Los siete duelos de la migración y la interculturalidad E-Book

Joseba Achotegui

• Herausgeber: Ned Ediciones
• Kategorie: Geisteswissenschaft
• Sprache: Spanisch
• Veröffentlichungsjahr: 2022

Seitenzahl: 384

Beschreibung

¿Cómo incide la migración en la vida de las personas? ¿Todos los inmigrantes viven este proceso de la misma manera? ¿Cuáles son las dificultades para las familias que dejan atrás? ¿Qué cambios supone para la sociedad en la que deberán empezar desde cero? El impacto de la migración es un elemento clave para entender la historia de la humanidad. El desplazamiento, tanto individual como en grupo, ha sido determinante en la supervivencia de los seres humanos. Sin embargo, en los últimos tiempos palabras como «inmigrante» o «refugiado» han sido, con frecuencia, problematizadas. El proceso migratorio es un fenómeno complejo con retos para los sujetos y las comunidades. Con más de treinta años de experiencia en la atención clínica y psicosocial a inmigrantes y refugiados, el psiquiatra Joseba Achotegui responde a éstas y más preguntas, mientras desarrolla en profundidad la reputada teoría de los siete duelos de la migración que formuló en el año 1995: familia y seres queridos, lengua, cultura, tierra, estatus social, grupo de pertenencia y riesgos físicos, factores que analiza desde la perspectiva del inmigrante y del autóctono, para entender qué incide en los procesos de migración, interculturalidad y salud mental.

Leseprobe

Los siete duelos de la migración y la interculturalidad

©Joseba Achotegui, 2022

Diseño de cubierta: Juan Pablo Venditti

Derechos reservados para todas las ediciones en castellano

© Ned ediciones, 2022

Primera edición: junio, 2022

Preimpresión: Moelmo SCP

www.moelmo.com

eISBN:978-84-18273-61-2

La reproducción total o parcial de esta obra sin el consentimiento expreso de los titulares delcopyrightestá prohibida al amparo de la legislación vigente.

Ned Ediciones

www.nedediciones.com

Índice

Agradecimientos

Introducción

Primera parte La elaboración del estrés y del duelo como fundamentos de la salud mental

Capítulo 1. Perspectiva biológica del estrés y del duelo: la neuroprogresión

Inflamación crónica de bajo nivel o metainflamación – Incremento del estrés oxidativo – Hiperactivación del eje hipotálamo-hipófisis-médula suprarrenal – Alteraciones del funcionamiento de las mitocondrias – Alteraciones de la inmunidad – Alteraciones de la permeabilidad intestinal y de la flora intestinal vinculadas a procesos de tipo epigenético

Capítulo 2. ¿Qué entendemos por estrés?

El estrés como proceso de mediación entre una situación problemática y la respuesta definitiva – Estrés agudo y crónico – El estrés en las medicinas clásicas – La concepción psicosocial de las medicinas tradicionales – La aparición del término estrés en la terminología científica – El surgimiento de la psiquiatría comunitaria – Crítica psicosocial al concepto de estrés occidental – Estrés, duelo y salud

Capítulo 3. ¿Qué entendemos por duelo?

El duelo en el diagnóstico psiquiátrico del DSM-V y la CIE-10. Los códigos Z – El duelo desde la perspectiva evolucionista – El duelo desde la perspectiva psicoanalítica

Capítulo 4. Estrés y duelo como factores de riesgo en la salud mental

Factores de riesgo. Perspectiva epidemiológica – Vulnerabilidad yestresores en el estrés y el duelo migratorio – La vulnerabilidad comofactor de riesgo más relevante desde la perspectiva psicopatogénica

Segunda parteEl duelo migratorio: la aplicación del concepto de duelo a la migración Los siete duelos de la migración y la interculturalidad

Capítulo 1. El duelo por la familia y los seres queridos

Características del duelo por la familia – Evaluación del duelo por la familia y los seres queridos – Intervención en el duelo por la familia – La interculturalidad en el duelo por la familia

Capítulo 2. El duelo por la lengua

Características del duelo por la lengua – Evaluación del duelo por la lengua – Intervención en el duelo por la lengua – La interculturalidad en el duelo por la lengua

Capítulo 3. El duelo por la cultura

Características del duelo por la cultura – Evaluación del duelo porla cultura – Intervención en el duelo por la cultura – La interculturalidad en el duelo por la cultura

Capítulo 4. El duelo por la tierra

Características del duelo por la tierra – Evaluación del duelo por la tierra – Intervención en el duelo por la tierra – La interculturalidad en el duelo por la tierra

Capítulo 5. El duelo por el estatus social

Características del duelo por el estatus social – Evaluación del duelopor el estatus social – Intervención en el duelo por el estatus social – La interculturalidad en el duelo por el estatus social

Capítulo 6. El duelo por el grupo de pertenencia

Características del duelo por el grupo de pertenencia – Evaluacióndel duelo por el grupo de pertenencia – Intervención en el duelo por el grupo de pertenencia – La interculturalidad en el duelo por el grupo de pertenencia

Capítulo 7. El duelo por los riesgos físicos

Características del duelo por los riesgos físicos – Evaluación delduelo por los riesgos físicos – Intervención en el duelo por losriesgos físicos – La interculturalidad en el duelo por los riesgos físicos

Tercera parte Test de la resiliencia a los siete duelos de la migración

Cuestionario de evaluación

Bibliografía

Agradecimientos

Quiero dar las gracias a María Isabel Calvo, a Alejandra Carrasco y a todos los compañeros y compañeras del SAPPIR (Servicio de Atención Psicopatológica y Psicosocial a Inmigrantes y Refugiados) de la Fundació Hospital Sant Pere Claver. Gracias también a David Clusa, director del Servicio de salud mental de la institución por su incansable apoyo al proyecto de ayuda en salud mental a los inmigrantes; a Carles Descalzi, gerente de la Fundació Hospital Sant Pere Claver, así como a todo el equipo de comunicación de la institución.

Mi agradecimiento al GASIR (Grupo para la Asistencia Sanitaria a Inmigrantes y Refugiados), asociación creada en los años noventa y presidida por Jordi Font y Carles Ballús, a la que pertenezco y de la que forman parte Francesc Vilurbina, Josep Ballester, Àngel Aguilar, Lluís Recolons y Ramon Balaguer, por su implicación con los inmigrantes más vulnerables.

Gracias también a todos los compañeros que han apoyado y difundido mi trabajo: Rachid Bennegadi, de la Universidad de París V; los compañeros de la Universidad de Berkeley, Xochtil Castaneda, Liliana Osorio y Marc Schenker; los compañeros de la Universidad de Stanford, Eunice Rodríguez y Juan Luna; Marius Koga, de la Universidad de California en Davis; María Alba Díaz y Carl Stempel, de la Universidad de San Francisco; Yu Abe, de la Universidad de Tokio, y Luca Pandolfi, de la Universidad Urbaniana de Roma. Y gracias a los compañeros de la Asociación Mundial de Psiquiatría (WPA) por el trabajo que hemos de­sarrollado juntos en los ocho años en los que ejercí como Secretario de la Sección de Psiquiatría Transcultural.

Mi agradecimiento a los compañeros y compañeras de la Red Atenea, especialmente a José López, de Perú; a Nélida Tanaka, de Japón; a Itzel Eguiluz, de México; a María Elena Ferrer, Liliana Osorio y Alba Lucía Díaz, de Estados Unidos; a las compañeras italianas Leticia Marín y Ana Andón; a los compañeros españoles María José Rebelo, Salvatore Cosentino, Carolina Zanolla, Jorge Correa, Isla Montoya y Ezequiel Pacino; a Pitti Djida, del Camerún; a Renato Malta, de Alemania, y a Leticia Reyes, de Bélgica.

Gracias a los compañeros de la Facultad de Psicología de la Universidad de Barcelona por su apoyo a mi trabajo en el área de la migración y la salud mental, especialmente a Toni Talarn, Ana Tuset, María Jayme, Antonio Andrés Pueyo y Antonio Solanas. A los compañeros del Ulysses Syndrome Institute de Londres, especialmente a Dori Espeso y Nancy Liscano, así como a Mireia León, Javier Moreno, Daniel Kutcher y Montse Fontboté, por su apoyo al proyecto. A los compañeros de la Red Atenea de Londres, Ana María Florín, María Lindford, Juan Pimienta y Yerson Herrera.

Gracias igualmente a Xabier Irujo, de la Universidad de Reno, y a las compañeras de la Facultad de Psicología de la Universidad del País Vasco Nekane Basabe, Karmele Etxebarria, Edurne Elorriaga y Cristina Taboada, así como a Iñaki Márkez, director de la revista Norte de Salud Mental.

Y, de un modo muy especial, gracias a Ander, a Dori y a ama.

Introducción

La temática de la salud mental y la migración ha ido adquiriendo cada vez más relevancia en el mundo actual. Por un lado, por las crecientes facilidades para la movilidad que ha traído consigo la globalización; por otro lado, por las innumerables dificultades que los gobiernos de todo el mundo ponen a la migración de millones de personas con rentas bajas.

Paradójicamente, hoy, cuando moverse por el planeta es cada vez más fácil y menos dificultades hay para emigrar, más barreras y muros se levantan en todo el mundo contra la migración.

Migrar es un cambio vital no exento de tensiones. Desde la perspectiva psicológica, estas dificultades se recogen en los conceptos de «estrés» y «duelo migratorio», pero en el contexto actual estas tensiones son de gran intensidad para millones de inmigrantes y acaban afectando a su salud mental.

Para mí es muy importante publicar este libro, porque las teorías del duelo migratorio y de los siete duelos de la migración constituyen la base, los cimientos, de mis planteamientos sobre la migración y la salud mental. Son los fundamentos del concepto de síndrome del inmigrante con estrés crónico y múltiple o síndrome de Ulises, que acuñé en el año 2002, y de la escala Ulises, del año 2007.

En realidad, tendría que haber escrito este libro antes que los anteriores, La inteligencia migratoria (2017) y El síndrome de Ulises (2020), publicados en esta misma editorial. La teoría de los siete duelos de la migración que planteo aquí la describí en 1995 y este modelo ha estado en la base de mis posteriores trabajos. Sin embargo, he ido posponiendo hasta hoy su redacción por haber dedicado mis esfuerzos en los últimos años a la presentación y difusión del síndrome de Ulises, a la constitución del Ulysses Syndrome Institute de Londres, a la puesta en marcha de la Red Atenea (red global de ayuda a los inmigrantes en situación extrema), así como al trabajo en la secretaría de la Sección Transcultural de la Asociación Mundial de Psiquiatría.

En este libro planteo un análisis del ámbito que abarcan los duelos de la migración, que se puede resumir en la existencia de siete grandes áreas que van desde la temática familiar hasta la temática cultural y social.

Esta teoría de los siete duelos ha sido recogida en numerosos trabajos de distintos colegas, y he observado que no siempre se ha hecho un buen uso de mis planteamientos, lo cual ha significado una motivación extra para escribir este libro. Además, me he encontrado en ocasiones con que, en una mesa redonda o en un debate, alguien ha explicado mi modelo de los siete duelos de modo literal, sin citarme, porque desconocía mi autoría; lo había leído en otro lugar, sin las referencias pertinentes. En este sentido, la aceptación que ha tenido el modelo es un estímulo añadido para la publicación de este libro, en el que desarrollo ampliamente las características de cada uno de los siete duelos.

Asimismo, planteo no solo la perspectiva del inmigrante que vive los duelos de la migración, sino también la mirada de la sociedad de acogida. La migración es un fenómeno social, un hecho que afecta a toda la sociedad, tanto al inmigrante como al autóctono, que ve modificado su mundo por la llegada de los inmigrantes. Este es el caso, por ejemplo, de las vivencias de las familias autóctonas ante la llegada de una persona con otra cultura y otra religión. En definitiva, me centro también en el punto de vista de la interculturalidad.

Otro planteamiento importante está relacionado con la perspectiva biopsicosocial. Así, intento abordar el estrés y el duelo migratorio desde un punto de vista muy amplio, que va desde la biología —que incluye los conocimientos genéticos y la biología molecular— hasta la biopolítica o los estudios culturales con relación al modelo social en el que se integran los inmigrantes, o los estudios poscoloniales para hablar del contexto histórico y social en el que tiene lugar la migración; sin olvidar, por supuesto, los planteamientos psicológicos relacionados con la expresión y la elaboración del estrés y el duelo migratorio.

Primera parte La elaboración del estrés y del duelo como fundamentos de la salud mental

En esta parte analizaremos los conceptos de «estrés» y de «duelo», ya que se trata de dos términos emparentados, de dos caras de la misma moneda, fundamentales para comprender, desde la perspectiva de la migración, tanto el área de la salud mental como el área del trastorno mental.

Al estudiar las relaciones entre el medio y la salud, física y mental, los conceptos de estrés y de duelo son esenciales, puesto que constituyen la llave que comunica las dos áreas de estudio de este libro. Es más, las únicas variables que relacionan ambas áreas, el área de la migración y el área de la salud mental, son, precisamente, el estrés y el duelo migratorio.

Capítulo 1 Perspectiva biológica del estrés y del duelo: la neuroprogresión

La relación entre estrés, duelo y salud, que incluye la salud mental, es recogida en una de las más recientes e interesantes líneas de investigación sobre los aspectos biológicos del trastorno mental, la denominada «neuroprogresión»,1 una línea de trabajo que considera que el estrés, el duelo y las tensiones que viven las personas son la causa de una serie de alteraciones biológicas que se expresan tanto a nivel físico como a nivel mental. El concepto de neuroprogresión es muy significativo porque establece un continuum entre el estrés, el duelo y los trastornos físicos y mentales, que se manifiestan en todo el organismo, con el propósito de adaptarse a una situación de desequilibrio y tensión, movilizando una serie de procesos que se indican seguidamente.

1.1. Inflamación crónica de bajo nivel o metainflamación

La inflamación es una respuesta básica del organismo ante agresiones, lesiones, infecciones y situaciones de tensión, estrés, duelo, fatiga o hambre. Se aprecia tanto en las enfermedades cardiovasculares como en los trastornos mentales.

En el sistema nervioso, esta inflamación crónica, proveniente de las vivencias de tensión, dificulta la plasticidad neuronal, fundamental para la adaptación. La inflamación se expresa con una elevada actividad de las citoquinas proinflamatorias (como las chemoquinas, las interleuquinas y los interferones, especialmente las citoquinas IL-6, IL-17, IL-1B, y la proteína C reactiva). Las citoquinas pasan directamente la barrera hematoencefálica y afectan al funcionamiento de los neurotransmisores, especialmente a la serotonina, debido a la activación de la indolamina 2,3-dioxigenasa y la kumerina monooxigenasa.

Se calcula que en el ventrículo lateral y en el giro dentado del hipocampo se generan diariamente unas setecientas neuronas nuevas. Si se cronifican las situaciones de estrés y de duelo, y los trastornos mentales, este proceso puede alterarse, lo que supone problemas en el funcionamiento neuronal y mental.

Además, las situaciones de estrés crónico se asocian a la disminución de la melatonina, que es un antiinflamatorio que facilita la regeneración neuronal.

1.2. Incremento del estrés oxidativo

Produce:

1. Una ruptura del balance entre la actividad oxidativa y las defensas antioxidativas (coenzima Q10, glutationa, superóxido dismutasa, melatonina).

2. Alteraciones del ARN y el ADN. La base guanina del ADN es especialmente sensible a la alteración por oxidación, y su afectación se relaciona con la menor expresión de numerosos genes, lo que incrementa la vulnerabilidad del sujeto. Se trata, pues, de un efecto epigenético.

3. Elevación de la superóxido dismutasa (SOD) y de la actividad de la catalasa, y menor nivel de antioxidantes exógenos.

Estos procesos biológicos que se observan en los trastornos físicos y mentales son similares a los que tienden a darse en el envejecimiento en condiciones normales, así como en el Parkinson y en el Alzheimer.

1.3. Hiperactivación del eje hipotálamo-hipófisis-médula suprarrenal

Provoca un incremento del nivel de corticoides. Hasta hace poco, a este factor se le daba más importancia que a los restantes, pero ahora sabemos que se encuentra al mismo nivel que ellos.

1.4. Alteraciones del funcionamiento de las mitocondrias

Si el incremento de la secreción de corticoides, consecuencia de las situaciones de estrés crónico, se produce de un modo continuado, afecta al funcionamiento mitocondrial con una disminución de la producción de adenosín trifosfato (ATP), una sustancia fundamental para la actividad celular. El estrés crónico también da lugar a un aumento de la actividad del inflamasoma NLRP3 y del TRYCAT, con las consiguientes alteraciones del funcionamiento mitocondrial.

1.5. Alteraciones de la inmunidad

Entre el sistema nervioso y el sistema inmunitario existen numerosas conexiones; una de las más importantes es el sistema de las citoquinas. Las situaciones de estrés también pueden dar lugar a procesos de tipo auto­inmunitario; por ejemplo, tiroide-autoinmunitario, que se ha relacionado con las alteraciones biológicas que se producen en el trastorno bipolar. Estas conexiones autoinmunitarias pueden ayudarnos a comprender mejor las relaciones entre el estrés crónico y el cáncer.

1.6. Alteraciones de la permeabilidad intestinal y de la flora intestinal vinculadas a procesos de tipo epigenético

Una de las observaciones que más llaman la atención actualmente es la de que el vientre es el segundo cerebro porque tiene una gran influencia en la salud mental y en el trastorno mental. Por supuesto, estos mecanismos actúan de modo interactivo y conjunto.

La neuroprogresión sostiene que es un error buscar los aspectos biológicos del trastorno mental en el cerebro, como es el caso del clásico planteamiento localizacionista, que pretendía encontrar un área del cerebro dañada en la que radicaba una lesión que daba lugar a la depresión o la psicosis. La investigación biológica sobre los trastornos mentales ha de buscar en todo el cuerpo, ya que la alteración biológica es global, tal como plantea la teoría de la neuroprogresión.

De todos modos, los elementos biológicos no constituyen sino una parte de los trastornos mentales, profundamente relacionados con aspectos sociales y con la estructuración de la información, la elaboración y el afrontamiento de los procesos psicológicos. Pero esa parte biológica es, sin duda, apasionante de investigar y conocer.

Tradicionalmente, el cerebro se ha visto como un órgano que funcionaba como aislado del organismo, protegido por la barrera hematoen­cefálica, una capa de células que selecciona el paso de sustancias hacia el cerebro. Sin embargo, numerosos datos muestran que, por ejemplo, en relación con los mecanismos de tipo inflamatorio, existe una alta permeabilidad y comunicación entre el cerebro y el resto del organismo.

En el trastorno mental se producen alteraciones en todo el cuerpo, a numerosos niveles, de modo simultáneo. Estas alteraciones son un intento del organismo de adaptarse a un contexto de tensión, y son comunes a las que aparecen en los infartos, la diabetes, las enfermedades autoinmunes, etcétera. Es decir, numerosos datos empíricos muestran que todos los trastornos físicos y mentales se encuentran profundamente emparentados a nivel biológico, lo que cuestiona la división radical entre lo físico y lo mental proveniente de la concepción cartesiana del mundo.

La cuestión sería saber por qué, cuando no es posible integrar la situación estresante o de duelo, en unas personas deriva hacia la patología médica (infarto, infección...) y en otras hacia el trastorno mental. En bastantes casos, incluso, hacia las dos vías a la vez.

El planteamiento de la neuroprogresión no está exento de contradicciones y límitaciones, pero es muy interesante porque amplía el campo de análisis y es coherente con los modelos psicosociales y comunitarios, los modelos psicoanalíticos evolucionistas, que siempre se habían opuesto al reduccionismo radical que caricaturizaba el trastorno mental como un mero fallo neuronal, totalmente ajeno a la biografía y a las vivencias de las personas, sin tener en cuenta su contexto social y los procesos de elaboración psicológica.

La teoría de la neuroprogresión pone como ejemplo de tensión (de situación alostática, de estrés, se dice) el caso del salmón que debe remontar el río para reproducirse, o del oso que vive en cautividad. Estas situaciones de tensión producen alteraciones en el sistema nervioso y en el organismo en general, y si se perpetúan acaban generando una enfermedad física o mental.

La neuroprogresión, la afectación de numerosos mecanismos biológicos, se iría produciendo de modo continuo (como el propio nombre «progresión» indica). Pero esta progresión no es un desarrollo natural, sin más, de las alteraciones biológicas, sino que proviene de un conjunto de aspectos psicosociales que la comunidad no entiende; por lo tanto, al no apoyar a la persona en situaciones de estrés y duelo o con trastornos mentales, cronifica su sufrimiento. Entonces aparecen las crecientes alteraciones biológicas que la neuroprogresión define muy bien, pero que no son la causa, sino la consecuencia, de la estigmatización y la exclusión de la persona que padece un trastorno mental.

Como muestran las teorías evolucionistas (Del Giudice, 2018), la depresión aparece cuando una serie de factores hacen que una situación de fracaso no se pueda superar, por ejemplo, por la falta de apoyo de la comunidad o porque se mantiene a la persona en una situación de sometimiento sin darle opción a salir adelante.

Desde la perspectiva evolucionista, la tristeza y la depresión, como todos los funcionamientos físicos y mentales, se rigen por la ley de la optimización (estrategias para optimizar posibilidades y recursos). El humor depresivo favorece la pérdida de motivación para tareas en las que la relación coste-beneficio es negativa.

La hipótesis de la conservación de recursos considera que se busca focalizar las energías y los recursos en tareas más productivas. Esta teoría está muy relacionada con el concepto de indefensión aprendida, que impulsa al individuo a dejar de lado determinadas tareas, porque se considera incapaz de llevarlas a buen puerto o porque no tiene control sobre ellas.

En la historia evolutiva, la conducta depresiva —con el individuo desmotivado, en una especie de huelga— ha sido una estrategia exitosa para presionar al grupo a atender las demandas del que se sentía maltratado. Esta estrategia aparece cuando el individuo percibe que otros poderosos obtienen de su esfuerzo más beneficios que él y, al reducir su productividad, intenta obligarlos a renegociar el contrato que los une. De este modo, su depresión funcionaría como una huelga de trabajo (Hagen, 2003).

Este enfoque también es muy interesante porque viene a apoyar planteamientos de la psiquiatría clásica que sostenían la teoría de la psicosis única, defendida, entre otros, por Griesinguer y por el psiquiatra español Llopis. Este plantea que la mayoría de los trastornos mentales comparten básicamente las mismas alteraciones biológicas, por lo que las diferencias son mucho más de elaboración de los elementos psicológicos —ligados a los procesos de manejo de la información y al funcionamiento simbólico— que puramente biológicas.

Es un planteamiento apasionante, siempre que se integre, como hemos señalado, con los elementos psicológicos y sociales en los que se enmarca el trastorno mental. Y esta perspectiva biopsicosocial —la integración de lo psicológico y lo social con lo biológico— es fundamental en el tema que aborda este libro, el de la migración y la salud mental, tal como desarrollo en los capítulos siguientes.

(Para obtener más información sobre la neuroprogresión, además de consultar el libro citado, Neuroprogression in Psychiatry, puede visitar mi web, https://josebaachotegui.com, donde encontrará un vídeo sobre el tema).

1. Kapczinski, F.; Berk, M. y Da Silva Magalhães, P. (2019), Neuroprogression in Psychiatry, Oxford University Press.

Capítulo 2 ¿Qué entendemos por estrés?

La ingente utilización del término estrés en todo tipo de contextos sociales, medios de comunicación, etcétera, ha dado lugar a una extraordinaria profusión de usos del concepto, del que existen innumerables versiones, muchas de ellas carentes de fundamento teórico; por tanto, es imprescindible realizar un esfuerzo de clarificación y conceptualización.

El estrés se podría definir como «una relación particular entre la persona y el entorno, valorada por la persona como una situación que le sobrepasa y pone en peligro su bienestar». En esta definición de Lazarus (2000), uno de los psicólogos cognitivistas más relevantes, se señala la importancia de la evaluación que la persona hace de la situación difícil a la que ha de enfrentarse (Lazarus y Folkman, 1986).

El propio origen de la palabra estrés, stringere (tensión, estrechamiento), ya indica su vínculo con las situaciones problemáticas. El estrés se entendería como un intento de adaptación que requiere esfuerzo, lucha; no como una adaptación que podemos hacer de modo natural y fácil (Antonowski, 1979; Buendía, 1993; Cohen et al., 1997).

Nuestra época ha llegado a denominarse the stress age, «la era del estrés» (Hobfoll, 1998), tal es la importancia que nuestra civilización otorga a este concepto, que constituye actualmente un elemento central de nuestra visión del mundo. Sin embargo, con relación al estrés, hace apenas unas décadas las cosas eran diferentes. Entonces se vivía en la era de la angustia vital, anteriormente en el periodo de la melancolía, etcétera; es decir, quizás cada ciclo histórico concentra en un determinado concepto los males, los problemas del momento. Y en los últimos tiempos el estrés ocupa este lugar en nuestra civilización (Girdano et al., 2001; Graziani y Swendsen, 2004; Paulhan y Bourgeois, 1995).

2.1. El estrés como proceso de mediación entre una situación problemática y la respuesta definitiva

El estrés no es algo que hay que vencer —como se señala con frecuencia—; tampoco es una enfermedad, sino, como apuntan Everly y Lating (2002), es «un proceso de mediación» entre una situación en la que hay dificultades de adaptación y la respuesta definitiva que el sujeto estructura ante ella. Es decir, el estrés sería el conjunto de estrategias de ajuste, de encaje, puestas en marcha ante un conflicto de tipo adaptativo. El problema se produce cuando, en situaciones como las migraciones actuales, el sujeto ha de afrontar problemas extremos y una situación de crisis permanente, sin salida.

Como señalan Everly y Lating (2002), el estrés sería «una respuesta mediada entre un estresor y la respuesta del órgano». Aunque esta definición se formula a nivel biológico, es igualmente operativa a nivel psicológico y psicopatológico, dado que afecta tanto al ámbito fisiológico como al mental.

El estrés es una respuesta psicofisiológica que sirve como mecanismo de ajuste entre la presión que ejerce un estresor determinado y la respuesta definitiva de un órgano o de la estructura mental. Esto solo quiere decir que el estrés es, en todo caso, la «primera respuesta», la respuesta inicial, el proceso de encaje, la preparación de la respuesta, no la respuesta definitiva, que será la adaptación o la enfermedad. Tras el estrés vendrá la resolución del problema o la aparición de la enfermedad al fracasar la adaptación.

Por tanto, el estrés es el conjunto de mecanismos que preparan la respuesta definitiva del sujeto. Como se ha dicho clásicamente de las crisis de un modo un tanto simplificador, del estrés solo se sale o reforzado tras superarlo, o enfermo y vencido. Así, el estrés no es sino el intento de restablecer el equilibrio que se había perdido, de crear un nuevo equilibrio, en la línea de lo planteado por Cannon (1929).

El estrés es, pues, la primera respuesta ante un cambio que requiere esfuerzo. No tiene por qué ser algo negativo: no se trata de una enfermedad o una disfunción. En realidad, es un mecanismo que la evolución ha seleccionado para permitir que podamos adaptarnos a los cambios que no se dan por sí mismos.

2.2. Estrés agudo y crónico

Existen dos grandes tipos de estrés: agudo y crónico. Ante el primero, la evolución ha seleccionado una magnífica estrategia adaptativa, que se da también en muchas otras especies animales.

Pensemos, por ejemplo, en el ataque de un león: todo el organismo se prepara para sobrevivir. Aumenta el ritmo cardíaco, la glucemia; disminuye la sexualidad; palidecemos, dado que el flujo sanguíneo se concentra en el sistema muscular. Además, se paraliza la digestión; tenemos deseos de orinar y defecar para perder peso; y, si tenemos una herida, ni siquiera hay sensación de dolor para poder seguir luchando o huir.

Todas estas reacciones de nuestro cuerpo están al servicio de poder luchar o salir corriendo; en definitiva, de sobrevivir, reaccionando automáticamente, de una manera admirable. Al fin y al cabo, descendemos de aquellos que superaron el estrés agudo; de ahí esta excelente reacción. Esta es la respuesta ante el estrés agudo.

Ante el estrés crónico, sin embargo, las cosas se complican. Su origen es fundamentalmente psicosocial, propio de sociedades con roles complejos (conflictos relacionales, de estatus...). La selección natural aún no nos ha dotado de un sistema de respuesta tan brillante como en el caso del estrés agudo.

De hecho, si no se elabora correctamente, la respuesta al estrés puede acabar dañando el organismo. ¿Cómo? Por ejemplo, a través del incremento de los glucocorticoides, que lesionan el hipocampo. Por otro lado, disminuye la inmunidad, lo que favorece las infecciones, el cáncer y la alteración del metabolismo, sobre todo tiroideo.

Así pues, el estrés supone una situación de reto para la persona. Si se aborda adecuadamente, la respuesta puede llegar a ser una experiencia vital enriquecedora, que consiga que maduremos personalmente.

Desde una perspectiva biológica, podríamos señalar los siguientes aspectos biológicos relacionados con el estrés:

Incremento de la secreción de adrenalina y noradrenalina, que aumenta el ritmo cardíaco y la tensión arterial.Incremento de la secreción de corticoides, que eleva el nivel de glucosa en la sangre y disminuye la inmunidad, con el consiguiente riesgo de padecer infecciones y cáncer.Incremento de la secreción de las hormonas tiroideas, que ocasiona alteraciones del metabolismo y cambio de peso.Disminución de la secreción de las hormonas sexuales (estrógenos y testosterona), que da lugar a la disminución de la actividad sexual.Cambios a nivel digestivo (disminución de la actividad gástrica), muscular (incremento de la actividad), esfinteriano (rápida excreción de heces y orina), etcétera.

Todos estos cambios, como hemos señalado, responderían al intento de adaptación del organismo ante el peligro, a través de los mecanismos de la lucha o de la huida: incrementar el nivel de glucemia, la tensión arterial y el débito cardíaco supone preparar el organismo para el esfuerzo. Por otra parte, disminuir la inmunidad, la sexualidad y la actividad digestiva significa desconectar sistemas que no son esenciales a corto plazo para la supervivencia.

La medicina y la psiquiatría evolucionista debaten si esta respuesta, que proviene de la adaptación del organismo para la supervivencia a peligros físicos (como aquellos a los que debía enfrentarse el hombre prehistórico), es adaptativa respecto de los duelos más propios de la vida social, en la que raramente hemos de hacer frente a peligros físicos. Hoy, la mayor parte del estrés que sufrimos es social. Y cuando se dan situaciones de peligro, como el COVID-19, los factores sociales amplifican los problemas, como señalaremos más adelante.

2.3. El estrés en las medicinas clásicas

La idea de que los acontecimientos problemáticos (llámeseles estrés o de otro modo) afectan a la salud de las personas no proviene del mundo actual. La medicina griega ya plantea, en la teoría sobre los antinaturales, la importancia que poseen para la salud los aspectos que rodean al sujeto; sin embargo, el eje central explicativo de la enfermedad se hallaba centrado en los humores y sus diferentes combinaciones. En la medicina hipocrática, los seis antinaturales eran (Jackson, 1989):

1. El aire.

2. El ejercicio y el descanso.

3. El sueño y la vigilia.

4. La comida y la bebida.

5. La excreción y la retención de cosas superfluas.

6. Las pasiones o perturbaciones del espíritu.

De todos modos, en Occidente, hasta el siglo xviii, siguiendo la tradición de la medicina griega y romana, buena parte de las enfermedades, incluidas las mentales, se curaban utilizando técnicas basadas en principios mecánicos, como la sangría (que no es muy psicosocial, precisamente).

La medicina china considera que el ser humano se halla plenamente inmerso en los ciclos de la naturaleza y de la energía (el yang, el ying, el qi...). Al enfatizar la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades, se aproxima a los planteamientos psicosociales actuales sobre la salud mental. Desde una perspectiva general, como señala Kuriyama (2005), mientras que la medicina griega se centra en el tratamiento de la retención y el exceso, la medicina china lo hace sobre la pérdida y la fuerza.

Sin embargo, aunque en las medicinas clásicas estaba presente la idea de que las circunstancias ambientales que rodean al sujeto son relevantes psicológicamente, nunca se les había dado la importancia que tienen en la actualidad en la psicología comunitaria y social. También es verdad, tal como se ha mencionado con frecuencia, que nunca la vida de los humanos había tenido, como ahora, un marco de expectativas tan amplio, a pesar de hallarse inmersa en un contexto social tan lleno de incertidumbre, en un mundo que cambia aceleradamente y sin cesar (tecnológicamente, en sus estructuras sociales, en sus valores...). Como muestra de la importancia del estrés en nuestra sociedad señalaremos que, por ejemplo, la hipertensión arterial esencial —un cuadro clínico muy relacionado con el estrés— es prácticamente desconocida en las culturas tradicionales y constituye, sin embargo, una auténtica plaga en nuestra civilización occidental actual (Everly y Lating, 2002).

2.4. La concepción psicosocial de las medicinas tradicionales

Las medicinas que más han tenido en cuenta la importancia en la salud del estrés psicosocial y de los conflictos relacionales han sido las que, paradójicamente, se consideran más atrasadas: nos referimos tanto a las medicinas tradicionales que perduran en gran medida en las culturas africanas, andinas, etcétera, como a nuestras propias medicinas tradicionales, tal como recogen los trabajos etnográficos de Joan Amades (1936).

Las medicinas tradicionales consideran que el estrés psicosocial y los conflictos relacionales constituyen un factor clave para explicar la enfermedad. En la medicina tradicional y popular se cree que quien enferma ha incumplido alguna norma del grupo (ha dado envidia, no ha tratado bien a los padres o a los antepasados, etcétera). Entonces surge la enfermedad como expresión de la convicción del infractor de que el damnificado, el que ha podido sentirse maltratado, ha recurrido a la brujería para castigarle. Con relación a los planteamientos populares, hay que señalar que muchas de las formas de tratamiento se basan en provocar catarsis emocionales y ceremonias grupales —además, sin prisa—, que favorecen la reestructuración terapéutica de los vínculos del paciente con la comunidad con la que se hallaba en conflicto (en la línea de los planteamientos actuales más relevantes desde la perspectiva psicoterapéutica y psicosocial).

Estas medicinas tradicionales poseen un modelo explicativo no compatible con el modelo científico, al considerar que la enfermedad se halla vinculada a la magia (en general, relacionada con aspectos religiosos); sin embargo, aciertan de lleno al considerar que la enfermedad está íntimamente interrelacionada con el estrés psicosocial. Así, por ejemplo, en las culturas africanas la salud es un tema ligado a los vínculos con la comunidad de pertenencia, al rol del sujeto en el grupo (con relación al apoyo social, a la autoestima, en definitiva). Es decir, paradójicamente, las medicinas que, desde el complejo de superioridad occidental, se consideran más atrasadas y acientíficas son las que tienen, en muchos aspectos, planteamientos más próximos a los conocimientos actuales más avanzados de las ciencias de la salud, como hemos visto en el primer capítulo al explicar la perspectiva de la neuroprogresión.

2.5. La aparición del término estrés en la terminología científica

El término estrés, aunque ha llegado a la terminología española proveniente del mundo anglosajón, en realidad tiene un origen mucho más próximo a nuestro contexto cultural de lo que puede parecer, ya que, como hemos señalado, proviene del latín stringere, que significa «apretar, estrechar», términos muy corrientes en castellano; es decir, no es un término tan alejado de nuestros parámetros culturales, tan «moderno» como a veces se percibe.

Respecto a su utilización científica, el término estrés proviene de la tradición anglosajona: aparece en la física en el siglo xviii en relación con la presión, el desgaste que sufren los materiales ante las agresiones del medio, etcétera.2

A principios del siglo xx, el término estrés irrumpe en la medicina a través de las investigaciones de Hans Selye (curiosamente, un joven alumno de segundo año de carrera), que introduce este término en las ciencias de la salud y provoca una auténtica revolución, casi un nuevo paradigma, que ha llegado incluso hasta el campo de las ciencias sociales.

Selye observaba en el laboratorio que los animales de experimentación, ante las variadas agresiones físicas a las que eran sometidos (extirpaciones, situaciones extremas, etcétera), tendían a reaccionar siempre de la misma manera, independientemente del tipo de agresión del que fueran víctimas. Observó que la respuesta consistía fundamentalmente en un aumento del tamaño de la corteza de la glándula suprarrenal, y una disminución del tamaño de las glándulas linfáticas y del timo, así como del número de leucocitos. Concluyó que el estrés era una respuesta inespecífica que aparecía siempre ante situaciones de tensión y peligro. Denominó a esta respuesta Síndrome General de Adaptación y planteó que, desde la perspectiva fisiológica, tenía lugar en tres etapas: alarma, resistencia y agotamiento.

Los trabajos de Selye se enmarcan en la línea de las investigaciones anteriores de Claude Bernard y de Walter Cannon, que ya habían planteado que el organismo busca estados de equilibrio al hallarse ante situaciones de cambio y factores ambientales adversos. En este sentido, el estrés es justamente el proceso de reestructuración de un nuevo equilibrio, que pertenecerá al marco de la salud si es exitoso para el sujeto, o al de la enfermedad si fracasa (Sandi y Calés, 2000; Sandi, Venero y Cordero, 2001; Sarafino, 1990).

2.6. El surgimiento de la psiquiatría comunitaria

En los años sesenta, una época de grandes cambios sociales y culturales (desarrollo de la lucha por la liberación de la mujer, revolución sexual, descolonización, Mayo del 68...), Georg Caplan (1964), un psicoanalista de origen judío que había vivido la experiencia de los campos de concentración, plantea el concepto de «crisis personal», señalando que en la vida del sujeto pueden darse circunstancias ambientales de tal relevancia que afectan a su salud mental. Plantea que existen circunstancias de la vida adulta que pueden tener una gran influencia en la salud, y va más allá de valorar la clásica relevancia primordial de las vivencias y los traumas infantiles, propia del planteamiento psicoanalítico clásico. Es la época en la que se desarrolla la salud mental comunitaria y se enfatizan las relaciones entre los conflictos sociales y la salud mental (Brown, 1972; House, 1981; Jenkins y Üstün, 1998; McGrath, 1970).

En esos años surge también un planteamiento integrador, el denominado modelo biopsicosocial (Engel, 1977), tan citado y renombrado posteriormente por la psiquiatría oficial (hacer referencia a él forma parte de lo «políticamente correcto en psiquiatría») y, sin embargo, en la práctica, por desgracia, muy poco tenido en cuenta, ya que predomina lo que se ha denominado el modelo bio-bio-bio.

Finalmente, también en esa época, con la llegada de la denominada «revolución cognitiva», el concepto de estrés se populariza y se convierte en un elemento básico de nuestra cultura actual, que ya hemos indicado que se conoce como la «era del estrés». Desde entonces, el estrés ha pasado a ser un elemento clave para explicar los fenómenos emocionales y psicosociales de nuestra civilización.

En los planteamientos cognitivistas, se tiende a conceptualizar el estrés como un proceso que depende fundamentalmente de la interpretación y de la valoración del sujeto. Se considera que existe una gran actividad cognitiva que media entre el estímulo y la respuesta.

2.7. Crítica psicosocial al concepto de estrés occidental

De todos modos, con relación a estos planteamientos acerca de cómo el sujeto afronta el estrés, desde los años noventa existe una viva polémica porque, como señala Hobfoll (1998), en la teoría cognitiva, que surge en el marco del modelo cultural occidental, se tiende a enfatizar en gran manera el control de la persona sobre las realidades estresantes. En este punto, la teoría cognitiva converge con los planteamientos del psicoanálisis, que valora ante todo el estudio del mundo interno del sujeto. En ambas concepciones se considera que la verdadera clave del estrés se encuentra en la mente del sujeto, no tanto en las circunstancias estresantes, con cierta tendencia a la desvalorización del impacto de los acontecimientos estresantes (que pueden ser muy relevantes), y restando importancia al nivel objetivo de los recursos ambientales que el sujeto tiene a su disposición para afrontar el estrés. Como insiste Hobfoll, no todo depende siempre de la interpretación.

Con estos paradigmas tan «mentalistas» —típicos de la visión occidental del mundo, que considera que el hombre es el rey de la creación— se corre el peligro de caer en una omnipotencia de lo mental y desvalorizar tanto la magnitud de los problemas reales que debe afrontar el sujeto como los grandes déficits de recursos que pueden padecer determinadas personas para abordar estos problemas; es decir, con relación a la salud, existe el riesgo de restar importancia a los aspectos sociales que afectan sobre todo a las capas de población más desfavorecidas, como los inmigrantes (Kirtz y Moos, 1974). En este sentido, el síndrome de Ulises, como cuadro reactivo de estrés, resulta un ejemplo paradigmático de la necesidad de tener en cuenta la perspectiva psicosocial en la salud mental.

Hobfoll critica la escasa sensibilidad del psicoanálisis hacia los factores ambientales; todo depende del sujeto: «Para Freud, el estrés ambiental no es percibido como un factor importante, sino incluso como un factor de distracción para comprender el inconsciente. Las reacciones de las personas ante las amenazas ambientales son solo importantes en tanto en cuanto proporcionan información sobre los procesos inconscientes que se desarrollaron en las primeras etapas de la vida». De cualquier modo, es importante matizar esta crítica de Hobfoll (1998) señalando que numerosos psicoanalistas sí han tenido en cuenta la perspectiva psicosocial: desde Adler hasta Fromm, que intenta ligar psicoanálisis y marxismo, pasando por Ericsson y Karen Horney, entre otros.

2.8. Estrés, duelo y salud

2. Curiosamente, el término resiliencia, tan de moda actualmente, también proviene del latín, resilientia, y significa lo contrario de estrés: la resistencia, el aguante físico de los materiales ante las agresiones del medio.

Capítulo 3 ¿Qué entendemos por duelo?

El duelo se puede conceptualizar como «el proceso de reestructuración de la personalidad que tiene lugar cuando hay una separación o una pérdida de algo que es significativo para el sujeto» (Achotegui, 1995). El término «proceso» ya hace referencia a un acontecimiento temporal, diacrónico. El hacer referencia a «reestructuración de la personalidad» se basa en la idea de que el funcionamiento previo de la personalidad ha sido alterado por las frustraciones y el dolor ocasionado por la pérdida y debe ser restablecido. La referencia a lo que es significativo para el sujeto nos remite a la importancia de los aspectos culturales en la estructuración de la personalidad, que comentaremos más adelante.

El duelo puede definirse también como «un proceso doloroso de identificación, desinvestimiento de lo perdido y reinvestimiento de nuevas relaciones internas y externas» (Tizón, 2005). Duelo procede del latín dolo, que quiere decir «tallar piedra o madera golpeándola»; en definitiva, un trabajo. Es la esforzada búsqueda de un nuevo equilibrio.

El duelo es un proceso natural y frecuente en la vida de los seres humanos. Todo el proceso de maduración vital puede ser descrito desde esta perspectiva: parto, destete (Etxegoyen, 1986). Todo cambio supone una parte de duelo porque, aunque se ganen nuevas cosas, siempre se deja atrás algo con lo que nos hemos vinculado afectivamente, algo que ya forma parte de nuestra propia historia, de nosotros mismos. Por eso, la elaboración del duelo constituye una parte esencial del funcionamiento mental, de la adaptación a la realidad.

3.1. El duelo en el diagnóstico psiquiátrico del DSM-V y la CIE 10. Los códigos Z

3.1.1. El duelo complejo persistente

Con relación al duelo, el DSM-V (2016) solo hace referencia al «duelo complejo persistente», es decir, ciñe el duelo a lo relacionado con la muerte de un ser querido. Esto limita en gran medida la potencialidad que posee el concepto de duelo, que puede ir mucho más allá de la pérdida de un ser querido.

Este cuadro de duelo complejo persistente consiste en una añoranza permanente del fallecido, con intensa pena y malestar, preocupación en torno a él y acerca de las circunstancias de su muerte. Se considera que estos síntomas han de mantenerse tras haber pasado al menos doce meses de la muerte de la persona a la que hace referencia el duelo.

En el DSM-V, este cuadro se enmarca en una sección denominada «Afecciones que necesitan más estudio».

3.1.2. Los códigos Z

En la CIE-10 se denomina códigos Z a los casos que no son enfermedades, lesiones ni causas externas clasificables en las categorías de trastorno mental, pero que acuden a visitarse. Estos casos pueden representar nada menos que el 20% de las consultas de salud mental y un porcentaje superior de las de atención primaria. Se trata de una clasificación heterogénea que acoge muchos tipos de situaciones por las que se pide ayuda psicológica.

El código Z tiene que ver con diferentes circunstancias psicosociales, económicas o personales que potencialmente afectan a la salud. El DSM utilizaba el criterio de los códigos Z hasta el DSM-IV, pero en el DSM-V se refiere a ellos como «Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica». Los códigos Z comenzaron a utilizarse en la década de los noventa (Phillips et al., 2004).

En mi opinión, habría que desarrollar más los códigos Z específicos de la migración, teniendo en cuenta elementos de los siete duelos que planteamos en este libro. Por ejemplo, con relación al duelo por la familia, el tema de la reagrupación familiar, o el racismo por el grupo de pertenencia, o las situaciones extremas como el síndrome de Ulises.

En la sección del DSM-V denominada «Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica» se explica que estos problemas son recogidos en el manual porque son motivo de visita y aportan información útil sobre el paciente, pero explicita que no son trastornos mentales (pag. 715). Se incluyen «para llamar la atención sobre la diversidad de problemas adicionales que se pueden encontrar en la práctica clínica rutinaria» y para facilitar la existencia de una lista sistemática de estos problemas.

En esta sección, el DSM-V establece varios grandes apartados en los que se abordan: problemas de relación, maltrato y negligencia; problemas educativos y laborales; problemas de vivienda y económicos, y otros problemas relacionados con el entorno social, donde se encuentran los epígrafes «Dificultad de aculturación» y «Exclusión o rechazo social», interesantes de cara a los inmigrantes. También se incluyen otros diagnósticos, como problemas relacionados con el sistema legal, cuyo epígrafe «Problemas relacionados con otras circunstancias legales» afectaría a los inmigrantes indocumentados.

3.2. El duelo desde la perspectiva evolucionista

En la vida a veces se gana y a veces se pierde, pero a los humanos nos cuesta perder: somos malos perdedores. Y por no aceptar perder algo, podemos acabar perdiendo mucho más, incluso perderlo todo.

Es como el que va al cine y, al haber pagado la entrada, se queda a ver toda la película por mala que sea. Pero se ha de tener en cuenta que la entrada ya se ha pagado, ese dinero ya está perdido y, desde el punto de vista económico, da exactamente igual irse que quedarse. No hay razón para aguantar hasta el final el bodrio de película (Achotegui, 2017a).

Puede parecer exagerado, pero numerosos experimentos muestran esta tendencia humana. Si quieres convencer a alguien de que tiene que hacer un gasto, no le hables de lo que puede ganar, sino de lo que perdería por no hacerlo.