Delir kompakt E-Book

Shibley Rahman

• Herausgeber: Hogrefe, vorm. Verlag Hans Huber
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch
• Veröffentlichungsjahr: 2023

Seitenzahl: 521

Beschreibung

Das Praxishandbuch hilft Pflege-, Gesundheits- und Therapieberufen bedürfnisgerecht und personzentriert mit Menschen mit einem Delir umzugehen. Der Autor • schärft das Bewusstsein von Praktiker_innen für die Risikofaktoren eines sich entwickelnden oder die Zeichen eines bestehenden Delirs • zeigt auf, wie man das Risiko eines Delirs reduziert und einem entstehenden Delir vorbeugt • nennt direkte Pflegeinterventionen zur Delirprävention, wie die Vermittlung von Zeitgebern, Realitätsorientierung, Hilfsmittelversorgung, Lärmreduktion und Schmerzmanagement sowie die Förderung von Besuchen, Hydratation, Kontinenz, Schlaf und einer sanften Pflege • erläutert hilfreiche Formen der Kommunikation mit Menschen mit einem (drohenden) Delir • beschreibt gesundheitsfördernde Intervention beim Menschen mit einem Delir bezüglich: Atmen, Bewegung, Ernährung, Familienzusammenhalt, Medikamenten-screening, Sturzgefahr, Immobilitätsfolgen und Schlaf • beschreibt und begründet zahlreiche pharmakologische, nicht-pharmakologische, umgebungsbezogene (Licht /Lärm), komplementäre (Musik) und comfortbezogene Intervention • benennt patientenorientierte Behandlungsziele und Kriterien zur Evaluation der Behandlungsergebnisse • gewichtet die Erfahrungen von Patienten hoch in der Behandlung und hilft Menschen, die ein Delir durchlebt haben, dieses zu verarbeiten • liefert einen didaktisch gut strukturierten Texte mit Lernzielen, Patienteninformationen, Definitionen und Fallbeispielen sowie zusätzliche Infoboxen • zeigt, wie einem Delir im Kontext der End-of-Life-Care begegnet werden und wie dieses gemildert werden kann • beschreibt und analysiert, wie Angehörige ein Delir eines Familienmitglieds erleben und verarbeiten • stellt das Basler Demenz- und Delirmanagement-Programm ausführlich vor • stellt das Konzept der europaweit einzigartigen akut-geriatrisch geführten DelirUnit vor.

Leseprobe

Shibley Rahman

Delir kompakt

Delirmanagement bei akut verwirrten Menschen

Aus dem Englischen von

Sabine Umlauf-Beck

Deutschsprachige Ausgabe herausgegeben von Wolfgang Hasemann und redaktionell bearbeitet von Caterina Mosetter

Mit Beiträgen zur deutschsprachigen Ausgabe von

Isabella Glaser

Wolfgang Hasemann

Caterina Mosetter

Mit Geleitworten von Prof. Sharon Inouye und Prof. Alasdair MacLullich

Mit Nachworten von Dr. Daniel Davis und Dr. Amit Arora

Delir kompakt

Shibley Rahman

Wissenschaftlicher Beirat Programmbereich Pflege:

André Fringer, Winterthur, Jürgen Osterbrink, Salzburg; Doris Schaeffer, Bielefeld; Christine Sowinski, Köln; Angelika Zegelin, Dortmund

Shibley Rahman. Dr. med. Neurowissenschaftler und Mediziner, Cambridge University, UK

Wolfgang Hasemann (dt. Hrsg.). BScN, MScN, Dr. phil, Leiter Basler Demenz-Delirprogramm, E-Mail: [email protected]

Caterina Mosetter (dt. Beiträgerin). BScN, MScN cand, Basler Demenz-Delirprogramm

Isabella Glaser (dt. Beiträgerin). Dr. med., Leitende Ärztin Delir-Unit Universitäre Altersmedizin Felix Platter

Wichtiger Hinweis: Der Verlag hat gemeinsam mit den Autoren bzw. den Herausgebern große Mühe darauf verwandt, dass alle in diesem Buch enthaltenen Informationen (Programme, Verfahren, Mengen, Dosierungen, Applikationen, Internetlinks etc.) entsprechend dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes abgedruckt oder in digitaler Form wiedergegeben wurden. Trotz sorgfältiger Manuskriptherstellung und Korrektur des Satzes und der digitalen Produkte können Fehler nicht ganz ausgeschlossen werden. Autoren bzw. Herausgeber und Verlag übernehmen infolgedessen keine Verantwortung und keine daraus folgende oder sonstige Haftung, die auf irgendeine Art aus der Benutzung der in dem Werk enthaltenen Informationen oder Teilen davon entsteht. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.

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Hogrefe AG

Lektorat Pflege

z.Hd. Jürgen Georg

Länggass-Strasse 76

3012 Bern

Schweiz

Tel. [phone]

[email protected]

www.hogrefe.ch

Lektorat: Jürgen Georg, Rita Madathipurath, Sandro Bomio, Johanna Hartner

Redaktionelle Bearbeitung: Caterina Mosetter; Martina Kasper

Herstellung: René Tschirren

Umschlagabbildung: Getty Images/RapidEye

Umschlaggestaltung: Claude Borer, Riehen

Illustration/Fotos (Innenteil): Franziska Schönberger, München

Satz: Matthias Lenke, Weimar

Format: EPUB

Das vorliegende Buch ist eine Übersetzung aus dem Englischen. Der Originaltitel lautet „Essentials of Delirium“ von Dr. Shibley Rahman. © 2020. Dr. Shibley Rahman, foreword copyright: Prof. Sharon Inouye and Prof. Alasdair MacLullich, afterword copyright Dr. Daniel Davis and Dr. Amit Arora. First published by Jessica Kingsley Publishers, London 2020.

© 2020. Shibley Rahman. First published by Jessica Kingsley Publ., London 2020.

1. Auflage 2024

© 2024 Hogrefe Verlag, Bern

(E-Book-ISBN_PDF 978-3-456-96160-6)

(E-Book-ISBN_EPUB 978-3-456-76160-2)

ISBN 978-3-456-86160-9

https://doi.org/10.1024/86160-000

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Inhaltsverzeichnis

Vorwort

Geleitwort zur deutschsprachigen AuflageDr. phil. Wolfgang Hasemann

GeleitwortProf. Sharon Inouye

GeleitwortProf. Alasdair MacLullich

1 Bedeutung von Delirien in der Gesundheitsversorgung

1.1 Warum haben Delirien eine solche Bedeutung?

1.2 Hospitalisierung

1.3 Ein Delir erkennen

1.3.1 Individuelle Reaktionen von Betroffenen

1.3.2 Definition, Merkmale und Verlauf des Delirs

1.4 Diagnosedefinierende Klassifikationssysteme

1.5 Häufige Formen des Delirs

1.5.1 Delirsubtypen

1.5.2 Subsyndromales Delir

1.5.3 Aufwachdelir

1.5.4 Erregungssturm

1.5.5 Persistierendes Delir

1.5.6 Pädiatrisches Delir

1.5.7 Postoperative Delirien und kognitive Störungen

1.6 Unterschiede zwischen Delir und Demenz

1.6.1 Beziehung zwischen Delir und Demenz

1.6.2 Delir bei Demenz

1.7 Differenzialdiagnosen

1.8 Bedeutung einer frühzeitigen Detektion

1.9 Theorien zu pathophysiologischen Veränderungen

1.9.1 Störungen im Netzwerk

1.9.2 Genetische Faktoren

1.9.3 Die Beziehung zwischen Delir und Stress

1.9.4 Delir als Stresssyndrom

1.9.5 Das Delir als Frailty-Syndrom

1.9.6 Hypothese des Versagens der Systemintegration

1.10 Delir in verschiedenen Versorgungssettings

1.11 Mögliche Ursachen für ein Delir

1.11.1 Infektionen als delirauslösende Faktoren

1.11.2 Kognitive Störungen als prädisponierende Faktoren

1.12 Negative Gesundheitsoutcomes von Delirien

2 Maßnahmen zur Diagnose eines Delirs

2.1 Delir-Screening und personzentrierte Versorgung

2.2 Screening-Tools: CAM, SQiD und 4AT

2.2.1 Delir-Screenings in der Notaufnahme

2.2.2 Screening-Tools auf Intensivstationen

2.3 Frühzeitige Diagnose und multidisziplinäres Team

2.4 Potenzielle Probleme, Prädisposition und Auslöser

2.5 Anamnese und Untersuchung

2.5.1 Entwicklung eines Delirs

2.5.2 Beurteilung der Patient*innen

2.5.3 Zwei wichtige klinische Aspekte

2.5.4 Labortechnische und bildgebende Diagnostik

2.5.5 Mögliche Auswirkungen diagnostischer Fehler

3 Risikominderung und Prävention

3.1 Weitergehende Überlegungen

3.2 Präventives und risikoreduzierendes Vorgehen

3.2.1 Was ist zu tun?

3.2.2 Mängel in der Versorgung von Patient*innen mit Delir

3.2.3 „Vorbeugen ist besser als heilen“

3.2.4 Gesundheitsinformationen

3.2.5 Motivation

3.3 Delirprävention: Abschätzung und Risikobeurteilung

3.3.1 Abschätzung des Delirrisikos

3.3.2 Beurteilung von Risikofaktoren

3.4 Einführung von Vorhersagemodellen

3.4.1 Das PRE-DELIRIC-Modell

3.4.2 Das Delirvorhersagemodell von Inouye und Charpentier

3.5 Nicht-pharmakologische und pharmakologische Ansätze

3.5.1 Multimodale Interventionen

3.5.2 Hospital Elder Life Program (HELP)

3.5.3 Fam-HELP

3.5.4 ABCDEF-Bündel

3.5.5 Pharmakologische Maßnahmen und Wechselwirkungen mit Neurotransmittern

3.5.6 Gehirnreserve und kognitive Reserve

3.5.7 Vermeidung postoperativer kognitiver Störungen

4 Personzentrierte Versorgung von Patient*innen mit Delir

4.1 Stereotypen

4.2 Kulturwandel

4.3 Bedeutung im Rahmen von Delir

4.4 Personzentriertheit und Personsein

4.5 Vom krankheitsspezifischen zum personzentrierten Ansatz

4.6 Personzentrierte Pflege

4.7 Ein Umfeld ganzheitlicher Betreuung und Versorgung

4.8 Spezifische Versorgungsaspekte

4.9 „John’s Campaign“ und erweiterte Besuchsrechte

4.10 Linderung von Symptomen

4.11 Polypharmazie

4.12 Fixierungen

4.13 Familienzentrierte Patient*innenversorgung

4.14 Die Bedeutung von Beziehungen

4.15 Spezifische Delirstationen oder Delirzimmer

4.16 Die Individualität der Person mit Delir

4.17 Die Einführung einer personzentrierten Kultur

5 Delirspezifische Kommunikation

5.1 Kommunikation mit Patient*innen

5.2 Die Bedeutung effektiver Kommunikation

5.3 Formen der Kommunikation

5.4 Komponenten nonverbaler Kommunikation

5.5 Kommunikationsprobleme und Strategien

5.5.1 Unsinnige Sprachinhalte

5.5.2 Vermittlung und Erhalt von Informationen

5.5.3 Angepasste Verhaltensstrategien

5.5.4 Beeinträchtigte Hör- und Sehfähigkeit

5.6 Biografiearbeit

5.7 Agitation

5.8 Weitergabe der Diagnose Delir an Hausärzt*innen

6 Gesundheit und Wohlbefinden bei einem Delir

6.1 Schlaf

6.2 Ernährung und Flüssigkeitszufuhr

6.3 Mobilisation und Sozialisation

6.4 Überprüfung der Medikamente

6.5 Regulierung der Blasen- und Darmfunktion

6.6 Ergänzende Sauerstoffgabe

6.7 Vermeidung von Komplikationen

6.7.1 Probleme bei Ernährung und Flüssigkeitszufuhr

6.7.2 Polypharmazie

6.7.3 Stürze

6.7.4 Dekonditionierung

6.7.5 Symptome von Mangelernährung und Dehydratation

6.7.6 Erkennen und Behandeln von Schmerzen

6.7.7 Erscheinungsbild und Körperpflege

6.7.8 Fürsorge für belastete Angehörige

6.7.9 Physiotherapie auf Intensivstationen

7 Therapeutische Interventionen bei einem Delir

7.1 Modell zur Versorgung bei Delir

7.2 Delirmanagement: Möglichkeiten, Versorgungsumgebung und Kriterien

7.3 Schlaf-Wach-Rhythmus

7.4 Multimodale, nicht-pharmakologische Interventionen

7.5 Pharmakologische Interventionen

8 Outcomes nach einem Delir

8.1 Situation in Krankenhäusern der Akutversorgung

8.2 Individuelle Fähigkeiten und physische Umgebung

8.3 Planung der Betreuung und Versorgung

8.4 Die Rolle von betreuenden Angehörigen

8.5 Outcomes eines postoperativen Delirs

8.6 Outcomes einer Delirepisode

8.7 Stürze

8.8 Längerer Krankenhausaufenthalt

8.9 Subsyndromales Delir

8.10 Kognitive Störungen

8.11 Neuropsychiatrische Symptome im Kontext von Intensivstationen

8.12 Überführung in eine Pflegeeinrichtung

8.13 Körperliche und kognitive Beeinträchtigung

8.14 Rückkehr in das häusliche Umfeld

8.15 Post-Intensive-Care-Syndrom

8.16 Erneute Krankenhauseinweisung

8.17 Erhöhte Sterblichkeit

9 Delirerfahrungen von Patient*innen und Angehörigen

9.1 Expert*innen aus Erfahrung

9.2 Die Bedeutung von Geschichten

9.3 Belastung für betreuende Angehörige

9.4 Ursachen für Leid bei einem Delir

9.5 Negative Emotionen

9.6 Delirerfahrungen auf der Intensivstation

9.7 Ein persönlicher ErfahrungsberichtMark Hudson

10 Delir in der Palliativversorgung

10.1 Was bedeutet Palliativversorgung?

10.2 Delir im Kontext der Palliativversorgung

10.3 Delirforschung in der Palliativversorgung

10.4 Delirdiagnose in der Palliativversorgung

10.5 Delirmanagement in der Palliativversorgung

10.6 Das Sprechen über das Sterben

10.7 Irreversibles und reversibles Delir

10.8 Palliative Sedierung

10.9 Delir und Agitation

11 Delir – eine traumatische Situation für Angehörige?Caterina Mosetter

11.1 Relevanz und Ziel

11.2 Theoretischer Rahmen

11.2.1 Definitionen

11.2.2 Verlaufsmodell der psychischen Traumatisierung

11.2.3 Methoden

11.2.4 Expert*inneninterviews

11.3 Resultate

11.4 Zusammenfassung der Expert*inneninterviews

11.4.1 Interview mit Prof. Dr. phil. habil. Rosmarie Barwinski

11.4.2 Interview mit Dr. phil. Wolfgang Hasemann

11.5 Diskussion

11.6 Schlussfolgerungen und Handlungsempfehlungen

12 Das Basler Demenz-Delir-ProgrammWolfgang Hasemann

12.1 Projekt Delirium: Erste Schritte und Etablierung

12.2 Das neue Projekt Demenz-Delir

12.3 Outcomes APN-geleiteter Bereiche

12.4 epa Abklärungserfordernis VDD

12.5 Delirmanagement in der Langzeitpflege

12.6 Das Basler-Demenz-Delirprogramm goes Felix Platter

13 DelirUnit – eine SpezialabteilungWolfgang Hasemann und Isabella Glaser

13.1 Besondere Ausstattung der DelirUnit

13.2 Reizreduktion – Wie gelingt das?

13.3 Outcomes

Herausgeber*innen und Autor*innen

Literatur

Nachwort Prof. Daniel Davis

Nachwort Dr. Amit Arora

Sachwortverzeichnis

|11|Vorwort

Rein persönliche Gründe haben mich dazu bewegt, dieses Buch zu schreiben. Es geht darin nicht um die Behandlung einer Krankheit, sondern um die Betreuung und Versorgung eines Menschen. Das ist eine Herausforderung, doch der Lohn dafür möglicherweise immens.

Was auch immer Sie über die kognitive Neuropsychologie denken – ob sie auf der Modularität des Geistes oder auf verteilten neuronalen Netzwerken basiert – das Delir nimmt eine Sonderstellung ein.

Wie ich aus eigener Erfahrung weiß, ist es äußerst schockierend, einen geliebten Menschen immer wieder in ein Delir rutschen zu sehen. Es gab eine Zeit, in der die Einstellung, so etwas sei bei älteren Personen normal, als legitime Reaktion auf ein Delir galt. Doch hat sich das glücklicherweise geändert.

Delirien verursachen erhebliches emotionales Leid und Disstress bei Angehörigen und Freund*innen und sind auch für das Personal belastend. Zudem kann es dazu führen, dass die Person nach einem Krankenhausaufenthalt nie wieder nach Hause kann, sondern in einem Pflegeheim untergebracht werden muss. Eventuell kommt es auch zu einer beschleunigten Verschlechterung kognitiver Funktionen.

Delirien haben enorme finanzielle Auswirkungen, auch wenn diese für Großbritannien bisher nicht genau berechnet wurden. Dazu zählen auch indirekte Kosten und sogenannte Opportunitätskosten.

Es ist ziemlich erstaunlich, dass Ärzt*innen auf ihrer Visite nicht beunruhigt zu sein scheinen, wenn sie um elf Uhr morgens auf einer geschäftigen und lauten Station in einem Zimmer mit weit geöffneten Vorhängen eine*n tief schlafende*n und nur schwer erweckbare*n Patient*in/en vorfinden. Angehörige, die hart dafür gekämpft haben, während der Visite auf der Station bleiben zu dürfen, können Ärzt*innen vielleicht tatsächlich nicht erklären, was diese schnelle Veränderung in der Persönlichkeit und im Verhalten verursacht hat oder wann dieser Horror endlich vorbei sein wird.

|12|Delirien können überall auftreten: in einem Krankenhaus, in einer Pflegeeinrichtung oder zu Hause. Dieses Buch behandelt verschiedene Aspekte, die im Kontext der Versorgung und Betreuung von Patient*innen mit diesem Krankheitsbild wichtig sind.

In Kapitel 1 „Bedeutung von Delirien in der Gesundheitsversorgung“ geht es darum, ein Bewusstsein für das Thema Delir zu schaffen. Es ist notwendig, dass alle, die besonders gefährdete Personen (z. B. Menschen mit Demenz) versorgen und betreuen, wissen, was ein Delir ist.

Kapitel 2 „Maßnahmen zur Diagnose eines Delirs“ stellt heraus, wie wichtig es ist, ein Delir zu diagnostizieren und adäquat zu behandeln.

Kapitel 3 „Risikominderung und Prävention“ beschäftigt sich damit, wie das Risiko, nach einem Delir eine Demenz zu entwickeln, verringert werden kann, da einige Personen dafür besonders gefährdet sind.

Kapitel 4 „Personzentrierte Versorgung von Patient*innen mit Delir“ stellt in den Mittelpunkt, wie wichtig gerade im Kontext des Delirs eine an der Person orientierte Versorgung und Betreuung ist. Während eines Delirs verlässt die Person vorübergehend ihr normales Leben. Es erscheint so, als wenn ihre Persönlichkeit außer Kraft gesetzt worden wäre. Doch sollten wir über die erheblichen Auswirkungen dieser Außerkraftsetzung der eigenen Identität als Person nachdenken. Folgten wir dem Argument einer fehlenden Identität, so würden wir die Person ihrer Würde und ihres Anspruchs auf Menschenrechte berauben. Es ist schockierend, dass dem Aspekt, wie man die Bedingungen für eine personzentrierte Pflege optimieren kann, bisher relativ wenig Aufmerksamkeit geschenkt wurde, doch sollte dies Ziel einer qualitativ hochwertigen Versorgungsqualität sein.

Kapitel 5 „Delirspezifische Kommunikation“ behandelt die Kommunikation, Interaktion und das Verhalten bei der Versorgung von Patient*innen mit einem Delir. Kommunikation ist nicht nur zwischen der Person mit Delir und den sie betreuenden Personen unerlässlich, sondern auch zwischen sämtlichen Mitgliedern eines interprofessionellen Teams. Nur so kann Teamarbeit effektiv sein.

In Kapitel 6 „Gesundheit und Wohlbefinden bei einem Delir“ geht es darum, dass auch dann, wenn die Person dies selbst nicht mitteilen kann, ihre Gesundheit und ihr Wohlbefinden gefördert werden müssen – beispielsweise durch eine frühzeitige Mobilisation und eine adäquate Ernährung und Flüssigkeitszufuhr.

Kapitel 7 „Therapeutische Interventionen bei einem Delir“ erläutert, welche verschiedenen pharmakologischen und nicht-pharmakologischen Interventionen das Management eines Delirs umfasst.

Kapitel 8 „Outcomes nach einem Delir“ zeigt auf, dass wir die neurowissenschaftlichen Ursachen eines Delirs immer noch nicht wirklich verstehen und dass |13|die Gesundheitsergebnisse von Patient*innen, die ein Delir durchgemacht haben, ganz unterschiedlich sein können. Aus der Perspektive der Patient*innensicherheit ist es daher moralisch und rechtlich geboten, das Delir schnell zu erkennen und zu behandeln.

In Kapitel 9 „Delirerfahrungen von Patient*innen und Angehörigen“ werden Erfahrungen von Personen, die ein Delir erlebt haben, beschrieben. Eine Delirepisode kann langfristige psychische Auswirkungen haben, weshalb es wichtig ist, die Geschichten von Betroffenen zu erzählen.

In Kapitel 10 „Delir in der Palliativversorgung“ wird erläutert, welche Möglichkeiten einer palliativen und terminalen Versorgung für Patient*innen mit einem Delir zur Verfügung stehen.

In Kapitel 11 „Delir – eine traumatische Situation für Angehörige?“ beschreibt Caterina Mosetter das Erleben von Delirien seitens der Angehörigen.

In Kapitel 12 „Das Basler Demenz-Delir-Programm“ beschreibt Wolfgang Hasemann die Entwicklungsphasen des gleichnamigen evidenzbasierten Delirmanagementprogramms.

In Kapitel 13 „DelirUnit - eine Spezialabteilung“ stellen Wolfgang Hasemann und Isabella Glaser das Konzept einer interprofessionell geführten akutgeriatrischen Spezialstation für Menschen mit Delir vor.

Delir – ein wichtiges Thema

Das Auftreten von Delirien ist ein erhebliches und bisher ungelöstes Problem in modernen Krankenhäusern der Akutversorgung. Da die Bevölkerung zunehmend altert, werden Delirien immer häufiger auftreten. Aufklärung, Schulung und eine Verbesserung der Qualität insgesamt sind effektive Maßnahmen, um die Versorgung von Patient*innen mit einem Delir zu verbessern.

Drei wichtige Punkte dabei sind:

ein Teammitglied zu bestimmen (z. B. eine/n Ärztin/Arzt oder eine Pflegeperson mit spezifischen Kompetenzen in der Versorgung älterer Menschen), das die Verantwortung für die Schulung des Personals und die Versorgung von Patient*innen mit Delir übernimmt.

die Raten zu erfassen, in denen ein Delir erkannt wurde.

die Versorgung von Patient*innen mit Delir in die Unternehmenskultur und in das Qualitätsmanagement zu integrieren.

Ein multidisziplinärer Ansatz ermöglicht eine qualitativ hochwertige Versorgungsqualität und verbessert die Patient*innenoutcomes. Wichtige Elemente beim Management eines Delirs sind die Abkehr von der Zufälligkeit in der Patient*innen|14|versorgung, die Einbindung von Angehörigen und die Anpassung der Umgebung. Festzustellen, dass eine einzelne Delirepisode erhebliche Auswirkungen haben kann, war für mich eine bittere, aber notwendige Erfahrung.

Ein Wort der Erklärung

In diesem Buch werden einige Themen zwar wiederholt behandelt, aber in den einzelnen Kapiteln unterschiedlich diskutiert. Dies ist gewollt, um wichtige und bisher oftmals unbeachtete Aspekte von verschiedenen Seiten zu beleuchten. Jedoch sollten die Inhalte in diesem Buch nicht als Ratschläge in beruflicher, rechtlicher oder medizinischer Hinsicht verstanden werden.

Ein Wort des Dankes

Ich danke Professor Alasdair MacLullich (Edinburgh) und Professor Sharon Inouye (Harvard) für ihre Geleitworte sowie Dr. Daniel Davis (London) und Dr. Amit Arora (Stoke-on-Trent) für ihre Nachworte. Mein besonderer Dank gilt zudem Mark Hudson für seinen Bericht über seine persönlichen Delirerfahrungen (Kap. 9). Des Weiteren danke ich den Organisator*innen der Konferenz des Royal College of Physicians of Edinburgh/European Delirium Association, die 2019 zum Thema Delir in Edinburgh stattfand, für die einzigartige Gelegenheit zu anregenden und konstruktiven Gesprächen. Sie haben den Inhalt und die Form dieses Buches erheblich beeinflusst.

Zu guter Letzt danke ich meiner Mutter dafür, dass sie mir all die wirklich wichtigen Dinge über das Delir beigebracht hat. Ich werde ihr immer dankbar dafür sein.

Dr. Shibley Rahman PhD (Cantab) MRCP (UK) LLM MBA

Widmung

Für meine Mutter

|15|Geleitwort zur deutschsprachigen Auflage

Dr. phil. Wolfgang Hasemann

„Essentials of delirium“ ist ein Buch, dessen Veröffentlichung ich nicht abwarten konnte und ich liess mich auf eine Warteliste setzen, bis es schliesslich erschien. Es ist anders als die vielen Bücher über Delir, von denen ich selbst bislang zwei herausgegeben habe. Dies ist mein Drittes. Es stellt den Menschen, der an einer Krankheit leidet und nicht die Krankheit selbst in den Mittelpunkt. Ich war fasziniert von den Kapiteln über den Umgang mit Menschen mit Delir, die in anderen Publikationen meist nur einen Nebensatz wert waren. Am 3. November 2022 traf ich Shibley Rahman per Zufall beim Frühstück in Milano. Es war die erste physisch präsente Jahrestagung der European Delirium Association nach langen 2 Jahren der coronabedingten Videokonferenzen. Und so erfuhr ich auch von seiner persönlichen Geschichte, die er mit dem Thema Delir verbindet. Diese Perspektive ist spannend, weil sie den persönlichen Zugang zum Thema Delir eröffnet. Ich selbst begann über das Thema Traumatisierung im Kontext von Delir nachzudenken, als wir 2018 die Filmaufnahmen zur Sendung „Puls“ mit dem Schweizer Fernsehen machten und Patient*innen eindrucksvoll von ihren Erlebnissen und Leidensgeschichten in diesem Zusammenhang berichteten. Über meine Kollegin und Forschungsassistentin, Caterina Mosetter, lernte ich die Perspektive der Angehörigen von Menschen mit einem Delir kennen, für deren Bachelor-Arbeit ich als Experte interviewt wurde. Wenn Sie die englische Originalausgabe mit der deutschen Ausgabe vergleichen, werden Sie deutliche Unterschiede feststellen. Es war mir an vielen Stellen wichtig, die Aussagen mit den dazugehörigen Quellen zu referenzieren. Nicht zuletzt soll dieses Buch Studierenden der Höheren Fachschulen, der Pflegewissenschaften und der Medizin als ein zitierbares Standardwerk zum Thema Delir dienen. Es ist dennoch in einfacher Sprache geschrieben, so dass auch interessierte Laienpersonen die Ausführungen nachvollziehen können. Des |16|Weiteren kamen so viele neue Studien und Reviews seit der Veröffentlichung heraus, die es galt, zu integrieren. Da das Original im UK-Kontext entstand, haben wir Kapitel, die für den deutschsprachigen Raum weniger relevant sind, durch eigene ersetzt. Dazu zählen das Kapitel „Law ethics and safeguarding in delirium care“ welches wir nicht aufgenommen haben, da es auf die gesetzlichen Grundlagen in Grossbritannien ausgerichtet war. Lesende, die an gesetzlichen Grundlagen und Auslegungen zu den Themen Gefahrenvermeidung, Unterbringung und Zwangsbehandlung in der Schweiz und Deutschland interessiert sind, sei die Lektüre des Kapitels „rechtliche Grundlagen“ in Tschinke et al. (2021, S. 207–238) empfohlen. Des weiteren haben wir die Kapitel „Quality improvement and evidence-based medicine“ und „Educational initiatives“ zugunsten des Kapitels von Caterina Mosetter „Delir – eine traumatische Situation für Angehörige?“ ersetzt. Für mich persönlich rundet dieses Buch eine zwanzigjährige Entwicklung und Ausbreitung des Basler Demenz-Delir-Programms ab, bei der ich sehr viele Unterstützer von Anbeginn hatte. Massgeblich war es das Institut für Pflegewissenschaft der Universität in Basel, Prof. Dr. Sabina De Geest, Prof. Dr. Annemarie Kesselring und Prof. Dr. Rebecca Spirig, die mich in meinen Anfängen begleiteten. Prof. Dr. Sharon Inouye gab mir die Erlaubnis, ihre entwickelte Confusion Assessment Method zu übersetzen und Prof. Andreas Monsch lehrte mich die Prinzipien kognitiven Screenings, Prof. Koen Milisen unterstütze uns in unseren ersten wackligen Schritten und Prof. Marieke Schuurmanns erlaubte uns die Benutzung der Delirium Observation Screening Scale. Während meines Doktorats kamen Prof. Dr. med. Reto Kressig, Prof. Dr. Debbie Tolson und Prof. Jon Godwin hinzu. Die vielen anderen Begleiter*innen und Weggefährt*innen, denen ich herzlich danke, sind in den Referenzen von Kapitel 12 erwähnt.

Basel im Frühjahr 2023

|17|Geleitwort

Prof. Sharon Inouye

Delir, eine akute Störung der Aufmerksamkeit und der Kognition, ist ein lebensbedrohliches und potenziell vermeidbares klinisches Syndrom, das oftmals ältere Menschen betrifft. Häufig tritt es bei einer akuten Krankheit, nach einer Operation oder während eines Krankenhausaufenthalts auf und führt zu einer Kaskade von Ereignissen, die in erhöhter Morbidität und Mortalität, dem Verlust von Unabhängigkeit, der Unterbringung in einer Pflegeeinrichtung, einer enormen Belastung für Betreuungspersonen und hohen Gesundheitskosten kulminiert. Es ist wissenschaftlich zunehmend belegt, dass Delirien mit langfristigen kognitiven Defiziten sowie einer beschleunigten Entwicklung von Demenzen assoziiert sind. In den USA sind pro Jahr etwa 2,6 Millionen ältere Menschen von einem Delir betroffen, was mit Gesundheitskosten von etwa 164 Milliarden US-Dollar verbunden ist. In der Europäischen Union wird über vergleichbare Zahlen berichtet. Schätzungen zufolge liegen in 18 europäischen Ländern die Kosten für das Delir zusammen bei ca. 182 Milliarden US-Dollar pro Jahr.

Da sich das Delir negativ und möglicherweise bleibend auf die Funktionsfähigkeit und die Lebensqualität auswirkt, hat es erhebliche Folgen für die/den Einzelne*n, die Familie, die Gesellschaft und das jeweilige Gesundheitssystem. Es erfüllt eindeutig die Definitionskriterien eines medizinischen Problems, das die öffentliche Gesundheit betrifft (World Health Organisation, 2007). Diese sind:

(1) Es verursacht eine hohe Krankheitslast; (2) bestimmte Bevölkerungsgruppen wie ältere, vulnerable und chronisch kranke Erwachsene sind überproportional betroffen; (3) es neigt zum epidemischen Auftreten, der „stillen Epidemie“ eines unerkannten Delirs, und (4) effektive Präventionsstrategien (z. B. das Hospital Elder Life Program, HELP) sind belegt. Mittlerweile klären groß angelegte öffentliche Kampagnen wie die der Global Brain Health Initiative (American Association of Retired Persons) und der Bewegung Age-Friendly Hospital (Institute for Health|18|care Improvement) über das Thema Delir auf. Wichtige Informationen liefert zudem der Artikel „International drive to illuminate delirium: A developing public health blueprint for action“ in Alzheimer’s & Dementia: The Journal of the Alzheimer’s Association.

Das vorliegende Buch von Dr. Shibley Rahman, das sich an Beschäftigte im Gesundheitswesen, an Familien, Betreuungspersonen und an alle anderen Interessierten richtet, ergänzt die bisherige Fachliteratur zum Delir in einzigartiger und unerlässlicher Art und Weise. Es entspringt den persönlichen Erfahrungen von Dr. Rahman, der seine an Demenz leidende Mutter betreut und etliche Delirepisoden miterlebt hat. Die Liebe zu seiner Mutter hat zu diesem Buch geführt, um Betreuende über dieses wichtige Thema zu informieren und sein Wissen und seine Erfahrungen mit anderen zu teilen. Dr. Rahmans Hingabe an dieses Thema und seine Fürsorge für andere sind auf jeder Seite erkennbar. Hier handelt es sich um einen fundiert erforschten und umfassenden Leitfaden zum Delir, der die direkte Betreuung von Patient*innen in den Mittelpunkt stellt. Er dient dem Kampf gegen Delirien, da Wissen unsere wichtigste Waffe ist. Delirien sind ein häufig auftretendes, ernsthaftes und sich verheerend auswirkendes Problem, welche das Leben von Millionen Familien weltweit berührt. Lesen Sie weiter, da Dr. Rahman uns wertvolles und hilfreiches Wissen vermittelt.

|19|Geleitwort

Prof. Alasdair MacLullich

Delir ist im modernen klinischen Alltag in vielerlei Hinsicht ein merkwürdiges Krankheitsbild. Es ist seit Jahrtausenden bekannt, tritt bei etwa jede*r/m sechsten Patient*in/en im Krankenhaus auf und verursacht bei den Betroffenen und ihren Angehörigen erhebliches Leid. Dr. Rahmans Buch, das auf seinen eigenen Erfahrungen als Betreuungsperson seiner von einem Delir betroffenen Mutter basiert, veranschaulicht dies überzeugend.

Doch verursacht das Delir nicht nur Leid, sondern Studien zufolge auch andere schlechte Outcomes und immense wirtschaftliche Kosten. Und trotzdem wird es in vielen Bereichen der Gesundheitsversorgung immer noch nicht diagnostiziert mit der Folge, dass die meisten Patient*innen mit Delir nur schlecht oder ungenügend behandelt werden. Evidenzbasierte Methoden zur Verringerung des Delirrisikos bei Krankenhauspatient*innen, die hauptsächlich auf der Vermeidung iatrogener Schäden wie einer Dehydratation basieren, werden immer noch nicht umgesetzt. Zudem wird die Familie meistens nicht über die Diagnose aufgeklärt, was erheblich zu dem Stress beiträgt, den der delirante Zustand ihres Angehörigen bei ihnen verursacht.

Die Zahl der Forschungsarbeiten zum Delir ist in den letzten Jahren rasant gestiegen, liegt aber immer noch im unverhältnismäßig niedrigen Bereich. Beispielsweise zeigen die 2019 veröffentlichten Delirleitlinien des Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), dass nur drei randomisierte kontrollierte Studien zur systematischen multimodalen Behandlung des Delirs durchgeführt wurden. Diese Therapieform ist der Hauptpfeiler des Delirmanagements in der klinischen Praxis.

Weiterhin ist auffällig, dass das Personal in Krankenhäusern der Akutversorgung im Umgang mit Patient*innen mit Delir schlecht geschult ist, obwohl es tagtäglich mit solchen Patient*innen zu tun hat. Hauptursache hierfür ist, dass das Delir im Studium, sowie in der Aus- und Weiterbildung besorgniserregend wenig behandelt |20|wird. Neuere Studien zeigen, dass das Bildungsangebot über Delir für Studierende und Auszubildende oftmals gar nicht oder nur gering vorhanden ist.

Jedoch ist das markanteste Kennzeichen dieser merkwürdigen Stellung des Delirs vielleicht, dass Bücher zu diesem Thema selten sind bzw. dass bisher nur wenige veröffentlicht wurden. Ganz wesentlich wird die Aufklärung über Delir dadurch behindert, dass Übersichtsartikel relativ unzugänglich und nicht so umfassend und detailliert sind wie ein Buch. Daher liefert dieses Buch einen einzigartigen Beitrag zu diesem Thema und füllt eine große Lücke. Seine kompromisslose Gewichtung der Erfahrungen von Patient*innen ist äußerst willkommen. Außerdem gibt es einen allgemeinen Überblick über die Betreuung und Versorgung von Patient*innen mit Delir im Krankenhaus und über die notwendigen Fortschritte auf organisatorischer, schulischer und politischer Ebene, die erzielt werden müssen, um die Gesundheitsergebnisse für Patient*innen mit Delir zu verbessern. Alle, die an vorderster Front in der Gesundheitsversorgung arbeiten, aber auch Entscheidungsträger*innen und andere, die nach einem gut lesbaren, verständlichen und praxisorientierten Bericht über Delirien suchen, sollten dieses Buch als Einführung in das Thema unbedingt lesen.

Weiterführende Literatur

Health Improvement Scotland. (2019). Sign 157: risk reduction and management of delirium. A national clinical guideline. Retrieved November 28, 2019 from https://www.sign.ac.uk/media/1423/sign157.pdf

|21|1  Bedeutung von Delirien in der Gesundheitsversorgung

|22|Kapitelüberblick

In diesem Kapitel erhalten Sie einen Überblick darüber, wie wichtig es ist, Delirien zu erkennen. Angesprochen werden dafür die Themen Klassifikationssysteme, Delirformen und ihre Merkmale, die Unterscheidung zwischen Demenz und Delir, Differenzialdiagnosen und mögliche Ursachen. Weiterhin wird anhand von Hypothesen der Frage nachgegangen, ob die verschiedenen Delirformen eine zentrale Pathologie aufweisen.

1.1  Warum haben Delirien eine solche Bedeutung?

Delir ist ein schwerwiegendes neuropsychiatrisches Syndrom, welches keine eigenständige Krankheitsentität darstellt (Baumgartner & Hafner, 2017), das häufig bei älteren Menschen im Krankenhaus auftritt und zwischen 9 – 32 % dieser Patient*innenpopulation betrifft (Koirala et al., 2020). Neuere Studien zeigen eine Prävalenz von 10 – 31 % bei der stationären Aufnahme von Patient*innen (Siddiqi et al., 2006) sowie zwischen 8 – 17 % bei der Präsentation in Notfallzentren (Hshieh et al., 2020) und eine Inzidenz von 11 – 29 % während des Klinikaufenthalts auf medizinischen Abteilungen, von 11 – 51 % auf chirurgischen Abteilungen sowie von 19 – 82 % auf Intensivstationen (Hshieh et al., 2020).

Das Phänomen des Delirs ist schon seit Hippokrates v. Kos (ca. 460 – 377 v. Chr.) bekannt. Er unterschied bereits zwischen einer psychischen Störung mit Agitiertheit (der Phrenitis) von der mit einer Somnolenz (Lethargus) (Hippocrates, 1837). Trotzdem ist zahlreich belegt, dass es oftmals nicht erkannt wird und innerhalb der heutigen Gesundheitsversorgung weltweit ein Problem für viele ältere Menschen darstellt. Der Begriff „Delir“ wurde von Arathäus (1. Jh v. Chr) geprägt, um psychische Erkrankungen zu beschreiben (Wetterling & Lanfermann, 2002). Er entstammt dem Lateinischen „de lira ire“ und bedeutet „aus der Spur geraten“.

Zehn verschiedene medizinische Fachgesellschaften haben 2020 vorgeschlagen, den Begriff „akute Enzephalopathie“ für einen sich schnell entwickelnden (innerhalb von weniger als vier Wochen, in der Regel jedoch innerhalb von Stunden bis Tagen) krankhaften biologischen Prozess im Gehirn zu verwenden (Slooter et al., 2020). Diese akute Enzephalopathie kann zum klinischen Bild eines subsyndromalen Delirs, eines Delirs oder – im Falle von gravierenden Bewusstseinsstörungen – zu einem Koma führen. All diese Formen stellen eine Veränderung des zuvor bestehenden kognitiven Grundzustands dar.

|23|Delirien beginnen urplötzlich und sind oftmals äußerst schockierend für diejenigen, die es miterleben. Folgende Gründe sprechen dafür, die Entwicklung eines Delirs analog mit der eines akuten Nierenversagen zu vergleichen:

Beide, das akute Nierenversagen und das Delir, können urplötzlich beginnen.

Beide kennen chronische Formen wie die einer chronischen Nierenerkrankung bzw. die eines persistierenden Delirs, welches in einer Demenz münden kann (Goldberg et al., 2020).

Bei beiden reichen geringe Auslöser aus, wenn die betroffenen Organe kaum „resilient“ sind oder über wenige „Reserven“ verfügen.

Beide werden auf die Art und Weise angegangen, indem entweder der Auslöser beseitigt oder die Ursache behandelt wird.

Beide können durch ähnliche Faktoren wie Obstipation, Infektion, Umstellung der Medikamente oder Polypharmazie verursacht werden.

Beide können, werden sie nicht erkannt, zu gravierender Morbidität und Mortalität führen.

Die Allgegenwärtigkeit eines Delirs ist möglicherweise der Grund dafür, dass sich kein einzelnes medizinisches Fachgebiet sowohl klinisch als auch wissenschaftlich wirklich für dieses Krankheitsbild verantwortlich oder zuständig fühlt. Dies hat zu einigen Schwierigkeiten geführt, was die Einigung auf einen Konsens darüber anbelangt, welche Expert*innen am ehesten in das Management eines Delirs eingebunden werden sollten. Zudem herrscht bei vielen in der Gesundheitsversorgung Tätigen die Meinung vor, ältere Menschen würden von verschiedenen Maßnahmen, die bei jüngeren Erwachsenen wirksam sind, nicht profitieren. Dennoch glauben die meisten, dass Delirien „jedermanns Sache“ seien, und Expert*innen verschiedener Fachrichtungen wertvolle ergänzende Kompetenzen einbringen können. Der 1959 von Engel und Romano veröffentlichte Artikel „Delirium, a syndrome of cerebral insufficiency“ wirkt immer noch ernüchternd:

„Es ist eine kuriose Tatsache, dass die meisten Ärzt*innen zwar der Meinung sind, psychische Störungen hätten eine organische Ursache, dass sie aber gleichzeitig wenig Interesse am Delir zu haben scheinen – der psychischen Störung, die derzeit als ein in Unordnung geratener Hirnstoffwechsel bekannt ist – und es in der Tat häufig übersehen“ (Engel & Romano, 1959).

Delir kursiert unter verschiedenen Namen, von denen einige wie „Durchgangssyndrom“, „akutes Hirnversagen“, „akuter Verwirrtheitszustand“, „akute Verwirrtheit“ oder „akute Enzephalopathie“ im klinischen Alltag immer noch verwendet werden. Der Begriff „Delir“ (oder auch „Delirium“) wird häufiger verwendet als die irgendwie ungenau definierten Alternativen. Gerade diese häufige Verwendung |24|kann die Diagnoseraten, die zielgerichtete Betreuung und Versorgung und eine zielführende Kommunikation zwischen den im Gesundheitsbereich Tätigen und – ganz wichtig – mit Patient*innen und Betreuungspersonen verbessern. Entscheidend ist, dass sie ein Gefühl von interprofessioneller Zusammenarbeit ermöglicht. Die Verwendung von „Delir“ als Oberbegriff ist wichtig für die Einbindung und Schulung von Kolleg*innen im gesamten Ökosystem der Gesundheitsversorgung.

Erst mit der Publikation der dritten Auflage des Diagnostischen und Statistischen Manuals Psychischer Störungen (DSM-III) 1980 wurden standardisierte diagnostische Kriterien für Delirien festgelegt. Doch vertreten manche Kolleg*innen die Meinung, die Zeit sei reif für eine Änderung und es sei wichtig, den Namen „Delir“ durch einen anderen zu ersetzen, der seriöser ist und die falschen Vorstellungen, Meinungen und Vorurteile über Delirien beseitigen könnte.

Eine einzelne Delirepisode kann mit erhöhter Morbidität und Mortalität verbunden sein (Todd et al., 2017; Viramontes et al., 2019). Die Patient*innen bleiben länger im Krankenhaus, die Gefahr der Entwicklung einer Demenz steigt und die Risiken von Morbidität und Mortalität nehmen zu. Folgen eines Delirs sind möglicherweise ein Verlust der Funktionsfähigkeit und eine erhöhte Abhängigkeit von anderen. Ca. 50 % der Delirien können verhindert werden (Wilson et al., 2020). Ein Fortschritt wäre jedoch, diese frühzeitig zu erkennen und ihre Progression zu verhindern.

Auch wenn Delirien durch physiologische Veränderungen verursacht werden, manifestieren sie sich fast immer durch Veränderungen im Verhalten, in der Kognition und Motorik, in Emotionen oder in der Motivation, weshalb die Diagnoseerstellung dieses facettenreichen Syndroms schwierig sein kann. Häufig beginnt es urplötzlich und klingt in der Regel erst ab, wenn die zugrunde liegende Ursache beseitigt ist, und dann eventuell auch erst mit einiger Zeitverzögerung. Delirien können extrem belastend und beängstigend sein – nicht nur für die betroffene Person selbst, sondern auch für diejenigen, die es miterleben.

Jede*r kann ein Delir entwickeln, doch passiert dies häufiger bei älteren gebrechlichen Menschen mit einer bereits bestehenden kognitiven oder sensorischen Beeinträchtigung oder bei sehr kranken Menschen. Leider werden die meisten Delirepisoden von Klinikern nicht erkannt oder falsch interpretiert. Über alle Zuständigkeiten hinweg verlangen regulatorische Kodizes, dass im Gesundheitsbereich Tätige bestmöglich und auf Basis der besten verfügbaren Evidenz und bewährten Praktiken ihre Kenntnisse aktualisieren, die Bedürfnisse von Patient*innen beurteilen und Behandlungsoptionen vorschlagen. Kliniker*innen müssen zudem – immer entsprechend den geltenden Gesetzen – Patient*innen, Angehörige und Betreuende über den Gesundheitszustand, die Versorgung und die fort|25|laufende Behandlung der betreffenden Person informieren (soweit sie dies wollen oder benötigen). Dies muss in einer einfühlsamen und verständlichen Art und Weise geschehen.

1.2  Hospitalisierung

Eine Hospitalisierung kann mit Komplikationen einhergehen, die sich nicht spezifisch auf die aktuelle Krankheit beziehen und oftmals als geriatrische Syndrome bezeichnet werden. Dabei handelt es sich um Konstellationen mit einer höheren Prävalenz bei älteren als bei jüngeren Menschen, mit multifaktorieller Ätiologie, spezifischen Risikofaktoren und negativen Auswirkungen auf die Gesundheitsoutcomes. Aus genau diesem Grund wurde Delir von der Australian Commission for Safety and Quality in Health Care als nosokomial erworbene Komplikation offiziell anerkannt (2018). Die Patient*innen in einem Akutkrankenhaus werden immer älter, und dies birgt die Gefahr schlechterer Gesundheitsergebnisse. Faktoren wie eine steigende Prävalenz chronischer Krankheiten, zunehmende Polypharmazie sowie kognitive und funktionelle Beeinträchtigungen sind mit einem erhöhten Risiko für einen durch die Gesundheitsversorgung erlittenen Schaden assoziiert (Saunders et al., 2019).

Man ist sich weithin darin einig, dass bei Patient*innen, die aufgrund einer Krankheit oder eines chirurgischen Eingriffs im Krankenhaus sind, das Risiko für ein Delir besteht. Fast jede*r dritte hospitalisierte Patient*in macht ein Delir durch. Ein Delir kann jederzeit während des Krankenhausaufenthalts auftreten, weshalb Ärzt*innen und Pflegende dafür sensibilisiert sein sollten, es schnell zu erkennen. Heute werden Patient*innen allerdings früher aus Kliniken entlassen, weshalb ein anschließend zu Hause oder in einem Pflegeheim auftretendes Delir häufiger ist als vielleicht angenommen.

1.3  Ein Delir erkennen

Delir ist ein medizinischer Notfall und muss umgehend diagnostiziert und behandelt werden (Nagaraj et al., 2016).

Die Erkennung eines Delirs sollte so früh wie möglich beginnen. Denkbar wäre, dass schon vor der Krankenhauseinweisung Angehörige eventuell subtile Veränderungen in der Persönlichkeit, Kognition und im Verhalten der Person bemerken.

|26|Da Delir so häufig auftritt, müssen alle Gesundheitsberufe, die mit akut kranken Patient*innen in Kontakt kommt, Verantwortung für das Erkennen und Behandeln dieses Krankheitsbilds übernehmen und sie müssen zu allererst versuchen, das Risiko eines Delirs zu verringern. Auch diejenigen, die im Umfeld der Langzeitbetreuung arbeiten, sollten ein Delir erkennen, das Risiko mindern und diejenigen mit einem Delir überwachen können. Zudem ist es wichtig, betreuende Angehörige über Delirien aufzuklären, damit sie ein solches erkennen können. Das Assessment des aktuellen kognitiven Status und die Kenntnis des üblichen kognitiven Status und des üblichen Verhaltens eine*r/s Patient*in/en ist entscheidend für das frühzeitige Erkennen und Diagnostizieren des Delirs sowie für ein optimales Management und bestmögliche Gesundheitsergebnisse in allen Versorgungsbereichen.

Heute ist anerkannt, dass Delir ein eigenständiges Phänomen ist, das eigens erforscht werden muss und nicht einfach als sekundäres oder unbedeutendes Problem betrachtet werden darf. Wird ein Delir festgestellt, sollte die Diagnose eindeutig dokumentiert werden, um Verlegungen zu unterstützen (Übergabeberichte, Verlegung- oder Entlassungsberichte). Die Schärfung des Bewusstseins für Delirien hat glücklicherweise dazu geführt, dass die Unterschiedlichkeit der Symptome stärker berücksichtigt wird und dass präzise Screening-Tools entwickelt wurden, die in der klinischen Alltagsroutine einfach angewendet werden können. Es herrscht Einigkeit über die Notwendigkeit, so viele Menschen wie möglich in eine gute Betreuung von Patient*innen mit Delir einzubinden, was in allen Phasen der Patient*innenversorgung erfolgen kann.

Bereits im Notfallzentrum kann ein schnelles Erkennen des Delirs Patientenoutcomes verbessern und viele Kosten sparen (Kakuma et al., 2003; Leslie & Inouye, 2011). Zwar wurden bereits früher Screening-Tools entwickelt, doch unterschieden sich diese hinsichtlich ihrer beabsichtigten Anwendung, ihrer Anforderungen an die Schulung des Personals, ihrer Eigenschaften und ihrer Eignung für Patient*innen in den unterschiedlichen Versorgungsbereichen (Brefka et al., 2022; Helfand et al., 2021; Monke et al., 2022). Idealerweise sind die Screening-Tools in den Krankenhausinformationssystemen (KIS) abgebildet und für alle Gesundheitsberufe zugänglich. Sind Patient*innen nicht formal kognitiv testbar, z. B., weil sie zu schläfrig sind, kann dies in 80 % der Fälle auf ein Delir und in 20 % auf eine fortgeschrittene Demenz hindeuten (Trzepacz et al., 1988; Hasemann et al., 2021). Ein positives Screeningergebnis sollte immer in eine ärztliche Diagnose münden.

Medizinisches Personal sollte sich nicht auf das Ergebnis eines einzelnen Screenings verlassen, das bei der Aufnahme durchgeführt wurde. Mögliche Gründe |27|dafür, dass ein Delir nicht erkannt wird, sind eine fehlende Sensitivität für das hypoaktive Delir, Komplexität oder mangelnde Verfügbarkeit von Tests zur Beurteilung des Bewusstseinszustands und die Tatsache, dass Ärzt*innen in der Anwendung dieser Tests meist nicht geschult sind oder die Tests nicht durchführen wollen. Eine Barriere für das Delir-Screening ist ein Wissensdefizit unter Kliniker*innen. Wird ein Delir nicht erkannt, kann es nicht gut behandelt werden.

1.3.1  Individuelle Reaktionen von Betroffenen

InKasten 1-1 werden Merkmale eines Delirs beschrieben, die jedoch individuell sehr unterschiedlich sein können.

Kasten 1-1:Wie macht sich ein Delir bei den Patient*innen bemerkbar?

Sie finden es schwierig, sich auf Gespräche zu konzentrieren oder können nur langsam antworten.

Sie bekommen weniger mit, was um Sie herum passiert.

Sie sind verwirrt und können keine klaren Gedanken fassen.

Sie sind manchmal stärker und manchmal weniger stark verwirrt.

Sie scheinen vorübergehend in ihrer Persönlichkeit und im Verhalten verändert zu sein und sagen oder tun Dinge, die sie bis zum Delir noch nie gesagt oder getan haben.

Sie haben Schwierigkeiten zu verstehen, was andere von Ihnen wollen und dies dann auszuführen.

Können über sich selbst keine Auskunft mehr geben (Hunger, Durst, Schmerzen, Harn- und Stuhldrang) und reagieren stattdessen mit Unruhe.

Sie sind enorm vergesslich geworden, wodurch sie Absprachen nicht einhalten können (Vergessen vor dem Bettverlassen die Patientenglocke zu betätigen und diskonektieren sich dabei Katheter, Redons, Infusionsleitungen).

Sie sind zeitweise unruhig, aufgeregt oder kommen nicht zur Ruhe.

Sie wollen weder essen noch trinken.

Sie sind tagsüber schläfrig und nachts eher wach.

Sie reagieren verlangsamt.

Sie haben Albträume.

Sie sehen Menschen oder Dinge, die sonst niemand sieht, oder Sie halten reale Menschen oder Dinge für jemand oder etwas anderes.

Sie hören Stimmen oder Geräusche, die nicht da sind.

|28|Ihre Stimmungslage wechselt schnell.

Sie sind sich nicht sicher, wo Sie sind oder was Sie dort tun.

Sie haben Angst, dass andere Ihnen etwas antun wollen.

Sie fühlen sich häufig nicht verstanden und wollen daher in die gewohnte Umgebung nach Hause.

1.3.2  Definition, Merkmale und Verlauf des Delirs

Vereinfacht gesagt ist das Delir eine akute Verschlechterung der geistigen Funktion, die mit Verwirrtheit, extremer oder fehlender Aktivität und Leid einhergeht. Es kann durch eine akute Krankheit, eine Operation oder durch angesetzte oder abgesetzte Medikamente hervorgerufen werden. Die meisten Patient*innen erholen sich innerhalb von einigen Tagen oder Wochen. Das Delir ist nicht mit einer Demenz gleichzusetzen, die chronisch verläuft und in der Regel irreversibel ist. Das Delir hingegen manifestiert sich kognitiv, emotional, motorisch, affektiv oder motivational. Es kann die physiologische Folge einer Erkrankung, eines Substanzentzugs oder eines anderen toxischen Zustands sein.

Merkmale

Folgende Phänomene sind charakteristisch für ein Delir (Trzepacz & Meagher, 2008):

Bewusstseinsstörungen

Desorientierung

Aufmerksamkeitsstörung

Kurzzeitgedächtnisstörung

Langzeitgedächtnisstörung

Visuell räumliche Störung

Sprachveränderungen

Formale Denkstörungen

Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen

Halluzinationen/Wahrnehmungsstörungen

Wahnvorstellungen

Affektlabilität/Emotionelle

Veränderungen

Motorik: Hyperaktiv

|29|Motorik: Hypoaktiv

Akuter Beginn

Persistierender Verlauf

Fluktuationen

Der fluktuierende Verlauf

Fluktuationen (Symptomschwankungen) sind ein definierendes und charakteristisches Merkmal von Delirien. Die Symptome kommen und gehen, werden stärker und schwächer während eines 24-Stunden Beobachtungszeitraums. Gelegentlich sind Fluktuationen auch schon während eines strukturierten kognitiven Assessments beobachtbar.

Mittels der von Inouye entwickelten und validierten Verlaufs-Review-Methode können Pflege- und Arztberichte nach Fluktuationen hin untersucht werden (Inouye et al., 2005).

Bisher kennen wir die neuronalen Mechanismen dieser Fluktuation nicht, auch wenn in einigen wissenschaftlichen Artikeln, z. B. von Matar und Autor*innenteam (2019), über neue Erkenntnisse berichtet wurde. Die Fluktuation kognitiver, verhaltensmäßiger oder physischer Symptome stellt praktische Probleme für die Beurteilung der Patient*innensicherheit dar.

1.4  Diagnosedefinierende Klassifikationssysteme

Delir wird von drei Klassifikationssystemen definiert, welche sich im Verlauf der Jahrzehnte angeglichen haben:

Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen: DSM-5-TR (Fünfte Fassung, Text Revision) (American Psychiatric Association [APA], 2022).

ICD-11. Internationale Klassifikation der Krankheiten 11. Revision (World Health Organisation, 2021).

Nanda Pflegediagnosen (Kamitsuru et al., 2022)

Die Diagnose eines Delirs basiert auf der klinischen Beurteilung der/des Patient*in/en anhand standardisierter Kriterien. Sie basieren auf den zuverlässigsten verfügbaren Nachweisen und auf maximalem Expert*innenkonsens zum Zeitpunkt ihrer Publikation.

|30|Frühere Studien, in denen die diagnostischen Delirkriterien des DSM-IV und der ICD-10 miteinander verglichen wurden, verweisen darauf, dass die Delirkriterien des DSM-IV weiter gefasst waren (Laurila et al., 2009). In Forschungsstudien wird die Anwendung der ICD-10- oder DSM-5-Kriterien als „Goldstandard“ diagnostischer Kriterien empfohlen. Die Nanda Pflegediagnose „Akute Verwirrtheit“ befindet sich in Revision, insbesondere durch die Kritik von zehn internationalen Fachgesellschaften am Begriff der Verwirrtheit (Slooter et al., 2020).

Delir nach DSM-5-TR

A)

Eine Störung der Aufmerksamkeit (d. h. verminderte Fähigkeit, die Aufmerksamkeit zu richten, zu fokussieren, aufrechtzuerhalten und gezielt zu wechseln), die mit einer verminderten Wahrnehmung (awareness) der Umgebung einhergeht.

B)

Das Störungsbild entwickelt sich innerhalb eines kurzen Zeitraums (gewöhnlich innerhalb weniger Stunden oder Tage), stellt eine Veränderung des ursprünglichen Aufmerksamkeits- und Bewusstseinszustands dar und neigt dazu, im Laufe eines Tages im Schweregrad zu schwanken.

C)

Eine zusätzliche Beeinträchtigung kognitiver Funktionen (z. B. Beeinträchtigung des Gedächtnisses, Desorientiertheit, Störungen des Sprachgebrauchs, der visuell-räumlichen Fähigkeiten oder der Wahrnehmung).

D)

Die Störungsbilder aus den Kriterien A und C können nicht besser durch eine andere, vorbestehende, gesicherte oder sich entwickelnde Neurokognitive Störung (NCD) erklärt werden, und sie treten nicht im Kontext einer stark reduzierten Wachheit, wie dem Koma, auf.

E)

Es gibt Hinweise aus der Vorgeschichte, körperlichen Untersuchung oder Laboruntersuchungen darauf, dass das Störungsbild die direkte körperliche Folge eines medizinischen Krankheitsfaktors, einer Substanzintoxikation oder eines Substanzentzugs ist (z. B. durch Substanzen mit Missbrauchspotenzial oder durch die Einnahme eines Medikaments) oder Folge der Exposition gegenüber einem Toxin oder durch multiple Ätiologien verursacht ist.

Akut: Plötzlicher Beginn und Entwicklung innerhalb weniger Stunden oder Tage.

Persistierend: Dauert Wochen oder Monate an.

Hyperaktiver Subtyp: Die psychomotorische Aktivität ist innerhalb der letzten 24 Stunden gesteigert und kann mit Stimmungslabilität, Unruhe und/oder Ablehnung medizinischer Behandlung einhergehen.

|31|Hypoaktiver Subtyp: Die psychomotorische Aktivität ist innerhalb der letzten 24 Stunden vermindert und kann mit Antriebslosigkeit und einer Lethargie, die Stupor nahekommt, einhergehen.

Gemischter motorischer Subtyp, wenn in den vorangegangenen 24 Stunden sowohl ein hyperaktiver als auch ein hypoaktiver Subtyp nachgewiesen wurde.

Kein Motor-Subtyp: Die psychomotorische Aktivität ist unauffällig, obwohl Aufmerksamkeit und Bewusstsein gestört sind (Meagher, 2009).

Subsyndromales Delirium: Eine deliriumähnliche Erscheinung mit Störungen der Aufmerksamkeit, des übergeordneten Denkens und des zirkadianen Rhythmus, bei der der Schweregrad der kognitiven Beeinträchtigung geringer ist als für die Diagnose eines Delirs erforderlich (American Psychiatric Association, 2022).

6D70 Delir nach ICD-11

Ein Delir ist durch eine Störung der Aufmerksamkeit, der Orientierung und des Bewusstseins gekennzeichnet, die sich innerhalb eines kurzen Zeitraums entwickelt und sich typischerweise als erhebliche Verwirrtheit oder globale neurokognitive Beeinträchtigung mit vorübergehenden Symptomen äußert, die je nach zugrunde liegender Ursache oder Ätiologie schwanken können. Ein Delir geht häufig mit Störungen des Verhaltens und der Emotionen einher und kann Beeinträchtigungen in mehreren kognitiven Bereichen umfassen. Eine Störung des Schlaf-Wach-Zyklus, einschließlich reduzierter Weckbereitschaft bei akutem Einsetzen oder völligem Schlafverlust mit Umkehrung des Schlaf-Wach-Zyklus, kann ebenfalls vorliegen. Ein Delir kann durch die direkten physiologischen Auswirkungen eines medizinischen Zustands, der nicht unter psychische Störungen, Verhaltensstörungen oder Störungen der Neuroentwicklung fällt, durch die direkten physiologischen Auswirkungen einer Substanz oder eines Medikaments, einschließlich des Entzugs, oder durch mehrere oder unbekannte ätiologische Faktoren verursacht werden (World Health Organisation, 2022).

1.5  Häufige Formen des Delirs

Hilfreich ist, das Delir entsprechend den vorherrschenden Symptomen, den wahrscheinlichen Ursachen und dem Kontext, in dem es auftritt, zu klassifizieren. Wie bei der Demenz ermöglicht die Akzeptanz der Klassifikation des Delirs in spezifi|32|sche Subtypen eine viel präzisere Antizipation und Einordnung der Symptome. Folgende Formen des Delirs sind bekannt:

Delirsubtypen

Hyperaktives Delir

Hypoaktives Delir

Delir ohne motorische Veränderungen

Subsyndromales Delir

Delir bei Demenz

Aufwachdelir

Exzitiertes Delir

Persistierendes Delir

Pädiatrisches Delir.

Die Symptome eines Delirs treten manchmal gebündelt auf und ermöglichen so eine Einteilung in Subtypen mit Hyper-, Hypoaktivität oder gemischter Symptomatik oder in solche, in denen kognitive Störungen, Veränderungen der höhergeordneten Denkfähigkeit oder der zirkadianen Funktionen vorherrschen. Die künftige Klarheit bezüglich der Epidemiologie der gängigen Subtypen wird sich als hilfreich erweisen.

Sämtliche klinischen Varianten des Delirs gehen mit kognitiven Störungen einher, doch unterscheiden sie sich hinsichtlich der zugrunde liegenden Ursachen und Patient*innenoutcomes, wobei hypoaktive Delirformen mit einer schlechteren Prognose assoziiert sind (Todd et al., 2017).

Bei Patient*innen mit einem mutmaßlichen Delir ist ein bedeutendes, aber bisher ungelöstes Problem die Frage, ob sie alle unter der gleichen Störung leiden. Es bleibt immer noch die Möglichkeit eines „letztlich gemeinsamen Pfads“ (van Montford et al., 2019). Das Substrat dieses hypothetischen Pfads ist unklar und aufgrund verschiedener Ursachen und verschiedener Settings fehlen Vergleichsstudien zu den klinischen Merkmalen des Delirs. Studien zu verschiedenen Ursachen sind schwierig durchzuführen, da es in der Regel unmöglich ist, dem Delir eine einzige Ursache zuzuordnen.

Oftmals sieht es so aus, als verändere sich die Person ganz schnell, weshalb das Krankheitsbild so beängstigend ist. Wir wissen nicht, ob die hyperaktiven, hypoaktiven und gemischten Subtypen alle im Wesentlichen zum selben Phänotyp gehören. Wir wissen nicht einmal, wie oder ob sich die Subtypen während einer Delirepisode abwechseln. Folgende Subtypen des Delirs sind allgemein anerkannt:

|33|1.5.1  Delirsubtypen

Hyperaktives Delir

Es ist durch Unruhe, Halluzinationen, Wahnvorstellungen und durch sozial inadäquate Verhaltensweisen, die in der Regel leicht zu erkennen sind, gekennzeichnet. Wahnvorstellungen sind in der Regel flüchtig. Häufig fühlen sich die Patient*innen verfolgt, was mit ihrer Desorientiertheit in Zusammenhang steht. Visuelle Halluzinationen können dieses Delier begleiten. Oftmals werden die Patient*innen durch völlig unbedeutende Stimuli erschreckt (Johnson, 2001). Gelegentlich kann die Person Angst haben vor denjenigen, die sich um sie kümmern, oder sich von ihnen bedroht fühlen. Eventuell versucht sie, sich aktiv zu widersetzen oder sogar zu flüchten.

Meagher und Trzepacz (2000) stellten im Jahr 2000 fest, dass bei hyperaktiven Patient*innen Wahnvorstellungen, Halluzinationen, Stimmungsschwankungen, Sprachstörungen und Schlafstörungen häufiger sind. Es ist bekannt, dass der fluktuierende Charakter der Symptome und des gestörten Schlaf-Wach-Rhythmus ein Erkennen dieser Delirform erschwert.

Hypoaktives Delir

Es ist schwieriger zu erkennen als das hyperaktive Delir, weil die Person psychomotorisch kaum aktiv, vermindert aufmerksam und extrem schläfrig ist. Diese Delirform, die scheinbar weniger problematisch zu handhaben ist, behindert die Betreuung, die körperliche Versorgung und andere Aktivitäten.

Das hypoaktive Delir kann einer schweren Depression gleichen, da die Person eventuell plötzlich sehr traurig wirkt, Unsicherheit über ihre Zukunft äußert und in Tränen ausbricht. Eine detailliertere Befragung wird jedoch Zeichen einer Aufmerksamkeitsstörung und einer verminderten Wahrnehmung der Umgebung offenbaren. Patient*innen mit einem hypoaktiven Delir, die schläfrig und lethargisch sind, können vergessen zu trinken und zu essen. Bei ihnen besteht die Gefahr einer Dehydratation. Oftmals haben sie auch kein Interesse an Essen, Trinken oder Bewegung, und es entsteht der Eindruck, sie seien sterbend.

Es tritt häufiger bei älteren Menschen auf, weshalb ein Alter > 65 ein unabhängiger Risikofaktor ist. Diese Form des Delirs ist häufiger, sie birgt zudem ein höheres Mortalitätsrisiko. In der Regel erfordert die Diagnose ein aktives Delir-Screening mit entsprechenden Screening-Tools, da die Symptome weniger auffällig sind wie die Unruhe und Agitiertheit des hyperaktiven Delirs. Das hypoaktive Delir wird häufig übersehen, weil die/der Patient*in schläfrig und inaktiv ist oder ganz „still“ aus der Narkose aufwacht.

|34|Delir vom Mischtyp

Es äußert sich in Symptomen des hyperaktiven und des hypoaktiven Delirs. Mangelndes Bewusstsein über diese Delirform und insbesondere darüber, wie unterschiedlich sie sich darstellen kann, ist vielleicht ein Grund dafür, warum sie in der Praxis nicht erkannt, falsch diagnostiziert und ungenügend dokumentiert wird.

Delir ohne motorische Veränderungen

Zwischen 0 und 31 % der Patient*innen mit Delir weisen keine motorischen Veränderungen auf (Meagher, 2009).

Management und Prognose der/des Patient*in sind bei der hyperaktiven, hypoaktiven und gemischten Form des Delirs unterschiedlich, wobei noch keine detaillierten Angaben zu ihrem zeitlichen Verlauf vorliegen. In einer kürzlich durchgeführten großen beobachtenden Kohortenstudie war der gemischte Subtyp mit einem gravierenderen und länger andauernden Delir assoziiert und der hypoaktive Subtyp schien weniger auf die Behandlung anzusprechen als der hyperaktive Subtyp (Zipser et al., 2019b).

1.5.2  Subsyndromales Delir

Das subsyndromale Delir (SSD) ist durch ein milderes Krankheitsbild mit einem oder mehreren delirtypischen Symptomen gekennzeichnet. Es weist also nicht die Merkmale eines vollständig ausgeprägten Syndroms auf. Das SSD wird, was das klinische Bild anbelangt, stärker kontrovers diskutiert als das voll ausgeprägte Delirsyndrom. Ob es sich zu einem Delir entwickeln und ein solches durch eine frühzeitige Intervention verhindert werden kann, bleibt unbekannt.

Auf Intensivstationen gelten sowohl das Delir als auch das SSD als Determinanten für langfristige funktionelle und kognitive Defizite, obwohl relativ wenige Studien zu Ergebnissen des SSD verfügbar sind (Yamada et al., 2018). Bei kritisch kranken Patient*innen wird eine hohe Inzidenz dieses Delir-Subtyps beobachtet. Aufgrund des Risikos, dass es sich zu einem vollständig ausgeprägten Delir entwickelt, müssen Patient*innen mit einem SSD sofort erkannt und behandelt werden. Es sind weitere Studien und mehr Konsens erforderlich, um das SSD präziser definieren zu können.

|35|1.5.3  Aufwachdelir

Das Aufwachen (Emergence Delir) aus einer Narkose ist die letzte Phase der Anästhesie und zeichnet sich durch den Übergang von der Bewusstlosigkeit zu einem wiedererlangten Bewusstsein und vollständiger Wachheit aus. Die neurowissenschaftliche Perspektive geht davon aus, dass die daran beteiligten Prozesse nicht einfach als Umkehr der Ereignisse betrachtet werden können, die bei der Einleitung der Anästhesie eintreten.

Das Aufwachdelir ist ein klinischer Zustand, in dem die Patient*innen zwar wach, aber in ihrer Orientierung und geistigen Verfassung verändert sind, was von Verwirrtheit und Lethargie bis zu einem gewalttätigen, gefährlichen Verhalten reichen kann.

Bei älteren Patient*innen kann diese Form des Delirs länger anhalten und wird vielleicht erst am ersten postoperativen Tag diagnostiziert. Oftmals dauert es länger, bis sich die Symptome eines Aufwachdelirs zeigen, was daran liegen kann, dass ältere Menschen Anästhetika langsamer verstoffwechseln. Auch wenn sich bei den meisten Patient*innen mit einem Aufwachdelir Episoden von Unruhe und Lethargie abwechseln, kann bei älteren Patient*innen die Unruhe dominieren, ohne dass sich ihr körperliches Verhalten deutlich ändert.

1.5.4  Erregungssturm

Der Erregungssturm (Excited Delirium Syndrome, ExDS) (Hölzle et al., 2021) ist ein breit gefächerter Phänotyp, der mit Agitation, Aggression, Paranoia, Intoleranz gegenüber Schmerzen, überraschender körperlicher Kraft, fehlender Müdigkeit trotz permanenter körperlicher Aktivität (z. B. zieht die/der Patient*in sich ständig aus), Tachypnoe, starkem Schwitzen, erhöhter Temperatur und unangemessener Reaktion auf andere Personen wie der Polizei einhergeht. Häufig sind es Männer zwischen 30 und 40 nach dem missbräuchlichen Konsum von Kokain, Methamphetamin oder Ecstasy, bei denen es zu einem Erregungssturm kommt.

Fälle extremer Agitiertheit waren bereits im 19. Jahrhundert bekannt; bereits im Oktober 1849 beschrieb Luther Bell die sogenannte „Bell’s Mania“ (Bell, 1849). Der Begriff „excited delirium“ (Erregungssturm) wurde in den 1980er Jahren geprägt, nachdem eine Serie von Personen, die aufgrund massiver Agitiertheit in Obhut genommen oder verhaftet worden waren, gestorben waren (Wetli & Fishbain, 1985).

|36|Die Schwierigkeit, einen Erregungssturm zu erkennen, besteht darin, dass sich das Spektrum der Verhaltensweisen und Symptome mit so vielen anderen klinischen Krankheitsprozessen deckt (Kap. 2).

Da die spezifische Ätiologie des ExDS immer noch unklar ist und seine anatomischen Merkmale sehr uneinheitlich sind, kann es nur anhand seiner Epidemiologie bzw. anhand seines klinischen Bilds und seines typischen Verlaufs beschrieben werden.

Weder die Allgemeinbevölkerung noch das Personal im Strafvollzug oder Krankenhaus kann ohne Weiteres die Ursache einer akuten Verhaltensstörung erkennen oder ausschließlich durch Beobachtung eine spezifische organische Erkrankung von einem ExDS unterscheiden. Fast alle Medikamente, Toxine, Fremdstoffe, psychischen oder physischen Störungen und biochemischen oder physiologischen Veränderungen im Körper können akute Veränderungen im Verhalten oder geistigen Zustand nach sich ziehen.

Mehrere spezifische Krankheitsbilder, die einen veränderten Geisteszustand verursachen und einem ExDS gleichen können, verdienen besondere Aufmerksamkeit. Allerdings sind sie in der Regel nicht durch aggressives und gewalttätiges Verhalten gekennzeichnet, wie dies bei einem ExDS der Fall ist. Dazu zählen:

diabetisch hypoglykämische Reaktionen: gehen mit Reizbarkeit, Zittern, Schwitzen und Schwindel einher

„Hitzschlag“ (Hyperthermiesyndrom): geht mit Rhabdomyolyse und Delir einher; kann zudem mit der Anwendung von Neuroleptika und psychischer Krankheit assoziiert sein

Hyperthyreose: ähnliches klinisches Bild wie bei einem ExDS, insbesondere während Episoden einer thyreotoxischen Krise

Serotonin-Syndrom und malignes neuroleptisches Syndrom: können einige klinische Merkmale des ExDS aufweisen.

Auch bestimmte psychische Störungen können einem ExDS gleichen. Bei einigen Patient*innen kann das Absetzen oder die nicht reguläre Einnahme von psychotropen Substanzen Verhaltensstörungen verursachen. Substanzmissbrauch ist auch bei psychiatrischen Patient*innen häufig. Viele psychische Erkrankungen wie die akute paranoide Schizophrenie, bipolare Störungen und akute Stressreaktionen können sich wie ein ExDS darstellen.

|37|1.5.5  Persistierendes Delir

In der von Kiely et al. (2009) durchgeführten Studie dauerte ein Delir bei etwa jede*r/m fünften Patient*in drei Monate oder länger an – ein Zustand, der als persistierendes Delir bezeichnet wird und tendenziell bedrohlich ist. Dabei war die Wahrscheinlichkeit, während des einjährigen Nachbeobachtungszeitraums zu versterben, fast dreimal höher als bei Patient*innen, die ein Delir überwunden hatten. Dies war sogar der Fall, nachdem die Daten bezüglich der verstärkenden Effekte von Alter, Geschlecht, Komorbidität, funktionellem Status und Demenz kontrolliert worden waren (Kiely et al., 2009).

Bei Patient*innen mit persistierendem Delir ist das Risiko, dass sie falsch eingeschätzt und falsch behandelt werden, besonders hoch. Sie werden oft als verwirrt abgestempelt und erhalten keine formale Diagnose. Dies kann zu mangelnder Sorgfalt bei der Suche nach unbehandelten Ursachen und zu erfolglosen Bemühungen um eine Rehabilitation und eine angemessene Umgebung führen. Außerdem werden viele Patient*innen mit persistierendem Delir unberechtigterweise in eine Pflegeeinrichtung überführt. Die Diagnose wird erst dann offenkundig, wenn sich die Patient*innen erholen.

Die Prognose des persistierenden Delirs bei älteren Patient*innen im Krankenhaus ist vielleicht deshalb schlecht, weil sich viele nicht davon erholen; die lange Dauer des Delirs anstelle einer einzelnen Delirepisode ist per se für viele der negativen Patient*innenoutcomes verantwortlich (Cole et al., 2009).

1.5.6  Pädiatrisches Delir

Pädiatrische Delir galt lange Zeit als häufige, aber relativ unbedeutende neuropsychiatrische Begleiterscheinung einer körperlichen Krankheit, doch wurde diese Ansicht in den letzten Jahren infrage gestellt. Es ist zwar weiterhin ein gravierend vernachlässigtes Forschungsgebiet, doch werden in den neueren wissenschaftlichen Beiträgen mittlerweile sowohl Gemeinsamkeiten mit dem Delir-Syndrom bei Erwachsenen als auch Unterschiede dazu herausgestellt. Demnach gibt es Delirmerkmale, die in allen Altersgruppen ähnlich sind, wobei bei Kindern Symptome wie Reizbarkeit häufiger sind, andere wie Wahnvorstellungen jedoch seltener.

Pädiatrische Delir ist eine häufig nicht erkannte, aber schwerwiegende Komplikation bei einem Krankenhausaufenthalt. Zudem wird vermutet, dass Entwicklungsrückschritte ein relativ spezifisches Merkmal bei Kindern und Jugendlichen |38|sind. Daher sind langfristige kognitive Störungen und daraus folgend die Schulbildung bzw. Ausbildung dieser Personengruppe von besonderer Bedeutung.

Risikofaktoren für die Entwicklung eines pädiatrischen Delirs wurden in der Vergangenheit immer wieder beschrieben; dazu zählen ein jüngeres Alter, ein männliches Geschlecht, eine akute neurologische Verletzung, bereits bestehende kognitive Störungen oder Entwicklungsverzögerungen sowie bereits bestehende emotionale und verhaltensassoziierte Probleme (Silver et al., 2015). Faktoren in der Umgebung, die den Zustand der/des Patient*in/en verschlimmern können, sind freiheitseinschränkende Maßnahmen (Fixierungen), ein hoher Geräuschpegel, mangelnde Beleuchtung und häufiger Personalwechsel.

Pädiatrische Delir kann auf einen sich verschlechternden klinischen Zustand hinweisen und ist bei Kindern jeden Alters mit hoher Mortalität und Morbidität und mit posttraumatischen Belastungsstörungen assoziiert. Daher ist eine dessen Erkennung zwingend erforderlich. Zudem sind pädiatrische Delirien auf der Intensivstation mit einem längeren Krankenhausaufenthalt assoziiert (Traube et al., 2016).

1.5.7  Postoperative Delirien und kognitive Störungen

Wichtig sind die Prävention, frühzeitige Diagnose und Behandlung von postoperativen Komplikationen. Das postoperative Delir ist vor allem für ältere Patient*innen eine schwerwiegende und häufige Komplikation nach größeren Operationen. Je nach Krankenhaus und Patient*innenpopulation liegt die Prävalenz des postoperativen Delirs bei älteren Menschen zwischen 15 % und 53 %; sie ist in jedem Fall zu hoch, um außer Acht gelassen zu werden (Hong & Park, 2018).

1.6  Unterschiede zwischen Delir und Demenz

Delirien sind nicht mit einer der verschiedenen Demenzformen gleichzusetzen, die chronisch verlaufen und in der Regel irreversibel sind. Ein Delir beginnt urplötzlich und geht mit einer Veränderung der Patient*innen einher, die vielleicht deutlich verwirrter erscheinen, sich stärker zurückziehen oder agitierter sind im Vergleich zu ihrem Normalzustand. Das macht es möglich, das Delir von einer Demenz zu unterscheiden. Allerdings kann dies klinisch schwierig sein, da häufig beide nebeneinander existieren. Im Gegensatz zum Delir führt eine Demenz über einen langen Zeitraum hinweg – in der Regel über Monate oder Jahre – zu einem progres|39|siven Gedächtnisabbau, während die Gedächtnisstörung bei Delirien plötzlich auftritt und mit Sistieren des Delirs vorübergeht. Einige Formen wie die Lewy-Körper-Demenz können ähnliche Symptome verursachen wie ein Delir; dazu zählen der fluktuierende Verlauf, eine veränderte Wahrnehmung und Bewusstseinsstörungen.

Der kognitive Abbau nach einem Delir ist möglicherweise nicht einfach eine „Beschleunigung“ von zugrunde liegenden pathologischen Prozessen einer Demenz (Fong et al., 2017). Die Ermittlung von vermeidbaren Faktoren, die beim Delir zu einer neuronalen Verletzung führen, und von Strategien, um solche Faktoren anzugehen, wird entscheidend sein.

Das Thema „kognitive Störungen im Krankenhaus“ – ob aufgrund eines Delirs, einer Demenz oder einer anderen Ursache – ist äußerst spannend, erfordert eine sorgfältige Analyse und stellt ein sehr reales Problem dar:

„Das undifferenzierte Management von kognitiven Störungen beinhaltet, Patient*innen so zu behandeln, als hätten sie ein Delir und möglicherweise eine Demenz. Bis zur eindeutigen Diagnose sollte dies im Rahmen einer umfassenden geriatrischen Beurteilung eine detaillierte Beschreibung der Symptome und Beeinträchtigungen beinhalten, ohne dem Ganzen zwangsläufig einen Namen zu geben. Das Management kann also eher bedürfnisorientiert statt von der Diagnose gesteuert sein“ (Jackson et al., 2017).

Vorgeschlagen wurde ein konzeptuelles Modell, das synthetisiert, wie Studien zu Biomarkern unser Verständnis von Delir und Demenz verbessern können, weil sie auf den Konzepten von Vulnerabilität und Resilienz aufbauen (Fong et al., 2019). In Tabelle 1-1 werden die klinischen Merkmale von Demenz und Delir einander gegenübergestellt, um die Unterschiede zu verdeutlichen.

|40|Tabelle 1-1:  Vergleich zwischen Demenz und Delir (Rahman, 2020, S. 55)

Klinische Merkmale

Delir

Demenz

Beginn

Akut bis subakut

Allmählich, im Allgemeinen schleichend

Verlauf

Unterschiedlich und schwer vorhersehbar, fluktuierende Symptome am Tag, in der Nacht zunehmend

Allmählich und langfristig; die Symptome nehmen zu, sind aber über längere Zeit relativ stabil

Progression

Plötzlich, unerwartet

Langsam, aber beständig

Dauer

Stunden, Tage, selten auch persistierend

Monate oder Jahre

Bewusstsein

Vermindert

Klar

Wachsamkeit und Aufmerksamkeit

Apathie oder hyperalert (übermäßige Wachsamkeit), fluktuierend

Normal bis vermindert

Orientiertheit

Generell deutlich schlechter als vorher, in schweren Fällen fluktuierend

Kann sich insbesondere in den fortgeschrittenen Stadien verschlechtern

Gedächtnisfunktion

Verschlechterung von Kurzzeit- und Ultrakurzzeitgedächtnis

Verschlechterung von Kurzzeit- und Ultrakurzzeitgedächtnis; Langzeitgedächtnis ist oftmals kaum betroffen

Denken

formal und inhaltlich

Unorganisiert, verzerrt, fragmentiert, verlangsamt oder beschleunigt, gelegentlich wahnhaft

Schwierig einzuschätzen, sollte wiederholt beurteilt werden, gelegentlich wahnhaft

Wahrnehmungsvermögen

Halluzinationen, die alle Sinne betreffen können

Gelegentlich Halluzinationen, insbesondere bei Lewy-Body Demenz

Motorik

Unterschiedlich, hypo- oder hyperkinetisch oder beides

Normal, eventuell Dyspraxie

Schlaf-Wach-Rhythmus

Verändert mit möglicher Tag-Nacht-Umkehr

Fragmentiert mit möglicher Tag-Nacht-Umkehr

Assoziierte Merkmale

Unterschiedlich: Gefühlsschwankungen, überzeichnete Persönlichkeit, Symptome und Zeichen assoziierter Krankheitsbilder.

Häufig Sprech- und Sprachstörungen

Versuche, intellektuelle Defizite, Persönlichkeitsveränderungen, Wortfindungsstörungen, Aphasie, Agnosie und fehlendes Verständnis zu verbergen

Geistiger Zustand und Fähigkeit zur Ausführung kognitiver Aufgaben

Häufig plötzlich beginnende Zerstreutheit und Unaufmerksamkeit

Progressiv über einen langen Zeitraum nachlassend

1.6.1  Beziehung zwischen Delir und Demenz

Immer mehr Hinweise deuten darauf hin, dass ein Delir ein zentrales lebensveränderndes Ereignis ist. Es ist ein Zeichen für eine erhöhte Anfälligkeit des Gehirns und kann zu einem erhöhten Risiko für bleibende kognitive Defizite einschließlich Demenz führen (Goldberg et al., 2020).

Frühere Studien haben gezeigt, dass Demenz der führende Risikofaktor für ein Delir ist und dass ein Delir ein unabhängiger Risikofaktor für eine nachfolgende Demenz ist. Und doch geht es in einem großen Teil der wissenschaftlichen Auseinandersetzungen darum, ob dem Delir eine kognitive Störung zugrunde liegen muss, damit es sich offenbart (Fong et al., 2015). Das Delir kann bei kognitiv nor|41|malen oder leicht beeinträchtigten Personen einen demenziellen Prozess aufdecken und so die Zeit bis zur Diagnose einer Demenz verkürzen.

Davis und Mitautoren (2012) bestätigten, dass das Delir mit einem allgemeinen kognitiven Abbau, einem achtfachen Anstieg ereignisbedingter Demenz und einem beschleunigten Abfall der Punktwerte in Kognitionstests assoziiert ist. Die starke Beziehung zwischen Demenz und Delir auch nach statistischer Kontrolle des Alters zeigt, welche Bedeutung dem Delir in Hinblick auf das Risiko einer Demenz in der Allgemeinbevölkerung zukommt. Daher kann es hilfreich sein, Patient*innen, die schon einmal ein Delir durchgemacht haben, routinemäßig an eine Memory Clinic zu überweisen.

Die schnelle Diagnose einer Demenz ist entscheidend, um sicherzustellen, dass die Betroffenen und ihre Betreuungspersonen Zugang zu Behandlungs-, Schulungs-, Beratungs- und anderen Hilfsangeboten erhalten, die den kognitiven Abbau verzögern, Krisen verhindern, die Belastung für Betreuende verringern und eine Überführung in ein Pflegeheim hinausschieben können.

Da Delirien zum Teil vermeidbar sind, kann die Delirprävention sogar eine Demenz verhindern. Sie bietet die Gelegenheit zu einer angemessenen Demenzprävention – jetzt gleich (Hayden et al., 2018).

1.6.2  Delir bei Demenz

Im DSM-5-TR wird angegeben, dass die Diagnose Delir nicht gestellt werden sollte, wenn die Symptome „nicht besser durch eine andere, vorbestehende, gesicherte oder sich entwickelnde Neurokognitive Störung erklärt werden“ können (American Psychiatric Association, 2022). Dies führt zu der Auffassung, dass ein Delir bei Demenz ein Delir ist, das bei eine*r/m Patient*in mit bereits eingesetztem demenziellem Prozess auftritt. Diese Auffassung verursacht jedoch interpretatorische Schwierigkeiten sowohl für Kliniker*innen als auch für Wissenschaftler*innen. Im Vergleich zum Delir ist ein Delir bei Demenz mit schlechteren Ergebnissen wie Abhängigkeit von Gehhilfen, Institutionalisierung, Mortalität und einer Zunahme der bereits bestehenden kognitiven Defizite assoziiert. Die fehlende Standardisierung der Beurteilung von Patient*innen auf ein Delir bei Demenz hat möglicherweise signifikante Auswirkungen auf Klinik und Forschung.

Ein Delir verlängert den Krankenhausaufenthalt von Patient*innen mit Demenz (Fick et al., 2013). Somit sorgen Maßnahmen, die ein frühzeitiges Erkennen dieses Syndroms fördern, für einen minderschweren und kürzeren Verlauf, sie verhindern |42|unnötiges Leid und senken die Kosten für Komplikationen und vermeidbare erneute Krankenhauseinweisungen.

Es besteht eine erhebliche Unsicherheit dahingehend, wie ein Delir bei Demenz festgestellt werden kann. Dies ist zumindest teilweise der Grund dafür, dass es manchmal übersehen wird. Ältere Menschen mit Demenz, die in einer Pflegeeinrichtung leben, sind bei einer Krankenhauseinweisung stärker für die Entwicklung eines Delirs gefährdet. Ergebnisse von Studien zur Beurteilung der Prävalenz des Delirs bei Demenz sind sehr unterschiedlich; häufig werden die Delirsymptome fälschlicherweise der zugrunde liegenden Demenz zugeordnet.

Wichtig ist daran zu denken, dass das Delir und die Lewy-Körper-Demenz einige klinische Ähnlichkeiten aufweisen wie allgemeine kognitive Defizite, Wahrnehmungsstörungen und eine fluktuierende Aufmerksamkeit. Delirien sind ein häufig auftretendes Merkmal der Lewy-Körper-Demenz (Gore et al., 2015). Es ist vielleicht die häufigste fluktuierende Enzephalopathie, der wir in der allgemeinmedizinischen Praxis begegnen, und viele Hauptmerkmale verweisen auf den fluktuierenden Phänotyp der Lewy-Körper-Demenz (O’Dowd et al., 2019).

Die Feststellung eines Delirs bei Patient*innen mit Lewy-Körper-Demenz ist besonders schwierig, obwohl ein rezidivierendes Delir vor Beginn einer Lewy-Körper-Demenz viel häufiger ist als vor Beginn einer Alzheimer-Krankheit. Es hat sich gezeigt, dass sich die Lewy-Körper-Demenz zuerst als kognitive Störung, Delir oder psychische Störung wie Psychose oder Depression darstellen kann (McKeith et al., 1992). Klinische Merkmale wie eine REM-Schlaf-Verhaltensstörung (z. B. regelmäßiges Fallen aus dem Bett) sowie eine gesteigerte Neuroleptika-Empfindlichkeit bei geringsten Dosen, welche sich in Dyskinesien und Dystonien bemerkbar machen, können auf eine Lewy-Body-Demenz hinweisen (Farina et al., 2009).

1.7  Differenzialdiagnosen

Ein