100 Fehler bei der Einstufung von Pflegebedürftigen E-Book

Jutta König

• Herausgeber: Schlütersche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch
• Veröffentlichungsjahr: 2017

Seitenzahl: 110

Beschreibung

Mit dem neuen Begutachtungsassessment (NBA) gibt es ab 1. Januar 2017 nur noch Pflegegrade. Der ausschlaggebende Faktor für einen bestimmten Pflegegrad ist der Grad der Selbstständigkeit, den der Pflegebedürftige (noch) hat. Das ist neu, das ist ungewohnt – und das birgt Gefahren. Fehler sind schnell passiert und führen unter Umständen zu einer fehlerhaften Einstufung. Das muss nicht sein. Mit diesem Buch lassen sich gleich 100 mögliche Fehler bei der Einstufung vermeiden. Für den Umgang mit dem NBA wurde das Werk grundlegend überarbeitet und auf den neuesten Stand gebracht. Ein unverzichtbarer Ratgeber für den Alltag in der Pflege. Auf den Punkt gebracht: Kompakt – die Grundlagen des Neuen Begutachtungsassessments Kompetent – die Vorbereitung auf den MDK-Besuch Know-how – Argumente und Strategien für die Begutachtungssituation

Leseprobe

Jutta König

100 Fehler bei der Einstufung von Pflegebedürftigen

und was Sie dagegen tun können

5., aktualisierte Auflage

■ Das neue Begutachtungsinstrument

■ Die aktuellen Pflegegrade

■ Die pflegefachliche Einschätzung

Die Autorin:

Jutta König ist Wirtschaftsdiplombetriebswirtin Gesundheit (VWA), Sachverständige bei verschiedenen Sozialgerichten im Bundesgebiet sowie beim Landessozialgericht in Mainz, Unternehmensberaterin, Dozentin in den Bereichen SGB V, SGB XI, Haftungs- und Betreuungsrecht. Sie ist examinierte Altenpflegerin und arbeitete als Pflegedienst- und Heimleitung.

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Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen

Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über

http://dnb.ddb.de abrufbar.

ISBN 978-3-89993-835-7 (Print)

ISBN 978-3-8426-8800-1 (PDF)

ISBN 978-3-8426-8801-8 (EPUB)

© 2017 Schlütersche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG,Hans-Böckler-Allee 7, 30173 Hannover

Alle Rechte vorbehalten. Das Werk ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der gesetzlich geregelten Fälle muss vom Verlag schriftlich genehmigt werden. Alle Angaben erfolgen ohne jegliche Verpflichtung oder Garantie des Autoren und des Verlages. Für Änderungen und Fehler, die trotz der sorgfältigen Überprüfung aller Angaben nicht völlig auszuschließen sind, kann keinerlei Verantwortung oder Haftung übernommen werden. Die im Folgenden verwendeten Personen- und Berufsbezeichnungen stehen immer gleichwertig für beide Geschlechter, auch wenn sie nur in einer Form benannt sind. Ein Markenzeichen kann warenrechtlich geschützt sein, ohne dass dieses besonders gekennzeichnet wurde.

Reihengestaltung:

Groothuis, Lohfert, Consorten, Hamburg

INHALT

Vorwort

1Das Verfahren

1. Fehler:Annahme, der Antrag müsse einer Form entsprechen

2. Fehler:Annahme, die Vordrucke der Kasse seien korrekt

3. Fehler:Annahme, ein Selbstauskunftsbogen der Kasse müsse ausgefüllt werden

4. Fehler:Unrechtmäßiger Antragsteller

5. Fehler:Es wird akzeptiert, dass ein Bewohner keinen Antrag stellt

6. Fehler:Annahme, nach Antragstellung komme immer ein Gutachter

7. Fehler:Annahme, es gäbe nur MDK-Gutachter

8. Fehler:Annahme, für den Widerspruch habe man immer nur vier Wochen Zeit

9. Fehler:Der Widerspruch wird nicht begründet

10. Fehler:Beim Widerspruch kommt derselbe Gutachter

11. Fehler:Das Gutachten liegt dem Bescheid nicht bei

12. Fehler:Man unternimmt nichts, wenn der Bescheid auf sich warten lässt

13. Fehler:Es findet keine Eilbegutachtung mehr statt

14. Fehler:Annahme, die Pflegekasse sei immer in der Leistungspflicht

2Die Vorbereitung zur Einstufung

15. Fehler:Annahme, man müsse Deutsch können, wenn der Gutachter zur Begutachtung kommt

16. Fehler:Eine Begutachtung erfolgt telefonisch

17. Fehler:Der Gutachter kommt unangemeldet

18. Fehler:Der Zeitpunkt der Begutachtung wird nicht klar geregelt

19. Fehler:Die Pflegeplanung bzw. SIS wurde nicht angepasst

3Die Begutachtung

20. Fehler:Der Gutachter kritisiert die Pflegedokumentation

21. Fehler:Pflegepersonen/-kräfte halten sich bei der Begutachtung im Hintergrund

22. Fehler:Ein Pflegebedarf wird vorgetäuscht

23. Fehler:Der Pflegebedürftige wird von seiner besten Seite präsentiert

24. Fehler:Das Zimmer wird »präpariert«

25. Fehler:Der Zeitpunkt der Begutachtung wird beliebig gewählt

26. Fehler:Der Ort der Begutachtung wird falsch gewählt

27. Fehler:Annahme, die Bekleidung spiele bei der Begutachtung keine Rolle

28. Fehler:Essen und Trinken werden während der Begutachtung vermieden

29. Fehler:Der Gutachter geht allein zum Pflegebedürftigen

30. Fehler:Keine Begutachtung in der Tages- und Kurzzeitpflege

31. Fehler:Der Gutachter bezweifelt Ihre Angaben

32. Fehler:Die Begutachtung dauert nur 20 Minuten

33. Fehler:Annahme, man müsse immer mit den Gutachtern diskutieren

4Die Fragen zur Selbständigkeit und zur Hilfe

34. Fehler:Annahme, der Hilfebedarf in der bisherigen Form sei nicht mehr relevant

35. Fehler:Annahme, die Beaufsichtigung zähle nicht mehr

36. Fehler:Wer sich allein anziehen kann, gilt als selbständig

37. Fehler:Zwischen »selbständig« und »überwiegend selbständig« wird nicht klar unterschieden

38. Fehler:Zwischen »überwiegend unselbständig« und »unselbständig« wird nicht klar unterschieden

39. Fehler:Wer beim Anziehen noch den Arm hebt, gilt als selbständig

40. Fehler:Jeder, der auf dem Flur hilflos umherirrt, gilt als unselbständig

41. Fehler:Aktivierung führt zum Punktverlust

42. Fehler:Wer ein Hilfsmittel nutzt, gilt als nicht mehr selbständig

43. Fehler:Kognitive klare Menschen bekommen im Modul 6 kein »unselbständig«

5Die Berechnung

44. Fehler:Dreimaliger nächtlicher Inkontinenzmaterialwechsel wird nicht berechnet

45. Fehler:Annahme, Menschen mit Katheter erhalten weniger Punkte als »Toilettengänger«

46. Fehler:Wer eine PEG hat, bekommt weniger Punkte als jemand, der oral Nahrung aufnimmt

47. Fehler:Annahme, ohne Behandlungspflege käme man nicht in Pflegegrad 5

48. Fehler:Bettlägerigkeit führt im Modul 1, Mobilität, zu wenig Punkten

49. Fehler:Individuelle Besonderheiten werden gar nicht mehr berechnet

50. Fehler:Hilfsmittel und Lifter werden berechnet

51. Fehler:Zwei Personen werden doppelt berechnet

52. Fehler:Annahme, die Behandlungspflege zähle nicht

53. Fehler:Für die Behandlungspflege wird die Häufigkeit einfach addiert

54. Fehler:Medikamente stellen und verabreichen zählt

55. Fehler:Jeder Verbandswechsel zählt

56. Fehler:Der Verbandswechsel bei einer PEG oder einem suprapubischen Katheter ist nicht anrechenbar

57. Fehler:Annahme, ohne kognitive Einschränkungen bekomme man keinen Pflegegrad 5

58. Fehler:Wenn keine Treppen zu überwinden sind, zählt die Treppe auch nicht

59. Fehler:Wenn der Arzt die Spritze setzt, wird sie nicht berechnet

60. Fehler:Die Punkte der Module werden einfach addiert

61. Fehler:Diäten und Lebensmittelallergien zählen nicht

62. Fehler:Ein Trink- oder Ernährungsprotokoll bringt keine Punkte

63. Fehler:Brille oder Hörgerät zählen nicht

64. Fehler:Die Zahnprothese ist ein körpernahes Hilfsmittel und gehört in Modul 5

65. Fehler:Das Anziehen von Kompressionsstrümpfen wird zum An-/Auskleiden gezählt

66. Fehler:Inhalation zählt nicht

67. Fehler:Monatliches Wiegen und Blutdruckmessen zählt immer

68. Fehler:Freiverkäufliche Arzneimittel werden nicht angerechnet

69. Fehler:Wer die Sauerstoffmaske-Brille selbst nutzt, gilt als selbständig

70. Fehler:Demenzerkrankte werden stets als pflegebedürftig betrachtet

71. Fehler:Individuelle Bedürfnisse werden berücksichtigt

72. Fehler:Was nicht bezahlt wird, wird auch nicht durchgeführt

7Begrifflichkeiten

73. Fehler:Kratzen, Hauen oder Schimpfen wird einfach als »Aggression« gedeutet

74. Fehler:Wer ablehnt, zeigt abwehrendes Verhalten

75. Fehler:Hilfebedarf und Leistung werden verwechselt

76. Fehler:Der Begriff »selbständig« wird falsch verwendet

77. Fehler:Den Begriff »Transfer« gibt es nicht mehr

78. Fehler:Der Begriff »mundgerechte Zubereitung« wird falsch verwendet

79. Fehler:Wenn die Küche Nahrung püriert, ist das nicht anrechenbar

80. Fehler:Pflegeperson ist jeder, der pflegt

81. Fehler:Laienpflege oder Pflegekraft, das macht den Unterschied

8Pflegedokumentation

82. Fehler:Diagnosen werden nicht sortiert und gewichtet

83. Fehler:Der Leistungsnachweis wird zur Ermittlung des Hilfebedarfs herangezogen

84. Fehler:Die Pflegedokumentation wird nicht angeschaut

85. Fehler:Die Pflegedokumentation wird angezweifelt

86. Fehler:Die Pflegedokumentation wird nicht ordnungsgemäß geführt

9Das Gutachten

87. Fehler:Der Gutachter fragt, ob der Versicherte das Gutachten wünscht

88. Fehler:Annahme, jeder habe ein Recht auf das Gutachten

89. Fehler:Annahme, man könne sich einfach als Pflegeperson eintragen lassen

90. Fehler:Annahme, es gäbe keine Rehabilitation für Pflegebedürftige

91. Fehler:Hilfsmittel sind bei der Einstufung kein Thema

92. Fehler:Für Hilfsmittel benötigt man immer ein Rezept

93. Fehler:Für Krankengymnastik benötigt man kein Rezept, wenn der Gutachter diese empfiehlt

10Denk- und Merkwürdiges

94. Fehler:Annahme, die Begutachtungs-Richtlinien seien nicht erhältlich

95. Fehler:Der Gutachter äußert sich zum Pflegegrad

96. Fehler:Man darf dem Gutachter nicht über die Schulter schauen

97. Fehler:Annahme, ein schwerbehinderter Mensch müsse mindestens Pflegegrad 1 haben

98. Fehler:Annahme, es gäbe unterschiedliche Regelungen beim MDK

99. Fehler:Pflegebedürftige erwarten umfassende Serviceleistungen

100. Fehler:Annahme, alle Gutachter seien durchweg kompetent

Literatur

Register

VORWORT

Ich freue mich, Ihnen die mittlerweile 5., aktualisierte Auflage dieses Buches zu präsentieren, denn all die strittigen Punkte und Diskussionen rund um das Thema »Einstufung und Begutachtung von Pflegebedürftigen« sind mir schon lange ein Anliegen. Dieses kompakte Buch kann zwar keine korrekte Einstufung garantieren, aber es soll Ihnen zeigen, welche Zusammenhänge es gibt, welche Notwendigkeiten, Abhängigkeiten und Erfordernisse sowie welche Rechte und Pflichten die Pflegebedürftigen haben.

Ziel dieses Buches ist es, die Einstufung besser vorzubereiten (denn das ist bereits die halbe Miete), die häufigsten Fehler bei der Begutachtung und Dokumentation aufzuzeigen sowie zu verdeutlichen, welche weiteren Fehler im Einstufungsmanagement und -verfahren unterlaufen können.

Ab dem 1. Januar 2017 wird komplett umgestellt: von Pflegestufen wird nicht mehr länger zu lesen sein, nun geht es um Pflegegrade. Damit ändert sich vieles:

• der Prozess der Begutachtung

• die Errechnung des »Grades an Selbständigkeit«

• die Leistungen aus der Pflegeversicherung

Geblieben ist aber der Anspruch, dass eine Einstufung möglichst fehlerfrei, objektiv und korrekt sein hat. Denn es gibt keine guten und schlechten Pflegegrade, sondern nur korrekte und nicht korrekte.

Wiesbaden, im Januar 2017

Jutta König

Hinweis

Der Duden empfiehlt die Schreibweise »selbstständig«. Leider haben die neuen Begutachtungs-Richtlinien darauf keine Rücksicht genommen, hier heißt es konsequent »selbständig«. Um Sie nicht zu verwirren, folgen wir in diesem Buch der Rechtschreibung der Begutachtungs-Richtlinien. Das ist zwar grammatikalisch falsch, aber einfacher für Sie.

1DAS VERFAHREN

1. Fehler:Annahme, der Antrag müsse einer Form entsprechen

Kein Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung bedarf einer bestimmten Form. Man kann also schreiben, wie oder was man will. Hauptsache, es wird klar, was man möchte. So kann der Antrag lauten: »Ich bitte um Einstufung« oder »Ich bitte um Feststellung meines Pflegegrades« oder »Ich bitte um Feststellung der Pflegebedürftigkeit«. Oder formvollendet: »Hiermit bitte ich um Feststellung der Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI.«

Evtl. kommt auf dieses Schreiben hin ein Formvordruck der Pflegekasse, der vor der Begutachtung ausgefüllt werden soll (vgl. 2. Fehler).

2. Fehler:Annahme, die Vordrucke der Kasse seien korrekt

Die Vordrucke der Pflegekasse sind auszufüllen, denn der Versicherte hat eine Mitwirkungspflicht. Diese Pflicht betrifft aber nicht etwa eine Pflegeeinrichtung, sondern den Antragsteller selbst! Bei den Vordrucken sollten Sie aber genau hinsehen. Einige Formulare sind bei der Auflistung anrechenbarer Bereiche unvollständig. Das muss kein böser Wille sein, aber evtl. wird das, was auf dem Vordruck fehlt, später auch nicht berechnet. Was nicht angegeben wird, kann zumindest bei einer Aktenlagebegutachtung nicht angerechnet werden.

Gelegentlich werden irreführende Fragen gestellt, welche die Einschränkung des Pflegebedürftigen nicht korrekt abbilden. Lautet beispielsweise die Frage: »Kann der Versicherte selbständig essen oder wird dem Pflegebedürftigen das Essen gereicht?«, muss mit Nein geantwortet werden, wenn der Pflegebedürftige nur mit Anleitung sein Essen in den Mund nimmt. Selbständig sieht anders aus! Auch wenn er erst auf Aufforderung das Glas zum Munde führt, trinkt er nicht selbständig. Die Fragen in einem Bögen der Kassen oder des MDK »Kann der Versicherte allein essen?« lässt die Einschränkungen »überwiegend selbständig« (= 1 Punkt) und »überwiegend unselbständig« (= 2 Punkte) eher außen vor und das ist grundsätzlich nicht korrekt.

Tabelle 1 stellt alle anrechenbaren Verrichtungen der Grundpflege (am Modul 4: Selbstversorgung) dar. All diese Verrichtungen sind einzeln anrechenbar. Was in den Selbstauskunftsbögen der Kassen oder des MDK nicht aufgeführt ist, wird auch nicht berücksichtigt.

Tabelle 1: Modul 4, Selbstversorgung (= Grundpflege)

3. Fehler:Annahme, ein Selbstauskunftsbogen der Kasse müsse ausgefüllt werden

Wenn ein Antrag bei der Pflegekasse eingeht, so senden einige Kassen direkt einen sogenannten »Selbstauskunftsbogen« zu. Wie im 2. Fehler schon angedeutet, hat die Einrichtung keine Mitwirkungspflicht, weder der ambulante Dienst noch die Pflegeeinrichtung. Lediglich der Versicherte selbst hat die Pflicht zur Mitwirkung. Und wenn er diesen Bogen der Kasse oder mitunter auch des MDK nicht ausfüllen kann, bleibt der Bogen eben leer. Einige Kassen oder MDK-Geschäftsstellen wollen die Dokumentation geschickt haben. Auch das machen Sie natürlich nicht: Kein Dokument verlässt das Haus.

Die Kassen versuchen dann ggf. Druck aufzubauen. Sie behaupten, die Bearbeitungszeit würde sich verlängern. Oder sie schreiben die Einrichtung an und weisen darauf hin, dass die Einrichtung verpflichtet sei, mitzuwirken. Natürlich findet sich in solchen Schreiben kein Hinweis darauf, in welchem Gesetz stehen soll, dass die Einrichtung verpflichtet ist …

Dann nennen einige Kassen (vermehrt habe ich das im nördlichen Baden-Württemberg, der Kurpfalz, erlebt) als Hinweis § 18 SGB XI. Originalzitat aus einem Schreiben der AOK Mannheim: »Unsere Datenforderung stützt sich auf § 18 Abs. 5 SGB XI.« Ein Paragraf verleiht dem Schreiben natürlich zusätzlich Gewicht. Aber davon sollten Sie sich nicht beeindrucken lassen. Denn im § 18 SGB XI Abs. 5 heißt es: »(5) Die Pflege- und Krankenkassen sowie die Leistungserbringer sind verpflichtet, dem Medizinischen Dienst oder den von der Pflegekasse beauftragten Gutachtern die für die Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen.« Was sind nun aber »erforderliche Unterlagen«? Wer definiert das?

Schauen Sie hier in den Begutachtungs-Richtlinien1 nach. Dort steht auf Seite 29 (»4.5.1 F 1.1 Pflegerelevante Fremdbefunde«):

Vorliegende Befundberichte sind zu prüfen und auszuwerten, soweit sie Angaben über Schädigungen und Beeinträchtigungen der körperlichen, kognitiven oder psychischen Funktionen, die zu gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder Fähigkeiten führen können sowie zu gesundheitlich bedingten Belastungen und Anforderungen oder zu vorhandenen Ressourcen enthalten.

Zu den Befundberichten gehören zum Beispiel

• Pflegedokumentationen, …«

Selbstverständlich stellen Sie dem Gutachter die Pflegedokumentation zur Verfügung. Zur Verfügung stellen bedeutet aber nicht, die Doku zu kopieren und zuzuschicken!

4. Fehler:Unrechtmäßiger Antragsteller

Immer wieder gehen Anträge bei den Pflegekassen ein, die nicht rechtmäßig unterzeichnet sind. So unterschreibt die Tochter für den Vater, die Nichte für die Tante, die Freundin für eine Bekannte, die Pflegeeinrichtung für den Pflegebedürftigen. Das ist nicht korrekt und könnte angefochten werden.

Unterschriftsberechtigt sind nur folgende Personen:

• Versicherter

• Bevollmächtigter des Versicherten (schriftlich)

• Gesetzlich bestellter Betreuer des Versicherten (Fürsorge Gesundheit)

• Pflegeperson im häuslichen Bereich (wird von den meisten Kassen akzeptiert)