomosen.

In Höhe der Foramina interventricularia (Monroi, ▶ Abb. 1.4) bildet sich jeweils dieV. cerebri interna. Sie verläuft in der Fissura transversa cerebri bis unterhalb des Splenium corporis callosi. Bei der Angiografie ist in der Seitenprojektion die Einmündung der V. anterior septi pellucidi in die V. thalamostriata superior (V. terminalis) als Venenwinkel (Angulus venosus) in Höhe des Foramen interventriculare darstellbar. Die beiden Vv. cerebri internae verbinden sich unterhalb vom Splenium des Balkens zurV. cerebri magna (Galen), die dann oberhalb der Vierhügelplatte nach Aufnahme der V. basalis in den S. rectus am vorderen First des Tentorium cerebelli einfließt. Im Zusammenfluss der vorderen (Striatumsegment), mittleren (pedunkuläres Segment) und hinteren Venen (mesenzephales Segment) entsteht die jeweiligeV. basalis (Rosenthal). Sie nimmt ihren weiteren Weg okzipital und medial vom Tr. opticus um den Pedunculus cerebri herum bis zur Einmündung in die V. cerebri interna, V. cerebri magna oder S. rectus. Dadurch entsteht eine ringartige Verbindung von Venen an der Hirnunterseite.

1.12.2 Oberflächliche supratentorielle Venen (Vv. cerebri superficiales)

Die oberflächlichen Venen leiten das Blut bis zu etwa 1-2cm Tiefe (Kortex: Vv. corticales, Marklager: Vv. medullares) in die zugehörigen Sammelsysteme. Venensysteme der fronto-temporo-parietalen Gebiete leiten ihr Blut in den S. sagittalis superior. Die Venen der okzipitalen, teilweise der temporalen und der basalen Regionen, drainieren in den S. transversus. Die V. cerebri media superficialis nimmt das Blut der temporopolaren Regionen auf.

Die Vv. cerebri superiores werden entsprechend ihrer regionalen Zuordnung als Vv. praefrontales, frontales, parietales und occipitales bezeichnet. Sie verlaufen mit Ausnahme der Vv. occipitales, die in den S. transversus einmünden, über die Konvexität der Hirnoberfläche zum S. sagittalis superior. Venen in der Nähe des Sinus, die in diesen eintreten, heißenBrückenvenen. Sie perforieren die Arachnoidea, liegen somit in diesem Bereich zwischen Dura und Arachnoidea ( ▶ subdural), wobei Gefäßverletzungen ein subdurales Hämatom verursachen. Im Sulcus cerebri lateralis (Sylvii) verläuft die V. cerebri media superficialis (nicht dargestellt) zu ihrer Mündung, die variabel im S. cavernosus, S. sphenoparietalis, S. petrosus superior oder S. sigmoideus liegen kann. Die Vv. cerebri inferiores führen ihr Blut dem S. cavernosus, Ss. petrosus superior und transversus wie auch dem S. sagittalis superior (via Vv. cerebri superiores) zu.

1.12.3 Infratentorielle Venen

Die zerebellaren Venen führen von der Kleinhirnoberfläche Blut in die Blutleiter der hinteren Schädelgrube. Eine vordere Venengruppe leitet in die V. cerebri magna über. Die V. petrosa führt Blut der vorderen unteren Kleinhirnregionen zum S. petrosus superior. Die übrigen Kleinhirnvenen leiten ihr Blut in den S. rectus, den Confluens sinuum und (gelegentlich) in den S. transversus.

Die Hirnstamm-Venen stehen in Verbindung mit den spinalen Venengeflechten und schließen an die basalen Hirnvenen an. Die Drainage der Venen des Hirnstamms verläuft variabel über die V. cerebri magna (hauptsächlich Mittelhirn), den S. transversus, Ss. petrosus superior et inferior, S. occipitalis oder Plexus venosus vertebralis internus (Pons, Medulla oblongata).

Zerebrale und extrazerebrale Venen, venöse Abflussregionen.

Abb. 1.14

1.13 Extrazerebrale Venen

Die Diploevenen (Vv. diploicae, ▶ Abb. 1.3) münden in die extrakraniellen Venen der Kopfhaut sowie auch in die intrakraniellen Venensysteme (vor allem Sinus). Die Vv. emissariae ( ▶ Abb. 1.3) verbinden Sinus, Diploevenen und oberflächliche Venen des Schädels.

Die Sinus (S. durae matris, ▶ Abb. 1.14) sammeln das Blut der zerebralen Venen in einer oberen und unteren Gruppe. Der Zusammenfluss der oberen Sinusgruppe ist der Confluens sinuum (Weiterleitung über S. transversus in die V.jugularis interna), der der unteren liegt im S. cavernosus (Drainage über S. petrosus inferior zum S. sigmoideus/V.jugularis interna oder über Plexus basilaris zum Plexus vertebralis internus). Zur oberen Sinusgruppe gehören S. sagittalis superior, S. sagittalis inferior, S. rectus, S. occipitalis, S. transversus und S. sigmoideus. Die untere Sinusgruppe umfasst S. cavernosus, S. petrosus superior und S. petrosus inferior.

Durch Anastomosen sind die Hautvenen der einen Kopfseite mit denen der Gegenseite verknüpft. Venöses Blut der Gesichts-, Schläfen- und Stirnregion fließt zur V. jugularis interna (via V. facialis und V. retromandibularis). Ferner wird Blut aus der Stirngegend in den S. cavernosus abgeleitet (über V. nasofrontalis, V. angularis und V. ophthalmica superior). Die Venen des Hinterkopfes führen ihr Blut über die V. occipitalis der V. cervicalis profunda und V. jugularis externa zu, die in die V. subclavia einmünden. Von den Vv. faciales, retromandibulares, occipitales und cervicales profundae wird das Blut der extrakraniellen Venen des Kopfes über die Vv. jugulares internae, Vv. brachiocephalicae und die V. cava superior zum Herzen geleitet. Die Venensysteme des Wirbelkanals haben nur geringen Anteil an der kranialen venösen Drainage. Gleiches gilt für die Vv. emissariae, die die Hautvenen des Schädelknochens mit den Vv. diploicae und den S. durae matris verbinden. Der Plexus pterygoideus unterhält Beziehungen zum S. cavernosus, zur V. facialis und zur V. jugularis interna.

Weil sowohl die zerebralen als auch die extrazerebralen Venen klappenlos sind, können bei einer Strömungsumkehr von extra- nach intrazerebral über zusätzliche Abflusswege (Vv. emissariae, V. angularis, V. facialis, S. marginalis, Plexus basilaris) Infektionen der Kopfweichteile nach intrakraniell fortgeleitet werden ( ▶ Vaskulitis, ▶ ZNS Infektionen).

1.13.1 Kraniale Venen

Durch die V. facialis erfolgt der venöse Abfluss der vorderen Galearegionen und der Gesichtsweichteile. Sie steht über die V. angularis am medialen Augenwinkel mit dem S. cavernosus via V. ophthalmica superior in Verbindung. Unterhalb des Kieferwinkels verbindet sie sich mit der V. retromandibularis sowie Ästen der V. thyreoidea superior und V. laryngea superior. Sie mündet dann im Bereich des Trigonum caroticum in die V. jugularis interna.

Vor dem Ohr vereinigen sich die Venen der Temporalregion, der Ohrmuschel, des äußeren Gehörgangs, des Kiefergelenks und des lateralen Gesichts zur V. retromandibularis. Sie endet in der V. facialis oder direkt in der V. jugularis interna. Ein stärker dorsokaudal ausgebildeter Ast bildet im oberen Drittel zusammen mit der V. auricularis posterior über dem M. sternocleidomastoideus eine Verbindung zur V. jugularis externa.

Blut der okzipitalen Galea, der Vv. emissariae mastoidea und occipitalis sowie der V. diploica occipitalis wird in der V. occipitalis zusammengeführt. Sie anastomosiert mit dem Plexus venosus occipitalis und erreicht schließlich die V.jugularis externa.

DerPlexus pterygoideus ist zwischen Mm. temporalis, pterygoideus medialis und lateralis angelegt. Er erhält Zuflüsse aus tiefen Gesichtsbereichen, dem Gehörgang, der Ohrmuschel, der Parotis und dem S. cavernosus. Durch die Vv. maxillares gewinnt er Anschluss an die V. retromandibularis, über die er in die V.jugularis interna ableitet.

1.13.2 Zervikale Venen

Die V. cervicalis profunda zieht subokzipital aus der V. occipitalis über den Plexus occipitalis und begleitet die A. cervicalis profunda, um dann in ihrem weiteren Verlauf in die V. brachiocephalica einzumünden.

Aus dem Plexus venosus occipitalis und der V. occipitalis erhält dieV. vertebralis ( ▶ Abb. 1.16) Zuflüsse der Venengeflechte im Wirbelbereich, aus dem Halsmark mit dessen Meningen und aus den kleinen Venen der Nackenmuskeln. Nachdem sie durch das Foramen transversarium des 1. Halswirbelkörpers (Atlas) hindurch gezogen ist, begleitet sie die A. vertebralis, die sie bis zum Querfortsatz des 6. oder 7. Halswirbelkörpers netzartig umhüllt. Hier tritt die V. vertebralis wieder aus dem Foramen transversarium aus und mündet im weiteren Verlauf in die V. brachiocephalica.

Extrazerebrale Venen.

Abb. 1.15

1.14 Spinale Gefäße

1.14.1 Spinale Arterien

Die arterielle Durchblutung des Rückenmarks erfolgt über ein horizontal und vertikal ausgebildetes Gefäßsystem. Horizontal (radiär) entlang der Nervenwurzeln verlaufen die Segmentarterien. Vertikal erstrecken sich die Spinalarterien. Von ihnen ist die A. spinalis anterior als einzelnes Gefäß an der Vorderseite in kraniokaudaler Ausrichtung angeordnet. Rückwärtig nehmen die beiden Aa. spinales posteriores ihren Weg. Die diesen Gefäßen Blut zuführenden Arterien bilden reich verzweigte Verbindungen untereinander aus und sind deshalb keine Endarterien.

Segmentarterien ImHalsbereich entspringen sie aus den Aa. vertebrales, cervicales ascendentes und cervicales profundae. In der Brust- und Lendenwirbelsäulenregion nehmen sie ihren Ursprung von der thorakalen und abdominalen Aorta als Aa. intercostales posteriores bzw. lumbales.

Von den Segmentarterien zweigt ein R. spinalis ab, der durch das Foramen intervertebrale zur entsprechenden Vorder- und Hinterwurzel der Spinalnerven sowie den Spinalganglien zieht, ohne Blut an das Rückenmark heranzuführen.

Die eigentlichen, für die Blutversorgung des Spinalmarks von den Segmentarterien abzweigenden unpaaren „medullären“ Gefäße, sind variabel ausgebildet. Es sind gewöhnlich 5-8 ventrale und dorsale größere Gefäße, die unverzweigt zu den Spinalarterien ziehen. Als A. radicularis magna (Adamkiewicz) wird ein größeres, einseitig vorhandenes Wurzelgefäß bezeichnet. Es kann als einziges Gefäß die arterielle Durchblutung der unteren zwei Drittel des Rückenmarks sicherstellen. Meist begleitet diese Arterie einen der linksseitigen kaudalen Thorakalnerven in den Spinalkanal, seltener tritt sie im mittleren Thorakalbereich oder lumbal in den Wirbelkanal ein.

Spinalarterien Sie sichern die Durchblutung des Rückenmarks in Längsrichtung. Die singuläre A. spinalis anterior hat ihren Ursprung aus den beiden Aa. vertebrales ( ▶ Vertebralarterien, ▶ Abb. 1.11). Sie verläuft in der Fissura mediana anterior mit stetiger Zunahme des Durchmessers ab etwa Th2 abwärts und versorgt die vorderen zwei Drittel des Rückenmarkes mit Blut. Die beiden Aa. spinales posteriores entspringen aus den Aa. inferiores posteriores cerebelli bzw. den Aa. vertebrales und führen den spinalen Hintersträngen und dem Hinterhorn unter Aussparung von dessen Basis Blut zu. Die A. spinalis anterior und die Aa. spinales posteriores gehen innerhalb der Pia mater zahlreiche Anastomosen untereinander ein (Vasocorona), die um das Rückenmark herum angeordnet sind. Sowohl durch die von hier aus penetrierenden, als auch durch die von der A. spinalis anterior sich verzweigenden Äste (Aa. sulcocommissurales) wird das Spinalmark durchblutet.

1.14.2 Vaskuläre Grenzzonen

Weil sich die horizontal verlaufenden Segmentarterien nach Art eines „T“ zur Versorgung der vertikal ausgerichteten Spinalarterien kraniokaudal verzweigen, trifft an deren Grenzzonen („Wasserscheiden“) ein kranialer auf einen kaudal gerichteten Blutstrom. Diese Grenzgebiete sind besonders bei spinalen Durchblutungsstörungen vulnerabel. Die gefährdeten spinalen Regionen liegen im Halsmarkbereich (Höhe C4), im zervikothorakalen Gebiet (Th3-4) sowie thorakolumbal (Th8-9). Spinale Infarkte sind wegen der reichhaltigen Gefäß-Anastomosen selten.

1.14.3 Spinale Venen

Der venöse Abfluss aus dem Rückenmark erfolgt in sehr variabel verlaufenden intramedullären Venen zur Rückenmarkoberfläche in dieVv. spinales anteriores und posteriores, die sich sowohl in der Zirkumferenz wie auch longitudinal netzartig in der Pia mater verzweigen. Dabei führt die V. spinalis Blut aus den vorderen zwei Drittel der grauen Substanz, die Vv. posteriores und laterales aus den übrigen Anteilen des Rückenmarks. Der venöse Abfluss verläuft weiter über die Vv. radiculares in Plexus venosi vertebrales externi und interni. Besagte Venengeflechte sind aus klappenlosen Venen aufgebaut und reichen vom Steißbein bis zur Schädelbasis (Verbindung über subokzipitale Venen zu den S. durae matris). Im Halsbereich sammelt sich das Venenblut in den Vv. vertebrales und cervicales profundae (zur V. cava superior), im Brust- und Lendenwirbelsäulenbereich in den Vv. intercostales posteriores und lumbales (zur V. azygos und V. hemiazygos) und schließlich in der Region des Kreuzbeins in der V. sacralis mediana und den Vv. sacrales laterales (zur V. iliaca communis).

Spinale Gefäße, vaskuläre Grenzzonen.

Abb. 1.16

1.15 Großhirn

1.15.1 Großhirnrinde

1.15.1.1 Neocortex (Isocortex)

Zytoarchitektonik Der neuronale Aufbau ist 6-schichtig. Als kleinste funktionelle Einheit wird die zylindrische Anordnung von ca. 60000 Neuronen in einer Säule von 2mm Höhe (Abstand Kortexoberfläche - Marklagergrenze) und 0,5mm Durchmesser angesehen (neokortikale Säule). Entsprechend den jeweiligen histologischen Befunden werden Areale mit ähnlicher zytologischer Anordnung zusammengefasst und nummeriert (Brodmann-Felder).

Projektionsfelder Sie leiten sich aus der Anordnung afferenter und efferenter Bahnen (Kommissuren-, Projektions- und Assoziationsfasern) ab. Direkte Bahnen zu den Rindenarealen werden als primäre Projektionsfelder bezeichnet. Sie zeigen eine topische Gliederung mit spiegelbildlicher Repräsentation motorischer (Area 4) und sensorischer (somatosensorisch: Areae 1, 2, 3; visuell: Area 17; auditorisch: Areae 41, 42) Informationen. In ihrer Umgebung finden sich sekundäre und tertiäre Projektionsfelder. Sekundäre Felder (motorisch: Areae 6, 8, 44; sensorisch: Areae 5, 7 a, 40; visuell: Area 18; auditorisch: Area 42) besitzen übergeordnete Aufgaben der Koordination und Verarbeitung von Informationen. Tertiäre Felder (motorisch: Areae 9, 10, 11; sensorisch: Areae 7 b, 39; visuell: Areae 19, 21, 20; auditorisch: Area 22) zeichnen für komplexe Funktionen wie Intention von Bewegungen, Einordnung sensorischer Impulse in räumliche Bezüge, Kognition, Gedächtnis, Sprache und emotionales Verhalten verantwortlich.

1.15.1.2 Allocortex (Archicortex und Paläocortex)

Zum Allocortex zählen die entwicklungsgeschichtlich alten Regionen der Hirnrinde. Der Aufbau ist 3-bis 4-schichtig. Die zum Archicortex gehörende Hippocampusformation (Cornu ammonis, Subiculum, G. dentatus) ist ein Baustein des ▶ limbischen Systems. Dem Allocortex ebenfalls zugeordnet ist das Riechhirn (Rhinencephalon). Das Corpus amygdaloideum (Amygdala, ▶ Abb. 1.19) gehört zum Paläocortex.

1.15.2 Großhirnmark (Marklager)

Es enthält die axonalen Fasern zur Verbindung der Hirnregionen. Diese Bahnen sichern den abgestimmten Informationsaustausch der Hirnareale. Ihre Unterbrechung verursachtDiskonnektionssyndrome.

Brodmann-Felder und Projektionsfasern.

Abb. 1.17

Kommissurenfasern Sie verknüpfen gleichartige kortikale Regionen beider Hirnhälften heterotop mit asymmetrisch lokalisierten Regionen oder homotop mit symmetrisch angeordneten Arealen. Der Balken (Corpus callosum) hat von diesen Verbindungen die größte klinische Bedeutung. Die funktionelle Asymmetrie der Hirnhemisphären(Hemisphärendominanz) erklärt die bei seiner Schädigung auftretenden Syndrome. So führt die vollständige Durchtrennung des Balkens (Kommissurotomie) bei erhaltenen Fasern des Tr. opticus zumSplit-brain-Syndrom. Daraus resultiert das Unvermögen einen in der linken Hand gehaltenen Gegenstand bei geschlossenen Augen zu ertasten (taktile Anomie), ihn mit geöffneten Augen zu benennen (optische Aphasie), im linken Gesichtsfeld projizierte Wörter laut zu lesen (Hemialexie), mit der linken Hand zu schreiben (Agrafie links) und pantomimische Gesten mit der linken Hand auszuführen (Apraxie links). Bei Läsionen im vorderen Anteil des Corpus callosum resultiert einAlien-hand-Syndrom, bei dem rechte und linke Hand keine abgestimmte Zusammenarbeit mehr ausführen können (agonistische oder diagonistische Apraxie). Die fehlende Anlage(Agenesie) des Balkens bewirkt in der Regel kein Diskonnektionssyndrom.

ProjektionsfasernIhre Aufgabe liegt in der auf- und absteigenden Verkettung kortikaler Areale mit subkortikalen Regionen. Eine besondere Projektionsbahn im limbischen System ist der Fornix.

Assoziationsfasern Lange Bahnen verschalten einzelne Lappenregionen miteinander, kurze Fasern verbinden Areale innerhalb eines Hirnlappens und U-Fasern Bereiche in der Hirnrinde.

1.15.3 Kernregionen

In enger Nachbarschaft zu diesen Kernen finden sich die Kerne des Dienzephalons, Thalamus, Hypothalamus und Subthalamus (Nucl. subthalamicus). Klinisch bedeutsame, funktionell enge Beziehungen bestehen zur Substantia nigra und dem Nucl. ruber des Mittelhirns sowie zum Nucl. pedunculopontinus im oberen Hirnstamm ( ▶ Basalganglien).