Psychiatrie als Beziehungsmedizin E-Book

Thomas Fuchs

• Herausgeber: Kohlhammer Verlag
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 296

Veröffentlichungsjahr: 2026

Beschreibung

Der Psychiatrie und der psychosozialen Medizin insgesamt fehlt erkennbar ein integratives Paradigma, das in der Lage wäre, phänomenologische, neurobiologische, psychodynamische und sozialpsychiatrische Ansätze zu einer übergreifenden Konzeption psychischer Störungen zu verknüpfen. Das häufig herangezogene biopsychosoziale Modell ist dringend revisionsbedürftig, da die neueren Theorien des Embodiment und des Enaktivismus darin noch nicht berücksichtigt wurden. Auf der Basis des Verkörperungsparadigmas und des Gehirns als Beziehungsorgan entwirft der Autor eine ökologische Konzeption, die die Psychiatrie als Beziehungsmedizin neu begründet: als die Wissenschaft und Praxis von biologischen, psychischen und sozialen Beziehungen, ihren Störungen und ihrer Behandlung. In der 2. Auflage wird die Darstellung u.a. um Aspekte des personalen Selbstverhältnisses und der Hierarchie von Erlebnisebenen erweitert. "Fuchs liefert ein gerade in Zeiten eskalierender ökologischer und sozialer Krisen außerordentlich relevantes Buch. (...) Er entwirft ein für die Psychiatrie zukunftsweisendes ökologisches Paradigma. Auf dessen Basis können die Wechselwirkungen zwischen Krisen und psychischer Gesundheit besser verstanden werden. Die theoretische Begründung des neuen Paradigmas gelingt dabei mit beeindruckender Klarheit und Überzeugungskraft. Insbesondere philosophisch interessierte Psychiaterinnen und Psychiater wird dieses Buch zum Mit- und Weiterdenken anregen." (M. Kramer, Psychiatrische Praxis, 51/2024, S. 113) "In der Tat setzt der Philosoph und Psychiater Thomas Fuchs mit dem Geltungsanspruch seiner theoretischen Überlegungen einen Markstein, sowohl in der reflektierten und kenntnisreichen Fundierung der philosophischen Hintergründe des Fachs als auch in der Darstellung seiner neuesten neurobiologischen, kognitionspsychologischen und phänomenologischen Entwicklungen. (...) Das Buch von Thomas Fuchs kann als ernstzunehmender Gegenentwurf zu einer Reihe von Publikationen gelten, die in den letzten Jahren den Anspruch auf ein neues psychiatrisches Paradigma erheben (Repräsentationstheorien, Mentalisierungskonzepte, "Predictive Coding"-Modelle, transdiagnostische Forschungsansätze u.a.). Mit dem Modell eines verkörperten Subjekts in Beziehung wird ein ökologisches Paradigma skizziert, welches das biopsychosoziale Modell dynamisiert und letztlich den Anspruch hat, es zu überwinden. (...) Dem fundierten Entwurf eines ökologischen Paradigmas für die Psychiatrie ist eine breite Rezeption und kritische Diskussion zu wünschen." (D. Sollberger, Der Nervenarzt 3/2024, S. 229/253) "Eine dringende Buchempfehlung für alle Berufsgruppen in der praktischen Arbeit mit psychisch schwer Erkrankten und für weitere theoretische und praktische Integration des leiblichen Erlebens in den psychotherapeutischen Prozess anerkannter Psychotherapieverfahren." (M. Hochgerner, Feedback, 13(1) 2024, S. 106) "Mit dem ökologischen Paradigma wird der systemische und koevolutive Ansatz in der Psychiatrie verankert und um die Dimension des Leibs erweitert. Dem Menschen wird seine Komplexität und Subjektivität zurückgegeben und damit schlussendlich seine Würde. Ein Buch, das die psychiatrische Fachwelt zur Entwicklung anregen kann." (B. Ruhwinkel, Familiendynamik. Systeme Praxis und Forschung. 49. Jg., 3/2024, S. 261-262.)

Leseprobe

Inhalt

Cover

Titelei

Vorwort

1 Warum die Psychiatrie ein neues Paradigma braucht

1.1 Das reduktionistische Modell

1.2 Das biopsychosoziale Modell

1.3 Anforderungen an ein neues Paradigma

1.3.1 Subjektivität als Grundlage

1.3.2 Weder Dualismus noch Epiphänomenalismus

1.3.3 Explanatorischer Pluralismus

2 Verkörperte Kognition: Das Paradigma der »5E Cognition«

2.1 

Embodied

(verkörpert)

2.1.1 Psychopathologie

2.2 

Enactive

(enaktiv)

2.2.1 Psychopathologie

2.3 

Extended

(ausgedehnt)

2.3.1 Die Rolle des Gehirns

2.3.2 Psychopathologie

2.4 

Embedded

(eingebettet)

2.4.1 Psychopathologie

2.5 

Emotive

(verkörperte Emotionen)

2.5.1 Psychopathologie

2.6 Verkörperung und Person

2.6.1 Psychopathologie: Anthropologische und existenzielle Vulnerabilität

3 Verkörperte Subjektivität

3.1 Selbstorganisation des Lebendigen

3.2 Die Voraussetzungen verkörperter Subjektivität

3.3 Der Doppelaspekt von Leib und Körper

3.4 Die Wirksamkeit der Subjektivität

3.4.1 Zur Dichotomie von Erklären und Verstehen

3.4.2 Zirkuläre Kausalität

3.4.3 Wirksamkeit verkörperter Subjektivität

3.4.4 Diachrone Zirkularität von Prozess und Struktur

3.4.5 Selbstbestimmung: Die Modifizierung der Spirale

4 Das verkörperte Subjekt in Beziehungen

4.1 Verkörperte Intersubjektivität

4.1.1 Dynamische Koppelung

4.1.2 Zwischenleiblichkeit

4.2 Ökologie des Lebensraums

4.3 Ökologische Psychopathologie

5 Ein integratives ökologisches Paradigma

5.1 Ein humanökologisches Modell

5.2 Psychische Störungen im ökologischen Paradigma

5.2.1 Definition: Störungen des verkörperten Selbst in Beziehung

5.2.2 Nähere Bestimmung von psychischer Gesundheit und Krankheit

5.2.3 Vertikale Regulationsstörung

5.2.4 Horizontale Regulationsstörung

5.2.5 Zirkuläre Kausalität in der Ätiologie

5.2.6 Zirkuläre Vulnerabilität

5.3 Zirkuläre Prozesse in der Therapie

5.3.1 Somatotherapie

5.3.2 Selbstregulation

5.3.3 Psychotherapie

5.3.4 Therapie sozialer Systeme

5.3.5 Zusammenfassung

6 Resümee: Psychiatrie als Beziehungsmedizin

6.1 Das verkörperte Selbst in Beziehung

6.2 Beziehungsdiagnostik

6.3 Schluss

Literatur

Sachregister

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Titelseite

Impressum

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Der Autor

Thomas Fuchs, geb. 1958, Prof. Dr. med. Dr. phil., habilitiert in Psychiatrie und Philosophie, ist Karl-Jaspers-Professor für philosophische Grundlagen der Psychiatrie und Psychotherapie an der Universität Heidelberg. Er ist zudem Leiter der Sektion Phäno‍menologische Psychopathologie und Oberarzt an der Psychiatrischen Universitätsklinik Heidelberg, Präsident der Deutschen Gesellschaft für phänomenologische Anthropologie, Psychiatrie und Psychotherapie (DGAP) sowie Herausgeber der Zeitschrift »Psychopathology«. Seine Forschungsschwerpunkte bilden die phänomenologische Anthropologie, Psychologie und Psychopathologie, Theorien der Verkörperung und der Neurowissenschaften sowie zeit- und kulturdiagnostische Analysen.

Kontaktadresse:Psychiatrische Universitätsklinik, Voßstr. 4, D-69115 Heidelberg

E-Mail:[email protected]

Thomas Fuchs

Psychiatrie als Beziehungsmedizin

Ein ökologisches Paradigma

2., erweiterte und überarbeitete Auflage

Verlag W. Kohlhammer

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2., erweiterte und überarbeitete Auflage 2026

Alle Rechte vorbehalten© W. Kohlhammer GmbH, StuttgartGesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Heßbrühlstr. 69, 70565 [email protected]

Print:ISBN 978-3-17-047080-4

E-Book-Formate:pdf:ISBN 978-3-17-047081-1epub:ISBN 978-3-17-047082-8

Vorwort

Seit ihrer Entstehung um 1800 bewegt sich die Psychiatrie in dem Spannungsfeld zwischen subjektorientierter Erlebenswissenschaft einerseits und objektivierender Neurowissenschaft andererseits. Dieser Dualismus schien lange Zeit überwunden durch einen Naturalismus, der subjektives Erleben und Leiden mit neuronalen Prozessen gleichsetzte – gemäß dem Leitsatz: »Psychische Krankheiten sind Gehirnkrankheiten« (Insel & Wang 2010). Das biomedizinische Forschungsprogramm versuchte demgemäß, psychische Störungen letztlich auf genetische und neuronale Ursachen zurückzuführen.

Dieses immer noch dominierende reduktionistische Modell hat im letzten Jahrzehnt allerdings zunehmend an Überzeugungskraft eingebüßt, da es trotz aller Versprechen kaum diagnostisch oder therapeutisch relevante Ergebnisse zutage fördern konnte. Ja, man kann heute durchaus von einer Krise der Psychiatrie als Wissenschaft sprechen, für die es verschiedene Anzeichen gibt:

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Die theoretischen Grundlagen des Fachs ebenso wie seine Abgrenzung von benachbarten Disziplinen sind fraglich geworden, von der Psychologie und Psychosomatik auf der einen Seite, der Neurobiologie und Neurologie auf der anderen Seite.

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Die traditionelle psychiatrische Nosologie wird mehr und mehr in Frage gestellt: Zum einen fordert die biologische Psychiatrie eine gänzlich neue Diagnostik nach funktionellen Störungsdomänen, die sich den molekularen und Bildgebungstechniken besser zuordnen lassen. Zum anderen treten dimensionale Klassifikationen zunehmend an die Stelle der bisherigen kategorialen Krankheitseinteilung.

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Die wissenschaftliche psychiatrische Forschung wird zunehmend als für die Praxis und Klinik irrelevant kritisiert. Die dominierenden reduktionistischen Forschungsansätze, so die Kritik, seien kaum in der Lage, der Vielfalt menschlichen Erlebens, den biographischen und sozialen Kontexten psychischen Leidens gerecht zu werden. Damit böten sie insbesondere für die psychotherapeutische Behandlung wenig Orientierung.

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Nicht zuletzt erscheint das Fach vielen Medizinstudenten heute als eine unattraktive Berufswahl, und immer mehr Kliniken haben erhebliche Rekrutierungsprobleme.

Vieles spricht also dafür, dass sich die Psychiatrie in einer grundlegenden Krise ihres Selbstverständnisses, ihrer Identität und ihrer theoretischen Grundlagen befindet. In dieser Lage erscheint es besonders prekär, dass sie über kein Paradigma verfügt, das in der Lage wäre, die unterschiedlichen theoretischen und praktischen Ansätze zu integrieren, die zur Beschreibung, Erklärung und Behandlung psychischer Störungen entwickelt wurden. Ohne eine solche gemeinsame Grundlage können die genannten zentrifugalen Tendenzen zur Zerreißprobe für das Fach werden und womöglich sogar zu seinem Zerfall führen.

Dieses Buch hat zum Ziel, eine theoretische Grundlage für die Psychiatrie des 21. Jahrhunderts zu entwickeln. Dies geschieht vor allem auf der Basis von

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aktuellen Theorien der Verkörperung und des Enaktivismus (embodied and enactive cognition),

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Konzepten der phänomenologischen Psychopathologie, und

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ökologisch-systemischen Ansätzen der Psychologie und Psychotherapie.

Bei allen Unterschieden ist diesen Ansätzen gemeinsam, dass sie die Psyche nicht als eine Innenwelt ansehen, die im Gehirn erzeugt wird, sondern als verkörperte Subjektivität in Beziehung zur Welt. Für psychische Störungen bedeutet dies, dass sie sich nicht auf neuronale Dysfunktionen reduzieren lassen, sondern gleichermaßen das organische Leben, das Selbstverhältnis und die intersubjektiven Beziehungen der Person betreffen. Die Zielsetzung des Buchs ist daher, ein Paradigma vorzustellen, das die Psychiatrie als Beziehungsmedizin im umfassenden Sinn begründen kann: als die Wissenschaft und Praxis von biologischen, psychischen und sozialen Beziehungen, ihren Störungen und ihrer Behandlung.

Im Folgenden gebe ich den Gang der Darstellung in Grundzügen wieder:

Kapitel 1 begründet das Erfordernis eines neuen Paradigmas für die Psychiatrie des 21. Jahrhunderts. Wie bereits erwähnt, hat das biomedizinische oder reduktionistische Modell psychischer Störungen zunehmend an Überzeugungskraft eingebüßt, da es für die klinische Praxis und die Verbesserung der Versorgung psychisch Kranker kaum eine Rolle spielt. Auf der anderen Seite hat das klassische biopsychosoziale Modell (Engel 1977) über seinen programmatischen Charakter hinaus bis heute keine überzeugende Ausarbeitung erfahren. Aus der Diskussion der beiden Modelle ergeben sich die Anforderungen, denen ein neues Paradigma genügen sollte. Sie bestehen (1) in der Anerkennung der zentralen Rolle der Subjektivität; (2) in der Überwindung des Dualismus ebenso wie des Epiphänomenalismus, und (3) in der Anerkennung eines explanatorischen Pluralismus.

Kapitel 2 stellt die Konzeption der verkörperten und enaktiven Kognition vor, die diese Anforderungen erfüllt und als Grundlage für ein neues Paradigma der Psychiatrie dienen kann. Die Konzeption beruht in hohem Maß auf der Biologie von Organismen bzw. lebendigen Systemen in ihrer Interaktion mit der Umwelt, die in sensomotorischen Funktionskreisen verläuft: Kognition ist danach in erster Linie an den beweglichen Körper gebunden. Im englischen Sprachraum wird die Konzeption häufig auch als »5E cognition« apostrophiert, wobei die fünf »E's« für ihre wesentlichen Charakteristika stehen: Verkörperung (embodied), Handlungsbezogenheit (enactive), Ausdehnung der Kognition und des Geistes in die Umwelt (extended), Einbettung in die soziokulturelle Sphäre (embedded) und Emotionalität (emotive). Seitenblicke auf die Psychopathologie verdeutlichen bereits in diesem Kapitel, inwiefern diese Konzeption auch ein verkörpertes und ökologisches Verständnis von psychischem Kranksein begründen kann. Sie wird vervollständigt durch eine Darstellung der menschlichen Personalität, in der das reflexive Selbstverhältnis immer auch eine Stellungnahme zur primären Verkörperung ermöglicht, wodurch sich die Dimension der Existenz eröffnet.

Kapitel 3 untersucht den grundlegenden Zusammenhang zwischen der biologischen Organisation von Lebewesen und der verkörperten Subjektivität des Individuums. Zunächst stellt es das Prinzip der Selbstorganisation als Verhältnis des lebendigen Ganzen zu seinen Komponenten vor. Sodann geht es um die Frage, wie dieses Ganze als Grundlage für Subjektivität gedacht werden kann; dabei spielt die Integration des Organismus durch das Gehirn eine zentrale, wenn auch keineswegs die alleinige Rolle. Dies führt weiter zur Konzeption eines Doppelaspekts von Leib und Körper, unter dem das Lebewesen erscheint, und der an die Stelle des klassischen Leib-Seele- bzw. Gehirn-Geist-Dualismus tritt. Besondere Aufmerksamkeit gilt schließlich der zirkulären Kausalität des Lebendigen: Sie erlaubt es, Subjektivität als ein real wirksames Prinzip aufzufassen und damit der Gefahr des Epiphänomenalismus zu entgehen, wonach subjektives Erleben nur eine folgenlose Begleiterscheinung von Hirnprozessen wäre.

Kapitel 4 betrachtet, in Analogie zur Organismus-Umwelt-Beziehung, die verkörperten Beziehungen der Person zu ihrer sozialen Umwelt. Eine solche Ökologie der Person beruht primär auf der Zwischenleiblichkeit oder der leiblichen Kommunikation mit anderen, wie sie sich von früher Kindheit an entwickelt. Diese verkörperte Intersubjektivität erweitert sich zum Lebensraum der Person, d. h. der physischen und sozialen Umwelt, mit der sie in Beziehungen steht. Die Person gestaltet ihren Lebensraum durch ihr »beantwortetes Wirken« (Willi 1996), nämlich durch Prozesse und Erfahrungen der sozialen Resonanz, in denen sie ihre Beziehungsbedürfnisse realisiert und ihre Potenziale entfaltet. Diese Konzeption führt weiter zu einer ökologischen Psychopathologie, die psychisches Kranksein grundsätzlich als Störung der zwischenleiblichen und sozialen Existenz auffasst und verschiedenen Einschränkungen des Lebensraums zuordnet.

Aufbauend auf die Konzeptionen der Kapitel 2 – 4 entwickelt Kapitel 5 ein integrales ökologisches Paradigma für die Psychiatrie. Ihm zugrunde liegt ein Modell hierarchisch gestaffelter Systeme auf zunehmend höheren Ebenen, wobei die übergeordneten Systeme (z. B. der Organismus) die jeweiligen Subsysteme (z. B. Zellen) als Komponenten in sich enthalten. Zwischen den Ebenen besteht eine vertikale zirkuläre Kausalität, d. h., die übergeordneten Systeme werden einerseits durch ihre Komponenten realisiert (»Aufwärtskausalität«), sie ordnen und strukturieren andererseits das Verhalten der Komponenten (»Abwärtskausalität«). Zwischen den Komponenten eines Systems wiederum bestehen horizontale zirkuläre Beziehungen bzw. eine horizontale Kausalität.

Psychische Gesundheit beruht dann zum einen auf einer vertikalen Integration des Organismus zu einer funktionalen Einheit, zum anderen auf einer horizontalen Einbettung in gelingende soziale Beziehungen. Damit reguliert das Individuum einerseits seine vitale und psychische Homöostase bzw. seine Selbstbedürfnisse, andererseits seine Beziehungsbedürfnisse, insbesondere die nach sozialer Resonanz oder »beantwortetem Wirken«.

Auf dieser Basis lassen sich psychische Störungen nun als Störungen des verkörperten Selbst in Beziehung definieren. Damit sind zum einen vertikale Regulationsstörungen angesprochen, die das verkörperte Selbst im Sinne der zentralen Integration des Organismus betreffen, zum anderen horizontale Regulationsstörungen, die in den Beziehungen zu anderen auftreten. Die Ätiologie, also die Verursachung und Aufrechterhaltung psychischer Störungen, lässt sich mit dem Prinzip der zirkulären Kausalität beschreiben, so dass biologische (genetische, neuronale), subjektive und intersubjektive Prozesse ineinandergreifen.

Das Gleiche gilt für zirkuläre Prozesse in der Therapie: Somatotherapie, Selbstregulation, Psychotherapie und die Therapie sozialer Systeme setzen zwar auf unterschiedlichen Ebenen an, wirken sich aber aufgrund der zirkulären Kausalität auch auf den jeweils anderen Ebenen aus. Ein ökologischer Ansatz ersetzt damit das Gegeneinander von Ansätzen durch eine polyperspektivische Sichtweise, die grundsätzlich verschiedene Wege gangbar erscheinen lässt, da sie in vertikalen und horizontalen zirkulären Prozessen immer die Person als ganze betreffen.

Kapitel 6 schließlich fasst die zentralen Komponenten des Paradigmas und damit einer Psychiatrie als Beziehungsmedizin noch einmal zusammen: Die »Störungen des verkörperten Selbst in Beziehung«, so das Resultat, lassen sich letztlich nur durch Beziehung angemessen diagnostizieren und erfolgreich behandeln.

Für die Konzeption und Abfassung des Buchs habe ich auf verschiedene frühere Arbeiten zurückgegriffen, insbesondere auf mein Buch »Das Gehirn – ein Beziehungsorgan. Eine phänomenologisch-ökologische Konzeption« (6. Aufl., Fuchs 2021), aus dem auch einige Abbildungen übernommen wurden. Die hier entwickelte Konzeption stellt damit zum Teil einen Extrakt, zum Teil eine Weiterentwicklung meiner Überlegungen dar, die besonders auf die Psychiatrie bzw. die psychologische Medizin insgesamt zugeschnitten ist. Ich hoffe nun, dass sie auch ihre Wirkung auf unsere Fächer nicht verfehlen wird.

Mein besonderer Dank gebührt Gustav Melichar und Samuel Thoma für ihre wertvollen Hinweise zum Manuskript; des Weiteren Ruprecht Poensgen, Verlagsleiter im Kohlhammer Verlag, auf dessen Anregung die Idee zu diesem Buch zurückgeht, ebenso wie Anita Brutler, die die Redaktion in bewährter Weise betreut hat. Danken möchte ich auch den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern meiner Forschungssektion in Heidelberg für ihr Engagement und ihre Anregungen in gemeinsamen Diskussionen und Seminaren – und nicht zuletzt Ute-Anna Wittenberg, die diese Sektion so gut organisiert und zusammenhält.

Für die 2. Auflage wurde der Text überarbeitet und u. a. um Aspekte des personalen Selbstverhältnisses und der Hierarchisierung von Erlebnisebenen ergänzt.

Heidelberg, im Frühjahr 2026Thomas Fuchs

1 Warum die Psychiatrie ein neues Paradigma braucht

Der britische Psychiater Martin Roth hat die Psychiatrie einmal als »the most humane of the sciences and the most scientific of the humanities« bezeichnet (Cawley 1993). Dieser nicht ins Deutsche übersetzbare Aphorismus bringt die ambivalente Identität der Psychiatrie ebenso zum Ausdruck wie ihre einzigartige Brückenposition. Zwischen Natur- und Geisteswissenschaft angesiedelt, gleichermaßen theoretische und angewandte Wissenschaft, dem Menschen in seiner physischen, psychischen und sozialen Existenz zugewandt – so verfügt die Psychiatrie unter allen wissenschaftlichen Disziplinen wohl über die größte Spannbreite. Diese Spannbreite ist Bürde und Chance zugleich. Sie kann zu Lagerbildungen und zu einer zunehmenden Heterogenität des Faches führen, wie dies in der Geschichte der Psychiatrie häufig der Fall war, aber auch zu einer Integration von Aspekten, die der Komplexität des Menschen in einzigartiger Weise gerecht zu werden vermag.

Eine solche Integration erfordert allerdings ein Denken, das nicht nur eine Vielzahl von Perspektiven gelten lässt, sondern auch in der Lage ist, diese Perspektiven in einem übergreifenden Paradigma zusammenzuführen. Fragen wir z. B. nach den Ursachen für psychische Störungen1, dann lassen sich so verschiedenartige Faktoren finden wie Genvarianten, neuronale Reifungs- und Konnektivitätsstörungen, Transmitterungleichgewichte, Traumata, neurotische Konflikte, belastende Lebensereignisse, sozialer Stress oder auch existenzielle Probleme. Welche dieser Faktoren man als wichtig oder vorrangig ansieht, das wird nicht nur die Forschung, sondern auch die Wahl der Behandlung wesentlich bestimmen. Wie verhalten sich diese unterschiedlichen Faktoren jedoch zueinander?

Es gibt verschiedene Modelle in der Psychiatrie, die darauf eine Antwort geben. Reduktionistische Modelle gehen davon aus, dass letztlich nur physiologische Prozesse kausal wirksam sind; psychologische Prozesse sind dann auf sie zurückzuführen. Am anderen Ende des Spektrums stehen holistische Konzepte wie das biopsychosoziale Modell, die versuchen, alle Faktoren gleichermaßen zu erfassen. Dazwischen finden sich psychodynamische, verhaltensbiologische, kognitiv-behaviorale, existenzielle, systemische oder soziologische Modelle, die jeweils bestimmte Aspekte psychischer Störungen und ihrer Genese fokussieren. Ich werde im Folgenden zunächst das reduktionistische und das biopsychosoziale Modell untersuchen und jeweils erläutern, warum ich beide nicht für geeignet halte, die Psychiatrie im 21. Jahrhundert zu fundieren. Dann stelle ich die wichtigsten Anforderungen an ein adäquates Paradigma vor, bevor ich mich schließlich dem Vorschlag eines ökologischen, d. h. verkörperten und enaktiven Paradigmas zuwende.

1.1 Das reduktionistische Modell

Der Reduktionismus in den Wissenschaften geht davon aus, dass Phänomene oder Systeme höherer Ordnung grundsätzlich durch die Phänomene oder Elemente niedrigerer Ordnung zustande kommen und erklärt werden können.2 Daher sollte es im Prinzip möglich sein, alles Geschehen in der Welt letztlich auf physikalisch beschreibbare Prozesse zu reduzieren. Dem entspricht die neuroreduktionistische Vorstellung, psychische Störungen seien letztlich Störungen oder Krankheiten des Gehirns, die seit einigen Jahrzehnten als dominierende Konzeption der westlichen Psychiatrie gelten kann. Erklärungen werden dementsprechend in genetischen, molekularbiologischen oder neurophysiologischen Mechanismen gesucht, die den angenommenen Funktionsstörungen des Gehirns zugrunde liegen sollen. Der Neuroreduktionismus ist meist mit einem Epiphänomenalismus verknüpft: Da die eigentlich kausal wirksamen Prozesse auf der neurophysiologischen Ebene ablaufen, sind subjektive Erlebnisse wie Gefühle, Gedanken oder Absichten letztlich nur Epiphänomene, also Begleiterscheinungen von Gehirnprozessen. Sie haben selbst keine Auswirkungen auf unser Verhalten, bleiben also kausal ebenso folgenlos wie die Benutzeroberfläche eines Computers – eine »user illusion« (Dennett 2019). Psychische Zusammenhänge und Erklärungen wären dann nur Platzhalter für noch zu entdeckende neuronale oder molekulare Ursachen.

Ein Vorteil des reduktionistischen Modells besteht darin, dass es seiner Grundstruktur nach kohärent und eindeutig ist. Auch wenn die Modellierung spezifischer Störungen in Form von Gen- oder Gehirnmechanismen hochkomplex ist, bleibt die leitende Annahme einfach: Alle Symptome psychiatrischer Störungen lassen sich auf Anomalien im Gehirn zurückführen. »Mental disorders are dysfunctions of brain circuits« (Insel & Wang 2010), und daher seien sie auch grundsätzlich neurologischen Krankheiten gleichzustellen (White et al. 2012). Damit geht der weitere methodische Vorteil einher, dass das Modell grundsätzlich linear-kausale Zusammenhänge annimmt: Die neuronale Dysfunktion X verursacht die psychische Störung Y. Solche Zusammenhänge lassen sich leichter operationalisieren und messen als systemische, rückgekoppelte Prozesse auf höherer Ebene, etwa die sozialen Interaktionen von Patienten und deren Auswirkungen auf das neuronale System. Häufig wird der Reduktionismus in der Psychiatrie auch damit gerechtfertigt, eine biologische Krankheitserklärung entlaste die Patienten und deren Familien von überflüssigen Schuldgefühlen und könne zudem zur Entstigmatisierung psychischer Krankheit beitragen.

Was diese Hoffnung betrifft, so hat sie sich allerdings als trügerisch erwiesen. Meta-Analysen zahlreicher Studien3 ergaben, dass das biomedizinische Konzept der Gehirnkrankheit sich in den letzten 20 Jahren zwar in der Öffentlichkeit weit verbreitet, aber keineswegs zu einer Entstigmatisierung geführt hat – im Gegenteil: Die Mehrzahl der Menschen nimmt eine psychische Störung eher als fremd, abnorm oder sogar als bedrohlich wahr, wenn sie auf einer Störung der Gene oder des Gehirns beruht als auf psychosozialen Ursachen. Und auch die Patienten selbst kann eine rein biologische Erklärung zwar von Schuldgefühlen entlasten, allerdings um den Preis, dass sie ihre Symptome und Probleme nun als weitgehend schicksalhaft und außerhalb ihrer Kontrolle liegend erleben (Fuchs 2006).

Der größte Nachteil des reduktionistischen Modells ergibt sich jedoch aus seinem Vorteil, nämlich dass es nur eine Art von Faktoren als relevant anerkennt. Kaum jemand würde bestreiten, dass das Gehirn an allen psychischen Störungen beteiligt ist, doch das rechtfertigt nicht die Annahme, dass es die einzige oder auch nur die Hauptursache sei. Gegen diese Annahme spricht nicht zuletzt der Misserfolg des Modells: Bei allen Fortschritten im Verständnis der Gehirnfunktionen in den letzten Jahrzehnten ist das Resultat für die Psychiatrie doch ernüchternd geblieben. Trotz weltweiter Forschungsanstrengungen und Milliardeninvestitionen konnten bislang keine eindeutigen genetischen oder neuronalen Ursachen für psychische Störungen identifiziert werden. Auch apparative Untersuchungen oder Biomarker, die sie verlässlich zu diagnostizieren erlauben, stehen nach wie vor nicht zur Verfügung. Ebenso wenig haben sich die therapeutischen Verfahren in der Klinik aufgrund neurobiologischer Erkenntnisse in relevanter Weise verändert. All dies wird inzwischen auch von biologischen Psychiatern eingeräumt.4

Nehmen wir als Beispiel die jahrzehntelange Suche nach den spezifischen genetischen Ursachen der Schizophrenie, der am häufigsten untersuchten psychiatrischen Störung. 2014 fand eine groß angelegte internationale Studie zwar 108 Genmerkmale, die sich mit Schizophrenie assoziieren ließen, was als Bestätigung der Gen-Hypothese ausgegeben wurde (Pantelis et al. 2014). Eine genauere Untersuchung der Studie zeigt jedoch, dass die 108 Gene zusammen nur 3,4 % der Varianz ausmachen. Eine noch größere Studie an über 70.000 Patienten steigerte inzwischen die Zahl auf 120 Genmerkmale, jedoch mit kaum größerer Varianz (Trubetskoy et al. 2022). Zudem kommt keines dieser Merkmale nur bei der Schizophrenie vor, sondern viele auch bei anderen Erkrankungen, und alle sind in der Allgemeinbevölkerung weit verbreitet. Die einzelnen Gene leisten also nur einen so winzigen Beitrag zur Erklärung der Erkrankung, dass er nahezu bedeutungslos ist. Es dürfte sich hier um eine der vielleicht teuersten Sackgassen in der Geschichte der medizinischen Forschung handeln.

Kritiker wie der Verhaltensgenetiker Turkheimer betrachten die Suche nach den genetischen Ursachen der Schizophrenie letztlich als gescheitert: Irgendein Zusammenhang lasse sich immer finden, wenn man nur genügend Daten sammle (Turkheimer 2019, Henriksen et al. 2017). Der Psychologe Jay Joseph hat zudem kürzlich in einer eingehenden Untersuchung der Genetik der Schizophrenie gezeigt, dass die Zwillings- und Adoptionsstudien der 1960er und 1970er Jahre, mit denen die genetische Verursachung immer begründet wurde, schwere methodische Fehler aufwiesen, insbesondere eine fehlende Berücksichtigung unterschiedlicher Familienumgebungen der adoptierten Kinder (Joseph 2023).

Wie immer man die zweifellos bestehende genetische Komponente der Schizophrenie letztlich einschätzen mag – eine therapeutische Konsequenz haben alle diese Forschungen bislang jedenfalls nicht, auch wenn dies immer wieder angekündigt wird, und angesichts der minimalen Varianz für einzelne Genmerkmale ist es sehr unwahrscheinlich, dass sich daran etwas ändern wird.

Die Tatsache, dass es weder hinreichende Belege für eine primär genetische Verursachung der Schizophrenie noch spezifische genetische Prädiktoren für psychische Erkrankungen im Allgemeinen gibt, spricht hingegen für Zusammenhänge anderer Art, die auch therapeutisch und präventiv durchaus relevant sein können. Unser Wissen über epigenetische Prozesse, die als Folge von Organismus-Umwelt-Interaktionen die Gentranskription ein- und ausschalten5, ist inzwischen weit vorangeschritten; das Gleiche gilt für unsere Kenntnis der hochgradigen Plastizität des Gehirns. Beides verweist auf zirkuläre Zusammenhänge zwischen Genetik, sozialen Interaktionen, subjektiver Erfahrung und der Ausformung der Gehirnstrukturen. Soziale Erfahrungen wirken sich auf die Genexpression aus und führen zu Veränderungen in der Anatomie und der funktionellen Konnektivität des neuronalen Systems. Daher werden die Entwicklung und Reifung des Gehirns von der Geburt bis zum Erwachsenenalter wesentlich durch epigenetische Mechanismen geprägt. Sobald wir jedoch die Vorstellung aufgeben müssen, dass Gene oder neuronale Verschaltungen nach der Art von Bauplänen unser Leben bestimmen, können wir auch nicht mehr von ihrem kausalen Primat sprechen.

Das gilt auch für psychische Störungen, bei deren Entstehung die genannten zirkulären Zusammenhänge eine zentrale Rolle spielen. Die Auswirkungen genetischer Faktoren auf das Krankheitsrisiko sind nicht direkter oder linearer Natur, sondern sie werden durch komplexe epigenetische Prozesse vermittelt:

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Adoptionsstudien zeigen, dass Kinder mit einem erhöhten genetischen Risiko für Alkoholismus oder antisoziales Verhalten erst in Verbindung mit aversiven oder traumatisierenden Umwelten die entsprechenden Störungen entwickeln (Cloninger et al. 1981, Cadoret et al. 1995).

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Spezifische Genvarianten, die die Entstehung von Depressionen begünstigen, werden erst durch subjektiv belastende oder überfordernde Lebensereignisse epigenetisch aktiviert (Kendler et al. 1995, Kendler & Karkowski-Shuman 1997, Caspi et al. 2003).

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Frühe aversive oder traumatisierende Interaktionen können in Kombination mit genetisch bedingter erhöhter Stressempfindlichkeit zu Persönlichkeitszügen wie Abhängigkeit oder Neurotizismus beitragen, die dann ihrerseits prädiktive Bedeutung für eine depressive Erkrankung erlangen (Kendler & Kessler 1993, De Kloet et al. 2005).

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Hinsichtlich der Schizophrenie haben sich eine frühe Trennung von den Eltern und andere traumatisierende Erfahrungen, Auswirkungen von Migration und Exklusion ebenso wie das Aufwachsen in der Großstadt als signifikante Faktoren für eine erhöhte Inzidenz der Erkrankung erwiesen. Diese Faktoren machen eine entsprechende genetische Vulnerabilität vielfach erst wirksam (Selten et al. 2001, van Os et al. 2004, Morgan et al. 2007, Read et al. 2009).

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Auf der anderen Seite lassen sich auch positive Wirkungen von Umwelteinflüssen auf epigenetische Prozesse nachweisen. So zeigte eine longitudinale Studie, dass nicht nur Misshandlung in der Kindheit, sondern auch die Teilnahme von Risikomüttern an einer präventiven psychosozialen Intervention in den Monaten nach der Geburt mit späteren epigenetischen Veränderungen bei den erwachsenen Kindern verbunden war (O'Donnell et al. 2018). Auch im Verlauf von Psychotherapien kommt es zu nachweisbaren Veränderungen der zellulären DNA-Methylierung, die zumindest eine partielle Reversibilität der biologischen Risikofaktoren belegen (Yehuda et al. 2013, Ziegler et al. 2016).

Es ist also immer das Zusammenspiel von Genetik, subjektiver Erfahrung und sozialer Umwelt, das für die Entstehung psychischer Störungen relevant wird – oder aber für die Ausbildung von Resilienz. Da genetische Forschungsresultate bislang jedoch keine therapeutische Konsequenz haben, sind es in erster Linie sozialpräventive und sozialtherapeutische Maßnahmen, für die die Psychiatrie sich einsetzen sollte – etwa für primäre Präventionsprogramme wie das oben genannte, die darauf abzielen, Kinder in den ersten fünf Lebensjahren sicher zu binden und zu schützen. Solche Maßnahmen wären ohne Zweifel wirksamer als die Versprechen auf künftige Gentherapien. Doch die Verteilung der Forschungsmittel folgt in der Regel dem herrschenden reduktionistischen Paradigma, selbst wenn sie sich damit umgekehrt proportional zur Aussicht auf wirksame therapeutische Konsequenzen verhält.

Ziehen wir ein Fazit: Das reduktionistische Paradigma weist bei all seiner Passung für eine naturwissenschaftliche Forschung gravierende Einseitigkeiten und Schwächen auf. Es vernachlässigt die Bedeutung der Subjektivität für psychische Störungen ebenso wie die Bedeutung der Intersubjektivität, der sozialen und kulturellen Umwelt, also der ökologischen Zusammenhänge, in die das psychische Leben eingebettet ist. Ebenso vernachlässigt es die komplexen Entwicklungsprozesse, in denen Epigenetik, Neuroplastizität, subjektive Erfahrung, familiäre und soziale Umwelten miteinander interagieren. Ein reduktionistischer Ansatz für psychische Erkrankungen ist ungeeignet, wenn genetische und neurobiologische Risikofaktoren erst innerhalb von Prozessen höherer Ordnung, nämlich subjektiver und umweltbezogener Erfahrungen ätiologisch relevant werden (Borsboom et al. 2019, Binder 2019).

Hinreichende wissenschaftliche Erkenntnisse zeigen, dass nicht genetische, sondern soziale Faktoren – wie belastende häusliche Verhältnisse in der Kindheit, Armut, soziale Isolierung, Migration, Kriegs- und Foltererlebnisse – die wesentlichen Determinanten für die Prävalenz psychischer Störungen in einer Gesellschaft darstellen (Priebe 2018). Auch bei einer vorbestehenden genetischen Vulnerabilität gehen psychische Störungen doch wesentlich auf entwicklungsbedingte Lern- und Anpassungsprozesse zurück, die aufgrund vielfältiger Einflüsse misslingen können. Symptome oder Störungen entstehen dann in spezifischen Kontexten und Krisenlagen, die sich nicht anhand von Gehirnfunktionen oder -dysfunktionen charakterisieren lassen, sondern die eine umfassende ökologische Sicht erfordern.

Wir können daher nicht davon ausgehen, dass die biologische Forschung uns über die Aufdeckung umgrenzter genetischer und neuronaler Mechanismen hinaus grundlegende Antworten auf die Fragen nach psychischen Leiden geben kann. Nach Jahrzehnten einer für die Klinik weitgehend folgenlosen Forschung ist es an der Zeit, unsere Aufmerksamkeit wieder auf die Tatsache zu richten, dass psychische Störungen und Leiden untrennbar mit den Bedingungen des gemeinsamen Lebens verknüpft sind. Einen der Ansätze, die eine solche Sichtweise für sich in Anspruch nehmen, stellt das biopsychosoziale Modell dar.

1.2 Das biopsychosoziale Modell

Das von George Engel in einem programmatischen Aufsatz von 1977 vorgeschlagene biopsychosoziale Modell ist bis heute zur Bezeichnung eines nicht-reduktionistischen, holistischen Verständnisses der Medizin, Psychosomatik und Psychiatrie am meisten gebräuchlich. Das Modell sollte Engel zufolge in der Lage sein, den herrschenden Geist-Körper-Dualismus und das daraus resultierende mechanistische Verständnis der Medizin zu überwinden und die biologischen, psychologischen und sozialen Aspekte von Gesundheit und Krankheit zu integrieren (Engel 1977). Zur Fundierung des Modells schlug Engel Konzepte der allgemeinen Systemtheorie vor, deren Anwendung auf die Biologie vor allem Bertalanffy (1968) vorgenommen hatte.

Grundsätzlich betrachtet das Modell die Natur bzw. die auf ihr basierende menschliche Kultur als hierarchisch geordnet, wobei die komplexeren, größeren Einheiten jeweils auf den weniger komplexen aufbauen bzw. sich aus ihnen zusammensetzen (Kriz 1999, Egger 2005). Jedes Niveau in dieser Hierarchie repräsentiert ein organisiertes dynamisches System (▸ Abb. 1).

Abb. 1:Hierarchie von Systemebenen in Natur und Kultur

Zentral ist dabei der Begriff der Person, der einerseits die biologische Ganzheit des Organismus bezeichnet, andererseits eine Einheit von subjektivem Erleben und Verhalten. In Erweiterung des Modells schlugen Goodman (1991) und Egger (2005) die Theorie der Körper-Geist-Einheit (body mind unity) vor: Sie postuliert die Gleichzeitigkeit von psychologischen und physiologischen Prozessen innerhalb ein und desselben Lebensvorgangs, der seinerseits immer in einen soziokulturellen Rahmen eingebettet ist (Goodman 1991, Egger 2005). Jedes psychische Ereignis (Gefühle, Gedanken, Handlungsimpulse, etc.) ist demnach immer zugleich auch ein physiologisches Ereignis.

Für die Abgrenzung von reduktionistischen Modellen ist dabei der Begriff der Emergenz entscheidend, also das Auftauchen von Phänomenen auf höheren Systemebenen, die nicht aus Prozessen oder Komponenten der untergeordneten Ebenen erklärbar sind. Insbesondere sind geistige oder Bewusstseinsprozesse danach als emergent gegenüber physiologischen (z. B. neuronalen) Prozessen anzusehen, auch wenn sie von diesen getragen und realisiert werden. Eine physiologische Beschreibung vermag daher die durch Sinnzusammenhänge verbundenen Phänomene des Erlebens und Verhaltens nicht vollständig zu erklären:

»Ein psychologisches Konstrukt wie etwa ›Selbstunsicherheit‹ oder ›Hilfsbereitschaft‹ (im Sinne des prosozialen Verhaltens) werden wir auf physiologischer Ebene vergeblich suchen. Was wir dort davon finden, sind vielfältige nervöse, humorale bzw. biochemische Erregungsmuster, die ohne Kenntnis der übergeordneten Funktion in ihrer psychologischen Bedeutung nicht zu verstehen sind« (Egger 2005, S. 5).

Auf dieser Grundlage kann Krankheit als eine Störung der regulativen, rückgekoppelten Prozesse oder Funktionskreise aufgefasst werden, die auf den verschiedenen Systemebenen auftreten kann und die Regulationsmöglichkeiten des Organismus bzw. die Bewältigungsfähigkeiten der Person überfordert (Egger 2005). Da die Systemebenen ineinander verschachelt sind (»nested hierarchy«), muss sich eine Störung unabhängig von ihren jeweiligen Entstehungsbedingungen immer auf allen Ebenen manifestieren. Daher lässt sie sich auch gleichzeitig unter verschiedenen Perspektiven beschreiben – in aufsteigender Reihe:

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Krankheit als somatische Störung (Beobachter- oder 3. Person-Perspektive)

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Krankheit als Störung des Erlebens und Verhaltens (Erlebnis- oder 1. Person-Perspektive)

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Krankheit als interpersonale Störung, die sich im dyadischen oder familiären »psychopathologischen Feld« manifestiert (Beziehungs- oder 2. Person-Perspektive; vgl. Fuchs 2020c)

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Krankheit als Fehlanpassung an sozio-ökologische Lebensbedingungen (ökologische Perspektive, Beobachterperspektive höherer Ordnung).

Eine angemessene Betrachtung jeder Krankheit muss daher den Organismus, das Individuum, seine Beziehungen und seine soziokulturelle Umwelt als gleichermaßen relevante Bestandteile des Gesamtsystems einbeziehen und sich dazu verschiedener methodischer Ansätze bedienen.

Das damit in Grundzügen skizzierte biopsychosoziale Modell stellt das bislang bekannteste Gegenmodell zu einer reduktionistischen Konzeption der Psychiatrie und Psychosomatik dar. Allerdings wurde die Integration der biologischen, psychischen und sozialen Domänen von Engel nie weiter ausgeführt und blieb auch in der Folge weitgehend ungeklärt. Häufig mündete das Modell daher in eine eklektische Kombination der verschiedenen Faktoren oder Beschreibungen, was in der Praxis meist nicht mehr als eine »kombinierte Behandlung« bedeutete. Zu seiner Illustration hat sich dementsprechend ein Schema etabliert, das den additiven und statischen Charakter der Verknüpfung bereits andeutet (▸ Abb. 2).

Abb. 2:Biopsychosoziales Modell

Da das Modell somit eher einen programmatischen bzw. proklamativen als einen tatsächlich fundierenden Charakter hatte, war es auch zunehmender Kritik ausgesetzt (McLaren 1998, Drayson 2009, Ghaemi 2009). Als ein zentraler Mangel gilt die ungeklärte Frage, wie die kausalen Beziehungen zwischen den verschiedenen Hierarchieebenen zu begreifen seien, so dass die Integration der verschiedenen Dimensionen nicht wirklich geleistet sei (Van Oudenhove & Cuypers 2014). Kritisiert wurde auch der Eklektizismus des Modells, seine mangelnde philosophische Kohärenz und die fehlende Berücksichtigung phänomenologischer Ansätze zur Erfassung der erstpersonalen, subjektiven Erfahrung (de Haan 2021). Cabaniss et al. (2015) bemerken ironisch, das biopsychosoziale Modell zerlege »... den Patienten in drei ordentliche Pakete« (Cabaniss et al. 2015, S. 579). Die Dreiteilung ist auch nicht in der Lage, den Dualismus von Psyche und Soma wirklich zu überwinden, denn es fehlt ein Konzept der subjektiven Leiblichkeit oder Verkörperung.

Zudem bietet das Modell offenbar keinen Schutz gegen eine Dominanz einer der drei Domänen (Benning 2015). Jedenfalls waren das biopsychosoziale Modell und seine Vertreter offensichtlich nicht in der Lage, der zunehmend reduktionistischen Wendung der Psychiatrie seit den 1990er Jahren wirksam entgegenzutreten. So wertvoll daher Engels Begriff des »Biopsychosozialen« für nicht-reduktionistische Ansätze in der psychosozialen Medizin geworden ist – es wird doch immer deutlicher, dass die Psychiatrie eines neuen Paradigmas bedarf, das aktuelle Ansätze in den Kognitionswissenschaften, der Phänomenologie, der Entwicklungspsychologie und der sozial-ökologischen Psychiatrie in einer ebenso philosophisch orientierten wie empirisch basierten Theorie zu integrieren vermag.

1.3 Anforderungen an ein neues Paradigma

Bevor ich ein solches Paradigma in seinen wichtigsten Komponenten entwickle, will ich einige prinzipielle Anforderungen formulieren, denen es genügen sollte, und die sich auch aus den bisherigen Überlegungen ergeben. Sie bestehen (1) in der grundlegenden Rolle der Subjektivität, (2) in der Zurückweisung des Dualismus ebenso wie des Epiphänomenalismus, und (3) in einem explanatorischen Pluralismus.

1.3.1 Subjektivität als Grundlage

Ein neues Paradigma der Psychiatrie muss der Subjektivität, also der Erfahrung psychischen Leidens aus der Perspektive der 1. Person zentrale Bedeutung einräumen. Ein Fach, das die Psyche in seinem Namen trägt, kann sich nicht auf die Analyse von Molekülen, Genen und Neuronen beschränken. Denn molekulare und neuronale Prozesse stellen ebenso wie ihre Abweichungen oder Dysfunktionen nur Teilstücke übergeordneter Kreisprozesse dar, in denen psychische Gesundheit und psychisches Kranksein bestehen. Wenn psychische Störungen aber nicht nur das Gehirn, sondern die Interaktion von Gehirn, Organismus und Umwelt betreffen, kann es nicht überraschen, dass molekulare, genetische und neurobiologische Ansätze ihre zugrundeliegende Pathologie nicht adäquat erfassen können. Denn in diesen Interaktionen spielt gerade das die entscheidende Rolle, was in einem rein naturwissenschaftlichen Ansatz systematisch ausgeblendet wird: Subjektivität und Intersubjektivität. Dass sie erlebt werden und sich in Beziehungen abspielen – das macht psychische Prozesse und psychische Störungen so komplex, dass sie sich nicht in bloßen neuronalen Teilfunktionen abbilden lassen.

Subjektivität ist jedoch nicht nur für die Beschreibung und Erklärung psychischen Krankseins unerlässlich, sondern auch für die psychiatrische Diagnose und Therapie. Die psychiatrischen Krankheitseinheiten bestehen größtenteils aus Beschreibungen von Erfahrungen der 1. Person – etwa von depressiver Verstimmung, Halluzinationen, Ängsten oder Zwangsgedanken. Die klinische Arbeit erfordert von Psychiatern die ständige Bewertung und Interpretation der subjektiven Berichte ihrer Patienten. Die meisten der Zielsymptome, die sie behandeln, lassen sich nur beurteilen, indem sie die Patienten nach ihren Erfahrungen befragen. Daran wird sich auch durch neue Forschungsmethoden wie die Research Diagnostic Criteria (Cuthbert 2014) oder durch die digitale Erfassung von Symptomen durch Smartphone-Daten (Ecological Momentary Assessment, Jain 2015) nichts ändern. Auch wenn sich weitere Fortschritte in den Neurowissenschaften oder der Molekularbiologie noch als nützlich erweisen sollten, so bleibt das Fundament aller Diagnostik und Therapie doch das Verständnis des psychischen Leidens selbst.

1.3.2 Weder Dualismus noch Epiphänomenalismus