Zwangsstörungen von Kindern und Jugendlichen E-Book

Rüdiger Retzlaff

• Herausgeber: Carl-Auer Verlag
• Kategorie: Geisteswissenschaft
• Serie: Störungen systemisch behandeln
• Sprache: Deutsch
• Veröffentlichungsjahr: 2019

Seitenzahl: 291

Beschreibung

"Chapeau! Dieses Buch überzeugt. Es gibt einen umfassenden Überblick, fokussiert die Arbeit mit der ganzen Familie und bietet eine Vielzahl anschaulicher systemtherapeutischer Vorgehensweisen. Ein Muss für alle, die mit Kindern und Jugendlichen – und ihren Familien! – therapeutisch arbeiten." Wilhelm Rotthaus "Zwangsstörungen mit frühem Beginn zählen bei einer Prävalenz von durchschnittlich ein bis drei Prozent zu den häufigeren psychischen Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter. Es hat sich gezeigt, dass eine umfassende frühe Diagnose und ein systemischer Behandlungsansatz zu günstigen Prognosen führen kann. Rüdiger Retzlaff gehört zu den führenden Fachleuten auf dem Gebiet der systemischen Therapie mit Kindern und Jugendlichen. Er schlägt in diesem Band nachvollziehbare und kreative Methoden vor, die den genannten Kriterien genügen und dazu beitragen, die von allen Beteiligten als belastend und leidvoll erlebten Störungsbilder nachhaltig zu beeinflussen." Prof. Dr. Karl L. Holtz, Institut für lösungsorientierte Beratung und Supervision (ILBS) "Ein sehr hilfreiches Buch, dass die Leser an die Hand nimmt und wunderbar durch den therapeutischen Prozess begleitet, mit vielen therapeutischen Ideen für die Arbeit mit Kindern und Jugendlichen. Es zeigt eindrucksvoll ein systemisches Verständnis von Zwangsstörungen bei Kindern und Jugendlichen. Bereichert wird die systemische Perspektive durch ausgewählte Informationen zum klinischen Erscheinungsbild und zum Umgang mit Zwangsstörungen in anderen Verfahren. Für alle, die therapeutisch mit Kindern und Jugendlichen arbeiten und mit Zwangsstörungen zu tun haben, ist dieses Buch ein Muss." Reinert Hanswille Familie – der Schlüssel zum Behandlungserfolg Zwänge von Kindern und Jugendlichen sind relativ häufige Störungen. Die Familie leidet in solchen Fällen nicht nur meistens mit, sie ist zugleich auch ein Schlüssel für die erfolgreiche Behandlung. Aus systemischer Perspektive können Zwangssymptome als kontraproduktiver Lösungsversuch verstanden werden: Das betroffene Kind versucht, sich durch zwanghafte Grübeleien Gewissheit zu verschaffen, oder eine Jugendliche möchte durch zwanghafte Kontrollhandlungen unangenehmen Gefühlen entgehen. Vom Verstand her ist dem Kind bewusst, dass seine Zwangshandlungen oder -gedanken nicht logisch sind. Primär sprachliche oder kognitiv orientierte Interventionen helfen nur bedingt weiter, denn ein tiefes Gefühl von innerer Zuversicht ist letztlich etwas Körperliches und lässt sich besser durch emotionsorientierte Zugangsweisen erreichen. Mit Hilfe von hypnosystemischen Strategien zur Aufmerksamkeitslenkung, durch die Aktivierung von Ressourcenteilen, die Nutzung von spielerischen kreativen Interventionen wie z.B. den Einsatz von Selfie-Videoaufnahmen kommen das Kind bzw. die Jugendliche mit ihren kompetenten Seiten in Kontakt. Dadurch fällt es ihnen leichter, den inneren "Kontrolletti" oder den "Herrn Grübel" zu überwinden. Die Familie bzw. die Eltern werden als Unterstützer-Team einbezogen, das emotionalen Rückhalt gibt und dazu ermutigt, über die Symptome und sich selbst hinauszuwachsen. Letztlich geht es um das Aufgeben des Versuches, die Dinge im Griff haben zu wollen, und das Entwickeln von Akzeptanz gegenüber Ungewissheit und weniger angenehmen Affekten, die zum Leben dazugehören. Der Autor: Rüdiger Retzlaff, Dr. sc. hum. Dipl.-Psych.

Leseprobe

Störungensystemischbehandeln

Störungen systemisch behandeln

Band 14

Herausgegeben von

Hans Lieb und Wilhelm Rotthaus

Rüdiger Retzlaff

Zwangsstörungen von Kindern und Jugendlichen

Zweite Auflage, 2024

Mitglieder des wissenschaftlichen Beirats des Carl-Auer Verlags:

Prof. Dr. Dr.h.c. Rolf Arnold (Kaiserslautern)

Prof. Dr. Dirk Baecker (Dresden)

Prof. Dr. Ulrich Clement (Heidelberg)

Prof. Dr. Jörg Fengler (Köln)

Dr. Barbara Heitger (Wien)

Prof. Dr. Johannes Herwig-Lempp (Merseburg)

Prof. Dr. Bruno Hildenbrand (Jena)

Prof. Dr. Karl L. Holtz (Heidelberg)

Prof. Dr. Heiko Kleve (Witten/Herdecke)

Dr. Roswita Königswieser (Wien)

Prof. Dr. Jürgen Kriz (Osnabrück)

Prof. Dr. Friedebert Kröger (Heidelberg)

Tom Levold (Köln)

Dr. Kurt Ludewig (Münster)

Dr. Burkhard Peter (München)

Prof. Dr. Bernhard Pörksen (Tübingen)

Prof. Dr. Kersten Reich (Köln)

Dr. Rüdiger Retzlaff (Heidelberg)

Prof. Dr. Wolf Ritscher (Esslingen)

Dr. Wilhelm Rotthaus (Bergheim bei Köln)

Prof. Dr. Arist von Schlippe (Witten/Herdecke)

Dr. Gunther Schmidt (Heidelberg)

Prof. Dr. Siegfried J. Schmidt (Münster) Jakob

R. Schneider (München)

Prof. Dr. Jochen Schweitzer † (Heidelberg)

Prof. Dr. Fritz B. Simon (Berlin)

Dr. Therese Steiner (Embrach)

Prof. Dr. Dr. Helm Stierlin † (Heidelberg)

Karsten Trebesch (Berlin)

Bernhard Trenkle (Rottweil)

Prof. Dr. Sigrid Tschöpe-Scheffler (Köln) Prof.

Dr. Reinhard Voß (Koblenz)

Dr. Gunthard Weber (Wiesloch)

Prof. Dr. Rudolf Wimmer (Wien)

Prof. Dr. Michael Wirsching (Freiburg)

Prof. Dr. Jan V. Wirth (Meerbusch)

Reihe »Störungen systemisch behandeln«, Band 14

hrsg. von Hans Lieb und Wilhelm Rotthaus

Reihendesign: Uwe Göbel

Redaktion: Veronika Licher

Umschlag und Satz: Heinrich Eiermann

Printed in Germany

Druck und Bindung: CPI books GmbH, Leck

Zweite Auflage, 2024

ISBN 978-3-8497-0314-1 (Printausgabe)

ISBN 978-3-8497-8203-0 (ePUB)

© 2019, 2024 Carl-Auer-Systeme Verlag

und Verlagsbuchhandlung GmbH, Heidelberg

Alle Rechte vorbehalten

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Carl-Auer Verlag GmbH

Vangerowstraße 14 • 69115 Heidelberg

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Inhalt

Vorwort der Herausgeber

1 Einleitung

1.1 Zwänge im Leben von Kindern und Jugendlichen

1.2 Nicht immer sind Symptome eine Lösung

1.3 Übergangsphasen im Leben

1.4 Familiengeschichten als Schlüssel eines verstehenden Zugangs

1.5 Systemische Therapie – eine Standortbestimmung

1.6 Argumente für eine systemische Perspektive bei der Behandlung von Zwängen

1.7 Der Nutzen störungsspezifischer Erkenntnisse in der Systemischen Therapie

2 Klinisches Erscheinungsbild

2.1 Charakterisierung von Zwangssymptomen

2.2 Zwangsgedanken

2.3 Zwangshandlungen

2.4 Subklinische Zwänge

2.5 Diagnosekriterien für Zwangsstörungen (F 42) nach ICD-10

2.6 Diagnosestellung

2.7 Komorbidität

2.8 Unterformen von Zwängen

2.9 Epidemiologie

2.10 Verlauf und Prognose

2.11 Kulturelle Aspekte

3 Zwänge im Familienkontext

3.1 Zum Einfluss der Familie auf die Entstehung von Zwangsstörungen

3.2 Auswirkungen auf Familienmitglieder

3.3 Geschwister von Kindern mit Zwangsstörung

3.4 Familientherapie bei Zwangsstörungen

4 Zwänge aus somatischer Perspektive

4.1 Neurobiologische Aspekte von Zwangsstörungen

4.2 Genetische Faktoren

4.3 Medikamentöse Therapie

5 Störungsverständnis und Therapieansätze verschiedener Psychotherapieverfahren

5.1 Psychodynamische Therapie

5.1.1 Psychodynamische Erklärungsmodelle

5.1.2 Psychodynamische Therapieansätze

5.2 Verhaltenstherapie

5.2.1 Verhaltenstherapeutische Erklärungsmodelle

5.2.2 Verhaltenstherapeutische Therapieansätze

6 Systemtherapeutisches Verständnis von Zwangsstörungen bei Kindern und Jugendlichen

6.1 Befundlage

6.2 Ausgangspunkt: das biopsychosoziale Modell

6.3 Systemische Therapie beachtet Teil und Ganzes

6.4 Körperliche Faktoren

6.5 Emotionale Regulation

6.6 Lebenszyklus-Perspektive

6.7 Veränderung der Stimmungslage

6.8 Problemgesättigte Narrative und das Einnehmen einer Opferposition

6.9 Zwänge als soziale Konstruktion

6.10 Lösungsorientierte Perspektive

6.11 Der Lösungsversuch als Problem

6.12 Standhalten statt flüchten

6.13 Familiäre Organisationsmuster

6.14 Paradoxe Hierarchieumkehrung

6.15 Familiengeschichten

6.16 Eltern unterstützen

6.17 Eltern und Kind als Team

6.18 Externalisierung des Symptoms

6.19 Entwicklungsschritte aufseiten der Eltern

6.20 Ressourcen aktivieren

6.21 Entwicklungsschritte aufseiten des Kindes

6.22 Kinder als Experten

6.23 Wenn Kinder gegenüber dem Zwang aufgegeben haben

7 Systemische Therapie von Zwangsstörungen bei Kindern und Jugendlichen

7.1 Die Bedeutung der therapeutischen Beziehung

7.2 Systemische Grundhaltungen und Maxime für die Behandlung von Zwängen

7.3 Telefonischer Erstkontakt

7.4 Erstgespräch

7.4.1 Aufbau einer therapeutischen Beziehung

7.4.2 Überweisungskontext

7.4.3 Problemexploration

7.4.4 Die Geschichte der Lösungsversuche

7.4.5 Auswirkungen des Zwanges auf die Familie

7.4.6 Problem- und Lösungsinszenierungen

7.4.7 Systemdiagnostik

7.4.8 Stärken fokussieren

7.4.9 Weitere Familienthemen

7.4.10 Fragen nach Ausnahmen und Bewältigungskompetenzen

7.4.11 Einschätzung der Veränderungsbereitschaft

7.4.12 Zielklärung

7.4.13 Aufklärung und Information

7.4.14 Entwicklung eines gemeinsamen Fallverständnisses und einer Problemdefinition

7.4.15 Musterunterbrechung und Krisenintervention

7.4.16 Aufklärung und Information über den weiteren Verlauf der Therapie und formale Aspekte

7.4.17 Verabredung

7.4.18 Aufgaben und Verschreibungen für die Zeit zwischen den Sitzungen

7.4.19 Nachbereitung des Gesprächs

7.5 Zweites Erstgespräch

7.5.1 Landkarte des Problems

7.5.2 Weitere Erkundung der Zwänge

7.5.3 Skalierung der Beschwerden

7.5.4 Erkundung bisheriger Lösungsversuche

7.5.5 Paradoxe Verschlimmerungsfragen

7.5.6 Zukunftsorientierte Fragen

7.5.7 Weitere Themen und Sorgen

7.5.8 Entwicklung eines tieferen Verständnisses des Problems

7.5.9 Vereinbarung weiterer Aufgaben bis zur nächsten Sitzung

7.6 Eltern als Unterstützer gewinnen

7.6.1 Fragen an die Eltern

7.6.2 Familieninteraktion beachten

7.6.3 Erkundung der weiteren Auswirkungen der Zwänge auf die Eltern und die Familie

7.6.4 Aufgreifen weiterer Themen der Familie

7.6.5 Biografische Anamnese mit Genogramm

7.6.6 Fragen nach dem sozialen Netz der Familie und weiteren Stärken

7.6.7 Entwicklung eines gemeinsamen Behandlungsplanes

7.6.8 Verabredung weiterer Aufgaben

7.6.9 Umgang mit Vorbehalten von Eltern gegen die Einbeziehung in die Gespräche

7.7 Besonderheiten der therapeutischen Arbeit mit Jugendlichen

7.8 Systemische Interventionen für die mittlere Therapiephase

7.8.1 So-tun-als-ob-Rollenspiel

7.8.2 Organisationsberatung mit Familien

7.8.3 Normalisieren

7.8.4 Stimmungslage wandeln

7.8.5 Pippi-Langstrumpf-Therapie

7.8.6 Ritualisierte Verschreibungen

7.8.7 Paradoxe Symptomverschreibung

7.8.8 Verschreiben und verschieben

7.8.9 Paradoxe Umkehrung des bisherigen Lösungsversuchs – sich dem Zwang widersetzen

7.8.10 Bewährungsproben

7.8.11 Externalisierungen

7.8.12 Gestaltungstechniken

7.8.13 Teilearbeit mit Handpuppen und Minifiguren

7.8.14 Arbeit an inneren Teilen: Wer spukt in deinem Kopf herum?

7.8.15 Ressourcenerfahrungen nutzen

7.8.16 Etwas anderes tun

7.8.17 Achtsamkeitsbasierte Techniken

7.8.18 Körperwahrnehmung

7.8.19 Eine Beobachterposition einnehmen

7.8.20 Körperliche Aktivität

7.8.21 Freier Atem

7.8.22 Entspannungstechniken

7.8.23 Imaginative Techniken

7.8.24 Sich mit der eigenen Power verbünden

7.8.25 Symbole für Ressourcen

7.8.26 Powermusik

7.8.27 Probleme spielen, Lösungen spielen

7.8.28 Unterstützende Stimmen

7.8.29 Sprechchor-Übung

7.8.30 Familienskulpturen

7.8.31 Choreografien

7.8.32 Zeitlinienarbeit mit Störern

7.8.33 Zukunftsprojektion

7.8.34 Tagebuchtechniken

7.8.35 Videoreportagen

7.8.36 Verstärkter Einbezug der Eltern

7.8.37 Bei der Lösung von Alltagsschwierigkeiten helfen

7.8.38 Sicherheit in sozialen Situationen

7.8.39 Weitere Familieninterventionen

7.9 Fortschritte konsolidieren, Herausforderungen begegnen

7.9.1 Umgang mit Fortschritten

7.9.2 Umgang mit mäßigen Fortschritten

7.9.3 Optionale Elterngespräche

7.9.4 Hartnäckige Zwänge – wenn nichts zu wirken scheint

7.9.5 Herausfordernde Situationen

7.10 Abschlussphase

8 Multifamilientherapie

8.1 Allgemeine Aspekte

8.2 Ablauf einer MFT-Gruppe

8.3 Erfahrungen mit der Multifamilientherapie

9 Das Verhältnis zu anderen Therapieformen

10 Fallbeispiel

11 Ergebnisse einer Pilotstudie

12 Ausblick

Anstelle eines Schlusswortes

Literatur

Über den Autor

Vorwort der Herausgeber

Ursprünglich ein querdenkendes Außenseiterkonzept, hat sich der systemische Ansatz heute in vielen Bereichen der Therapie und der Beratung theoretisch wie praktisch etabliert. Auch Vertreter anderer Schulen bereichert er mittlerweile in ihrer Arbeit. Die Etablierung eines Paradigmas birgt für dieses selbst aber auch Risiken, weil sie stets mit der Verfestigung von Denk- und Handlungsgewohnheiten einhergeht. Die Reihe Störungen systemisch behandeln stellt sich vor diesem Hintergrund zwei Herausforderungen: Nichtsystemischen Behandlern und Vertretern anderer Therapierichtungen soll sie komprimiert und praxisorientiert vorstellen, was die systemische Welt im Hinblick auf bestimmte Störungsbilder zu bieten hat. Innerhalb der Systemtherapie steht sie für eine neue Phase im Umgang mit dem Konzept von »Störung« und »Krankheit«.

Historisch gesehen war einer ersten Phase mit erfolgreichen Konzepten zu Krankheitsbildern wie Schizophrenie, Essstörungen, psychosomatischen Krankheiten und affektiven Störungen eine zweite Phase gefolgt, die geprägt war von einem gezielten Verzicht oder einer definitiven Ablehnung aller Formen störungsspezifischer Codierungen. In jüngerer Zeit wenden sich manche Vertreter der systemischen Welt wieder störungsspezifischen Konzepten und Fragen zu – und werden von anderen dafür deutlich attackiert. Diese neue Welle ist bedingt durch die Anerkennung der Systemtherapie als wissenschaftliches Heilverfahren, durch den Antrag auf deren sozialrechtliche Anerkennung und nicht zuletzt dadurch, dass viele im klinischen Sektor systemisch arbeitende Kollegen täglich gezwungen sind, sich zu störungsspezifischen Konzepten zu positionieren.

Die systemische Welt hat hierzu einiges anzubieten. Die Reihe Störungen systemisch behandeln will zeigen, dass und wie die Systemtheorie mit traditionellen diagnostischen Kategorien bezeichnete Phänomene ebenso gut und oft besser beschreiben, erklären und mit hoher praktischer Effizienz behandeln kann. Sie verfolgt dabei zwei Ziele: Zum einen soll systemisch arbeitenden Kollegen das große Spektrum theoretisch fundierter und praktikabler systemischer Lösungen für einzelne Störungen zugänglich gemacht werden – ohne das Risiko, die eigene systemische Identität zu verlieren, im besten Fall sogar mit dem Ergebnis einer gestärkten systemischen Identität. Gleichzeitig soll nicht-systemischen Behandlern und Vertretern anderer Schulen das umfangreiche systemische Material an Erklärungen, Behandlungskonzepten und praktischen Tools zu verschiedenen Störungsbildern auf kompakte und nachvollziehbare Weise vermittelt werden.

Verlag, Herausgeber und Autoren bemühen sich, einerseits eine für alle Bände gleiche Gliederung einzuhalten und andererseits kreativen systemischen Querdenkern die Freiheit des Gestaltens zu lassen.

An die Stelle der Abgrenzung und der Konkurrenz zwischen den verschiedenen Therapieschulen ist heute der Austausch zwischen ihnen getreten. Die Reihe »Störungen systemisch behandeln« versteht sich als ein Beitrag zu diesem Dialog.

Dr. Hans Lieb, Dr. Wilhelm Rotthaus

1 Einleitung

1.1 Zwänge im Leben von Kindern und Jugendlichen

Bei Zwangsstörungen gibt es in der Regel eine ausgeprägte interaktionelle Einbettung der Symptomatik, was sie für systemische Therapeuten besonders interessant macht.

Einer der ersten Patienten, den ich überhaupt gesehen habe, war ein Mann mit einem auffälligen Waschzwang. Er wurde in einer psychosomatischen Klinik behandelt, in der ich zu Beginn meiner Tätigkeit als Psychologe hospitierte. Seine Frau konnte er nur berühren, wenn er sie zuvor mit Sagrotan desinfiziert hatte. Rasch fiel mir auf, dass es ihm keinerlei Schwierigkeiten bereitete, jüngeren Mitpatientinnen nahezukommen und sie in den Arm zu nehmen. Trotz der einzeltherapeutischen Orientierung der Fachklinik war es offensichtlich, dass seine Zwänge nicht allein innerpsychisch zu verstehen waren, sondern eine Metapher für Besonderheiten seiner Partnerschaftsbeziehung darstellten. Bei Kindern wirken Zwangssymptome zunächst meist recht harmlos – die Schuhe werden exakt »geparkt«, ein Schüler macht seine Hausaufgaben super genau und benötigt für deren Erledigung sehr lange, oder ein Mädchen besteht auf einem ausführlichen Gute-Nacht-Ritual, das sich lange hinzieht. Verständlicherweise sind viele Eltern zunächst der Auffassung, diese Verhaltensweisen würden sich mit der Zeit von alleine legen. Manchmal werden allerdings schon jüngere Kinder von Zwängen sehr gequält:

Vor etwa drei Monaten fiel uns auf, dass Martin morgens immer so müde war … wir waren überrascht, als wir eine Stunde nach dem »Einschlafen« leise die Tür öffneten und beobachteten, wie der kleine Kerl verzweifelt im Zimmer herumrannte und wieder und wieder kontrollierte, ob alle Stifte richtig lagen, die Kleidung exakt auf dem Stuhl hing und alle Bücher im Schulrucksack waren … er war völlig fertig, und wir waren sehr erschüttert, dass wir dies erst jetzt bemerkten.

Zwangskrankheiten chronifizieren leicht. Sie können das gesamte Leben des Kindes prägen und eine erhebliche Belastung für das Familienleben darstellen. Wenn Zwänge lange bestehen, fallen sie mitunter sehr drastisch aus und dominieren den Alltag:

Karl kam sehr häufig zu spät in die Schule, weil er weit über eine Stunde für das Ankleiden benötigte. Er konnte sich einfach nicht entscheiden, welche Hose er anziehen sollte. Er probierte die eine Hose, zog sie wieder aus, um eine andere zu probieren, über eine geschlagene Stunde hinweg. Auf dem Wege in die Schule »durfte« er auf keinen Fall auf die Ritzen treten und in der Schule wurde er von seinen Freunden verspottet, weil er immer einen Schritt zurückging, wenn er versehentlich auf eine Türschwelle getreten war, um sie dann auf die »richtige Art« zu überschreiten.

Für viele Kinder sind ihre Symptome schambesetzt. Sie fürchten, nicht normal zu sein, und verschweigen die Inhalte ihrer Zwangsbefürchtungen, weil diese anstößig sind (»Du könntest jemanden verletzen wollen«, »Du könntest mit Kindern Sex haben wollen …«). Nicht selten offenbaren Kinder oder Jugendliche ihre Zwänge deshalb erst mit großer Verzögerung.

In extremen Fällen dominieren die Zwänge das Leben des Kindes und seiner Familie fast vollständig. Aus Furcht, sich zu verunreinigen, wird das eigene Zimmer nicht mehr verlassen, das morgendliche Reinigungsritual in der Dusche nimmt mehrere Stunden in Anspruch. Oder ein Kind verharrt regungslos auf dem Weg in die Schule, weil es nicht weiß, ob es den rechten oder den linken Fuß vorsetzen soll. Manche Kinder üben regelrecht Terror aus, wenn sich Eltern oder Geschwister nicht an die vom Zwang vorgegebene Ordnung halten – wenn etwas »falsch« auf den Tisch gestellt wird, wenn der kleine Stiefbruder das Handy oder die Mütze anfasst oder der Vater bei der Heimkehr nicht beim Gehen leise genug auftritt und mucksmäuschenstill läuft. Manchmal wird lautstark damit gedroht, handgreiflich zu werden, wenn die Zwangsordnung von den Familienmitgliedern nicht akribisch befolgt wird.

Kathi gelang es, in der Schule ihre Zwänge zu unterdrücken. Daheim bestand sie auf einer peinlich genauen Ordnung und verlangte vom Vater, dass dieser bei der Heimkehr von der Arbeit nicht das leiseste Geräusch machte und nicht zu riechen war. Selbst der leiseste Schrittauf dem Boden war Anlass für extrem heftiges Geschrei und wütende Forderungen, er möge dies unterlassen. Die Eltern hatten sich lange bemüht, es ihr recht zu machen und ihren Forderungen zu entsprechen, die aber immer extremer geworden waren. Gingen ihre Eltern und ihre jüngere Schwester nicht auf sie ein, gab es extrem heftigen Protest. Vater und Mutter waren ratlos. Kathi hingegen war fest von ihrer Forderung überzeugt, die Eltern müssten halt alles so machen, wie sie es verlangte, dann würde sie schon Ruhe geben.

Intensivere Zwangssymptome schränken das Leben betroffener Kinder bzw. Jugendlicher und ihrer Angehörigen erheblich ein und verursachen ein hohes Ausmaß an Leid. Obwohl diese Verhaltensweisen von außen absurd erscheinen, fühlen sich das Kind oder der Jugendliche und seine Angehörigen genötigt, den »Tanz um das Symptom« fortzusetzen.

Ein problem- bzw. symptomorientierter Betrachtungsfokus wäre zu eng gewählt: Zwänge sind mehr als der Ausdruck eines innerpsychischen Geschehens oder ein fehlgeleitetes Verhalten; sowohl der Personen- als auch der Ortskontext sind von Bedeutung. Zwänge sind häufig ortsgebunden oder treten in Anwesenheit bestimmter naher Angehöriger auf. Wie andere Symptome auch lassen sie sich besser unter Berücksichtigung des interpersonellen Kontextes verstehen, innerhalb dessen sie auftreten (Combrinck-Graham 1989; Wachtel 1987).

Der siebenjährige Norbert lebte in einer Patchwork-Familie mit seinen beiden jüngeren Halbschwestern. Die Wohnverhältnisse waren recht beengt und das Familienleben von Spannungen geprägt. Norbert litt an einem Kontrollzwang und einem Waschzwang. Hatte eine seiner Stiefschwestern mit seinem geliebten Hasen gespielt, in seiner Abwesenheit sein Zimmer betreten oder mit seinem iPod gespielt, reagierte er mit intensivem Händewaschen, zum Teil bis diese blutig waren, und intensiven Kontrollen, ob der Hasenstall auch wirklich sicher verschlossen war.

An anderen Orten oder in Anwesenheit bestimmter Personen gelingt es dagegen sehr viel leichter, das Zwangsverhalten zu lassen. Bei günstiger affektiver Rahmung – wenn man sich sehr wohl fühlt, weil der Freund oder ein Elternteil da ist, zu dem eine gute Beziehung besteht, oder wenn man einer Lieblingsaktivität nachgeht und man sich entsprechend gut fühlt – verliert der »Zwang« oft seine Macht. Der Faktor Zeit ist für das Verständnis von Zwangsymptomen ebenfalls bedeutsam: Bei manchen Kindern fluktuieren die Zwänge, sind während der Ferien fast vergessen, melden sich aber mit Beginn der Schulzeit in alter Stärke wieder. Bei anderen jungen Patienten verschlechtert sich die Symptomatik über die Zeit, anderen gelingt es, sie eine Zeit lang wegzuschieben. Aus therapeutischer Sicht ist es spannend zu erfahren, wann es Ausnahmen vom »Zwangs-«Verhalten gibt und was dazu beiträgt, stärker zu sein als die Symptome.

Die Inhalte von Zwangsgedanken und -handlungen variieren. Gemeinsamer Nenner der verschiedenen Symptome ist eine geringe Toleranz für innere Anspannung und unliebsame Gefühle. Ausgeprägte Zwänge mögen für Außenstehende befremdlich wirken. Sie basieren jedoch auf nachvollziehbaren psychologischen Prozessen, die allen Menschen potenziell gegeben sind.

Um scheinbar »abweichendes«, »psychopathologisches« Verhalten verstehen zu können, hilft es, allgemeine Grundsätze der Entwicklungspsychologie zu beachten. Bei Kindern im Alter von vier bis sechs Jahren lässt sich beobachten, wie sie mit großer Begeisterung Bauklötze, Legosteine und andere Objekte sortieren und nach Formen und Farben ordnen, was ihnen eine große Befriedigung verschafft. Ein Legostein mit der »falschen« Farbe fühlt sich nicht gut an und wirkt fehl am Platz. Vielleicht kann dieses Verhalten als ein Relikt aus der Zeit der Jäger und Sammler verstanden werden, in der unermüdliches Sammeln von Beeren, ohne aufhören zu können, einen Überlebensvorteil hatte.

Kinder lieben kleine und große Alltagsrituale: das abendliche Vorlesen beim Zubettgehen mit Gutenachtkuss, das allwöchentliche sonnabendliche Baden mit anschließendem gemeinsamen Anschauen des Samstagabendfilmes, spirituelle Rituale wie Gebete und Fürbitten und natürlich jahreszeitliche Rituale. Diese ritualisierten Abläufe vermitteln ein Gefühl von Sicherheit und Geborgenheit und wirken Kinderängsten entgegen. Vor einer wichtigen Klassenarbeit, einem Referat oder bei einer Verabredung mit einem Jungen oder Mädchen ziehen Jugendliche gerne ihre Lieblingskleidung an, einfach weil sie sich dann irgendwie gut fühlen. Auch Erwachsene haben ihre kleinen Alltagsrituale. Sie prüfen beispielsweise auf dem Weg zur Arbeit: »Kaffeemaschine ist aus, Licht ist aus, Türe ist zu, Tasche und Schlüssel hast du bei dir.« In sicherheitsrelevanten Bereichen wie Rettungsdiensten, beim Fliegen oder beim Sportklettern helfen Checklisten, die beim Prüfen der Instrumente bzw. der Ausrüstung abgehakt werden, um Fehler zu vermeiden. Viele Menschen neigen gelegentlich zu ritualisierten Verhaltensweisen oder haben magische Gedanken, die an Zwänge erinnern. Für die meisten Menschen gehört das Zähneputzen zum regelmäßigen morgendlichen und abendlichen Ritual. Unterlässt oder vergisst man das Zähneputzen, vielleicht weil man es ausnahmsweise besonders eilig hat, erzeugt dies ein leichtes Unbehagen – es fühlt sich irgendwie nicht richtig an. Genau dieses Gefühl eines inneren Dranges ähnelt dem, was Kinder erleben, die eine Zwangshandlung absichtlich unterlassen sollen.

Der Verhaltensforscher Konrad Lorenz wurde für seine Arbeit über das Verhalten von Graugänsen bekannt. Diese folgen dem ersten Wesen, das sie nach dem Schlüpfen erblicken, im gegebenen Fall einem bärtigen Zoologen, der in seinem Haus am Starnberger See Verhaltensforschung betrieb. In einem seiner Bücher (Lorenz 1963) beschrieb er, wie er die Entwicklung einer Art Zwangsstörung live beobachten konnte. Eine seiner begabteren Graugänse wackelte morgens regelmäßig die große Treppe seiner Villa herab und hielt auf dem Treppenabsatz inne, um aus dem Fenster zu spähen und zu prüfen, dass kein Fuchs oder anderes gefährliches Tier in der Nähe lauerte. Nach erfolgter Kontrolle marschierte sie dann in Ruhe den Rest der Treppe hinab. Eines Tages beobachtete Lorenz, wie die besagte Graugans vergaß, am Treppenabsatz nach draußen zu blicken. Fast am Ende der Treppe angelangt, bemerkte sie ihren Fehler, watschelte panikerfüllt wieder hinauf, spähte einmal, dann ein zweites Mal aus dem Fenster, begann wieder hinabzulaufen, nur um erneut ein weiteres Mal hinaufzulaufen, aus dem Fenster zu spähen, bis sie nach vier Durchgängen dann einigermaßen beruhigt ihren Weg fortsetzen konnte. Von Stund an wiederholte sie tagein, tagaus dieses »Zwangsritual« und blickte nicht wie gewohnt einmal aus dem Fenster, sondern lief immer mehrfach von der unteren Treppenhälfte zum Treppenabsatz hinauf, um sich ganz sicher zu sein, dass es keine Bedrohung gab. Auch wenn bei der Übertragung von Beobachtungen aus der Tierforschung auf Menschen Vorsicht geboten ist, hier ein analoges Beispiel aus dem Humanbereich:

Nach dem Abitur besuchte ich eine Mitschülerin, die bereits den Führerschein gemacht hatte und mich zu einer Spritztour in dem schicken VW Käfer Cabriolet einlud, den sie von ihrem Bruder leihen durfte. Bei der Fahrt über Land bemerkte ich, dass sie wiederholt an die gelöste Handbremse langte, um nach ein, zwei Minuten dies zu wiederholen. Auf meine Frage, was sie da mache, schmunzelte sie verlegen. Ihr Bruder habe sie gebeten, ja nicht mit angezogener Bremse zu fahren. Vor ein paar Wochen aber hatte sie einen brenzligen Geruch bemerkt – sie war doch mit angezogener Bremse gefahren. Ihr Bruder war fürchterlich sauer geworden und hatte ihr eingeschärft, dies ja nicht wieder zu tun, andernfalls würde er das Cabrio nicht mehr verleihen. Von da an habe sie sich immer doppelt und dreifach versichert, dass die Bremse wirklich gelöst war. Seither ertappte sie sich immer wieder dabei, wie sie dieses Rückversicherungsritual quasi unabsichtlich wiederholt ausführte.

Redundante Verhaltensweisen und Abläufe in Systemen werden in der klassischen Kybernetik als Regeln definiert (Watzlawick, Beavin u. Jackson 1969). Regeln oder Gewohnheiten machen das Leben überschaubarer und erleichtern viele routinemäßige Abläufe. Ein starres Festhalten an überkommenen Routinen wird jedoch rasch kontraproduktiv. Lebende Systeme sind von einem permanenten Wandel geprägt; der Versuch, sich gegen einen solchen Wandel zu stemmen, produziert Dysfunktion und Symptome. Zwangssymptome können als Versuch verstanden werden, mit Spannung und Unsicherheit umzugehen. Viele Schwierigkeiten – Ängste, Verunsicherungen, Spannungsgefühle, Unlust, Ärger, Scham, Eifersucht oder Groll und andere Verstimmungen – sind Teil des Lebens. Erst ein ungünstiger Umgang mit ihnen lässt sie zu Symptomen heranwachsen. An sich ist es sinnvoll, sich Sicherheit verschaffen oder Spannung loswerden zu wollen. Übertreibt man es jedoch damit, kann dies einengen und zu einem Korsett werden. Kleine und große Menschen mit Zwangssymptomen versuchen, sich Sicherheit oder Freiheit von unlustvoll erlebter Spannung zu verschaffen, indem sie wiederholt kontrollieren oder grübeln – doch wie viel Kontrolle ist genug? In einem alten Studenten-Cartoon war ein Mann in einem Schraubstock abgebildet, der erklärte: »Also, ich sehe das so: Was ich an Freiheit verliere, gewinne ich an Sicherheit!« Dazu passt der Ausspruch von Benjamin Franklin1: »Wer die Freiheit aufgibt, um Sicherheit zu gewinnen, wird am Ende beides verlieren« (Übers.: R. R.).

Der Lösungsversuch kann rasch zu einem Problem werden. Als Beispiel für dieses Muster beschrieb Watzlawick (1983) in seiner Anleitung zum Unglücklichsein einen Mann, der in einem fort in die Hände klatscht, wenn man will: zwanghaft.

Auf die Frage, was er denn da mache, antwortet er: »Elefanten vertreiben!« »Aber es sind doch keine da?« »Sehen Sie, es funktioniert!«, lautet die Antwort, und das Händeklatschen wird natürlich fortgeführt.

Auch der bekannte Sketch von Loriot Das Bild hängt schief veranschaulicht dieses Prinzip: Ein Vertreter nimmt im Wartezimmer eines vornehm möblierten Hauses Platz. Er bemerkt in dem makellos eingerichteten Raum ein Bild, das leicht schief hängt. Beim Versuch, es gerade zu hängen, stößt er jedoch gegen ein anderes Bild, stößt beim Versuch, dieses wieder aufzuhängen, gegen eine Vitrine, die umstürzt usw. Der fortwährende Versuch, Dinge »in Ordnung zu bringen«, führt nur dazu, dass das Zimmer mehr und mehr im Chaos versinkt – ein Paradebeispiel für das Prinzip, wie das Muster »Mehr desselben« zu einem Problem werden kann. Auch Therapeuten neigen gelegentlich zu einem »Mehr-desselben-Muster«, wenn sie rigide an Ideen und therapeutischen Lösungsversuchen festhalten, obwohl diese nicht funktionieren. Das präsentierte Problem wird womöglich noch verfestigt.

1.2 Nicht immer sind Symptome eine Lösung

In der Systemischen Therapie wird zum Teil recht dogmatisch die Auffassung vertreten, Symptome seien immer Lösungen und könnten stets als Ressource betrachtet werden. Tatsächlich können Zwangsgedanken und -rituale einen Versuch darstellen, eine Lösung für einen inneren oder äußeren Konflikt oder den Umgang mit unliebsamen Spannungen zu finden. Doch dieser Lösungsversuch funktioniert nur kurzfristig und kann erhebliche negative Auswirkungen haben, wenn starr an ihm festgehalten wird. Analog zu allergischen Reaktionen, die eine überschießende Abwehrreaktion des Körpers im Sinne einer positiven Feedbackschleife auf schädliche Reize darstellen, gibt es auch überschießende Reaktionen der Seele, die ins Leere laufen – Lösungsversuche können so in Sackgassen führen. Ein nützliches Reframing besteht darin, Zwangssymptome als einen Lösungsversuch zu werten, der früher angemessen war, aber in der Gegenwart überholt ist und kontraproduktiv wirkt. Neben positiven Umdeutungen – der Zwang als die Fähigkeit, super genau und super ordentlich zu sein, – können auch negative Umdeutungen von Nutzen sein (Bandler u. Grinder 1985): beispielsweise der Zwang als »Souffleur, der einem immer wieder falsch vorsagt«, oder der Zwang als »Gast, der sich dauerhaft breitgemacht hat«.

1.3 Übergangsphasen im Leben

Zwangssymptome treten häufig erstmals nach großen Lebensereignissen und in Umbruchsituationen im Lebenszyklus auf: wenn Kinder eingeschult werden, wenn die ersten Einladungen kommen, bei Freunden zu übernachten, im Zusammenhang mit der psychosexuellen Reifung, der Aufnahme intimer Kontakte mit der ersten Freundin oder dem ersten Freund, nach einem Umzug oder einer Migration. Wie bereits erwähnt, haben Zwangssymptome eine hohe beziehungsgestaltende Wirkung. Ein Kind, das eine eher schwache Position innehatte, kann mit den Zwangssymptomen leicht eine Position vermeintlicher Stärke einnehmen. Entscheidend ist die Passung zwischen den Eltern und dem Kind. Viele Eltern wissen nicht, wie sie ein Kind unterstützen können, verrennen sich ihrerseits in untauglichen Lösungsversuchen, entweder indem sie die Probleme bagatellisieren, die Symptome übersehen und sich einreden, diese seien nicht so tragisch, oder indem sie unangemessene autoritäre Forderungen stellen. Manche Eltern lassen sich von der Angst anstecken und fürchten sich davor, zu verlangen, das Kind möge sich konsequent gegen seine Zwänge stellen.

1.4 Familiengeschichten als Schlüssel eines verstehenden Zugangs

Systemische Therapeuten behandeln nicht primär Symptome, sondern unterstützen kleine und große Menschen in spezifischen Lebenskontexten, ihr Leben so zu gestalten, dass Symptome aufgehoben werden. Die Familiengeschichten sind oft ein Schlüssel zu einem tieferen Verständnis der Symptomatik (Minuchin, Nichols a. Lee 2007). Gerade bei Zwangssymptomen werden häufig wichtige Details zur Familiensituation erst deutlich, nachdem sich die Symptome zumindest zum Teil zurückgebildet haben.

Eine siebzehnjährige Jugendliche wurde von ihrem Vater wegen eines ausgeprägten Waschzwanges vorgestellt. Das Zwangsritual wurde insbesondere durch den Geruch frisch gemähten Rasens und den Anblick von Wäsche ausgelöst. Nach der Scheidung der Eltern war sie entgegen ihren Wünschen beim Vater geblieben, obwohl sie lieber zur Mutter wollte, die sich jedoch ganz ihrer neuen Partnerschaft widmete. Zunächst war ihr Leben gut verlaufen. Inzwischen hatte die Mutter mit ihrem neuen, netten Partner ein Kind und lebte an einem weiter entfernten Ort. Der Vater dagegen war latent depressiv und einsam, was dazu führte, dass die Tochter für ihn eine überwertige emotionale Bedeutung bekam. Sie fühlte sich verantwortlich für ihn und übernahm die Rolle einer Hausfrau, die auch die Wäsche machte und mithalf, wo sie konnte. Eigentlich wünschte sie sich, zur Mutter zu ziehen, was aber wegen des erforderlichen Schulwechsels wenig praktikabel war. Außerdem wollte sie den Vater nicht enttäuschen. Sie ärgerte sich, wenn der Vater den nach Benzin riechenden Rasenmäher im Waschkeller parkte und die Wäsche dann stank. Eigentlich hatte sie überhaupt keine Lust, seine schmutzige Wäsche zu waschen, traute sich aber nicht, dies offen auszusprechen.

1.5 Systemische Therapie – eine Standortbestimmung

Die systemische Familientherapie versteht menschliches Verhalten im Kontext des familiären und sozialen Umfeldes und des größeren soziokulturellen Kontextes. Familien entwickeln im Laufe der Zeit bestimmte Regeln, Bilder und eine gemeinsam geteilte Sicht der Wirklichkeit, die das Denken, Erleben und Handeln leiten. Diese Bilder können einengen, wenn sie den sich wandelnden Anforderungen des Lebenszyklus nicht mehr gerecht werden und Handlungsspielräume der einzelnen Angehörigen zu sehr einschränken. Familien verfügen über ein großes Potenzial, ihr Leben zu meistern, Krisen zu überstehen und neue Entwicklungsschritte zu machen. Das Ziel der systemischen Behandlung besteht in der Veränderung der Beziehungsstruktur und der inneren Landkarte des Familiensystems und der einzelnen Angehörigen (Schweitzer et al. 2007). Der Therapeut erforscht mit der Familie oder dem Klienten ihre persönliche Geschichte und rekonstruiert gemeinsam, welche Bedeutung dem Auftreten von Symptomen beigemessen wird. Mithilfe von lösungsorientierten Fragen werden Ausnahmen vom Problemverhalten erkundet. Durch die zirkuläre Fragemethode und gezielte Interventionen erhalten die Klienten Anregungen und Änderungsimpulse. Der Therapeut hilft, Beziehungen zu klären, die Balance von Geben und Nehmen auszugleichen, Rollenzuweisungen zu hinterfragen, eingefahrene Interaktionsweisen zu verändern und Grenzen und Aufgaben in der Familie neu auszuhandeln. Zu den typischen Interventionen der Familientherapie zählen u. a. Aufgaben und paradoxe Verschreibungen, Rituale und nonverbale Techniken wie beispielsweise Familienskulpturen. Das Grundziel ist dabei stets, der Familie zu helfen, ihre eigenen Ressourcen wiederzuentdecken und mehr Handlungsspielraum zu gewinnen (Retzlaff 2002, 2005).

1.6 Argumente für eine systemische Perspektive bei der Behandlung von Zwängen

Unter Psychotherapeuten unterschiedlicher Verfahren gilt die Behandlung von kleinen und großen Patienten mit Zwängen als eine Herausforderung, vermutlich weil die Klienten oft erst zur Therapie erscheinen, wenn die Beschwerden bereits chronifiziert sind und sich der Tanz um das Symptom verfestigt hat.

Die psychodynamische Therapie arbeitet nicht primär symptomorientiert, sondern auf der Basis eines breiteren Fallverständnisses. Die Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen MedizinischenFachgesellschaften (AWMF) (2021) zu Zwangskrankheiten bei Kindern und Jugendlichen empfiehlt kognitive Verhaltenstherapie, Familieneinbezug und eine medikamentöse Therapie mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren. Eine verhaltenstherapeutische Behandlung gilt somit für die Behandlung von Zwängen von Kindern und Jugendlichen als bewährtes Therapieverfahren, insbesondere wenn mit Exposition und Reaktionsverhinderung gearbeitet wird. Dennoch gelten die beiden genannten Techniken als unerlässlicher Teil einer erfolgreichen Behandlung. Eine Expositionsbehandlung wird jedoch von einer beträchtlichen Zahl kleiner Patienten und ihrer Eltern abgelehnt. Die Zahl der Abbrecher und Nonresponder der Klienten, die nicht auf die Intervention ansprechen, ist beträchtlich. Dies gilt für Kinder und Jugendliche, aber auch für Erwachsene (Ambühl u. Meier 2003; Fydrich, Ertle u. Lathmann 2013). Ein erheblicher Teil betroffener Patienten wird somit durch das leitlinienbasierte Verfahren nicht oder nur bedingt erreicht.

Bei ausgeprägten Zwangssymptomen kann eine medikamentöse Therapie hilfreich sein und eine Musterunterbrechung ermöglichen. Nach Absetzen der Medikation erleiden ohne psychotherapeutische Behandlung 80 % einen Rückfall (Ambühl u. Meier 2003); es ist ernüchternd festzustellen, dass »[…] bei einem großen Anteil von Patienten keine klinisch signifikante Besserung mit etablierten verhaltenstherapeutischen und pharmakologischen Maßnahmen zu erreichen ist« (Wewetzer u. Wewetzer 2014; S. 110).

In der Körpermedizin gilt es als vorteilhaft, wenn nicht nur ein Heilmittel, sondern mehrere alternative Behandlungsmethoden zur Verfügung stehen. Piacentini et al. (2011) bemängelten, dass es neben etlichen methodisch weniger stringenten Therapiestudien zur kognitiv-behavioralen Therapie bei Zwängen zu wenige randomisierte kontrollierte Therapiestudien (Typ-1-Studien) gibt. Insbesondere wurden kaum Studien mit einer hinreichend großen Teilnehmerzahl und einer aktiven Psychotherapieform als Vergleich zur kognitiv-behavioralen Therapie (KVT) durchgeführt.

Ein wichtiges Argument für eine systemische Perspektive besteht darin, dass Eltern und Geschwister erheblich unter den Zwangssymptomen des Kindes leiden und dankbar sind, wenn sie eine kompetente Unterstützung erfahren. Die Bedeutung der Familie für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Zwängen wird von Vertretern anderer Therapieverfahren allgemein anerkannt. Für die Therapie ist nicht nur die Beziehung des Kindes zu seinem Problem wichtig, sondern auch die Beziehung der Eltern zum Problem des Kindes. Gerade bei Zwangssymptomen ist die interaktionelle Einbettung des Familiensystems sehr ausgeprägt. Häufig werden Patienten nach einer intensiven stationären Behandlung von auf Expositionen spezialisierten Fachkliniken mit dem Hinweis entlassen: »Wenn Ihr Kind doch einen Rückfall erleiden sollten, dann machen Sie bitte eine systemische Familientherapie!« Die Familie ist ein entscheidendes Unterstützungssystem für die Behandlung. Viele Kinder und Jugendliche geben nach ersten Erfolgen zu früh auf und profitieren sehr davon, wenn die Eltern als Team hinter ihnen stehen und helfen, das Vermeiden zu vermeiden und sich der vermeintlichen Gefahr und der Spannung auszusetzen.

Ein weiteres Argument für eine systemische Herangehensweise bei der Behandlung von Kindern mit Zwängen ist der häufig anzutreffende Umstand, dass sowohl ein Kind als auch ein Elternteil an Zwangssymptomen leiden.

1.7 Der Nutzen störungsspezifischer Erkenntnisse in der Systemischen Therapie

Lange Zeit wurden in der Tradition der Anti-Psychiatrie-Bewegung Diagnosen von systemischen Therapeuten primär als soziales Konstrukt verstanden und nicht als eine Beschreibung objektivierbarer Merkmale einer Person. Aus dem Wunsch heraus, Menschen nicht auf Defizite festzulegen, werden Diagnosen üblicherweise hinterfragt und mit zirkulären Fragen »verflüssigt«, um ihren relationalen Charakter und die Prozesshaftigkeit von diagnostischen Zuschreibungen zu verdeutlichen (Schweitzer u. von Schlippe 2014).

Eine Diagnosestellung hat soziale Folgen, die nachteilig sein können; dies gilt umgekehrt aber auch für den Verzicht auf eine Diagnose (Grunebaum u. Chasin 1980). Diagnosen sind nicht an und für sich gut oder schlecht (Spitczok von Brisinski 1999). Die Palo-Alto-Gruppe (Fisch, Weakland u. Segal 1987) unterschied Probleme, bei denen »aus einer Mücke ein Elefant gemacht wird« und zu viel über Nichtigkeiten gesprochen wird, statt zu handeln, und Problemen, bei denen das Nicht-Reden über eine ernst zu nehmende Schwierigkeit diese schlimmer werden lässt. Bei Kindern mit Zwängen stellt oft das Schweigen – und nicht das Reden – über die Zwangssymptome ein Problem dar. Die Kinder oder Jugendlichen schämen sich, verstehen nicht, was los ist, wollen aber normal sein und erzählen ihren Eltern meist wenig von ihren Nöten. Manche Eltern nehmen allerdings die Symptome nicht ernst und bagatellisieren diese, statt dagegen etwas zu tun.

Von ihrem Grundverständnis her behandeln systemische Therapeuten keine Krankheiten im engeren Sinne, sondern setzen an Menschen an, die eine bestimmte Lebens- und Familiengeschichte haben und in einen konkreten nahen und weiteren sozialen Kontext eingebunden sind. Sie unterstützen das Potenzial von Klienten zur Selbstorganisation bei der Überwindung von Sackgassen und Symptomen. In den Vierzigerjahren des letzten Jahrhunderts führte Gordon Allport (1962) die Unterscheidung zwischen einer ideografischen und einer nomethetischen Vorgehensweise in der Psychologie ein. Bei einer ideografischen Vorgehensweise steht eine einzelne Person im Mittelpunkt, mit ihren besonderen Merkmalen, ihren Verhaltensweisen und ihrer Lebensgeschichte. Die therapeutische Vorgehensweise wird gemeinsam unter Berücksichtigung der Einzigartigkeit der Person des Patienten maßgeschneidert entwickelt. Relevante Fragen sind unter anderem: »Was macht diesen besonderen Jugendlichen aus, der vor mir sitzt? Welche Besonderheiten zeichnen diese Familie aus? Welche Metapher für seine oder ihre Lebens- und Beziehungswelt könnten die Zwangssymptome darstellen? Was sind die redundanten Lösungsversuche, welche die Probleme aufrechterhalten? Welche Reaktionen der Eltern auf die Zwangssymptomatik sind günstig, welche tragen eher zu deren Fortbestehen bei?«

Eine nomethetische Vorgehensweise dagegen fokussiert die Gemeinsamkeiten, die bei verschiedenen Menschen mit einer Störung wie zum Beispiel Zwängen bestehen. Daraus werden Aussagen abgeleitet, wie man diese Gruppe von Personen insgesamt unterstützen kann. Gemeinsamkeiten von vielen Kindern und Jugendlichen mit Zwängen wären beispielsweise eine Neigung zu Übergenauigkeit und Perfektionismus, ein hohes Anspruchsniveau, eine geringe Fehlertoleranz, ein Streben nach Sicherheit auf kognitivem Wege u. a. m. Der nomothetische Zugang entspricht stärker einem vergleichenden empirischen Wissenschaftsverständnis, der ideografische Weg eher einem verstehenden hermeneutischen Zugang (Fraenkel 1995).