Wundmanagement und Wunddokumentation E-Book

Stephan Daumann

• Herausgeber: Kohlhammer Verlag
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch
• Veröffentlichungsjahr: 2018

Seitenzahl: 108

Beschreibung

Die Dokumentation ist in der Pflege ein wachsender Bestandteil der täglichen Arbeit. Die Anforderungen (Qualitätsmanagement, Gesetze, Expertenstandards usw.) werden komplexer und wachsen stetig. Oft wird nur beschrieben, was, aber nicht, wie zu dokumentieren ist. Bei rechtlichen Auseinandersetzungen gilt: "Was nicht dokumentiert ist, wurde nicht getan". Dieses Buch unterstützt den Leser bei einer möglichst objektiven Beschreibung chronischer Wunden und deren Heilungsverlauf. Es liefert anatomisches und physiologisches Grundlagenwissen, Informationen über gesetzliche Grundlagen und Qualitätsmanagement, Wundarten, Wundheilungsformen, modernes Wundmanagement sowie Wunddokumentation mit Hilfsmitteln und Arbeitsblättern sowie Foto- bzw. EDV-gestützt.

Leseprobe

Der Autor

Stephan Daumann, Krankenpfleger mit der Weiterbildung zur Pflegedienstleitung, arbeitet derzeit als Qualitätsmanagementbeauftragter bei Alpenland Pflege und Altenheim Betriebsgesellschaft mbH.

Stephan Daumann

Wundmanagement und Wunddokumentation

5., erweiterte und überarbeitete Auflage

Verlag W. Kohlhammer

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Piktogramme

Wichtig

Definition

Achtung

Gesetzestext

Fallbeispiel

5., erweiterte und überarbeitete Auflage 2018

Alle Rechte vorbehalten

© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:

ISBN 978-3-17-034140-1

E-Book-Formate:

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Vorwort zur 5. Auflage

»Was nicht dokumentiert ist, wurde nicht getan.«

Die Dokumentation ist in der Pflege ein wesentlicher Bestandteil der täglichen Arbeit. Die Anforderungen (Qualitätsmanagement, Aufsichtsbehörden, Gesetze usw.) an die Pflegekräfte sind komplex und wachsen stetig.

Meistens wird beschrieben, was zu dokumentieren ist, nicht jedoch die Form. Und bei rechtlichen Auseinandersetzungen gilt heute: »Was nicht dokumentiert ist, wurde nicht getan.« Qualitätsprüfungen beziehen sich dabei oftmals auf Dokumentation und nicht auf die tatsächlichen vorgefundenen pflegerischen Ergebnisse.

Als Qualitätsmanager meines Trägers ist es neben vielen anderen Aufgaben meine Pflicht, die Qualität der Pflege zu überprüfen. Dies geschieht vorwiegend durch Auswertung der Pflegedokumentationen und deren Erfüllung der gesetzlichen, behördlichen und pflegefachlichen Ansprüche.

Gerade in der Pflegedokumentation und hier speziell in der Wunddokumentation stelle ich immer wieder fest, dass selbst geschulte Mitarbeiter Schwierigkeiten haben, dieselbe Wunde einheitlich zu beschreiben. So kommt es immer wieder vor, dass ein eigentlich unveränderter Zustand einer Wunde einmal als Verbesserung, ein anderes Mal aber als deutliche Verschlechterung dokumentiert wurde. Aus diesem Grund gilt es eine einheitliche und systematische Form der Wunddokumentation zu finden, nicht zuletzt auch, um mögliche Spielräume der subjektiven Wahrnehmung einzugrenzen. Inzwischen gibt es eine große Anzahl von Möglichkeiten eine systematische Wunddokumentation durch Software, Formulare und mobile Applikationen herbeizuführen.

Ein standardisiertes Vorgehen bei der Wunddokumentation und eine einheitliche »Sprache« in Bezug auf die Beurteilung von Wunden ist unumgänglich. Mit der Herausgabe des Expertenstandards »Pflege von Menschen mit chronischen Wunden« wurden Erkenntnisse und Vorgehensweisen in Bezug auf die Dokumentation von Wunden beschrieben, die mit dieser aktuellen Auflage berücksichtigt wurden.

Zur EDV-gestützten Wunddokumentation gibt es am Markt sehr viele Softwareprodukte von verschiedenen Firmen. Da ein vollständiger Überblick über die Vielfalt dieser Produkte nicht möglich ist, steht hier das systematische Vorgehen im Vordergrund, und beschreibt, wie eine Einrichtung das für sie geeignete Wunddokumentationssystem eruieren kann.

Die rechtlichen Aspekte rund um das Thema digitale Dokumentation und die damit verbundene Problematik wurden vereinfacht dargelegt.

In der 5. Auflage wurden die Inhalte überprüft und da wo notwendig überarbeitet.

Ich bedanke mich bei meiner Familie, insbesondere bei meiner Frau Petra, die mir mit einer unglaublichen Geduld und ihrer permanenten Unterstützung auch die Neuauflage des Buches ermöglicht hat.

Den größten Anteil an der Ausgestaltung des Buches mit entsprechendem Bildmaterial verdanke ich der Paul Hartmann AG, Heidenheim, die mir damit die Möglichkeit gegeben hat, einige erklärende grafische Darstellungen einzubringen.

Ein liebes Dankeschön gilt Ihnen, liebe Leser, die dieses Buch erworben haben.

Inhalt

Einleitung

1 Gesetzliche Grundlagen zur Dokumentation

1.1 Wunddokumentation und Qualitätssicherung

1.1.1 Sozialgesetzbuch SGB XI Soziale Pflegeversicherung

1.1.2 Heimgesetz

1.1.3 Auszug aus dem Sozialgesetzbuch V

1.1.4 Expertenstandards

1.2 Rechtsprechung

1.3 Rechtliche Situation zur EDV- gestützten Wunddokumentation

2 Qualitätsmanagement

2.1 Anforderungen an die Wunddokumentation

2.2 Schulung des Pflegepersonals

2.3 Dokumentation der Qualitätssicherungsmaßnahmen

2.4 Entwicklung, Umsetzung und Verbesserung der Pflegemaßnahmen

2.5 Strukturqualität in der Wundbehandlung und Wunddokumentation

2.5.1 Die Mitarbeiter

2.5.2 Führungs- und Aufbauorganisation

2.5.3 Ausstattung

2.5.4 Pflegeleitlinien

2.5.5 Informations- und Kommunikationswege

2.6 Prozessqualität in der Wundbehandlung und Wunddokumentation

2.7 Ergebnisqualität in der Wundbehandlung und Wunddokumentation

3 Die Haut

3.1 Aufgaben der Haut

3.2 Anatomischer Aufbau der Haut

3.2.1 Die Oberhaut (Epidermis)

3.2.2 Die Lederhaut (Dermis, Corium)

3.2.3 Die Unterhaut (Subkutis)

4 Die Wunde

4.1 Entstehungsursachen

4.1.1 akute Wunden

4.1.2 Chronische Wunden

4.1.3 Chronische Wundarten

5 Wundheilung

5.1 Formen der Wundheilung

5.1.1 Primär heilende Wunden

5.1.2 Verzögert primär heilende Wunden

5.1.3 Sekundär heilende Wunden

5.1.4 Regenerative Heilung oberflächlicher Wunden

5.1.5 Heilungsverlauf bei chronischen Wunden

5.2 Wundheilungsphasen

5.2.1 Reinigungsphase (exsudative Phase)

5.2.2 Granulationsphase (proliferative Phase)

5.2.3 Epithelisierungsphase (Differenzierungsphase)

5.3 Einflussfaktoren auf die Wundheilung

6 Prophylaxen in der Wundbehandlung

6.1 Risikoeinschätzung

6.1.1 Screening zum Initialen Ausschluss eines Dekubitusrisikos

6.1.2 Differenzierte Risikoeinschätzung

6.2 Prophylaxen im Rahmen der chronischen Wundversorgung

6.2.1 Infektionsprophylaxe

6.2.2 Dekubitusprophylaxe

6.3 Expertenstandards

7 Wundbehandlung

7.1 Moderne Wundversorgung

7.2 Hygiene in der Wundbehandlung

8 Wundmanagement

8.1 Modell des medizinisch-pflegerischen Wundmanagements

8.1.1 Ursachenabklärung (Anamnese und Basisdiagnostik)

8.1.2 Wunddiagnostik und -assessment

8.1.3 Ursachenbehandlung (Kausaltherapie)

8.1.4 Therapieplanung

8.1.5 Dokumentation und Verlaufskontrolle

8.1.6 Beurteilung der Wunde

8.1.7 Wundheilungsverlauf

8.2 Modell des pflegeorientierten Wundmanagements

9 Wunddokumentation

9.1 Praktische Umsetzung der Wunddokumentation

9.2 Pflegeanamnese

9.3 Wundanamnese

9.4 Wundassessment

9.4.1 Pflegerischer Fachexperte

9.5 Kriterien für ein wundspezifisches Assessment

9.6 Beschreibung der Wunde

9.6.1 Medizinische Wunddiagnose

9.6.2 Schweregrad einer chronischen Wunde

9.6.3 Wundlokalisation

9.6.4 Wunddauer

9.6.5 Rezidivzahl

9.6.6 Wundgrund

9.6.7 Wundgröße

9.6.8 Wundexsudat

9.6.9 Wundgeruch

9.6.10 Wundränder

9.6.11 Wundumgebung

9.6.12 Wundinfektion

9.6.13 Wundschmerzen

9.6.14 Wundheilungsphasen

9.7 Ernährungszustand des Pflegebedürftigen

9.8 Einfluss von Arzneimitteln auf die Wundheilung

9.9 Prozessbeschreibung Wundversorgung

10 Grundlagen der Fotodokumentation

10.1 Kameratechnik

10.1.1 Analoge Fotografie

10.1.2 Dokumentation mit der Digitalkamera

10.2 Allgemeine Hinweise zur Fotodokumentation

10.2.1 Aufnahmetechnik und Rahmenbedingungen

10.2.2 Hilfsmittel

10.2.3 Kennzeichnung, Aufbewahrung und Archivierung der Fotografien

10.2.4 Mitarbeiterschulung

10.2.5 Einverständnis des Pflegebedürftigen

11 EDV-gestützte Wunddokumentation

11.1 Allgemeines

11.2 Ziele eines EDV-gestützten Wundmanagementsystems

11.3 Gedanken zur EDV-gestützten Wunddokumentation

11.4 Fragen zur Auswahl eines geeigneten EDV-Systems zur Wunddokumentation

11.5 Umsetzung

11.5.1 Anforderungsprofil erstellen

11.5.2 Anforderungskriterien festlegen

11.5.3 Auswahl der Soft- und Hardwareanhand des Anforderungskatalogs

11.5.4 Einführung der Hard- und Software

11.5.5 Überprüfung der Effizienz des Systems

11.6 Eigene Ressourcen festlegen

11.7 EDV-Komponenten

11.8 Schulung der Mitarbeiter

12 Dokumentationshilfen und Checklisten

13 Kosten des Wundmanagements

13.1 Volkswirtschaftliche Bedeutung der Kosten

13.2 Kostenvergleich zwischen Krankenhaus- und Heimversorgung

13.3 Auswirkungen der Wunddokumentation auf die Kosten

14 Ausblick

Anhang I

Anhang II

Literaturverzeichnis

Stichwortverzeichnis

Einleitung

Dem Leser soll in den nachfolgenden Kapiteln aufgezeigt werden, wie wichtig eine einheitliche Vorgehensweise bei der Wundversorgung und der Einsatz eines systematischen Dokumentationsverfahrens ist. Dies kann unter Zuhilfenahme festgelegter Beschreibungsstandards und Checklisten für die Wunddokumentation oder durch Entwicklung eigener Verfahren und Dokumentationshilfen erfolgen. Zu berücksichtigen sind hier die Informationen und Vorgaben aus den Expertenstandards für »Dekubitusprophylaxe in der Pflege« bzw. »Pflege von Menschen mit chronischen Wunden«.

Voraussetzung für eine optimale Wunddokumentation sind Fachwissen über Wunden, Anatomie und Physiologie der Haut, Wundheilung und Wundbehandlung sowie allgemeine Kenntnisse über professionelle Dokumentationsverfahren.

Die Wunddokumentation sollte folgende Anforderungen erfüllen:

•  Nachweisbarkeit der Maßnahmen:

–  Art der durchgeführten Pflegemaßnahme,

–  durchführende Pflegeperson,

–  Begründung für die Durchführung und die Vorgehensweise

•  Rechtliche Absicherung

•  Verwendbarkeit als Grundlage für den Transfer erfolgreicher Maßnahmen zur Verbesserung der Dienstleistung

•  Vereinfachung und vor allem Vereinheitlichung des Dokumentationsverfahrens durch Verwendung von Checklisten und Arbeitshilfen

•  Einsatz im Bereich der Pflegedokumentation und als Bestandteil der Qualitätssicherung und des Qualitätsmanagements

•  Grundlage für ein einheitliches Vorgehen bei der Wundbehandlung

1          Gesetzliche Grundlagen zur Dokumentation

Die Verpflichtung zur Dokumentation pflegerischer Maßnahmen ergibt sich aus gesetzlichen Anforderungen. Bisher wurde die Erfüllung dieser Vorgaben in der Regel erst bei juristischen Auseinandersetzungen oder gezielten Beschwerden überprüft. Inzwischen sind die Kontrollkriterien von externen Aufsichtsorganen klarer geregelt und richten sich auch konkret auf die Pflegedokumentation.

Die Notwendigkeit zur Dokumentation ergibt sich auch aus dem Krankenpflege- bzw. Altenpflegegesetz. Hierzu findet man folgende Gesetzestexte.

KrPflG §3 Ausbildungsziel

(2)  Die Ausbildung für die Pflege nach Absatz 1 soll insbesondere dazu befähigen,

1. die folgenden Aufgaben eigenverantwortlich auszuführen:

a. Erhebung und Feststellung des Pflegebedarfs, Planung, Organisation, Durchführung und Dokumentation der Pflege,

b. Evaluation der Pflege, Sicherung und Entwicklung der Qualität der Pflege […]

AltPflG §3

(1)  Die Ausbildung in der Altenpflege soll die Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten vermitteln, die zur selbstständigen, eigenverantwortlichen und geplanten Pflege einschließlich der Beratung, Begleitung und Betreuung alter Menschen erforderlich sind […]

4. die Mitwirkung an qualitätssichernden Maßnahmen in der Pflege, der Betreuung und der Behandlung […]

Zudem wurde im Juli 2017 das »Pflegeberufereformgesetzt (PflBRefG) im Bundestag beschlossen. Dieses möchte ich ergänzend hier mit aufführen. Die Umsetzung dieses Gesetztes hat zum Zeitpunkt der Überarbeitung dieser Auflage noch nicht begonnen. Ab 2020 soll es aber sowohl das Altenpflegegesetzt als auch das Krankenpflegegesetzt ersetzen:

Es regelt im

§ 4 Pflegeberufereformgesetz (bisheriger Entwurf)

Vorbehaltene Tätigkeiten

(1)  Pflegerische Aufgaben nach Absatz 2 dürfen beruflich nur von Personen mit einer Erlaubnis nach § 1 durchgeführt werden.

(2)  Die pflegerischen Aufgaben im Sinne des Absatz 1 umfassen

1. die Erhebung und Feststellung des Pflegebedarfs nach § 5 Absatz 3 Nummer 1 Buchstabe a),

2. die Organisation, Gestaltung und Steuerung des Pflegeprozesses nach § 5 Absatz 3 Nummer 1 Buchstabe b) sowie

3. die Analyse, Evaluation, Sicherung und Entwicklung der Qualität der Pflege nach § 5 Absatz 3 Nummer 1 Buchstabe d).

§ 5 Pflegeberufereformgesetz (bisheriger Entwurf)

(1)  Die Ausbildung zur Pflegefachfrau oder zum Pflegefachmann vermittelt die für die selbstständige, umfassende und prozessorientierte Pflege von Menschen aller Altersstufen in akut und dauerhaft stationären sowie ambulanten Pflegesituationen erforderlichen fachlichen und personalen Kompetenzen einschließlich der zugrunde liegenden methodischen, sozialen und kommunikativen Kompetenzen und der zugrunde liegenden Lernkompetenzen sowie der Fähigkeit zum Wissenstransfer. […].

(2)  Pflege im Sinne des Absatzes 1 umfasst präventive, kurative, rehabilitative, palliative und sozialpflegerische Maßnahmen zur Erhaltung, Förderung, Wiedererlangung oder Verbesserung der physischen und psychischen Situation der zu pflegenden Menschen, ihre Beratung sowie ihre Begleitung in allen Lebensphasen und die Begleitung Sterbender. Sie erfolgt entsprechend dem allgemein anerkannten Stand pflegewissenschaftlicher, medizinischer und weiterer bezugswissenschaftlicher Erkenntnisse auf Grundlage einer professionellen Ethik.

[…].

(3)  Die Ausbildung soll insbesondere dazu befähigen

1. die folgenden Aufgaben selbstständig auszuführen:

[…]

c) Durchführung der Pflege und Dokumentation der angewendeten Maßnahmen,

d) Analyse, Evaluation, Sicherung und Entwicklung der Qualität der Pflege,

[…]

Dokumentationspflicht besteht darüber hinaus, um durchgeführte (insbesondere behandlungspflegerische) Tätigkeiten nachzuweisen. Bei rechtlichen Auseinandersetzungen ist ein schriftlicher Tätigkeitsnachweis erforderlich, da nicht dokumentierte Pflegemaßnahmen als nicht erbrachte Leistung gewertet werden. Ebenso wichtig ist die Begründung der Pflegetätigkeit. Die Darstellung erfolgt im Rahmen der Pflegeplanung.

Die Anforderungen an eine schriftliche Dokumentation sind:

•  Echtheit und

•  Zeitnähe der Erstellung.

Echtheit

Für jegliche Dokumentation gilt:

•  Keine Verwendung von Korrekturmitteln (z. B. Tippex, Tintenlöscher, Deckfarbe usw.)

•  Keine Radierungen vornehmen

•  Keine Überklebungen anbringen

•  Korrekturen so vornehmen, dass die korrigierte Version noch lesbar ist, Berichtigung mit Datum und Unterschrift kennzeichnen

•  Falsche Eintragungen sauber durchstreichen

Merke

Nachträgliche Eintragungen und Korrekturen werden zunächst als Fälschung gewertet.

Zeitnähe der Erstellung

Die Dokumentation ist unmittelbar nach der Maßnahme vorzunehmen. Verspätete Eintragungen bergen die Gefahr, Werte und wichtige Details zu vergessen.

Bei sorgfältiger, konsequent durchgeführter Dokumentation können die durchgeführten Maßnahmen und deren Erfolge nachgewiesen werden. Dies ist besonders wichtig, um

•  dem angestrebten Qualitätsanspruch gerecht zu werden und

•  einer eventuellen gerichtlichen Auseinandersetzung mit den erforderlichen Nachweisen zu begegnen.

Dazu muss sie zeitnah erfolgen (Datum und Uhrzeit), konkret und nachvollziehbar sein und durch Handzeichen eindeutig zuzuordnen sein (das bedeutet: Führen einer Handzeichenliste, mit der sich die unterzeichnende Person jederzeit ermitteln lässt).

1.1       Wunddokumentation und Qualitätssicherung

Die Notwendigkeit der Wunddokumentation mit Blick auf die gesetzlich geforderte Qualitätssicherung ergibt sich darüber hinaus aus nachfolgenden Gesetzen für Pflegeeinrichtungen und Normen, die durch die Einführung der Expertenstandards (insbesondere »Dekubitusprophylaxe in der Pflege« und »Pflege von Menschen mit chronischen Wunden«) festgelegt wurden.

2017 wurden im Rahmen des Pflegeentlastungsgesetzes III (PEG) auch Anpassungen an das SGB XI vorgenommen, in dem die Ermittlung der Ergebnisqualität und das Verfahren dazu ab 2018 neu geregelt werden soll. Bis dato liegen noch keine weiteren Informationen zum Verfahren der Datenerhebung vor.

1.1.1     Sozialgesetzbuch SGB XI Soziale Pflegeversicherung