Leitfaden Qualitätsmanagement im Krankenhaus E-Book

Heidemarie Haeske-Seeberg

• Herausgeber: Kohlhammer Verlag
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch
• Veröffentlichungsjahr: 2021

Seitenzahl: 89

Beschreibung

Das Werk zitiert alle für Krankenhäuser relevanten Bestandteile der Qualitätsmanagement-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 15. September 2015 sowie die seither erschienenen Ergänzungen. Es bietet für jede Anforderung kurze Hinweise und Beispiele für die Umsetzung und verfolgt dabei den Anspruch, Denkanstöße für die Interpretation der Richtlinie zu geben. Dazu verweist es an zahlreichen Stellen auf Materialien, die helfen, einzelne Anforderungen und deren Konzeption und Umsetzung zu unterstützen. Damit erschließt es auf kompakte Art und Weise einen Zugang zu relevanten und meist öffentlich zugänglichen, weiterführenden Quellen. Das Buch ist damit geeignet für den Einstieg in das Qualitätsmanagement. Es hilft aber auch, die Terminologie der Qualitätsmanagement-Richtlinie für diejenigen zu übersetzen, die sich bisher eher an der Begriffswelt der DIN EN ISO 9001 orientiert haben.

Leseprobe

Die Autorin

Frau Dr. med. Heidemarie Haeske-Seeberg wurde 1957 geboren, ist seit 1987 nach einem Studium der Humanmedizin in Münster als Ärztin approbiert, hat 1987 in Münster promoviert, war von 1988–1996 bei der Ärztekammer Westfalen-Lippe als Abteilungsleiterin Qualitätssicherung tätig. Sie ist Gründungsmitglied und war langjährig Geschäftsführerin der Gesellschaft für Qualitätsmanagement in der Gesundheitsversorgung e. V. sowie Beirats- und Vorstandsmitglied des Aktionsbündnisses Patientensicherheit. Sie war von 1996–2000 wissenschaftliche Mitarbeiterin des Deutschen Krankenhausinstitutes, wo sie die Servicestelle Qualitätssicherung leitete. Anschließend war sie als leitende Auditorin bei Lloyds Register Quality Assurance, Köln/Hamburg, und Geschäftsführerin des Instituts für Ausbildung, Beratung und Unternehmensentwicklung in der Gesundheitsversorgung in Hamburg tätig. Seit 2001 ist sie Bereichsleiterin Qualitätsmanagement und klinisches Risikomanagement bei der Sana Kliniken AG in Ismaning bei München. Als Mitautorin des Qualitätsportals Qualitätskliniken.de und Mitglied des wissenschaftlichen Beirates und verschiedener Arbeitsgruppen der Initiative Qualitätsmedizin e. V. engagiert sie sich für die Weiterentwicklung von Qualitätsvergleichen und Peer Reviews. In mehreren Kommissionen und Arbeitsgruppen der Deutschen Krankenhausgesellschaft prägt sie die Positionen der Krankenhausträger in Sachen Qualitätsmanagement (QM) und Qualitätssicherung (QS) mit. Sie ist Dozentin an verschiedenen Universitäten und Autorin weiterer Bücher und zahlreicher Buchbeiträge. Seit 2021 ist sie Vorsitzende der Gesellschaft für Qualitätsmanagement in der Gesundheitsversorgung e. V. (GQMG).

Bereits von 20 Jahren erschien die erste Auflage ihres Standardwerkes »Handbuch Qualitätsmanagement im Krankenhaus – Strategien, Analysen, Konzepte«, dessen dritte und wesentlich erweiterte Auflage im Januar 2021 vorgelegt wurde.

Heidemarie Haeske-Seeberg

Leitfaden Qualitätsmanagement im Krankenhaus

Umsetzungshinweise entlang der Qualitätsmanagement-Richtlinie des G-BA

Verlag W. Kohlhammer

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1. Auflage 2022

Alle Rechte vorbehalten

© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:

ISBN 978-3-17-041576-8

E-Book-Formate:

pdf:           ISBN 978-3-17-041577-5

epub:        ISBN 978-3-17-041578-2

Inhalt

Vorwort

Teil A   Sektorenübergreifende Rahmenbestimmungen für die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement

§ 1 Ziele des Qualitätsmanagements

§ 2 Grundlegende Methodik

§ 3 Grundelemente

§ 4 Methoden und Instrumente

Teil B   Sektorspezifische Konkretisierungen der Rahmenbestimmungen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements I. Stationäre Versorgung

§ 2 Bestimmung zu einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen

§ 5 Dokumentation

§ 1 Qualitätsmanagement in der stationären Versorgung

§ 4 Methoden und Instrumente

Schlusswort

Literaturverzeichnis

Vorwort

Dieser kleine Leitfaden zitiert alle für Krankenhäuser relevante Bestandteile der Qualitätsmanagement-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 15. September 2015 sowie die seither erschienenen Ergänzungen. Er bietet für jede Anforderung der Richtlinie kurze Hinweise für die Umsetzung. Er hat den Anspruch, Denkanstöße für die Interpretation der Richtlinie zu geben. Dazu verweist er an verschiedenen Stellen auf Materialien, die helfen, einzelne Anforderungen und deren Konzeption und Umsetzung zu unterstützen. Er enthält jedoch auch, eingebettet in den Text bzw. angefügt in einem Anhang, eigene Beispiele für die praktische Umsetzung.

Der Leitfaden ersetzt jedoch kein umfassendes Lehrbuch zum Qualitätsmanagement, wie etwa das Handbuch Qualitätsmanagement im Krankenhaus1. Er hat nicht den Anspruch, alles Wissenswerte zu enthalten, dass für einen Qualitätsmanagementbeauftragten wichtig und notwendig ist. Das notwendige Rüstzeug für die Steuerung der Entwicklung und Umsetzung eines QM-Systems in einem Krankenhaus geht weit über das hier vermittelte Wissen hinaus. Er ist jedoch dafür gedacht, durch den Verweis auf eine Fülle weiterführender Literatur relevante Ansatzpunkte für die kompetente Vertiefung der Themenbereiche zu bieten. Damit vermittelt er für Qualitätsmanagementbeauftragte, die das von ihnen zu konzipierende Qualitätsmanagementsystem weiterentwickeln möchten, einen guten Zugang zu weiterführenden Anregungen.

Der Leitfaden ist gut geeignet, für Studenten verschiedener Studienfächer oder Ärzte im Rahmen ihrer Facharztausbildung weite Teile des dafür notwendigen Wissens zu vermitteln. Zudem kann er Führungskräften im Krankenhaus als Blaupause dienen, wenn sie sich vergewissern wollen, ob die Einrichtung, für die sie Verantwortung tragen, die Anforderungen des G-BA im Hinblick auf das QM erfüllt. Er bildet also für den Einsteiger in das Thema Qualitätsmanagement einen Denkanstoß mit praxisorientierten Akzenten. Die weiterführenden Informationen, auf die verwiesen wird, sind ganz überwiegend kostenlos und barrierefrei im Internet verfügbar.

Obwohl sich die Gliederung des Leitfadens an der QM-RL des G-BA orientiert ist er geeignet, auch für Angehöriges aus anderen deutschsprachigen Ländern einen guten Einstieg in das Thema Qualitätsmanagement im Krankenhaus zu bieten.

Die Qualitätsmanagement-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses

Die Qualitätsmanagement-Richtlinie (QM-RL) des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist für Krankenhäuser eine verbindliche Grundlage für die Einrichtung eines Qualitätsmanagementsystems. Sie geht zurück auf den §135a Absatz 2 Nummer 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuches (SGB V).

Sie wurde im Dezember 2015 vom G-BA in einer Erstfassung verabschiedet und trat mit der Veröffentlichung im Bundesanzeiger (BAnz AT 15.11.2016 B2) am 16. November 2016 in Kraft2. Im Juli 2020 wurde die QM-RL um die Anforderung erweitert, Schutzkonzepte für Kinder und Jugendliche in medizinischen Einrichtungen zu implementieren3. Im September 2020 wurden die bereits in der Fassung von 2015 enthaltenen Regelungen zur postoperativen Schmerztherapie konkretisiert4.

Die QM-RL ist sektorübergreifend gestaltet. Sie besteht aus einem Teil A, der sektorenübergreifende Rahmenbestimmungen für die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement für VertragsärztInnen, VertragspsychotherapeutInnen, medizinische Versorgungszentren, VertragszahnärztInnen sowie im Krankenhausbedarfsplan zugelassene Krankenhäuser enthält. Ergänzt wird er durch einen Teil B, in dem sektorspezifische Konkretisierungen vorgenommen werden. Durch diese Aufteilung werden Themen z. B. im sektorspezifischen Teil weiter spezifiziert. Dadurch entsteht leider kein logischer Aufbau der Beschreibung der Elemente eines QM-Systems, was die Übersichtlichkeit nicht verbessert. Aus praktischen Erwägungen wurde die Reihenfolge der Anforderungen der Richtlinie deshalb an wenigen Stellen verändert, um sektorübergreifende und –spezifische Anforderungen gemeinsam behandeln zu können.

In § 2 werden Gedanken zur grundlegenden Methodik formuliert, § 3 zeigt Grundelemente des QM auf. Die Richtlinie beschreibt Rahmenbedingungen und Eckpunkte, lässt jedoch die konkrete Ausgestaltung eines QM-Systems und der einzelnen Instrumente weitgehend offen. In den folgenden Kapiteln sollen Beispiele für die Umsetzung der Anforderungen der QM-RL aufgezeigt werden. Wie in der Richtlinie beschrieben, ist dies nur eine Möglichkeit der Umsetzung. Zahlreiche andere Ausgestaltungen sind denkbar. Viele Paragrafen erlauben einen großen Interpretationsspielraum, der auch genutzt werden sollte.

Gerade einigen Abschnitten in den § 4 Methoden und Instrumente und § 5 Dokumentation können ganz unterschiedliche Instrumente zugeordnet werden, als sie in diesem Leitfaden vorgenommen wurden. In vielen Gesundheitseinrichtungen wurden, der Kultur und den Gegebenheiten der Einrichtungen entsprechend, andere Interpretationen der Richtlinie vorgenommen und entsprechende Lösungen erarbeitet und umgesetzt. Das hat selbstverständlich seine Berechtigung.

§ 6 der Richtlinie beschreibt in der Fassung vom Dezember 2015 und in der Aktualisierung vom Juli 2020 die weiteren Aufgaben des G-BA zur Beauftragung des IQTIG, um Konzepte für die Erhebung und Darlegung des Stands der Umsetzung und Weiterentwicklung von einrichtungsinternem Qualitätsmanagement zu erarbeiten und umzusetzen. Dieser Paragraf enthält keine Anforderungen an das QM-System eines

Abb. 1: Auszug aus dem Qualitätsbericht des Sana Klinikum Lichtenberg

Krankenhauses und wird deshalb in diesem Leitfaden nicht dargestellt.

Im § 7 Übergangsregelungen der Richtlinie wird gefordert, dass Krankenhäuser in ihren Qualitätsberichten nach § 136b Absatz 1 Nummer 3 SGB V über den jeweiligen Stand der Umsetzung und Weiterentwicklung des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements zu berichten haben. Dies wird im Ergänzungsbeschluss vom Juli 2020 mit geringfügig veränderter Formulierung bestätigt. Damit gewinnt die Darstellung des QM-Systems im Qualitätsbericht an Bedeutung. Anhand eines Auszuges aus dem Qualitätsbericht des Sana Klinikum Lichtenberg5 kann gezeigt werden, dass das Vorhandensein und die Umsetzung verschiedener Methoden und Instrumente und Anwendungsbereiche aus der QM-RL berichtet werden müssen (Abb. 1).

Die zitierten Auszüge aus der Richtlinie sind im Text grau hinterlegt und kursiv gesetzt.

Heidemarie Haeske-Seeberg

München, im August 2021

1     Haeske-Seeberg H.: Handbuch Qualitätsmanagement im Krankenhaus, 3. überarbeitete und erweiterte Auflage Kohlhammerverlag 2021.

2     Gemeinsamer Bundesausschuss (o. D.): (https://www.g-ba.de/downloads/62-492-129 6/QM-RL_2015-12-17_iK-2016-11-16.pdf, Zugriff am 16.02.2019).

3     Gemeinsamer Bundesausschuss (o. D.): (https://www.g-ba.de/downloads/39-261-437 9/2020-07-16_QM-RL_Vorgaben-aktueller-Stand_BAnz.pdf, Zugriff am 01.03.2021).

4     Gemeinsamer Bundesausschuss (o. D.): (https://www.g-ba.de/downloads/39-261-4461/2020-09-17_QM-RL_Einfuehrung-Schmerzmanagment_BAnz.pdf, Zugriff am 01.03.2021).

5     Sana Klinikum Berlin Brandenburg GmbH (o. D.): (https://www.sana.de/media/Kli niken/lichtenberg/1-medizin-pflege/worauf-wir-wert-legen/Qualitaetsbericht_2018_S ana_Klinikum_Lichtenberg.pdf, Zugriff am 14.03.2021).

Teil A  Sektorenübergreifende Rahmenbestimmungen für die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement

§ 1 Ziele des Qualitätsmanagements

Unter Qualitätsmanagement ist die systematische und kontinuierliche Durchführung von Aktivitäten zu verstehen, mit denen eine anhaltende Qualitätsförderung im Rahmen der Patientenversorgung erreicht werden soll. Qualitätsmanagement bedeutet konkret, dass Organisation, Arbeits- und Behandlungsabläufe festgelegt und zusammen mit den Ergebnissen regelmäßig intern überprüft werden. Gegebenenfalls werden dann Strukturen und Prozesse angepasst und verbessert.

In der QM-RL werden verschiedene Ziele für das QM beschrieben:

•  bewusste Patientenorientierung

•  größtmögliche Patientensicherheit

•  Organisationsentwicklung

•  Berücksichtigung der Perspektive der an der Gesundheitsversorgung beteiligten Akteure

Im § 1 der Richtlinie wird eine Art Definition formuliert. Diese ähnelt durchaus Definitionen, die z. B. in der DIN EN ISO 90006 gefunden werden:

»Alle Tätigkeiten des Gesamtmanagements, die im Rahmen eines QM-Systems die Qualitätspolitik, die Ziele und Verantwortungen festlegen sowie diese durch Mittel wie Qualitätsplanung, Qualitätslenkung, Qualitätssicherung/QM-Darlegung und Qualitätsverbesserung verwirklichen.«

Gleichzeitig soll die Ausrichtung der Abläufe an fachlichen Standards, gesetzlichen und vertraglichen Grundlagen in der jeweiligen Einrichtung unterstützt werden.

In dieser Passage des § 1 wird die Beziehung des QM zur evidenzbasierten Medizin und Pflege formuliert, die zweifellos besteht. Gerade medizinische Prozesse sollten sich an Leitlinien wissenschaftlicher Gesellschaften orientieren, wie sie im Leitlinienportal des AWMF7 veröffentlicht werden. Pflegerische Prozesse sollten sich an wissenschaftlichen Pflegestandards orientieren, wie sie vom DNQP erarbeitet und veröffentlicht werden8.

Und selbstverständlich sollten im Krankenhaus in jedem Prozess ggf. bestehende gesetzliche Vorgaben beachtet werden. Die Fülle ist allerdings so groß, dass dies eine echte Herausforderung darstellt. Allein für das QM existieren zahlreiche Vorgaben in verschiedenen Gesetzen. Die hier aufgezeigten stellen jedoch auch nur eine Auswahl dar:

•  Heilberufsgesetze der Länder

•  Vertragsarztrecht

•  Medizinproduktegesetz

•  Verordnung über den Schutz vor Schäden durch Röntgenstrahlen (Röntgenverordnung)

•  Gesetz über die Spende, Entnahme und Übertragung von Organen (Transplantationsgesetz)

•  Gesetz zur Regelung des Transfusionswesens (Transfusionsgesetz)

•  Arzneimittelgesetz

•  Berufsordnungen der Ärztekammern

•  Weiterbildungsordnungen der Ärztekammern

•  Richtlinien der Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung

•  Regelungen zum Arbeitsschutz

•  Gesetz zur Qualitätssicherung und zur Stärkung des Verbraucherschutzes in der Pflege (Pflege-Qualitätssicherungsgesetz)

•  Strahlenschutzgesetz

•  Organspendegesetz

•  Implantateregistergesetz