Die Pflegeversicherung E-Book

Horst Marburger

• Herausgeber: Richard Boorberg Verlag
• Kategorie: Fachliteratur
• Serie: RdW
• Sprache: Deutsch
• Veröffentlichungsjahr: 2017

Seitenzahl: 225

Beschreibung

Topaktuell zur Pflegereform 2017 Die Pflegereform 2017 ändert die soziale Pflegeversicherung in vielen Bereichen. Das gilt insbesondere für das Leistungsrecht, das erheblich erweitert wurde. Das macht im Jahr 2017 jedoch eine Erhöhung des Beitragssatzes von 2,35 % auf 2,55% erforderlich. Mit den neuen Pflegestufen Die Broschüre erklärt die Versicherungspflicht, geht auf das Meldewesen und auf die Träger der Pflegeversicherung ein. Ausführlich behandelt der Autor die unterschiedlichen Leistungen, insbesondere vor dem Hintergrund der ab 1. Januar 2017 geltenden Neufassung des Begriffs der "Pflegebedürftigkeit" und der Ablösung der bisherigen Pflegestufen durch fünf Pflegegrade. Für Pflegedienste, Angehörige und Fallmanager Angesprochen sind überdies die Pflegestützpunkte, Fallmanager und die Möglichkeit für Angehörige pflegebedürftiger Menschen, sich von der Arbeit freistellen zu lassen. Weitere Kapitel befassen sich mit der sozialen Sicherung der Pflegepersonen.

Leseprobe

Die Pflegeversicherung

Horst Marburger, Oberverwaltungsrat A. T. (a. D.)

6., vollständig überarbeitete Auflage, 2016

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek | Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über www.dnb.de abrufbar.

6. Auflage, 2016

ISBN 978-3-415-05810-1 E-ISBN 978-3-415-05864-4

© Richard Boorberg Verlag GmbH & Co KG, 2008

Scharrstraße 2

70563 Stuttgart

www.boorberg.de

E-Book-Umsetzung: Konvertus

Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt.

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Die Schriftenreihe DAS RECHT DER WIRTSCHAFT (RdW) ist Teil des gleichnamigen Sammelwerks, einer Kombination aus Buch und Zeitschrift: Zweimal monatlich erscheinen Kurzberichte, die auf jeweils 48 Seiten über aktuelle Rechts- und Steuerfragen informieren. Jährlich erscheinen zusätzlich acht Bücher zu Themen der aktuellen Rechtslage.

Verantwortlich: Klaus Krohn, Assessor

www.boorberg.de

Inhalt

Abkürzungsverzeichnis

Das Wichtigste in Kürze

I.Die Pflegeversicherung als Teil der Sozialversicherung

II.Versicherungspflicht und Weiterversicherung

1.Pflichtversicherte der Krankenversicherung

2.Freiwillig Krankenversicherte

3.Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung für sonstige Personen

4.Familienversicherung

5.Weiterversicherung

6.Versicherungspflicht für Versicherte der privaten Krankenversicherungsunternehmen

7.Kündigung eines privaten Pflegeversicherungsvertrages

8.Befreiung von der Versicherungspflicht für freiwillig Krankenversicherte

III.Meldewesen

9.Meldungen für Krankenversicherte

10.Meldungen für sonstige Mitglieder

11.Auskunfts- und Vorlagepflicht

12.Meldungen bei Mitgliedern der privaten Pflegeversicherung

IV.Träger der Pflegeversicherung

13.Grundsätze

14.Zuständigkeit

15.Mitgliedschaft

V.Beiträge

16.Aufbringen der Mittel in der sozialen Pflegeversicherung

17.Beitragspflichtige Einnahmen

17.1Grundsätze

17.2Arbeitnehmer

17.3Arbeitslose

17.4Landwirtschaftliche Unternehmer und mitarbeitende Familienangehörige

17.5Selbständige Künstler und Publizisten

17.6Jugendliche, Rehabilitanden, behinderte Menschen

17.7Studenten, Praktikanten, Auszubildende ohne Arbeitsentgelt

17.8Rentner

17.9Bemessungsgrundlage für Krankengeld und vergleichbare Leistungen

17.10Freiwillige Mitglieder

17.11Beitragsbemessung für sonstige Personengruppen

17.12Zulagenförderung der privaten Pflegevorsorge

18.Tragung der Beiträge

19.Fälligkeit der Beiträge und Beitragszahlung

20.Beitragszuschüsse

20.1Zuschüsse für Arbeitnehmer

20.2Zuschüsse zur Rente

20.3Sonstige Zuschüsse

21.Beitragsfreiheit

VI.Leistungen der Pflegeversicherung

22.Grundsätze

23.Begriff der Pflegebedürftigkeit

24.Pflegegrade

25.Feststellung der Pflegebedürftigkeit

26.Pflegesachleistung

27.Pflegegeld

28.Kombinationsleistung

29.Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson

30.Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulanten betreuten Wohngruppen

31.Häusliche Betreuung

32.Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

33.Teilstationäre Pflege und Kurzzeitpflege

34.Vollstationäre Pflege

35.Pflegekurse

36.Leistungen des Persönlichen Budgets

37.Zusätzliche Leistungen

VII.Soziale Sicherung der Pflegepersonen

38.Grundsätze

39.Unfallversicherung

40.Versicherungspflicht zur Rentenversicherung

41.Beitragspflicht zur Rentenversicherung

42.Zuständigkeit des Rentenversicherungsträgers

43.Arbeitslosenversicherung

VIII.Pflegevorsorgefonds

IX.Freistellung von der Arbeit wegen Pflege eines nahen Angehörigen

44.Grundsätze

45.Kurzzeitige Arbeitsverhinderung

46.Pflegeunterstützungsgeld

47.Pflegezeit

48.Soziale Absicherung während der Pflegezeit

48.1Allgemeines

48.2Arbeitslosenversicherung

48.3Krankenversicherung

48.4Anspruch auf Beitragszuschuss

48.5Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAE-Grenze)

48.6Rentenversicherung

49.Familienpflegezeit

49.1Grundsätze

49.2Voraussetzungen für den Anspruch auf Familienpflegezeit

49.3Rechtsanspruch auf Familienpflegezeit

49.4Inanspruchnahme der Familienpflegezeit

49.5Förderung der pflegebedingten Freistellung

49.6Höhe des Darlehens

49.7Rückzahlung des Darlehens

49.8Antragstellung und Durchführung des Verfahrens

49.9Arbeitsrechtliche Regelungen

X.Rechtsweg

Sachregister

Abkürzungsverzeichnis

AOK

Allgemeine Ortskrankenkasse

BAföG

Bundesausbildungsförderungsgesetz

BEEG

Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz

BEG

Bundesentschädigungsgesetz

BGB

Bürgerliches Gesetzbuch

BGBl.

Bundesgesetzblatt

BKK

Betriebskrankenkasse

BVA

Bundesversicherungsamt

BVerfG

Bundesverfassungsgericht

BVG

Bundesversorgungsgesetz

BVV

Beitragsverfahrensordnung

DEÜV

Datenerfassungs- und -übermittlungsverordnung

DOK

Die Ortskrankenkasse (Fachzeitschrift)

EU

Die Europäische Union

EuGH

Europäischer Gerichtshof

EWR

Europäischer Wirtschaftsraum

ff.

fortfolgende

FPfZG

Familienpflegezeitgesetz

GG

Grundgesetz

GRG

Gesundheits-Reformgesetz

IKK

Innnungskrankenkasse

JAE-Grenze

Jahrsarbeitsentgeltgrenze

KiBG

Kinder-Berücksichtigungsgesetz

KSchG

Kündigungsschutzgesetz

KVLG 1989

Zweites Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirte

KSVG

Künstlersozialversicherungsgesetz

MDK

Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

MuSchG

Mutterschutzgesetz

PflegeVG

Pflegeversicherungsgesetz

PflegeZG

Pflegezeitgesetz

PflRi

Pflegebedürftigkeitsrichtlinien

PflvDV

Pflegevorsorgezulage-Durchführungsverordnung

PNG

Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz

PSG I

Pflegestärkungsgesetz I

PSG II

Pflegestärkungsgesetz II

RehaG

Rehabilitations-Angleichungsgesetz

RVO

Reichsversicherungsordnung

SchwbG

Schwerbehindertengesetz

SGB

Sozialgesetzbuch

SGB I

Sozialgesetzbuch (Allgemeiner Teil)

SGB II

Sozialgesetzbuch (Grundsicherung für Arbeitsuchende)

SGB III

Sozialgesetzbuch (Arbeitsförderung)

SGB IV

Sozialgesetzbuch (Sozialversicherung)

SGB V

Sozialgesetzbuch (Krankenversicherung)

SGB VI

Sozialgesetzbuch (Rentenversicherung)

SGB VIII

Sozialgesetzbuch (Kinder- und Jugendhilfe)

SGB IX

Sozialgesetzbuch (Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen)

SGB X

Sozialgesetzbuch (Verwaltungsverfahren)

SGB XI

Sozialgesetzbuch (Pflegeversicherung)

SGB XII

Sozialgesetzbuch (Sozialhilfe)

SGG

Sozialgerichtsgesetz

SvEV

Sozialversicherungsentgeltverordnung

UGu-RiLi

Unabhängige Gutachter-Richtlinien

WzS

Wege zur Sozialversicherung (Zeitschrift)

Das Wichtigste in Kürze

Die soziale Pflegeversicherung ist ein Versicherungszweig der Sozialversicherung. Sie wird von den Krankenkassen durchgeführt, die dabei die Bezeichnung „Pflegekasse“ tragen.

Versicherungspflichtig in der Pflegeversicherung sind alle Krankenversicherten.

Versicherte von privaten Krankenversicherungsunternehmen müssen eine private Pflegeversicherung abschließen.

Die private Pflegeversicherung kann sofort beendet werden, wenn Versicherungspflicht zur sozialen Pflegeversicherung entsteht.

Für Krankenversicherte gibt es keine besonderen Meldungen zur Pflegeversicherung.

Die Beiträge werden – wie in der Krankenversicherung – zur Hälfte vorn Arbeitgeber und zur Hälfte vom Arbeitnehmer getragen. Hiervon gibt es allerdings Ausnahmen.

Wer nicht pflichtversichert in der Krankenversicherung ist, hat Anspruch auf den Arbeitgeberzuschuss zur Pflegeversicherung.

Die Leistungsgewährung erfolgt ab 01. 01.2017 nach dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff und nach Pflegegraden.

Auch vollstationäre Pflege wird gewährt.

Die Pflegekassen zahlen Beiträge für die Rentenversicherung der nicht erwerbsmäßig tätigen Pflegepersonen.

Pflegepersonen sind auch unfallversichert.

Streitigkeiten aus der Pflegeversicherung werden von den Sozialgerichten entschieden.

Unter bestimmten Voraussetzungen haben Pflegepersonen Anspruch auf Freistellung von der Arbeitsleistung, wobei zwischen der kurzfristigen Freistellung und der so genannten Pflegezeit zu unterscheiden ist.

Während der kurzfristigen Freistellung besteht bis zu zehn Arbeitstagen ein Anspruch auf Pflegeunterstützungsgeld.

Im Zusammenhang mit einer Pflegezeit erhalten Arbeitnehmer ein zinsloses Darlehen vom Bundesamt für Familie und zivilgesellschaftliche Aufgaben.

I.Die Pflegeversicherung als Teil der Sozialversicherung

Die Notwendigkeit einer Pflegeversicherung ist von Politikern seit Jahrzehnten immer wieder betont worden. Schon in der ersten Hälfte der 1970-er Jahre wurde damit begonnen1. Argumente dafür waren die ständig steigende Zahl der Pflegefälle und die immer teurer werdenden Pflegebetten in Pflege-und Altersheimen.

Obwohl sich die Standpunkte der großen Parteien bald stark angenähert hatten, kam lange kein abschließendes Ergebnis zustande. Die großen Parteien setzten auf eine Pflegeversicherung unter dem Dach der gesetzlichen Krankenversicherung, während von anderer Seite, insbesondere von der Wirtschaft, die Auffassung vertreten wurde, das Problem lasse sich allein durch eine private Absicherung lösen.

Die Einigung im Jahre 1994 hat eine Pflegeversicherung geschaffen, die

Teil der Sozialversicherung ist

und

sich unter dem Dach der gesetzlichen Krankenversicherung befindet.

Der Einigung vorausgegangen war ein „krankenversicherungsrechtlicher Einstieg“ in das Recht der Pflegeversicherung und zwar mit dem Gesundheitsreformgesetz (GRG). Ab 1. 1.1989 gab es die Leistungen bei Schwerpflegebedürftigkeit, die in den §§ 53 bis 57 des Sozialgesetzbuches – Fünftes Buch (SGB V) geregelt worden sind.

Mit dem Beginn des Leistungsanspruches aus der Pflegeversicherung (1. 4. 1995) endet der Anspruch auf diese Krankenversicherungsleistungen.

Das Pflege-Versicherungsgesetz (PflegeVG) ist als sog. Artikelgesetz am 28. 5.1994 im Bundesgesetzblatt2 verkündet worden. Das Gesetz datiert vom 26. 5.1994 und ist zu verschiedenen Zeiten in Kraft getreten.

Das PflegeVG enthält als Art.1 das Sozialgesetzbuch (SGB) Elftes Buch (XI) „Soziale Pflegeversicherung“. Weitere Artikel sehen u. a. die Einführung des Entgeltfortzahlungsgesetzes (EFZG)3 sowie die Änderung zahlreicher weiterer Gesetze vor.

Außerdem gab es verschiedene Übergangsregelungen.

Das PflegeVG trat zu verschiedenen Zeitpunkten in Kraft:

1. 6. 1994: Recht der Krankenkassen, die Pflegekassen zu errichten und damit Mittel aufzuwenden

1. 1. 1995: Versicherungs- und Beitragspflicht

1. 4. 1995: Leistungsansprüche

1. 7. 1996: Anspruch auf vollstationäre Pflege.

§ 1 SGB XI enthält allgemeine Grundsätze zur sozialen Pflegeversicherung. Der Begriff der sozialen Pflegeversicherung wird zur Abgrenzung von der privaten Pflegeversicherung verwandt. Unrichtig wäre es, nur die soziale Pflegeversicherung als gesetzliche Versicherung zu bezeichnen. Auch die private Pflegeversicherung wird durch das PflegeVG geregelt.

Zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit ist ein neuer eigenständiger Zweig der Sozialversicherung geschaffen worden. In den Schutz der sozialen Pflegeversicherung sind kraft Gesetzes alle einbezogen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind. Wer gegen Krankheit bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert ist, muss eine private Pflegeversicherung abschließen.

Träger der sozialen Pflegeversicherung sind die Pflegekassen. Ihre Aufgaben werden von den Krankenkassen wahrgenommen.

Die Pflegeversicherung hat die Aufgabe, Pflegebedürftigen Hilfe zu leisten, die wegen der Schwere ihrer Pflegebedürftigkeit auf solidarische Unterstützung angewiesen sind.

Die Ausgaben der Pflegeversicherung werden durch Beiträge der Mitglieder und der Arbeitgeber finanziert. Die Beiträge richten sich nach den beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder. Für versicherte Familienangehörige werden Beiträge nicht erhoben.

§ 3 SGB XI beschreibt das Ziel, das die Bundesregierung von Anfang der Bemühungen um eine Pflegeversicherung an als wichtigstes bezeichnet hatte: Vorrangige Unterstützung der häuslichen Pflege und der Pflegebereitschaft der Angehörigen und Nachbarn. Damit sollen die Pflegebedürftigen möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung bleiben können.

Die Spitzenverbände der Sozialversicherungsträger haben die rechtlichen und praktischen Auswirkungen des PflegeVG untersucht. Sie haben ein Gemeinsames Rundschreiben zum Versicherungs-, Melde- und Beitragsrecht vom 22. 11.20014 herausgegeben. Ein weiteres Gemeinsames Rundschreiben behandelt die leistungsrechtlichen Regelungen des PflegeVG und ist von den Spitzenverbänden der Krankenkassen veröffentlicht worden. Es datierte ursprünglich vom 7. 11.1994 und wurde inzwischen mehrfach geändert.

Zu beachten sind auch die Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI (Begutachtungs-Richtlinien – BRi) vom 8. 6. 2009. In diesem Zusammenhang sind die Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen über die von den Medizinischen Diensten für den Bereich der sozialen Pflegeversicherung zu übermittelnden Berichte und Statistiken vom 8. 12.19975, geändert durch Beschlüsse vom 27. 4.1998 und vom 23. 5.20006, zu berücksichtigen.

Zu erwähnen sind ferner die Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Zusammenarbeit der Pflegekasse mit anderen unabhängigen Gutachtern (unabhängige Gutachter-Richtlinien UGu RiLi) nach § 536 SGB XI vom 6. 5. 2013.

Das Recht der Pflegeversicherung ist in wesentlichen Teilen durch das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz7 geändert worden. In erster Linie beziehen sich die Änderungen auf das Leistungsrecht der Pflegeversicherung. So wird die stufenweise Anhebung zahlreicher Leistungen vorgesehen. Außerdem gibt es nunmehr die Möglichkeit, sich wegen der Pflege eines nahen Angehörigen zeitweise von der Arbeit freistellen zu lassen. Ferner ist der Beitragssatz angehoben worden. Die Neuerungen sind im Wesentlichen am 1. 7.2008 in Kraft getreten.

Das Familienpflegezeitgesetz (FPfZG)8 hat die Möglichkeit geschaffen, dass Arbeitgeber und Arbeitnehmer eine Familienpflegezeit vereinbaren.

Erhebliche Neuerungen brachte auch das Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG)9. In wesentlichen Teilen ist es auf demenziell Kranke fokussiert, brachte aber auch übergangsweise Leistungen im Vorfeld der Neufassung des Pflegebedürftigkeitsbegriffes.

Mit Wirkung ab 1. 1.201510 hat das Pflegestärkungsgesetz I (PSG I) zahlreiche Leistungsverbesserungen gebracht. Insbesondere ging es dabei um die Dynamisierung von Geldleistungen. Außerdem wurde der Pflegevorsorgefonds eingeführt. Weitere erhebliche Änderungen im Bereich der Pflege sind durch das Gesetz zur besseren Vereinbarkeit von Familie, Pflege und Beruf11 eingetreten.

Für das Pflegestärkungsgesetz II (PSG II) sind zwei Termine maßgebend, nämlich der 1. 1.2016 und der 1. 1. 2017. Zum ersten Termin sind wesentliche Leistungsverbesserungen in Kraft getreten. Der Schwerpunkt der gesamten Pflegereform (PSG I und PSG II)12 gilt aber erst ab 1. 1. 2017. Der zum letzteren Zeitpunkt in Kraft tretende Teil des PSG II enthält u. a. den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff sowie ein damit verbundenes Begutachtungsinstrument zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Außerdem wurden die bisherigen Pflegestufen durch Pflegegrade ersetzt.

II.Versicherungspflicht und Weiterversicherung

1.Pflichtversicherte der Krankenversicherung

Wie unter I. bereits erwähnt, sind in den Schutz der sozialen Pflegeversicherung die Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung einbezogen. § 20 Abs. 1 SGB XI zählt die versicherungspflichtigen Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung auf. Dies sind:

Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind; für die Zeit des Bezugs von Kurzarbeitergeld nach dem SGB III bleibt die Versicherungspflicht unberührt

Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld nach dem SGB III beziehen, auch wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist; ab Beginn des zweiten Monats bis zur zwölften Woche einer Sperrzeit (§ 144 SGB III) oder ab Beginn des zweiten Monats der Ruhenszeit wegen einer Urlaubsabgeltung (§ 143 Abs.2 SGB III) gelten die Leistungen als bezogen

Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld II nach dem SGB II beziehen, es sei denn, dass diese Leistungen nur darlehensweise gewährt oder nur Leistungen nach § 23 Abs. 3 Satz 1 SGB II (Erstausstattung für Wohnung und Bekleidung, Kostenübernahme für mehrtägige Klassenfahrten) erbracht werden

Landwirte, ihre mitarbeitenden Familienangehörigen und Altenteiler, die nach § 2 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte (KVLG 1989) versicherungspflichtig sind

selbständige Künstler und Publizisten nach näherer Bestimmung des Künstlersozialversicherungsgesetzes (KSVG)

Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe, in Berufsbildungswerken oder in ähnlichen Einrichtungen für behinderte Menschen für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen

Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie an Berufsfindung oder Arbeitserprobung, es sei denn, die Leistungen werden nach den Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes (BVG) erbracht

behinderte Menschen, die in anerkannten Werkstätten für behinderte Menschen oder in nach dem Blindenwarenvertriebsgesetz anerkannten Blindenwerkstätten oder für diese Einrichtungen in Heimarbeit tätig sind

behinderte Menschen, die in Anstalten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen in gewisser Regelmäßigkeit eine Leistung erbringen, die einem Fünftel der Leistung eines voll erwerbsfähigen Beschäftigten in gleichartiger Beschäftigung entspricht; hierzu zählen auch Dienstleistungen für den Träger der Einrichtung

Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben sind, soweit sie nach § 5 Abs. 1 Nr. 9 SGB V der Krankenversicherungspflicht unterliegen

Personen, die zu ihrer Berufsausbildung ohne Arbeitsentgelt beschäftigt sind oder die eine Fachschule oder Berufsfachschule besuchen oder eine in Studien- oder Prüfungsordnungen vorgeschriebene berufspraktische Tätigkeit ohne Arbeitsentgelt verrichten (Praktikanten); Auszubildende des Zweiten Bildungsweges, die sich in einem nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz (BAföG) förderungsfähigen Teil eines Ausbildungsabschnittes befinden, sind Praktikanten gleichgestellt

Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, soweit sie nach § 5 Abs.1 Nr. 11, 11a, 11b oder 12 SGB V der Krankenversicherungspflicht unterliegen (§ 20 Abs. 1 SGB XI).

Personen, die, weil sie bisher keinen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben, nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB Voder nach § 2 Abs. 1 Nr. 6 KVLG 1989 der Krankenversicherungspflicht unterliegen (bisher Nichtversicherte).

Als gegen Arbeitsentgelt beschäftigte Arbeiter und Angestellte im obigen Sinne gelten auch Bezieher von Vorruhestandsgeld. Voraussetzung ist, dass sie unmittelbar vor Bezug des Vorruhestandsgeldes versicherungspflichtig waren und das Vorruhestandsgeld mindestens in Höhe von 65 %des Bruttoarbeitsentgeltes gezahlt wird. Vorstehendes gilt allerdings nicht für Personen, die ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einem Staat haben, mit dem für Arbeitnehmer mit Wohnsitz oder gewöhnlichem Aufenthalt in diesem Staat keine über- oder zwischenstaatlichen Regelungen über Sachleistungen bei Krankheit bestehen (§ 20 Abs. 2 SGB XI).

Die Versicherungspflicht der einzelnen Personengruppen richtet sich allein nach dem Recht der Krankenversicherung. Sind die dort geforderten Voraussetzungen gegeben, entsteht „automatisch“ auch Versicherungspflicht in der Pflegeversicherung.

Hier ist allerdings eine Besonderheit zu beachten, die das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung nicht kennt. Es geht dabei um die Bedenken des Gesetzgebers, es könnten Scheinarbeitsverhältnisse eingegangen werden, um den Schutz der sozialen Pflegeversicherung zu erreichen.

Nehmen Personen, die mindestens 10 Jahre nicht in der sozialen Pflegeversicherung oder der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig waren, eine dem äußeren Anschein nach versicherungspflichtige Beschäftigung oder selbständige Tätigkeit von untergeordneter wirtschaftlicher Bedeutung auf, besteht die widerlegbare Vermutung, dass eine die Versicherungspflicht begründende Beschäftigung oder eine versicherungspflichtige selbständige Tätigkeit tatsächlich nicht ausgeübt wird. Dies gilt insbesondere für eine Beschäftigung bei Familienangehörigen oder Lebenspartnern.

Es liegt hier eine Beweislastumkehr zugunsten der Pflegekassen vor.

Steht die Höhe des Arbeitsentgelts nicht in einem angemessenen Verhältnis zur Arbeitsleistung, ist davon auszugehen, dass es sich um eine Beschäftigung von untergeordneter wirtschaftlicher Bedeutung handelt.

Im Übrigen ist zu beachten, dass sog. geringfügige Beschäftigungen oder Tätigkeiten nicht der Versicherungspflicht der Krankenversicherung unterliegen. Das gilt auch für die Pflegeversicherung, d. h. die Versicherungsfreiheit in der gesetzlichen Krankenversicherung bewirkt auch Versicherungsfreiheit in der Pflegeversicherung.

Für den ersten Monat einer Sperrzeit oder des Ruhens der Leistung tritt Versicherungspflicht in der Pflegeversicherung nicht ein. Da das SGB XI allerdings – im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung – keine nachgehenden Leistungsansprüche kennt, kann es erforderlich sein, diese Zeit mit einer Weiterversicherung nach § 26 Abs.1 SGB XI (vgl. dazu die Ausführungen in Abschn. 5) zu überbrücken. Dadurch wird ein durchgehender Leistungsanspruch (z. B. für mitversicherte Angehörige) gewährleistet. Außerdem werden Lücken im Versicherungsverlauf vermieden.

Die Bestimmungen der gesetzlichen Krankenversicherung über das Weiterbestehen der Mitgliedschaft (z. B. während eines rechtmäßigen Arbeitskampfes, während eines Anspruchs auf Lohnersatzleistungen usw.) gelten auch in der Pflegeversicherung (§ 49 Abs.2 SGB XI). Demnach ist § 192 SGB Vanzuwenden.

Hinsichtlich der Pflegeversicherung der Rentner ist § 49 Abs.2 Satz 1 SGB XI zu beachten, der auf § 189 SGB V verweist. Danach gelten als Mitglieder der sozialen Pflegeversicherung auch Personen, die eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung beantragt haben (Rentenantragsteller) und die sonstigen Voraussetzungen für die Versicherungspflicht als Rentner, jedoch nicht die Voraussetzungen für den Bezug der Rente erfüllen. Es geht hier darum, dass der Rentenantrag abgelehnt wird. Wird dem Antrag entsprochen, bedeutet dies in der Regel die rückwirkende Rentengewährung und damit auch gewissermaßen eine „Bestätigung“ der Versicherungspflicht. Bei Ablehnung des Antrages ist dies anders. Hier wird dann aufgrund der erwähnten Formvorschrift die Mitgliedschaft erhalten. Allgemein wird hier von einer formalen Mitgliedschaft gesprochen.

Als zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte gelten auch Personen, die als nicht satzungsmäßige Mitglieder geistlicher Genossenschaften oder ähnlicher religiöser Gemeinschaften für den Dienst in einer solchen Genossenschaft oder ähnlichen religiösen Gemeinschaft außerschulisch ausgebildet werden (§ 20 Abs.2a SGB XI).

Die Vorversicherungszeit, die in der Krankenversicherung für Rentner gefordert wird, ist natürlich auch von den Personen zurückzulegen, die als Rentner versicherungspflichtig in der Pflegeversicherung werden. Ansonsten würde es ja nicht zu einer Versicherungspflicht in der Krankenversicherung kommen. Ist der Rentner wegen Nichterfüllung der Vorversicherungszeit nicht pflichtversichert, sondern hat er seine frühere Pflichtversicherung freiwillig fortgesetzt, ist er als freiwillig Krankenversicherter pflichtversichert in der Pflegeversicherung (vgl. dazu die Ausführungen in Abschn. 2).

2.Freiwillig Krankenversicherte

Nach § 20 Abs. 3 SGB XI sind freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig in der sozialen Pflegeversicherung. Es ist dabei gleichgültig, aufgrund welcher Rechtsvorschriften die freiwillige Mitgliedschaft zustande gekommen ist, ob es sich also beispielsweise

–um die Fortsetzung einer Pflichtmitgliedschaft oder

–um die Fortsetzung einer Familienversicherung oder

–um die Versicherung als schwerbehinderter Mensch handelt.

Unerheblich ist ferner, ob die freiwillige Versicherung im Krankheitsfalle Leistungsbeschränkungen (Versicherung ohne Krankengeldanspruch oder Krankengeldanspruch erst ab einem bestimmten Zeitpunkt) vorsieht.

Erfasst werden hier auch beispielsweise freiwillig versicherte Beamte sowie solche Personen, die wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht der Krankenversicherungspflicht unterliegen (vgl. bezüglich des Anspruches auf einen Beitragszuschuss des Arbeitgebers die Ausführungen in Abschn. 20.1).

3.Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung für sonstige Personen

§ 21 SGB XI sieht die Versicherungspflicht für sonstige Personen vor. Voraussetzung ist, dass sie ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben. Hier sind allerdings die Gleichstellungsregelungen im internationalen Sozialversicherungsrecht (Staaten des Europäischen Wirtschaftsraums – EWR –, Staaten, mit denen ein Sozialversicherungsabkommen besteht) zu beachten.

Angesprochen sind Personen, die

nach dem BVG oder nach Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des BVG vorsehen, einen Anspruch auf Heilbehandlung oder Krankenbehandlung haben

Kriegsschadensrente oder vergleichbare Leistungen nach dem Lastenausgleichsgesetz oder dem Reparationsschädengesetz oder laufende Beihilfe nach dem Flüchtlingshilfegesetz beziehen

ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem BVG oder nach Gesetzen beziehen, die eine entsprechende Anwendung des BVG vorsehen

laufende Leistungen zum Unterhalt und Leistungen der Krankenhilfe aus der Kinder- und Jugendhilfe (Sozialgesetzbuch – Achtes Buch, SGB VIII) beziehen

krankenversorgungsberechtigt nach dem Bundesentschädigungsgesetz (BEG) sind

in das Dienstverhältnis eines Soldaten auf Zeit berufen worden sind.

Mit Ausnahme der Zeitsoldaten handelt es sich im Wesentlichen um Personen, die im Krankheitsfalle Leistungen im Rahmen einer Versorgung oder Fürsorge beanspruchen können. Da diese Sondersysteme grundsätzlich keine Leistungen bei Pflegebedürftigkeit vorsehen, wird dieses Risiko durch die Einbeziehung in die Versicherungspflicht der sozialen Pflegeversicherung abgedeckt.

Das Wehrdienstverhältnis eines Zeitsoldaten beginnt mit dem Zeitpunkt der Ernennung. Es endet mit Ablauf des Tages, an dem der Soldat aus der Bundeswehr ausscheidet (§ 2 Abs.1 Nr.2 und Abs.2 Soldatengesetz). Die Versicherungspflicht nach § 21 Nr.6 SGB XI wird allerdings fortgeführt, wenn der Soldat aus seinem Dienstverhältnis ausscheidet, aber Übergangsgebührnisse erhält, es sei denn, in dieser Zeit tritt ein Tatbestand der Versicherungspflicht nach § 20 SGB XI (Krankenversicherte) oder nach § 23 Abs. 1 SGB XI (Privatversicherte) ein1.

Voraussetzung für die so genannten sonstigen Personenkreise des § 21 SGB XI ist, dass sie gegen das Risiko Krankheit weder in der gesetzlichen Krankenversicherung noch bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert sind.

Nach Auffassung der Spitzenverbände der Sozialversicherungsträger in Abschn. 1.3.8 ihres Gemeinsamen Rundschreibens vom 20. 11.20012 geht die Versicherungspflicht nach § 21 SGB XI der Verpflichtung zum Abschluss eines privaten Pflegeversicherungsvertrages für Beihilfe- und Heilfürsorgeberechtigte vor. Die Versicherungspflicht für Mitglieder der Postbeamtenkrankenkasse sowie für Mitglieder der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten verdrängt dagegen eine Versicherungspflicht nach § 21 SGB XI. Auf diese Personenkreise wird in Abschn. 6 näher eingegangen.

In den Fällen, in denen beide Ehegatten zur Gruppe der Leistungsberechtigten (die Gruppe der Zeitsoldaten ist nicht angesprochen) des § 21 SGB XI gehören, wird nur ein Ehegatte – entsprechend ihrer Wahl – der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung unterstellt3. Voraussetzung ist allerdings, dass für den anderen Ehegatten eine Familienversicherung (vgl. dazu Abschn. 4) besteht.

4.Familienversicherung

Die soziale Pflegeversicherung sieht genau wie die gesetzliche Krankenversicherung eine kostenfreie Familienversicherung vor. Es werden hier (§ 25 SGB XI) die gleichen Personengruppen (Ehegatten, Kinder) wie in der Krankenversicherung angesprochen.

Dies bedeutet im Einzelnen, dass der Ehegatte, der gleichgeschlechtliche Lebenspartner und die Kinder von Mitgliedern sowie die Kinder von familienversicherten Kindern versichert sind. Voraussetzung ist allerdings, dass diese Familienangehörigen

–ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben,

–nicht nach anderen Vorschriften versicherungspflichtig sind (Ausnahmen: Studenten und Praktikanten sowie Bezieher von Arbeitslosengeld II),

–nicht von der Versicherungspflicht befreit oder in der privaten Pflegeversicherung (vgl. dazu unter 6.) pflichtversichert sind,

–nicht hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind und

–kein Gesamteinkommen haben, das regelmäßig im Monat ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße (2017: 425 Euro) überschreitet. Bei Renten wird der Zahlbetrag ohne den auf Entgeltpunkte für Kindererziehungszeiten entfallenden Teil berücksichtigt. Für geringfügig entlohnte Beschäftigte (450-Euro-Jobber) beträgt das zulässige Gesamteinkommen 450 Euro.

Ehegatten und (gleichgeschlechtliche) Lebenspartner sind – wie in der gesetzlichen Krankenversicherung – während der Schutzfristen nach dem Mutterschutzgesetz (MuSchG) sowie während der Elternzeit nur versichert, wenn sie zuletzt vor diesen Zeiträumen gesetzlich krankenversichert waren.

Kinder sind nicht versichert, wenn der mit den Kindern verwandte Ehegatte oder (gleichgeschlechtliche) Lebenspartner des Mitglieds von der Versicherungspflicht zur Pflegeversicherung befreit wurde (vgl. dazu Abschn. 8). Das Gleiche gilt, wenn eine Pflichtversicherung in der privaten Pflegeversicherung vorliegt (vgl. dazu Abschn. 6). Für beide Fälle ist weitere Voraussetzung, dass der mit den Kindern verwandte Ehegatte oder (gleichgeschlechtliche) Lebenspartner ein Gesamteinkommen hat, das regelmäßig im Monat ein Zwölftel der Jahresarbeitentgelt-Grenze (JAE-Grenze) der gesetzlichen Krankenversicherung übersteigt. 2017 geht es hier um einen Betrag von 4.800 Euro im Monat. Handelt es sich allerdings um Arbeitnehmer, für die die besondere JAE-Grenze (für privat versicherte Personen) gilt, ist ein Betrag von (2017) 4.350 Euro monatlich maßgebend. Bei Renten wird der Zahlbetrag berücksichtigt.

Kinder sind versichert

–bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres,

–bis zur Vollendung des 23. Lebensjahres, wenn sie nicht erwerbstätig sind,

–bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres, wenn sie sich in Schul- oder Berufsausbildung befinden oder ein freiwilliges soziales oder ökologisches Jahr leisten. Wird die Schul- oder Berufsausbildung durch Erfüllung einer gesetzlichen Dienstpflicht des Kindes unterbrochen oder verzögert, besteht die Versicherung auch für einen der Dauer dieses Dienstes entsprechenden Zeitraum über das 25. Lebensjahr hinaus. Das gilt seit dem 1. 7.2011 auch bei einer Unterbrechung durch den freiwilligen Wehrdienst oder einen anderen Freiwilligendienst oder eine Tätigkeit als Entwicklungshelfer (im letzteren Falle bis zu 12 Monaten),

–ohne Altersgrenze, wenn sie wegen körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung außerstande sind, sich selbst zu unterhalten; Voraussetzung ist allerdings, dass die Behinderung zu einem Zeitpunkt vorlag, in dem das Kind familienversichert war.

Als Kinder gelten auch Stiefkinder und Enkel, die das Mitglied überwiegend unterhält. Dies gilt auch für Pflegekinder. Kinder, die mit dem Ziel der Annahme als Kind in die Obhut des Annehmenden aufgenommen sind und für die die zur Annahme erforderliche Einwilligung der Eltern erteilt ist, gelten als Kinder des Annehmenden und nicht mehr als Kinder der leiblichen Eltern. Stiefkinder sind auch die Kinder des (gleichgeschlechtlichen) Lebenspartners eines Mitglieds.

Sind die Voraussetzungen für den Anspruch aus der Familienversicherung mehrfach erfüllt, wählt das Mitglied die Kranken- und damit auch die Pflegekasse.

Der bereits erwähnte Art.40 PflegeVG bestimmt, dass eine Familienversicherung auch für Behinderte besteht, die im Zeitpunkt des In-Kraft-Tretens des PflegeVG (insoweit: 1. 4. 1995) die Altersgrenze bereits überschritten haben. Sie hätten aber die geforderte Voraussetzung erfüllt, wenn die Pflegeversicherung zum Zeitpunkt des Eintritts der Behinderung bereits bestanden hätte. In einem solchen Fall besteht Anspruch aus der Familienversicherung4.

5.Weiterversicherung

In Abschn. 2 wurde bereits erwähnt, dass freiwillig Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert in der sozialen Pflegeversicherung sind. Es gibt aber auch eine Weiterversicherung in der Pflegeversicherung (§ 26 SGB XI).

Personen, die

–aus der Versicherungspflicht nach § 20 oder § 21 SGB XI ausgeschieden sind

und

–in den letzten fünf Jahren vor dem Ausscheiden mindestens 24 Monate

–oder unmittelbar vor dem Ausscheiden mindestens zwölf Monate versichert waren,

können sich auf Antrag in der sozialen Pflegeversicherung weiterversichern. Voraussetzung ist, dass für sie keine Versicherungspflicht als privat Krankenversicherte eintritt.

Beispiel:

Ein Arbeitnehmer macht sich selbständig und scheidet deshalb aus der Versicherungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung aus. Versichert er sich in der gesetzlichen Versicherung freiwillig weiter, wird er dadurch automatisch wieder Pflichtmitglied der Pflegeversicherung.

Wird er dagegen Mitglied eines privaten Krankenversicherungsunternehmens, so wird er dadurch ebenfalls pflichtversichert.

Hat er überhaupt keine Krankenversicherung abgeschlossen, will er allerdings für den Fall der Pflegebedürftigkeit abgesichert sein, so kann er die Pflegeversicherung (allein) freiwillig fortsetzen. Fälle dieser Art werden sicherlich selten sein.

Endet die Familienversicherung oder besteht sie nicht, weil der Ehegatte des Mitglieds nicht gesetzlich versichert ist und ein Gesamteinkommen hat, das über dem des Mitglieds und über der Jahresarbeitsentgeltgrenze der Krankenversicherung (2017: 52209 Euro bzw. 57600 Euro in so genannten Bestandsfällen: Personen, für die am 31. 12.2002 ein privater Krankenversicherungsschutz bestand) liegt, so kann die Pflegeversicherung freiwillig fortgesetzt werden. Auch hier ist die Erfüllung der vorstehend geschilderten Vorverrichtungszeit erforderlich.

Der Antrag ist

–beim Ausscheiden aus der Mitgliedschaft innerhalb von drei Monaten danach

–bei Beendigung oder Nichtbestehen der Familienversicherung innerhalb von drei Monaten danach bzw. nach Geburt des Kindes bei der zuständigen Pflegekasse

zu stellen. Vgl. bezüglich der Zuständigkeit der Pflegekasse Abschnitt 14.

Scheidet jemand wegen der Verlegung seines Wohnsitzes oder gewöhnlichen Aufenthaltes ins Ausland aus der Versicherungspflicht aus, kann er sich auf Antrag weiterversichern. Der Antrag ist bis spätestens einen Monat nach Ausscheiden aus der Versicherungspflicht bei der Pflegekasse zu stellen, bei der die Versicherung zuletzt bestand.

Die Weiterversicherung erstreckt sich auch auf mitversicherte Familienangehörige, die gemeinsam mit dem Mitglied ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in das Ausland verlegen.

Für Familienangehörige, die im Inland verbleiben, endet allerdings die Familienversicherung mit dem Tag, an dem das Mitglied seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt ins Ausland verlegt.