Fachkunde für Kaufleute im Gesundheitswesen E-Book

Anja Grethler

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 745

Veröffentlichungsjahr: 2023

Beschreibung

<p><strong>Aktuell und prüfungsrelevant</strong></p> <p>Ein Fachbuch, auf das Sie sich während Ihrer kaufmännischen Ausbildung im Gesundheitswesen verlassen können. Hier finden Sie alle wichtigen Neuerungen sowie ausbildungs- und prüfungsrelevanten Inhalte in einem Buch – mit leicht verständlichen Kapiteln, aussagekräftigen Abbildungen und Icons.</p> <ul> <li>Die Praxis im Blick: Die zum Teil theoretische und komplexe Materie wird mithilfe von Fallbeispielen und Übungsaufgaben in die konkrete Anwendung übersetzt.</li> <li>Wichtig für die Prüfungsvorbereitung: Am Ende eines Kapitels können Sie Fragen und Aufgaben lösen (Lösungen online).</li> <li>Neu in dieser Auflage: aktualisierte Zahlen, Berücksichtigung novellierter Verordnungen und Gesetze – Pflegepersonal-Stärkungsgesetz, Ergänzung der DSGVO und der Gebührenverordnung für Ärzte – sowie viele neu gestaltete informative Grafiken und Fallbeispiele</li> </ul> <p>Ihr ausführlicher und dennoch kompakter Begleiter, welcher sich am Rahmenlehrplan und den dort beschriebenen Lernfeldern orientiert.</p>

Leseprobe

Fachkunde für Kaufleute im Gesundheitswesen

Anja Grethler

4. aktualisierte Auflage

167 Abbildungen

Vorwort

Liebe Leserin, lieber Leser,

kaum ein Bereich war in der Vergangenheit so sehr von fortlaufenden Reformen geprägt wie die Gesundheitsbranche. Die Gründe sind vielfältig; die Alterung der Gesellschaft, der Fachkräftemangel, die Digitalisierung im Gesundheitswesen und nicht zuletzt die Corona-Pandemie mit der Folge steigender Gesundheitsausgaben.

Die damit einhergehenden gesundheitspolitischen Gesetzesänderungen erforderten deshalb eine Anpassung des Lehrbuchs „Fachkunde für Kaufleute im Gesundheitswesen“. Alle Kapitel wurden vollständig aktualisiert (Stand 2022). In größerem Umfang wurden das Thema „Datenschutz und Datensicherheit“ erneuert sowie die Kapitel „Klassifizierungssysteme“ und „Abrechnungssysteme in der stationären ärztlichen Versorgung“ überarbeitet, um hier nur die wichtigsten Neuerungen zu nennen. Einzelne Inhalte wurden gegenüber der Vorauflage weiter ausgearbeitet.

An der Zielgruppe des Buches hat sich jedoch nichts geändert. Es richtet sich vorrangig an angehende Kaufleute im Gesundheitswesen, aber auch an Studierende und ausgebildete Fachkräfte aus den Bereichen Gesundheitsökonomie, Betriebswirtschaft und Medizin sowie an alle Gesundheitsberufe. Der Aufbau des vorliegenden Werkes orientiert sich wie bisher an den Lernfeldern der Kaufleute im Gesundheitswesen.

Der Schwerpunkt liegt weiterhin darin, das grundlegende Wissen bezüglich der Strukturen, Akteure und Institutionen des Gesundheitswesens zu vermitteln sowie die bestehenden Vergütungsformen darzustellen. Um erworbenes Wissen zu testen, dienen Wiederholungsfragen am Ende eines jeden Kapitels. Die Lösungen dazu stehen Ihnen auf der Homepage des Thieme Verlags als Download zur Verfügung.

Bei allen Personen, die mich bei der Erstellung der 4. Auflage des Buches unterstützt haben, möchte ich mich herzlich bedanken. Ich wünsche der neuen 4. Auflage, dass sie weiterhin als wichtige Grundlage für die Ausbildung zur Kauffrau/ zum Kaufmann im Gesundheitswesen in aller Breite und Intensität genutzt wird. Auch für diese Auflage gilt, dass ich für Rückmeldungen und Anregungen jeglicher Art dankbar bin.

Ich wünsche Ihnen eine anregende Lektüre!

Anja Grethler

Inhaltsverzeichnis

Titelei

Vorwort

Teil I Den Betrieb erkunden und darstellen

1 Sektoren des Gesundheitssystems

1.1 Prävention

1.2 Behandlung

1.2.1 Krankenhausbehandlung

1.3 Rehabilitation

1.4 Pflege

1.5 Fragen und Aufgaben

2 Einrichtungen

2.1 Gesundheitsschutz

2.2 Stationäre und teilstationäre Einrichtungen

2.2.1 Krankenhäuser

2.2.2 Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen

2.2.3 Stationäre und teilstationäre Pflege

2.3 Ambulante Einrichtungen

2.3.1 Haus-, Fach- und Zahnärzte

2.3.2 Apotheken

2.4 Versorgungsverträge

2.4.1 Krankenhausversorgungsvertrag

2.4.2 Versorgungsverträge mit Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen

2.4.3 Zulassung zur Pflege durch Versorgungsvertrag

2.5 Fragen und Aufgaben

Teil II Die Berufsausbildung selbstverantwortlich mitgestalten

3 Medizinische und nichtmedizinische Berufe im Gesundheitswesen

3.1 Überblick über Berufe im Gesundheitswesen

3.2 Der Beruf des Arztes

3.2.1 Gesetzliche Grundlagen

3.2.2 Ausbildungsaufbau

3.2.3 Unterschiedliche Tätigkeitsfelder eines Arztes

3.3 Weitere Berufe im Gesundheitswesen (Auszug)

3.4 Fragen und Aufgaben

Teil III Dienstleistungen und Güter beschaffen und verwalten

4 Hygienevorschriften

4.1 Pioniere der Hygiene

4.2 Grundbereiche der Hygiene

4.3 Krankenhaushygiene

4.4 Hygienerelevante Vorschriften

4.5 Einrichtungen mit zentralen Aufgaben auf dem Gebiet des Infektionsschutzes mit Überwachungsaufgaben

4.6 Personelle und organisatorische Voraussetzungen der Hygiene

4.6.1 Hygienekommission

4.6.2 Krankenhaushygieniker/-in

4.6.3 Hygienebeauftragte Ärztin/hygienebeauftragter Arzt

4.6.4 Fachgesundheits- und Krankenpfleger/-pflegerin für Hygiene und Infektionsprävention (Hygienefachkraft)

4.6.5 Hygienebeauftragte/-r in der Pflege

4.7 Fragen und Aufgaben

5 Entsorgungsvorschriften

5.1 Grundsätze der Kreislaufwirtschaft

5.1.1 Abfallvermeidung

5.1.2 Abfallverwertung

5.1.3 Abfallbeseitigung

5.2 Rechtsgrundlagen der Abfallentsorgung

5.3 Bestellung eines Abfallbeauftragten

5.4 Abfallschlüssel

5.5 Fragen und Aufgaben

Teil IV Dienstleistungen anbieten

6 Vorhandenes Leistungsangebot

6.1 Grundleistungen, Wahl- und Zusatzleistungen am Beispiel eines Krankenhauses

6.1.1 Allgemeine Krankenhausleistungen

6.1.2 Wahlleistungen

6.2 IGeL-Leistungen (Individuelle Gesundheitsleistungen) im niedergelassenen Bereich

6.2.1 Gesetzliche Grundlagen

6.2.2 Voraussetzungen für die Inanspruchnahme individueller Gesundheitsleistungen

6.2.3 Rechnungsstellung für individuelle Gesundheitsleistungen

6.3 Fragen und Aufgaben

7 Sicherstellungsauftrag für Gesundheitsleistungen

7.1 Sicherstellungsauftrag in der vertragsärztlichen Versorgung

7.2 Sicherstellungsauftrag der Pflegekassen

7.3 Fragen und Aufgaben

8 Konflikt- und Beschwerdemanagement

8.1 Beschwerdebegriff und Beschwerdeführer

8.2 Elemente des Beschwerdemanagements

8.2.1 Beschwerdestimulierung

8.2.2 Beschwerdeannahme

8.2.3 Beschwerdebearbeitung und -reaktion

8.2.4 Beschwerdeauswertung

8.2.5 Beschwerdemanagement-Controlling

8.2.6 Beschwerdereporting und -informationsnutzung

8.3 Fragen und Aufgaben

9 Kundenbindungsmanagement

9.1 Gründe für das Kundenbindungsmanagement

9.2 Kundenbindung und Kundenbindungsmanagement

9.2.1 Wer sind Kunden im Gesundheitssektor?

9.3 Wirkungskette der Kundenbindung

9.4 Kundenbindungsstrategien

9.5 Instrumente des Kundenbindungsmanagements

9.6 Fragen und Aufgaben

10 Haftung

10.1 Haftungsrecht

10.2 Strafrechtliche Haftung

10.2.1 Merkmale einer Straftat

10.2.2 Täterschaft

10.2.3 Ablauf eines Strafverfahrens

10.2.4 Ausgewählte Strafrechtsvorschriften

10.2.5 Rechtsfolgen

10.2.6 Verjährung von Straftaten

10.3 Fragen und Aufgaben

10.4 Zivilrechtliche Haftung

10.4.1 Haftung aus Vertrag

10.4.2 Haftung aus Delikt

10.4.3 Haftungsinhalt

10.4.4 Verjährung

10.5 Träger- und Mitarbeiterhaftung

10.5.1 Haftung für Gehilfen

10.5.2 Adressaten der Haftung

10.5.3 Organisationspflichten des Krankenhausträgers

10.5.4 Gegenüberstellung der vertraglichen Haftung und der Haftung aus Delikt

10.6 Fragen und Aufgaben

10.7 Beweislast

10.7.1 Beweislastregeln im Zivilprozess

10.7.2 Beweislastregeln im Strafverfahren

10.7.3 Fragen und Aufgaben

10.8 Aufklärungsversäumnis

10.8.1 Grundlagen der Aufklärung

10.8.2 Die 6 großen W-Fragen der Aufklärung

10.8.3 Fragen und Aufgaben

11 Dienstleistungsvertrag

11.1 Dienstleistungsvertrag und andere Vertragsarten

11.1.1 Kaufvertrag

11.1.2 Mietvertrag

11.1.3 Leihvertrag

11.1.4 Werkvertrag

11.1.5 Werklieferungsvertrag (Anwendung des Kaufrechts)

11.1.6 Dienstvertrag

11.2 Behandlungsvertrag bzw. Arztvertrag

11.2.1 Parteien des Behandlungsvertrages

11.2.2 Zustandekommen des Behandlungsvertrages

11.2.3 Hauptpflichten

11.2.4 Pflichten der Vertragspartner

11.2.5 Beendigung und Kündigung des Vertragsverhältnisses

11.3 Wohn- und Betreuungsvertrag bzw. Heimvertrag

11.4 Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz

11.4.1 Ziel des Gesetzes

11.4.2 Anwendungsbereich des Gesetzes

11.4.3 Informationspflichten vor Vertragsschluss

11.4.4 Vertragsschluss und Vertragsdauer

11.4.5 Schriftform und Vertragsinhalt

11.4.6 Leistungspflichten und Abwesenheitsregelungen

11.4.7 Kündigung des Heimvertrags

11.5 Fragen und Aufgaben

Teil V Dienstleistungen dokumentieren

12 Dokumentation

12.1 Datenarten

12.1.1 Was sind eigentlich Daten?

12.2 Dokumentation

12.2.1 Rechtsgrundlagen für die Dokumentation

12.2.2 Grundsätze zur Dokumentation

12.2.3 Auswirkungen der Dokumentationspflicht

12.2.4 Einsichtsrecht und Herausgabe der Krankenunterlagen

12.2.5 Sonstige Auswirkungen

12.3 Fragen und Aufgaben

13 Klassifizierungssysteme

13.1 ICD-10

13.1.1 Historie

13.1.2 Aufbau der ICD

13.1.3 Merkmale der ICD

13.1.4 Anwendung der Krankheitsdiagnosen

13.1.5 Zusatzkennzeichen

13.1.6 ICD-11 (Ausblick)

13.1.7 Fragen und Aufgaben

13.2 Operationen- und Prozedurenschlüssel

13.2.1 Historie

13.2.2 Aufbau des OPS

13.2.3 Merkmale des OPS

13.2.4 Kritische Bewertung der ICD-10 und des ICPM/OPS

13.2.5 Sonstige gesundheitsrelevante Klassifikationen

13.2.6 Fragen und Aufgaben

13.3 Pflegediagnosen

13.3.1 Historische Entwicklung der Pflegediagnosen

13.3.2 Pflegeklassifikationssysteme

13.3.3 Vor- und Nachteile der Pflegediagnosen

13.3.4 Fragen und Aufgaben

13.4 Deutsche Kodierrichtlinien

13.4.1 Aufbau der Kodierrichtlinien

13.4.2 Fragen und Aufgaben

13.5 DRG (Diagnosis Related Groups)

13.5.1 Was sind DRGs?

13.5.2 Begriffe rund um die DRGs

13.5.3 DRG-Nomenklatur

13.5.4 Ablauf der DRG-Gruppierung

13.5.5 Kostengewichte

13.5.6 Basisfallwerte

13.5.7 Vom Pflegebudget zum Pflegeentgeltwert

13.5.8 Case-Mix und Case-Mix-Index

13.5.9 Kritik am DRG-System

13.5.10 Fragen und Aufgaben

14 Datenschutz und Datensicherheit

14.1 Begriffsbestimmungen

14.2 Rechtsgrundlagen

14.3 Rechte des Patienten (Betroffenenrechte)

14.4 Pflichten des für die Verarbeitung Verantwortlichen

14.5 Auftragsverarbeitung

14.6 Folgen bei Verstößen gegen die DSGVO

14.7 Fragen und Aufgaben

14.8 Ärztliche Schweigepflicht

14.8.1 Grundlagen

14.8.2 Kernpunkte des § 203 StGB

14.8.3 Fragen und Aufgaben

15 Datentransfer mit Kranken-, Pflege-, Renten-, Unfallversicherung

15.1 Datentransfer mit der Krankenkasse

15.1.1 Datenübermittlung aus der ärztlichen Praxis

15.1.2 Datenübermittlung aus dem Krankenhaus

15.1.3 Datenübermittlung der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen

15.1.4 Datenübermittlung an den Medizinischen Dienst

15.2 Datentransfer mit der Unfallversicherung

15.3 Datentransfer mit der Rentenversicherung

15.4 Datentransfer mit der Pflegeversicherung

15.5 Fragen und Aufgaben

Teil VI Dienstleitungen abrechnen

16 Abrechnungssysteme in der stationären ärztlichen Versorgung

16.1 Entgeltsystem nach der Bundespflegesatzverordnung 1995

16.2 Entgelte im aG-DRG-System

16.2.1 Zu- und Abschläge

16.2.2 Entgelte für vor- und nachstationäre Behandlungen

16.2.3 Beurlaubung

16.2.4 Wiederaufnahme

16.2.5 Rückverlegungen

16.2.6 Zusatzentgelte

16.2.7 Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB)

16.2.8 Sonstige Zuschläge (Auswahl)

16.2.9 Zuzahlungen

16.3 Entgeltsystem Psychiatrie/Psychosomatik

16.3.1 Zeitplan der PEPP-Einführung

16.3.2 Gruppierungslogik und PEPP-Notation

16.3.3 Aufbau des PEPP-Entgeltkatalogs

16.3.4 Grundlagen der Abrechnung

16.3.5 Integrierte Versorgung

16.4 Fragen und Aufgaben

17 Bewertungsmaßstäbe und Gebührenordnungen für ambulante ärztliche Versorgung

17.1 Die beiden Gebührenordnungen

17.2 Abrechnung nach EBM

17.2.1 Rechtsgrundlage

17.2.2 EBM 2000plus und Pauschalen-EBM 2008

17.2.3 Euro-EBM

17.2.4 Vergütung der Ärzte (Honorarverteilung)

17.2.5 Anwendung des Euro-EBM zur Abrechnung ambulanter Operationen und stationsersetzender Eingriffe im Krankenhaus

17.3 Fragen und Aufgaben

17.4 Privatärztliche Abrechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)

17.4.1 Rechtsgrundlagen

17.4.2 Geltungsbereich

17.4.3 Aufbau der GOÄ

17.4.4 Vergütungsformen

17.4.5 Rechnungsstellung

17.4.6 Fragen und Aufgaben

17.5 UV-GOÄ

17.5.1 Rechtsgrundlage

17.5.2 Arbeitsunfall

17.5.3 Vorstellungspflicht beim Durchgangsarzt

17.5.4 Allgemeine und besondere Heilbehandlung

17.5.5 Abrechnung und Vergütung

17.5.6 Fragen und Aufgaben

18 Pflegegrade

18.1 Hintergründe zu den Neuregelungen in der Pflegeversicherung

18.2 Verfahren zur Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit

18.3 Leistungen der sozialen Pflegeversicherung

18.3.1 Leistungen bei häuslicher Pflege

18.3.2 Leistungen bei teilstationärer Pflege und Kurzzeitpflege

18.3.3 Leistungen bei vollstationärer Pflege

18.3.4 Angebote zur Unterstützung im Alltag und Entlastungsbetrag

18.3.5 Leistungen für Pflegepersonen

18.3.6 Pflegestützpunkte und -berater

18.4 Pflegestärkungsgesetz III

18.5 Leistungen der privaten Pflegeversicherung

18.6 Fragen und Aufgaben

19 Grundzüge der Abrechnung in der Rehabilitation und im Kurwesen

19.1 Einführung

19.1.1 Was bedeutet Rehabilitation?

19.1.2 Rehabilitationsleistungen und Träger

19.1.3 Formen der Rehabilitation

19.2 Monistik

19.3 Medizinische Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen

19.3.1 Vergütung von ambulanten Vorsorgeleistungen

19.3.2 Vergütung von stationären Rehabilitationsleistungen

19.4 Phasenmodell in der Neurologie

19.5 Reha-Nachsorgeprogramme

19.6 Fragen und Aufgaben

20 Selbstverwaltungsorgane

20.1 Selbstverwaltung der Krankenkassen

20.1.1 Selbstverwaltung in der Sozialversicherung

20.1.2 Träger der gesetzlichen Krankenversicherung

20.1.3 Verbände der gesetzlichen Krankenkassen

20.1.4 Medizinischer Dienst

20.2 Kassenärztliche Vereinigungen und KBV

20.2.1 Die Kassenärztliche Vereinigung

20.2.2 Die Kassenärztliche Bundesvereinigung

20.2.3 Rechtsbeziehung im Vertragsarztrecht

20.3 Ärztekammer und Bundesärztekammer

20.3.1 Ärztekammer

20.3.2 Bundesärztekammer

20.4 Gemeinsame Selbstverwaltung

20.4.1 Gemeinsamer Bundesausschuss

20.4.2 InEK GmbH (DRG-Institut)

20.5 Fragen und Aufgaben

21 Altersstruktur der Bevölkerung

21.1 Bevölkerungspyramide

21.2 Multimorbidität

21.3 Fragen und Aufgaben

22 Wachsende Eigenverantwortung/Eigenleistung der Versicherten

22.1 Eigenverantwortlichkeit im Sozialrecht

22.2 Eigenverantwortlichkeit in der Gesellschaft

22.3 Selbstbeteiligung der Versicherten

22.4 Fragen und Aufgaben

23 Sozialbudget und Sozialleistungsquote

23.1 Was ist das Sozialbudget?

23.2 Was versteht man unter Sozialleistungsquote

23.3 Fragen und Aufgaben

Teil VII Geschäftsprozesse erfolgsorientiert steuern

24 Grundzüge des Qualitätsmanagements

24.1 Begriff und Dimensionen der Qualität

24.2 Gesetzliche Regelungen zur Qualitätssicherung

24.3 Total Quality Management (TQM)

24.4 Zertifizierung

24.4.1 KTQ – Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen

24.4.2 EFQM

24.4.3 Weitere Zertifikate und Auszeichnungen

24.5 CIRS als Werkzeug des Qualitätsmanagements

24.6 Fragen und Aufgaben

25 Benchmarking

25.1 Historische Entwicklung des Benchmarkings

25.2 Formen des Benchmarkings

25.2.1 Internes Benchmarking

25.2.2 Betriebsübergreifendes, wettbewerbsorientiertes Benchmarking

25.2.3 Branchenfremdes, funktionales Benchmarking

25.3 Das Phasenmodell des Benchmarking-Prozesses

25.3.1 Erste Phase: Vorbereitung

25.3.2 Zweite Phase: Analyse

25.3.3 Dritte Phase: Umsetzung

25.4 Fragen und Aufgaben

26 Sozialgesetzbuch

26.1 SGB I – Allgemeiner Teil

26.2 SGB II – Grundsicherung für Arbeitssuchende

26.3 SGB III – Arbeitsförderung

26.4 SGB IV – Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung

26.5 SGB V – Gesetzliche Krankenversicherung

26.6 SGB VI – Gesetzliche Rentenversicherung

26.7 SGB VII – Gesetzliche Unfallversicherung

26.8 SGB VIII – Kinder- und Jugendhilfe

26.9 SGB IX – Rehabilitation und Teilhabe von Menschen mit Behinderungen

26.10 SGB X – Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz

26.11 SGB XI – Soziale Pflegeversicherung

26.12 SGB XII – Sozialhilfe

26.13 SGB XIV – Soziale Entschädigung

26.14 Fragen und Aufgaben

Teil VIII Investitionen finanzieren

27 Krankenhausfinanzierung

27.1 Historische Entwicklung

27.2 Gesetzliche Grundlagen

27.3 Grundlage der dualen Finanzierung

27.4 Abgrenzung der Wirtschaftsgüter

27.5 Krankenhausplan

27.6 Wie erfolgt die Förderung?

27.6.1 Einzelförderung

27.6.2 Pauschalförderung

27.6.3 Leistungsorientierte Investitionspauschalen

27.7 Finanzierung der Betriebskosten

27.8 Fragen und Aufgaben

Teil IX Anhang

28 Abkürzungsverzeichnis

29 Genannte und verwendete Gesetze, Richtlinien und Verordnungen

30 Literaturverzeichnis

30.1 Sektoren des Gesundheitssystems

30.2 Einrichtungen

30.3 Medizinische und nichtmedizinische Berufe im Gesundheitswesen

30.3.1 Weiterführende Internetadressen

30.4 Hygienevorschriften

30.4.1 Weiterführende Internetadressen

30.5 Entsorgungsvorschriften

30.5.1 Weiterführende Internetadressen

30.6 Vorhandenes Leistungsangebot

30.7 Sicherstellungsauftrag von Gesundheitsleistungen

30.7.1 Weiterführende Internetadressen

30.8 Konflikt- und Beschwerdemanagement

30.8.1 Weiterführende Internetadressen

30.9 Kundenbindungsmanagement

30.10 Haftung

30.10.1 Weiterführende Internetadressen

30.11 Dienstleistungsvertrag

30.11.1 Weiterführende Internetadressen

30.12 Dokumentation

30.13 Klassifizierungssysteme

30.13.1 Weiterführende Internetadressen

30.14 Datenschutz und Datensicherheit

30.14.1 Weiterführende Internetlinks

30.15 Datentransfer mit Kranken-, Pflege-, Renten-, Unfallversicherung

30.16 Abrechnungssysteme in der stationären ärztlichen Versorgung

30.16.1 Weiterführende Internetadressen

30.17 Bewertungsmaßstäbe und Gebührenordnungen für ambulante ärztliche Versorgung

30.18 Pflegegrade

30.18.1 Weiterführende Internetadressen

30.19 Grundzüge der Abrechnung in der Rehabilitation und im Kurwesen

30.20 Selbstverwaltungsorgane

30.20.1 Weiterführende Internetadressen

30.21 Altersstruktur der Bevölkerung

30.22 Wachsende Eigenverantwortung/Eigenleistung der Versicherten

30.22.1 Weiterführende Internetadressen

30.23 Sozialbudget und Sozialleistungsquote

30.24 Sozialbudget und Sozialleistungsquote

30.25 Grundzüge des Qualitätsmanagements

30.25.1 Weiterführende Internetadressen

30.26 Benchmarking

30.27 Sozialgesetzbuch

30.27.1 Weiterführende Internetadressen

30.28 Krankenhausfinanzierung

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum/Access Code

Teil I Den Betrieb erkunden und darstellen

1 Sektoren des Gesundheitssystems

2 Einrichtungen

© K. Oborny/Thieme |

1 Sektoren des Gesundheitssystems

Das Gesundheitssystem wird unter dem Aspekt der unterschiedlichen Aufgabenverteilung in folgende Bereiche eingeteilt ( ▶ Abb. 1.1):

Prävention

Behandlung

Rehabilitation

Pflege

Bereiche des Gesundheitswesens.

Abb. 1.1

1.1 Prävention

Definition

Prävention

Die Prävention versucht durch vorbeugende Maßnahmen, einen Krankheitseintritt zu verhindern, zu verzögern oder Krankheitsfolgen abzumildern.

Je nach Zeitpunkt der Maßnahme unterscheidet man drei Stufen der Prävention:

Primärprävention (Krankheitsverhütung)

Sekundärprävention (Krankheitsfrüherkennung)

Tertiärprävention (Verhütung einer Krankheitsverschlechterung)

Primärprävention (Krankheitsverhütung) Die Primärprävention, nach den §§ 20 bis 24 SGB V, setzt beim gesunden Menschen an und versucht, die Gefahr einer Gesundheitsschädigung abzuwenden. Primärpräventive Maßnahmen werden vorbeugend durchgeführt, um zu verhindern, dass ein Mensch überhaupt krank wird. Dazu gehören z. B. Impfungen zur Verhütung einer Infektionskrankheit oder Maßnahmen zur Gesundheitsförderung (Ernährungsverbesserung, Raucherentwöhnung).

Sekundärprävention (Krankheitsfrüherkennung) Unter Sekundärprävention wird das möglichst frühzeitige Erkennen von Gesundheitsgefährdungen oder Erkrankungen verstanden (geregelt in den §§ 25 und 26 SGB V). Die Erkrankung befindet sich im Anfangsstadium und ist meist noch symptomlos. Ziel ist die Frühtherapie und Kontrolle von Risikofaktoren. Durch die Vorverlegung der medizinisch-kurativen Behandlung soll die Erkrankung vermieden bzw. der Krankheitsverlauf gemildert werden. Hierzu gehören Maßnahmen der Früherkennung, z. B. Gesundheits-Check-up, Krebsfrüherkennungsuntersuchungen, Früherkennungsleistungen für Kinder (z.B. Früherkennungsuntersuchung U1–U9).

Tertiärprävention (Verhütung einer Krankheitsverschlechterung) Die Tertiärprävention soll

Krankheitsrückfälle verhüten,

das Fortschreiten oder eine Verstärkung von bereits eingetretenen Gesundheitsschädigungen vermeiden

und die Folgen von Krankheiten bewältigen.

Zu den Maßnahmen der Tertiärprävention zählt die Nachsorge nach Krebserkrankungen oder einem Herzinfarkt. Auch die Rehabilitation wird häufig dem Bereich der Tertiärprävention zugeordnet.

▶ Tab. 1.1  zeigt die primäre, sekundäre und tertiäre Prävention im Überblick.

Tab. 1.1 

Primäre, sekundäre und tertiäre Prävention im Überblick.

Primärprävention (Krankheitsverhütung)

Sekundärprävention (Krankheitsfrüherkennung)

Tertiärprävention (Verhütung einer Krankheitsverschlechterung)

Ansatzpunkt

bevor eine Erkrankung entsteht, setzt beim gesunden Menschen an

wenn sich die Krankheit noch im Anfangsstadium befindet

wenn die Person bereits erkrankt ist

Zielsetzung

die Wahrscheinlichkeit des Krankheitseinritts verringern

Früherkennung von Gesundheitsgefährdungen oder Erkrankungen und entsprechender Einsatz von Maßnahmen

den Wiedereintritt eines akuten Krankheitszustandes verhindern (Rezidivprophylaxe)

Folgeerkrankungen vermeiden

das Fortschreiten oder eine Verschlechterung des Krankheitsbildes vermeiden

Folgen von Krankheiten bewältigen

Zielgruppe

gesunde Personen bzw. Risikogruppen

Patienten bzw. kranke Personen, deren Erkrankung noch nicht festgestellt ist

Patienten bzw. Rehabilitanden, die sich bereits im klinischen Stadium einer Krankheit befinden

Beispiele für Maßnahmen

Schutzimpfungen

gesunde Ernährung (Ernährungserziehung in der Schule)

regelmäßige sportliche Betätigung/Bewegung

Entspannungstechniken

Verzicht auf Drogen, Alkohol und Nikotin

rückenschonende Arbeitsweise (z. B. durch Anwendung von Kinästhetik in der Pflege)

Gesundheits-Check-up

Krebsfrüherkennungsuntersuchungen

Vorsorgeuntersuchungen in der Schwangerschaft

Vorsorgeuntersuchungen im Kindesalter

Nachsorge nach Krebserkrankungen oder einem Herzinfarkt

medikamentöse Therapien

Pflege nach dem Bobath-Konzept nach einem Schlaganfall

Rehabilitation

nach Schewior-Popp, Fischer, 2008

Eine Einordnung der Prävention lässt sich auch nach der Interventionsart vornehmen. Es wird unterschieden zwischen

Verhaltensprävention und

Verhältnisprävention.

Verhaltensprävention Maßnahmen, die eine Verhaltensänderung von Individuen oder Gruppen beabsichtigen, werden unter dem Begriff „Verhaltensprävention“ zusammengefasst. Sie sollen Menschen informieren und ihnen helfen, ihr gesundheitsschädigendes Verhalten aufzugeben. Beispiele hierfür sind Nichtraucherkampagnen und Raucherentwöhnungsprogramme. Zur Verhaltensprävention gehört z. B. auch das Erlernen kinästhetischer Techniken, um die Bandscheiben gesund zu erhalten.

Verhältnisprävention Verhältnisprävention soll Strukturen in der Lebenswelt des Menschen so gestalten, dass Risikofaktoren und Ursachen der Krankheitsentstehung beseitigt werden. Dazu zählt die Gestaltung der Arbeitsumgebung und der Arbeitsmittel, z. B. mit ergonomischen Produkten (Stühle, Betten, Arbeitsflächen, Patientenlifter). Eine weitere Möglichkeit der Verhältnisprävention ist ein ausgewogenes Speiseangebot in der Personalkantine.

Beide Ansätze verfolgt das Präventionsgesetz (PrävG). Die wichtigsten Inhalte des Präventionsgesetzes sind in ▶ Kapitel 22 zusammengefasst.

1.2 Behandlung

Definition

Krankenbehandlung

Krankenbehandlungen (Heilbehandlung) sind Leistungen, die dazu beitragen, eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.

Im Zentrum des Gesundheitssystems steht die Krankenbehandlung. In der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst die Krankenbehandlung im Einzelnen

alle ärztlichen, psychotherapeutischen und zahnärztlichen Leistungen einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz,

die Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie mit digitalen Gesundheitsanwendungen (z. B. „Gesundheits-Apps“),

die häusliche Krankenpflege,

die Haushaltshilfe,

die Krankenhausbehandlung,

die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie

die palliative Versorgung der Versicherten (§ 27 SBG V).

1.2.1 Krankenhausbehandlung

Eine hohe Bedeutung bei der Krankenbehandlung kommt der Krankenhausbehandlung zu. Der Gesetzgeber schreibt in § 39 SGB V folgende Formen der Krankenhausbehandlung vor:

vollstationäre Behandlung

stationsäquivalente Behandlung

teilstationäre Behandlung

vorstationäre und nachstationäre Behandlung

ambulante Behandlung

1.2.1.1 Vollstationäre Behandlung

Im Zentrum des Krankenhausbetriebs steht die vollstationäre Krankenversorgung. Bei der vollstationären Behandlung ist der Patient durchgehend – mindestens einen Tag und eine Nacht – im Krankenhaus untergebracht. Die vollstationäre Behandlung umfasst ärztliche Behandlung (Diagnostik und Therapie) und pflegerische Betreuung, die Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln sowie Unterbringung und Verpflegung. Grundsätzlich haben gesetzlich Krankenversicherte nach § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V nur dann einen Anspruch auf einen vollstationären Krankenhausaufenthalt, wenn das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht wird. Vor der vollstationären Aufnahme des Patienten muss der zuständige Krankenhausarzt prüfen, ob die Aufnahme erforderlich ist. Bei einer vollstationären Behandlung zahlen Krankenversicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, eine Zuzahlung von 10 € pro Tag für maximal 28 Tage pro Kalenderjahr (§ 39 Abs. 4 SGB V).

1.2.1.2 Stationsäquivalente Behandlung

Mit dem „Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen“ (PsychVVG) von 2017 hat der Gesetzgeber den § 39 Abs. 1 SGB V ergänzt und den § 115d SGB V neu hinzugefügt. Durch diese Änderung wurde als neue Form der Krankenhausbehandlung die „Stationsäquivalente psychiatrische Behandlung“, kurz StäB, geschaffen. Die StäB steht als Alternative gleichgestellt neben der vollstationären Aufnahme in das Krankenhaus und ist bezüglich Inhalten, Flexibilität und Komplexität einer vollstationären Behandlung entsprechend. Ein Vorrangverhältnis besteht nicht. Die Leistungsbeschreibung der stationsäquivalenten Behandlung wird im Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) über die Prozedurenschlüssel 9–701 und 9–801 für Erwachsene sowie Kinder und Jugendliche abgebildet.

Voraussetzung für die stationsäquivalente Behandlung ist das Bestehen einer psychischen Erkrankung und die Indikation für eine stationäre Behandlung. Die Therapie findet nicht stationär in den Räumlichkeiten eines Krankenhauses statt, sondern im eigenen Zuhause des Erkrankten. Diese „Krankenhausbehandlung ohne Bett“ soll eine kontinuierliche Begleitung von Patienten während einer Krankheitsphase ermöglichen, um stationäre Aufnahmen zu vermeiden oder zu verkürzen. Damit sollen Trennungen und Beziehungsabbrüche vermieden werden und familiäre Bindungen erhalten bleiben. Ausschlaggebend ist dabei, dass das Therapieziel bei einem Patienten am ehesten im häuslichen Umfeld zu erreichen ist.

Zur Erbringung stationsäquivalenter psychiatrischer Behandlung sind psychiatrische Krankenhäuser sowie Allgemeinkrankenhäuser mit selbstständigen, fachärztlich geleiteten psychiatrischen Abteilungen, sofern eine regionale Versorgungsverpflichtung besteht, berechtigt. Die Entscheidung über die Erbringung einer stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung trifft das Krankenhaus in Abstimmung mit dem Patienten und seinen Angehörigen.

Der Patient wird durch ein mobiles multiprofessionelles Behandlungsteam in der gewohnten Lebensumgebung versorgt. Die Verantwortung für die Behandlung liegt beim Facharzt (z.B. Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie). Die Behandlungsteams setzen sich aus ärztlichem und pflegerischem Dienst sowie mindestens einem Vertreter einer weiteren Berufsgruppe (z.B. Psychologen) oder Spezialtherapeuten (z.B. Ergo- oder Physiotherapeuten, Sozialarbeitern) zusammen.

Vergütet werden die stationsäquivalenten Leistungen über Entgelte, die das Krankenhaus jeweils individuell vereinbart. Verbunden damit wurde der PEPP-Entgeltkatalog um die Anlagen 6a und 6b ergänzt. Die Zuzahlungsregelungen kommen für die stationsäquivalente psychiatrische Behandlung nicht zur Anwendung.

1.2.1.3 Teilstationäre Behandlung

Die teilstationäre Behandlung enthält

die medizinische Versorgung und

die Unterbringung und Versorgung entweder nur tagsüber oder nur nachts (vorwiegend durchgeführt in einer Tages- oder Nachtklinik).

Eine teilstationäre Behandlung erfolgt aufgrund spezifischer Krankheitsbilder über einen gewissen Zeitraum hinweg (mehrere Wochen, Monate) oder in einzelnen Intervallen. Sie kommt in Betracht, wenn eine dauernde Unterbringung (vollstationäre Krankenhausbehandlung) medizinisch nicht erforderlich ist; dies wird auch als tages- oder nachtklinische Behandlung bezeichnet. Bei einer tagesklinischen Behandlung übernachtet der Patient nicht im Krankenhaus bzw. in der Tagesklinik. Tageskliniken gibt es v. a. in den Fachgebieten der Psychiatrie oder Geriatrie. Zwischenzeitlich werden aber auch in anderen Bereichen zunehmend teilstationäre Behandlungen erbracht. Das umgekehrte Modell ist die Nachtklinik (z. B. Schlaflabor).Teilstationäre Kliniken verfügen über nahezu alle Behandlungsmöglichkeiten einer vollstationären Einrichtung, haben aber den Vorteil, dass der Patient abends bzw. tagsüber in sein häusliches Umfeld zurückkehren kann. Voraussetzung für die Aufnahme ist, dass sich der Patient in der übrigen Zeit selbst versorgen kann. Die Abgrenzung zu einer ambulanten Behandlung liegt im Erfordernis der medizinisch-organisatorischen Infrastruktur des Krankenhauses.

1.2.1.4 Vorstationäre und nachstationäre Behandlung (§ 115a SGBV)

Ein Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung vorstationär behandeln. Mit der vorstationären Behandlung soll abgeklärt werden, ob eine stationäre Aufnahme überhaupt notwendig ist. Damit sollen Fehlbelegungen vermieden werden. Eine vorstationäre Behandlung kann aber auch auf eine stationäre Aufnahme vorbereiten. Auf diese Weise können Voruntersuchungen wie Blutlaboruntersuchungen, EKG, Röntgendiagnostik und weitere notwendige Vorbereitungen für einen nachfolgenden stationären Krankenhausaufenthalt durchgeführt werden. Die vorstationäre Behandlung ist begrenzt auf längstens 3 Behandlungstage innerhalb von 5 Tagen vor Beginn der stationären Behandlung.

Eine nachstationäre Behandlung schließt sich an den regulären Krankenhausaufenthalt an, um den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen. Dazu zählt z.B. die Wundkontrolle nach einer Operation. Wie bei der vorstationären Behandlung sind auch bei der nachstationären Behandlung keine Unterkunft und keine Verpflegung inbegriffen. Sie darf – von Ausnahmen abgesehen – 7 Behandlungstage nicht überschreiten und soll innerhalb von 14 Tagen nach Beendigung der vollstationären Behandlung erfolgen. Die Vergütung der Leistungen für vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus wird auf Landesebene als fachabteilungsbezogene Pauschalen vereinbart.

1.2.1.5 Ambulante Behandlung im Krankenhaus

In den letzten Jahren hat der Gesetzgeber etliche neue Versorgungsformen an der Schnittstelle zwischen dem ambulanten und dem stationären Sektor geschaffen.

Merke

Bei der Behandlungsform gilt das Motto: Ambulant vor stationär!

Die Bandbreite reicht von der persönlichen ▶ Ermächtigung einzelner Ärzte über die Leistungserbringung durch Hochschulambulanzen und Angeboten der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) bis hin zu ambulanten Operationen im Krankenhaus. Das Spektrum ambulanter Leistungen im Krankenhaus zeigt ▶ Tab. 1.2 .

Tab. 1.2 

Ambulante ärztliche Leistungen im Krankenhaus und ihre Rechtsgrundlagen.

Ambulante ärztliche Leistungen

Rechtsgrundlagen

Teilnahme des Krankenhauses durch Ermächtigung des Zulassungsausschusses

Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte (persönliche Ermächtigung)

§ 116 SGB V

Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte bei Unterversorgung (Institutsermächtigung)

§ 116a SGB V

Hochschulambulanzen (ehemals Polikliniken)

§ 117 SGB V

Psychiatrische Institutsambulanzen

§ 118 SGB V

Sozialpädiatrische Zentren

§ 119 SGB V

Teilnahme des Krankenhauses aufgrund eines Vertrags

Disease-Management-Programme (DMP)

§ 137f und g SGB V

Teilnahme des Krankenhauses aufgrund eines Gesetzes

Notfallambulanz

(§§ 75 Abs. 1 und 76 Abs. 1 SGB V)

Vor- und nachstationäre Behandlung

§ 115a SGB V

Ambulantes Operieren im Krankenhaus

§ 115b SGB V

Ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV)

§ 116b SGB V

Teilnahme des Krankenhauses an besonderen Versorgungsformen

Integrierte Versorgung (Besondere Versorgung)

§§ 140 a SGB V

Medizinische Versorgungszentren

§ 95 SGB V

Belegärztliche Versorgung

§ 121 SGB V

Die Aufzählung in ▶ Tab. 1.2  ist nicht abschließend, sondern berücksichtigt die wichtigsten Zugangsmöglichkeiten der Krankenhäuser zur ambulanten Versorgung der gesetzlich krankenversicherten Patienten. Dabei kann die ambulante Versorgung am Krankenhaus die vertragsärztliche Versorgung ergänzen bzw. spezielle Leistungsangebote anbieten, die in der vertragsärztlichen Versorgung so nicht verfügbar sind. Ziel ist es, sowohl die Patientenversorgung als auch das Zusammenwirken zwischen Krankenhäuser und niedergelassenen Ärzten zu stärken. Nachfolgend werden einzelne ambulante Versorgungsformen oder Leistungen näher beschrieben.

Ambulante Operation im KrankenhausEine ambulante Operation ist ein Eingriff, bei dem der Patient die Nacht vor und nach dem Eingriff zuhause verbringt. Durch das ambulante Operieren soll eine kostenaufwendige vollstationäre Behandlung umgangen bzw. ersetzt werden. Seit Einführung des § 115b SGB V durch das „Gesundheitsstrukturgesetz“ können Krankenhäuser in den Leistungsbereichen, in denen sie auch stationäre Krankenhausbehandlung anbieten, bestimmte Operationen bzw. sonstige Eingriffe ambulant durchführen. Diese Leistungsbereiche muss das Krankenhaus den zuständigen Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen, der Kassenärztlichen Vereinigung und dem Zulassungsausschuss mitteilen. Die Abrechnung für Krankenhäuser und niedergelassene Ärzte muss vergütungstechnisch einheitlich sein. Die Leistungen werden auf der Basis des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) vergütet und direkt dem Kostenträger des Patienten in Rechnung gestellt. Für Krankenhäuser sind ambulante Operationen eine zusätzliche Erlösquelle, jedoch weniger ertragreich als stationäre Aufenthalte (Kap. ▶ 17.2.5).

Persönliche ErmächtigungWill ein Krankenhausarzt an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, benötigt er die sogenannte „Ermächtigung“. Die persönliche Leistungserbringung erfolgt dann durch ihn. Rechtsgrundlage für die „Ermächtigung“ von Krankenhausärzten ist § 116 SGB V i. V. m. § 31a Ärzte-Zulassungsverordnung (Ärzte-ZV). Die Ermächtigung erteilt der Zulassungsausschuss der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (§ 96 SGB V). Krankenhausärzte werden zur ambulanten Behandlung nur für ein begrenztes Fachgebiet zugelassen, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse dieser Ärzte nicht sichergestellt wird. In der Regel wird die Ermächtigung für vertragsärztliche Einzelleistungen ausgesprochen, z. B. Gastroskopien etc., oder auch für einzelne EBM-Ziffern. Der Antrag auf Zulassung erfolgt auf Initiative des Krankenhauses oder eines Krankenhausarztes. Die Ermächtigung ist zeitlich befristet und ihre Verlängerung muss jeweils erneut beantragt werden.

Institutsermächtigung In bestimmten Fällen können ärztlich geleitete Einrichtungen, das heißt Kliniken beziehungsweise Fachabteilungen von Krankenhäusern, die ambulante ärztliche Behandlung übernehmen (Institutsermächtigung; § 116a SGB V). Bei der Institutsermächtigung muss der Zulassungsausschuss seine Zustimmung geben. Das Krankenhaus hat kein Anrecht auf die Erteilung der Ermächtigung. Eine Institutsermächtigung wird vergeben, wenn der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen im Planungsbereich eine Unterversorgung feststellt. Ohne diese Ermächtigung ist eine Behandlung bzw. Abrechnung der Fälle nicht möglich. Institutsermächtigungen werden nur erteilt, wenn die persönliche Ermächtigung nicht möglich ist. Zumeist wird sie für zwei Jahre erteilt, um dann zu prüfen, ob die Unterversorgung noch besteht. Sie erlischt bzw. wird nicht verlängert, sobald der Bedarf für diesen Bereich z. B. durch die Niederlassung eines Vertragsarztes gedeckt wird. Im Gegensatz zur persönlichen Ermächtigung ist die Leistungserbringung nicht an einen einzelnen Arzt gebunden, sondern das Krankenhaus selbst ist Leistungserbringer. Jeder qualifizierte Arzt kann vom Krankenhaus beauftragt werden, die Leistung zu erbringen. Die Vergütung über Institutsermächtigung ist der persönlichen Ermächtigung gleichgestellt. Die Abrechnung erfolgt nach Einzelleistungen (EBM) über die Kassenärztlichen Vereinigungen.

Ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung – kurz ASV – ist ein Versorgungsangebot für die Diagnostik und Behandlung von seltenen und schweren Erkrankungen. Welche dies sind, steht in Paragraph 116b SGB V. Zur ASV berechtigt sind u. a. niedergelassene Fachärzte, Medizinische Versorgungszentren und zugelassene Krankenhäuser, sofern sie die Anforderungen und Qualifikationsvoraussetzungen der ASV-Richtlinien erfüllen. Die Teilnahme an der ASV erfordert die Zusammenarbeit in einem interdisziplinären Team. Jedes Team besteht aus einem Kernteam mit einer Teamleitung sowie weiteren Fachärzten oder Psychotherapeuten, die bei Bedarf hinzugezogen werden.

Teamzusammensetzung in der ASV.

Abb. 1.2 Die Grafik stellt beispielhaft das interdisziplinäre Team bei der Behandlung von Patienten mit pulmonaler Hypertonie dar.

Nach der Bildung des Teams folgt die Anzeige zur Teilnahme beim erweiterten Landesausschuss (eLA). Dieser prüft, ob die Teams die Qualifikationsvoraussetzungen erfüllen und ob die organisatorischen und infrastrukturellen Anforderungen für eine Teilnahme an der ASV gegeben sind. Der Anzeige müssen Belege beigelegt werden, z. B. über die nötigen Qualifikationen.

Die Vergütung der ambulanten spezialfachärztlichen Leistungen ist für ambulante Leistungserbringer und Krankenhäuser identisch. Die Leistungen der ASV werden direkt mit der jeweiligen gesetzlichen Krankenkasse des Patienten vergütet. Allerdings können Leistungserbringer die für den Behandlungsort zuständige Kassenärztliche Vereinigung gegen Aufwendungsersatz mit der Abrechnung beauftragen (§ 116b Abs. 6 SGB V). Alle ASV-Leistungen werden zu festen Preisen vergütet. Eine Mengenbegrenzung besteht nicht (extrabudgetär). Die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung wird um die ASV-Leistungen bereinigt. Ärzte finden die Leistungen, die sie im Rahmen des ASV abrechnen können, im sogenannten „Appendix“. Der Appendix besteht aus zwei Abschnitten. Die Vergütung der ASV-Leistungen des Abschnitts 1 des Appendix erfolgt auf der Basis des EBM. Abschnitt 2 enthält neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die noch nicht im EBM stehen, dennoch im Zusammenhang mit den spezialfachärztlichen Leistungen angewendet werden dürfen. Leistungen des Abschnitts 2 sind bundeseinheitliche Pseudoziffern zugeordnet. Diese Leistungen werden nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) honoriert. In dem „Appendix" ist auch festgelegt, wer von den ASV-Teammitgliedern die Leistung abrechnen darf.

Die ASV-Leistung (übernommen aus dem EBM) für das Beispiel „Pulmonale Hypertonie“ aus der Grafik ( ▶ Abb. 1.2): GOP 33022 Duplex-Echokardiografie (Farbduplex), abrechenbar durch Innere Medizin und Kardiologie, Radiologie, Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt Kinder-Kardiologie.

Zukünftig soll es diagnosebezogene Pauschalen für den Versorgungsbereich ASV geben.

Hochschulambulanzen Hochschulambulanzen sind gesetzlich in § 117 SGB V geregelt und auf den Bereich der medizinischen Hochschule begrenzt. Im Unterschied zur persönlichen Ermächtigung oder Institutsermächtigung haben Hochschulambulanzen eine unbefristete Ermächtigung zur ambulanten ärztlichen Behandlung. Mit anderen Worten: Hochschulkliniken haben einen Rechtsanspruch, eine Ambulanz zu betreiben, soweit sie für Forschungsvorhaben und Lehre nötig ist oder Patienten mit schweren, komplexen Krankheiten einer Untersuchung oder Behandlung durch die Hochschulambulanz bedürfen. Die Leistungen von Hochschulambulanzen werden direkt von den Krankenkassen vergütet. Die Finanzierung der ambulanten Universitätsmedizin erfolgt vorwiegend pauschal pro Fall und Quartal (§ 120 Abs. 2, 3 SGB V).

Disease-Management-Programme Abschließend steht Krankenhäusern die Möglichkeit offen, sich an der Durchführung von Disease-Management-Programmen zu beteiligen, z. B. als Träger eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ). Disease-Management-Programme, kurz „DMP", sind strukturierte Behandlungsprogramme für Patienten mit chronischen Krankheiten, die sich auf die Erkenntnisse der evidenzbasierten Medizin stützen. Die Teilnahme ist freiwillig und beginnt mit der Einschreibung des Patienten mit einer gesicherten Diagnose. Die Einwilligung des Patienten in die Weitergabe der Dokumentationsdaten ist obligatorisch. Die Patienten werden nach verbindlichen Standards, sektorenübergreifend im gesamten Krankheitsverlauf versorgt. Die aktive Mitwirkung des Patienten, z. B. durch die Teilnahme an Schulungen, ist ein wichtiger Bestandteil des Konzepts. Ziel aller DMP ist, den Behandlungsablauf und die Qualität der medizinischen Versorgung chronisch kranker Menschen zu verbessern. Im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) werden diese Programme auch als „Chronikerprogramme“ bezeichnet.Rechtsgrundlage der strukturierten Behandlungsprogramme sind § 137f und g SGB V. Der Arzt hat die Pflicht, den Patienten über die medizinischen Inhalte des Disease-Management-Programmes zu informieren. Zusammen mit dem Patienten spricht er den Behandlungsverlauf ab und legt mit ihm individuelle Therapieziele fest. Dem Patienten wird geholfen, seine Krankheit besser zu verstehen und gesundheitsförderndes Verhalten zu trainieren. Bei der Entwicklung von Programmen zur strukturierten Behandlung chronisch kranker Menschen kommt dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) eine besondere Bedeutung zu. Er erlässt Richtlinien, wie die Behandlungsprogramme ausgestaltet werden sollen, und aktualisiert sie in regelmäßigen Abständen.

Zurzeit gibt es DMP für

Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2,

Koronare Herzkrankheit (KHK),

Brustkrebs,

Asthma bronchiale

und chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD).

Darüber hinaus wurden für die chronischen Erkrankungen – chronische Herzinsuffizienz, chronischer Rückenschmerz, Depression, Osteoporose und rheumatoide Arthritis – die inhaltlichen Anforderungen für ein strukturiertes Behandlungsprogramm durch den G-BA beschlossen. Die praktische Umsetzung der Programme erfolgt auf der Basis regionaler Vereinbarungen (Einzelverträge, Kollektivverträge) zwischen der Kostenträgerseite und den Leistungserbringern, ggf. unter der Beteiligung einer Landeskrankenhausgesellschaft oder einer Kassenärztlichen Vereinigung. In diesen Verträgen sind Regelungen zu den Versorgungsinhalten entsprechend den Anforderungen an die strukturierten Behandlungsprogramme, zur Qualitätssicherung, zum Datenmanagement und zur Vergütung und Abrechnung enthalten. Die Leistungen der Ärzte innerhalb der DMPs werden außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung über KV-spezifische Abrechnungspositionen vergütet. Sie fließen nicht ins Budget und sind von KV zu KV sowie von DMP zu DMP unterschiedlich.

1.3 Rehabilitation

Definition

Rehabilitation

Rehabilitation umfasst alle Maßnahmen und Hilfen zur Eingliederung bzw. Wiedereingliederung von Kranken in Beruf, soziales Gefüge, Familie und Freizeit.

Rechtliche Grundlage für die Rehabilitation ist das am 1.7.2001 in Kraft getretene Sozialgesetzbuch IX „Rehabilitation und Teilhabe von Menschen mit Behinderungen“. Rehabilitation umfasst folgende vier Bereiche (Kap. ▶ 19):

medizinische Rehabilitation

schulische Rehabilitation

berufliche Rehabilitation

soziale Rehabilitation

1.4 Pflege

Definition

Pflegebedürftigkeit

Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen (§ 14 SGB XI).

Durch das Pflegestärkungsgesetz II (PSG II) aus dem Jahr 2017 wurde eine der umfassendsten Veränderung der Pflegeversicherung seit ihrer Einführung (1995) verabschiedet. Kernelement der Reform ist ein neuer Begriff der Pflegebedürftigkeit. Damit einher geht ein neues Verfahren der Begutachtung der Pflegebedürftigkeit. Im § 15 Abs. 3 SGB XI sind die 5 Pflegegrade definiert.

Maßgeblich für die Einstufung ist der Grad der Selbstständigkeit einer Person in allen pflegerelevanten Bereichen. Der Pflegegrad 1 ist dabei mit der geringsten und der Pflegegrad 5 mit einer erheblichen Einschränkung der Selbstständigkeit verbunden. Die Neuerungen greifen seit dem 01. Januar 2017, für mehr Details siehe Kap. ▶ 18.

1.5 Fragen und Aufgaben

Erklären Sie den Begriff „Prävention“ und unterscheiden Sie die 3 Stufen je nach Zeitpunkt der Maßnahmen.

Welche Formen der Krankenhausbehandlung schreibt der Gesetzgeber gemäß § 39 SGB V vor? Führen Sie aus.

Erklären Sie den Begriff der vorstationären Behandlung und grenzen Sie ihn von der nachstationären Behandlung im Krankenhaus ab.

Welche stationären und ambulanten Leistungen werden in einem Krankenhaus erbracht?

Welche 4 Bereiche umfasst die Rehabilitation?

© K. Oborny/Thieme |

2 Einrichtungen

Das Gesundheitswesen gehört aufgrund seiner Betriebs- und Beschäftigtenzahl heute zu einem der wichtigsten Wirtschaftszweige in Deutschland. Die im Jahr 2019 rund 5,7 Millionen Beschäftigten im Gesundheitswesen teilen sich wie folgt auf die nachstehenden Einrichtungen auf ( ▶ Tab. 2.1 ). Im Folgenden werden einige Einrichtungen exemplarisch herausgegriffen und näher betrachtet.

Tab. 2.1 

Gesundheitspersonal 2019 nach Einrichtungen in 1000.

Einrichtung

insgesamt

Einrichtung

insgesamt

Gesundheitsschutz

39

Rettungsdienste

75

Ambulante Einrichtungen

2364

Verwaltung

220

Arztpraxen

708

Sonstige Einrichtungen

428

Zahnarztpraxen

359

Vorleistungsindustrien

569

Praxen sonstiger medizinischer Berufe

532

pharmazeutische Industrie

158

Apotheken

229

medizintechnische/augenoptische Industrie

171

Einzelhandel

128

Großhandel/Handelsvermittlung

144

ambulante Pflege

407

medizinische/zahnmedizinische Laboratorien

95

Einrichtungen insgesamt

5749

Stationäre/teilstationäre Einrichtungen

2055

Krankenhäuser

1194

Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen

122

stationäre/teilstationäre Pflege

739

Statistisches Bundesamt, 2022

2.1 Gesundheitsschutz

Der Öffentliche Gesundheitsdienst (ÖGD) ist die Organisation von Dienststellen auf Bundes-, Länder-, Kreis- und Gemeindeebene, die dem Schutz der Gesundheit der Gemeinschaft und des Einzelnen dient. Der ÖGD wird auch als dritte Säule des Gesundheitswesens neben der ambulanten und stationären Versorgung bezeichnet. Die Aufgaben des ÖGD liegen in den Bereichen:

Gesundheitsschutz und Hygieneüberwachung

Umwelthygiene und Toxikologie

Gesundheitsförderung und Gesundheitsvorsorge

Jugend- und Schulgesundheitspflege

sozialmedizinischer Dienst

amtsärztlicher Dienst und gutachterliche Aufgaben

Gesundheitsberichterstattung und Epidemiologie

Der ÖGD wird hauptsächlich von den Gesundheitsämtern, aber auch von anderen Ämtern wie den Umweltschutzämtern wahrgenommen. Neben den staatlichen und kommunalen Einrichtungen des ÖGD gibt es noch mittelbare Träger der Staatsverwaltung (Körperschaften, Anstalten oder Stiftungen). Hinzu treten weitere Einrichtungen, die von den Trägern der unmittelbaren oder mittelbaren Staatsverwaltung errichtet und getragen werden (z. B. Verbände, Vereine).

2.2 Stationäre und teilstationäre Einrichtungen

Entsprechend der Einteilung des Statistischen Bundesamtes ( ▶ Tab. 2.1 ) werden im Bereich der stationären und teilstationären Versorgung u. a. folgende Einrichtungen unterschieden:

2.2.1 Krankenhäuser

Definition

Krankenhaus

Für den Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) wird der Begriff „Krankenhaus“ im § 107 Abs. 1 SGB V definiert: Ein Krankenhaus ist eine Einrichtung, die der Krankenhausbehandlung oder Geburtenhilfe dient, fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung steht, über ausreichend diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügt und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeitet. Ziel dieser Einrichtung ist es, mit Hilfe überwiegend ärztlicher und pflegerischer Leistungen Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festzustellen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten. Zu diesen Leistungen tritt die Verpflichtung hinzu, für Unterbringung und Verpflegung zu sorgen.

In ähnlicher Form definiert auch das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) den Begriff „Krankenhaus“ (§ 2 Nr. 1 KHG).

2.2.1.1 Zuordnung des Krankenhauses

Die Einteilung erfolgt grundsätzlich in allen Bundesländern nach den gleichen Kriterien. Gelegentlich sind die Bezeichnung und Abgrenzung der Gruppen etwas unterschiedlich. Im Allgemeinen können Krankenhäuser u. a. nach dem Träger, der Versorgungsstufe oder der Art der Zulassung eingruppiert werden ( ▶ Abb. 2.1):

Gliederungskriterien für Krankenhäuser.

Abb. 2.1

Art der Zulassung

Die Gesetzlichen Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlungen nur durch zugelassene Krankenhäuser erbringen lassen. Man unterscheidet:

Hochschulkliniken

Plankrankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind.

Krankenhäuser mit einem Versorgungsvertrag, die aufgrund eines Versorgungsauftrags mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen zur Krankenhausbehandlung Versicherter zugelassen sind.

sonstige Krankenhäuser, die nicht unter die oben genannten Kategorien fallen und somit nicht zu den zugelassenen Krankenhäusern gemäß § 108 SGB V zählen.

Art der Versorgungsstufen (Anforderungsstufe)

Je nach landesrechtlicher Ausgestaltung werden Krankenhäuser nach Grundversorgung, Regelversorgung, Schwerpunktversorgung und Zentral- bzw. Maximalversorgung sowie nach Fachkrankenhäusern gegliedert. Die Differenzierung wird auch unter dem Begriff „Versorgungsstufe“ (Anforderungsstufe) zusammengefasst und bezieht sich auf das vom Krankenhaus angebotene Leistungsspektrum ( ▶ Abb. 2.2):

Krankenhäuser der Grundversorgung sichern in jeder Region wohnortnah die Versorgung für die am häufigsten auftretenden Krankheitsfälle. Diese Häuser führen i. d. R. die Fachabteilungen Innere Medizin, Chirurgie sowie Gynäkologie und Geburtshilfe.

Regelversorgungskrankenhäuserverfügen über ein größeres Leistungsspektrum als Krankenhäuser der Grundversorgung. Sie dienen der spezialisierten Versorgung für eine Teilregion innerhalb eines Versorgungsgebiets.

Krankenhäuser der Schwerpunktversorgung sind in mittleren und größeren Städten lokalisiert. Sie nehmen eine überregionale Versorgungsfunktion wahr. Ihr medizinisches Leistungsangebot umfasst gegenüber den Krankenhäusern der Regelversorgung weitere Fachrichtungen, zum Teil mit Subspezialisierungen.

Zentralkrankenhäuser und Krankenhäuser der Maximalversorgung sind meist Universitätskliniken. In diesen Krankenhäusern sind alle für die Versorgung von Patienten wichtigen Fachgebiete vertreten. Sie weisen ein breites Spektrum an Spezialisierungen auf. Hieraus resultiert eine großräumige Bedeutung, die oft über die Landesgrenzen hinausreicht. Alle Fachgebiete werden hauptamtlich geleitet.

Fachkrankenhäuser schließlich sind auf ein bis drei Fachgebiete spezialisiert. Sie behandeln nur Kranke bestimmter Krankheitsarten, die eine Behandlung durch Spezialisten erforderlich machen, z. B. Herzzentren. In der Regel haben sie einen die Versorgungsregionen übergreifenden, teilweise landesweiten Versorgungsauftrag. Fachkrankenhäuser sind keiner bestimmten Versorgungsstufe zugeordnet.

.

Versorgungsstufen der Krankenhäuser.

Abb. 2.2 Einteilung der Versorgung anhand der Merkmale Fachabteilungen und Einzugsgebiet.

Art der Trägerschaft

Träger eines Krankenhauses ist derjenige, der die Verantwortung für die Leitung, Organisation und Finanzierung des Krankenhauses trägt. Nach der Trägerschaft werden unterschieden:

öffentliche Einrichtungen, die von Gebietskörperschaften (Bund, Land, Kreis, Gemeinden), von Zusammenschlüssen solcher Körperschaften wie Arbeitsgemeinschaften oder Zweckverbänden oder von Sozialversicherungsträgern wie Berufsgenossenschaften betrieben oder unterhalten werden. Die Kliniken in öffentlicher Trägerschaft machen ca. 30 % aller Krankenhäuser in Deutschland aus und stellen fast die Hälfte aller Krankenhausbetten.

freigemeinnützige Einrichtungen, die von freien gemeinnützigen Organisationen wie Trägern der kirchlichen oder freien Wohlfahrtspflege, Kirchengemeinden, Stiftungen oder Vereinen unterhalten werden. So gibt es Krankenhäuser, die beispielsweise von der evangelischen oder katholischen Kirche, der Arbeiterwohlfahrt oder dem Deutschen Roten Kreuz geführt werden.

private Einrichtungen, die als gewerbliches Unternehmen eine Konzession nach § 30 der Gewerbeordnung benötigen. Beispiele für private Träger sind Klinikketten wie Helios, Asklepios oder Sana.

Bei Krankenhäusern mit unterschiedlicher Trägerschaft wird der Träger angegeben, der überwiegend beteiligt ist oder die Hauptgeldlast trägt.

2.2.1.2 Exkurs: Das triale Organisationsmodell eines Krankenhauses

Die meisten Krankenhäuser gliedern sich in die Bereiche ärztlicher Dienst, Pflegepersonal sowie Wirtschafts- und Versorgungsdienst. Bei dieser berufsgruppenorientierten Aufteilung spricht man auch von einem trialen Organisationsmodell. Dieser organisatorische Aufbau wird in vielen deutschen Krankenhäusern umgesetzt ( ▶ Abb. 2.3).

Organisationsstruktur eines Krankenhauses.

Abb. 2.3

(Abb. nach: I care Pflege. 2., überarbeitete Auflage. Stuttgart: Thieme; 2020)

In den meisten Krankenhäusern spiegelt sich die Dreiteilung der Organisation im Krankenhausdirektorium (in der Krankenhausbetriebsleitung) wider. Das Direktorium besteht in der Regel aus dem ärztlichen Direktor, dem Verwaltungsdirektor und der Pflegedienstleitung . Sie führen gemeinsam die laufenden Geschäfte. Dabei hängt die Handlungsfähigkeit und Eigenverantwortung des Direktoriums stark von der Rechtsform des Krankenhauses ab. Nach innen übernimmt jeder die Verantwortung für seinen Wirkungsbereich. So steht der Verwaltungsdirektor unmittelbar den Bereichen Verwaltung und Versorgung vor. Die ärztliche Leitung übernimmt die Verantwortung für die medizinischen Aspekte des Krankenhauses, während die Pflegedienstleitung Entscheidungen hinsichtlich des Pflegedienstes trifft.

Zunehmend werden Krankenhäuser von einem Geschäftsführer geleitet, der dem Krankenhausdirektorium vorsteht.

Ärztlicher Dienst Der Ärztliche Dienst ist in den meisten Krankenhäusern hierarchisch geordnet, an der Spitze steht der Ärztliche Direktor. Die Krankenhausabteilungen werden von einem Arzt geleitet, der als Chefarzt oder leitender Arzt bezeichnet wird. Der Chefarzt leitet die Fachabteilung in eigener Verantwortung. Als Vorgesetzter ist er gegenüber den nachgeordneten Ärzten und allen in der Abteilung tätigen Mitarbeitern, also auch gegenüber dem medizinischen/technischen und dem Pflegepersonal, fachlich weisungsberechtigt. Im Hierarchiegefüge lässt sich der Ärztliche Dienst in folgende Ebenen gliedern:

Chefarzt

Oberarzt

Facharzt

Stationsarzt bzw. Assistenzarzt

Pflegedienst Der Pflegedienst ist die Schnittstelle zwischen den Patienten und den Abteilungen des Krankenhauses. Die Aufgaben des Pflegedienstes sind vielfältig und reichen von der Koordination der Patiententermine über die Sicherstellung der Stationsversorgung (Speiseversorgung, Reinigung) bis zur Verbindung zur Verwaltung (Patientenaufnahme, Einkauf).

An der Spitze steht die Pflegedienstleitung. Sie ist Mitglied des Krankenhausdirektoriums und vertritt dort die Interessen des Pflegedienstes. Dem Pflegepersonal gegenüber übt sie Arbeitgeberfunktion aus.

Untergeordnet ist in der Regel die Stationsleitung, der die Pflegefachkräfte, Pflegehilfskräfte und sonstiges Hilfspersonal unterstellt sind.

Zusätzlich zur hierarchischen Unterstellung innerhalb des Pflegedienstes sind die Pflegekräfte auch an die fachlichen Anordnungen der Ärzte gebunden.

Wirtschafts- und Verwaltungsdienst Die dritte Säule des Krankenhausbetriebes ist der Wirtschafts- und Verwaltungsdienst. Zu seinen Aufgabengebieten gehören:

die Patientenverwaltung wie u. a. der Empfang, die Aufnahme sowie Leistungserfassung und -abrechnung

das Finanz- und Rechnungswesen

das Controlling und die Interne Revision

die Personalabteilung

das Archiv und der Schreibdienst

der technische Dienst (Betriebs- und Medizintechnik)

das Beschaffungswesen/Materialwirtschaft

die Speiseversorgung

die Wäscheversorgung und der Reinigungsdienst

der Transportdienst

die Seelsorge und die Sozialbetreuung usw.

Die enge Verzahnung der Bereiche Patientenverwaltung oder Speiseversorgung mit den ärztlichen und pflegerischen Aufgaben stellt hohe Anforderungen an die Koordination. An der Spitze des Wirtschafts- und Verwaltungsdienstes steht der Verwaltungsleiter. Je nach Größe des Hauses finden sich unterhalb des Verwaltungsdirektors die Hierarchiestufen Abteilungsleiter, Referatsleiter, Gruppenleiter und Sachbearbeiter.

2.2.2 Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen

Abhängig von der Krankheit, der Behandlungsart und dem Leistungsträger kann eine Rehabilitation ambulant oder stationär durchgeführt werden. Ambulante Rehabilitationsleistungen finden beispielsweise in Praxen von Krankengymnasten und Masseuren statt; stationäre Rehabilitation in Krankenhäusern, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen.

Definition

Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen

Nach § 107 Abs. 2 Satz 1 SGB V dienen Vorsorgeeinrichtungen der stationären Behandlung der Patienten, um eine Schwächung der Gesundheit, die zu einer Krankheit führen könnte, zu beseitigen.

Rehabilitationseinrichtungen haben primär die Funktion, im Anschluss an die Krankenhausbehandlung den dabei erzielten Behandlungserfolg zu sichern und zu festigen. Daneben sollen sie Krankheiten heilen, eine Verschlimmerung der Krankheit verhüten oder Krankheitsbeschwerden lindern. Ein weiteres Ziel ist, einer drohenden Behinderung oder Pflegebedürftigkeit vorzubeugen, sie nach Eintritt zu beseitigen, zu bessern oder eine Verschlimmerung zu verhüten.

Die Behandlungen finden unter ständiger ärztlicher Verantwortung statt und unter Mitwirkung von besonders geschultem Personal, um den Gesundheitszustand der Patienten nach einem ärztlichen Behandlungsplan zu verbessern. Vorwiegend werden Heilmittel einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie angewendet, aber auch die geistige und seelische Heilung wird unterstützt. Weitere Merkmale einer Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtung sind, dass Patienten bei der Entwicklung eigener Abwehr- und Heilungskräfte geholfen wird und dass sie in den Einrichtungen untergebracht und verpflegt werden können.

Zu den Rehabilitationseinrichtungen zählen auch Einrichtungen zur beruflichen Rehabilitation wie Berufsförderungswerke, Berufsbildungswerke und Werkstätten für behinderte Menschen sowie Einrichtungen zur Ausführung von Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft (heilpädagogische Einrichtungen).

2.2.3 Stationäre und teilstationäre Pflege

Es lassen sich folgende Einrichtungen der Altenhilfe gemäß § 71 SGB XI unterscheiden:

ambulante Pflegeeinrichtungen

ambulante Betreuungseinrichtungen

teilstationäre Pflegeeinrichtungen

vollstationäre Pflegeeinrichtungen

Ambulante Pflegeeinrichtungen Ambulante Pflegeeinrichtungen dienen der ambulanten (vorübergehenden) pflegerischen Versorgung von zu Hause lebenden kranken und hilfsbedürftigen Menschen. Die ambulante Pflege hat in den vergangenen Jahren an Bedeutung gewonnen. Hauptmerkmal ambulanter Pflegeeinrichtungen ist, dass sie unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegekraft stehen. Die Pflegekassen dürfen ambulante Pflegeleistungen nur durch zugelassene Pflegeeinrichtungen sicherstellen (§ 72 SGB XI). Ambulante Dienste werden von unterschiedlichen Anbietern erbracht. Neben den Sozialstationen, die meist von Wohlfahrtsverbänden, Kirchen oder Kommunen getragen werden, existieren Gemeindekrankenpflegestationen, mobile Hilfs- und Pflegedienste sowie private ambulante Pflegedienste.

Ambulante Betreuungseinrichtungen Seit Mai 2019 können „[…] ambulante Betreuungseinrichtungen, die für Pflegebedürftige dauerhaft pflegerische Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung erbringen (Betreuungsdienste) […]“ zur Versorgung zugelassen werden (§ 71 Abs. 1a SGB XI). Betreuungsdienste sind auf Dauer angelegte organisatorisch und wirtschaftlich selbstständige Einrichtungen, die unter der ständigen Verantwortung einer qualifizierten Leitungskraft (verantwortliche Fachkraft) stehen. Sie muss keine Pflegekraft sein. Als verantwortliche Fachkräfte können qualifizierte, fachlich geeignete sowie zuverlässige Fachkräfte mit zweijähriger Berufserfahrung im erlernten Beruf, vorzugsweise aus dem Gesundheits- und Sozialbereich (z.B. Heilpädagogen, Sozialarbeiter, Sozialtherapeuten), beschäftigt werden (§ 71 Abs. 3 SGB XI).

Dieser neue Anbietertyp ist eine sinnvolle und hilfreiche Erweiterung und Ergänzung des vorhandenen Angebotsspektrums in der häuslichen Pflege. Ziel war und ist, in unterversorgten Regionen die Versorgung zu sichern sowie ambulante Pflegedienste zu entlasten. Seitdem können ambulante Betreuungsdienste für die Erbringung pflegerischer Betreuungsmaßnahmen (z. B. Begleitung beim Spaziergang, Vorlesen, Unterstützung bei der Versorgung von Haustieren, Handarbeit, Spiele, Ausflüge, Gespräche etc.) und Hilfen bei der Haushaltsführung anerkannt werden und diese Hilfen über das Sachleistungsbudget nach § 36 SGB XI abrechnen. Bisher durften solche Leistungen nur durch Pflegedienste angeboten werden. Dazu vereinbaren die Landesverbände der Pflegekassen mit ambulanten Anbietern Versorgungsverträge und Vergütungsvereinbarungen in Einvernehmen mit den zuständigen Trägern der Sozialhilfe.

Pflegerische Betreuungsleistungen sind ausgerichtet auf Pflegebedürftige mit Beeinträchtigungen in den Bereichen der kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten (Modul 2 des Begutachtungsinstruments [ ▶ Abb. 18.2]), der Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen (Modul 3) sowie der Gestaltung des Alltagslebens und der sozialen Kontakte (Modul 6). Körperbezogene Pflegemaßnahmen gehören nicht zum Leistungsspektrum. Sie bleiben weiterhin im Zuständigkeitsbereich von Pflegediensten. Ergänzend dürfen Beratungsbesuche nach § 37 Abs. 3 SGB XI nicht von Betreuungsdiensten durchgeführt werden (§ 37 Abs. 9 SGB XI).

Teilstationäre Pflegeeinrichtungen Zur teilstationären Altenhilfe gehören Einrichtungen, in denen Pflegebedürftige nur tagsüber oder nur nachts untergebracht sind und verpflegt werden. Tages- und Nachtpflege bildet das Zwischenglied zwischen häuslicher Pflege und der Unterbringung in einem Heim. Dabei wird vorausgesetzt, dass einerseits die häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann, andererseits die Betreuung und Versorgung zu Hause während der Nacht bzw. des Tages sichergestellt ist. Der Vorteil sowohl für den Pflegebedürftigen als auch für die Pflegenden liegt darin, dass die gewohnte familiäre Umgebung und die gewachsenen sozialen Beziehungen aufrechterhalten werden. Tagespflegeeinrichtungen machen es beispielsweise möglich, dass pflegende Angehörige tagsüber ihrem Beruf nachgehen können. Nachts und am Wochenende sorgt die Familie zu Hause für die Pflege. Ziel der Tagespflege und auch der Nachtpflege ist es, die stationäre Unterbringung eines Hilfsbedürftigen hinauszuzögern, abzukürzen oder im besten Fall zu verhindern.

Vollstationäre Pflegeeinrichtungen Stationäre oder geschlossene Altenhilfe umfasst alle Formen der Betreuung, die mit einem Wechsel des sozialen Lebensraums verbunden sind. Früher wurde eine strikte Funktionszuweisung nach Bedürftigkeitsgrad der Bewohner in Heimtypen vorgenommen und in folgende Wohnformen unterschieden:

Altenwohnheim (Zusammenschluss in sich abgeschlossener Wohnungen, die in ihrer Anlage und in ihrer Ausstattung den Bedürfnissen älterer Menschen Rechnung tragen; ermöglicht eine selbstständige Haushaltsführung; bei Bedarf werden Verpflegung, Versorgung und Betreuung gewährleistet)

Altenheim (Bewohner haben ein Zimmer oder Kleinappartement und erhalten zusätzlich Verpflegung und Betreuung; häufig mit eigener Pflegeabteilung)

Altenpflegeheim (dient der umfassenden Pflege, Betreuung und Versorgung chronisch kranker und pflegebedürftiger Menschen; einzelne private Einrichtungsgegenstände)

Heute gilt der Leitsatz: „Es wird gepflegt, wo gewohnt wird.“ Demzufolge findet man in den meisten Einrichtungen der stationären Altenhilfe eine Kombination der traditionellen Heimtypen „Altenwohnheim“, „Altenheim“, „Altenpflegeheim“ unter einem Dach. Dabei ist das Altenpflegeheim sowohl nach der Anzahl als auch nach der Platzzahl die bedeutendste Wohnform für Senioren außerhalb der normalen Wohnungen.

Die Nachfrage der Senioren nach dem klassischen Altenheim geht stark zurück. Viele Altenheime wurden in Altenpflegeheime oder in Wohnheime/Betreutes Wohnen umgewandelt.

Eine Übersicht über die Träger der Altenhilfe gibt ▶ Tab. 2.2 .

Tab. 2.2 

Träger der Altenhilfe.

Trägerart

Träger

öffentliche Träger

Bund

Länder

Städte und Gemeinden

freie Träger

kirchliche Träger wie:

Diakonisches Werk der evangelischen Kirche

Deutscher Caritasverband

Träger, die anderen Wohlfahrtsverbänden angeschlossen sind, wie:

Arbeiterwohlfahrt

Deutsches Rotes Kreuz

paritätischer Wohlfahrtsverband

sonstige Träger

Selbsthilfegruppen

private Leistungsanbieter

nach Haubrock, 2009

2.3 Ambulante Einrichtungen

2.3.1 Haus-, Fach- und Zahnärzte

Die ambulante ärztliche Versorgung wird überwiegend von Haus- und Fachärzten sowie von Zahnärzten erbracht. Die ärztliche Versorgung durch den niedergelassenen Arzt umfasst Leistungen, die von der Feststellung und Bestätigung der Gesundheit bis hin zur Veranlassung von Hilfeleistungen durch andere Gesundheitsberufe reichen.

2.3.1.1 Kooperationsformen

Die Ausübung einer ambulanten ärztlichen Tätigkeit außerhalb von Krankenhäusern ist an die Niederlassung in einer Praxis (Praxissitz) gebunden (§ 17 MBO). Neben der herkömmlichen Einzelpraxis sind ärztliche Kooperationen ( ▶ Abb. 2.4) auf vielfältige Weise möglich.

Kooperationsformen ärztlicher Zusammenarbeit.

Abb. 2.4 Im ambulanten Bereich gibt es unterschiedliche Formen der ärztlichen Niederlassung.

Einzelpraxis Das ärztliche Leistungsangebot und die Praxisführung richten sich bei der Einzelpraxis an der Person des Praxisinhabers aus. Sie ist die „klassische Form“ der Praxisführung. Die Einzelpraxis bietet den Vorteil der hohen Unabhängigkeit und Selbstständigkeit. Insbesondere bei der Bestimmung von:

Praxisort

Art und Umfang der Praxiseinrichtung

Zahl und Qualifikation des Personals

Praxisorganisation

Arbeitszeit und Freizeit

Kostenaufwand für die Praxisführung

Honorargestaltung bei Privatpatienten

Somit ist der gesamte Betrieb von einer Person abhängig. Ausfallzeiten durch Krankheit, Urlaub oder Fortbildungen lassen die Betriebskosten weiterlaufen. Die Vertretung des Praxisinhabers durch andere Praxen birgt u. U. die Gefahr, dass Patienten abwandern bzw. deren diagnostische Unterlagen der Vertretung nicht zur Verfügung stehen.

Immer häufiger entscheiden sich Einzelpraxen zur Kooperation in Form einer Praxisgemeinschaft oder mit anderen Ärzten als Praxisnetz. Auch eine Anstellung von Ärzten oder die Ausbildung von Weiterbildungsassistenten sind in der Einzelpraxis möglich.

Praxisgemeinschaft Mehrere Ärzte gleicher oder verschiedener Fachgebiete nutzen gemeinsam Räume, Einrichtungen wie Sekretariat, Röntgen, EDV und nichtärztliche Mitarbeiter. Ansonsten hat jeder der beteiligten Ärzte eine eigene Patientenklientel, eine eigene Dokumentation, ein eigenes Praxisschild und rechnet seine Leistung mit der KV/KZV in eigenem Namen getrennt ab. Die Praxen bleiben wirtschaftlich getrennt voneinander. Die Praxisgemeinschaft ist somit eine Kooperation zur gemeinsamen Nutzung der Einrichtung und des Personals primär aus wirtschaftlichen Gründen (Kostenreduktion). In Bezug auf ihre ärztliche Tätigkeit bleiben die Partner in einer Praxisgemeinschaft völlig selbstständig. Folglich handelt es sich um eine Organisationsgemeinschaft ohne gemeinsame Berufsausübung. Bei einer Praxisgemeinschaft könnte man auch von einer Art „Ärzte-WG“ sprechen. Die Gründung muss der KV/KZV angezeigt werden.

Den Behandlungsvertrag schließt der Patient nur mit „seinem“ Arzt ab, nicht mit den anderen Partnern. Die gesamtschuldnerische Haftung beschränkt sich somit nur auf den gemeinsam genutzten Bereich. Nutzt eine Praxisgemeinschaft Geräte gemeinschaftlich und kauft ein Röntgengerät dazu, so haftet jeder der Ärzte dem Verkäufer für den Kaufpreis. Der Verkäufer kann somit jeden der Ärzte auf Zahlung des Kaufpreises verklagen. Hingegen haftet jeder Arzt nur für seinen Behandlungsfehler, nicht für die der anderen an der Praxisgemeinschaft beteiligten Kollegen. Infolgedessen sind eindeutige Regelungen über Anschaffungen, Gerätewartungen, Verantwortlichkeiten, Haftungsfragen und die Kostenteilung anzuraten.

Berufsausübungsgemeinschaft Mit dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz, kurz VÄndG, vom 01.01.2007 wurde der Begriff der Gemeinschaftspraxis durch den Begriff „Berufsausübungsgemeinschaft“ (abgekürzt: BAG) ersetzt. Wie der Name sagt, findet bei einer (örtlichen) BAG, die gemeinsame Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit mehrerer zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassener Leistungserbringer an einem gemeinsamen Vertragsarztsitz statt. Möglich sind Berufsausübungsgemeinschaften unter Ärzten, Ärzten und Psychotherapeuten und unter bestimmten Bedingungen selbst von mehreren Medizinischen Versorgungszentren (s.u.). Die meisten BAGs werden als Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR) oder der Partnerschaftsgesellschaft gegründet. Ungeachtet der Rechtsform müssen die Gesellschafter einen Gesellschaftervertrag schließen.

Die Errichtung einer Berufsausübungsgemeinschaft bedarf der vorherigen Genehmigung des Zulassungsausschusses. Dem Ausschuss ist der Gesellschaftervertrag einzureichen, aus dem der Gesellschaftszweck der gemeinsamen Behandlung von Patienten hervorgeht. Alle Partner nutzen die Praxisräume, die Einrichtung, das Personal gemeinsam und haben eine gemeinsame Patientenkartei, auf die jedes Mitglied der Gemeinschaft zugreifen kann. Die BAG treten abrechnungstechnisch als eine Einheit gegenüber der KV auf, mit Ausnahme der KV-übergreifenden BAG. Sie rechnen alle erbrachten Leistungen über eine KV-Abrechnungsnummer ab und erhalten einen gemeinsamen Gesamthonorarbescheid. Der Behandlungsvertrag wird nicht mit einem einzelnen Arzt der Praxis geschlossen, sondern mit der Gemeinschaft. Entsprechend haften die Partner als Gesamtschuldner (jeder in voller Höhe) für berechtigte Ansprüche aus dem Behandlungsvertrag. Nicht der einzelne Arzt, sondern jeder Partner ist verantwortlich und haftbar dafür, dass die vom Patienten in Anspruch genommenen Leistungen ordnungsgemäß erbracht werden.

Neben örtlichen Berufsausübungsgemeinschaften mit einem gemeinsamen Praxissitz sind auch überörtliche Berufsausübungsgemeinschaften mit unterschiedlichen Vertragsarztsitzen der Beteiligten möglich. Selbst über die Grenzen der einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen hinweg kann der Zusammenschluss erfolgen (KV-übergreifende Berufsausübungsgemeinschaft).

Grundsätzlich muss an jedem der Praxissitze mindestens ein Mitglied der Berufsausübungsgemeinschaft eine ausreichende Patientenversorgung gewährleisten. Die Partner bestimmen durch Anzeige gegenüber der KV einen ihrer Vertragsarztsitze als (Haupt-)Betriebsstätte. Alle anderen Vertragsarztsitze werden zu sogenannten Nebenbetriebsstätten. Diese Wahlentscheidung ist für zwei Jahre bindend. Ohne weitere Genehmigung können Mitglieder einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft wechselseitig an den Sitzen ihrer Partner tätig werden, sofern sie die Versorgungspflicht an ihrem Vertragsarztsitz in erforderlichem Umfang weiterhin gewährleisten. Der Tätigkeitsumfang am eigenen Vertragsarztsitz muss alle Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes zeitlich insgesamt überwiegen. Jeder Arzt muss wöchentlich mindestens 25 Stunden Sprechstunde am eigenen Vertragsarztsitz anbieten.

Eine Berufsausübungsgemeinschaft ist auch beschränkt auf einzelne Leistungen zulässig (Teilberufsausübungsgemeinschaft). Teilberufsausübungsgemeinschaften kommen dann in Betracht, wenn ein besonderes Versorgungsangebot für spezielle Patientengruppen gebildet werden soll. Solche Teilleistungsgemeinschaften können neben der fortbestehenden Einzelpraxis oder einer schon bestehenden Berufsausübungsgemeinschaft gebildet werden. Zum Beispiel können ein Kinderarzt und ein Neurologe zur Behandlung kinderneurologischer Erkrankungen eine Teilberufsausübungsgemeinschaft bilden, bei Fortführung der jeweiligen Einzelpraxis. Auch eine Beteiligung an mehreren Teilberufsausübungsgemeinschaften ist möglich. Bislang wurden solche Zusammenschlüsse im Bereich der Schlaflabore und des Mammascreenings genehmigt. Unzulässig ist die Teil-BAG, wenn sie dazu dient, das Verbot der unerlaubten Zuweisung von Patienten gegen Entgelt oder gegen andere Vorteile zu umgehen.

Medizinisches Versorgungszentrum Seit dem Inkrafttreten des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) zum 01.01.2004 nehmen auch Medizinische Versorgungszentren (MVZ) an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Medizinische Versorgungszentren zählen zu den Berufsausübungsgemeinschaften. Ziel der Einführung von MVZ war die Verbesserung der ambulanten Versorgung, indem eine enge Kooperation unterschiedlicher ärztlicher Fachgebiete ermöglicht wurde. Charakteristika: Die unmittelbare Rechtsgrundlage aller MVZ bildet § 95 Sozialgesetzbuch V (SGB V). Medizinische Versorgungszentren (MVZ) sind „ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte, die in das Arztregister (…) eingetragen sind, als Angestellte oder als Vertragsärzte tätig sind“. Die Wahrnehmung der vertragsärztlichen Pflichten muss ein ärztlicher Leiter gewährleisten. Er muss selbst als angestellter Arzt oder als Vertragsarzt tätig sein und darf in medizinischen Fragen keinen Weisungen unterliegen. Bieten in einem MVZ unterschiedliche Berufsgruppen (Psychotherapeuten, Zahnärzte) Leistungen an, kann dieses MVZ auch in kooperativer ärztlicher Leitung geführt werden. Dies ist sinnvoll, da dem ärztlichen Leiter in fremden Fachgebieten kein Weisungsrecht zusteht. Zusätzlich zu der ärztlichen Leitung kann eine kaufmännische Geschäftsführung integriert werden.Gründungsberechtigung: Nur zugelassene Ärzte, zugelassene Krankenhäuser, Erbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen sowie anerkannte Praxisnetze und gemeinnützige Träger, die aufgrund von Zulassung oder Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, dürfen ein MVZ gründen. Dies gilt seit dem Inkrafttreten des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes (GKV-VStG) sowie des GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes (GKV-VSG). Die Gründungsmöglichkeit für Erbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen ist auf fachbezogene MVZ beschränkt. Auch Kommunen können ein MVZ gründen. Bestehende Einrichtungen, die in abweichender Trägerschaft stehen, genießen Bestandsschutz. Für sie gilt die Zulassung unabhängig von der Trägerschaft fort. Organisationsformen: Zulässige Rechtsformen sind die Personengesellschaft (Gesellschaft bürgerlichen Rechts, Partnerschaftsgesellschaft), die eingetragene Genossenschaft, eine Gesellschaft mit beschränkter Haftung oder eine öffentlich-rechtliche Rechtsform. Auch hier gilt die Bestandsschutzregelung für andere Organisationsformen. Mehrheitlich sind MVZ als Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR) oder als GmbH organisiert.Zulassung und Bedarfsplanung: Die Zulassung eines MVZ wie auch die Genehmigung zur Anstellung von Ärzten erfolgt auf Antrag durch den jeweiligen Zulassungsausschuss für den Ort der Betriebsstätte („Niederlassung“). Vor der Zulassung werden die Zulassungsvoraussetzungen überprüft. Sind die Voraussetzungen erfüllt, so muss der Zulassungsausschuss die Gründung eines MVZ genehmigen. Jedoch unterliegt das MVZ ebenso wie alle Vertragsärzte der Bedarfsplanung nach § 103 SGB V. Die Zulassung des Zentrums sowie die spätere Anstellung weiterer Ärzte sind nur möglich, wenn keine Zulassungsbeschränkungen vorliegen. Liegt eine Sperrung vor, dann:

können bis dahin zugelassene Vertragsärzte auf ihre Einzelzulassung zugunsten eines MVZ verzichten, um sich in diesem MVZ anstellen zu lassen. Der Vertragsarztsitz wird somit vom Zentrum übernommen (§ 103 Abs. 4a SGB V). Diese Variante wird gewählt, wenn andere Leistungserbringer als Vertragsärzte, z. B. ein Krankenhaus, ein MVZ gründen wollen. In diesem Fall ist die Anstellung des Arztes durch den Zulassungsausschuss zu genehmigen. Das Anrecht besteht allerdings nur, wenn „Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem nicht entgegenstehen“. Diese Regelung erlaubt den Zulassungsausschüssen, den Wechsel eines Vertragsarztes in ein MVZ zu verbieten, um ein Versorgungsdefizit am bisherigen Sitz zu verhindern.Die Anstellung in einem MVZ wird oft von älteren Ärzten bevorzugt. Das Bundessozialgericht (BSG) hat die Voraussetzungen für den Verzicht auf Zulassung gegen Anstellung von Vertragsärzten in einem Urteil konkretisiert. Hintergrund war die bisherige Praxis, wonach Vertragsärzte vor ihrem Ruhestand oft nur wenige Monate in einem MVZ tätig waren. Nach Meinung des BSG steht das Recht zur Nachbesetzung einer in das MVZ eingebrachten Stelle dem MVZ nur zu, wenn der Arzt dort wenigstens drei Jahre tätig war, oder, wenn er früher ausscheidet, ursprünglich die Absicht hatte, dort mindestens drei Jahre tätig zu sein. In der Folge muss der angestellte Arzt regelhaft zumindest 3 Jahre dort arbeiten, bevor die Stelle vom MVZ mit einem anderen anzustellenden Arzt nachbesetzt werden darf. Eine schrittweise Reduzierung des Beschäftigungsumfangs aus Altergründen um eine Viertelstelle in Abständen von einem Jahr ist indessen unschädlich (vgl. BSG Urt. v. 04.05.2016, Az: B 6 KA 21/15 R.).

kann sich ein MVZ im Fall einer Praxisnachfolge um die Fortführung der Praxis – unter Einhaltung der Bedingungen der Ausschreibung und Auswahl des Zulassungsausschusses – bewerben (Teilnahme des MVZ an einem Nachbesetzungsverfahren; § 103 Abs. 4 und 4c SGB V).

▶ Abb. 2.5 zeigt verschiedene Variationen der Etablierung eines MVZ unter Berücksichtigung der Bedarfsplanung.Ende der Zulassung: Die Zulassung eines medizinischen Versorgungszentrums endet mit:

dem Wirksamwerden eines Verzichts

der Entziehung der Zulassung

der Auflösung

dem Ablauf des Befristungszeitraumes

dem Wegzug eines zugelassenen medizinischen Versorgungszentrums aus dem Bezirk des Vertragsarztsitzes

Zulassungsmöglichkeiten eines MVZ.

Abb. 2.5

Apparategemeinschaft (partielle Praxisgemeinschaft) Zu den Organisationsgemeinschaften zählen auch die Apparategemeinschaften. Hier schließen sich Ärzte zusammen, um kostspielige medizinisch-technische Einrichtungen und Geräte gemeinsam zu nutzen, z. B. einen Computertomografen. Eine Sonderform der Apparategemeinschaft ist die Laborgemeinschaft.

Medizinische Kooperationsgemeinschaft Vertragsärzte können sich auch mit Angehörigen anderer Fachberufe zur kooperativen Berufsausübung in sog. medizinische Kooperationsgemeinschaften zusammenschließen (§ 23b MBO-Ä). Kooperationsgemeinschaften können gegründet werden mit Zahnärzten, Psychologen, Biologen, Sozialpädagogen, Logopäden, Ergotherapeuten, Diätassistenten etc. Die medizinische Kooperationsgemeinschaft ist in der Form einer Partnerschaftsgesellschaft, in der Rechtsform einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts oder einer juristischen Person des Privatrechts (GmbH, Aktiengesellschaft) erlaubt. Ein Beispiel aus der Praxis ist die Kooperation von Gynäkologen und Biologen im Rahmen der künstlichen Befruchtung.

Praxisverbund/Praxisnetz Die rechtliche Grundlage für Praxisnetze bildet die Musterberufsordnung-Ärzte (MBO-Ä). Die Anerkennung und Förderung von Praxisnetzen ist in Paragraf 87b SGB V geregelt. Ärzte schließen sich zu Praxisverbünden zusammen, um gemeinsame Versorgungs- und Wirtschaftsziele zu verwirklichen, z. B. die Verbesserung der regionalen Patientenversorgung, den gemeinschaftlichen Einkauf oder die Realisierung eines gemeinsamen Qualitätsmanagements. Hierbei kann auch mit Angehörigen anderer Heilberufe kooperiert werden. So kann eine Zusammenarbeit mit Krankenhäusern helfen, die lokale Versorgung über Schnittstellen hinweg zu stärken. Die einzelnen Praxen bleiben nach wie vor selbstständig, arbeiten jedoch nach selbstdefinierten Regeln mit den anderen „Netzmitgliedern“ zusammen. Die Bedingungen der Kooperation sind in einem schriftlichen Vertrag festzulegen und der jeweils zuständigen Ärztekammer einzureichen. Als Rechtsform für ein Praxisnetz ist die Gesellschaft des bürgerlichen Rechtes, der eingetragene Verein, die eingetragene Genossenschaft oder eine Gesellschaft mit beschränkter Haftung möglich. Die Wahl der Rechtsform ist vom Zweck des Praxisnetzes oder von der Zahl der Netzärzte abhängig.

Jobsharing-Praxis Eine Option, in einem gesperrten Gebiet vertragsärztlich zu arbeiten, ist das Jobsharing. Das Jobsharing ist als Kooperationsform zur Praxisübergabe geeignet. Ein weiterer Antrieb kann auch die bessere Vereinbarkeit von Familie und Beruf sein.Bei dieser Form des Zusammenschlusses teilt sich ein bereits zugelassener Vertragsarzt (der sog. „Senior“) seinen Versorgungsauftrag mit einem weiteren Arzt (dem sog. „Junior“). Job-Sharing ist nur unter Ärzten der gleichen Fachrichtung möglich. Der Job-Sharer kann neue Leistungen in das bisherige Praxisspektrum einbringen.